¿Quién debe ser examinado para hiperplasia suprarrenal congénita no clásica , y cómo

se realiza el cribado ?

• Se refiere a la HSC de inicio tardio

• Se presenta en las mujeres adultas con anovulación e hirsutismo y es casi exclusivamente debido a defectos genéticos en el enzima esteroidogénica, 21 hidroxilasa (CYP21).

• En Europa y los Estados Unidos, se produce con mayor prevalencia entre los Judios Ashkenazi, seguido por los hispanos, yugoslavos, nativos inuit de América en Alaska, y los italianos

• Las mujeres de alto riesgo de hiperplasia suprarrenal congénita no clásica y una diagnóstico de sospecha de SOP deben ser examinados 17-hidroxiprogesterona

• En ayunas la 17 – hidroxiprogesterona un valor inferior a 2 ng / ml se considera normal. La muestra se obtiene por la mañana y durante las fase l folicular , algunos investigadores han propuesto como puntos de corte de hasta 4 ng / ml (20).

¿En las mujeres obesas con SOP, la pérdida de peso mejorar la función del

ovario? • La obesidad contribuye sustancialmente a la

salud reproductiva y anormalidades metabólicas en mujeres con SOP.

• Múltiple los estudios han demostrado que la pérdida de peso puede mejorar la fundamental aspectos del síndrome endocrino de SOP por reducir los niveles circulantes de andrógenos y causando espontánea reanudación de la menstruación.

• Reducción en el peso corporal se ha asociado con tasas de embarazo y mejora hirsutismo disminuyó, así como la mejora de la glucosa y los niveles de lípidos (21-24).

• Los estudios que utilizan farmacológico agentes de la pérdida de peso, como el orlistat, un inhibidor de la intestinales de absorción de los lípidos, y la sibutramina, un agente anoréxico,en mujeres con SOP han mostrado una mejoría similaren la función ovárica (25, 26).

• las mujeres mórbidamente obesos con SOP que se someten a cirugía de derivación gástrica experiencia casi normalización de su vida reproductiva y metabólica anomalías (27).

• Estos cambios se han reportado con pérdida de peso de tan sólo 5% del peso inicial (28).

• Los efectos de la pérdida de peso en mujeres de peso normalcon SOP son desconocidos.

¿El SOP aumenta el riesgo de desarrollar

diabetes tipo 2, y se debe realizar screening ?

• Las mujeres con un diagnóstico de SOP deben ser examinados para la diabetes tipo 2 y con tolerancia a la glucosa un nivel de glucosa en ayuno seguido por una glucemia 2 horas nivel después de una carga de glucosa de 75 g (29)

• El síndrome metabólico es común entre las mujeres con SOP, que afecta a un 33% de mujeres que participan en un ensayo multicéntrico (10).

• Hay poca utilidad para la comprobación rutinaria de los niveles de insulina en mujeres con SOP

¿El SOP tienen un efecto a largo plazo sobre la desarrollo de la enfermedad cardiovascular y que

deben realizarse screning? • Las mujeres con SOP deben ser sometidas a screening para

riesgo cardiovasculares mediante la determinación de IMC, nivel de lipidos en ayuno y los niveles de lipoproteínas y factores de riesgo para el síndrome metabólico

• La dislipidemia es una alteración metabólica común entre las mujeres con SOP

• Los estudios realizados en mujeres premenopáusicas con SOP han detectado una mayor prevalencia de aterosclerosis subclínica en comparación con los controles (que van de menos del 10% en mujeres con SOP y aumento de grosor de la carótida íntima media al 40% en los con SOP y calcificación de las arterias coronarias) (43-45).

En una mujer con SOP que no está intentando de concebir, ¿cuál es el mejor mantenimiento de médicos terapia para

tratar los trastornos menstruales?

• Combinación de los anticonceptivos hormonales

• La combinación de baja dosis hormonal los anticonceptivos son utilizados con mayor frecuencia en el manejo a largo plazo y se recomiendan como tratamiento primario de los trastornos menstruales

• los anticonceptivos hormonales ofrecen beneficios a través de un variedad de mecanismos, incluida la supresión de la hipófisis secreción de hormona luteinizante, la supresión de ovario la secreción de andrógenos, y el aumento de SHBG circulante

• No hay pruebas suficientes para determinar la combinación más eficaz de anticonceptivos hormonales para tratar los trastornos menstruales. En las mujeres con el SOP

• Progestina • Ningún estudio ha abordado el uso a largo plazo de los

depósitos acetato de medroxiprogesterona y medroxiprogesterona oral intermitente acetato para tratar el hirsutismo.

• El régimen de la terapia cíclica progestágeno o progestina oral que contiene- los dispositivos intrauterinos son más eficaces en prevenir cáncer de endometrio en mujeres con SOP es desconocida.

•anticonceptivos sólo de progestina o progestina que contiene- los dispositivos intrauterinos son una alternativa para endometrio protección, pero se asocian con sangrado anormal patrones en 50-89% de los usuarios (47).

• Agentes de insulina-sensibilización

• Mayoría de los estudios inicialmente se centró en los agentes que mejoran la sensibilidad periférica a la insulina mediante la reducción de los niveles circulantes de insulina.

• Estos agentes incluyen biguanidas (es decir, la metformina) y las tiazolidinedionas (Es decir, la pioglitazona y rosiglitazona) (48, 49).

• la mejora de sensibilidad a la insulina con estos fármacos se asocia con una disminución de los niveles circulantes de andrógenos, la mejora de la ovulación tasa, y tolerancia a la glucosa (51, 52).

En una mujer con SOP que no está intentando de concebir, cuál es la mejor medicina terapia de mantenimiento para

reducir los riesgos de enfermedades cardiovasculares y la

diabetes? • Estilo de vida Modificación

Un aumento en el ejercicio combinado con un cambio de dieta siempre ha demostrado reducir el riesgo de diabetes comparables o mejor que la medicación (36).

• Por lo tanto, no hay ninguna modificación ideal dietéticas para las mujerescon SOP más allá de la restricción calórica.

• Agentes de insulina-sensibilizaciónEl Programa de Prevención de la Diabetes demostró que metformina puede retrasar el desarrollo de la diabetes en poblaciones de alto riesgo (por ejemplo, aquellos con alteración de la glucosa la tolerancia) (36), y este resultado ha sido replicado por un número de fármacos contra la diabetes en individuos de alto riesgo.

• En la actualidad, los datos son insuficientes para recomendar la insulina agentes sensibilizantes como profilaxis para prevenir la diabetes en mujeres con SOP. Sin embargo, los resultados de la diabetes ensayos de prevención pueden favorecer un manejo más agresivo cuando la tolerancia alterada a la glucosa o síndrome metabólico está presente para prevenir la diabetes.

• Las estatinasOtra área donde existe un apoyo emergente en la literaturapara un beneficio cardiovascular y endocrino en las mujeres con SOP, es el uso de estatinas (58). Sin embargo, sus efectos a largo plazo en la prevención de enfermedades cardiovasculares en mujeres jóvenes, especialmente las adolescentes, con SOP, se desconoce.

• Anticonceptivos hormonales combinados y progestinasNo hay pruebas convincentes para demostrar un mayor riesgo de efectos adversos de la combinación hormonal anticonceptivos y progestinas en la diabetes y cardiovasculares riesgo en mujeres con SOP y, por tanto, estosagentes pueden ser considerados

• En la población general,el uso de anticonceptivos hormonales no ha sido asociada con un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (59).

• El uso de anticonceptivos hormonales no parecen contribuir con el riesgo de diabetes en mujeres con SOP,aunque a menudo hay efectos adversos sobre la sensibilidad a la insulina que pueden ser dependientes de la dosis (60, 61). Por lo tanto, un dosis bajas de anticonceptivos hormonales se recomienda.

• No hay pruebaspara sugerir que las mujeres con SOP experienciamás eventos cardiovasculares que la población generalcuando usan anticonceptivos orales, aunque los factores de riesgode los efectos adversos tales como la hipertensión, la obesidad, la coagulaciónhistoria, y el tabaquismo debe ser considerado.

En las mujeres con SOP que están intentando concebir, que métodos de la ovulación inducción

son eficaces? • No hay esquema basado en la evidencia para

guiar la inicial y las opciones ulterior de métodos de inducción de la ovulación en mujeres con SOP

• La (ASRM / ESHRE), recomendó que antes de cualquier intervenciónse inicia, antes de la concepción asesoramiento debe hincapié en la importancia del estilo de vida, especialmente en la reducción de peso y el ejercicio en mujeres con sobrepeso, el abandono del tabaquismo y reducir el consumo de alcohol.

• El tratamiento recomendado de primera línea para la ovulación inducción sigue siendo el citrato de clomifeno

• Si el uso de citrato de clomifeno no resultar en un embarazo,se recomienda la intervención de segunda línea con gonadotropinas exogenas o cirugía la paroscópica de ovario (63).

• Todas las drogas inducción de la ovulación se asocian con una incremento de los nacimientos múltiples y obstétricos y neonatales relacionadas riesgos tales como el parto prematuro y los trastornos hipertensivos.

• Citrato de clomifeno El citrato de clomifeno ha sido tradicionalmente la primera línea el tratamiento de agente para las mujeres ovulan, incluidos los con SOP, y varias multicéntrico aleatorizado controlado ensayos han confirmado el uso de clomifeno como primera línea el tratamiento. las tasas de vivir seis meses del nacimiento van desde 20-40% dependiendo de la población (64-66).

• Una media de todas las mujeres que van a concebir con clomifeno lo hará en la dosis inicial de 50 mg, y otro 20% se hacerlo en la de 100 mg por dosis días (67). Mayoría de los embarazos se producirá dentro de los primeros seis ciclos

• Gonadotropinas Las gonadotropinas son utilizados con frecuencia para inducir la ovulación en mujeres con SOP para quienes el tratamiento de clomifeno ha fracasado.

• Perforación de ovario El valor de la incisión ovárica laparoscópica con láser o diatermia como un tratamiento primario para las mujeres subfértiles con anovulación y SOP, es indeterminado (72), y se recomienda principalmente como terapia de segunda línea.

• Inhibidores de la aromatasa Inhibidores de la aromatasa como el letrozol y anastrazol se han propuesto como la tratamiento primaria y secundaria para la inducción de la ovulación y los resultados parecen comparables al CC, de ensayos pequeños (75).

• Estos agentes no están aprobados por la FDA para la inducción de la ovulación

• La metformina El uso de metformina como tratamiento de la infertilidad de primera línea no ha recibido el apoyo de los ensayos aleatorios.

• Clomifeno es aproximadamente tres veces más eficaz en el logro de nacidos vivos en comparación con metformina.

• Metanálisis ha sugerido que puede haber un aumento de la las tasas de embarazo mediante la adición de clomifeno con metformina, particularmente en mujeres obesas con SOP en comparación con uso de clomifeno solo (OR, 2,67; 95% IC, 1,45-4,94; número necesario a tratar, 4.6) (76).

• La metformina no tiene de riesgo conocidos humanos teratogénicos o letalidad embrionaria en los seres humanos y parece seguro en el embarazo (también se clasifica El embarazo de la categoría B).

¿Son eficaces los diversos agentes médicos en el tratamiento del hirsutismo en mujeres

con SOP? • Aunque los métodos médicos mejorar el

hirsutismo, que hacen no produce los resultados dramáticos deseo de las mujeres, y tratamiento suele ser paliativo y no curativo.

• Láser La terapia se utiliza cada vez.• En general, la combinación terapias

parecen producir mejores resultados que la terapia unica

• Anticonceptivos hormonales combinados• Ningun anticonceptivos hormonales combinados

se ha aprobado por la FDA para el tratamiento del hirsutismo. Una serie de no aleatorizados o estudios bservacionales han señaladomejora en el hirsutismo en mujeres con SOP que utilizananticonceptivos orales, pero no existen estudios de adecuada potenciaconfirmar su beneficio en el mejoramiento de hirsutismo en pacientes con SOP

• Los antiandrógenos Ninguno de los agentes antiandrógeno fueron desarrollados para tratar hiperandrogenismo en las mujeres o son aprobados por el FDA para esta indicación. Se han utilizado empíricamente en mujeres con SOP

• La espironolactona La espironolactona, un antagonista de la aldosterona diurético y, También se une al receptor de andrógenos como un antagonista. Lo tiene otros mecanismos de acción, incluida la inhibición de esteroidogénesis ovárica y adrenal, la competencia por receptores de andrógenos en los folículos pilosos, y la inhibición directa de la actividad 5-α-reductasa. La dosis habitual es de 25-100 mg, dos veces al día,

• Flutamida Flutamida, un agonista del receptor de andrógenos, es otro no esteroideos antiandrógeno que ha demostrado ser eficaz contra el hirsutismo en ensayos más pequeños. Los efectos secundarios más comunes efecto es la piel seca, pero su uso se ha asociado con la hepatitis en casos excepcionales. La dosis habitual es 125-250 mg / d.

• El riesgo de teratogenicidad con este compuesto es significativo, y la anticoncepción debe ser utilizado.

• Finasteride Finasterida inhibe ambas formas de la enzima 5-α-reductasa (Tipo 1, predominantemente en la piel, y el tipo 2, predominantemente en la próstata y tejidos reproductivos). Está disponible en forma de tabletas de 5 mg para el tratamiento de cáncer de próstata y una tableta 1-mg para el tratamiento de alopecia masculina. Finasteride es mejor tolerado que otras antiandrógenos, con una toxicidad mínima hepática y renal; sin embargo, tiene un riesgo bien documentado para la teratogenicidad en fetos de sexo masculino, y un método anticonceptivo adecuado debe ser utilizado.

• Agentes de insulina-sensibilización Hay pocos datos que apoyen la eficacia de la metformina en el tratamiento del hirsutismo (77

• La eflornitina Un inhibidor de la enzima ornitina decarboxilasa, tópico eflornitina ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de hirsutismo facial femenino. Después de 6 meses de tratamiento, aproximadamente el 60% de las mujeres mejoraron con el tratamiento y una tercera parte eran considerados un éxito clínico. Éxito tasas no parecen haber sido afectada por la edad y antes de técnicas de depilación, a pesar de un éxito mayor tasa se observó en personas blancas que otras poblaciones (37% versus 22%), aunque las personas se beneficiaron negro del tratamiento. La crema se aplica dos veces al día las zonas afectadas por la cara. Los efectos secundarios fueron principalmente locales con ardor, eritema en llamas, y rara vez una erupción (82).

¿Hay un papel para el tratamiento adyuvante cosmética

gestión del hirsutismo? • Depilación mecánica (máquinas de afeitar, depilación,

aplicación de las cremas depilatorias, electrólisis, y la vaporización con láser) es a menudo la primera línea de tratamiento utilizado por las mujeres. Hay hay pruebas de que afeitar puede aumentar la densidad de folículos pilosos o el tamaño del tallo del pelo. El desplume puede ser útil si se tolera, pero se debe tener cuidado para evitar la foliculitis, pigmentación, y la cicatrización.

• El tratamiento con láser ha recibido un estudio más formal que electrólisis como el método principal para la mecánica eliminar el exceso de pelo y se ha encontrado para ser un eficaz tratamiento en pacientes con SOP (83).

Resumen de las recomendaciones y Conclusiones

• (Nivel A): • Un aumento en el ejercicio combinado con la dieta el cambio

siempre ha demostrado reducir la diabetes riesgo comparable o mejor que la medicación.

•Mejorar la sensibilidad a la insulina con la insulina-sensibilización agentes se asocia con una disminución de la circulación los niveles de andrógenos, mejorar la tasa de ovulación y tolerancia a la glucosa.

•El tratamiento recomendado de primera línea para la ovulación inducción sigue siendo el citrato de clomifeno antiestrógeno.

•La adición de eflornitina al tratamiento con láser es superior en el tratamiento del hirsutismo que el láser solo.

• (Nivel B):•

Las mujeres con un diagnóstico de SOP deben ser para detectar la diabetes tipo 2 y alteración de la glucosa tolerancia, con el nivel de glucosa en ayuno seguido por un glucosa a las 2 horas después de que un nivel de carga de glucosa de 75 g.

•Las mujeres con SOP deben ser defendidos para cardiovasculares riesgo mediante la determinación de IMC, el ayuno de lípidos y los niveles de lipoproteínas y el riesgo de síndrome metabólico factores.

• Reducción en el peso corporal se ha asociado con las mejores tasas de embarazo y la disminución de hirsutismo, glucosa, así como mejoras en la tolerancia yniveles de lípidos.

•Puede haber un aumento en las tasas de embarazo mediante la adición de clomifeno a la metformina, especialmente en los obesos las mujeres con SOP.

•Si el uso de citrato de clomifeno no resultar en un embarazo,recomienda la intervención de segunda línea es biengonadotropinas exógenas o laparoscópica de ovario cirugía.

• (Nivel C):La combinación de anticonceptivos de baja dosis hormonal se más frecuentemente utilizados en la gestión a largo plazo y se recomiendan como el tratamiento primario de trastornos menstruales.

•Las mujeres en los grupos de alto riesgo de no clásica hiperplasia suprarrenal congénita y un diagnóstico de sospecha del SOP deben ser examinados para evaluar los 17 -valor hidroxiprogesterona.Un régimen de baja dosis es recomendada cuando se utiliza gonadotropinas en mujeres con SOP.

•No existe un tratamiento claro para el hirsutismo en primaria SOP.