presentación tema 2. npgradovdf_2015-16_2ªparte

Neuropsicologa Dpto. de Psicobiologa y Metodologa de las C.C. del C.

Tema 2. El Proceso de Evaluacin Neuropsicolgica. Tcnicas de estudio cerebral en Neuropsicologa (II).

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BLOQUE I: INTRODUCCIN A LA NEUROPSICOLOGA. EL PROCESO DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA. MTODOS Y TCNICAS DE ESTUDIO EN

NEUROPSICOLOGA. ETIOLOGA DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS.

Tema 2: El Proceso de Evaluacin Neuropsicolgica. Tcnicas de estudio cerebral en Neuropsicologa.

Tema 2. El Proceso de Evaluacin Neuropsicolgica. Tcnicas de Estudio Cerebral en Neuropsicologa

3. TCNICAS DE ESTUDIO CEREBRAL EN NEUROPSICOLOGA: 3.1. Tcnicas de neuroimagen morfolgicas o estructurales:

3.1.1. Tomografa axial computerizada (TAC; TC) 3.1.2. Resonancia magntica nuclear (RMN)

3.2. Tcnicas de inactivacin/estimulacin:

3.2.1. Estimulacin elctrica cerebral (Inactivacin)

3.2.2. Estimulacin magntica transcraneal (EMT) (Activacin/Inactivacin) 3.2.3. Anestesia Cerebral Hemisfrica Selectiva (Inactivacin)

3.3. Tcnicas de neuroimagen funcional:

3.3.1. Resonancia magntica nuclear funcional (RMNf) 3.3.2. Tomografa por emisin positrones (PET)

3.3.3. Tomografa por emisin de fotn nico (SPECT)

3.3.4. Electroencefalografa (EEG), potenciales relacionados con eventos discretos (PRED) y magnetoelectroencefalografa (MEG)

4. BIBLIOGRAFA 2

3. Tcnicas de estudio cerebral en Neuropsicologa

3

Neuropsicologa Prctica 2 TECNICAS DE NEUROIMAGEN

Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo 8




4 Tres preguntas a responder en relacin a cada tcnica:

Qu informacin nos aporta esta tcnica?

Cmo se interpreta la informacin grfica de esta tcnica?

Cules son sus limitaciones y ventajas?





El mtodo lesional (o mtodo anatomoclnico):

Anlisis de lesiones: Anlisis macroscpico post mrtem Anlisis microscpico Tomografa axial computerizada (TC; TAC) Resonancia magntica nuclear (RMN)

Inactivacin/estimulacin cerebral: Estimulacin elctrica cerebral Estimulacin magntica transcraneal (EMT) Anestesia cerebral hemisfrica y selectiva

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Anlisis de Lesiones:

Se aprovechan lesiones fortuitas por accidente, enfermedad o ciruga con fines teraputicos

La seleccin de pacientes depende de que estos exhiban la lesin deseada

No todas las lesiones presentan la misma probabilidad

Difcilmente una lesin afecta a un nico ncleo o grupo de ncleos en particular

Tradicionalmente, dicha lesin era confirmada a travs de anlisis post mrtem (lo que acarreaba considerables problemas metodolgicos). Actualmente, las tcnicas de neuroimagen estructural (y en cierta medida tambin, las tcnicas funcionales) nos permiten hacer dicha comprobacin con mayor seguridad. En este sentido, cabe resaltar el papel de dos tcnicas como son el TAC y la RMN.

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Anlisis Macroscpico de Lesiones:

Extraccin cuidadosa del encfalo

Fijacin en formalina (3 meses): permite conservacin y manipulacin posterior

Observacin de la topografa externa: Asimetras Lbulo Frontal Derecho vs. Lbulo Occipital Izquierdo Asimetras en la cisura de Silvio o lateral (planum temporale) Observacin de hinchazn, depresin y zonas de gliosis

Limitaciones: Dificultad para observar daos subcorticales

Seccin del encfalo

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J. P. Broca

Paciente Leborgne (Tam Tam)

Anlisis Microscpico de Lesiones: Permite realizar anlisis que, actualmente, no son posibles in vivo

Proceso laborioso, lento y delicado: Se debe justificar sobradamente su necesidad

Principal campo de aplicacin: Demencias (hoy la TEP permite el anlisis de depsitos de protena Tau y -amiloide -dos de los principales marcadores biolgicos de la DTA-)

Tras la fijacin es necesario cumplir los procesos de inclusin, corte y tincin.

Anlisis microscpicos: Citoarquitectnico (cuerpos celulares) Mielocitoarquitectnico (mielina) Estudios de la angioarquitectura Estudios de la quimioarquitectura (enzimas y otras sustancias qumicas) Anlisis de degeneracin retrgrada Degeneracin wallerian o antergrada (fascculos grandes, RMN, tractografa por RMN)

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3.1. Tcnicas de Neuroimagen Morfolgicas o Estructurales3.1.1. Tomografa [Axial] Computerizada (TAC; TC)

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Comercializa 1972 - Allan M.L. Cormack y Godfrey N. Hounsfield, Premio Nobel (1979)

Exploracin Rayos X Imgenes Mltiples Cortes Axiales

Aparato TAC: Emisor de rayos X que gira 180-360 con detectores enfrentados que permiten detectar variaciones de densidad del tejido blando tan pequeas como de un 1% (la radiografa convencional detecta variaciones de entre 10-15%) comparando su grado de absorcin con respecto al valor normal estndar. Cada imagen es combinada con el resto de imgenes a travs de una tcnica llamada retroproyeccin filtrada. Finalmente, se crea la imagen de mltiples secciones axiales del encfalo que tienen un grosor de entre 2-10 mm (dependiendo del equipo y de la seleccin)

La resolucin espacial est situada entre 1-5 mm (en funcin del equipo)

La caracterstica ms importante del tejido que analiza la TAC es la densidad/absorcin de rayos X:

[-1000 aire..0 aguaGrasa.1000 hemoglobina hueso compacto]

Zonas hipodensas aparecen en oscuro (aire en los senos frontal y esfenoidal, LCR, grasa). Zonas hiperdensas aparecen como claras (hueso, estructuras calcificadas o la hemoglobina).

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3.1. Tcnicas de Neuroimagen Morfolgicas o Estructurales


La sensibilidad de la tcnica para su cometido depende de cuatro parmetros: El procedimiento especfico empleado La naturaleza de la patologa estudiada El momento cronolgico en el desarrollo de dicha patologa La calidad del equipo y de la formacin del tcnico

El nmero de falsos negativos y falsos positivos depende de la interaccin de los cuatro factores anteriores

Equipo TAC




3.1.1. Tomografa [Axial] Computerizada (TAC; TC)

Permite observar: El espacio subaracnoideo. Ventrculos. Ganglios basales. Tlamo. Cpsula Interna y externa. Sustancia Blanca y Gris de los Hemisferios

Cerebrales. Cisura de Silvio. Surcos corticales. Hueso de la bveda craneal. Con contraste yodado: hoz del cerebro,

tienda del cerebelo, plexos coroideos, senos venosos durales, pr incipales venas profundas y vasos sanguneos mayores del cerebro


13







14



ltima Imagen: Vrtice Craneal



corticales, y el hueso de la bveda craneal. Con la administracin de un

contraste yodado tambin se pueden visualizar la hoz del cerebro, tienda del

cerebelo, plexos coroideos, senos venosos durales, principales venas profundas

y vasos sanguneos mayores del cerebro.

La deteccin de cambios patolgicos mediante la TAC depende de la

deteccin en una regin del cerebro de una absorcin de rayos X que se aparta

del valor normal estndar. As, la presencia de edema, infarto o tumor alterar

la absorcin estndar de los rayos X en esta regin y producir una imagen

anormal. Los infartos isqumicos aparecen en un progresivo color gris oscuro,

llegando con el tiempo a aparecer en negro (debido a la ocupacin del espacio

necrosado por el lquido cefalorraqudeo). Las hemorragias cerebrales

aparecen, por el contrario, en blanco y progresan reducindose hasta quedar

una zona de hipodensidad (debido a la necrosis tisular).

























































































































Primera Imagen: Suelo de la Fosa Anterior y suelo de la Fosa Posterior




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Primera Imagen: Suelo de la Fosa Anterior y suelo de la Fosa Posterior

ltima Imagen: Vrtice Craneal

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Deteccin de cambios patolgicos basada en diferencias del tejido en su absorcin de rayos X:

Hemorragias en blanco (hemoglobina) que progresan hasta quedar como una zona hipodensa (debido a necrosis tisular).

Infartos isqumicos progresivo color gris oscuro llegando con el tiempo al negro (significa que el LCR ocupa la regin del tejido necrosado.

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Infarto y Hemorragia visto en TAC




Deteccin de cambios patolgicos basada en diferencias del tejido en su absorcin de rayos X:

Hemorragias en blanco (hemoglobina) que progresan hasta quedar como una zona hipodensa (debido a necrosis tisular).

Infartos isqumicos progresivo color gris oscuro llegando con el tiempo al negro (significa que el LCR ocupa la regin del tejido necrosado.

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Infarto y Hemorragia vistos en TAC




Limitaciones: Iatrogenia, o efecto nocivo que produce el uso de

radiaciones ionizantes La menor resolucin espacial (1 mm) de la imagen en

comparacin con la de la RMN (0,5 mm)

Ventajas: Permiten la perfecta definicin anatmica de las lesiones

focales que sufren los pacientes (mtodo lesional humano)


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Felix Bloch (Universidad de Stanford) y Eduard Purcell (Universidad de Harvard) en 1946

Premio Nobel de Fsica en 1952

Primera RMN de cabeza la realizada por R.C. Hawkes 1979

Disponible comercialmente desde 1981

La base fsica de la RMN consiste en el fenmeno de resonancia magntica que exhiben ciertas partculas como los electrones, protones y los ncleos atmicos con un nmero impar de protones, neutrones o de ambos que pueden absorber, selectivamente, energa electromagntica de radiofrecuencia al ser colocados bajo un campo magntico potente. Obtener una imagen RMN supone realizar un anlisis tomogrfico y seriado de los ncleos de H-1 o NA-23 que componen los tejidos cerebrales.

Propiedades magnticas de los ncleos de Hidrgeno (H-1) < Ms utilizados por abundancia y por su alta seal

Propiedades magnticas de los ncleos de Sodio (NA-23)

La unidad de campo magntico para medir la RMN es la tesla (T) equivalente a 10.000 gauss (el valor del campo magntico terrestre es de aprox. 0,5 gauss). La RMN utiliza actualmente: 0,5T, 1,5T, 2T, 3T, 4T y 7T.

3.1. Tcnicas de Neuroimagen Morfolgicas o Estructurales3.1.2. Resonancia Magntica [Nuclear] (RMN)

20





21

Cada objeto ante un campo magntico exhibe una determinada susceptibilidad magntica: Cuerpos diamagnticos: Susceptibilidad magntica menor que 0. Estos cuerpos no presentan movimiento al colocarlos en un

campo magntico (plata, agua, plomo y el grafito)

Cuerpos paramagnticos: Susceptibilidad magntica mayor que 0. Estos cuerpos, en condiciones normales, presentan movimientos con una determinada orientacin (momento magntico). Cuerpo humano: momento magntico total es 0 debido a la orientacin arbitraria de los momentos magnticos de todas las partculas.

Con la exposicin a un campo magntico externo, los momentos magnticos de los ncleos de los tomos de H-1 tienden a sincronizarse alinendose de forma paralela a dicho campo magntico (B0). Esta alineacin se consigue pasando de un estado menos energtico a otro ms energtico (proceso denominado de absorcin de energa), y es precisamente en este cambio en el que consiste el fenmeno de la RM. Posteriormente, el exceso energtico es liberado (mediante el proceso denominado relajacin), y esta energa que se libera hace volver de nuevo la imantacin de los cuerpos a su estado de equilibrio inicial. Es, precisamente, la energa liberada durante el proceso de relajacin la que se utiliza/registra para obtener la seal y transformarla en una imagen.




Esquemticamente el proceso de formacin de la IRM sera el siguiente

En la IRM se miden, bsicamente, dos parmetros

Constante de tiempo longitudinal (T1) Constante de tiempo transversal (T2)

T1 y T2 se encuentran relacionados con la rpidez o lentitud con la que se

produce la relajacin. Esta rapidez o lentitud depende del tipo de molcula en

la que se encuentran inmersos los tomos de H. Desde un punto de vista

pragmtico indicaremos que la IMR potenciada en T1 permite visualizar los

lquidos en negro

PROCESO DE ADQUISICION Y

FORMACION DE LA IMAGEN





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La potenciacin de la imagen consiste en la programacin de secuencias de pulsos adecuadas para hacer prevalecer una u otra informacin:

Imagen potenciada en densidad: Escala de intensidades proporcional a la densidad de los ncleos de H (no es densidad absoluta del tejido sino de los ncleos de H). Los ncleos que van a generar seal provienen, esencialmente, de los tejidos grasos y del agua (libre y ligada a macromolculas).

Imagen potenciada en T1: La IRM potenciada en T1 permite visualizar los lquidos en negro y la grasa en alta intensidad.

Imagen potenciada en T2: La IRM potenciada en T2 potencia los lquidos en blanco. FLAIR (Fluid-attenuated inersion recovery): Secuencia que produce una imagen

potenciada en T2 que suprime la seal de LCR y reduce al mnimo el contraste entre la sustancia gris y sustancia blanca, incrementando el contraste entre la posible lesin y el tejido normal. Se usan bsicamente en procesos patolgicos que afectan a la sustancia blanca.

La patologa que conlleva cambios morfolgicos se detecta igual que con la TAC, con la ventaja de examinar cualquier orientacin en tres planos en imgenes potenciadas en T1. En patologas que suponen una aumento de agua libre extracelular (edema, necrosis, etc.) o agua libre intracelular (neoplasias) es til la potenciacin en T2.



Por el contrario, en una imagen potenciada en T2 los lquidos aparecen en

blanco

La patologa que conlleva cambios morfolgicos se detecta igual que con

la TAC, pero con la ventaja de poderla examinar en cualquier orientacin (en

los tres planos), buscndose bsicamente en imgenes potenciadas en T1. En

las patologas que suponen un aumento de agua libre extracelular (edema,

necrosis, etc.) o agua libre intracelular (neoplasias) es til la potenciacin en

T2.



Por el contrario, en una imagen potenciada en T2 los lquidos aparecen en

blanco

La patologa que conlleva cambios morfolgicos se detecta igual que con

la TAC, pero con la ventaja de poderla examinar en cualquier orientacin (en

los tres planos), buscndose bsicamente en imgenes potenciadas en T1. En

las patologas que suponen un aumento de agua libre extracelular (edema,

necrosis, etc.) o agua libre intracelular (neoplasias) es til la potenciacin en

T2.

3.1. Tcnicas de Neuroimagen Morfolgicas o Estructurales3.1.2. Resonancia Magntica [Nuclear] (RMN) T1

T2





FLAIR

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Componentes del equipo: El imn creador del campo

magntico

Una antena emisora de radiofrecuencia

Una antena receptora para recoger la seal

Un ordenador con un software que permita la representacin de la imagen





La RMN ayudar a mejorar el contraste de la sustancia gris/blanca ofrecido por el TAC

Permitir localizar lesiones y medir el volumen del tejido implicado

Permitir obtener imgenes tomogrficas en cualquier direccin del espacio (vs. imgenes axiales del TAC)

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Esta tcnica ofrece:

Mayor contraste en tejidos blandos que la TAC (el mximo en la actualidad)

La capacidad para la realizacin de estudios de tractologa a travs de la tcnica DTI (Diffusion Tensor Imaging), tcnica basada en la deteccin y registro de los movimientos de difusin de los lquidos a travs de los tejidos cerebrales (anisotropa e isotropa)

Sensible al movimiento de los lquidos (sangre y LCR) lo que posibilita obtener angiografas (imgenes de los vasos sanguneos) y estudios del flujo del LCR en el acueducto de Silvio sin utilizar contrastes

Anlisis bioqumicos y metablicos in vivo a travs de la espectrometra

Posibilidad de realizar estudios funcionales sin necesidad de usar contrastes (ver ms adelante: Resonancia Magntica Nuclear Funcional, RMNf) aunque el contraste puede mejorar la capacidad de la tcnica

No utiliza radiaciones ionizantes (no produce iatrogenia) ni se conoce efecto iatrognico hasta el momento 27






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Tractografas:Tema 2: El Proceso de Evaluacin Neuropsicolgica. Tcnicas de estudio cerebral en Neuropsicologa.



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Angiografas:Tema 2: El Proceso de Evaluacin Neuropsicolgica. Tcnicas de estudio cerebral en Neuropsicologa.



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Espectrografas:Tema 2: El Proceso de Evaluacin Neuropsicolgica. Tcnicas de estudio cerebral en Neuropsicologa.



Son tcnicas que permiten una extensin del denominado mtodo lesional

Permiten comparar el funcionamiento cerebral con y sin el efecto de la lesin / en diferentes estructuras / en un mismo sujeto experimental o grupo de sujetos experimentales

Su principal limitacin es:

1. El reducido tiempo para poner en evidencia un dficit conductual asociado a una lesin temporal (segundos-minutos)

2. El contexto en el que se aplican estas tcnicas (exploraciones preoperatorias o en el quirfano)

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3.2. Tcnicas de Inactivacin/Estimulacin Transitoria Cerebral





3.2. Tcnicas de Inactivacin/Estimulacin Cerebral





3.2.2. Estimulacin Magntica Transcraneal (EMT) -

Inactivacin/Estimulacin-

3.2.3. Anestesia Cerebral Hemisfrica Selectiva

(Inactivacin)

3.2.1. Estimulacin Elctrica Cerebral (Inactivacin)

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Se aprovecha la necesidad de delimitar reas cerebrales funcionales de modo previo a una intervencin quirrgica

El cerebro no tiene receptores para el dolor / craneotoma / anestesia local y ligera sedacin / electrodos bipolares (puntos separados 5 mm) / corriente de entre 1,5 y 10 mA.

Implantacin de electrodos crnicos subdurales: electrocorticograma (registro de la actividad elctrica) y estimulacin. Limitado a tiras de 10-20 electrodos en una o dos regiones cerebrales.

Anlisis de las regiones motoras, sensoriales y del lenguaje (efecto de detencin del habla o error en la pronunciacin -parafasias-).

3.2. Tcnicas de Inactivacin/Estimulacin Cerebral3.2.1. Estimulacin Elctrica Cerebral (Inactivacin)





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Tcnica de relativa baja invasibilidad (se aplica desde fuera del crneo)

Permite tanto la inactivacin de una regin como la estimulacin cerebral de las neuronas corticales que quedan prximas a la bobina estimuladora del equipo de EMT

La Estimulacin Magntica Transcraneal en forma de pulsos repetidos (EMTr):

Influencia Inhibidora (Baja Frecuencia)

Influencia Estimuladora (Alta Frecuencia)

3.2. Tcnicas de Inactivacin/Estimulacin Cerebral3.2.2. Estimulacin Magntica Transcraneal (EMT) -Inactivacin/Estimulacin-





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Dr. John Wada (1948): Estudio de los mecanismos de la epilepsia y lateralizacin cerebral.

Hoy se conoce como Test de Amital Sdico Intracarotdeo (TAI) o Test de Wada.

Caterizacin de la cartida interna va arteria femoral - 75-200 mg de Amital Sdico (amobarbital).

Permite evaluar lenguaje y memoria (aunque en este ltimo caso es preferible el uso del Test de Amital Sdico Selectivo para la Arteria Cerebral Posterior

3.2. Tcnicas de Inactivacin/Estimulacin Cerebral3.2.3. Anestesia Cerebral Hemisfrica Selectiva (Inactivacin)

Enlace a Test de WADA: http://www.dailymotion.com/video/x89ngk_test-de-wada_school





Tcnicas Instrumentales:

Tcnicas de Divisin Sensorial:

Campos Visuales Separados (CVS): Esta tcnica aprovecha la ventaja inicial que puede tener el hemisferio que recibe primero la informacin del estmulo para relacionar la ventaja en la respuesta en trminos de precisin o velocidad con el funcionamiento del hemisferio correspondiente (estudio diferencias interhemisfricas).

Audicin Dictica: Consiste en la aplicacin simultnea de dos estmulos diferentes por cada uno de los odos o del mismo estmulo con diferentes tiempos.

Tiempos de Reaccin (Cronometra Mental, CR): Medicin del tiempo que consumen las operaciones mentales.

Mtodo Sustractivo de Donders: El tiempo que transcurre entre un E y la correspondiente R depende del nmero de componentes o etapas que intervienen en la resolucin de la tarea planteada.

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Tcnicas Funcionales: VI = Conducta VD = Actividad SNC

Cambios Metablicos en la Actividad Cerebral: Tomografa por Emisin de Positrones (TEP) Tomografa Computerizada por Emisin de Fotones Simples (SPECT) Resonancia Magntica Funcional (RMf)

Cambios Elctricos o Electromagnticos en la Actividad Cerebral: Electroencefalografa (EEG) Potenciales Evocados Relacionados con Eventos Discretos (PRAD) Magnetoencefalografa (MEG)





IR

Taquicardia

Qu estamos midiendo con estas tcnicas?

Actividad Electromagntica

T1

T2

FS/P

Cambios Hemodinmicos (Sangre O y Glucosa)

+

A B

Actividad Metablica

Tcnica que permite medir la actividad metablica del tejido del SNC as como el flujo sanguneo cerebral al detectar y analizar la distribucin que adoptan los elementos de descomposicin de un radioistopo administrado a travs de inyeccin o por inhalacin

Existen diversos istopos radioactivos emisores de positrones: 18-Flor-Desoxi-Glucosa (18FDG): que permite medir la Tasa de Consumo de Glucosa Cerebral Regional (rCGC) y,

por tanto, muestra qu reas del cuerpo tienen un metabolismo glucdico elevado (caracterstico de tejidos neoplsicos) Agua 15O: que se utiliza para estudiar el Flujo Sanguneo Regional Cerebral (FSRC) Del mismo modo, se puede evaluar la densidad de receptores

Resolucin espacial media de 125 mm cbicos (5 x 5 x 5 mm); Resolucin temporal baja (5-30 minutos)

1 Estudio al ao

Estudios/Experimentos requieren diseos de bloques A/B en los que cada bloque debe durar al menos 10 minutos

3.3. Tcnicas de Neuroimagen Funcional: Estudio del metabolismo (consumo de glucosa y oxgeno) y del flujo sanguneo

3.3.1. Tomografa por Emisin de Positrones (TEP; PET)

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PET Y SPECT: PET es superior a la SPECT en resolucin espacial y exacta correccin de atenuacin lo que mejora la visualizacin de estructuras profundas Las imgenes PET se pueden superponer a imgenes estructurales TAC o RMN Irradiacin que recibe el cerebro es similar (aprox. 0,3 cGy) PET es mucho ms cara que la SPECT

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3.3.1. Tomografa por Emisin de Positrones (TEP; PET)

Imgenes PET y Enfermedad de Parkinson




3. Tcnicas de estudio cerebral en Neuropsicologa3.3. Tcnicas de Neuroimagen Funcional: Estudio del metabolismo (consumo de glucosa y oxgeno) y del flujo sanguneo

Tcnica que permite medir la actividad metablica y funcional del tejido del SNC a travs de la deteccin de fotones nicos (forma de radiaciones gamma) producidos por radioistopos o radiofrmacos administrados por va intravenosa o inhalatoria cuya descomposicin ser detectada por una gammacmara que permite obtener imgenes:

Coronales Sagitales Axiales Oblcuas

La irradiacin es similar a la recibida durante una exploracin rutinaria de rayos X o durante la TEP

La tcnica requiere unos 20-30 minutos Los 5 radioistopos + utilizados en medicina nuclear: Xenn 133 y 127, Tecnecio 99, Yodo 123 y Talio 201

Resolucin espacial media de 243 mm cbicos (9 x 9 x 9 mm); Resolucin temporal baja (1-5 minutos)

1 Estudio al ao

Permite obtener: Imgenes de la permeabilidad de la BHE e imgenes de la tasa de perfusin cerebral regional (rVSC), de la tasa de flujo cerebral regional (rFSC) y de los receptores de los neurotransmisores cerebrales.

3.3.2. Tomografa por Emisin de Fotn nico (SPECT)

45





46

3.3.2. Tomografa por Emisin de Fotn nico (SPECT)





Comparacin de las Imgenes SPECT y PET



IR

Taquicardia


T1

T2

FS/P


+

A B

Actividad Metablica

En la RMNF se utilizan los principios generales que relacionan estrechamente la actividad neuronal con el metabolismo y el flujo sanguneo en la regiones cerebrales activas. Permite registrar cambios hemodinmicos cerebrales que acompaan la activacin neuronal, permitiendo evaluar funcionalmente las regiones cerebrales implicadas o responsables de la sensorialidad, motricidad, cognicin y procesos afectivos en cerebros normales o patolgicos

Emplea el Efecto de Contraste BOLD (Blood Oxigenation Level Dependent) o contraste dependiente del nivel de oxigenacin sanguneo (Ogawa et al., 1990):

deoxihemoglobina medio de contraste intrnseco en imgenes RM

La metodologa RMNf se basa en la sustraccin entre las seales emitidas en la RMN obtenida en condiciones basales y las obtenidas durante la actividad neuronal (necesarios equipos de 1-1,5T). La RMN se incrementa en relacin directa con la concentracin de oxihemoglobina que va a afectar la conducta por RM de los protones de hidrgeno contenida en las molculas de agua, lo que genera un acortamiento de los tiempos de relajacin T1 y T2, lo cual atena la intensidad de seal en imgenes de RM

3.3.3. Resonancia Magntica Nuclear Funcional (RMNF)

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Resolucin Espacial de 0,5-1 mm (superior a la TEP) / Existen reas ciegas: Crtex Orbitofrontal (limitacin salvable)

Experimentos con Paradigmas o Tests de bloques y presentacin de estmulos discretos. La resolucin temporal es de 4-5 segundos (se aproxima a la EEG o MEG)

Uso clnico-prequirrgico: dominancia cerebral lenguaje, epilepsia, tumores, funciones cognitivas, etc.


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Imgenes RMf:Neuropsicologa Prctica 2 TECNICAS DE NEUROIMAGEN


III. Lenguaje comprensivo: En este tipo de Test se puede hacer escuchar al

paciente textos narrativos. Para esto se debe contar con un sistema adecuado

de audfonos que permitan disminuir el ruido inherente al equipo y permitir

que el paciente escuche las instrucciones y el texto deseado. La activacin se

observa en este caso en forma bilateral en la circunvolucin temporal superior

(Brodmann 22).

IV. Areas Visuales: La estimulacin visual se realiza directamente con la

presentacin de imgenes. Estas al ser oscilantes van a provocar una

activacin mayor a lo largo de la cisura calcarina.



III. Lenguaje comprensivo: En este tipo de Test se puede hacer escuchar al

paciente textos narrativos. Para esto se debe contar con un sistema adecuado

de audfonos que permitan disminuir el ruido inherente al equipo y permitir

que el paciente escuche las instrucciones y el texto deseado. La activacin se

observa en este caso en forma bilateral en la circunvolucin temporal superior

(Brodmann 22).

IV. Areas Visuales: La estimulacin visual se realiza directamente con la

presentacin de imgenes. Estas al ser oscilantes van a provocar una

activacin mayor a lo largo de la cisura calcarina.

Lenguaje Expresivo y Comprensivo

Tareas de Memoria Declarativa Episdica






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3. Mtodos y tcnicas de estudio en Neuropsicologa

Etkin y Wader (2007)Emocin y alteraciones emocionales en Psicopatologa

BLOQUE I: INTRODUCCIN. EL PROCESO DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA. MTODOS Y TCNICAS DE ESTUDIO EN NEUROPSICOLOGA. ETIOLOGA DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS.

Tema 2: El Proceso de Evaluacin Neuropsicolgica. Tcnicas de estudio en Neuropsicologa.




IR

Taquicardia


T1

T2

FS/P


+

A B

Actividad Metablica

3.3.4. Electroencefalografa (EEG), PRAD, y Magnetoelectroencefalografa (MEG)

EEG PRAD MEG

55Para saber ms: Carreti, (2008); Maest et al., (2008)




3. Tcnicas de estudio cerebral en Neuropsicologa3.3. Tcnicas de Neuroimagen Funcional: Estudio de las seales electromagnticas

EEG Resolucin Espacial

Baja

Resolucin Temporal Alta

No lmite de estudios anuales

Marcado predominio de informacin funcional (actividad elctrica)

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3.3.4. Electroencefalografa (EEG), PRAD, y Magnetoelectroencefalografa (MEG)

PRAD Resolucin Espacial

Baja



Marcado predominio de la informacin funcional (actividad elctrica: componentes tempranos y tardos)

MEG Resolucin Espacial

1mm Actividad en Giros Actividad Profunda



Combina informacin estructural y funcional (campos magnticos)




3.3. Tcnicas de Neuroimagen Funcional: Estudio de las seales electromagnticas

Combinacin de Tcnicas

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Aplicando lo estudiado en este Tema 2

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59

Nombre: Sexo: Masculino Natural: Edad: 81 aos Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Viudo Escolaridad: Estudios Superiores Profesin: Lateralidad: Diestro Utiliza gafas para todo, Hipoacusia especialmente de odo izdo Telfono:

Motivo de Consulta: Evaluacin Neuropsicolgica por alteraciones cognoscitivas, especialmente por prdida memoria.

Historia Clnica Paciente que viene acompaado por la familia, la cual refiere que le han observado prdida de memoria en el ltimo ao. Dicha prdida no guarda relacin con ningn acontecimiento o cambio importante en la vida del paciente y est asociada a aspectos cotidianos y relacionados con la memoria a corto plazo (se le olvidan detalles, razones, etc.), est confundiendo a personas conocidas y se le est dificultado llegar a lugares conocidos, tambin han observado que se distrae fcilmente. De momento el paciente es capaz de compensar el dficit dado su carcter metdico y ordenado y se ayuda de una agenda. El seor x sigue siendo muy funcional tanto a nivel Instrumental como en las Actividades de la Vida Diaria, con una puntuacin de 100 en la Escala Barthel y de 4 en el Lawton (Comienza a confundir las vueltas del dinero). En cualquier caso cabe destacar que a pesar del buen desempeo del paciente, la familia ha observado que su funcionalidad va decayendo en los ltimos meses, especialmente por olvidos relacionados con la alimentacin. No se observan alteraciones Neuropsiquitricas, ni cambios Comportamentales o Vegetativos Como antecedentes familiares importantes se destaca que cuatro hermanos han sufrido de Demencia (sin especificar el tipo). En cuanto a la autoobservacin del paciente sobre su desempeo cognitivo reconoce estar experimentando prdida de memoria a corto plazo y aunque de momento no muestra gran preocupacin debido a su capacidad para compensar las prdidas, presenta mucho inters por mejorar sus dficits y por mantener un comportamiento adecuado y funcional.

Antecedentes Mdicos -Cncer de Piel tratado con ciruga. -Hace 7 aos sufri un TCE con prdida de conciencia. En los seis meses siguientes del suceso present vrtigo, alteracin de memoria inmediata y dismetra, las cuales remitieron sin secuelas.

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

Instrumentos de evaluacin aplicados Para la evaluacin neuropsicolgica se aplican el Mini- Mental (MMSE), Evaluacin de Span Atencional y Contro Mental del Wais-III, Trail Making Test A y B, Test de Fluidez Verval (FAS) (fonolgico y semntico), el Subtest de eventos socioculturales remotos y recientes, Test del Reloj, Pruebas de evaluacin Visuoconstructivas del Test Barcelona, Subtest de evaluacin de Denominacin y Fluidez Verbal del Barcelona, Subtest de Aprendizaje verbal del Test Weschler de Memoria, Subtest de Refranes y semejanzas del Wais-III, Subtests de evaluacin de Praxias del Test Barcelona, Test de la Figura Compleja de Rey, Subtest Mapa del Zoo de la Batera BADS, NPI (Neuropsychiatric Inventory), Barthel (Situacin Funcional Bsica), Lawton (Valoracin Funcional Instrumental).

INTEGRACIN DE LOS RESULTADOS -Comportamiento Durante las Sesiones de Evaluacin El paciente a lo largo de las sesiones se mostr muy colaborador, perfeccionista, participativo y con muy buen estado de nimo. Pero cabe destacar su baja tolerancia a la frustracin ante el fracaso en las pruebas. -Mini Mental: 27/30 Presentndose orientado en Tiempo, Espacio y Persona.

INFORME NEUROPSICOLGICO

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ATENCIN - La Amplitud Atencional: 6 estmulos en orden directo y de 5 en orden inverso estando dentro de lo esperado para las personas de su grupo de sexo, edad y nivel cultural. - Atencin Selectiva (Trail A) obtuvo una puntuacin de 24/24 en un tiempo de 2 minutos 57 segundos (tiempo mximo: 3 minutos) manteniendo la consigna en todo momento. - Atencin Dividida y Alternante (Trail B): Desempea la tarea inicialmente con gran rapidez y manteniendo la consigna, pero se bloquea en un punto y no es capaz de continuar. Obtiene una puntuacin de 13/24 en un tiempo de 3 minutos. - Control Mental (Capacidad para mantener informacin verbal y manipularla): Present un correcto y rpido desempeo, mantenido la consigna en todo momento. Present dificultades en las tareas ms complejas pero retoma por s solo la tarea. Dado estos resultados se puede decir que x tiene una Capacidad Atencional conservada, presentando dificultad y desempeo lentificado en las tareas ms complejas pero con la capacidad de rectificar por si solo y de mantener la consigna.

MEMORIA - Memoria Lgica Inmediata: Recuerda los aspectos ms relevantes de las historias pero pierde mucha informacin y present algunas fabulaciones. - Memoria Lgica a Largo Plazo: Conserva toda la informacin que record en el Recuerdo Inmediato de una de las historias pero olvida por completo toda la informacin de la ltima historia leda que pudo recobrar con la ayuda de claves. - Curva de Aprendizaje y Olvido: (Evaluada a travs de la capacidad para almacenar una lista de palabras sin sentido, es decir informacin verbal novedosa y de tipo semntico) Present una Curva de Aprendizaje Positiva (+6) con una gran prdida de informacin con la Interferencia (-3) y el Paso del Tiempo (-4). Su desempeo mejora con el Reconocimiento. No present Falsos Positivos y tuvo tan solo una Intrusin. - Memoria Remota: Presenta dificultad con prdida de informacin relevante. - Memoria Episdica: Presenta dificultad con prdida de informacin. - Memoria Visual: (Figura de Rey) Obtiene una puntuacin de 2/36 en Recuerdo Inmediato y de 1/36 a los 15 minutos. No se vuelve a aplicar la prueba porque se siente muy mal. Dado estos resultados puede deducirse que la capacidad mnsica del paciente se encuentra afectada presentado una rpida y marcada prdida de informacin. Aunque el tipo de informacin ms afectado es el de la Memoria a Corto Plazo, la Memoria a Largo Plazo tambin se encuentra comprometida dado a que su problema est ms relacionado con la Recuperacin de la informacin, que con la Codificacin o el Almacenamiento. La Memoria Visual tambin se encuentra muy comprometida.

LENGUAJE - Fluidez Verbal (FAS): Con Clave Fontica (F=3; A=10, S=7 con un Nombre Propio; M=12 y P=12 Con una Repeticin y un Nombre Propio). Con Clave Semntica, (Animales=4; y Frutas=4). En todo momento mantiene la consigan aunque se queda bloqueado con el cambio de categora. - Denominacin VisuoVerbal (Test de Denominacin del Barcelona) Desempeo adecuado y perfeccionista (15/15). - Denominacin de las Partes del Cuerpo y Objetos Comunes: Desempeo adecuado. - Comprensin Verbal y Escrita: Se complica mucho con esta tarea, le cuesta comprender las consignas ms complejas pero finalmente lo hace correctamente (5/5) (5/5). - Repeticin: Conservada. - Escritura Espontnea y a la Copia: Conservadas. El paciente presenta un lenguaje fluido y sin parafasias pero parco, con numerosos recesos, circunloquios y repetitivo. Responde con coherencia a lo que se le pregunta pero presenta dificultad ante contenidos complejos. Por el desempeo de las pruebas y por la observacin general de su manejo del lenguaje se puede decir que su lenguaje se encuentra afectado con mayor implicacin de los contenidos semnticos.

PRAXIAS - Praxias Ideacionales (uso secuencial de objetos) (6/6) Sin alteracin. - Praxias Ideomotoras (uso transitivo de objetos) (6/6) Sin alteracin. - Praxias Orofonatorias (7/7) Sin alteracin. - Praxias Bucofaciales (7/7) Sin alteracin. - Praxias Contruccionales (Test del Reloj a la Orden y a la Copia) (11/15) (15/15) En la reproduccin a la orden, no fue capaz de poner la hora con las manecillas y no recuerda que el tamao de las manecillas ha de ser diferente. (Reproduccin de figuras geomtricas) (4/4) - Secuencias Motoras de Luria Present dificultad con las secuencias ms complejas. Dado al desempeo en esta rea se puede decir que el paciente no presenta alteraciones prxicas de ningn tipo.

FUNCIONES EJECUTIVAS - Refranes: Desempeo muy pobre con pensamiento muy rgido y concreto, sin ser capaz de abstraer ninguno de los contenidos de los 6 refranes populares presentados, los cuales l conoca. - Semejanzas: Es capaz de abstraer las semejanzas de las parejas de palabras ms sencillas y no as de las ms complejas (8/19) - Mapa del Zoo: No fue capaz de llevar a cabo la tarea de organizarse y llevar a cabo un plan con restricciones. - Figura de Rey: (22,5/36) Mantiene ciertos aspectos importantes que dan coherencia y orden en el desempeo de la tarea pero en ocasiones de desubica y se desorganiza. Observando el desempeo en esta rea se puede decir que el paciente presenta alteracin de la capacidad de organizar, planificar y abstraer informacin.

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DIAGNSTICO Dado al perfil Cognitivo y Comportamental presentado por el seor x y teniendo en cuenta como punto referencia la informacin obtenida a travs de los familiares, del propio paciente y junto con la observacin objetiva y cualitativa de su desempeo en las pruebas de evaluacin Neuropsicolgica, se podra decir que el paciente se encuentra ante una etapa inicial de Posible Enfermedad de Alzheimer correspondiente con un GDS 3.

ORIENTACIONES TERAPUTICAS Comenzar un programa de Rehabilitacin Neuropsicolgica para compensar y prevenir dficits cognitivos. Se recomienda evaluacin y control en el servicio de Neuropsicologa cada seis meses. Se recomienda trabajo con Terapia Ocupacional para planificacin de actividades en la vida cotidiana. Se recomienda una supervisin constante en sus actividades de la vida cotidiana, ya que corre el riesgo de sufrir o de ocasionar algn accidente.

1. A qu parte de la informacin hemos podido acceder antes de ver al paciente y qu informacin deberemos recoger durante la sesin? Indcala.

2. Por qu razn asiste esta persona a nuestra consulta? Est claramente recogido el motivo de consulta en este informe?En qu seccin aparece esta informacin?

4. Qu diagnstico ha sealado en el neuropsiclogo como hiptesis?

5. Puedes distinguir qu informacin es de tipo psicomtrico y cal es informacin basada en la observacin del neuropsiclogo? Crea dos columnas con ejemplos de ambos tipos de informacin.

6. De acuerdo con lo expuesto en el Tema 2 (puedes volver a revisarlo) Falta algn elemento importante en este informe? Justifica tu respuesta.

Lee el informe completo y responde:

4. Bibliografa Bsica:-Junqu y Barroso (2008). Neuropsicologa. Editorial Sntesis, Madrid. (ver: Captulo 10. Evaluacin neuropsicologica).

-Kolb y Whishaw (2006). Neuropsicologa humana. Editorial Mdica Panamericana: Madrid (ver Captulo 28. Evaluacin neuropsicolgica). -Maest, F., Ros, M., y Cabestrero, R. (2008). Neuroimagen. Tcnicas y procesos cognitivos. Elsevier Masson: Barcelona. -Muoz y Tirap (2008). Rehabilitacin neuropsicolgica. Editorial Sntesis: Madrid (ver Captulo 3. Evaluacin neuropsicolgica).

-Captulo 1. Mtodos y tcnicas en Neuropsicologa. En: Junqu y Barroso (2008). Neuropsicologa. Editorial Sntesis, Madrid.

Lectura Recomendada Obligatoria:

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SEGUNDA PARTE:

6. DEFINE EL PRINCIPIO QUE PERMITE LA OBTENCIN DE UNA IMAGEN TAC (QU SE DETECTA?).

INDICA COMO SE INTERPRETA LA IMAGEN OBTENIDA. INDICA QU TIPO DE SECCIN DEL ENCFALO

SE OBSERVA. INDICA SU RESOLUCIN ESPACIAL MNIMA. INDICA EL INTERVALO DE GROSOR DE

CADA TOMO DE TEJIDO CEREBRAL OBSERVADO. INDICA QU ESTRUCTURAS SE PUEDEN OBSERVAR

(E INDICA CMO -COLOR- SE OBSERVARAN). INDICA SI TIENE EFECTOS IATROGNICOS (CUL/ES?).

7. DEFINE EL PRINCIPIO QUE PERMITE LA OBTENCIN DE UNA IMAGEN POR RMN (QU SE

DETECTA?). INDICA COMO SE INTERPRETA LA IMAGEN OBTENIDA (EN T1, T2 y FLAIR). INDICA QU

TIPO/S DE SECCIN/ES DEL ENCFALO SE PUEDE/N OBSERVAR. INDICA SU RESOLUCIN ESPACIAL

MNIMA. INDICA QU ESTRUCTURAS SE PUEDEN OBSERVAR (E INDICA CMO -COLOR- SE

OBSERVARAN). INDICA SI TIENE EFECTOS IATROGNICOS (CUL/ES?). JUNTO A LA OBSERVACIN

POR RMN DEL PARNQUIMA CEREBRAL QU OTRAS APLICACIONES CLNICAS PERMITE -A NIVEL

ANGIOGRFICO, DE ESTUDIO DE TRACTOS O DE ACTIVIDAD ENZIMTICA O METABLICA- ESTA

TCNICA?

Preguntas para preparar el estudio del Tema 2Tema 2: El Proceso de Evaluacin Neuropsicolgica. Tcnicas de estudio cerebral en Neuropsicologa.



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SEGUNDA PARTE:

8. DEFINE EL PRINCIPIO QUE PERMITE LA OBTENCIN DE UNA IMAGEN PET (QU SE DETECTA?).

INDICA COMO SE INTERPRETA LA IMAGEN OBTENIDA. INDICA QUE TIPO DE SECCIN DEL ENCFALO

SE OBSERVA/N. INDICA SU RESOLUCIN ESPACIAL/TEMPORAL MNIMAS. INDICA QU ESTRUCTURAS

SE PUEDEN OBSERVAR (E INDICA CMO SE OBSERVARAN). INDICA SI TIENE EFECTOS

IATROGNICOS (CUL/ES?).

9. DEFINE EL PRINCIPIO QUE PERMITE LA OBTENCIN DE UNA IMAGEN FUNCIONAL POR SPECT (QU

SE DETECTA?). INDICA QU TIPO DE SECCIN DEL ENCFALO SE PUEDEN OBSERVAR. INDICA SU

RESOLUCIN ESPACIAL/TEMPORAL MNIMAS. INDICA QU ESTRUCTURAS SE PUEDEN OBSERVAR (E

INDICA CMO -COLOR- SE OBSERVARAN). INDICA SI TIENE EFECTOS IATROGNICOS (CUL/ES?).

10. QU REGISTRAN LA EEG, PRAD Y MAG? QU RESOLUCIN ESPACIAL Y TEMPORAL EXHIBEN?

QU UTILIDAD TIENEN EN EL MBITO DE UNA CONSULTA CLNICA DE NEUROPSICOLOGA? TIENEN

EFECTOS IATROGNICOS RECONOCIDOS?

Preguntas para preparar el estudio del Tema 2Tema 2: El Proceso de Evaluacin Neuropsicolgica. Tcnicas de estudio cerebral en Neuropsicologa.



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Neuropsicologa Actividades Acadmicas Dirigidas

AADs. 2 y 3. Estudio de diversas formas de DCA a travs de las principales tcnicas de neuroimagen estructural:

TAC y RMN

Neuropsicologa Dpto. de Psicobiologa y Metodologa de las C.C. del C.

Conocer la utilidad / limitaciones / e interpretacin de las imgenes generadas por las dos principales tcnicas para el estudio estructural del SNC:

La Tomografa Axial Computerizada (TAC) y la Resonancia Magntica Nuclear (RMN)

Saber reconocer la localizacin anatmica de las principales regiones corticales y estructuras subcorticales cuyo dao se relaciona, frecuentemente, con diverso tipo de alteraciones neuropsicolgicas.

Objetivos de la AAD2 y la AAD3

Procedimiento para realizar la AAD2: TAC

El alumno deber estudiar, fuera del horario de clase (trabajo autnomo), el material que compone esta seccin (Apuntes del Tema 2 + Captulo 1. Mtodos y tcnicas en Neuropsicologa. En: Junqu y Barroso (2008). Neuropsicologa. Editorial Sntesis, Madrid.) poniendo especial atencin en los apartados dedicados a la Tomografa Axial Computerizada (TAC).

El alumno deber completar los nombres de las estructuras que se sealan con flechas en las imgenes y responder a los tems o preguntas de corto desarrollo que se le presentarn.

En la sesin de entrenamiento en clase, dispondr de 30 minutos para responder dichas cuestiones y slo necesitar la hoja de respuesta que le dar el profesor junto a un bolgrafo azul. Podr emplear las presentaciones, apuntes y captulos recomendados para el Tema 2. Una vez concluido el tiempo, entregar sus respuestas al compaero para realizar la correccin. Los errores no restarn.

La sesin puntuable tendr las mismas caractersticas que la sesin de entrenamiento pero se realizar a travs de la pgina web de la asignatura.

El alumno deber estudiar, fuera del horario de clase (trabajo autnomo), el material que compone esta seccin (Apuntes del Tema 2 + Captulo 1. Mtodos y tcnicas en Neuropsicologa. En: Junqu y Barroso (2008). Neuropsicologa. Editorial Sntesis, Madrid.) poniendo especial atencin en los apartados dedicados a la Resonancia Magntica Nuclear (RMN).

El alumno deber completar los nombres de las estructuras que se sealan con flechas en las imgenes y responder a los tems o preguntas de corto desarrollo que se le presentarn.

En la sesin de entrenamiento en clase, dispondr de 30 minutos para responder dichas cuestiones y slo necesitar la hoja de respuesta que le dar el profesor junto a un bolgrafo azul. Podr emplear las presentaciones, apuntes y captulos recomendados para el Tema 2. Una vez concluido el tiempo, entregar sus respuestas al compaero para realizar la correccin.

La sesin puntuable tendr las mismas caractersticas que la sesin de entrenamiento pero se realizar a travs de la pgina web de la asignatura.

Procedimiento para realizar la AAD3: RMN

-Kolb y Whishaw (2006). Neuropsicologa humana. Editorial Mdica Panamericana: Madrid (ver Captulo 28. Evaluacin neuropsicolgica).

-Muoz y Tirap (2008). Rehabilitacin neuropsicolgica. Editorial Sntesis: Madrid (ver Captulo 3. Evaluacin neuropsicolgica).

-Perea y Ardila (2009). Sndromes neuropsicolgicos. Ediciones Amar: Salamanca (ver Captulo 1. Etiologa de los sndromes neuropsicolgicos).

Romn, F., Snchez, M.P., Rabadn, M.J. (2011). Tcnicas de neuroimagen. Actividad Prctica.

Neuropsicologa Actividades Acadmicas Dirigidas

Bibliografa Bsica:



presentación tema 2. npgradovdf_2015-16_2ªparte

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