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Presentación del monográficoMateu ServeraUniversidad de las Islas Baleares, España

Inmaculada Moreno-GarcíaUniversidad de Sevilla, España

La Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes (RPCNA) inició su camino no hace mucho tiempo con el objetivo claro de divul-gar resultados de investigaciones en psicopatología, evaluación y tratamientos psicológicos en la población infanto-juvenil. Cuando una revista define tan claramente su campo de acción hay una certeza de la que es difícil que pueda escapar: el Trastorno por Déficit de Atención e Hipe-ractividad (TDAH) acabará ocupando un lugar central. Les ocurre prácticamente a todas las revistas, incluso a las más veteranas y prestigiosas, que comparten los mismos objetivos, y es que el interés sobre el TDAH es inagotable y creciente a pesar de los años transcurridos desde aquella primera aproximación, allá por el año 1902, por parte de George Still.

Esté interés viene alimentado por distintas cuestiones, desde la propia polémica que siempre ha rodeado al trastorno, que ha llevado a algunos académicos de reputado prestigio (y también a otras organizaciones de prestigio más dudoso) incluso a negarlo, hasta las demandas cada vez más creciente de los afectados a la ciencia, a la sociedad y a los responsables políticos para lograr una mejor y más amplia atención. Unas breves pinceladas de datos serán suficientes para ilustrar esta situación: a pesar de que su tasa de prevalencia está más o menos aceptada sobre el 5% desde hace tiempo, los datos oficiales del Center for Disease Control and Prevention (CDC, 2011) del gobierno de los Estados Unidos indican que del trienio 1998-2000 al 2007-2009 se ha pasado de una tasa infanto-juvenil de TDAH del 6,9% al 9%, un incremento muy relevante, que corroboran los datos de la Unión Europea, donde, según estimaciones del Consejo de Europa, 3,3 millones de niños y adolescentes están afectados por este trastorno.

Por otra parte, el coste del trastorno también genera interés: Holden et al. (2013), en un estudio realizado en el Reino Unido, y con una metodología centrada fundamentalmente en los costes médicos, estiman que cada paciente y año suponen entre 1.112 y 1.327 libras esterlinas (unos 1.700 euros en promedio). En Estados Unidos, Pelham, Foster y Robb (2007) aplicaron un enfoque economista mucho más amplio al mismo problema y situaron la cifra, en promedio, en unos 14.500 dólares por paciente y año. Desconocemos cálculos de este estilo en España pero si se nos permite un ejercicio poco riguroso pero ilustrativo algo podemos adelantar: según datos públicos del MEC para el curso acadé-mico 2014/2015, en España hay matriculados, en números redondos, 4.700.000 alumnos en educación primaria y secundaria (es decir, de los 6 a los 16 años), aceptando una tasa de prevalencia del TDAH del 5% hipotéticamente podría llegar a haber hasta 235.000 con el diagnóstico de TDAH. Si haciendo caso a la Guía de Práctica Clínica para el TDAH del Sistema Nacional de Salud (2010) la mayoría de estos niños (por ejem-plo, el 70%) deben ser tratados con psicofármacos tendremos 164.500 niños en la diana. Según el trabajó técnico de Peiró de hace cuatro años (2011), el coste anual de la medicación de un niño con TDAH era aproximadamente de 100 € si se usaba Metilfenidato de liberación inmediata (por ejemplo, Rubifen) y de 660 si se usaba metilfenidato de liberación prolongada (por ejemplo, Concerta). Todo ello nos da un coste anual para las familias y el estado, sólo en términos farmacológicos, de aproximadamente unos 16,5 millones de euros para la opción más económica y de 108,5 para la costosa. Evidentemente se trata todo de una mera suposición, pero ilustra, a nuestro modo de ver, el impacto socioeconómico que subyace al TDAH.

Pero evidentemente por encima de estas cifras macroeconómicas, lo que realmente impulsa gran parte de la investigación científica es la necesidad de ayudar a todos los que conviven y afrontan el problema día a día, ya sea desde los hogares, las aulas, o los despachos clínicos. En este sentido el volumen de artículos científicos que se publican alrededor del TDAH es enorme: basta decir que del año 2010 al 2014 con la palabra “ADHD” o “Attention Deficit Hyperactiviy Disorder” en el título aparecen 4.929 artículos en la base de datos Scopus, 5.803 en Pubmed y 6.633 en Web of Knowledge . Todo ello supone, en promedio, que se publican aproximadamente tres artículos científicos por día sobre el TDAH, a lo que hay que añadir libros, capítulos de libros, pruebas de evaluación, programas de tratamiento y material divulgativo. Con este volumen ingente de información uno podría pensar que está todo dicho y hecho sobre el TDAH, pero lamentablemente no es así. el TDAH es complejo ya en su propia conceptualización: se trata de un problema del neurodesarrollo, de base genética pero muy influido por el contexto, que implica una disfunción cognitiva pero que viene marcado por las alteraciones conductuales, lo que permite que sea evaluable desde el punto de vista neuropsicológico, neurofisiológico y conductual con múltiples procedimientos e instrumentos, aunque el diagnóstico final tenga que ser pura-mente clínico y que, finalmente, es el único trastorno infantil sobre el cual se ha reconocido la preponderancia de la intervención farmacológica

Introduction

Mateu Servera e Inmaculada Moreno-García

de hace décadas, aunque algunas de las más importantes guías clínicas actuales, como la NICE (2013) del Reino Unido desaconsejan esta opción en preescolares y la convierten sólo en segunda opción para escolares, dando preponderancia a la intervención psicológica de base conductual.

En todo caso, como se ha indicado, se trata de un trastorno que no resulta ajeno a la polémica y controversia, en la actualidad motivada en gran medida por dos cuestiones subrayadas en la Resolución 2042, aprobada por el Comité Permanente de la Asamblea del Consejo de Europa el pasado 6 Marzo y relativas al sobrediagnóstico y a la preeminencia de la opción farmacológica como tratamiento de elección habitual. En la Resolución aprobada por el Consejo Europeo se insta a manejar criterios y procedimientos más rigurosos para evitar diagnósticos poco fiables, mejorar la formación de los profesionales y apoyar la investigación sobre el TDAH más allá del tratamiento farmacológico, favoreciendo par-ticularmente intervenciones psicosociales y conductuales encaminadas a enseñar a los niños con TDAH habilidades que le permitan manejar mejor su comportamiento.

Teniendo en cuenta que éstos son los ejes en torno a los cuales se debate y discute actualmente sobre el TDAH, no resulta extraño, al menos desde nuestro punto de vista, que muchos editores de revistas de psicología clínica infantil vean la necesidad, cada cierto tiempo, de hacer un número especial de revisión del estado de cuestión, de agrupar y poner en orden lo principal que se está haciendo para que todos, no sólo clí-nicos, padres o educadores, sino también los propios investigadores reflexionemos sobre dónde estamos y especialmente hacia dónde vamos.

Por todo eso nos alegramos enormemente de haber podido coordinar este número especial sobre el TDAH en la RPCNA y de poder pre-sentar algunas, sólo algunas, de las cuestiones y las líneas de trabajo que se están tratando en nuestro país. Así, el lector encontrará una revisión sobre el controvertido subtipo atencional puro (Sluggish Cognitive Tempo) que tantos comentarios está generando estos últimos años. Podrá reflexionar sobre el sentido del trastorno con la aportación de Fenollar-Cortés. Analizará algunas de las opciones de evaluación propuestas, tanto las de más tradición, como son las tareas atencionales, en el trabajo de Meneres, Delgado y Aires, como algunas más novedosas, como en el trabajo de Ortiz-Pérez y Moreno-García sobre el perfil EEG de los niños TDAH y en el de Rosselló y Servera sobre su percepción del tiempo en función de la evaluación de los maestros, los padres y los propios niños. En otra línea, pero relacionada con la de evaluación y diagnóstico, el lector podrá comparar el funcionamiento de los niños TDAH en dos ámbitos clave: el funcionamiento cognitivo general, en el trabajo de Bustillo y Servera sobre el WISC-IV, y en el área del lenguaje, con el trabajo de Paredes-Cartes y Moreno-García. Finalmente hay tres trabajos sobre intervención: uno más experimental centrado en las posibilidades de un tipo especial del neurofeedback, basado en la hemoencefalografía (HEG), que presentan Cueli, Rodríguez, García, Areces y González-Castro y otros dos centrados en estudios de caso: uno tratado por Molina con una intervención computerizada y otro tratado por Nieves con un procedimiento cognitivo-conductual.

En nuestra opinión ha sido un acierto que los editores de la RPCNA hayan decidido que el primer número especial de su publicación sea para el TDAH y, por así decirlo, para el TDAH “de proximidad”, reflejando los intereses, las inquietudes y, por qué no, las dudas que algunos profesionales e investigadores tienen sobre el trastorno en nuestro país. Sinceramente esperamos no sólo haber podido proporcionar informa-ción útil a clínicos, estudiantes, padres y educadores (no en vano la revista está en acceso abierto para todo el mundo), sino que confiamos en ser un un aliciente para animar a otros muchos a enviar sus trabajos y sus experiencias a esta publicación. La idea sería, con el tiempo, que entre otros muchos temas, la RPCNA fuera también un punto de encuentro para que todos aquellos interesados en el TDAH puedan publicar, leer y progresar en sus conocimientos.

Referencias

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2011). Attention Deficit Hyperactivity Disorder among children aged 5-17 years in the United States, 1998-2009. NCHS Data Brief, 70 [PDF]. Washington (D.C.): U. S. Department of Health and Human Services. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db70.pdf [Accessed 29 Jun. 2015].

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Holden, S. E., Jenkins-Jones, S., Poole, C. D., Morgan, C. L., Coghill, D., y Currie, C. J. (2013). The prevalence and incidence, resource use and financial costs of treating people with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in the United Kingdom (1998-2010). Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7 (1), 34-44. doi: 10.1186/1753-2000-7-34

NICE (2013). Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults.. Last Modified [PDF] London: National Institute for Health and Clinical Excellence. Available at: http://www.nice.org.uk/guidance/cg72/resources/guidance-attention-deficit-hyperactivi-ty-disorder-pdf [Accessed 29 Jun. 2015].

Pelham, W. E., Foster, E. M., y Robb, J. A. (2007). The economic impact of Attention-Deficit/Hyperactivity disorder in children and adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 32(6), 711-727. doi:10.1093/jpepsy/jsm022

Peiró, S. et al. (2011). Informe técnico sobre el coste-efectividad de las diferentes alternativas de tratamiento farmacológico del TDAH [PDF]. Barcelona: Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES), Universitat Pompeu Fabra. Available at: http://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/proveidors_profes-sionals/medicaments_farmacia/farmaeconomica/caeip/informes_dictaments/tdah/tdah_informe_es.pdf [Accessed 29 Jun. 2015].

Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes

Copyright© 2015 RPCNAwww.revistapcna.com - ISSN 2340-8340

Revista de Psicología Clínica con Niños y AdolescentesVol. 2. Nº. 2 - Julio 2015 - pp 95-106

La dimensión Sluggish Cognitive Tempo: el estado de la cuestiónMaría del Mar Bernad1, Mateu Servera1 y Marta Belmar2

1Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS). Universidad de las Islas Baleares, España 2Universidad Católica del Maule, Chile.

ResumenLa investigación sobre el Sluggish Cognitive Tempo (SCT) se encuentra en efervescencia, prueba de ello son los 40 trabajos publicados en estos

dos últimos años (2013 y 2014), según una búsqueda bibliográfica realizada en las bases de datos Pubmed y Web of Science. El objetivo de este

trabajo ha sido realizar una revisión del estado de la cuestión del SCT relacionando los trabajos anteriores y los más recientes de estos dos últimos

años. La primera conclusión es que el estudio del SCT se ha extendido a poblaciones de distintas edades (niños, adolescentes y adultos) y de

distintas condiciones clínicas. La segunda conclusión es que ya disponemos de escalas de medida del SCT con suficiente fiabilidad y validez que

han ayudado decisivamente a una mejor definición y comprensión de la dimensión. La tercera conclusión se centra en la validez predictiva del SCT

en relación a la Inatención (IN). Los datos coinciden en señalar que ambas dimensiones están claramente relacionadas pero predicen de forma única

y distinta: SCT se relaciona con problemas de depresión, disfunción social, ansiedad y problemas de rendimiento académico y, de forma inversa

IN, no guarda relación con la hiperactividad, la impulsividad o las conductas problema. Finalmente la última conclusión hace referencia a la relación

entre el SCT y el funcionamiento neuropsicológico. Los datos son controvertidos en este campo y, sin embargo, cada vez parece más evidente que

el SCT se relaciona de forma general con problemas en el funcionamiento ejecutivo lo cual puede repercutir en el funcionamiento del niño en todos

los ámbitos: escolar, social y personal.

Palabras clave: Sluggish cognitive tempo (SCT), Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), Revisión Teórica.

AbstractSluggish Cognitive Tempo dimension: the state of the question. Research on Sluggish Cognitive Tempo (SCT) is seething, the proof is the 40 pa-

pers published in the last two years (2013 and 2014), according to a search in PubMed and Web of Science databases. The aim of this study was

to carry out a review of the state of art of the SCT, linking the past and the more recent works of the last two years. The first conclusion is that the

study of SCT has spread to populations of different ages (children, adolescents and adults) and various clinical conditions. The second conclusion

is that we have already SCT measures with acceptable reliability and validity, which have decisively helped to a better definition and understanding

of the dimension. The third conclusion focuses on the predictive validity of the SCT regarding inattention (IN). Data agree that both dimensions are

clearly related, but predict a unique and different way: SCT is associated with depression, social dysfunction, anxiety and academic problems and,

contrary to IN, unrelated to hyperactivity, impulsivity or behavioral disorders. Finally, the last conclusion refers to the relationship between the SCT

and neuropsychological functioning. Data are controversial in this field, however, it seems increasingly clear that the SCT is associated with prob-

lems in executive functioning, which can affect the child’s functioning in academic, social and personal areas.

Keywords: Sluggish cognitive tempo (SCT), Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Theoretical Review.

Correspondencia:María del Mar Bernad.Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS). Universidad de las Islas Baleares. Campus UIB.Ctra. Valldemossa, Km. 7,5 C.P. 07122 Palma (Islas Baleares).E.mail: [email protected]

Sluggish Cognitive Tempo dimension: the state of the question

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos infantiles más diagnosticados en la clínica infanto-juvenil, cuya prevalencia habitualmente se ha situado alrede-dor del 5%, si bien una reciente revisión sistemática con técnicas de metaanálisis la ha situado entre 6,7% y el 7,8% a través de estudios con diferentes criterios diagnósticos, zonas geográficas y culturas (Tho-mas, Sanders, Doust, Beller y Glasziou, 2015). En realidad este estu-dio intenta abordar una más de las últimas polémicas que ha surgido

alrededor del trastorno: el sobrediagnóstico o infradiagnóstico que se hace. Pero son muchos más los problemas que afectan al trastorno y que algunos pensaban que serían afrontados más directamente por la quinta edición del manual diagnóstico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, el DSM-5 (American Psy-chiatry Association, 2014) y, sin embargo, los cambios fueron pocos. El más relevante sin duda ha sido ubicar al TDAH en el marco de los trastornos del neurodesarrollo y alejarlo del ámbito de los trastornos

La dimensión Sluggish Cognitive Tempo96

por conductas perturbadoras, sin embargo ello apenas ha supuesto leves cambios en los criterios diagnósticos y ningún cambio en los subtipos: predominante inatento, predominante hiperactivo-impul-sivo y combinado.

Estos tres subtipos clásicos han sido criticados en los últimos años por diferentes motivos, pero probablemente el más relevante es que aproximadamente el “30–40% de los niños con inatención pueden constituir un tipo separado de TDAH o incluso un trastorno aparte” (Barkley, 2009, p. 105). En los trabajos previos de elaboración del DSM-5 hubo varios informes favorables a crear un nuevo subtipo denominado “inatento restrictivo” que vendría definido por un niño que cumple con los criterios de IN pero que apenas presenta sintoma-tología en HI. Pero incluso en esta tesitura, finalmente rechazada, un grupo importante de investigadores no se sentía satisfecho. La opción del inatento restrictivo eliminaba la presencia de la sobreactividad motora y la impulsividad social pero mantenía los mismos criterios de inatención que aparecen en el subtipo combinado e inatento, cuando en realidad empezaba a haber evidencias de un subtipo inatento puro con una sintomatología que, aunque relacionada con el TDAH, podía ser diferente. Estos investigadores estaban enlazando sus trabajos recientes con una dimensión definida décadas atrás, el Sluggish Cog-nitive Tempo (SCT).

En los últimos tiempos se han sucedido las revisiones históricas sobre el SCT (Barkley, 2014; Becker, 2013; Becker, Marshall y McBur-nett, 2014) en parte para justificar que no se trata de una dimensión tan novedosa o reciente como algunos piensan. En el manual médico de Alexander Crichton, en 1798, ya se describían dos formas del déficit atencional: uno incluía una sobreactivación de los sistemas atenciona-les y otro hacía referencia a una infraactivación acompañada de niveles bajos de energía mental. Sin embargo, como señalan Becker, Marshall y McBurnett (2014) el estudio de la forma infraactiva de la atención quedó totalmente relegado en favor del estudio de la forma sobreac-tiva. Los trabajos de Virginia Douglas durante los años setenta del siglo pasado supusieron un cambio de rumbo muy importante: los datos de sus investigaciones mostraban que la inatención provocaba mucho más deterioro y afectación en el niño que los problemas de sobreactividad. La influencia de sus trabajos llegó al DSM-III, el cual en el año 1980 reco-nocía la existencia de un trastorno por déficit de atención sin hiperacti-vidad. Este trastorno ha tenido mucho más éxito desde el punto de vista clínico, puesto que es un diagnóstico relativamente frecuente, que desde el punto de vista de la investigación, dado que casi siempre ha quedado relegado en favor del TDAH combinado. De todos modos la inatención del DSM-III, y por extensión de todas las demás revisiones del DSM, seguía guardando mucha más relación con la forma sobreactivada que infraactivada. Es decir, hacía referencia a una capacidad atencional reducida, a una fácil distracción, todavía ligada a cierta impulsividad, aunque no suficiente para el diagnóstico del subtipo combinado. Sin embargo, en estudios factoriales desde los años sesenta y luego también en los setenta, de manera relativamente habitual y frente a los facto-res de inatención e hiperactividad/impulsividad, a menudo emergía un tercer factor que ya recibió denominaciones que resaltaban su carácter diferencial (véase, Becker, Marshall y McBurnett, 2014): “problemas de atención/inmadurez”, “inatención/pasividad” o “Sluggishness”. Las con-ductas que definían este factor hacían referencia a somnolencia, confu-sión, fatiga, pereza y pasividad. Sin embargo, al menos hasta finales de los años setenta, se consideró que este tercer factor emergente seguía excesivamente relacionado con el factor de inatención como para ser considerado de modo independiente.

A mediados de los años ochenta se produjeron cambios impor-tantes gracias a las aportaciones de Benjamin Lahey y Caryn Carlson.

Un trabajo clave fue de Neeper y Lahey (1986), quienes replicaron factorialmente la habitual distinción entre el componente inatento e hiperactivo/impulsivo en una amplia muestra escolar y sin embargo encontraron evidencia, esta vez sí con la fuerza suficiente, para dar apoyo a un tercer factor que fue denominado “Slow Tempo” y, más genéricamente como Sluggish Cognitive Tempo, puesto que el ítem más definitorio era precisamente el de un comportamiento de len-titud, indolencia y falta de energía representado de forma única por este adjetivo en inglés. Poco después, Lahey et al. (1988) replicaron los datos con una muestra clínica y de nuevo les surgió un modelo trifac-torial alrededor de la sintomatología TDAH: inatención/desorganiza-ción, hiperactividad/impulsividad y el tempo lento. Durante los años ochenta el interés por el subtipo inatento y específicamente por el SCT tuvo una época de especial interés para los investigadores puesto que, aun con controversias, se reportaron bastantes evidencias no sólo factoriales sino también clínicas (aunque no tanto neuropsico-lógicas) que les podían diferenciar del TDAH combinado. Ello no fue suficiente, sin embargo, para convencer a los socios de la Asociación Americana de Psiquiatría puesto que, como es sabido, el DSM-III-R del año 1987 unificó todos los síntomas y todos los subtipos de TDAH en uno solo. Fue una decisión muy controvertida que, de hecho, tuvo poco recorrido. Nada más empezarse los trabajos para la elaboración del DSM-IV los grupos de expertos incluyeron en sus estudios no sólo ya los síntomas de inatención presentes en el DSM-III sino también conductas definitorias del SCT. Como puede consultarse en el libro de opciones del DSM-IV publicado años antes de la aparición de esta versión (American Psychiatric Association, 1991), se propusieron dos conjuntos de síntomas de inatención y un tercero solapado para ana-lizar los los subtipos de TDAH: síntomas únicos para inatención con hiperactividad (distracción y no finalizar tareas), síntomas únicos de SCT para inatención sin hiperactividad/impulsividad (ser olvidadizo, ensoñación, lentitud/pereza –sluggishness- y apatía) y síntomas sola-pados (dificultad para seguir instrucciones, dificultad para mantener la atención, desorganización, etc.). Tres de los ítems de SCT (la apatía quedó fuera) fueron evaluados en las pruebas de campo del DSM-IV y todos ellos mostraron un alto poder predictivo positivo (es decir, la probabilidad de padecer TDAH con elevadas puntuaciones en los ítems SCT era alta) y, sin embargo, dos de ellos (ensoñación y lenti-tud/pereza) mostraron un bajo poder predictivo negativo (es decir, la probabilidad de no padecer TDAH con bajas puntuaciones en SCT no era lo suficientemente alta). Todo ello llevó al grupo de trabajo a tomar una decisión en aras a la simplificación y la parsimonia: unifi-car todos los síntomas de inatención en un único factor, y dar entrada únicamente en él a un síntoma de SCT, “ser olvidadizo”, puesto que aplicaba tanto para el subtipo inatento como combinado (es decir, era compatible con la presencia de hiperactividad/impulsividad).

Aunque Becker, Marshall y McBurnett (2014) consideran que esta decisión no frenó el interés por la dimensión SCT la verdad es que los datos son contundentes: una búsqueda del término “Slug-gish Cognitive Tempo” en las sección “título/resumen” de la base de datos Pubmed o en el apartado “tema” de la base de datos Web of Science nos indica que desde el año 1994 al año 2000 sólo se publicó un artículo en relación a esta dimensión, y era una revisión en defensa de las características diferenciales del subtipo inatento en el marco del TDAH (Carlson y Mann, 2000). Sin embargo, el pano-rama empezó a cambiar radicalmente a principios del presente siglo: la insatisfacción con respecto a la validez de los subtipos de TDAH empezó a traducirse en datos que mostraban que el subtipo predo-minante inatento era excesivamente heterogéneo (McBurnett, Pfiff-ner y Frick, 2001; Milich, Balentine y Lynam, 2001) y que muchos

97 María del Mar Bernad, Mateu Servera y Marta Belmar

casos presentaban bajos niveles de SCT mientras que otros, por el contrario, presentaban niveles muy elevados (Carlson y Mann, 2002). En último extremo, sin ni siquiera entrar en la dimensión SCT, cada vez se hacía más evidente que un niño con diagnóstico inatento que presentaba 4 ó 5 síntomas de hiperactividad/impulsi-vidad difícilmente era equiparable a otro con el mismo diagnóstico pero sin ningún síntoma en este segundo factor. Todo ello quedó plasmado en el número 8 del año 2001 de la revista Clinical Psycho-logy: Science and Practice, a través de los comentarios de un grupo de reconocidos expertos favorables a incrementar la investigación sobre el SCT para mejorar el sistema comprensivo y clasificatorio del TDAH (véase, Milich, Balentine y Lynam, 2001) y en el trabajo empírico de McBurnett, Pfiffner y Frick, (2001) quienes replicaron los estudios factoriales del grupo de Lahey de los años ochenta y extrajeron el factor SCT en una amplia muestra de niños con TDAH. Todo ello se vio claramente reflejado en el ámbito de la investigación puesto que haciendo la misma búsqueda bibliográfica a la que antes aludíamos observamos que del año 2000 al 2012 son 33 los trabajos directamente implicados en SCT en la base Pubmed y 76 en la base Web of Science.

El volumen de investigación justifica ya los artículos de revisión, bastante frecuentes en la bibliografía anglosajona, pero todavía esca-sos en nuestro entorno. En este sentido es muy destacable la revi-sión de Camprodon et al. (2013) que abarcaría hasta los trabajos del 2012. Y, sin embargo, sólo en dos años (2013 y 2014), volviendo a replicar la búsqueda bibliográfica, encontramos 40 trabajos tanto en Pubmed como en Web of Science demostrando que la activi-dad investigadora sobre el SCT está en efervescencia. Por tanto, y aprovechando la estela de las revisiones anteriores, en este trabajo pretendemos hacer una puesta al día de estos dos últimos años resal-tando los logros conseguidos y las vías de futuro.

Definición y evaluación del SCT

Como hemos avanzado anteriormente, la conceptualización de este constructo nace de la sospecha de una dimensión atencional pura, cuyos síntomas podrían o no ser coincidentes con los síntomas de inatención propios del TDAH, en ausencia de sintomatología hipe-ractiva y/o impulsiva. Desde la descripción de Lahey, et al. en 1987, el término Sluggish Cognitive Tempo se ha venido utilizando para refe-rirse a personas lentas, hipoactivas, apáticas, olvidadizas, somnolien-tas, con tendencia a soñar despiertas, perdidas en sus pensamientos, desmotivadas, en las nubes, confundidas, con bajo rendimiento en algunos test neuropsicológicos pero con una inteligencia dentro de la normalidad, si bien con una alerta disminuida (p. e., Barkley , DuPaul y McMurray, 1990 ; Barkley, Grodizinsky y DuPaul, 1992; Carlson y Mann , 2002 ; McBurnett , Pfiffner y Frick, 2001 ; Milich, Balentine y Lynam, 2001). Sin embargo es evidente que uno de los principales problemas de la dimensión ha sido la dificultad para llegar a consen-suar la forma en que debe ser medida.

Tabla 1. Medidas de SCT en los diferentes estudios

Autores Medida SCT

Becker y Langberg (2013)Becker et al. (2014)Capdevila-Borphy et al. (2014)Casher et al. (2014)Garner et al. (2014)Moruzzi, Rijsdijk y Battaglia (2014)Willard et al. (2014)

4 ítems del SCT del CBCL: . Confundido, parece como si

estuviera en las nubes . Sueña despierto, se pierde en

sus pensamientos . Se queda mirando al vacío . Poco activo, lento o falto de

energía

Becker (2014)Becker y Langberg (2014)Langberg, Becker y Dvorsky (2014)

Escala SCT de Penny et al. (2009) con 14 ítems

McBurnett et al. (2014)Graham et al. (2014)

K-SCT entrevista diagnóstica (44 ítems de los que sólo 15 muestran buenas propiedades).

Burns et al. (2013):10 ítemsLee et al. (2014): 10 ítemsBernad et al. (2014): 8 ítems

Escala SCT del Child and Adoles-cent Disruptive Behavior Inven-tory (CADBI, Burns y Lee, 2011).

Becker, Luebbe y Langberg (2014)Becker et al. (2014)Flannery, Becker y Luebbe (2014)Langberg et al. (2014)

9 ítems SCT de la escala BAARS-IV (Barkley Adult ADHD Rating Scale-IV, 2011).

Autores Medida SCT

Becker et al. (2013) 3 ítems utilizados comúnmente para medir SCT en otros estudios (p. e., Bauermeister et al., 2012; Becker et al. 2012):

. Confuso o parece estar en las nubes

. Sueña despierto o se pierde en sus pensamientos

. Se queda mirando fijamente

Marshall et al. (2014) 3 ítems SCT usados en otros estudios (McBurnett et al., 2001; Harrington y Waldman, 2010; Hinshaw et al., 2002) y en los ensayos DSM-IV:

. Olvidadizo en actividades diarias,

. Mira fijamente al horizonte y parece soñar despierto

. Parece tener poca energía, ser lento y somnoliento.

Watabe et al. (2014) 3 ítems SCT (McBurnett et al., 2001):

. Sueña despierto . Olvidadizo . Lento

Willcutt et al. (2014) 9 ítems basados en los modelos teóricos y en ítems usados en estudios previos (p. e.: Carlson y Mann, 2002; McBurnett et al, 2001; Penny et al., 2009) añadidos al DBRS (Disruptive Behavior Rating Scale de Barkley y Murphy, 1998):

. Lentitud/lento para responder . Parece estar en las nubes . Somnoliento . Se queda mirando fijamente

al vacío . Hipoactivo, movimiento lento . Sueña despierto, perdido en

sus pensamientos . Parece no escuchar . Se confunde fácilmente . Distraído


En la tabla 1 aparecen las principales medidas de evaluación uti-lizadas en los últimos años. Uno de los principales puntos de partida han sido cuatro ítems del conocido Listado de Conductas para Niños de Thomas Achenbach (CBCL) (Achenbach y Rescorla, 2007; Achen-bach et al., 2008). Tres de ellos forman parte de su escala de problemas de atención y uno de la escala de retraimiento/depresión. A pesar de su popularidad, en realidad es evidente que estos ítems no habían sido desarrollados en su origen para evaluar la dimensión SCT. De hecho ha habido una cierta anarquía a la hora de elegir los ítems y las medi-das para esta dimensión. El trabajo de Lee, Burns, Snell y McBurnett (2014) analiza de forma muy exhaustiva los ítems que desde 1988 al año 2012 se han utilizado para definir empíricamente la dimensión SCT. El número varía de 2 hasta 17 y su procedencia es muy variada.

Por tanto, durante años ha persistido la necesidad de desa-rrollar medidas propias de SCT. En este sentido probablemente el trabajo clave fue el de Penny, Waschbusch, Klein, Corkum y Eskes (2009), quienes siguieron los pasos habituales para el desarrollo de una medida psicológica. Tras la selección de todos los ítems dispo-nibles hasta la fecha y derivados de los trabajos centrados en SCT, la evaluación independiente de cinco expertos consiguió reducir el número inicial a 26 ítems. Los procedimientos posteriores acabaron finalmente por seleccionar 14 ítems que han sido el punto de partida para el desarrollo de la mayoría de las escalas propuestas estos últimos años para medir SCT. Por ejemplo, Barkley ha desarrollado un cues-tionario autoaplicado de 9 ítems para adultos (Barkley, 2011) y otro de 12 ítems para niños y adolescentes (Barkley, 2013). Este último trabajo se realizó con una muestra de 1922 participantes y está con-siderado uno de los de mayor apoyo empírico a la idea de que SCT y TDAH se refieren a distintas dimensiones, a pesar de su interrelación.En este sentido hay que concluir que la mayoría de los análisis facto-riales realizados hasta la fecha con medidas directa o indirectamente relacionadas con la propuesta de Penny y colaboradores coinciden en definir un modelo de tres factores en el que se demuestra la inde-pendencia relativa de los ítems de inatención (IN), los ítems de hipe-ractividad-impulsividad (HI) y los ítems de SCT (Becker, Langberg, Luebbe, Dvorsky y Flannery, 2014; Bernad, Servera, Grasses, Collado y Burns, 2014; Burns, Servera, Bernad, Carrillo y Cardo, 2013; Lee et al., 2014; Moruzzi, Rijsdik y Battaglia, 2013; Willcut et al., 2014). De todos modos, como era de esperar, la relación entre IN y SCT siempre ha resultado bastante más intensa que entre IN y HI.

La selección de los ítems para medir SCT ha estado afectada de otros problemas, además de la necesidad de diferenciarse de la dimensión IN del TDAH. Por ejemplo, en los 14 ítems inicialmente propuestos por el grupo de Penny se han detectado un cierto sola-pamiento con medidas de depresión y de problemas de sueño (Lee et al., 2014). Esto ha llevado a distintas mejoras en la medida, siendo probablemente la propuesta del grupo de McBurnett y Burns una de las que ha conseguido mayor apoyo empírico. McBurnett (2010) ideó una entrevista diagnóstica para el SCT con 10 dominios, eliminando solapamientos con los problemas antes mencionados, y definiéndo-los conductualmente de modo más preciso. Al comparar esta nueva medida con la de Penny y la de Barkley se observó un decremento de la influencia de las puntuaciones en depresión y en problemas de sueño que probablemente conducían a una medida más pura del SCT. Lee et al. (2014) reconvirtieron la propuesta de McBurnett en una escala para padres y maestros y analizaron su validez desde distintas ópticas. El resultado final fue una escala de 8 ítems (dos de la medida original de McBurnett fueron descartados) que presentó una elevada validez convergente (elevadas saturación factorial sobre la dimensión SCT), discriminante (baja saturación sobre la dimensión IN) y pre-

dictiva: puntuaciones elevadas en SCT predijeron problemas acadé-micos, de interacción social y de ansiedad/depresión aun controlando el efecto de IN e HI. Por el contrario, bajas puntuaciones en SCT, aun controlando IN y la medida de ansiedad/depresión, predijeron bajas puntuaciones en HI y conductas problema.

El trabajo original de Lee et al. (2014) ha sido replicado en un amplio estudio longitudinal llevado a cabo en la Universidad de las Islas Baleares con resultados ligeramente diferentes. De los 8 ítems originales de la medida estadounidense se ha constituido una medida con suficiente validez convergente y discriminante de 5 ítems para los padres y de 3 síntomas (coincidentes) para los maestros (Bernad et al., 2014; Burns et al., 2013). Estas medidas, aunque ligeramente diferen-tes a la original, han presentado una validez predictiva similar puesto que puntuaciones elevadas de SCT, aun controlando la influencia de IN, siguen prediciendo dificultades en el ámbito académico, en medi-das de depresión y de interacción social y, por otra parte, bajos niveles de HI o problemas de comportamiento.

Willcutt et al. (2014) utilizaron también una medida de SCT basada en la propuesta original de Penny y colaboradores, pero en su caso eligieron 9 ítems. En este estudio se incluyeron una muestra de 410 niños con diagnóstico en TDAH y 311 controles, con más de 60 medidas individuales, de las cuáles 45 hacían referencia a deterioro funcional y neuropsicológico. Los análisis factoriales de las escalas de padres y maestros apoyaron la validez interna de la dimensión puesto que se pudo formar un factor SCT de 6 ítems diferenciado tanto de las medidas IN e HI como de otras del ámbito psicopato-lógico. El factor SCT mostró también validez externa puesto que, aunque a menudo compartió capacidad predictiva con las medidas de TDAH (especialmente con IN), tras controlarse mutuamente, ambas medidas siguieron teniendo un papel predictivo relevante e incluso en algunos casos único. Por ejemplo, las medidas de SCT e IN, tanto de forma global como tras controlarse mutuamente, se asociaron con dificultades de interacción social, rechazo por parte de compañeros y bajo rendimiento en matemáticas y lectura. Pero SCT se asoció de modo exclusivo con aislamiento social y problemas de expresión escrita. En la misma línea, pero en el ámbito neuropsi-cológico, ambas medias tanto de forma global como tras controlarse mutuamente, se relacionaron con lentitud de procesamiento y nom-brado. En contraste, de forma independiente, sólo SCT se relacionó de modo significativo con atención sostenida, e IN con inhibición y variabilidad de respuesta. El único resultado que fue diferente a las predicciones originales de los autores fue que altos niveles de SCT no identificaron un subgrupo de niños TDAH inatentos que fuera claramente diferente de los niños con TDAH combinado. Por tanto, concluyen que la inatención del DSM-IV (probablemente equipara-ble a la del DSM-5) y el SCT son dimensiones de síntomas separadas pero correlacionadas, que están independientemente asociadas con importantes aspectos del deterioro funcional y neuropsicológico.

Por otro lado, aunque evidentemente lo más interesante era demostrar la independencia relativa del SCT frente a IN, también ha despertado interés el análisis de la propia estructura factorial de los ítems SCT, ¿forman un único factor? No hay una conclusión definitiva puesto que los datos resultan algo confusos. En el trabajo original de Penny et al. (2009) los 14 ítems se unían en dos factores, según datos de los profesores, (Adormilado/Sueña despierto y Lento) y en tres factores, según datos de padres, (Lento, Adormilado y Sueña despierto). Jacobson et al. (2012) con la misma escala extraen tres factores para profesores (Adormilado/Lento, Lento/Sueña despierto y Baja iniciativa/persistencia). Por su lado, Becker (2013), en función de los dos trabajos antes mencionados, también propone una agru-


pación de ítems de SCT en tres factores diferenciados: Somnoliento/ Lento, Soñar despierto y Falta de iniciativa/ motivación/ persistencia. En realidad, los factores son bastante similares entre los autores y, además, también hay cierta coincidencia en que el tercer factor, el que indica falta de iniciativa y motivación, es el más relacionado con las conductas de IN, de modo que genéricamente la dimensión SCT estaría formada por un factor de “adormilamiento o alteración de la alerta” y otro de “enlentecimiento” (Barkley, 2013; Jacobson et al., 2012; Lee, et al. 2014; Penny, et al. 2009).

Sin embargo, la estructura anteriormente mencionada se ha analizado en población normal. McBurnett et al. (2014) evaluaron la estructura latente y la validez de un amplio conjunto de ítems SCT, hasta 44, y los administraron a padres y maestros de niños con diagnóstico de TDAH subtipo predominante inatento. En estas condiciones quedaron 15 ítems útiles, los cuales formaron hasta tres factores SCT, independientes de las conductas de IN: soñar despierto, problemas de memoria de trabajo y estar cansado/adormilado. El primer factor (tal vez el más común en todos los estudios SCT) predijo deterioro o disfunción global del niño y el tercer factor (el segundo más habitual) predijo problemas de orga-nización y de depresión. El factor de problemas en memoria de trabajo fue el más sorprendente, puesto que hasta ahora no había aparecido y además parece más claramente vinculado al TDAH. En este estudio, sin embargo, al menos para los maestros, pre-dijo también problemas de organización y de ansiedad. De todos modos, hay que ser prudentes con esta estructura factorial puesto que, como hemos explicado, deriva de una muestra clínica muy específica y ello siempre dificulta la comparación con muestras de niños con desarrollo típico.

En definitiva, la conclusión en este apartado es que se han defi-nido un número variable de síntomas para medir SCT, específicos para esta dimensión, que aunque algo diferentes en función del autor y del estudio que se revise, en la mayoría de casos los más comunes son éstos: “soñar despierto”, “estar confundido”, “mirada perdida”, “lento/perezoso” y “estar desmotivado”. La mayoría de estudios fac-toriales han conseguido separar, tanto en muestras clínicas como en población normal, la inatención del TDAH del SCT, tanto en medi-das de padres como de maestros. A esta validez interna se han aña-dido bastantes estudios que también apoyan la validez externa entre IN y SCT. Es verdad que a menudo ambas dimensiones predicen los mismos problemas funcionales y neuropsicológicos, pero tras con-trolarse la influencia mutua, siguen manteniendo niveles significa-tivos de predicción, lo cual hace pensar que su influencia es cuanto menos diferente sobre las medidas de resultado. Por otra parte, y aunque sea en menor grado, se han aportado datos que apoyan una influencia única y diferencial de ambas dimensiones. Grosso modo podríamos decir que mientras IN, en el marco del TDAH, predice casi por igual problemas internalizados, de rendimiento y externa-lizados; SCT predice exclusivamente y en mayor grado en algunos casos, problemas internalizados y de rendimiento y es una medida “protectora” frente a problemas externalizados típicos del TDAH como son la sobreactividad motora o los problemas de conducta hacia adultos o iguales.(p. e., Bernad et al., 2014; Burns et al., 2013; Servera, Bernad, Carrilo, Collado y Burns, 2015).

Prevalencia y datos demográficos del SCT

Barkley es uno de los primeros autores que habla de prevalen-cia y datos demográficos del SCT, confirmando la sospecha de que SCT debería presentar diferentes correlatos demográficos respecto

al TDAH. En 2012 estima una prevalencia de SCT, medido con 9 ítems utilizados en estudios anteriores (Garner, Marceaux, Mrug, Patterson y Hodgens, 2010; Penny et al., 2009, Barkley, 2012), en población adulta americana del 5,1%, mientras que sólo la mitad de estos presentaban también criterios para el diagnóstico de TDAH. Además, el autor divide la muestra en cuatro grupos en función de las puntuaciones para las escalas SCT y TDAH, con-siderando en sus análisis las siguientes condiciones: grupo SCT, grupo SCT+TDAH, grupo TDAH y grupo control. Aquellos que contemplaban muestra con TDAH (TDAH y SCT+TDAH) fue-ron considerablemente más jóvenes que el grupo SCT. El grupo SCT presenta significativamente menores niveles de educación y menores salarios que los participantes del grupo control. No hubo diferencias de sexo entre los cuatro grupos. Los grupos TDAH, especialmente el SCT+TDAH, mostraron menores probabilidades significativas de estar casados que el grupo control, pero puede que se deba también a contar con participantes más jóvenes que el resto de grupos. Cuando ambos trastornos son comórbidos (SCT+TDAH) se encuentran mayores niveles de dificultad ocupa-cional y participantes sin trabajo.

En un trabajo posterior realizado con 1800 niños estadounidenses de entre 6 y 17 años, Barkley (2013) encuentra que alrededor del 6% presentan elevadas puntuaciones SCT (por encima del percentil 94), y de éstos, más de la mitad (el 59%) podían calificarse también como TDAH. En cuanto a los datos demográficos que diferencian en este trabajo SCT y TDAH, el grupo SCT contempla participantes mayores, sin diferencias significativas según el sexo, y con padres que presentan menor nivel educativo y menores ingresos anuales; mientras los niños TDAH fueron más jóvenes, contaban con mayor número de niños que de niñas y tenían padres con niveles educativos e ingresos anuales parecidos a los del grupo control. Dichos hallazgos replican y amplían el estudio anterior con adultos (Barkley, 2012) y otros estudios rea-lizados con anterioridad (Garner et al., 2010; Jacobson et al., 2012).

Tras estos primeros resultados, los estudios más recientes han corroborado en gran parte los datos y persisten en la misma línea (Becker y Langber, 2013; Lee et al., 2014). En conclusión, como señala Barkley (2012), la comorbilidad entre SCT y TDAH supone un agra-vamiento de la mayoría de las disfunciones, sin embargo en el caso específico del mundo laboral, las disfunciones producidas por el SCT son mayores que las relacionadas con el TDAH.

Etiología y causas del SCT

No hay hasta la fecha demasiados trabajos que hayan abordado la etiología del SCT y en todo caso se trata de datos muy prelimi-nares. Becker, Luebbe, Greening, Fite y Stoppelbein (2012) fueron pioneros en el análisis de biomarcadores para el SCT y en su estudio muestran la relación entre niveles hipoactivos de tirotropina (TSH), la hormona estimulante de la glándula tiroidea, y SCT en una mues-tra de 570 niños de 6 a 12 años. En los últimos años ha habido algu-nas aportaciones interesantes.

Moruzzi, Rijsdijk y Battaglia (2014) investigan la relación etioló-gica entre la dimensión inatenta del TDAH (TDAH-IN), la dimen-sión hiperactiva/impulsiva del TDAH (TDAH-HI) y la dimensión SCT, medidas a través de los ítems del CBCL, en una muestra de 398 pares de gemelos de 8 a 17 años pertenecientes a la base pobla-cional del Registro Italiano de Gemelos. Los resultados muestran que las tres dimensiones están correlacionadas a nivel tanto genético (intervalo 0,65-0,83) como ambiental (intervalo 0,29-0,44); a pesar de presentar diferencias sustanciales: el SCT tiene un componente


hereditario, pero en menor medida que el TDAH y comparte apro-ximadamente la mitad de su contribución genética con éste, aun-que parece estar más influenciado por la contribución de factores ambientales únicos o no compartidos. Esta es la primera evidencia disponible que prueba diferencias etiológicas del SCT respecto del TDAH. Por su parte, Casher, Carbondale y McCray (2014) , en una presentación para una reunión científica, mostraron los datos en una muestra de gemelos y hermanos de 5 a 10 años en los cuáles se analizaba la degeneración en una región polimórfica repetida ligada al gen transportador de la serotonina (SCLC6A4), muy habitual en los estudios etiopatogénicos del TDAH. La conclusión fue que todos los niños con altas puntuaciones en SCT, medido a través de los cuatro ítems del CBCL, presentaban esta degeneración. Por último, Becker et al. (2013) realizaron un estudio en el que observan en una muestra comunitaria de niños de 9 a 12 años, que la sensibilidad al refuerzo (y la impulsividad/búsqueda de sensaciones) se asocia con TDAH y síntomas externalizados, mientras que la sensibilidad al castigo (y el miedo/timidez) se asocian con SCT y síntomas inter-nalizados. Estos autores sugieren que existen ciertas dimensiones de personalidad que contribuyen a la presencia del SCT (resultados preliminares) y aportan, de nuevo, apoyos a la idea del SCT como un constructo válido y diferenciado del TDAH.

Con todos estos datos parece que, al igual que el TDAH, SCT también tiene múltiples etiologías, centradas en gran parte en aspec-tos neurobiológicos y genéticos, aunque con resultados menos con-sistentes que los encontrados para el TDAH. Se necesitan más estu-dios de neuroimagen así como estudios conductuales, genéticos y moleculares para diferenciar SCT de otros trastornos, especialmente del TDAH (Barkley, 2014).

El impacto del SCT en la vida del niño

Encontramos muchos estudios que examinan la relación entre la sintomatología SCT y otros correlatos que interfieren en la vida diaria de los individuos. Algunos (la mayoría) utilizan muestras de individuos con TDAH para evaluar dichas asociaciones, lo que hace que probablemente los resultados se vean sesgados por la inevitable influencia de los síntomas de dicho trastorno sobre los de SCT. No obstante, se realizan esfuerzos por tratar de controlar este solapa-miento de síntomas con la finalidad de ver cuáles son las consecuen-cias a nivel psicológico, social, académico y personal ante la presencia de sintomatología SCT, más allá del TDAH.

La relación del SCT con síntomas internalizados y externalizados

Cuando hemos abordado la validez de las escalas para la medida de SCT ya hemos aportado muchos datos al respecto. En general, como hemos visto, resulta más que comprobada la relación existente entre SCT y TDAH, especialmente entre SCT y la inatención propia del TDAH (Willcutt et al. 2014). Ahora, desde un punto de vista más clínico, podemos añadir que los datos disponibles indican que aproximadamente un 60% de jóvenes con SCT también presentan TDAH y un 40% de jóvenes con TDAH manifiestan elevados sínto-mas de SCT (Barkley, 2013). Sin embargo hay que recordar que en el estudio de Willcutt et al. (2014) las puntuaciones elevadas en SCT no fueron suficientes para distinguir niños con el subtipo inatento del combinado en TDAH.

La relación entre SCT e IN está bastante establecida. Por una parte, mantienen una relación moderada y claramente significativa

pero, por otra parte, cuando se controla la influencia de una medida sobre la otra normalmente siguen siendo capaces de predecir de modo único determinados problemas de comportamiento interna-lizados (especialmente depresión y ansiedad/depresión), de funcio-namiento social y cognitivo. Y, lo que todavía puede resultar más lla-mativo, su relación con HI y con problemas de conducta es inversa: mientras altas puntuaciones de IN los anticipan, altas puntuaciones de SCT implican su ausencia (Barkley 2012; Penny et al. 2009; Lee et al. 2014, Becker y Langberg, 2013, Bernad et al.2014; Burns et al., 2013; Garner, Mrug, Hodgens y Patterson, 2013; Langberg, Bec-ker y Dvrosky, 2014; Moruzzi, Rijsdijk y Battaglia, 2014; Saxabe y Barkley, 2014; Willcutt et al., 2014). De todos modos, en relación a esta última conclusión, un estudio reciente de Fenollar-Cortés et al. (2014) presenta datos que la matizan, puesto que uno de los dos factores en los que habitualmente se divide la dimensión SCT, la alerta inconsistente, sí muestra relaciones significativas con com-portamientos externalizados.

En los últimos años se han presentado trabajos que han estu-diado la relación del SCT con otras medidas, además de ansiedad, depresión o problemas de comportamiento. Vamos a destacar fun-damentalmente los trabajos centrados en la regulación emocional y en la sensibilidad al refuerzo/castigo.

Por lo que respecta a la regulación emocional, los datos disponi-bles, muchos con muestras de adultos, señalan una relación positiva entre SCT y problemas de regulación emocional (Barkley, 2012; Jarret, Rapport, Rondon y Becker, 2014), que también se ha observado en niños (Barkley, 2013). Willcutt et al. (2014) propusieron que preci-samente la regulación emocional podría ser un posible mecanismo mediador en la relación entre SCT y los déficits en funcionamiento social y, en esta línea, Flannery, Becker y Luebbe (2014) han aportado datos favorables. Según estos autores, estudiantes universitarios con elevadas puntuaciones en SCT tienen mayores dificultades de regu-lación emocional y más problemas de disfunción social, incluso tras controlar la influencia de síntomas de depresión, ansiedad, TDAH y datos sociodemográficos. Además, los análisis de mediación indi-can que, como se había previsto, esta relación está significativamente mediada por la regulación emocional. De manera más específica, son las dificultades en la regulación de emociones negativas la parte más alterada en las personas con SCT y lo que les provocaría sus proble-mas de funcionamiento social.

Por lo que respecta a la sensibilidad al refuerzo/castigo, como ya avanzamos en el apartado de etiología, los estudios comparativos entre altas puntuaciones en TDAH y en SCT han mostrado que mien-tras el TDAH (y los problemas externalizados en general) se asocian más directamente a una mayor sensibilidad al refuerzo, el SCT se aso-cia a una mayor sensibilidad al castigo (Becker et al., 2013). Aunque sea de modo indirecto también en esta dimensión se replica la mayor implicación del TDAH con problemas externalizados y del SCT con internalizados.

La relación entre el SCT y el funcionamiento neuropsicológico

En cuanto a los procesos cognitivos y neuropsicológicos impli-cados en el SCT existen aún pocos datos consistentes, sobre todo en comparación con la vasta literatura disponible sobre este tema para el TDAH (que, todo hay que decirlo, no está exenta de controversias). Por tanto, estamos lejos todavía de precisar la naturaleza de la función cognitiva de los SCT y se necesita seguir investigando en este campo (Becker, 2013; Saxabe y Barkley, 2014).

La revisión de Camprodon et al. (2013) realizada sobre el SCT


aborda con detalle este apartado y describe los trabajos realizados hasta la fecha. A modo de resumen podemos concluir, en primer lugar, que si comparamos el SCT con el TDAH parece que las personas afec-tadas de TDAH presentan más alteraciones en las funciones ejecutivas (FE) que las personas simplemente con altas puntuaciones en SCT. De modo específico, los problemas en SCT se han detectado en atención sostenida y selectiva, en variabilidad en memoria espacial, dificultades en arousal, en memoria de trabajo, en decodificación de la información de señales sociales, en velocidad motora y de procesamiento, en habili-dades matemáticas (si bien, con resultados contradictorios), en dificul-tades en organización y resolución de problemas y, especialmente en el caso de los adultos, en dificultades de autodisciplina, organización, resolución de problemas y regulación de las emociones.

En estos dos últimos años se han aportado datos muy interesantes que complementan los antes mencionados, aunque, como ya anticipá-bamos, no resuelven la cuestión. Willcutt et al. (2014) utilizaron seis medidas neuropsicológicas compuestas con una amplia muestra de niños y adolescentes TDAH y controles. En concreto midieron: inhibi-ción de respuesta (errores de comisión en tareas de señal de stop y de ejecución continua), memoria de trabajo (Sentence Span Task, Coun-ting Span Task y la prueba de dígitos inversos del WISC-R), velocidad de procesamiento (hasta cuatro medidas diferentes entre las cuales estaban las prueba de búsqueda de símbolos del WISC-III y la de cla-ves del WISC-R), la velocidad de nombramiento (de objetos, núme-ros, letras y colores), la atención sostenida (los errores de omisión en la tarea de ejecución continua) y la variabilidad de respuesta (la des-viación estándar intraindividual de los tiempos de reacción sobre los primeros ensayos en la tarea de señal de stop). Las puntuaciones en SCT correlacionaron con las seis medidas neuropsicológicas, al igual que las medidas de IN. Sin embargo, los análisis de regresión mostra-ron que IN estaba asociada de modo independiente con inhibición de respuesta, memoria de trabajo y variabilidad de respuesta, mientras SCT se asoció de modo independiente exclusivamente con atención sostenida.

También en el ámbito de las tareas neuropsicológicas, Capdevi-la-Borphy et al. (2014) analizan las diferencias entre dos grupos de niños con TDAH: uno con subtipo inatento y elevadas puntuacio-nes en SCT y otro con diagnóstico en TDAH (subtipo combinado e inatento) con bajas puntuaciones en SCT. Sus resultados, aun con la debida prudencia dadas las diferencias metodológicas, fueron relativa-mente opuestos a los comentados en el caso de Willcutt y colaborado-res puesto que los niños con elevado SCT apenas tuvieron problemas en atención sostenida y en cambio mostraron más problemas en el perfil comportamental y en las funciones ejecutivas medidas a través de escalas (y no con tareas neuropsicológicas).

De hecho la medida de las FE a través de escalas como el BRIEF o el BDEF se ha popularizado mucho en el ámbito del TDAH y, por supuesto, también con el SCT. De hecho, Becker y Langberg (2014) consideran que hasta el momento se puede concluir que la investiga-ción no ha conseguido diferenciar claramente a jóvenes con TDAH y con SCT en tareas neuropsicológicas que miden FE. En su estudio usan 52 adolescentes que son evaluados con escalas de padres y maestros de SCT, TDAH, inteligencia, rendimiento académico y FE en la vida diaria. Los resultaron mostraron que HI fue la dimensión más clara-mente relacionada con los déficits en FE de regulación conductual (no lo consiguieron ni IN ni SCT). Por el contrario, la medida SCT de los padres predijo, de forma única, tanto los déficits metacognitivos de la escala de FE de padres como de maestros. En cambio, en el caso de los maestros, fue su escala de IN la que más claramente se relacionó con los déficits metacognitivos.

Jarret et al. (2014) llevan a cabo un estudio que examina la rela-ción entre síntomas SCT y funcionamiento neuropsicológico, con-templando por primera vez medidas tanto autoinformadas como de laboratorio, en una muestra de 298 estudiantes universitarios de entre 17 y 25 años. Los resultados indican que tras controlar los síntomas de TDAH, depresión, sueño y datos demográficos, los síntomas SCT fueron predictores únicos y significativos de todos los dominios de FE. En concreto, y a diferencia del TDAH-IN, SCT se vio más relacionado con dificultades en autoorganización y resolución de problemas, así como también contribuye en la predicción de dificultades de autorre-gulación emocional (Barkley, 2012; Flannery, Becker y Luebbe, 2014). Sin embargo, no se encuentran relaciones entre los síntomas autoin-formados y el rendimiento en las tareas de laboratorio (memoria de trabajo visual, el test Stroop, y el CPT de Conners). De todos modos, los autores explican que dichas relaciones podrían haberse detectado si los grupos hubieran sido definidos en función de otras medidas o se hubiera utilizado una muestra clínica. Además, dado que utilizaron una muestra universitaria, los adultos considerados TDAH podrían verse menos alterados a nivel neuropsicológico que otras muestras comunitarias, explicándose así la escasa diferencia de rendimiento entre grupos (TDAH-IN y SCT). Por último, cabe mencionar que se excluyeron de la muestra a los participantes con rendimiento extremo en el CPT un hecho que también pudo contribuir a encontrar menores diferencias entre los grupos en comparación con otros estudios.

El último estudio que citamos es el de Willard et al. (2013) que trabajan con pacientes pediátricos supervivientes de tumores cerebra-les. Estos niños presentan puntuaciones elevadas en SCT que, además, se relacionaron con mayes problemas de atención reportados por los padres, bajo CI y dificultades en memoria de trabajo. En cambio no encontraron diferencias en velocidad de procesamiento.

En definitiva los resultados muestran, por una parte, que SCT puede ser una dimensión relevante en el campo de los déficits en FE, de manera relativamente independiente de las medidas con TDAH, aunque guarda una vinculación significativa con IN. Sin embargo, a pesar de las limitaciones de los resultados disponibles hasta la fecha, algunos autores ya se han aventurado a conjeturar cuál es la causa de la influencia del SCT sobre las FE. En este sentido Saxabe y Bar-kley (2014) consideran distintas posibilidades atribuibles al SCT: en primer lugar, o bien puede representar una disfunción en la activa-ción cortical, o bien una condición vinculada con la hipersomnia (dada la relación apuntada entre SCT y problemas de sueño). Y, en segundo lugar, hipotetizan que la dimensión SCT también podría ser considerada como un caso de mind wandering o “mente errante” (Adams, Milich y Fillmore, 2010; Barkley, 2013), una condición psi-copatológica relacionada con problemas de rendimiento y ejecución cognitiva, en la cual la persona ha estado realizando una tarea pero no recuerda nada de ella por haberse sumido en sus propios pensa-mientos (ocurre a menudo leyendo, conduciendo, o en situaciones donde hay poca demanda de vigilancia). En cualquier caso todas estas opciones abren importantes vías de investigación, en las cuáles parece evidente que en mayor o menor grado en el futuro también se plantearán diferencias neuropsicológicas entre SCT e inatención del TDAH.

La relación entre el SCT y el funcionamiento social

Hay mucho acuerdo, a partir de toda la información disponible, que el SCT se asocia a una disfunción o deterioro en las interacciones sociales, incluso controlando el efecto de las medidas TDAH (Barkley 2012; 2013; Becker, Luebbe, Fite, Stoppelbein y Greening, 2014; Bec-


ker y Langberg, 2013; Bernad et al. 2014; Burns et al., 2013; Flannery, Becker y Luebbe, 2014; Lee et al., 2014; Penny et al, 2009).

Lo que hemos conocido estos últimos años es que esta afectación es relativamente específica y diferente entre el SCT y el TDAH. La afectación en las relaciones sociales del SCT se expresan generalmente con medidas de retraimiento (Capdevila-Borphy et al., 2014; Mars-hall, Evans, Eiraldi, Becker y Power, 2014, Willcutt et al., 2014), de aislamiento (Becker et al, 2013; Marshall et al., 2014, Willcutt et al., 2013), de bajo liderazgo (Marshall et al., 2014), de problemas en la toma de decisiones y de ser más propensos a ser ignorados (Becker, 2014). En cambio, como a menudo ocurre en el TDAH, no se encuen-tra tanta propensión al rechazo de los demás (Becker, 2014, Marshall et al., 2014) ni a los problemas derivados de tener una actitud o com-portamientos agresivos (Becker y Langberg, 2013, Becker et al., 2013; Capdevila-Borphy et al., 2014; Marshall et al., 2014).

Prácticamente todos los estudios encontrados sobre este tema muestran datos a nivel transversal, pero existe un estudio longitudi-nal en el que se observa cómo el SCT predice dificultades de relación con los iguales durante un periodo de 6 meses en una muestra comu-nitaria de 176 niños americanos en edad escolar (Becker, 2014). Los resultados de este estudio indican que, tras controlar la estabilidad temporal del funcionamiento de iguales, características demográficas de los niños y síntomas TDAH, TND, trastorno de conducta, ansie-dad y depresión, el SCT (medido según la escala de Penny et al., 2009) predice significativamente un peor funcionamiento en la relación entre iguales 6 meses más tarde. Estos resultados fueron consistentes a través de tres dominios de ajuste entre iguales (popularidad, prefe-rencia social negativa y deterioro en las relaciones entre iguales). Los datos de este estudio longitudinal presentan una limitación impor-tante: sólo tienen en cuenta la opinión de los profesores, y no de los padres. Casos similares ocurren en algunos otros estudios, incidiendo en las inconsistencias con los resultados anteriormente apuntados. Es el caso de McBurnett et al. (2014), que encuentran relación entre SCT y dificultades sociales, pero sólo según puntuaciones de profeso-res medidas según la entrevista K-SCT y no según puntuaciones de padres; o de Watabe, Owens, Evans y Brandt (2014), quienes aportan resultados contradictorios al observar que niños con elevadas puntua-ciones de SCT (medidas con tres ítems: sueña despierto, olvidadizo y lento) presentan menor deterioro en las relaciones con sus iguales que los que presentan bajos niveles de SCT, según sus profesores.

Sin duda los problemas metodológicos, especialmente la distinta forma de medir tanto el SCT como el funcionamiento social, pue-den tener alguna implicación en las incongruencias. Más allá, sin embargo, de determinadas peculiaridades encontradas en estudios de estos dos últimos años, la experiencia previa relaciona con cierta claridad el SCT con problemas de interacción social, al menos con las medidas de retraimiento (a veces implicadas con depresión) y de aislamiento. Lo cual no es nada habitual en el TDAH y, por tanto, expresa otra característica diferencial del SCT muy a tener en cuenta desde el punto de vista clínico.

La relación entre el SCT y el funcionamiento académico

La relación entre SCT y rendimiento académico también ha susci-tado interés y, para no ser excepción, también está envuelta de algunas controversias. En algunos trabajos no se evidenciaron alteraciones en el rendimiento académico en presencia de SCT (Bauermeister, Bar-kley, Bauermeister, Martínez, y McBurnet, 2012; Becker y Langberg, 2012; Carlson y Mann, 2002), pero en otros más actuales se ha encon-trado una asociación significativa bastante sólida y muy extendida,

incluso tras controlar la influencia de los síntomas TDAH (Barkley, 2013; Becker, Langberg et al., 2014; Becker y Langberg, 2013; Bernad et al., 2014; Burns et al., 2013; Langberg, Becker y Dvorsky, 2014; Lee, et al., 2014, Marshall et al., 2014; McBurnett et al., 2014; Willcutt et al., 2014). Concretamente, se aprecian alteraciones en las habilidades lectoras y de expresión escrita, problemas de organización y dificul-tades a la hora de realizar tareas escolares diarias (deberes) (Barkley, 2014). Las dificultades con matemáticas también parecen ser más evidentes en SCT que en TDAH (Bauermeister et al., 2012; Barkley, 2012). A continuación revisamos los resultados de algunos trabajos muy recientes.

Langberg, Becker y Dvorsky (2014) estudian la asociación entre SCT, medida con la escala de 14 ítems de Penny et al (2009), y fun-cionamiento académico en 52 adolescentes con TDAH, encontrando resultados diferentes en función del evaluador (padres o maestros) y del factor SCT que se considera. Así, la subescala Lentitud de SCT según padres predice alteraciones en el funcionamiento académico general, déficit en habilidades de organización y problemas en hacer los deberes, más allá de los síntomas TDAH y otras características asociadas con el mundo académico (inteligencia, ingresos familiares, logros académicos), pero no predice calificaciones medias escolares. En cambio, la subescala Baja iniciativa/Persistencia del SCT, según maestros, predijo dificultades a la hora de hacer los deberes y fue la única variable SCT que predijo calificaciones medias escolares más allá de los síntomas TDAH y de otras covariables. Estos resultados no se han podido corroborar del todo, puesto que McBurnett et al. (2014) no encuentran una relación entre el factor Baja iniciativa y el rendi-miento académico. En cambio la puntuación total en SCT y su factor Somnoliento/Cansado se asocian inversamente con el rendimiento académico, incluso tras controlar la influencia del TDAH

Por su parte, Becker, Langberg et al. (2014) analizan la relación del SCT con dificultades de funcionamiento académico en una muestra de 72 estudiantes universitarios con diagnóstico de TDAH evaluados con la escala BAARS-IV de Barkley que se compone de cuatro factores: SCT, IN, HI e Impulsividad. Controlando el efecto de los otros factores, SCT se relacionó con problemas de rendimiento académico de forma muy relevante (además de con medidas de ansiedad y depresión). Desde un punto de vista más clínico, Marshall et al. (2014) identificaron tres gru-pos de jóvenes con diagnóstico en TDAH: TDAH-C, TDAH-IN con alto SCT y TDAH-IN con bajo SCT y analizaron sus diferencias en ren-dimiento académico. Los niveles de SCT fueron medidos por los tres ítems utilizados en los ensayos del DSM-IV que comentamos anterior-mente. Los resultados indicaron que ambos grupos con TDAH-IN pre-sentaron mayores dificultades en rendimiento en el aula en compara-ción con el grupo TDAH-C. Más aún, el grupo TDAH-IN con alto SCT fue el único que presentó problemas a la hora de hacer deberes, incluso cuando los trastornos de comportamiento disruptivo estaban ausentes.

Un estudio discordante con los datos hasta ahora apuntados es el de Watabe et al (2013), quienes observan en su estudio que elevados niveles de SCT se asocian con menores dificultades académicas según profesores. Estos resultados podrían explicarse por la dificultad de los profesores de apreciar sintomatología SCT en el aula, o de interpretarla como deficitaria para el funcionamiento del niño, puesto que no inter-fiere en sus objetivos como docentes a la hora de dar la clase, en com-paración con otra sintomatología como puede ser la propia del TDAH. Los autores consideran que sus resultados, a pesar de sorprender en el momento actual, resultan concordantes con algunos otros encontrados en la literatura (Carlson y Mann, 2002; Mikami, Huang-Pollock, Pfiff-ner, McBurnett y Hangai, 2007). Otra de las explicaciones es el uso de distintas medidas para determinar el rendimiento académico.


Pocos son los autores que han considerado la relación entre SCT y la capacidad intelectual (medida por CI) y los resultados no son muy claros. Milich et al., (2001) y Hartman, Willcutt, Rhee, y Penington (2004) encuentran correlaciones significativas entre SCT y nivel de inte-ligencia bajo, mientras que, en un trabajo bastante más actual, Becker y Langberg (2013) no hallan diferencias en el nivel intelectual en adoles-centes con TDAH y altos niveles de SCT. Otros estudios han analizado la relación pero con pacientes oncológicos: Reeves et al. (2010) hallaron puntuaciones superiores de SCT en pacientes pediátricos supervivien-tes de leucemia linfoblástica aguda que en controles, y la presencia de estos síntomas se asoció a un peor funcionamiento intelectual. Por su parte, Willard et al. (2013) observaron que pacientes pediátricos super-vivientes a tumores cerebrales con mayores déficits en memoria de tra-bajo y CI total presentaron más síntomas SCT (medido con los 4 ítems del CBCL) según informaron sus padres.

Por tanto, evidentemente el estudio del CI y el SCT requiere mayor investigación, sin embargo la relación entre SCT y problemas de rendi-miento académico, a pesar de algún estudio que constituye la excepción, parece sólidamente establecida. Es discutible qué factor o subescala se relaciona más, pero sin embargo como dimensión global altas puntua-ciones en SCT parecen predecir, aun controlando las medidas en TDAH, más problemas en conductas relacionadas con el rendimiento (deberes) y con el rendimiento académico en sí mismo (calificaciones escolares).

SCT y su relación con otras variables

Dadas las implicaciones y consecuencias sobre la vida diaria que ocasiona la presencia de síntomas TDAH, y dada la elevada corre-lación de este trastorno con SCT, se supone que el impacto de éstos sobre la calidad de vida tendrá una magnitud considerable. Es por ello que Combs, Canu, Broman Fulks y Nieman (2014) llevan a cabo un trabajo en el que se examina la asociación entre TDAH y síntomas de SCT con la calidad de vida, en una muestra comunitaria de 983 adul-tos, con una medida SCT de 3 ítems (se siente confuso, sueña despierto o se pierde en sus pensamientos, y se siente lento y somnoliento). Los resultados sugieren que el SCT emerge como un indicador predic-tor de una menor calidad de vida, incluso ante la presencia de sínto-mas TDAH comórbidos. En concreto predice menores puntuaciones de calidad de vida a nivel físico (alteraciones en el nivel de energía, la capacidad de trabajo, la capacidad para realizar tareas diarias, la satisfacción de sueño y la movilidad), a nivel psicológico (alteraciones emocionales) y a nivel global o total.

Por otro lado, y dado que algunos de los síntomas SCT se han lle-gado a solapar con problemas de sueño, ha crecido la investigación en torno a la relación entre ambas dimensiones. Concretamente, parece existir cierto solapamiento entre los aspectos de cansancio y letargia del SCT y los comportamientos que con frecuencia manifiestan los indi-viduos con somnolencia diurna. Langberg, Becker y Dvorsky (2014) intentan examinar hasta qué punto estos constructos se solapan o se diferencian de manera empírica en una muestra de estudiantes univer-sitarios, mediante dos estudios. En un primer estudio llevan a cabo un análisis factorial confirmatorio con la subescala SCT del BAARS-IV (Barkley, 2011) de 9 ítems y la Epworth Sleepiness Scale (ESS, Johns, 1991) en el que se demuestra que SCT y somnolencia diurna exhiben un solapamiento considerable, aun siendo empíricamente distintos. En el segundo estudio examinan la relación entre SCT, la somnolencia diurna y el impacto de la comorbilidad entre estos dos constructos. En ambos estudios se observa como el SCT predice la somnolencia diurna más allá de los síntomas de TDAH, de ansiedad y depresión. Además, los estudiantes con TDAH+SCT y somnolencia diurna tenían un dete-

rioro significativamente mayor que los estudiantes universitarios con TDAH sin SCT o somnolencia diurna.

En la misma línea, Becker, Luebbe y Langberg (2014) estudian las dimensiones TDAH (IN, HI e Impulsividad) de forma independiente y los síntomas SCT, medidos igualmente con la BAARS-IV, en rela-ción al funcionamiento del sueño y la disfunción diurna en 288 estu-diantes universitarios con diagnóstico de TDAH. La media de horas de sueño fue 6.8 y la latencia del inicio del sueño de 25 minutos. Aque-llos que reportaban un promedio de 6.5 horas de sueño por noche y tenían una latencia de inicio del sueño de 31 minutos de media eran clasificados como que “duermen mal” (casi un tercio de los partici-pantes), mostrando éstos mayores síntomas TDAH y SCT en com-paración a los que “duermen bien”, que eran los que mostraban un promedio de 7.5 horas de sueño por noche y una latencia de inicio del sueño de aproximadamente 15 minutos. Los resultados de sus análisis muestran, concretamente, que la hiperactividad (pero no la impulsi-vidad) se asocia a una pobre calidad de sueño, una mayor latencia de inicio del sueño, duración de sueño más corta y mayor uso de medi-cación para dormir. Los síntomas SCT (pero no los de inatención) se asocian significativamente con peor calidad de sueño y aumento de los trastornos del sueño durante la noche (pesadillas, despertarse en medio de la noche, sentir demasiado frío o demasiado calor). Tanto la inatención como el SCT se asociaron a una mayor disfunción diurna. Los análisis de regresión demuestran que la hiperactividad predice la calidad del sueño más allá de la disfunción diurna, y que la inatención y el SCT predicen disfunción diurna más allá de la calidad del sueño, es decir, que las asociaciones anteriormente mencionadas no fueron atribuidas a la relación entre la falta de sueño nocturno y la disfunción diurna. Por último, se observa que tanto la inatención como el SCT presentan una contribución conjunta pero también única a la disfun-ción de la somnolencia diurna, con un tamaño del efecto mayor en el caso del SCT. Por tanto, se concluye que puede haber un efecto aditivo de la inatención y el SCT sobre la somnolencia diurna y será intere-sante en el futuro confirmar esta hipótesis analizando si las personas tanto con SCT como con TDAH experimentan mayores problemas de somnolencia diurna que las personas sin TDAH o sin SCT.

En un campo totalmente diferente, Graham et al. (2013) estudian niños que padecen síndrome alcohólico fetal (SAF) y encuentran una gran presencia de puntuaciones elevadas en SCT, con cierta indepen-dencia de la presencia o no de síntomas TDAH. En este grupo de niños, además, se observó una elevada relación entre el SCT tanto con com-portamientos internalizados como externalizados. Por tanto, parece evidente que hay una relación entre el SAF y el SCT y que la evaluación del SCT puede inducir, en casos extremos, a la sospecha de SAF (o sín-dromes similares), pudiéndose beneficiar de intervenciones tempranas.

Conclusiones

La primera conclusión a partir de los datos que aparecen en esta revisión, centrada fundamentalmente en los dos últimos años, es que el interés y la investigación sobre el SCT están creciendo de forma expo-nencial. Ello se demuestra por el uso de múltiples muestras: niños (p. e., Bernad et al., 2014; Capdevila-Borphy et al., 2014) y adultos (p. e., Becker, Langberg et al., 2014; Combs et al., 2014), población clínica (p. e., Marshall et al., 2014; Willcutt et al., 2014) y población normal (p .e., Burns et al., 2013; Moruzzi, Rijsdijk y Battaglia, 2014). Y dentro de la población clínica, lo que en un principio eran básicamente muestras con TDAH, ahora va mucho más allá: Becker, Luebbe et al. (2014) con-sideran pacientes psiquiátricos hospitalizados con diagnósticos que van desde el TDAH aislado, hasta el TND, Ansiedad, Depresión o Trastorno


de Conducta. Willard et al. (2014) considera una muestra de supervi-vientes a tumores cerebrales pediátricos para valorar la presencia de sintomatología SCT. Y por último, Graham et al. (2013) evalúa jóvenes con o sin historia de exposición prenatal al alcohol.

La segunda conclusión destacada es que ya disponemos de una serie de escalas para padres, maestros y autoinformes que permiten una evaluación fiable y válida de la dimensión SCT. Esta medida ya es propia del SCT y no hace falta recurrir a ítems de otras escalas, como ocurría con el SCT. Los ítems comparten una raíz común y son bas-tante similares, aunque es verdad que no son exactamente los mismos en cada escala. Ello es debido a que los estudios factoriales requieren siempre que los ítems SCT presenten una fuerte validez discriminante con los ítems de IN. Y eso a veces provoca cambios. Por ejemplo, en la adaptación española de la medida SCT presente en el CADBI (Bernad et al. 2014; Burns et al. 2013; Burns y Lee, 2011) los 8 ítems que habían demostrado una elevada fiabilidad, validez convergente y discriminante en el estudio de Lee et al. (2014) con una muestra estadounidense no funcionaron exactamente igual con muestras españolas. Es verdad que el estudio nacional tuvo un diseño longitudinal y empezó con niños de 6/7 años y la muestra de Lee y colaboradores abarcaba toda la edu-cación primaria y parte de la secundaria y que, por otra parte, tal vez alguna variable cultural o idiomática pudo incidir. Aun así, hasta 5 ítems (similares a los de Lee y colaboradores) funcionan perfectamente en la muestra de padres (y además mantenidos a lo largo del tiempo) y otros tres para maestros. Que sean pocos ítems para una escala se compensa precisamente por su fortaleza psicométrica. Por otra parte, en otros estudios estadounidenses, que como el de Lee y colaboradores, partieron de los ítems originales de la escala de Penny et al. (2009) y sólo se llegaron a definir 6 ítems con suficiente validez (Willcutt et al., 2014). En este campo la tarea pendiente es llegar a un acuerdo sobre si es mejor usar una medida global de SCT o, por el contrario, usar subescalas basadas en los posibles factores que la componen. Aunque hay algunos datos discordantes, parece evidente que existe un factor de “alerta fluctuante” y otro de “lentitud o pasividad”. Sin duda aclarar este aspecto es un objetivo importante cara al futuro.

La tercera conclusión gira alrededor de la validez predictiva del SCT, especialmente al ser comparado con IN. La cuestión ha sido abordada tanto desde estudios con un cariz más psicométrico (Ber-nad et al., 2014; Lee et al., 2014; McBurnett et al., 2014; Willcut et al., 2014) como más clínico (p. e., Becker y Langberg, 2013; Garner et al., 2013; Marshall et al., 2014). Aunque, sin duda, prevalecen los primeros también se disponen ya de bastantes datos de los segun-dos. En realidad en este tema las dos conclusiones que presentan más solidez, a nuestro juicio, son dos: por una parte, la dimensión SCT, aun controlando el efecto de IN, es capaz de predecir fundamental-mente problemas conductuales relacionados con la depresión, con el retraimiento social y con el rendimiento académico. Además, también puede predecir muchos menos problemas de sobreactividad motora, de negativismo o agresividad. Sin embargo, por otra parte, este dato más bien psicométrico todavía no nos permite claramente avanzar diferencias entre grupos clínicos o, en todo caso, no son totalmente evidentes (Capdevila-Brophy et al. 2014; Willcutt et al., 2014). Hay que recordar que en el trabajo muy reconocido de Barkley del año 2012 de los 1.800 niños y jóvenes evaluados casi el 60% con puntua-ciones elevadas en SCT también podían ser considerados TDAH. Para poder avanzar en este campo sería conveniente replicar trabajos como el de Barkley, en población normal, pero también ampliar los trabajos con población clínica.

La cuarta conclusión se relaciona con el funcionamiento neu-ropsicológico de los niños con altas puntuaciones en SCT. Como

hemos comentado hasta ahora, hay cierta coincidencia en que estas puntuaciones se relacionan con un determinado perfil conductual y con disfunción social y académica, pero ¿Qué repercusión tienen en el ámbito de las funciones ejecutivas tan asociado repetidamente al TDAH? Aquí los resultados todavía son muy preliminares. Como señalan Becker y Langberg (2014) hay que asumir que las tareas neu-ropsicológicas presentan resultados contradictorios a la hora de valo-rar la influencia del SCT por sí sola y en relación al TDAH. En cambio, parece que ha habido más fortuna con la medida comportamental de las funciones ejecutivas. En este sentido, aunque sea de forma global, sí que el SCT, aun controlando IN, ha demostrado una relación signi-ficativa con medidas globales de FE. Es más difícil establecer conclu-siones sobre las medidas específicas aunque parece que la regulación emocional y la memoria de trabajo están afectadas por el SCT. En este caso estamos ante un problema que incluso pueda que transcienda al tema del SCT y es el que hace referencia a la controversia sobre la mejor forma de medir el funcionamiento ejecutivo, si con tareas de laboratorio o escalas comportamentales. Evidentemente en los últi-mos tiempos las escalas comportamentales han ganado más peso, a pesar de los inconvenientes que puedan tener en cuanto a objetividad y claridad. Probablemente ello se deba al interés clínico por valorar el funcionamiento en el día a día, en la cotidianidad, de las personas y no a través de tareas con un fuerte referente neurofisiológico pero poca validez ecológica.

Finalmente, hemos visto como el interés del SCT se ha extendido a otros campos, como la calidad de vida, los problemas de sueño o síndromes clínicos graves como el alcohólico fetal. Tanto en estos campos, como en otros que próximamente puedan incluirse en el estudio del SCT, probablemente los investigadores siempre se encon-trarán con la misma constante que hemos ido apuntado a lo largo de esta revisión: la necesidad de demostrar que cualquier influencia deri-vada del SCT es independiente de su relación con la inatención del TDAH. Hasta ahora, aunque hay que reconocer que la línea de trabajo no está cerrada, ya disponemos de bastantes datos, en general, que muestran dicha independencia. El problema está ahora en qué sitio se le encuentra en el mapa de diagnóstico psicopatológico general. De momento no ha encontrado acomodo en el DSM-5, pero habrá que ver qué pasa con la nueva edición del manual de clasificación de las enfermedades de la OMS, la CIE-11, prevista para el año 2017 o en una posible revisión del DSM-5. Los datos cada vez apuntan más claramente a una disfunción atencional pura, con independencia que pueda compartir aspectos con el TDAH, como de hecho hacen tam-bién la mayoría de los otros trastornos del neurodesarrollo e incluso el trastorno negativista desafiante.

Artículo recibido: 03/02/2015Aceptado: 31/05/2015

Agradecimientos

Este trabajo está financiado por un proyecto del Plan Nacional de Investigación de Ministerio de Economía y Competitividad (PSI2011-23254) y por una beca predoctoral cofinanciada por los Fondos Socia-les Europeos y el Gobierno Balear (FPI/1451/2012).

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Tests de ejecución continua: Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA/CPT) y TDAH. Una revisiónSusana Meneres-Sancho, Gracia Delgado-Pardo, Mª Mar Aires-González e Inmaculada Moreno-GarcíaUniversidad de Sevilla, España

ResumenEn los últimos años son frecuentes las publicaciones sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) que utilizan los tests de

ejecución continua, siendo escasos los trabajos que permiten una visión global de las numerosas utilidades de estos instrumentos y la variedad

de los mismos En este trabajo se describen las características de este tipo de tests, en relación a su uso y aplicación en el TDAH, haciendo espe-

cial hincapié, posteriormente, en la relación entre el Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA/CPT) y el TDAH. Con este

propósito, se han revisado las publicaciones científicas sobre el tema, abarcando el periodo de tiempo desde 1990 hasta Mayo de 2015. Los re-

sultados observados en las 139 investigaciones recogidas sugieren dos utilidades principales: 1) Instrumentos complementarios para la evaluación

y diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y, 2), como prueba para la valoración de la eficacia de las intervenciones

terapéuticas. Se exponen las ventajas e inconvenientes de estos instrumentos y la proyección futura de los mismos.

Palabras clave: Continuous Performance Test, Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test.

AbstractContinuous Performance Tests: Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (VAT / CPT) and ADHD. a review. A review. In

recent years, publications about Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) using continuous performance tests are frequent, although there

are few studies that allow us to have an overview of the numerous uses of these instruments and their variety. This work describes and analyzes the

characteristics of this kind of tests, in relation to its use and application in ADHD with particular emphasis in the relationship between ADHD and

the Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA/CPT) (Sandford and Turner, 2002). For this purpose, the scientific literature

on the subject, covering the period from 1990 to May 2015 was reviewed. The results observed in 139 collected researches suggest two main

utilities: 1) as a complementary tool for evaluation and diagnosis of ADHD and, 2) regarding treatment, as a test to assess the efficacy of therapeutic

interventions. The advantages and disadvantages of these instruments and its future projection are exposed.

Keywords: Continuous Performance Test, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test.

Correspondencia:Susana Meneres-SanchoC/ Virgen del Águila, 2. C.P. 41011 Sevilla- EspañaE.mail: [email protected]

Continuous Performance Tests: Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (VAT / CPT) and ADHD. a review

Los Tests de Ejecución Continua (Continuous Performance Test, o CPT, en adelante) son pruebas objetivas administradas para eva-luar atención, velocidad de respuesta, resistencia a las distracciones y capacidad de inhibición. En las últimas décadas han cobrado gran interés debido, en gran medida, a la proliferación de trabajos rela-cionados con el diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH, en adelante) y la administración de registros electroencefalográficos (Kim et al., 2015). En la actualidad, también se emplean para determinar los efectos del tratamiento farmacológico (Bedard et al., 2015), neurofeedback (Moreno, Lora, Aires y Meneres, 2011) y recientemente, realidad virtual (Yan et al., 2008; Delgado y Moreno, 2012).

La primera versión de un test de estas características surgió en la investigación realizada por Rosvold, Mirsky, Sarason, Bransome y Beck (1956) con pacientes que sufrían daño cerebral. Posteriormente, han aparecido CPT de características similares que difieren en moda-lidad de presentación (visual/auditiva), tipo de estímulo (números, letras, figuras geométricas), frecuencia y duración de los estímulos presentados, así como, instrucciones proporcionadas a los sujetos evaluados (Riccio, Reynolds y Lowe, 2001; Albrecht, Sandersleben, Wiedmann y Rothenberger, 2015).

Asimismo, estos instrumentos también difieren en las variables consideradas para valorar la ejecución del individuo, entre ellas se pueden contabilizar respuestas correctas, tiempo de reacción, erro-

Tests de ejecución continua108

res de omisión (el sujeto no responde a un estímulo diana) y errores de comisión (el sujeto responde a un estímulo irrelevante) (Riccio et al., 2001). El número de respuestas correctas refleja la precisión gene-ral, los errores de omisión están típicamente asociados con falta de atención y los errores de comisión con impulsividad e hiperactividad (Albrecht et al., 2015).

Habitualmente, los CPT se administran formando parte de una batería de pruebas que pretenden determinar el funcionamiento ejecu-tivo o la capacidad del individuo para manejar información (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone y Pennington, 2005), relacionando esta ejecu-ción con las variables edad (Mani, Bedwell, Miller, Nichols y Wasch-busch, 2005) y sexo (Burton et al., 2010). Los CPTs se han aplicado en contextos de enseñanza e investigación, en estudios relacionados con memoria (Pastor y Reuben, 2008; Riccio et al., 2001), restricción de sueño (Sadeh, Dan y Bar-Haim, 2011) y en una amplia variedad de condiciones clínicas (Advokat, Martino, Hill y Gouvier, 2007), tales como esquizofrenia (Buchanan, Strauss, Breier, Kirkpetrick y Carpen-ter, 1997), trastorno bipolar (Bora, Yucel y Pantelis, 2009) y alteracio-nes de la conducta (O’Brien et al., 1992). Su administración y empleo extensivo en el caso del TDAH se encuentra ampliamente documen-tado (Riccio, Cohen, Hynd y Keith, 1996; Barkley, 1997; Epstein et al., 2003; Nichols y Waschbusch, 2004; Huang-Pollock, Karalunas, Tam y Moore, 2012; Moreno, Delgado y Roldán, 2015). En otros casos, los CPT se emplean para evaluar la eficacia de diversas intervenciones, resultando muy sensibles para monitorizar el efecto del tratamiento con psicoestimulantes (Riccio et al., 2001) y neurofeedback (More-no-García, Delgado-Pardo, Camacho-Vara de Rey, Meneres-Sancho y Servera-Barceló, 2015).

Este trabajo pretende revisar la aplicación de estos instrumen-tos en TDAH, incidiendo concretamente en el Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA/CPT) (Sandford y Turner, 2002), atendiendo a los objetivos de su empleo y resultados obtenidos.

Método

Para alcanzar los objetivos descritos se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos informatizadas PsycInfo y Medline, que recogen las publicaciones aparecidas en el campo de la Psicología y Medicina, respectivamente. La búsqueda ha comprendido 25 años, desde 1990 hasta Mayo de 2015 y solo se han considerado artículos de revistas científicas, que estuviesen evaluados por expertos, es decir, que los artículos hayan pasado por un proceso editorial que incluya

la revisión y la aprobación a cargo de pares del autor. Se han buscado las siguientes palabras clave dentro del campo “descriptores” (IN DE): Continuous Performance Test, Attention Deficit Hyperactivity Disor-der, Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test, Children, Evaluation (Assessment) y Treatment. De esta forma otros registros que presentaban estas palabras clave en los campos Major Descriptor o Subject Heading fueron excluídos a fin de respetar el cri-terio original de los autores. La búsqueda arrojó 226 artículos, una vez eliminados los duplicados quedaron 139 trabajos seleccionados. La información generada fue importada a una base de datos.

Resultados

Análisis de la productividadRespecto a la productividad anual se puede observar que la publi-

cación de artículos se ha incrementado progresivamente con el paso del tiempo, siendo los años 2012 y 2013 los que registran mayor pro-ductividad investigadora (Figura 1). En cuanto al idioma de publica-ción en la tabla 1 se puede observar que el 92.8 % de las publicaciones (123 artículos) utilizaron el inglés como lengua original. Finalmente, cabe destacar en la variable productividad por revistas, que se han contabilizado 91 revistas que han publicado trabajos sobre esta temá-tica, subrayando que Journal of Attention Disorders es la revista más productiva de las registradas en este trabajo (tabla 2). Asimismo, teniendo en cuenta los tipos de CPTs referidos en las distintas publi-caciones, la prueba más empleada ha sido Conner’s CPT (Conners y Staff, 2000), ya que aparece en 49 de los 139 artículos.

Tabla 1. Idioma de publicación de los artículos revisados

Idioma de publicación Nº de artículos publicados

Inglés 123

Francés 5

Español 6

Alemán 4

Italiano 1

Total 139

Figura 1. Publicaciones por año.

22

Figura 1. Publicaciones por año.

0

5

10

15

20

25

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

Nº publicaciones

109 Susana Meneres-Sancho, Gracia Delgado-Pardo, Mª Mar Aires-González e Inmaculada Moreno-García

Análisis de contenidoA efectos de exposición, el análisis de contenido de la información

obtenida se ha agrupado en dos apartados que responden a los objeti-vos inicialmente planteados en este trabajo:

– Tipos de Tests de Ejecución Continua y TDAH – Eficacia de los tratamientos en el TDAH evaluada a través del

IVA/CPT (Sandford y Turner, 2002)

Tipos de Test de Ejecución Continua y TDAHEn la tabla 3 se expone una relación de los CPTs referenciados en

los artículos revisados, indicando la edad en la que está recomendada su aplicación así como, la información proporcionada por cada una de las pruebas analizadas.

Entre los instrumentos empleados en este ámbito, se encuentran los siguientes:

Test of Variables of Attention (TOVA) (Greenberg, 1996). Evalúa atención e impulsividad. Cuenta con dos versiones, visual (apare-cen formas geométricas en el monitor) y auditiva (se presentan dos tonos), siendo la visual la más utilizada. En una primera sección, los estímulos son presentados de manera infrecuente, permitiendo valorar errores de omisión por inatención, en la segunda parte los

estímulos se presentan frecuentemente y permite estimar errores de comisión. Es útil en la evaluación del TDAH y en la valoración de respuesta al tratamiento (Aggarwal y Lillystone, 2000; Monastra, Monastra y George, 2002).

Tabla 2: Productividad por revistas

Nombre de la revista Nº artículos publicados

Journal of Attention Disorders 11

Arquivos de Neuro-Psiquiatría 4

Journal of Psychiatric Research 4

Revistas con 3 publicaciones (9) 27

Revistas con 2 publicaciones (14) 28

Revistas con 1 publicación (65) 65

Total 139

Tabla 3. Tests de Ejecución Continua (Continuous Performance Test) utilizados en TDAH.

Test/CPT Edad Descripción Información proporcionada

Gordon Diagnostic System (GDS) Gordon (1983)

Desde 4 años a adultos Prueba que incluye dos tareas de atención y una de inhibición, adminis-trada mediante un microprocesador portátil

Respuestas correctas (vigilancia y distracción) y no correctas (vigilancia y distracción)

Test of Variables of Attention (T.O.V.A.) Greenberg (1996)

4 a 80+ años Prueba no basada en el lenguaje, de rendimiento visual o auditivo

Errores de omisión y comisión. Tiempo de respuesta. Variabilidad del tiempo de respuesta. Tiempo de respuesta post comisión. Respuestas anticipatorias. Respuestas múltiples

Conners’ Continuous Performance Test (CPT II) Conners y Staff, (2000)

4 a 18+ años Tarea de rendimiento visual de 14 minutos. El sujeto debe responder repetidamente a las cifras no-objetivo e inhibir la respuesta cuando la cifra objetivo infrecuentemente presentada aparece.

Errores de Omisión y Comisión. Tiempo de reacción Variabilidad

Intermediate Visual and Auditory CPT (IVA) Sandford y Turner (2002)

5 a 90+ años Tarea de 13 minutos de rendimiento auditivo y visual. Se requiere que el sujeto haga clic en el ratón sólo cuando él/ella vea u oiga un 1 y no lo haga cuando vea u oiga un 2.

Seis puntuaciones compuestas y 22 escalas primarias

Children Sustained Attention Task (CSAT) Servera y Llobret (2004)

6/7 años hasta los 10/11años Mide la capacidad de atención soste-nida mediante una tarea de vigilancia

Puntuaciones directas de aciertos, tiempo de reacción a los aciertos y errores de comisión

Test AULA Climent y Banterla (2011)

6-16 años Prueba de 20 minutos en la que se presentan los estímulos de forma visual y auditiva en una clase escolar virtual a través de unas gafas con visión 3D.

Errores de omisión y comisión. Tiempo de reacción. Actividad motora y calidad del foco atencional

Qbtest Ulberstad (2012)

6 a 60 años CPT con una cámara infrarroja de detección de movimiento

Combina medidas de atención e impulsividad, con análisis de segui-miento de movimiento


Conners’ Continuous Performance Test (CPT II) (Conners y Staff, 2000). Se trata de un test en el que el sujeto debe confirmar de manera constante los estímulos objetivo (cualquier letra excepto la letra “X”) presionando para ello la barra espaciadora, e inhibirse cuando apa-rece el estímulo no objetivo (letra “X”). Es un instrumento amplia-mente utilizado para el diagnóstico de TDAH y la investigación sobre este trastorno (Epstein et al., 2003).

Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA/CPT) (Sandford y Turner, 2002). Combina modalidades auditivas y visuales en la presentación del estímulo. Durante la prueba se consi-dera la ausencia de respuesta como error de omisión (falta de aten-ción) y la presencia de una respuesta sin estímulo, error de comisión (considerada medida de impulsividad). Al tratarse de un CPT que presenta alta fiabilidad y validez para el diagnóstico del TDAH tanto en adultos (Quinn, 2003) como en niños (Corbett, Constantine, Hen-dren, Rocke y Ozonoff, 2009), así como en la valoración de la eficacia de diferentes tratamientos, comparando los resultados obtenidos pre y post- tratamiento (Harding, Judah y Gant, 2003; Moreno, Delgado, Aires y Meneres, 2013) y que además se ha administrado a población española (Moreno-García, Delgado-Pardo y Roldán-Blasco, 2015), se describirá de forma exhaustiva más adelante incidiendo en su utiliza-ción como instrumento para monitorizar la eficacia de tratamientos.

Children Sustained Attention Task (CSAT) (Servera y Llabrés, 2004). Mide el nivel de atención sostenida mediante una tarea de vigi-lancia. Tiene una duración aproximada de 7 minutos y 30 segundos. Cuenta con buenos índices psicométricos (Servera y Cardo, 2006).

AULA Nesplora (Climent y Banterla, 2011). Su objetivo es analizar el comportamiento del niño en una clase escolar virtual mostrada a través de gafas con visión 3D dotadas de sensores de movimiento y auriculares. El escenario es similar a un aula escolar de primaria o secundaria y la perspectiva es la de permanecer sentado en un pupitre mirando la pizarra. En la pizarra virtual y a través de los auriculares se presentan estímulos de forma auditiva y visual, apareciendo, de forma progresiva y aleatoria distractores “ecológicos”, es decir, similares a aquellos que pueden aparecer en un aula escolar de la vida real (Díaz-Orueta, Iriarte, Climent y Banterla, 2012).

Otros CPTs pueden variar, tanto en su forma de aplicación, ya sea mediante una cámara de infrarrojos con detección de movimiento, que combina medidas de atención e impulsividad con análisis de seguimiento de movimiento (Qbtest) (Ulberstad, 2012) o con un microprocesador portátil que administra una serie de tareas (Gordon Diagnostic System) (GDS; Gordon, 1983) o en la forma de presenta-ción de los estímulos (Immediate and Delayed Memory Task Quo-tient) (IMT/DMT; Dougherty, Marsh y Mathias, 2002).

Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA/CPT)

El IVA/CPT (Sandford y Turner, 2002) se encuentra dentro del grupo de test de ejecución continua desarrollados para la evaluación de la sintomatología y el diagnóstico del TDAH. Se trata de un ins-trumento que, basándose en los criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 2002) permite evaluar sintomatología hiperactiva-impulsiva, así como inatención, tanto a nivel visual como auditivo.

Es fácil de emplear y se encuentra tecnológicamente actualizado (Sandford y Turner, 2004). Las instrucciones se presentan visual y audi-tivamente. Los resultados se obtienen inmediatamente y los cambios a lo largo de diferentes sesiones pueden visualizarse en gráficos, permi-tiendo mostrar los síntomas de inatención o impulsividad de forma clara a padres y profesores. Permite además ver los estilos de aprendizaje y está validado electroencefalográficamente (White, Hutchens y Lubar, 2005).

IVA/CPT puede ser administrado a niños, adolescentes y adul-tos. Se diferencian 4 fases: Calentamiento, (dividida en calentamiento visual y calentamiento auditivo), Fase de práctica, Periodo de realiza-ción de la prueba y Fase de enfriamiento (similar a la fase de calen-tamiento). Su aplicación se prolonga aproximadamente durante 20 minutos. La prueba está compuesta por 500 ensayos (250 de cada modalidad) divididos en 5 bloques con 100 ensayos cada uno. Comienza tras la realización de dos tareas de tiempo de reacción (una por cada modalidad) y un período de práctica.

IVA/CPT ofrece los resultados a través de 22 escalas diferentes que se pueden agrupar en 6 escalas primarias (cada una con pun-tuación relativa al canal visual y al auditivo). Además, estas 6 escalas primarias se agrupan en 2 coeficientes generales y 4 coeficientes que surgen de la subdivisión de los coeficientes generales en sus vertientes auditiva y visual.

Cuenta con una fiabilidad test-retest entre 0.37 y 0.75, indicando una estabilidad de moderada a buena a lo largo del tiempo (Sandford y Turner, 2002). Posee un 92% de sensibilidad y una especificidad del 90%. El valor predictivo positivo del IVA/CPT es del 89% y el valor predictivo negativo del 93%. El número de falsos negativos detectados asciende aproximadamente a 7.7% y ha mostrado tener una excelente validez convergente (90%) (Sandford y Turner, 2004).

IVA/CPT y eficacia de los tratamientosLos trabajos científicos relacionados con la utilización del IVA/

CPT como instrumento para monitorizar los efectos de tratamientos han informado de diferencias significativas en prácticamente todos los cocientes principales que indican mejorías en la sintomatología TDAH al comparar diversas modalidades terapéuticas, ya sea en niños, adolescentes o adultos. En la tabla 4 se incluyen una síntesis de los trabajos más destacados en este ámbito.

Además del empleo del IVA/CPT como instrumento en el diag-nóstico y seguimiento de distintas intervenciones en el TDAH, tam-bién se está incrementando su uso en el diagnóstico e investigación de la eficacia de intervenciones en otros trastornos y enfermedades tales como, autismo, traumatismos cerebrales (Barker-Collo et al., 2009), enfermedades musculares, e incluso estudios de realidad virtual con neurofeedback (Yan et al., 2008; Arns, de Ridder, Strehl, Breteler y Coenen, 2009; Wang y Reid, 2011).

Discusión y conclusiones

Aunque existen métodos para el diagnóstico y seguimiento de personas con alteraciones a nivel atencional y de control del com-portamiento, los CPTs en cualquiera de sus versiones, se conside-ran instrumentos objetivos y útiles en su procedimiento (Madaan et al, 2008), ya que permiten controlar los efectos del tratamiento con medicación estimulante (Monastra et. al., 2002), discriminar entre sujetos que presentan o no TDAH (Riccio y al., 1996) y entre sujetos normales y muestras clínicas con trastornos psiquiátricos (Epstein, Johnson, Varia y Conners, 2001), o comparar con otras medidas conductuales habituales en la evaluación del TDAH (Eps-tein et al., 2003).

Los CPTs suelen ser fáciles de administrar (Riccio et al., 2001) y poseen las ventajas de las pruebas computarizadas, tales como el aumento del interés por la tarea, control preciso del tiempo (de presentación del estímulo y de la respuesta), registro de gran canti-dad de puntuaciones y disminución de los errores del examinador, que influyen en el desempeño del paciente, además del ahorro de tiempo (Etchepareborda, Paiva-Barón y Abad, 2009).


Sin embargo, a juzgar por los resultados obtenidos, hay que ser prudente en la aplicación de los CPTs, ya que hay sujetos con TDAH que puntúan con normalidad (falsos negativos), mientras que, suje-tos sin el trastorno pueden presentar irregularidades en el test (falsos positivos) (Fischer, Newby y Gordon, 1995; Losier, McGrath y Ray-mond, 1996; Gualtieri y Johnson, 2005). Asimismo, hay que tener en cuenta que un gran número de CPT disponibles actualmente utili-zan presentación visual de estímulos que requieren un equipo para su administración y un coste económico, lo que implica un hándicap para su utilización a nivel general, especialmente en aquellos colecti-vos donde los recursos son limitados.

Las líneas futuras de investigación en relación con los CPT van encaminadas, bien a ampliar y facilitar su utilización a diferentes colectivos, bien a disminuir aquellos posibles inconvenientes que pre-sentan en la actualidad. Muchos CPT están diseñados para ser admi-nistrados bajo condiciones estrictamente controladas y necesitan de un equipo específico. Raz, Bar-Haim, Sadeh y Dan (2014) estudian la validez de un CPT on-line (OCPT) que puede ser una herramienta útil para la evaluación de la atención en entornos naturales y así apor-tar ventajas para el campo de la investigación y para seguimientos con propósitos clínicos, ya que puede ser aplicado en varias situaciones (casa, trabajo, escuela), en momentos diferentes del día y a múltiples personas a la vez. Lasee y Choi (2013), aportan evidencia de la vali-

dez del Auditory Vigilance Screening Measure (AVSM) un CPT audi-tivo, para niños de primaria, barato y de fácil utilización. Brain Train (2015) ha creado un nuevo IVA-2 que combina el IVA/CPT (Sandford y Turner, 2002) con escalas de TDAH, gratis, on-line, de auto-eva-luación, de padres y de profesores, siendo además compatible con DSM-5 (APA, 2013). Asimismo, se está ratificando la realidad virtual como instrumento de evaluación útil y sensible para la detección y valoración del TDAH (Delgado Pardo y Moreno García, 2012), siendo el Test Aula (Climent y Banterla, 2011) uno de estos ejemplos.

En líneas generales, los CPT son instrumentos útiles, avalados por numerosas investigaciones que hemos desglosado a lo largo de este trabajo, y que pueden aportar mucha información, aunque siempre asociados a otras pruebas complementarias, tanto cuando se trate de diagnosticar a niños o adultos que puedan presentar alguna alteración o trastorno asociado con la atención y el control del com-portamiento (Dobrusin, 2000), como cuando se pretenda conocer la eficacia de diversos tratamientos ya que ofrecen una enriquecedora fuente de datos e información estadística que los convierten en una herramienta óptima en el estudio de los trastornos de la atención (Albrecht et al., 2015).


Tabla 4. Eficacia de las intervenciones en TDAH medidas a través del IVA/CPT.

Autores Origen Muestra estudiada Objetivos Resultados

Tinius y Tinius (2000) EUA N=44. 3 grupos: TDAH (n=13), traumatismo craneoencefálico (n=16) y controles (n=15)

Determinar eficacia de intervenciones multimodales en adultos con TDAH o con historia de traumatismo cráneo-encefálico. Comparar con un grupo control

Diferencias significativas en inatención e inhibición conductual

Harding, Judah y Gant (2003) EUA N=20 TDAH, dos grupos: tto farmacológico (n=10) y modificación en la dieta (n=10)

Comparar efectos de terapia farmacológica con respecto a cambios en la dieta en niños con TDAH

Resultados significativos similares a nivel atencional y de control de comportamiento con ambos tratamientos

Xiong, Shi y Xu (2005) China N=60 TDAH Determinar eficacia entrenamiento en neurofeedback en niños con TDAH

Mejorías significativas a nivel atencional y de control de comportamiento

Smith y Sams (2005) EUA N=13 con antecedentes penales; 2 grupos: evaluación IVA ( n=5) y evaluación con TOVA (n=8)

Identificar eficacia entrenamiento en neurofeedback en adolescentes con problemas de conducta.

Mejorías significativas a nivel atencional y poco significativas en control de comportamiento

Levesque, Beauregard y Mensour (2006)

Canadá N=20 TDAH Precisar eficacia entrenamiento en neurofeedback en niños con TDAH

El neurofeedback produce mejorías significativas a nivel atencional e hiperactividad

Yan et al. (2008) China N=20 TDAH Identificar eficacia entrenamiento en neurofeedback con Realidad Virtual en niños con TDAH

Mejorías significativas a nivel atencional y control del comportamiento

Moreno et al. (2013) España N=16 TDAH Precisar eficacia entrenamiento en neurofeedback en niños con TDAH

El neurofeedback produce mejorías en control de comportamiento y sintomatología atencional


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Una aproximación heurística a la heterogeneidad del TDAH: Entre la poiesis y la falacia de reificaciónJavier Fenollar-CortésUniversidad de Murcia, España

ResumenEl Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una realidad clínica compleja y heterogénea cuya expresión clínica implica áreas

conductuales, cognitivas, sociales, y emocionales. La conceptualización del trastorno en sus diferentes niveles, supone asumir aproximaciones

heurísticas que den respuesta a la heterogeneidad de su naturaleza y sus expresiones clínicas. En el presente artículo se lleva a cabo una revisión

de las diferentes aproximaciones conceptuales tanto de la enfermedad mental en sí, como del propio TDAH. Se exponen las contradicciones que

subyacen a los diferentes modelos propuestos para la conceptualización y clasificación del constructo, así como las consecuencias derivadas de

las posiciones filosóficas asumidas por los diferentes modelos taxonómicos. Este trabajo evidencia que una concepción heurística del TDAH que

asuma aproximaciones dimensionales y categóricas en su clasificación, y sea comprehensiva en cuanto a la naturaleza multidimensional del tras-

torno, permitirá no sólo una reducción de los riesgos propios de toda reificación, sino también sentar las bases que permitan una mayor flexibilidad

sin alterar el modelo.

Palabras clave: TDAH; Reificación; Aproximaciones Heurísticas, DSM, Diagnóstico.

AbstractA heuristic approach to the heterogeneity of ADHD: between poiesis and the fallacy of reification. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

(ADHD) is a complex and heterogeneous clinical reality whose clinical expression involves behavioral, cognitive, social and emotional areas. The

conceptualization of the disorder at different levels, has to assume heuristic approaches that respond to the diversity of the nature and clinical

expressions. In this paper, it carried out a review of the different conceptual approaches of both the mental illness itself, such as ADHD itself.

The contradictions underlying of the different models proposed for the conceptualization and classification of the construct, as well as the con-

sequences of the philosophical positions taken by different taxonomic models, are presented. This study suggests that a heuristic model of the

ADHD should include dimensional and categorical approaches to their classification. A comprehensive model in terms of the multidimensional

nature of the disorder would not only reduced the risks of the fallacy of reification, but also lay the basis that would allow a higher flexibility without

invalidating the conceptual model.

Keywords: ADHD; Reification; Heuristic Approaches; Diagnosis.

Correspondencia:Javier Fenollar-Cortés.Unidad de Atención y Memoria. Servicio de Psicología Aplicada.Universidad de Murcia. C.P. 30100 Murcia (España).E.mail: [email protected]

A heuristic approach to the heterogeneity of ADHD: between Poiesis and the fallacy of reification

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se caracteriza por ser un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad/impulsividad que comienza antes de los doce años, se manifiesta en dos o más contextos y tiene un importante impacto negativo en el funcionamiento general o en el normal desarrollo del sujeto (Diagnostic and Statistical Manual of Men-tal Disorders, 5th ed.; DSM–5; American Psychiatric Associa-tion [APA], 2013). El TDAH es el trastorno neurocognitivo más frecuente en la infancia (Polanczyk, Silva, Bernardo, Biederman y Rohde, 2007), afectando mayoritariamente a los varones. Los

estudios de ratio de género en TDAH indican una relación apro-ximada de 3:1 (Barkley, 2014), pues los hombres presentarían mayor cantidad de síntomas TDAH que las mujeres (Polanczyk et al., 2007; ver Biederman et al., 2005). En un amplio meta-análisis que exploraba la prevalencia del TDAH en la población mundial, Polanczyk, Lima, Horta, Biederman y Rohde (2007) determina-ron que ésta se situaba en el 5.29%, y que la amplia variabilidad en las prevalencias podían ser atribuidas a razones metodológi-cas más que a comportamientos diferentes de acuerdo a locali-zaciones geográficas (ver también Holden, Jenkins-Jones, Poole,

Una aproximación a la heterogeneidad del TDAH116

Morgan, Coghill y Currie, 2013). Un meta-análisis reciente sitúa la prevalencia entre 5.9% - 7.1% para niños y adolescentes, y 5.0% para adultos (Willcutt, 2012). La prevalencia en población espa-ñola oscila entre un 4.57% (Cardo, Servera y Llobera, 2007), 4.9% (Jiménez, Rodríguez, Camacho, Afonso y Artiles, 2012) y 6.8% (Catalá-López, Peiró, Ridao, Sanfélix-Gimeno, Gènova-Maleras y Catalá, 2012).

La presencia habitual de dificultades concomitantes no patognomónicas al TDAH, así como la elevada tasa de diagnós-ticos comórbidos, supone un reto para investigadores y profesio-nales de la salud mental a la hora de atribuir dichas realidades clínicas, umbrales o subumbrales, a un determinado cuadro clí-nico (para revisión, ver Van der Kolk, van Agthoven, Buitelaar y Hakkaart-van Roijen, 2015; Frazier, Youngstrom, Glutting, Wat-kins, 2007). Por ejemplo, las dificultades académicas son un pro-blema frecuente en el TDAH (Gut, Heckmann, Meyer, Schmid y Grob, 2012; Skutle y Martin, 2012), y habitualmente la prin-cipal causa de la evaluación clínica (Loe y Feldman, 2007). De hecho, la tasa de comorbilidad de Trastornos del Aprendizaje y TDAH es muy elevada, situándose en torno al 30-35 % (DuPaul y Stoner, 2014). En este sentido, los niños con TDAH tienen una probabilidad significativamente mayor de repetir cursos esco-lares, sufrir fracaso escolar, e incluso problemas con la justicia (Fletcher y Wolfe, 2008; Fletcher y Wolfe, 2009). En este sentido, los datos sostienen que una parte significativa de los niños con TDAH continúan mostrando durante la edad adulta dificultades relacionadas con el trastorno (Barkley, 2014; Das et al., 2012; Barkley y Fischer, 2011). En un amplio estudio longitudinal que comprendía un intervalo temporal de 33 años, se observó que niños que habían sido diagnosticados con TDHA a la edad de 8 años, a los 41 mostraban un peor desempeño educativo, laboral, social, económico, mayores tasas de divorcio, trastornos antiso-cial y conductas adictivas (Klein et al., 2012). El pronóstico es todavía más grave en aquellos casos en los que no se produce una intervención médica o terapéutica (Harpin, Mazzone, Raynaud, Kahle y Hodgkins, 2013; Kuriyan et al., 2013). Por esta razón, se ha sugerido que la detección temprana del TDAH puede suponer una potencial disminución del impacto negativo educacional y psicosocial causado por este trastorno en la vida de la persona, su familia y el entorno inmediato (Aizer, 2009; Bernardi et al., 2012; Sonuga-Barke, Koerting, Smith, McCann y Thompson, 2011), así como a la sociedad en general, si tenemos en cuenta el impor-tante coste económico de este trastorno (Holden et al., 2013; Pel-ham, Foster y Robb, 2007).

Los síntomas del TDAH, especialmente los de tipo hiperac-tivo/impulsivo, van disminuyendo según avanza la edad (Hins-haw, Owens, Sami y Fargeon, 2006; Larsson, Lichtenstein y Larsson, 2006). Esta variabilidad facilita que una presentación clínica del TDAH a una determinada edad sea clínicamente diferente a la de otra edad, sin que por ello realmente se cues-tione el constructo como tal, sino la validez de la clasificación por presentaciones que se establece en el sistema DSM (Adam, Milich y Fillmore, 2010; Lahey y Willcutt, 2010; Todd et al., 2008; Willcutt, 2012). Ello no ha ido en detrimento de otras propues-tas taxonómicas (que incluyen modelos causales), tales como las relativas al funcionamiento neurocognitivo (Sonuga-Barke, Bit-sakou y Thompson, 2010), la presencia de trastornos comórbidos (Pliszka, 2006) o características temperamentales (Karalunas, Fair, Musser, Aykes, Iyer y Nigg, 2014) que evidencian la hetero-geneidad del TADH.

Aproximaciones heurísticas a la heteroge-neidad del TDAH

La nosología psiquiátrica recogida en los sistemas de clasifica-ción DSM y CIE establece diferentes entidades diagnósticas a partir de la asignación intensiva de una serie discreta de atributos con-currentes cualitativos que deben manifestarse parcial o totalmente bajo una serie de supuestos (es decir, de naturaleza esencialmente politética). A diferencia de otras nosologías médicas, las relaciona-das con la salud mental implican la asunción de premisas, proce-sos y mediciones con una elevada carga subjetiva. Por esta razón, la nosología psiquiátrica debe rechazar la hipótesis de que, para ser tan científica como los sistemas de clasificación de la física y las cien-cias biológicas, debe asumir características propias de estas ciencias (Zachar y Kendler, 2010).

Como otras entidades diagnósticas, el TDAH no es una reali-dad que pueda ser medida de manera ajena a la valoración subjetiva humana sino que es un constructo definido operacionalmente a tra-vés de procesos inductivos, pues las mediciones objetivas todavía no han proporcionado un indicador patognomónico del trastorno. Lejos de ser un debate meramente académico, la confusión en el orden respecto a la secuencia a partir de la cual construimos y vali-damos esa entidad médica llamado TDAH puede tener un impor-tante impacto clínico. Por ejemplo, Batstra, Niewe y Hadders-Algra (2014), sugieren que una de las causas de la elevada tasa de errores en el diagnóstico del TDAH podría ser la confusión generada por la falacia de reificación. Efectivamente, en el sistema taxonómico DSM los procesos indeseados de reificación de las entidades diagnósti-cas se ven propiciados por la ausencia de bases neurofisiológicas, así como por ser un sistema diseñado para mostrar una elevada fiabili-dad (Hyman, 2010).

Las deficiencias mostradas por el sistema taxonómico del DSM ha estimulado la búsqueda de causas subyacentes a la sintomato-logía propia del TDAH, con el fin de establecer modelos causales que otorguen validez etiológica al constructo, y que cumplan los dos principios básicos: que tengan validez psicométrica y que los pro-cesos disfuncionales biológicos o psicológicos sean empíricamente demostrables (Nigg, Willcutt, Doyle y Sonuga-Barke, 2005). Esto ha supuesto serias dificultades para la validación empírica de los mode-los causales (Coghill, Nigg, Rothenberger, Sonuga‐Barke y Tannock, 2005). La transición de los modelos unicausales a multicausales supuso explicaciones de la heterogeneidad clínica del TDAH mucho más completas (Sonuga, 2005). En la actualidad, las propuestas de modelos implican numerosas vías neuropsicológicas causales del TDAH, como por ejemplo la planteada por Coghill, Seth y Mathews (2014) que incluye la memoria, aversión a la demora, procesamiento temporal, conducta inhibitoria, toma de decisiones y variabilidad de la respuesta. Fair et al. (2012) proponen, a través de la teoría de grafos, diferenciar sujetos según su rendimiento en conducta inhi-bitoria, memoria de trabajo, excitación/activación, variabilidad de respuesta, procesamiento de la información temporal y velocidad de procesamiento.

Actualmente, se considera que, al menos, existirían tres vías neuropsicológicas afectadas en el TDAH, que relacionarían áreas específicas y diferenciadas del cerebro con rendimiento neuropsi-cológicos deficitarios: (i) áreas dorsal frontoestriadas (relacionadas con el control cognitivo), (ii) áreas orbitofrontoestriadas (relacio-nadas con aspectos motivacionales), y (iii) áreas frontocerebelosas (relacionadas con la percepción temporal) (Durston, Vanbelle y Zeeuw, 2011; Tylor y Sonuga-Barke, 2008).

117 Javier Fenollar-Cortés

Concepción dimensional vs categorial del constructo

El diseño de una nosología apropiada para las características específicas de las enfermedades mentales ha de ser necesariamente un proceso de convergencia y equilibrio entre aproximaciones concep-tuales minuciosas en términos descriptivos (cuya complejidad puede restar valor pragmático para los clínicos) y aproximaciones más gene-ralistas (cuya flexibilidad interpretativa puede conducir a errores en el juicio diagnóstico). Es decir, dicha clasificación ha de dar respuesta a la controversia que supone la concepción “lumping”, centrada en la agrupación por similitud, y la concepción “splitting”, centrada en la diferenciación por rasgos distintivos (Nigg, Tannock y Rohde, 2010).

Hyman (2010) sostiene que el principal problema con el enfoque categórico es que para muchos trastornos recogidos en el DSM no hay evidencia de discontinuidades en perfiles sintomáticos (zonas de rareza) sino, más bien, evidencia de lo contrario. Este autor concluye que la conceptualización del TDAH como una realidad clínica cua-litativamente diferente de la normalidad no es sólo inverosímil, sino que también dificulta el tipo de investigación que mejoraría la uti-lidad clínica del diagnóstico y, tal vez, su validez. Efectivamente, la aplicación de una aproximación dimensional del TDAH frente a una categorial posibilitaría una mayor capacidad heurística del modelo para asumir las diferencias individuales y grupales que se derivan de la amplia heterogeneidad del TDAH y su naturaleza cambiante (Has-lam, Williams, Prior, Haslam, Graetz y Sawyer, 2006; Lahey y Willcutt, 2010; Marcus y Barry, 2011; Willcutt, 2012). De hecho, Bell (2011) concluye que la implementación de un modelo híbrido que combine la aproximación dimensional y la categorial, sería capaz de dar una respuesta más completa y comprensiva a la heterogeneidad clínica del TDAH. En esta línea, se ha propuesto que los próximos DSM incluyan medidas objetivas tales como test de laboratorio, pruebas bioquími-cas, biológicas y genéticas (Kendler, 2014), déficits a nivel cogniti-vo-conductual (Coghill y Seth, 2011), así como incluir medidas ordi-nales para calificar la gravedad de los síntomas en su funcionamiento general (Ransay y Rostain, 2006).

La controversia relativa a un posible sobre-diagnóstico del TDAH

El cuestionamiento de la enfermedad mental como una realidad consecuente a determinadas alteraciones de naturaleza neurofisioló-gica, ha sido una constante desde los primeros pasos de la psiquia-tría hasta nuestros días. Pero sería a comienzos de la segunda mitad del siglo XX que este cuestionamiento cobraría cuerpo teórico de la mano de diversos investigadores y psiquiatras, entre los que destaca-rían Ronald D. Laing y David Cooper, siendo éste último quién acu-ñaría el término “antipsiquiatría” como exponente de esta corriente filosófica (Cooper, 1967). Otro de sus más significativos exponentes, Thomas I. Szasz, publicaría en la prestigiosa revista Lancet un artí-culo en el que definía los diagnósticos mentales como “artefactos” creados por razones políticas, económicas, profesionales, legales, personales y científicas, pero que no tendrían relación con la enfer-medad como realidad clínica (Szasz, 1991).

Resulta evidente la existencia de intereses económicos por parte de la industria farmacéutica en la sistematización y clasificación de los trastornos mentales (Gagnon y Lexchin, 2008). La opinión pública no es ajena a estos intereses, que son valorados como un factor muy importante a tener en consideración y que estaría detrás, de manera directa o indirecta, de un supuesto sobrediagnóstico y

tratamiento farmacológico “abusivo” del TDAH en población infan-til (Batstra, Hadders-Algra, Nieweg, Pijl y Frances, 2012; Moynihan et al., 2015). Esta percepción no sólo parte de medios de comunica-ción, incluyendo algunos de elevado prestigio (p. ej., Breggin, 2011; Lavender, 2013) sino también de científicos y profesionales orienta-dos a la divulgación científica (p. ej., Wedge, 2015, pero ver Hinshaw y Scheffler, 2014). Pero, ¿realmente la tasa de diagnósticos de TDAH es mayor de la esperable en cualquier enfermedad relativamente novedosa y que es objeto de permanente actualización? Los datos no son concluyentes, pues no disponemos de datos empíricos sufi-cientes para afirmar que el TDAH sea sistemáticamente sobrediag-nosticado (Sciutto y Eisenberg, 2007). Es más, un reciente estudio sugiere que la tasa de diagnósticos va disminuyendo desde el año 2007, aunque a pesar de esa disminución los datos obtenidos siguen siendo mucho más elevados que los de estudios previos (Holden, Jenkins-Jones, Poole, Morgan, Coghill y Currie 2013). No obstante, el debate de la prevalencia, y si ésta es superior a la esperable, está todavía lejos de ser cerrado.

Si los datos sugieren que el sobrediagnóstico del TDAH no sería una realidad sistemática en la práctica clínica, el “sobretrata-miento farmacológico” lo sería todavía menos (Jick, Kaye, Black, 2004; Sayal, Goodman, Ford, 2006; Jensen et al., 2006). De hecho, un estudio reciente sobre el impacto en el rendimiento general de la inclusión en la cobertura sanitaria gratuita de la medicación para el TDAH, mostró un incremento considerable de consumo farma-cológico (Currie, Stabile y Jones, 2014), lo que hace suponer que una cantidad considerable de niños no tomarían medicación por razones ajenas al criterio médico (causas económicas). No obs-tante, el “sobretratamiento” suele hacer referencia únicamente al de naturaleza farmacéutica, pero lo cierto es que en un amplio estudio reciente (Visser et al., 2015), concluye que de los niños que eran objeto de intervención por dificultades clínicamente significativas propias del TDAH, sólo el 21.2% recibió un tratamiento combinado (es decir, farmacológico y conductual) mientras que el 25.4% sólo recibía el tratamiento farmacológico, es decir algo más de la mitad de los que estaban bajo tratamiento médico sólo reciben medica-ción. Quizás cabría plantear el debate de si el verdadero problema de la intervención en el TDAH no se articularía en torno a la cantidad sino a la calidad de las intervenciones.

Del pragmatismo a la poiesis: la realidad co-tidiana de la práctica clínica

El intercambio de conocimiento entre la Academia y la realidad de la práctica clínica dista mucho de ser fluido. El largo debate entre el purismo y el pragmatismo cobra una especial virulencia cuando se orienta al campo de la enfermedad mental. El conocimiento generado a través de la Psicología Básica, por ejemplo, puede ser observado por los clínicos como poco relevante o totalmente ajeno a la realidad que pretende describir. Por otra parte, el conocimiento derivado de la casuística clínica puede ser observado con escepti-cismo por los teóricos academicistas. En ambos casos, el conoci-miento aportado por el contrario puede convertirse en algo más que un epifenómeno. Dado que en numerosos casos lo que subyace a las cuestiones objeto de estudio tiene relación de manera directa o indi-recta con el bienestar de las personas, el entendimiento se convierte en un imperativo.

Resulta sencillo señalar deficiencias, imprecisiones, e incluso escandalizarse ante los errores conceptuales o metodológicos deri-vados de una práctica clínica limitada por la escasez de recursos,


pero la filípica teórica no va a alterar dicha realidad. Como indica McClure (2011), la psiquiatría, bien por práctica habitual o por ausencia de recursos (materiales o temporales), evalúa y trata cier-tos trastornos psiquiátricos sobre la bases de dificultades de tipo conductual, omitiendo las dificultades de tipo emocional y, espe-cialmente, las de tipo cognitivo. En el caso del TDAH, esta apro-ximación al trastorno eminentemente conductual (incluyendo la atención como una conducta) omite una parte muy importante de la expresión clínica del trastorno psiquiátrico. La valoración cog-nitiva requiere recursos materiales (por ejemplo, herramientas de medida, profesionales cualificados, etc.) y tiempo. Ninguna de las dos abunda en las consultas de atención psiquiátrica de los servicios de Salud Pública.

No obstante, sí disponemos de otras herramientas que pue-den ayudar a sistematizar el proceso de evaluación, tales como las entrevistas estructuradas, sin embargo no suelen ser bien aceptadas por los profesionales (Bruchmüller, Margraf, Suppiger y Schneider, 2011). Efectivamente, una parte importante de los profesionales no siguen los requerimientos de las taxonomías principales (i.e., DSM y CIE-10), sino que en numerosas ocasiones la concepción heurística del trastorno se ve influenciada negativamente por diferentes sesgos clínicos relacionados con el género (Bruchmüller, Margraf y Sch-neider, 2012) o la edad (Morrow, Garland, Wright, Maclure, Taylor y Dormuth, 2012). En este sentido, la no sistematización de la eva-luación conduce a errores en la precisión diagnóstica al exponer el criterio profesional a la influencia de ciertos sesgos. Los principales factores que contribuirían al diagnóstico incorrecto (falsos positi-vos) en el TDAH podrían estar relacionados con la comorbilidad, la raza, los sesgos cognitivos, el género, dificultades de origen social/cultural y protocolo de evaluación limitados (Connor, 2011; Cuffe, Moore y McKeown, 2005). Además, limitarse a la impresión diag-nóstica a partir de la sintomatología mostrada, o expresada, por el propio paciente y su entorno inmediato, puede puede conducir a error. Por ejemplo, ciertos factores contextuales pueden modular de manera significativa el juicio clínico respecto a la atribución de ciertas conductas como síntomas congruentes con un determinado diagnóstico, y la percepción de la gravedad clínica de dichos sínto-mas (Marsh, Burke y De Los Reyes, 2015). A causa de ello, es reco-mendable condicionar el diagnóstico de TDAH en niños y adoles-centes a la recogida de información a través de entrevistas clínicas y de herramientas estandarizadas, aplicadas a la familia, el centro escolar y, en la medida de lo posible, al paciente.

Conclusión

El TDAH es una realidad clínica compleja y heterogénea a dife-rentes niveles de análisis (Wåhlstedt, Thorell y Bohlin, 2009; Wilcutt et al., 2012). De hecho, lo que llamamos TDAH podría ser mejor com-prendido como una serie de conductas consecuentes a una combina-ción de factores genéticos y temperamentales, dificultades motoras, cognitivas, motivacionales y de autorregulación sensorial en perma-nente interacción con variables ambientales y sociales (Batstra, Niewe y Hadders-Algra, 2014). A pesar de las limitaciones conceptuales y metodológicas que asume el DSM, la validez de la entidad clínica y de los criterios diagnósticos recogidos en dicho sistema taxonómico, gozan de un sólido apoyo empírico y de un amplio consenso científico (Roberts, Milich y Barkley, 2014; Willcutt, 2012).


Agradecimientos:

El autor desea agradecer al Dr. Luís J. Fuentes Melero, Catedrático del Departamento de Psicología básica y Metodología de la Univer-sidad de Murcia, y al Dr. Mateu Servera Barceló de la Universitat de les Illes Balears, por sus correcciones y sugerencias para la mejora de este trabajo.

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Análisis del patrón de rendimiento de una muestra de niños con TDAH en el WISC-IVMariana Bustillo1 y Mateu Servera2

1Departamento de Neurociencias, Universidad del País Vasco, España 2Instituto Universitario de Investigaciones en Ciencias de la Salud. Universidad de las Islas Baleares, España

ResumenEl objetivo del trabajo es definir el patrón de rendimiento sobre el WISC-IV de una muestra de niños con trastorno por déficit de atención e hi-

peractividad (TDAH). El WISC-IV se aplicó a una muestra de 74 niños con TDAH entre los 6 y los 12 años (76% varones). No hubo diferencias

significativas entre los distintos subtipos de TDAH sobre las medidas del WISC-IV. Las puntuaciones de nuestra muestra clínica se compararon

con la muestra TDAH y la muestra control utilizadas en la estandarización del WISC-IV. Mientras que apenas se detectaron diferencias entre las

dos muestras clínicas TDAH, nuestra muestra TDAH se diferenció de la muestra control en los índices de Memoria de Trabajo (MT) y Velocidad de

Procesamiento (VP), pero no en los de Comprensión Verbal (CV) y Razonamiento Perceptivo (RP). Asimismo, la muestra TDAH reclutada en el pre-

sente estudio mostró un perfil de rendimiento inferior en el índice CPI (MT y VP) que en el índice GAI (CV y RP) con un tamaño del efecto grande.

Igualmente el clúster de memoria a corto plazo presentó una puntuación inferior a otros cinco clústeres derivados de la teoría Cattell-Horn-Carroll,

con tamaños del efecto grandes. Finalmente, las puntuaciones observadas en los perfiles FID y SCAD fueron significativamente inferiores a las

esperadas. Por tanto, pese a las limitaciones del presente trabajo, los datos apuntan a que los diferentes índices y perfiles derivados del WISC-IV

podrían ser una herramienta clínica útil para ayudar a los clínicos en el diagnóstico del TDAH.

Palabras clave: WISC-IV, TDAH, perfiles.

AbstractPerformance pattern analysis of a sample of children with ADHD using WISC-IV. The aim of this study is to define the pattern of performance of a

sample of children with Attention/Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) on the WISC-IV. A sample of 74 ADHD children from 6 to 12 years (76%

male) was assessed with the WISC-IV. There were no significant differences between the ADHD subtypes on the WISC-IV measures. Scores of

our clinical sample were compared with the ADHD and control samples used in the WISC-IV standardization process. Even though few differences

were detected between the two ADHD clinical samples, our ADHD sample differed from the control sample in the Working Memory (WM) and

Processing Speed (PS) indexes, but not in Verbal Comprehension (VC) and Perceptual Reasoning (PR). Furthermore, the ADHD sample recruited

in the current study showed a lower performance profile on the CPI index (WM and PS) compared to the GAI index (VC and PR), with a large effect

size. Likewise, the short-term memory cluster showed a lower score than the other five clusters from the Cattell-Horn-Carroll theory, with large effect

sizes. Finally the scores observed in the FFD and SCAD profiles were significantly lower than expected. Therefore, despite the limitations of the

study, the present data suggest that the different indexes and profiles derived from the WISC-IV might be useful tools for aiding clinicians in the

diagnosis of ADHD.

Keywords: WISC-IV, ADHD, profiles.

Correspondencia:Mateu ServeraInstituto Universitario de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IUNICS). Universidad de las Islas Baleares. Campus UIB.Ctra. Valldemossa, Km. 7,5 C.P. 07122 Palma (Islas Baleares), España.E.mail: [email protected]

Performance pattern analysis of a sample of children with ADHD using WISC-IV

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que clínicamente se define por conductas de falta de atención, impulsividad y sobreactividad (Aso-ciación Americana de Psiquiatría, 2013). Sin embargo, los modelos explicativos del trastorno tradicionalmente se han centrado en aspec-tos del funcionamiento cognitivo, ya sea, por un lado, la atención sos-tenida como, por otro lado, las funciones ejecutivas relacionadas con la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento y, en general,

con el procesamiento de la información (Barkley, 1997; Calhoun y Mayes, 2005; Thaler, Bello y Etcoff, 2013). La medida de estas disfun-ciones en el TDAH ha resultado frecuentemente dificultosa.

Entre el abanico de tests de funcionamiento cognitivo disponi-ble en el mercado, los más conocidos son las escalas de Wechsler, siendo en la actualidad la cuarta edición de la escala de inteligen-cia para niños de Wechsler (WISC-IV; Wechsler, 2003; y su adapta-ción española de 2005) la medida de inteligencia más utilizada en el

Patrón de rendimiento de una muestra de niños con TDAH122

ámbito infantil. El WISC-III, que en España no llegó a ser publicado, ya supuso cambios importantes con respecto al WISC y al WISC-R, especialmente por abandonar la postura ateórica de las primeras ver-siones, y centrarse en la evaluación de habilidades cognitivas más acordes con las teorías neuropsicológicas y la metodología factorial. Posteriormente, el WISC-IV mejoró algunas de las limitaciones del WISC-III, reforzando su base teórica y su utilidad clínica. En rela-ción a su base teórica, cabe destacar la influencia de la teoría de las capacidades cognitivas de Cattell-Horn-Carroll (CHC), la teoría de la inteligencia que probablemente mayor respaldo empírico ha reci-bido (Schneider y McGrew, 2012). Así, el cociente intelectual total (CI total) del WISC-IV es considerado una muy buena aproximación a la medida del factor g, el estrato superior de la teoría CHC. Pero la parte más novedosa del WISC-IV es la combinación de algunos de sus subtests para medir muchas de las capacidades cognitivas amplias del segundo estrato del modelo de CHC, que se agruparían en los siguientes clústeres: tres de inteligencia fluida (razonamiento secuencial general, inducción y razonamiento cuantitativo); tres de inteligencia cristalizada (conocimiento léxico, información general y desarrollo del lenguaje); tres de procesamiento visual (relaciones espaciales, visualización y flexibilidad de cierre); dos de memoria a corto plazo (capacidad retentiva y memoria de trabajo); dos de velo-cidad de procesamiento (rapidez perceptiva y velocidad para resol-ver los tests); y finalmente, de forma independiente, el conocimiento cuantitativo (aprovechamiento matemático).

En relación a su utilidad clínica, de modo genérico, se considera que el WISC-IV es la mejor versión de las desarrolladas hasta la fecha (Prifitera, Weiss i Saklosfke, 2005; Schwean y Saklofske, 2005; Weiss, Beal, Saklofske, Alloway y Prifitera, 2008) y, de modo más específico, parece especialmente relevante para ayudar en el diagnóstico de niños con TDAH (Mayes y Calhoun, 2006). A pesar de que ha habido una larga tradición, a lo largo de las distintas versiones del WISC, por intentar definir los patrones o perfiles de funcionamiento de los niños con TDAH a partir del desempeño en sus escalas, no tenemos cono-cimiento hasta la fecha de la existencia de estudios específicos en los cuales los clústeres del modelo CHC del WISC-IV se hayan aplicado al diagnóstico del TDAH. Sin embargo, parece evidente que alguno de ellos, especialmente el de memoria a corto plazo, posee referentes potentes en los modelos teóricos explicativos del TDAH, en los cuales la memoria de trabajo es una de las funciones cognitivas más alteradas (Rapport et al., 2008; Schwean y Saklofske, 2005).

El primer perfil de funcionamiento cognitivo que fue aplicado a los niños TDAH a partir de una escala Wechsler se denominó Fac-tor de Independencia a la Distracción -Freedom From Distractibi-lity- (FID) y se basaba en las escalas de aritmética, claves y dígitos del WISC-R (Kaufman, 1994), si bien posteriormente en el WISC-III quedó definido como un factor (junto con comprensión verbal, organización perceptiva y velocidad de procesamiento) basado exclu-sivamente en aritmética y dígitos. La investigación, aun con limi-taciones, ha reportado indicios a favor del peor rendimiento de los niños TDAH en este factor, ya sea frente a otros factores o frente a una muestra control (Anastopoulos, Spisto y Maher, 1994; Wielkiewicz, 1990; López-Villalobos et al. 2007; Mayes, Calhoum y Crowell, 1998). Posteriormente, como explica Kaufman (1994), fue añadido el sub-test Búsqueda de Símbolos al perfil FID tradicional, constituyendo el perfil SCAD. La investigación con las muestras de normalización del WISC-III mostraron que los niños con trastornos de aprendizaje presentaban generalmente puntuaciones significativamente inferiores en el perfil SCAD (Prifitera y Dersh, 1993). En un trabajo de Mayes et al. (1998), casi el 90% de los niños con TDAH resultó correctamente

clasificado como tal cuando presentaban una puntuación en SCAD significativamente inferior al resto de las puntuaciones de los subtests. En el grupo sin TDAH, sin embargo, esto sucedía menos del 50% de las ocasiones. Finalmente, otro perfil propuesto en la literatura es el ACID, el cual incluye los tres subtests originales del FID y el SCAD, sustituyendo Búsqueda de Símbolos por el subtest Información. Pri-fitera y Dersh (1993) detectaron que el perfil ACID se daba en un 12% de niños con TDAH frente al 1% de los niños control, si bien en estudios posteriores el porcentaje en los niños con TDAH se redujo al 6% (Swartz, Gfeller, Hughes y Searight, 1998). En un trabajo posterior de Snow y Sapp (2000), en el que fue comparada la ejecución en los perfiles SCAD y ACID de una muestra de niños TDAH con la de las muestras clínicas y control derivadas de los trabajos de normaliza-ción del WISC-III, se observó un rendimiento similar de las muestras TDAH, unos nueve puntos por debajo del de las muestras control.

Con todo, la mayoría de los estudios que han analizado los per-files del WISC con el objetivo de facilitar el diagnóstico de los niños con TDAH se han realizado con versiones anteriores al WISC-IV. A pesar de que han transcurrido más de diez años desde la fecha de lan-zamiento al mercado de la prueba, aún existen relativamente pocos trabajos con ella. El manual, tanto en su versión estadounidense como española, contempla diferencias entre niños con TDAH y niños controles. Thaler, Bello y Etcoff (2013), utilizando un procedimiento de análisis de clústeres jerarquizados, mostraron que los niños con TDAH subtipo inatento presentaban peores puntuaciones en el índice de Velocidad de Procesamiento. Asimismo, este índice junto con el de Memoria de Trabajo estaba asociado a un funcionamiento con-ductual deteriorado en los niños con TDAH. Yang et al. (2013) con-firmaron también la mayor afectación en el índice de Velocidad de Procesamiento de los niños con TDAH, especialmente en el caso del subtipo inatento. En una línea similar, Zhu y Chen (2013) observaron que los niños con trastornos del neurodesarrollo (incluyendo en ellos el TDAH), en comparación con los controles, presentaban un déficit en el subtest de Animales del índice de Velocidad de Procesamiento. Loh, Piek y Barrett (2011), en cambio, al comparar diversas muestras de pacientes (TDAH, TDAH con trastorno de coordinación comór-bido, trastorno de coordinación puro, y una muestra no clínica) sólo observaron dificultades en el índice de Razonamiento Perceptivo de los sujetos TDAH con trastorno de la coordinación comórbido y en los que presentaban un trastorno de la coordinación puro. La ejecu-ción de los TDAH en este índice no difirió de la de la muestra sana.

El último índice propuesto para diferenciar a los niños TDAH es la diferencia entre la suma de las escalas de Comprensión Verbal y Razonamiento Perceptivo, que conforman el índice GAI (General Ability Index), frente a la suma de las escalas de Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento, que forman el índice CPI (Cognitive Pro-ficiency Index). En la propuesta clínica del WISC-IV se presupone que los niños con TDAH presentan una mayor afectación del índice CPI en comparación con el GAI (Schwean y Saklofske, 2005). Sin embargo, Devena y Watkins (2012), utilizando curvas ROC, encontraron que la discrepancia entre los índices GAI y CPI no era una medida lo sufi-cientemente precisa para identificar a los niños con TDAH.

En uno de los pocos estudios que se han llevado a cabo empleando la versión hispana del WISC-IV, aplicándolo a una muestra de 35 niños de ascendencia puertorriqueña con diversas formas de trastor-nos neurológicos (principalmente trastornos de aprendizaje, TDAH, y epilepsia), y a 72 niños sanos de la muestra de estandarización de la versión española del WISC-IV, los autores observaron que la muestra clínica presentaba un rendimiento peor en los índices de Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento en comparación con los

123 Mariana Bustillo y Mateu Servera

sujetos sanos. Especialmente, el índice más afectado resultó ser el de Velocidad de Procesamiento, siendo los subtests Claves y Búsqueda de Símbolos los que obtuvieron las puntuaciones más bajas de la escala (San Miguel-Montes, Allen, Puente y Neblina, 2010).

Marley Watkins ha sido siempre uno de los autores más críti-cos con el uso de las puntuaciones de los subtests para la toma de decisiones clínicas. Watkins y su equipo han defendido durante años que el factor de inteligencia general constituye la fuente de informa-ción más fiable, recomendando limitarse a interpretar únicamente las puntuaciones del CI total del WISC-IV (Styck y Watkins, 2014), dejando de lado las puntuaciones de los subtests.

No obstante, existen otros trabajos en los cuales se ha puesto en duda la existencia de cualquier relación entre el CI y el TDAH (véase, por ejemplo, Jepsen, Fagerlund y Mortensen, 2009; Naglieri, Goldstein, Delaunder y Schwebach, 2005; Rodríguez-Pérez et al., 2009), o bien en concreto la relación entre los perfiles del WISC y el TDAH (véase Devena y Watkins, 2012). Por ello, se trata de un tema polémico, aunque, como se ha señalado previamente, existen todavía relativamente pocos estudios con el WISC-IV, y aún menos con la adaptación española de esta prueba, no sólo en relación a los últimos perfiles, sino también a los clásicos y a los derivados del modelo CHC.

Por esta razón, los objetivos del presente trabajo fueron, en pri-mer lugar, seleccionar una muestra de niños con TDAH y comparar su rendimiento en los subtests e índices del WISC-IV con el de las muestras TDAH y control empleadas en el proceso de normaliza-ción de la escala. En segundo lugar, establecer el patrón de rendi-miento de nuestra muestra TDAH en los índices GAI y CPI. En tercer lugar, comparar el clúster de memoria a corto plazo derivado del modelo CHC del WISC-IV frente a los demás clústeres, por ser el teóricamente más ligado al TDAH. Y, en último lugar, comparar los resultados de nuestra muestra en algunos de los perfiles clásicos derivados del WISC y tradicionalmente asociados al TDAH, como es el caso del FID (el original y el modificado) y el SCAD, frente a los resultados esperables en estos perfiles.

Método

Participantes

Setenta y cuatro niños diagnosticados de TDAH según criterios DSM-IV-TR fueron reclutados en una unidad mixta universitaria y hospitalaria. En la Tabla 1 puede apreciarse la distribución de la mues-tra por subtipo de TDAH y sexo.

Tabla 1. Distribución de la muestra por subtipo de TDAH y por sexo

Niñas Niños Total

TDAH “Combinado” 8 16 24

TDAH “Inatento” 6 21 27

TDAH “No Especificado” 4 19 23

Total 18 56 74

El rango de edad de los niños reclutados estaba comprendido entre los 6 y los 12 años (M = 8.41 y DE = 1.61). No se observaron diferencias significativas en la distribución de sexos por subtipo diagnóstico (χ2 = 1.72, p = .422). Tampoco se hallaron diferencias estadísticamente signifi-cativas en las puntuaciones de los subtests y de los índices del WISC-IV por subtipo de TDAH, excepto en el subtest Vocabulario, y con valores poco relevantes (F = 3.69, p = .030). Por este motivo, se optó por realizar todos los análisis empleando la muestra de niños de manera conjunta.

Se recogieron las puntuaciones de todos los sujetos en cada uno de los subtests obligatorios del WISC-IV y de sus respectivos índices (n = 74). En lo que respecta a los subtests complementarios u optativos, sin embargo, sólo se obtuvieron las puntuaciones de algunos sujetos -Adi-vinanzas y Figuras Incompletas (n = 16); Aritmética (n = 66)-.

Instrumento y Procedimiento

El WISC-IV (Wechsler, 2003; 2005) es una batería de tests cogni-tivos de aplicación individual, compuesta por 10 subtests obligatorios y 5 complementarios (M = 10; DE = 3) combinados para obtener cua-tro índices de funcionamiento cognitivo y una medida de inteligencia general (M = 100; DE = 15): Comprensión Verbal (CV), Razonamiento Perceptivo (RP), Memoria de Trabajo (MT), Velocidad de Procesa-miento (VP) y CI Total (CI). El WISC-IV se estandarizó en los Estados Unidos con una muestra de 2200 sujetos y en España con una mues-tra de 1485 sujetos, en todos los casos con edades comprendidas entre los 6 y los 16 años. Tanto la versión original norteamericana como la adaptación española ofrecen resultados con grupos especiales. En el

presente trabajo nos centramos exclusivamente en los resultados de los niños TDAH. En la versión norteamericana del manual de la prueba se ofrecen datos de una muestra de niños TDAH y de su respectivo grupo control con un número de sujetos que oscila entre 82 y 89 para todos los subtests, excepto para Aritmética (n = 45). En la versión espa-ñola, en cambio, tan sólo se ofrecen datos de 18 sujetos TDAH. Por este motivo, dado que el número de sujetos incluido en la versión ameri-cana se encontraba más próximo al número de sujetos incluido en el presente trabajo, se procedió a realizar las comparaciones de medias y de los tamaños del efecto con la muestra TDAH y control americana. Este procedimiento de comparar una muestra de niños TDAH con las muestras clínicas y no clínicas utilizadas en la normalización de la escala ya fue seguido por Snow y Sapp (2000) con la anterior versión del WISC, el WISC-III. Por su parte, Devena y Watkins (2012) emplearon una muestra de estandarización simulada de 2200 casos en su trabajo con el WISC-IV.

Tomando en consideración que el WISC-IV permite el cálculo directo o indirecto de múltiples índices, en este trabajo se analiza-ron, por una parte, los índices directos (1) GAI (índice de habilidad general) y CPI (índice de competencia cognitiva) (M = 100; DE = 15); y (2) los ocho clústeres basados en la teoría de CHC (M = 100; SD = 15); y, por otra, se calcularon de forma indirecta (1) el FID (fac-tor independiente a la distracción), basado en la suma de los subtests de Dígitos, Claves y Aritmética; (2) el FID_Mod, el mismo factor sustituyendo el subtest Aritmética por Letras y Números (tal y como sugiere el manual del WISC-IV); y (3) el SCAD, formado por los subtests de Búsqueda de Símbolos, Claves, Aritmética y Dígitos. Los


perfiles indirectos no tienen valores normalizados pero, dado que se basan en subtests con puntuaciones escalares de M = 10 y DE = 3, es posible asumir que los valores esperados de los dos perfiles FID serían M = 30 y del índice SCAD M = 40 (por basarse respectiva-mente en tres y cuatro subtests). Aunque las desviaciones estándar esperadas en todos los casos deberían seguir siendo 3, a la hora de hacer las comparaciones de medias entre los valores esperados y los observados se decidió utilizar siempre las desviaciones observadas por resultar una opción más conservadora que obligaba a que las diferencias entre medias fueran más evidentes para alcanzar la sig-nificación estadística. Además, en lugar de basar esta significación en la comparación directa de las medias esperadas y observadas, se optó por utilizar un procedimiento de muestreo bootstrap, con la subsiguiente generación de 1000 muestras basadas en los datos ori-ginales, que permitía una mayor seguridad a la hora de establecer conclusiones respecto a dichas diferencias.

Resultados

En la Tabla 2 aparecen representados los resultados comparativos de la presente muestra de participantes con TDAH frente a los de las muestras TDAH y control del manual del WISC-IV.

En el apartado de los subtests se realizaron 15 comparaciones. Entre las dos muestras TDAH sólo se detectaron 4 diferencias esta-dísticamente significativas con tamaños del efecto pequeños o lige-ramente por encima del punto de corte del valor mediano (0.56). Esas diferencias afectaban a los subtests Vocabulario (en el que la presente muestra obtuvo mejores resultados), Información, Dígitos y Letras y Números (en los que la muestra WISC-IV puntuó mejor). Por otro lado, entre la presente muestra TDAH y la muestra con-trol del WISC-IV se encontraron 10 diferencias significativas, con un tamaño del efecto medio mediano (0.70), pero con tamaños del efecto grandes en los subtests de Información, Dígitos, Letras y

Tabla 2. Comparaciones de medias entre nuestra muestra TDAH y las muestras TDAH y control del WISC-IV en estas escala.

Muestra propia Muestras TDAH ®

TDAH (1) TDAH (2) Control (3) t (tamaño del efecto)

Subtests n M DE n M DE M DE 1 vs 2 1 vs 3

S 74 9.74 3.11 87 10.1 3.0 10.4 2.6 -0.75 (0.12)

-1.47 (0.23)

V 74 11.16 3.39 87 9.9 2.6 10.9 2.8 2.67** (0.42)

0.53 (0.08)

C 74 10.01 2.91 87 9.3 2.8 10.3 2.5 -1.77 (0.28)

-0.68 (0.11)

I 17 8.18 2.24 88 9.7 2.8 11.0 2.9 -2.11* (0.56)

-3.79** (1.00)

AD 16 9.00 2.73 89 10.1 2.9 10.9 2.7 -1.41 (0.38)

-2.59* (0.70)

CP 74 11.24 2.54 89 10.5 2.8 10.4 2.7 1.75 (0.28) 2.03* (0.32)

CU 74 9.62 2.36 89 9.9 2.9 10.4 2.6 -0.67 (0.10)

-1.98* (0.31)

MA 74 9.96 2.51 89 9.7 2.9 10.3 2.8 0.61 (0.10) -0.81 (0.13)

FI 16 8.88 2.28 89 10.4 3.2 10.7 3.1 -1.82 (0.49)

-2.23* (0.61)

DI 74 8.24 2.24 89 9.6 3.0 10.5 2.9 -3.22** (0.51)

-5.48** (0.86)

LN 74 8.03 2.45 89 9.3 3.5 10.3 2.8 -2.63** (0.41)

-5.45** (0.86)

A 66 8.65 2.07 45 8.7 3.3 10.8 2.8 -0.10 (0.02)

-4.65** (0.90)

BS 74 8.99 2.58 89 9.4 2.7 10.2 2.8 -0.98 (0.15)

-2.85** (0.45)

CL 74 7.65 2.69 87 8.3 2.5 10.0 2.2 -1.59 (0.25)

-6.10** (0.96)

AN 52 8.67 2.81 89 9.1 2.9 9.6 3.0 -0.86 (0.15)

-1.82 (0.32)


Muestra propia Muestras TDAH ®

TDAH (1) TDAH (2) Control (3) t (tamaño del efecto)

Subtests n M DE n M DE M DE 1 vs 2 1 vs 3

Escalas

CV 74 102.62 13.23 83 99.0 13.6 102.5 13.0 1.69 (0.27) 0.06 (0.01)

RP 74 100.89 9.40 89 100.1 14.2 102.3 13.0 0.41 (0.06) -0.78 (0.12)

MT 74 88.76 12.42 89 96.1 15.5 101.7 13.4 -3.29** (0.52)

-6.34** (1.00)

VP 74 92.07 13.02 87 93.4 12.6 100.7 12.3 -0.66 (0.10)

-4.32** (0.68)

CI 74 95.03 8.82 82 97.6 14.0 102.7 12.5 -1.38 (0.22)

-4.38** (0.70)

Nota. S = Semejanzas; V = Vocabulario; C = Comprensión; I = Información; AD = Adivinanzas; CP = Conceptos; CU = Cubos; MA = Matrices; FI = Figuras Incompletas; DI = Dígitos; LN = Letras y Números; A = Aritmética; BS = Búsqueda de símbolos; CL = Claves; AN = Animales; CV = Comprensión Verbal; RP = Razonamiento Perceptivo; MT = Memoria de Trabajo; VP = Velocidad de Procesamiento; CI = CI Total.* p < .05. ** p < .01. Tamaño del efecto = d de Cohen.® Reproducido con permiso de la obra original de Wechsler, D. (2003). Wechsler Intelligence Scale for Children—4th Edition (WISC-IV). San Antonio. TX: Harcourt Assessment.

Números, y Claves. En todas las medidas, excepto en Figuras Incom-pletas –y por muy escaso margen- las puntuaciones de la muestra TDAH fueron inferiores a las de los sujetos controles.

En lo referente a los índices de la prueba, únicamente se halló una diferencia significativa entre nuestra muestra TDAH y la mues-tra TDAH americana del WISC-IV, la cual afectaba al índice Memo-ria de Trabajo con un tamaño del efecto mediano. En este caso, la muestra TDAH del presente trabajo mostró una puntuación inferior. Al comparar las puntuaciones en los índices de nuestra muestra con las de la muestra control, se encontraron diferencias significativas en Memoria de Trabajo (tamaño del efecto grande), Velocidad de Pro-cesamiento y CI Total (ambos con un tamaño del efecto mediano).

En la Tabla 3 aparecen recogidos los resultados de las comparacio-nes de medias entre los distintos índices del WISC-IV, así como en los índices GAI y CPI. Las medias de los índices de la prueba pueden con-sultarse en la Tabla 2. Las medias de los índices GAI y CPI fueron las siguientes: GAI (M = 102.23, DE = 9.89) y CPI (M = 87.89, DE = 9.44).

Es posible observar que no existieron diferencias entre los dos índices que presentaban las medias más elevadas (Comprensión Verbal y Razonamiento Perceptivo), ni entre los dos índices con las medias más bajas (Memoria de Trabajo y Velocidad de Proce-samiento). No obstante, tanto Comprensión Verbal como Razona-miento Perceptivo se diferenciaron estadísticamente de los índices Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento. Los tamaños del efecto eran grandes en el primer caso, y medianos en el segundo. Como se puede deducir dados estos primeros resultados, las dife-rencias entre los índices GAI y CPI fueron ampliamente significati-vas con un tamaño del efecto grande, e incluso en el límite inferior del intervalo de confianza, el tamaño del efecto continuó siendo mediano. El 80% de los participantes mostró un CI en el índice CPI inferior al del índice GAI.

En la Tabla 4 se muestran los resultados de las comparaciones de medias entre los participantes para los cuáles disponemos de pun-tuaciones en el clúster memoria a corto plazo (MCP) frente a las de

Tabla 3. Resultados de las comparaciones de medias entre las distintas escalas del WISC-IV y entre los índices GAI y CPI en nuestra muestra con TDAH (N = 74).

Comparaciones t df p r d CI 95%

CV vs RP 1.03 73 .307 .22 0.12 0.00/0.41

CV vs MT 7.33 73 .000 .20 0.85 0.52/1.19

CV vs VP 4.70 73 .000 -.08 0.55 0.19/0.91

RP vs MT 7.34 73 .000 .17 0.85 0.51/1.19

RP vs VP 4.56 73 .000 -.08 0.53 0.17/0.89

MT vs VP -1.58 73 .118 .00 0.18 0.00/0.51

GAI vs CPI 9.07 73 .000 .02 1.05 0.66/1.44

Nota. CV = Comprensión Verbal; RP = Razonamiento Perceptivo; MT = Memoria de Trabajo; VP = Velocidad de Procesamiento; GAI = General Ability Index; CPI = Cognitive Proficiency Index.


Tabla 4. Resultados de las comparaciones de medias entre el clúster de memoria a corto plazo (MCP) y los demás clústers de la teoría de CHC en

nuestra muestra TDAH.

N M DE t p d* IC 95%

MCP 65 90.35 8.53

RF 52 98.62 7.75 5.43 .000 1.00 0.62/1.39

RFN 56 101.5 8.34 7.22 .000 1.31 0.91/1.70

RFV 15 92.67 11.12 0.89 .374 0.25 0.00/0.82

PV 57 101.8 8.54 7.42 .000 1.34 0.94/1.73

CLE 14 101.4 13.07 3.98 .000 1.16 0.56/1.77

IG 12 93.33 8.68 1.11 .271 0.34 0.00/0.96

MLP 12 97.92 6.20 2.93 .005 0.91 0.28/1.54

Nota. RF = Razonamiento fluido, RFN = Razonamiento fluido no verbal, RFV = Razonamiento fluido verbal, PV = Procesamiento visual, CLE = Conocimiento léxico, IG = Información general, MLP = Memoria a largo plazo.* d = tamaño del efecto corregido por Hedges

Tabla 5. Comparaciones entre las medias esperadas y las observadas sobre los perfiles del WISC-IV en la muestra TDAH.

Valores Esperados* Valores observados Bootstrap**

M N M DE df t p

FID 30 66 24.41 3.88 65 11.71 .001

FID_Mod 30 74 23.92 4.76 73 10.99 .001

SCAD 40 66 33.41 5.42 65 9.88 .001

Nota. FFD (Factor libre de distracción basado en Aritmética, Dígitos y Claves). FFD_Mod (el factor FFD modificado cambiando Letras y Números por Aritmé-tica). SCAD (factor formado por Aritmética, Dígitos y Claves y Búsqueda de Símbolos).* Los valores esperados de las medias están basados en las puntuaciones escalares (M = 10) de los subtests que forman los perfiles, sin embargo la desviación estándar de los valores esperados es la misma que la de los valores observados porque es una opción más conservadora a la hora de encontrar diferencias estadís-ticamente significativas.** La significación estadística se ha analizado por un procedimiento de bootstrapping basado en 1000 muestras generadas a partir de los datos obtenidos.

los participantes para los que disponemos de las puntuaciones en los demás clústeres.

El primer aspecto a destacar es que la media del clúster MCP fue la más baja. De hecho, se diferenciaba estadísticamente de todos los demás clústeres, excepto del razonamiento fluido verbal y del de información general. Las diferencias con los tamaños del efecto más grandes se observaban en los clústeres de procesamiento visual y razonamiento fluido no verbal (en ambos casos, el intervalo de confianza siempre presentaba las diferencias con un tamaño del efecto “muy grande”). Seguidamente, los clústeres conocimiento léxico y razonamiento fluido mostraron tamaños grandes pero que el intervalo de confianza situaba en moderados en su extremo más bajo. Finalmente, la diferencia con el clúster de memoria a largo

plazo presentó un tamaño del efecto grande, aunque este dato ha de ser considerado con cierta precaución, puesto que presentaba un intervalo de confianza muy amplio y, por consiguiente, podría resultar engañoso.

En la Tabla 5 se encuentran reflejadas las comparaciones entre los valores esperados y los valores observados en tres de los perfiles clásicos del WISC que habitualmente han sido asociados al TDAH.

Los resultados revelan que las medias de los valores observados en la muestra fueron inferiores a los valores esperados en los tres perfiles. En los tres casos, las diferencias fueron ampliamente sig-nificativas y los intervalos de confianza, según el procedimiento de bootstrapping, variaron entre los 4.63 y los 6.55 puntos, en el caso del FID; entre los 5.04 y 7.22 puntos, en el caso del FID_Mod; y

entre los 5.33 y 7.29 puntos, en el caso del SCAD. En lo que con-cierne al índice FID, el 81% de los participantes presentaba una media inferior a la esperada; en cuanto al FID_Mod, este porcentaje se incrementó hasta llegar al 92% y, finalmente, en lo que respecta al índice SCAD, alcanzó el 78%.

Discusión

El presente trabajo se enmarca en la larga tradición de trabajos que han perseguido analizar la capacidad de los subtests, índices y perfiles basados en las escalas Wechsler para ayudar en el diagnóstico


de los niños con TDAH. El WISC-IV ha sido considerado hasta la fecha la mejor versión de esta escala para uso clínico. En el caso con-creto del TDAH, Mayes y Calhoun (2006) observaron que el 100% de los niños con TDAH presentaban sus peores puntuaciones en los dos índices tradicionalmente más vinculados al trastorno: Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento. La causa subyacente de este hecho podría ser la repercusión que han tenido las modificaciones introducidas en el WISC-IV en relación a la adición del color en los estímulos, la incorporación de nuevos subtests, y el incremento de la presión por el tiempo y la recompensa por la velocidad de respuesta. Estos cambios han supuesto una mayor demanda de las funciones ejecutivas y perjudican especialmente a los niños con TDAH y, en general, a cualquier persona que presente déficits específicos en la memoria de trabajo o la velocidad de procesamiento.

En las versiones previas de la escala Wechsler se estableció un debate importante entre los autores que habían encontrado perfiles particula-res para los niños con TDAH y los que se oponían a ellos. Sin embargo, y a pesar de que el WISC-IV parece una prueba más apropiada que sus predecesoras para dilucidar esta cuestión, la todavía escasez de trabajos llevados a cabo con ella ha hecho que aún no se disponga de datos con-cluyentes al respecto. Pese a que Thaler, Bello y Etcoff (2013) relaciona-ron el índice de Velocidad de Procesamiento con la inatención, Devena y Watkins (2012) resultaron críticos al respecto, concluyendo que la dis-crepancia entre el índice GAI y el CPI resultaba poco precisa para poder identificar a los niños con un TDAH. El estudio de San Miguel Montes et al. (2010), efectuado con la versión española del WISC-IV en pobla-ción puertorriqueña, mostró también ciertas diferencias en Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento entre la muestra con disfun-ción cerebral (que incluía sólo a 7 niños con TDAH sin comorbilidad) y las muestras de normalización de la escala.

En nuestro caso, tras haber evaluado el patrón de rendimiento de una muestra de 74 niños con TDAH en el WISC-IV, no se encontra-ron diferencias atribuibles a los subtipos, si bien un 31% de nuestros sujetos eran del subtipo “no especificado”; es decir, a pesar de presentar evidencias de problemas de inatención o hiperactividad/impulsividad no llegaban a cumplir criterios diagnósticos para el subtipo combinado o inatento. Hay cierta tradición en considerar que el subtipo inatento presenta peores puntuaciones en Velocidad de Procesamiento que el combinado (Mayes y Calhoun, 2006; Solanto et al., 2007; Thaler, Bello y Etcoff, 2013), pero no siempre se ha confirmado esta hipóte-sis (McCounaghy, Ivanova, Antshel y Eiraldi, 2009). Sin duda, en este punto, el principal problema parece residir en la correcta clasificación de los sujetos por subtipo de TDAH. En este aspecto, frecuentemente se observan casos de niños englobados en el diagnóstico de un sub-tipo inatento que, a la vez, presentan una sintomatología hiperactiva e impulsiva relevante, pero no suficiente para poder ser englobados en el subtipo combinado. Así, estos niños diferirán enormemente de los niños considerados como inatentos puros sin sintomatología hiperac-tiva e impulsiva. Por otra parte, el control de la comorbilidad parece también un factor clave. Si estas mejoras metodológicas en la selección de las muestras no se llevan a la práctica, será difícil dilucidar la verda-dera capacidad del WISC-IV para diferenciar ambos subtipos.

La segunda conclusión deriva de la comparación de los resultados de la presente muestra clínica frente a las muestras TDAH y control utilizadas en el proceso de normalización de la escala. Los resultados apuntan hacia la gran similitud entre las dos muestras TDAH, ya que únicamente se detectaron diferencias significativas entre ellas en cua-tro de los 15 subtests y en el índice Memoria de Trabajo, y, en todo momento, con tamaños del efecto pequeños, que pocas veces supera-ban 0.5 desviaciones estándar. Esto resulta importante pues, a pesar de

que en nuestra muestra hubo un 31% de niños con un diagnóstico de TDAH no especificado, en general, la tendencia era a puntuar igual o inferior que la muestra TDAH americana, por lo que nuestra mues-tra puede ser considerada claramente clínica. En cuanto a la compa-ración de nuestra muestra clínica con la muestra control, ésta reportó diferencias significativas en 10 de los 15 subtests, con un tamaño del efecto grande en cuatro de ellos. El peor rendimiento de los niños con TDAH fue en los índices, con un tamaño del efecto grande, en el caso de Memoria de Trabajo, y moderado/alto, en el de Velocidad de Proce-samiento y el CI total. No se observaron diferencias en los índices de Comprensión Verbal o Razonamiento Perceptivo.

Este patrón de rendimiento ha sido de nuevo evidenciado al rea-lizar las comparaciones intramuestra en nuestros pacientes TDAH. El índice CPI resultó 14 puntos inferior al GAI, con un tamaño del efecto grande, encontrando mayores diferencias en el índice de Memoria de Trabajo que en el de Velocidad de Procesamiento. Como se ha mencio-nado anteriormente, algunos autores han destacado la importancia de la velocidad del procesamiento, especialmente en casos de TDAH ina-tento. En muestras de TDAH sin claras diferencias por subtipos, como la nuestra, este efecto no sólo no se reprodujo sino que fue el índice de Memoria de Trabajo el que mejor identificó a los niños con TDAH. Mayes y Calhoun (2006) ya señalaron que la sustitución del subtest Letras y Números por el de Aritmética servía para reforzar la medida de esta función ejecutiva, y esto ha quedado patente con el hecho de que la peor puntuación escalar en nuestra muestra fuera la del subtest Letras y Números.

Una novedad de nuestro estudio fue analizar las diferencias entre los clústeres derivados de la teoría CHC que mide el WISC-IV. De forma teórica, definimos a priori el clúster de memoria a corto plazo como el más afectado en la muestra TDAH. Los resultados confirma-ron dicha hipótesis, ya que además de ser el clúster con la media más baja, se diferenció significativamente de todos los demás (con tamaños del efecto grandes o muy grandes), excepto del de razonamiento verbal fluido y del de información general. Aunque son resultados prelimina-res y limitados, el clúster de memoria a corto plazo ha demostrado tener interés para su uso en estudios de caracterización del TDAH. Futuros trabajos en este aspecto podrían tratar de comparar los clústeres que miden inteligencia fluida con los de cristalizada.

Finalmente, al comparar las medias observadas con las espera-bles en algunos de los perfiles clásicos derivados del WISC, que en su momento se propusieron para diferenciar a los niños TDAH en las escalas Wechsler, los resultados tanto en el perfil FID tradicional como en el factor FID modificado han mostrado cómo los valores observados eran claramente inferiores a los esperados con tamaños del efecto muy grandes. De todos modos, es preciso señalar que probablemente el FID modificado resulte una medida más interesante, puesto que el 92% de los casos obtenía en él una media inferior a la esperada, mientras que esto sólo sucedía en el 81% de los casos con el FID. El otro perfil eva-luado, el SCAD, presentó resultados similares y en la misma dirección.

Así, es posible concluir que los resultados del presente trabajo muestran, por un lado, que los niños TDAH (sin distinción por sub-tipos) tienden a presentar un perfil característico de funcionamiento en el WISC-IV con puntuaciones muy diferenciadas en los distintos índices, exhibiendo un perfil de fortalezas y debilidades que parece capaz de diferenciarles de las muestras control. El índice de Memoria de Trabajo (y sus tres subtests, pero especialmente Letras y Números) resulta claramente el más afectado, seguido muy de cerca por el índice de Velocidad de Procesamiento. Por tanto, el índice de competencia cognitiva, CPI, podría estar afectado en los pacientes con un TDAH. No obstante, en el futuro sería conveniente solventar las limitaciones que


presenta este trabajo, tanto desde el punto de vista de poder comparar directamente muestras clínicas con muestras control y establecer dife-rencias en función de los subtipos de TDAH y su comorbilidad, como a la hora de superar problemas metodológicos derivados de las compa-raciones directas entre grupos. Como bien señalaron Devena y Watkins (2012), desde el punto de vista de la validez clínica, quizás éste no sea es el mejor enfoque a emplear, resultando más recomendable el uso de procedimientos como, por ejemplo, los basados en las curvas ROC y las tasas de verdaderos y falsos positivos o, en su defecto, los análisis discriminantes o de clústeres.


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Perfil electroencefalográfico de niños con TDAHAna Ortiz-Pérez e Inmaculada Moreno-GarcíaDepartamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Sevilla, España

ResumenEn este trabajo se analiza el perfil electroencefalográfico de niños con diagnóstico de TDAH. Han participado 56 menores con edades entre 7

y 14 años (M= 9.08, SD=1.88), 49 niños (87.5%) y 7 niñas (12.57%). Han sido evaluados en Cz o FCz, (según el Sistema Internacional 10-

20) y en cuatro condiciones: ojos abiertos, ojos cerrados, leyendo y dibujando. Se han diferenciado dos grupos según el criterio de ratio theta/beta y edad, (valor superior a 2.5 entre 7 y 11 años y superior a 2.1 para niños 12 y 14 años). Los resultados indican que el criterio adoptado

es eficaz para confirmar el diagnóstico correspondiente al 64.29% de los participantes. Se ha identificado un perfil electroencefalográfico en

los niños evaluados, que muestra aumento con respecto al grupo no TDAH, de las ondas theta, (M=16.99, SD=3.16), (M=14.12, SD=3.13), F (1,54)=10,67, p=.002, decremento de los ritmos beta, (M=5.66, SD=0.81), (M = 6.71, SD=1.22), F (1,54)=14.71, p=.000; beta alta (M=5.13,

SD=0.87), (M=5.87, SD=0.75), F (1,54)=10.48, p=.0002) y gamma, (M=0.85, SD=0.17), (M=1.04, SD=0.23), F (1,54)= 12.52, p=.001).

Esta diferenciación apoya la evaluación electroencefalográfica como instrumento útil para el diagnóstico del TDAH en individuos con edades

similares a las estudiadas.

Palabras clave: TDAH, perfil EEG, ratio theta/beta.

AbstractElectroencephalografic profile of children with attention deficit disorder with hyperactivity. In this work, the EEG profile of children diagnosed with

ADHD is analyzed. They included children aged between 7 and 14 years (M = 9.08, SD = 1.88), 49 children (87.5%) and 7 girls (12.57%). They

have been evaluated in Cz or FCz, (according to the International System 10-20) and in four conditions: eyes open, eyes closed, reading and draw-

ing. They have differentiated two groups according to the criterion of ratio theta/beta and age (over 2.5 value between 7 and 11 years and above

2.1 for children 12 to 14 years). The results indicate that the approach adopted is effective to confirm the diagnosis corresponding to 64.29% of

the participants. EEG has identified a profile in children evaluated, showing increased theta waves, with respect to the non-ADHD group (M=16.99,

SD=3.16), (M=14.12, SD=3.13) (F (1,54)=10.67, p= .002), decreased beta rhythms (M=5.66, SD=0.81), (M=6.71, SD=1.22), (F (1,54)=14.71,

p= .000); high beta (M=5.13, SD=0.87), (M=5.87, SD=0.75), (F (1,54)=10.48, p= 0.0002) and gamma (M=0.85, SD=0.17), (M=1.04, SD=0.23),

(F (1,54) =12.52, p= .001). This differentiation supports the electroencephalographic evaluation as useful for the diagnosis of ADHD in individuals

with ages similar to those studied instrument).

Keywords: ADHD, profile, ratio, beta wave.

Correspondencia:Inmaculada Moreno-García.Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos.Facultad de Psicología / Universidad de Sevilla.C/Camilo José Cela, s/n. C.P. 41018 Sevilla.E.mail: [email protected]

Electroencephalografic profile of children with ADHD

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (en ade-lante TDAH) cuenta con amplia trayectoria investigadora por su alta prevalencia en la población general. En el metanálisis efectuado por Willkut (2012) que incluyó 86 estudios realizados con niños, ado-lescentes y adultos se halló una prevalencia de entre 5.9% y 7.1% en niños y adolescentes y 5% en adultos jóvenes. Además según el DSM-V (APA, 2013) su prevalencia (5.29%) representa entre el 20 y el 40% de las consultas de psiquiatría infanto-juvenil por las consecuencias asociadas en el funcionamiento social, académico y ocupacional de los afectados (Cunill y Castells, 2015).

Habitualmente, la evaluación de este trastorno en edades infan-tiles se fundamenta en las observaciones e informes de familiares y profesores, contribuyendo con frecuencia a incrementar el diagnóstico e identificar casos falsos positivos (Moreno, Lora y Sánchez 2011).

No obstante, en los últimos años, los avances asociados a los estu-dios de neuroimagen han contribuido al desarrollo de la evaluación electroencefalográfica en este trastorno, al incrementar significativa-mente el conocimiento sobre la neurobiología del TDAH, asociándolo a dismorfología, disfunción y baja conectividad de múltiples redes, fronto-estriatal, fronto-parietal y frontocerebelar, lo que refleja distin-tos dominios cognitivos afectados, entre ellos, inhibición, atención y percepción del tiempo. Por otro lado, existen distintas evidencias que relacionan retraso en la maduración cerebral, en regiones que madu-ran con la edad, sugiriendo un perfil inmaduro de activación funcional (Rodillo, 2015).

Históricamente, el EEG ha jugado un rol importante en la eva-luación del funcionamiento neural en niños con TDAH, implicando exhaustivos análisis por la complejidad y heterogeneidad de las señales

Perfil electroencefalográfico de niños con TDAH130

EEG de este trastorno (Lenartowicz y Loo, 2014). Dado que el TDAH está relacionado con una disfunción del sistema nervioso central y el electroencefalograma provee de una manera directa una medida del funcionamiento del cerebro, se ha considerado como una herramienta apropiada para evaluar TDAH (Barry, Clarke y Johnstone, 2002). Se trata de una técnica electrofisiológica no invasiva, poco sensible a artefactos causados por el movimiento y que ofrece una excelente resolución temporal (Loo y Barkley, 2005). En tal sentido, en el tra-bajo de Snyder, Rugino, Horning y Stein (2015), se propuso integrar el biomarcador electroencefalográfico (ratio theta/beta) con la eva-luación clínica habitual como ayuda para detectar con exactitud los síntomas propios del TDAH. Por ello, Van-Wielink (2005) declaraba que la evaluación mediante el electroencefalograma (EEG) comen-zaba a realizarse de manera más común, siendo el EEG cuantitativo, en la actualidad, una herramienta prometedora en el diagnóstico del TDAH, (Kim, Lee, Kim, Lee y Min, 2015).

Monastra et al. (1999) y Monastra, Lubar y Linden (2001) evi-denciaron la utilidad del EEG cuantitativo (QEEG) para la evalua-ción del TDAH. Compararon 469 registros de QEEG a partir de la división de theta (4-8Hz) entre beta (13-21Hz), con mediadas com-portamentales y neuropsicológicas. Los resultados mostraron que el 90% de los participantes con TDAH fueron identificados correcta-mente mediante QEEG, así como el 94% de los sujetos que formaban el grupo control. En otro estudio similar se halló a partir de EEG porcentajes de sensibilidad y especificidad de 87% y 94% respectiva-mente (Snyder, et al., 2008).

El lugar más común para hacer la evaluación electroencefalográ-fica según el Sistema Internacional10-20 (Cantor, 1999) es el punto central del cuero cabelludo, Cz, situando los sensores de referencia y tierra en las orejas (Thompson y Thompson, 2003). El Cz está menos influenciado por los artefactos, alejado de los ojos y boca. No obs-tante, estos mismos autores señalan que para los niños mayores de 11 años, el electrodo deberá ser colocado en FCz, (punto medio entre Cz y Fz), tal como proponen también Lubar (1995), Lubar, Swartwood, Swartwood y Timmermann (1996), Moreno, Lora y Sánchez (2011).

En estudios de QEEG, en los que se pretende comparar diferen-cias de actividad eléctrica cerebral en diversas muestras, se valora la “ratio”, (cociente de dos magnitudes que están relacionadas). Este cri-terio, ratio entre potencias de diferentes bandas de frecuencia ha sido empleado para evaluar cambios en el EEG que ocurren por la madu-ración normal (Matousek y Petersen, 1973) y como una medida de activación cortical (Lubar, 1991). Barry, Clarke, McCarthy, Selikowitz y Rushby, (2005) indicaron que la ratio theta/beta era el sustrato de la activación, particularmente en tareas cognitivas y que exigían atención. En consecuencia, un valor elevado de esta variable se asocia a déficit en tareas atencionales y diagnóstico de TDAH. Demos (2005) concluyó que en individuos con TDAH y edades comprendidas entre 7 y 11 años se halló una ratio más alta de 2.5 o incluso, mayor de 3 (Thompson y Thompson, 2003). Además, al disminuir con la edad, los niños a partir de 12 años presentarán una ratio theta/beta mayor que 2.1.

Ciertas variables electroencefalográficas han sido consistente-mente asociadas con el TDAH (Chabot, di Michele y Prichep, 2005), observándose un patrón muy peculiar en las ondas cerebrales beta y theta, principalmente (Moreno y Lora, 2008). El estudio de Chabot y Serfontrin (1996), halló que niños diagnosticados con TDAH pre-sentaban mayor potencia de theta, ligeras elevaciones de alpha en el área frontal y disminución de la frecuencia de beta. El aumento en la potencia de theta, es el dato más consistente extraído de estudios semejantes, en los que se indicaba que la activación cortical hipoarou-sal era común en los mecanismos neuropatológicos de este trastorno.

Los resultados acerca de las otras dos bandas parecían contradicto-rios según investigaciones. Por ejemplo, Demos (2005) se basaba en el estudio de Lubar (1991), en el que evaluó mediante QEEG a 109 voluntarios con este trastorno, concluyendo que el punto de referen-cia para diagnosticar TDAH era la alteración en la banda theta (por la excesiva actividad) y en la banda beta (por la falta de actividad), sin mencionar la banda alpha.

El registro electroencefalográfico del TDAH varía con la edad. Investigaciones con población normal hallaron disminución de theta y aumento de beta, a medida que aumenta la edad y un inicial ascenso del alpha en la adolescencia, aunque ésta descendía al llegar a la adul-tez (Bresnahan y Barry, 2002). La ratio theta/beta también decrecía al aumentar la edad en esta población (Bresnahan, Anderson y Barry, 1999; Monastra, Lubar y Linden, 2001). Sin embargo, los individuos con TDAH, independientemente de la edad, mostraron mayores nive-les de actividad theta y ratios theta/beta y menor actividad beta con respecto el grupo control (Snyder y Hall, 2006).

Distintos trabajos han realizado evaluación electroencefalográ-fica mientras el sujeto realizaba diversas tareas. Demos (2005), corro-boraba los hallazgos de la investigación realizada por Lubar (1991) y demostraba que, durante los retos académicos, aumentaba la activi-dad lenta de theta (4-8 Hz) y disminuía la actividad beta. Lubar, et al. (1996) examinaron la relación entre TDAH y la ratio theta/beta rea-lizando las siguientes tareas: ojos abiertos, ojos cerrados, leyendo en silencio, completando tareas viso motoras y escuchando. Sus hallazgos muestran excesivas ondas lentas en TDAH y corroboraron los lugares Cz y FCz como más significativos para la evaluación de este trastorno. De entre todas las tareas propuestas, Congredo y Lubar, (2003) consi-deran el registro EEG con ojos cerrados más exacto, debido a la menor interferencia de artefactos por movimientos de ojos. Anteriormente, Monastra et al. (1999), también realizaron registro EEG a través de cuatro condiciones: mirar un punto fijo, leer, escuchar y dibujar las figuras del Test de Bender-Gestalt. Sus resultados demostraron que la ratio theta/beta, en la tarea de dibujar, era más elevada en compa-ración con las demás condiciones. Estos resultados también han sido hallados por Lubar (1991).

En este contexto, se enmarca esta investigación, cuyos objetivos son los siguientes: a) Identificar a los niños con sospecha de TDAH de acuerdo con el criterio de ratio theta/beta teniendo en cuenta la edad, según lo establecido por Thompson y Thompson (2003). Es decir, ratio theta/beta superior a 2.5 para menores entre 7 y 11 años y superior a 2.1 para niños entre 12 y 14 años. b) Determinar el perfil electroencefalográfico de los niños agrupados según el criterio ante-rior y, posteriormente comparar tal perfil con el grupo de menores que no cumplen el criterio adoptado en esta investigación.

Método

Participantes

Han participado 56 individuos con edades comprendidas entre 7 y 14 años (M=9.08; SD=1.88), 46 niños (82.15%) y 10 niñas (17.85%) con diagnóstico de TDAH y derivados desde asistencia primaria. Los niños han sido seleccionados de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: a) Cumplir criterios diagnósticos del DSM-V (APA, 2013), b) Edad entre 7 y 14 años, c) No estar bajo tratamiento farma-cológico en la fecha de evaluación, d) Contar con el consentimiento de padres o tutores legales. Han quedado excluidos los menores con sintomatología hiperactiva-atencional secundaria a otros trastornos o patologías médicas.

131 Ana Ortiz-Pérez e Inmaculada Moreno-García

Instrumentos

Este trabajo se ha realizado con el equipo Atlantis II 2x2 Clinical System de BrainMaster, que utiliza un control de impedancia (por debajo de 5 Kohms) y controla automáticamente los artefactos (> 120 microvoltios). Tiene un diseño con dos canales de EEG y comu-nica en tiempo real la impedancia. El rango de frecuencias conside-rado es de 1-30Hz, con una tasa de muestreo de 256 mps. La clasifi-cación de los rangos de frecuencias empleada en este estudio se presenta en la Tabla 1.

La evaluación electroencefalográfica ha sido realizada con un montaje monopolar, por lo que para cada persona evaluada se ha requerido tres electrodos de oro planos, uno, colocado en el cuero cabelludo, y otros dos, con sistema de pinzas en las orejas. Se han utilizado diferentes gorras de medida con orificios según el Sistema Internacional 10-20, para una colocación exacta de los sensores. Ade-más se han requerido diversos materiales de lápiz y papel (dibujos), textos de lectura adaptada según la edad de los niños, y figuras del Test Bender-Gestalt (Bender, 2009).

Procedimiento

La evaluación electroencefalográfica ha sido realizada en depen-dencias ajenas a ruido y posibles interferencias externas. Previamente se explicaba a los niños y sus padres el contenido y desarrollo de la sesión, una vez obtenido el consentimiento de los adultos, se iniciaba la evaluación. No obstante, las explicaciones sobre el procedimiento se mantuvieron durante el proceso de evaluación para atenuar la ansiedad experimentada por los menores. Tras conectar el electrodo activo, Cz, en menores de 11 años, y en FCz para mayores de 11 años, así como los sensores de las orejas, se comprobaba la impedancia menor que 2.5 ohmios para obtener lectura precisa de la actividad eléctrica cerebral. La evaluación EEG se efectúo mientras los niños ejecutaban las siguien-tes tareas durante tres minutos: a) mirar un punto fijo, (imagen con la cara impresa), b) leer, c) escuchar la información que transmite la eva-luadora y, d) dibujar las figuras del Test Bender-Gestalt.

Resultados

El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico SPSS v. 20. Se han efectuado análisis descriptivos del funcionamiento

global de la actividad electroencefalográfica, estimando la media de la actividad eléctrica cerebral de todas las tareas para cada niño/a. De este modo, se pretendía determinar por un lado, entre qué valores de micro-voltios se situaba cada onda en los distintos casos estudiados, y por otro, analizar las posibles diferencias en dichos intervalos registrados en los niños con TDAH, con respecto a los participantes sin TDAH, según el criterio ratio theta/beta manejado en esta investigación. Para precisar las diferencias entre ambos grupos se ha realizado análisis de la varianza con un factor (ANOVA), considerando el nivel de significación p<0,05.

De acuerdo con el primer objetivo planteado, se agruparon los participantes según la edad, diferenciándose dos grupos: a) niños con edad igual o inferior a 11 años (n= 49) y b) niños con edades entre 12 y 14 años (n= 7). A continuación, en cada grupo se consideró el crite-rio propuesto por los autores Thompson y Thompson (2003), es decir, ratio theta/beta superior a 2.5 cuando se trataba de menores entre 7 y 11 años y superior a 2.1 en el caso de participantes con edades entre 12 y 14 años.

Los resultados obtenidos indican que n= 36 niños (64.29%), presen-taban sospecha de TDAH, según la variable estudiada. De éstos, n=31 procedentes del primer grupo de edad, obtuvieron un valor ratio theta/beta igual o superior a 2.5 y, n= 5, cuentan con más de 11 años, pues superaron el punto de corte correspondiente a una puntuación ratio theta/beta de 2.1. Por otro lado, el 35.71% (n= 20) niños no cumplieron en criterio manejado, entre ellos, n=18, tenían edad igual o inferior a 11 años y n= 2 tenían más de 11 años.

En relación al segundo objetivo, los resultados extraídos tras el Análisis de Varianza (ANOVA) muestran que existen diferencias signi-ficativas entre los dos grupos estudiados, en las ondas theta, beta, beta alta y gamma. (Tabla 2).

Respecto a los valores de theta (relacionada con actividades de crea-tividad, espontaneidad, distracción), el grupo que superaba el criterio establecido para ser considerado con TDAH, obtuvo puntuaciones más elevadas que el grupo sin sospecha de TDAH (M =16.99, SD=3.16), (M = 14.12, SD=3.13). F (1,54)= 10,67, p=.002. En relación a la banda beta, (involucrada en con atención sostenida y el pensamiento), el grupo TDAH, según el criterio manejado, obtuvo una media inferior (M = 5.66, SD=0.81) respecto al grupo que no superaba el criterio (M = 6.71, SD= 1.22), F (1,54)= 14.71, p=.000. Los valores más frecuentes de estos últimos se situaban entre 5.5 y 7 mv, mientras que en el grupo TDAH, los valores oscilaban entre 4.5 y 6.5, es decir, mostraban menor beta que los niños sin TDAH. Las puntuaciones de la banda beta alta (rela-cionada con el movimiento y la ansiedad), reflejaron también diferen-cias estadísticamente significativas entre los grupos. Los chicos/as con TDAH mostraron un nivel inferior de esta onda (M = 5.13, SD=0.87) respecto al grupo sin TDAH (M = 5.87, SD=0.75), F (1,54)= 10.48, p=.0002. Además la distribución de los datos en este último grupo fue más homogénea que en el grupo de niños con TDAH, pues en 15 de los 36 participantes obtuvieron valores que oscilaban entre 5 y 5.5 mv. Respecto a la banda gamma, (relacionado con el procesamiento cogni-tivo y el aprendizaje), se observa que las puntuaciones obtenidas por el grupo que no presenta TDAH resultan inferiores en comparación con los niños con TDAH (M = 0.85, SD= 0.17) (M = 1.04, SD=0.23), F (1,54)= 12.52, p=.001. Además los valores se distribuyeron en un rango más amplio de 0.78 a 1.54 (Pc 10 y 90 respectivamente), a diferencia del grupo TDAH que se concentró entre 0.64 y 1.05.

En los tres ritmos delta (relacionado con descanso y sueño pro-fundo), alpha (involucrada en estados de relajación, atención y lectura) y sensoriomotor (resaltada con la alerta mental y la relajación física) no aparecieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados (Tabla 2). Con respecto a la banda delta, los datos mostraron

Tabla 1. Tipos y Frecuencias de ritmos cerebrales estudiados.

Ondas Frecuencias

Delta 1-3 Hz

Theta 4-7 Hz

Alpha 8-12 Hz

Ritmo Sensoriomotor 12-15 Hz

Beta 15-20 Hz

Beta alta 20-30 Hz

Gamma 38-42 Hz

Ratio Theta/Beta 4-7/15-20 Hz


cierta tendencia a resultar más elevados en el grupo TDAH (M=27.57, SD=5.75), (M=25.63, SD=5.43), F (1,54)=1.512, p=.224. Y práctica-mente iguales entre ambos grupos en las bandas alpha (M=12.26, SD=3.34), (M=11.74, SD=5.05), F (1,54)=.213, p=.646; y sensoriomo-tora (M=6.31, SD=3.62), (M=6.28, SD=1.35), F (1,54)=.001, p=.981 (Figura 1)

Discusión

Los resultados obtenidos en esta investigación indican que la mayoría de los niños evaluados superaban el criterio considerado relativo a la ratio theta/beta. En tal sentido, numerosos estudios resal-tan el EEG como buen detector de personas con TDAH, (Mann, et al. 1992; Lubar, 1995; Monastra et al., 1999; Monastra, Lubar y Linden,

2001). De acuerdo con estos autores, la integración de la información que aporta la evaluación electroencefalográfica con los resultados de la evaluación clínica habitual, podría mejorar la precisión diagnós-tica entre un 61 y 88%, (Snyder, Rugino, Horning y Stein, 2015). Por otro lado, los resultados extraídos no permiten subtipos de TDAH, teniendo en cuenta como indican Delgado-Mejía, Palencia-Avedaño, Mogollón-Rincón y Etchepareborda (2014) que aún no hay constan-cia de perfiles electroencefalográficos específicos para cada subtipo.

Asimismo, los resultados extraídos coinciden con los hallazgos de Barry, Clarke y Johnstone (2002) al observar aumento de la banda theta y decremento de las bandas alpha, sensoriomotora, beta y beta alta en los niños con TDAH. También resultan coincidentes con los hallazgos de El-Sayed, Larsson, Persson y Rydelius (2002) quienes confirmaron disminución de alpha en los niños TDAH. Esto implica

Tabla 2. Perfil Electroencefalográfico de los grupos estudiados. Análisis de las diferencias entre grupos diferenciados según criterio ratio theta/beta

(Thompson y Thompson, 2003).

TDAH No TDAH

Variable/Onda SD M SD F p

Delta 27.57 5.75 25.63 5.43 1.512 .224

Theta 16.99 3.16 14.12 3.13 10.67 .002**

Alpha 12.26 3.34 11.74 5.05 .213 .646

Ritmo Sensorio-motor

6.31 3.62 6.28 1.35 .001 .981

Beta 5.66 0.81 6.71 1.22 14.71 .000***

Beta alta 5.13 0.87 5.87 .75 10.48 .002**

Gamma .85 .17 1.04 .23 12.52 .001**

*p ≤ .05; ** p ≤ .01; ***p ≤ .001.

Figura 1. Evaluación EEG. Comparación de los grupos diferenciados, TDAH y no TDAH según criterio ratio theta/beta (Thompson y Thompson, 2003).

16

0

5

10

15

20

25

30

No TDAH

TDAH

133 Ana Ortiz-Pérez e Inmaculada Moreno-García

que en la actividad eléctrica cerebral de chicos con TDAH abundan los ritmos de frecuencias bajos, es decir, el cerebro parece estar menos activado que en chicos de su misma edad.

Dichos datos también concuerdan con los hallazgos de Toomin (2002), quien estableció que las ondas beta y theta eran las que mejor identificaban los niveles de activación cortical, teniendo en cuenta que los incrementos de theta van acompañados de descensos del fluido sanguíneo y del metabolismo de la glucosa, por lo que correlaciona-rían con áreas cerebrales poco activas. En términos similares se anali-zaban el descenso de la actividad beta. Por tal motivo, se consideraba la ratio theta/beta como mejor indicador de la actividad cerebral en comparación con la estimación de cada onda por separado. En con-sonancia con tal planteamiento y coincidiendo con el trabajo de Too-min (2002), en esta investigación queda de manifiesto la validez de la variable ratio theta/beta para diferenciar deficiencias atencionales en los niños con sospecha de TDAH, observándose diferencias significa-tivas en ambas bandas en la dirección que mostraban los resultados del trabajo antes citado.

Por tanto, los individuos diagnosticados con TDAH que presentan altos niveles de ondas delta y theta, muestran un estado de ensoñación diurna y ensimismamiento, como si se encontraran desconectados con el exterior. Esta lentitud eléctrica que inunda el cerebro TDAH implica que las ondas rápidas como beta, beta alta y gamma muestren una activación inferior. Tal circunstancia conlleva deficiencias aten-cionales y dificultades en la resolución de problemas así como en la ejecución de actividades cognitivas.

Por otra parte, los hallazgos obtenidos confirman que los pacien-tes con TDAH muestran un perfil electroencefalográfico específico, contribuyendo, de este modo, a los planteamientos de Jeste, Frohlich y Loo (2015) al indicar que los conocimientos obtenidos por los estudios con EEG pueden contribuir a comprender mejor este tras-torno, teniendo en cuenta que el desarrollo de biomarcadores apoyará el diagnóstico preciso del TDAH, así como su intervención. En tal sentido, los hallazgos de la evaluación EEG fundamentan la aplica-ción del neurofeedback cuyo objetivo principal es regular la actividad eléctrica cerebral de la persona en tratamiento (Zuberer, Branderis y Drechsler, 2015).

Finalmente, resulta de interés indicar ciertas limitaciones de este trabajo, referidas a la distribución de la muestra según la variable género. Teniendo en cuenta que la incidencia del TDAH es mayor entre niños, la selección de los participantes no ha considerado una distribución homogénea según tal variable, circunstancia que ha limi-tado un análisis preciso. En todo caso, queda pendiente para el futuro nuevos trabajos con muestras más homogéneas respecto a la variable sexo, a fin de analizar diferencialmente la actividad electroencefalo-gráfica en niños y niñas con TDAH. También se plantea como línea de investigación en el futuro nuevos estudios comparativos de la acti-vidad EEG entre niños diagnosticados con este trastorno y población sana. En tal sentido, será conveniente contrastar los resultados ahora obtenidos con un grupo control para verificar el patrón electroence-falográfico específico y confirmar la validación del EEG como proce-dimiento fiable para detectar personas con sintomatología hiperacti-va-atencional.


Agradecimientos

Este trabajo ha sido financiado por el Plan Nacional i+d+i (PSI2008-06008-C02-01).

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Estudio experimental sobre el Neurobiofeedback: una mejora de la concentración en el TDAH a través del nirHEG y la fluidez sanguíneaMarisol Cueli, Celestino Rodríguez, Trinidad García, Débora Areces y Paloma González-CastroUniversidad de Oviedo, España

ResumenEl Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se relaciona con una baja activación cortical principalmente en el área pre-

frontal. Por ello, una intervención eficaz pasa por un incremento de este tipo de activación. Para alcanzar este objetivo el tratamiento de pri-

mera elección ha sido hasta el momento el apoyo farmacológico, sin embargo, en los últimos tiempos el entrenamiento en neurobiofeedback

(NF) ha venido mostrando grandes beneficios. El objetivo de este trabajo fue analizar los beneficios del entrenamiento en NF utilizando como

instrumento el hemoencefalograma nir-HEG cuya finalidad es evaluar e intervenir sobre la activación cortical a través de la valoración de la

oxigenación sanguínea en zonas expresamente seleccionadas. Para ello, se trabajó con 25 estudiantes con TDAH. Todos ellos realizaron una

evaluación prestest y postest en las que se estudió la activación cortical medida con el EEG cuantificado Q-EEG y el nir-HEG y el control

ejecutivo medido con el TOVA. Tras el entrenamiento durante 12 sesiones en la zona prefrontal central izquierda (Fp1), utilizando el nir-HEG,

los resultados mostraron una evolución favorable en las medidas de activación cortical y control ejecutivo con diferencias estadísticamente

significativas en la activación cortical central (Cz) y en todas las medidas recogidas del TOVA. Se concluyó que el entrenamiento con el nir-

HEG aporta grandes beneficios, sobre todo, a nivel ejecutivo que conviene continuar estudiando en futuros trabajos.

Palabras clave: TDAH, nir-HEG, Q-EEG, activación cortical, Neurobiofeedback.

AbstractExperimental study on neurobiofeedback: improved ADHD concentration through nirHEG and blood fluidity. Attention Deficit Hyperactivity

Disorder (ADHD) is related to low cortical activation, particularly in the prefrontal area. In this sense, an effective intervention should imply an

increase in the levels of this type of activation. Though in the last few years the first-choice treatment has been the pharmacological support,

recent researches have affirmed that neurofeedback training (NF) has also generated great benefits in children with ADHD. Therefore, the

aim of this study was to analyze the benefits of NF using the hemoencephalography nir-HEG whose aim is the assessment and intervention

of blood oxygenation levels in certain areas. This study worked with 25 students with ADHD. All patients received a pretest and posttest

assessment in which cortical activation has been measured with the EEG quantified (Q-EEG), the nir-HEG and the executive control (TOVA

test). After the intervention (12 sessions) in the middle left prefrontal area (Fp1) using the nir-HEG, the results showed a favorable trend

in measures of cortical activation and executive control, with statistically significant differences in the central cortical activation (Cz) and all

measures covered by the TOVA. In this way, this research concluded that training with nir-HEG provides great benefits, that it should be

studied in future researches.

Keywords: ADHD, nir-HEG, Q-EEG, cortical activation, Neurobiofeedback.

Correspondencia:Celestino Rodríguez.Facultad de Psicología, Despacho 225. Universidad de Oviedo.Plaza Feijoo s/n, C.P. 33003 Oviedo, España.E.mail: [email protected]

Experimental study on neurobiofeedback: improved ADHD concentration through nirHEG and blood fluidity

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) esta categorizado, siguiendo el DSM-5 (APA, 2013), como un tras-torno del neurodesarrollo cuya sintomatología puede manifestarse en

función de tres tipos de presentación (inatenta, hiperactiva/impulsiva o combinada). El origen de este problema se ha asociado principal-mente con diferentes factores neurológicos (Congdon et al., 2014;

Estudio experimental sobre el neurobiofeedback136

Rubia et al., 2011; Tsujimoto, 2013). Las investigaciones apuntan a un retraso en los procesos de mielinización durante el desarrollo cerebral (De Bellis et al., 2001; Sowell et al., 2002), a reducciones de la sustan-cia blanca en el lóbulo frontal (Mostofsky, Cooper, Kates, Denckla y Kaufman, 2002; Overmayer et al., 2001) o a una disfunción temprana de las funciones ejecutivas, relacionadas con circuitos fronto-talá-micos (Narbona y Sánchez-Carpintero, 1999), que repercuten sobre los niveles de activación cortical (Álvarez, González-Castro, Núñez, González-Pienda y Bernardo, 2008; Lubar, Swartwood, Swartwood y O`Donnell, 1995; Orinstein y Stevens, 2014). En definitiva, el TDAH se ha asociado a una disfunción en el sistema nervioso central caracte-rizada por un retraso madurativo e hipoactivación cortical (Bledsoe, Semrud-Clikeman y Pliszka, 2011) que sería la base de los déficits a nivel inhibitorio y atencional (Cubillo et al., 2012).

Esta hipoactivacion o retraso madurativo, se refleja en las funcio-nes ejecutivas entendidas como la capacidad de control inhibitorio y la capacidad atencional, que requieren para su puesta en marcha de la activación de determinadas áreas cerebrales (González-Castro, Rodrí-guez, López, Cueli y Álvarez, 2013), lo cual, depende principalmente del aporte de oxígeno y la glucosa (Negoro et al., 2010) que son distri-buidas a los módulos activos a través del flujo de sangre. Esta falta de activación en estudiantes con TDAH, les impide ejecutar eficazmente ambas capacidades.

Conocido este déficit y en base a estas características, el trata-miento en el TDAH, en líneas generales, se basaría en incrementar la actividad cortical. Históricamente, los apoyos farmacológicos han sido considerados el único tratamiento eficaz, desde que Charles Bradley, en 1937, descubrió de forma accidental la eficacia de los psicoesti-mulantes en la reducción de la sintomatología del trastorno (Brown, 2006). Sin embargo, en los últimos tiempos, diferentes estudios han mostrado la efectividad del entrenamiento con técnicas como el Neu-rofeedback (NF) ya que al aumentar los niveles de activación cortical, disminuyen los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad (Arns, De Ridder, Strehl, Breteler y Coenen, 2009; Fuchs, Birbaumer, Lutzenberger, Gruzelier y Kaiser, 2003; Kropotov et al., 2007; Lubar, Swartwood, Swartwood y O’Donnell, 1995a; Monastra, Monastra y George, 2002). Por ejemplo, tras el entrenamiento en neurofeedback dirigido a aumentar la activación cortical prefrontal, Thompson y Thompson (1998), observaron mejoras significativas en 111 niños y adultos con TDAH, tanto en la activación cortical medida a través del EEG cuantificado (Q-EEG) como en la sintomatología observable o manifiesta medida a través de un test de ejecución continúa (Test of Variables of Attention -TOVA-; Greenberg y Waldman, 1993). Otros trabajos también han constatado que, al aumentar la activación corti-cal con técnicas de entrenamiento en NF o con apoyo farmacológico (Fuchs et al., 2003; Othmer, Othmer y Kaiser, 2000; Rossiter, 2004), los estudiantes con TDAH mejoraban significativamente su ejecución en las tareas como consecuencia de la disminución de la sintomato-logía del trastorno.

Este tipo de entrenamiento en NF, se inició aproximadamente hace unos treinta años (Bakhshayesh, Hänsch, Wyschkon, Java-Rezai y Esser, 2011) y está dirigido a estimular la activación cortical (Alexan-der-Logemann et al., 2010) en todos aquellos trastornos que precisan, para su evolución positiva, aumentar la capacidad de concentración, autorregulación y control (Monastra, Lynn, Linden,Lubar y Gruzelier, 2005). El objetivo es que el niño o adulto sea consciente de su propia activación (a través del feedback inmediato auditivo y visual) y que aprenda a modificar la amplitud y frecuencia de su electrofisiología cerebral, mediante la identificación de los cambios específicos de acti-vación, así como, de la manera de modificarlos de forma voluntaria a

través de un protocolo estandarizado de intervención (Vernon, Frick y Gruzelier, 2004). Los estudios justifican el aumento de la activación a través del entrenamiento con NF, no solo por el feedback inmediato que proporciona el instrumento y que permite al sujeto hacer cons-ciente su propio nivel de activación, reconocerlo y aumentarlo (Ver-non et al., 2004), sino también, por el establecimiento de nuevas vías neuronales (Schulenburg, 1999), o lo que es lo mimo, un aumento del nivel de sinaptogénesis (Toomin et al., 2005). Aprender a hacer frente a difíciles problemas favorece este proceso (el desarrollo de nuevas sinapsis y mejora de los existentes) mientras que tareas repetitivas simples que son fácilmente adquiridas contribuyen principalmente, pero no exclusivamente, a la angiogénesis, es decir, al desarrollo de una mayor densidad capilar en el cerebro.

Con el fin de llevar a cabo este tipo de intervenciones, existe una gran variedad de instrumentos. Concretamente, en los últimos años aparece una nueva herramienta de evaluación e intervención en el TDAH, la hemoencefalografía infraroja (nir-HEG; Hemoencephalo-graphy Near Infrared Spectroscopy) desarrollada por el Doctor Hershel Toomin et al. (2005). El nir-HEG pretende conocer el flujo de sangre oxigenada en el cerebro a través de la evaluación del color de tejido cerebral teniendo en cuenta que la sangre oxigenada arterial es roja, mientras que la sangre desoxigenada venosa es azul (Rodríguez, Fer-nández-Cueli, González-Castro, Álvarez y Álvarez-García, 2011). Un aumento de la demanda en la nutrición de determinadas áreas, provoca un flujo de sangre más rápido y denso y, por tanto, mayor cantidad de sangre roja (oxigenada) en los tejidos. Teniendo en cuenta esta relación, se puede conocer la activación cerebral de una parte del cerebro.

Hershel Toomin se interesó por esta tecnología mientras inves-tigaba los efectos fisiológicos del neurofeedback. En 1994, mientras estudiaba el desarrollo de un dispositivo para registrar los cambios en el flujo de sangre, descubrió que además de esa evaluación, podía cambiar su propio nivel de hemoglobina oxigenada en la región pre-frontal seleccionada y además, hacerlo en unos pocos minutos. Así, nació el dispositivo que se ha denominado nir-HEG y que utiliza determinadas propiedades de la luz para medir el flujo de sangre oxigenada en áreas corticales. La técnica fue validada en un estudio instruccional sobre el control voluntario del flujo sanguíneo cerebral realizado por Yoo y Jolesz (2002) con estudiantes universitarios, apa-reciendo entonces el entrenamiento con Neurobiofeedback (NBF). Sus resultados mostraron una mejora del flujo sanguíneo y la funciona-lidad de determinadas áreas del cerebro tras la intervención con el nir-HEG. También, Toomin et al. (2005) realizó un estudio con un grupo de 26 niños y adultos con diversos diagnósticos neurológicos. La mayoría (14) habían sido diagnosticados con TDAH. Cada partici-pante fue sometido a una evaluación de 10 sesiones, con tres periodos de 10 minutos en cada una de ellas. En cada período, el sujeto recibía entrenamiento NBF con nir-HEG en tres zonas del cortex: prefrontal izquierdo (Fp1), prefrontal central (Fpz) y prefrotal derecho (Fp2). Los participantes en el grupo experimental, mostraron una ganan-cia de casi una desviación típica en el Test of Variables of Attention (TOVA). Posteriormente, tres de los participantes de este estudio fueron evaluados mediante tomografía computarizada por emisión de positrones antes y después de su tratamiento con el nir-HEG. Los tres mostraron un aumento en el flujo sanguíneo cerebral después de 10 sesiones, tanto en los módulos estudiados (Fp1, Fpz y Fp2), como también en zonas cerebrales anatómicamente distantes (Toomin et al., 2005). También, Mize (2004) en un estudio de caso con un estudiante de 12 años con TDAH que recibía apoyo farmacológico, observó tras la intervención con el nir-HEG, beneficios similares de la técnica NBF.

Otro de los estudios de intervención más conocidos basándose

137 Marisol Cueli, Celestino Rodríguez, Trinidad García, Débora Areces y Paloma González-Castro

en el método de caso, fue el realizado por Sherrill (2005) con un estu-diante de quince años de edad, quien presentaba un historial de pro-blemas leves de articulación del habla, problemas de escritura y de ortografía. Se le administraron veinte sesiones con el nir-HEG. Cada sesión tenía una duración de 3 ensayos de 10 minutos cada uno, colo-cando la medición nir-HEG en Fp1, Fpz y Fp2 respectivamente. Los cambios en los niveles de ratio nir-HEG fueron calculados para cada ensayo, así como la ratio beta/theta del electroencefalograma Q-EEG. Los resultados indicaron una evolución positiva en el control volunta-rio sobre el flujo sanguíneo cerebral, que, además, se reflejaba en que a medida que transcurrían las sesiones se incrementaba la ratio HEG progresivamente en los tres puntos del córtex prefrontal.

Teniendo en cuenta los beneficios descritos en los citados traba-jos, los cuales, muestran que estudiantes con TDAH tras la interven-ción con nir-HEG mejoran significativamente su ejecución en prue-bas como el TOVA (Toomin et al., 2005; Toomin y Jeffrey, 2009) y, estudiantes con dificultades asociadas, mejoran su activación medida con el Q-EEG (Sherril, 2005); el objetivo de este estudio fue analizar los beneficios en 25 estudiantes con TDAH después de 12 sesiones de intervención con NBF (en la zona prefrontal izquierda) tanto en las variables aportadas por el TOVA como en la activación medida a través del Q-EEG. La hipótesis planteada es que los estudiantes con TDAH presentarán una mejora estadísticamente significativa en las variables analizadas.

Método

Participantes

Participan en este estudio 25 estudiantes con TDAH, 7 niñas y 18 niños, de entre 7 y 13 años de edad (M = 9.83; DT = 1.68). Los 25 estudiantes trabajaron durante tres meses con el instrumento nir-HEG. Todos ellos presentaban un CI igual o superior a 80 (M = 98.56, DT = 12.09), evaluado por el equipo de orientación de su centro edu-cativo con el WISC-IV (Wechsler, 2005). Los participantes asistían a diferentes colegios públicos y concertados del Principado de Asturias (España) y ya habían sido diagnosticados por su pediatra o neurope-diatra de referencia. Con el fin de contrastar el diagnóstico previo, se aplicó la escala de Evaluación del Déficit de Atención con Hiperactivi-dad (EDAH) de Farré y Narbona (2013) a sus padres. Los estudiantes recibieron este tipo de tratamiento en base a la elección y preferencias de los padres.

Instrumentos

Inicialmente, se realizó la evaluación de la sintomatología con el fin de confirmar el diagnóstico, utilizando la escala EDAH. A conti-nuación, todos los estudiantes realizaron en dos momentos (pretest y postest), la evaluación a dos niveles, evaluación de la ejecución (TOVA) y evaluación de la activación cortical (Q-EEG y nir-HEG). Finalmente, para la intervención en NBF se utilizó el nir-HEG.

Escala de evaluación del déficit de atención con hiperactividad (EDAH). La evaluación de la sintomatología del TDAH se llevó a cabo con la escala EDAH (Farré y Narbona, 2013) para padres, la cual, está formada por 20 ítems que nos aportan información acerca del déficit de atención, de la hiperactividad y de la impulsividad, permitiéndo-nos también distinguir entre TDAH predominantemente hiperacti-vo-impulsivo o inatento. Se considera que existe déficit de atención y/o hiperactividad-impulsividad cuando la puntuación en una de las subescalas es superior al 90%.

Test of variables of attention (TOVA). La evaluación de la ejecu-ción se llevó a cabo con un test de ejecución continua (Continuous Performance Test -CPT-), en este caso, el TOVA. Esta prueba presenta en la pantalla de un ordenador, durante una media de 22.5 minutos, dos estímulos. El primero ante el que el niño debe pulsar un botón (o pulsador), es la aparición de un cuadro negro en el borde superior de la pantalla. El segundo, ante el que el estudiante no debe realizar nin-guna acción (no target), es la aparición de un cuadro negro en el borde inferior. El estudiante utiliza el pulsador con la mano que emplea para escribir. El TOVA controla las omisiones, comisiones, tiempo de res-puesta y variabilidad. Un indicador de déficit de atención es la obten-ción de una desviación estándar por debajo de la media en omisiones y tiempo de respuesta, se trataría de impulsividad si la desviación estándar se produce en las comisiones y, finalmente, se hablaría de hiperactividad cuando la desviación se da en la variabilidad. Otros indicadores a tener en cuenta en el TOVA son el valor D prima y el Índice General de Control Ejecutivo (IGCE). D prima se obtiene de la ejecución del sujeto a lo largo de la prueba, de manera que a mayor número de errores mayor será este índice (más negativo), asimilable a hiperactividad. El índice general de control ejecutivo (IGCE) es resul-tado de la suma del tiempo de respuesta de la primera mitad, D’ de la segunda mitad y la variabilidad total. Si el IGCE es inferior a –1.80 es indicativo de un déficit en el control ejecutivo. (Álvarez et al., 2008).

El EEG Cuantificado, Q-EEG adaptado por Toomin (Rodríguez et al., 2011), proporciona los niveles de activación cortical a través de la ratio beta/theta. Mide la atención en general, independientemente de la tarea a realizar. Para ello, se le coloca al sujeto un electrodo para registrar la ratio beta/theta en la zona cortical correspondiente (Cz, Fp1) y otros dos electrodos de control en las orejas, en el lóbulo izquierdo-derecho respectivo. Finalmente, el equipo lleva un sistema EMG (antebrazo derecho) para identificar el grado de movimiento. Una vez colocados los electrodos en los lugares indicados, se le pide que permanezca relajado, sin moverse, con un ritmo de respiración lento y pausado, fijándose exclusivamente en la pantalla del ordena-dor en la que se van sucediendo las ondas theta y beta que él mismo emite. Finalizada la evaluación, se interpretan los resultados obteni-dos. Cuando la ratio beta/theta es inferior al 50% en Cz, estaríamos ante un claro déficit de atención sostenida y si, además, la ratio fuese inferior en Fp1, entonces el déficit de atención iría asociado a una falta de control ejecutivo, asimilable a hiperactividad.

nir-HEG (Hemoencefalografía). El nir-HEG permite la evalua-ción e intervención sobre la oxigenación sanguínea. Para ello, utiliza la propiedad translucida del tejido biológico, las luces de color rojo de baja frecuencia y de infrarrojos a través de diodos emisores de luz (optodos LED). Está formado por una sonda óptica cerca del HEG infrarrojo que se dispersa por la luz de la piel y el cráneo para registrar el color del tejido cerebral. Así, el instrumento nos permite evaluar la oxigenación sanguínea e intervenir sobre esta medida con el fin de aumentar la activación cortical. La evaluación, se realizó en este estudio en dos puntos corticales, Fp1 (zona prefrontal central izquierda, encima del lagrimal izquierdo) y Cz (zona prefrontal cen-tral) relacionadas con la capacidad de autocontrol y con la capacidad atencional respectivamente. El instrumento aporta como medida la ratio nir-HEG, la cual, se calcula comparando la luz roja (660 nm. de longitud de onda) que es menos absorbida por la hemoglobina oxigenada, con la luz infrarroja (850 nm. de longitud de onda), poco afectada por la oxigenación. Para ello, la luz es emitida alternati-vamente en la superficie de la piel, penetra en los tejidos y se dis-persa, refractada y reflejada. Una cantidad de luz modificada por la absorción de la longitud de onda del tejido sensible, se devuelve a la


superficie y se mide (Toomin et al., 2005). Por lo tanto, matemática-mente la fórmula de la ratio HEG, sería la siguiente:

La ratio o proporción nir-HEG de las ondas recibidas en rojo con la luz infrarroja tiene una propiedad útil, es decir, el nume-rador y denominador de la relación están influenciados de la misma manera por la atenuación de la piel, el cráneo y la longitud del camino. En esta relación, por lo tanto, estas variables se des-estiman. Para la interpretación de esta variable, se debe tener en cuenta como base normalizada Media 100 y Desviación Típica 20 (Toomin et al., 2005).

Diseño y análisis de los datosCon el fin de desarrollar los objetivos del presente trabajo, se llevó

a cabo un diseño cuasi-experimental. Además del estudio de los esta-dísticos descriptivos, se optó por llevar a cabo la prueba t de Student para muestras relacionadas comparando las medidas pre y post para las dos variables de activación cortical aportadas por el Q-EEG (Cz y Fp1), las dos variables aportadas por el nir-HEG (Fpz y Fp1) y las seis variables aportadas por el TOVA (omisiones, comisiones, tiempo de respuesta, variabilidad, D prima e IGCE). Para el cálculo del tamaño de las diferencias y su valoración, se utilizó el criterio establecido en el trabajo clásico de Cohen (1988), en base al cual, el tamaño de las diferencias es pequeño cuando d ≥ 0.20, es medio cuando d ≥ 0.50 y es grande si d ≥ 0.80.

ProcedimientoUna vez obtenido el consentimiento de los padres y confirmado el

diagnóstico del TDAH, se inició la evaluación pre-test con el Q-EEG, el nir-HEG y el TOVA. Para realizar la valoración con el Q-EEG se indicó al sujeto que debía permanecer relajado, sin moverse, con los ojos abiertos y fijándose en la pantalla del ordenador. Esta evalua-

ción se realizó en los puntos corticales Fp1 (zona cortical prefron-tal izquierda) y Cz (zona cortical central). La evaluación con el nir-HEG, se realizó en dos puntos corticales Fp1 (zona cortical prefrontal izquierda) y FpZ (zona cortical prefrontal central) durante 35 segun-dos en cada uno de los puntos. A continuación se aplicó el TOVA, tras darle a los estudiantes las siguientes instrucciones: “Durante los próximos minutos vas a ver una secuencia de figuras en la pantalla del ordenador y deberás oprimir el botón lo más rápido que puedas cuando veas el rectángulo con el cuadrado cercano a la parte superior pero no cuando la figura tenga el cuadrado cercano al borde inferior. Lo importante es que actúes lo más rápido que puedas, estando seguro de la respuesta y tratando de no equivocarte”. Los sujetos realizaron primero una práctica de tres minutos con el fin de ser competentes en la ejecución de la prueba.

Una vez realizada la evaluación pre-test, se inició la fase de inter-vención, la cual, se pautó en sesiones de 10 minutos, tres días por semana, durante tres meses en la zona prefrontal izquierdo (Fp1). El entrenamiento se realizó con el juego llamado “run/correr” en el que el estudiante avanza hacia delante a medida que aumenta su acti-vación cortical pero, retrocede hacia atrás cuando disminuye y, por tanto, se desconcentra. Durante los primeros 30 segundos, el instru-mento toma la medida de línea base, sobre la cual, se inicia el entre-namiento. Pasados tres meses, se realizó la evaluación post-test con los instrumentos descritos, para así, poder valorar los efectos de la intervención.

Resultados

Los resultados se presentan para cada grupo de variables (en los dos momentos de evaluación pre y post): activación cortical medida con el nir-HEG y el Q-EEG y control ejecutivo medido con el TOVA. Previo al análisis de diferencias pretest-postest, se examinó si las variables mostraban una distribución normal. La prueba de Kolmogorov-Smirnov junto con los valores de asimetría y curtosis indicaron que las variables del estudio se ajustaban a una distribución normal.

Tabla 1. Pruebas de asimetría, curtosis y normalidad para las medidas de activación cortical (nir-HEG y Q-EEG) y de control ejecutivo (TOVA).

Pre-test Post-test

Z de K-S (p) Asimetría Curtosis Z de K-S (p) Asimetría Curtosis

nir-HEG Fp1 1.106 (.173) 1.810 5.223 .807 (.532) 0.281 1.068

nir-HEG FpZ 1.185 (.120) 0.665 1.096 .498 (.965) 0.745 1.187

Q-EEG Fp1 1.537 (.018) 2.178 5.561 .754 (.621) 1.053 2.252

Q-EEG Cz 0.466 (.981) 0.178 0.264 .704 (.704) 0.137 -0.576

Omisiones 1.037 (.232) -1.027 0.392 1.004 (.266) -1.360 1.601

Comisiones .884 (.415) 0.348 -1.002 .639 (.809) -0.722 1.054

TR .627 (.827) -0.479 -0.192 .909 (.380) -0.031 0.3545

Variabilidad .716 (.684) -0.091 0.347 .355 (1.000) -0.737 -0.593

D prima .876 (.426) 1.444 2.820 1.501 (.022) 1.671 2.041

IGCE .580 (.890) 0.299 -0.204 .938 (.342) 0.493 -0.138

Nota. Z de K-S = Z de Kolmogorov-Smirnov.


Evolución pretest-postest de la activación corticalPara conocer la evolución pretest-postest de los 25 estudiantes

en las variables de activación cortical medida a través del Q-EEG y el nir-HEG, se realizó la prueba t de student para muestras relacio-nadas. Los datos recogidos de este análisis se muestran en la Tabla

2. El análisis de las diferencias mostró diferencias estadísticamente significativas en la variable Cz con un tamaño del efecto grande. En todo caso, el análisis de tendencias reflejó que la evolución resultaba positiva en las cuatro variables del pretest al postest con una mejora en las medias alcanzadas.

Tabla 2. Comparación de medias pre y postratamiento y tamaño del efecto en la activación cortical medida a través del nir-HEG y del Q-EEG.

nir-HEG Q-EEG

M (DT) Pre

M (DT) Post

t (p) d M (DT) Pre

M (DT) Post

T (p) d

Fp1 79.43 (11.20) 82.21 (15.67) -1.22 (.233) 0.35 Fp10.49 (0.25) 0.50 (0.06) -0.17 (.867) 0.05

FpZ 79.39 (15.80) 81.08 (17.50) -0.50 (.621) 0.14 Cz0.42 (0.07) 0.46 (0.06) -2.93 (.007) 0.85

Evolución pretest-postest del control ejecutivoPara analizar la evolución pretest-postest en las variables de con-

trol ejecutivo medido a través del TOVA, se realizó la prueba t de stu-dent para muestras relacionadas. Los datos recogidos de este análisis se muestran en la Tabla 3. El análisis mostró diferencias estadísticamente

significativas en las seis variables evaluadas con tamaños de los efectos medios y grandes. Tras la intervención se incrementan las puntuacio-nes en las seis variables, mejorando el número de errores por omisión y comisión, el tiempo de respuesta, la variabilidad y de ahí que se den mejores puntuaciones en D prima e IGCE (ver Figura 1).

Tabla 3. Comparación de medias pre y postratamiento y tamaño del efecto en la medida de control ejecutivo evaluada a través del TOVA.

M (DT) Pre

M (DT) Post

t p d

Omisiones 77.68 (18.98) 86.92 (16.73) -2.56 .017 0.74

Comisiones 92.20 (9.40) 101.04 (11.51) -3.38 .002 0.98

TR 81.12 (10.89) 90.72 (14.06) -3.27 .003 0.94

Variabilidad 77.32 (14.14) 85.40 (10.74) -2.57 .017 0.74

D prima -1.28 (1.14) -0.54 (1.37) -2.84 .009 0.82

IGCE -3.62 (2.17) -1.86 (1.74) -3.74 .001 1.08

Discusión

El objetivo de este estudio fue comprobar la eficacia del entrena-miento con NF utilizando el nir-HEG en 25 estudiantes con TDAH. Para ello, se evaluó antes y después de la intervención durante 12 sesiones, tanto la activación cortical como el control ejecutivo. La hipótesis de partida fue que los estudiantes mejorarían significati-vamente en ambas medidas. Por lo tanto, registrarían una mayor activación cortical en las zonas Cz y Fp1 medidas con el Q-EEG y en las zonas Fpz y Fp1 medidas con el nir-HEG, así como, un menor número de omisiones, comisiones, mejor tiempo de respuesta y menos variabilidad en el TOVA (resultando un IGCE más cercano a puntuaciones normativas).

Efectivamente, los estudiantes con TDAH mostraron tras la inter-vención una mejora en la activación cortical medida con el nir-HEG que, sin embargo, no resultó estadísticamente significativa y, una mejora en la activación medida con el Q-EEG que resultó estadísti-camente significativa en la variable Cz. El análisis de las diferencias en las cuatro variables (Cz, Fp1, Fpz, Fp1) indicó una evolución posi-

tiva mostrando un incremento progresivo de las medias de los estu-diantes en las mismas. Estos resultados son acordes con los obtenidos por Sherrill (2005), quien después de 20 sesiones observó una mejora estadísticamente significativa, principalmente en Cz, al igual que en el presente trabajo. Sherrill observó también un incremento de la ratio beta/theta en Fp1, no obstante, cabe tener en cuenta que en el citado trabajo se realizó la intervención en tres puntos cerebrales (Fp1, Fpz y Fp2) durante diez minutos para cada uno de los puntos en cada sesión (lo que hacía un total de 30 minutos de entrenamiento en cada una de las 20 sesiones). Teniendo en cuenta la diferente metodología, la ausencia de diferencias significativas en este trabajo podría relacio-narse con la duración de la intervención.

Con respecto al control ejecutivo, los estudiantes mostraron una mejora estadísticamente significativa en las seis variables evaluadas (omisiones, comisiones, tiempo de respuesta, variabilidad, D prima e IGCE) al igual que en los trabajos descritos anteriormente (Too-min et al., 2005; Toomin y Jeffrey, 2009). Además, la mejora resultó más llamativa en las variables omisiones y tiempo de respuesta, ambas relacionadas con la inatención. De ahí, se puede concluir que si bien


la mejora en la activación se dio de forma estadísticamente signifi-cativa en Cz, área cortical relacionada con la atención, esta mejora se reflejó además en un mayor control ejecutivo y, por tanto, mejor rendimiento en las variables relacionadas con esta capacidad (menor número de errores por omisión y mejor tiempo de respuesta). En cualquier caso, la mejora se produjo en las seis variables (omisiones, comisiones, tiempo de respuesta, variabilidad, D prima e IGCE) de ahí que el incremento en la activación quede patente en una mejora en el rendimiento y conducta observable.

Finalmente, cabe destacar como limitación de este trabajo, en pri-mer lugar, la ausencia de un grupo comparativo. Resultaría por ello interesante como línea futura de trabajo analizar la mejora en compa-ración con un grupo de estudiantes que no reciban este tipo de entre-namiento e incluso con un grupo de estudiantes que reciban apoyo farmacológico o ambos (apoyo farmacológico y NF). Además, sería conveniente aumentar el número y duración de las sesiones teniendo en cuenta no sólo la intervención sobre Fp1, sino también al menos sobre Fpz, lo cual, podría aportar mayores beneficios.


Agradecimientos:

Este estudio ha sido financiado por la Conserjería de Economía y Empleo del Principado de Asturias (España). Ref: GRUPIN 13-053.

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Análisis de la Escala de Manejo del Tiempo para Maestros y su aplicación en el TDAHBárbara Rosselló y Mateu ServeraInstituto Universitario de Investigaciones en Ciencias de la Salud. Universidad de las Islas Baleares, España

ResumenEl objetivo del presente trabajo es analizar la estructura factorial de la Escala de Manejo del Tiempo (EMT) para maestros y evaluar su

validez convergente con otras medidas similares y su capacidad para diferenciar a niños con el trastorno por déficit de atención e hipe-

ractividad (TDAH) de niños controles. Se obtuvo una muestra de conveniencia de 37 participantes con TDAH y 118 controles entre 9 y

13 años, los cuáles fueron evaluados con las escalas EMT, las escalas BDEFS-T (subescala de manejo del tiempo de la BDEFS-CA) y

SOMTS para padres, y el cuestionario TCQ para niños. El análisis factorial de la EMT mostró la existencia de dos factores, uno centrado

en el manejo del tiempo en tareas (factor 1) y otro en acontecimientos (factor 2). La validez convergente de la EMT y su factor 1 con la

BDEFS-T y SOMTS fue moderada pero significativa, mientras el factor 2 correlacionó más con el TCQ. Todas las medidas de la EMT mos-

traron muchos más problemas de manejo del tiempo en la muestra TDAH frente a la control. Las mejores medidas en este sentido fueron la

BDEFS-T, la EMT y el factor 1. Se discuten las implicaciones de los resultados en el marco de la multidimensionalidad del procesamiento

temporal (la falta de convergencia entre las distintas escalas) y de su significación clínica (la capacidad de todas ellas para diferenciar a

niños TDAH de niños controles).

Palabras clave: Manejo del tiempo, escala para maestros, TDAH.

AbstractAnalysis of Time Management Scale for teachers and its application in ADHD. The aim of this study is to analyze the factor struc-

ture of EMT (Time Management Scale for teachers) and to evaluate both their convergent validity with other similar measures as

their ability to differentiate children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) from controls. A convenience sample of

37 ADHD and 118 control children from 9 to 13 years were recruited, which were evaluated with the EMT, the BDEFS-T (BDEFS’

Self-management to time subscale) and SOMTS parent scales, and TCQ questionnaire for children. Factor analysis of EMT showed

the existence of two factors, one focused on time management tasks (factor 1) and another in events (factor 2). Moderate but sig-

nificant convergence validity was found among the EMT and factor 1 with BDEFS-T and SOMTS. Factor 2 was related specifically

with TCQ. All EMT measures showed much more time management problems in the ADHD sample. The largest effect sizes were for

the BDEFS-T, EMT and factor 1. The implications of the findings are discussed in the framework of multidimensionality of temporal

processing (the lack of convergence between the different scales) and their clinical significance (the ability to distinguish between

control and ADHD children).

Keywords: Time management, teacher scale, ADHD.

Correspondencia:Mateu Servera.Instituto Universitario de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IUNICS). Universidad de las Islas Baleares. Campus UIB.Ctra. Valldemossa, Km. 7,5. C.P. 07122 Palma (Islas Baleares).E.mail: [email protected]

Analysis of Time Management Scale for Teachers and its application in ADHD

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un trastorno crónico del neurodesarrollo que presenta síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad que varían según el sub-tipo de diagnóstico (American Psychiatric Association, 2013). Es un trastorno frecuente en la infancia; su prevalencia se estima entre el 5 y el 8%, variando en función de la metodología empleada en los estu-dios epidemiológicos (Cardo, Servera y Llobera, 2007). Este trastorno provoca consecuencias negativas para los niños y adolescentes que lo padecen, sus familias, las escuelas y la sociedad en general.

Desde la neuropsicología, se ha considerado que las dificultades cognitivas observadas en el TDAH se deben a un déficit primario en la atención y en las funciones ejecutivas (FE). Los deficits ejecutivos más ampliamente reconocidos en el TDAH se encuentran en la inhibición de la respuesta motora, la atención sostenida y la memoria de trabajo. Sin embargo los niños TDAH han mostrado muchos más déficits neuropsicológicos, siendo el procesamiento temporal uno de los más importantes y de los menos atendidos hasta el momento (Noreika, Falter y Rubia, 2012). Al igual que ha pasado hasta hace relativamente

Análisis de la Escala de Manejo del Tiempo para Maestros144

poco tiempo con otras funciones ejecutivas, el procesamiento tem-poral se ha estudiado básicamente a través de tareas neuropsicoló-gicas de laboratorio. En concreto, como señalan Noreika, Falter & Rubia (2012) se han encontrado problemas en tareas de sincroni-zación motora (ajustar una respuesta a un intervalo de tiempo de milisegundos o segundos), sincronización perceptiva (estimar o discriminar intervalos de tiempo en milisegundos o segundos) y previsión temporal (considerar resultados futuros en función de opciones presentes en intervalos de días o años). A pesar de que existen estudios de neuroimagen que han sido capaces de localizar las zonas cerebrales responsables de este deficiente procesamiento del tiempo (véase la revisión de Grondin, 2010) no existe acuerdo sobre dónde ubicarlo en un modelo genérico explicativo del TDAH. Por ejemplo, en el modelo de autorregulación de Barkley (Servera, 2005) los déficits en la memoria de trabajo estarían formados, entre otros componentes, por problemas en la percepción y organización temporal, es decir, como señalan Houghton, Cordin, Durkin y Whi-ting (2007), en la falta de un sentido de continuidad temporal. En cambio, por su parte, Rubia, Taylor, Taylor y Sergeant (1999) creen que más que en la percepción temporal el problema está en anticipar y sincronizar la respuesta motora. En su momento Sonuga-Barke, Saxton y Hall (1998) destacaron por encima de todo la aversión al retraso de la gratificación de los niños TDAH (la espera es aver-siva para ellos, infraestiman el tiempo). En todos estos modelos de modo explícito o implícito parece que el procesamiento temporal depende de otras funciones ejecutivas, en cambio en la revisión de Noreika, Falter y Rubia (2012) se concluye, siempre desde la visión de las tareas neuropsicológicas, que aun controlando el efecto de los problemas de atención, memoria de trabajo o control inhibitorio el procesamiento del tiempo sigue afectando a los niños con TDAH.

Probablemente la diversidad de modelos responde a la muldi-mensionalidad que define al procesamiento temporal. En el trabajo de Janeslätt, Granlund, Alderman y Kottoerp (2008) se lleva a cabo un análisis Rasch para concluir que dicho procesamiento está for-mado por tres dimensiones: la percepción temporal (la experien-cia subjetiva de la duración y el paso del tiempo), la orientación temporal (la consciencia del momento y la medida del tiempo para entender y explicar los acontecimientos) y el manejo del tiempo (la función mental que organiza las conductas, las tareas y los aconteci-mientos a lo largo de la línea temporal). Una de las cuestiones a plan-tear es, pues, ¿se evalúan todas las dimensiones del procesamiento temporal exclusivamente con las tareas de laboratorio? Ello liga con la controversia más generalizada de la falta de referentes en la vida cotididiana de los déficits en funciones ejecutivas que se detectan a menudo en los niños TDAH en condiciones y tareas de laboratorio, es decir, la falta de correlación entre tareas y escalas de comporta-miento. Si tradicionalmente se ha dado más valor a los tests por su teórica mayor objetividad recientemente se ha informado de cierta superioridad predictiva de las escalas que miden funciones ejecu-tivas en la vida cotidiana (Barkley y Fisher, 2011; Barkley y Mur-phy, 2010; Barkley y Murphy, 2011). En el caso del procesamiento temporal se ha seguido un proceso similar. Disponemos de múlti-ples evidencias que los niños con TDAH presentan más problemas que los controles en tareas de laboratorio (Noreika, Falter y Rubia, 2013; Fleck, Bischoff y O’Laughlin, 2001; Hurks y Hendriksen, 2011; Meaux y Chelonis, 2003; Rommelse et al., 2008; Sonuga-Barke, Sax-ton y Hall, 1998; Toplak, Dockstader y Tannock, 2006; Valko et al., 2010; Yang et al., 2007) e incluso se ha llegado a proponer los déficits en procesamiento temporal como endofenotipo del TDAH (Valko et al., 2010). En cambio sólo disponemos de algunas evidencias

cuando la medida del tiempo se hace a través de escalas (Hough-ton et al., 2011; Quartier, Zimmerman y Nashat, 2010) e incluso las escalas disponibles difieren bastante entre sí. Por ejemplo, la escala BDEFS-CA de Barkley (2012) propone a los padres una evaluación de distintas funcions ejecutivas y, entre ellas, está la del manejo del tiempo. La medida hace referencia más que a conductas concretas o elementos cotidianos a una “disposición” del niño a la hora de, en términos genéricos, planificar y organizar el tiempo. Por su parte, la escala SOMTS de Houghton et al. (2011) también es para padres y sin embargo presenta un enfoque diferente. Aunque sólo consta de 12 ítems los autores descubren que está midiendo tres factores de la autorregulación de los niños: su capacidad para hablar sobre los acontecimientos en función de su estructura temporal (pasado, pre-sente, futuro), su capacidad de autoorganización y sus dificultades para manejarse con las medidas del tiempo. Finalmente cabe desta-car la escala de Vincent Quartier, que tiene la particularidad que la responden los propios niños, y que parte de supuestos piagetianos para medir la percepción y el conocimiento del tiempo que tiene el niño (Quartier, Zimmermann y Nashat, 2010).

En el conjunto de estas pruebas nosotros echamos en falta dos cuestiones: en primer lugar la evaluación de los maestros (normal-mente complementaria a la de los propios padres y los niños en la mayoría de dimensiones relacionadas con el TDAH) y, en segundo lugar, un tipo de medida más vinculado al funcionamiento coti-diano del niño en el contexto en el que se halla. Es decir, las pruebas anteriormente mencionadas hacen referencia a constructos comple-jos, “función ejecutiva”, “autorregulación” o “perspectiva evolutiva”, sin embargo es interesante evaluar el manejo del tiempo de los niños en conductas cotidianas como pueden ser, si conoce su horario esco-lar, si maneja bien la agenda, si sabe usar el calendario, si sabe esti-mar el tiempo que se invertirá en una tarea, etc. Para cubrir estos dos objetivos, y en el marco de su labor formativa como alumna del Máster en Neuropsicología Infantil de la Universidad Pablo Olavide, la primera autora de este trabajo propuso la Escala de Manejo del Tiempo para maestros. La idea es que, partiendo de situaciones muy cotidianas del aula o que influyen en la actividad que allí se lleva a cabo, el maestro pudiera valorar hasta qué punto sus alumnos hacen un manejo correcto del tiempo y, posteriormente, comprobar si esta medida puede diferenciar a niños TDAH de sus compañeros, del mismo modo que ya ha sucedido con otras medidas de padres y del propio niño.

Por tanto, el objetivo fundamental del trabajo es analizar la estructura factorial de la Escala de Manejo del Tiempo para maes-tros (EMT), así como su fiabilidad y su validez convergente con otras medidas de manejo del tiempo aplicadas a los padres y a los propios niños. En lo referente a la validez convergente hay que apun-tar que se esperan correlaciones moderadas y significativas con el resto de medidas, pero no necesariamente altas. La razón es que la EMT pretende evaluar la capacidad del manejo del tiempo en fun-ción de tareas y acontecimientos cotidianos y habituales en la vida escolar del niño, mientras la mayoría de las otras pruebas o bien hacen referencia a contextos diferentes (el hogar o la vida personal del niño) o bien a conceptos más abstractos. Un segundo objetivo es analizar la validez de criterio de la EMT y sus factores resultantes a través de comparar las diferencias en el manejo del tiempo entre niños con TDAH y niños control. La hipótesis es que los niños TDAH presentarán muchos más problemas de manejo del tiempo con una significación y un tamaño del efecto como mínimo similar a las otras pruebas de manejo del tiempo que se utilizarán.

145 Bárbara Rosselló y Mateu Servera

Método

Participantes y procedimiento

Los participantes en este estudio son una muestra de convenien-cia de alumnos de 4º de educación primaria a 1º de educación secundaria obtenida en centros escolares públicos y concertados. La muestra clínica se obtuvo del siguiente modo: se contactó con los centros con el objetivo de conseguir un mínimo de 30 niños con diagnóstico oficial de TDAH reconocido por las autoridades educa-tivas. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres de 37 niños con TDAH (78% varones). Los participantes del grupo control fueron sus compañeros de aula o de centro escolar. La muestra total de controles está compuesta por 118 casos (41% varones). Para obte-ner esta muestra se enviaron 234 consentimientos informados, de los cuáles se obtuvo respuesta positiva en 155 casos (66%) y de esta muestra se obtuvieron datos completos para todo el protocolo de evaluación en 118 casos. La media de edad del grupo TDAH fue de 11,52 años (9.3 – 14.1) y del grupo control de 11.20 (9.2 – 13.2), sin que la diferencia sea estadísticamente significativa, t (153) = 7.11, p = .167. En la muestra clínica, además del diagnóstico en TDAH un niño presentó comorbilidad con el trastorno negativista desafiante, tres con dislexia y uno con discalculia. En la Tabla 1 aparece la dis-tribución de los sujetos por grupos, curso y sexo.

Los grupos control y clínico no difirieron en el porcentaje de sujetos por cursos (χ2 (4) = 4.85, p = .303) pero sí en el porcentaje de distribución por sexos (χ2 (1) = 16.02, p = .000).

El estudio obtuvo la aprobación del Comité de Ética de la Inves-tigación de la Universidad de les Illes Balears (UIB). Se recogieron los consentimientos informados de los padres de todos los niños participantes en el estudio. La evaluación de los padres se realizó a través de cuestionarios entregados a través del centro escolar, del mismo modo también se entregaron los cuestionarios a los maestros participantes. La evaluación de los niños se llevó a cabo en las pro-pias aulas, previo permiso del centro y de los tutores.

Medidas

La Escala de Manejo del Tiempo para Maestros (EMT; Rosselló, 2014). Se trata de un instrumento elaborado por una de las autoras de este trabajo para medir el manejo del tiempo de los niños en función de la percepción de los maestros. Consta de 23 ítems donde los maes-tros valoran en una escala de cuatro puntos (0, nunca o raramente, 1, a veces, 2, a menudo, y 3, siempre o casi siempre) el grado de dominio de la dimensión temporal en distintas afirmaciones que hacen refe-rencia a cuestiones cotidianas. A mayor puntuación más dominio de la dimensión temporal.

La subescala de automanejo del tiempo de la Barkley Deficits in Executive Functioning Scale—Children and Adolescents (BDEFS-T; Barkley, 2012). Se trata de una medida para padres que consta de 13 ítems, los cuáles evalúan conductas que intentan hacer referencia de modo global a la organización y manejo del tiempo entendido como “función ejecutiva”. Cada ítem se valora en una escala de 1 a 4 puntos, siendo las puntuaciones más elevadas indicativas de mayores proble-mas en esta función ejecutiva.

La Salient, Organization, and Management of Time Scale (SOMTS; Houghton et al., 2011). Se trata de una escala para padres para valorar el manejo y la gestión del tiempo de sus hijos que consta de 12 ítems divididos en tres subescalas que evalúan la verbalización de estruc-turas temporales (p. e., “Al final del día le gusta hablar de las cosas que han pasado”), la autorregulación temporal (p. e., “Raramente está listo para salir a tiempo de casa hacia el colegio”) y la conceptualiza-ción y secuenciación temporal (p. e., “Tiene dificultades para decir la hora usando un reloj”). Cada ítems se evalúa en un intervalo de 0 a 3 puntos, invirtiéndose la significación de las puntuaciones en algunos ítems. En nuestro caso sólo hemos usado la escala global transfor-mando las puntuaciones para que las puntuaciones mayores indiquen mejor manejo y dominio del tiempo.

El Time Concept Questionnaire (TCQ; Quartier, 2009; Quartier, Zimmerman y Nashat, 2010). Se trata de una prueba donde son los propios niños quienes evalúan su capacidad de percepción y domi-nio del tiempo. Consta de una parte de 16 ítems donde el niño res-ponde sí o no a cuestiones muy específicas sobre el paso del tiempo (p. e., Pascua, Navidad, Año nuevo, 1 de agosto, ¿están en orden?). La segunda parte son preguntas abiertas (p. e., ¿Cuánto duran las vaca-ciones de verano?) que deben corregirse de forma dicotómica (mal/bien) de acuerdo con las normas que proporciona el autor adaptadas, si es necesario, a la cultura de cada país (las vacaciones de verano no duran igual en Francia que en España). Al final la puntuación va de 0 a 33 puntos, siendo las puntuaciones mayores indicativas de un mejor dominio del tiempo por parte del niño.

Diseño y análisis de datos

En primer lugar se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio de la medida objetivo de este trabajo, la escala EMT, en la muestra control. Este trabajo se llevó a cabo utilizando el programa FACTOR 9.2 (Lorenzo-Seva & Ferrando, 2006; Lorenzo-Seva & Ferrando, 2013). Se utilizaron dos procedimientos para estimar el número ini-cial de dimensiones o factores de la escala: el análisis paralelo basado en el análisis factorial de rango mínimo y el método MAP basado en obtener una matriz residual lo más próxima posible a una matriz de identidad. Una vez se obtuvo la misma conclusión por ambos pro-cedimientos se pasó al método para la extracción de los factores. En este caso se optó por un análisis factorial basado en el procedimiento de mínimos cuadrados no ponderados (ULS), que parece el más ade-

Tabla 1. Distribución de la muestra por grupos, curso y sexo.

Varón Niña Total

Controles

4º EP 13 13 26

5º EP 14 28 42

6º EP 9 11 20

1º ESO 12 18 30

TOTAL 48 70 118

TDAH

4º EP 6 3 9

5º EP 8 1 9

6º EP 5 2 7

1º ESO 10 2 12

TOTAL 29 8 37


cuado con muestras pequeñas (Ximénez y García, 2005). Finalmente el método de rotación factorial elegido fue el Promin (Lorenzo-Seva, 1999), un caso especial de la más conocida rotación Simplimax que normalmente lleva a obtener mejores resultados (Lorenzo-Seva y Ferrando, 2006, p. 89). Los criterios definidos a priori para la selec-ción de los ítems que constituyen los factores fueron: valores propios superiores a 1, saturación mínima de 0,30 en un factor (e inferior en los demás), comunalidad de más de 0,10 en la matriz no rotada e interpretabilidad (coherencia con el factor). Para evaluar la adecua-ción del análisis factorial se usaron el determinante de la matriz de correlación, el test de esfericidad de Barlett, y el índice KMO. La bon-dad de ajuste del modelo se evaluó con los índices NNFI, CFI y AGFI, además de los índices de simplicidad S y LS que proporciona de forma particular el programa FACTOR.

En segundo lugar se llevó a cabo un estudio de las correlacio-nes entre la escala EMT y sus factores resultantes con las demás escalas de evaluación del manejo del tiempo en la muestra control para observar su validez convergente y divergente.

Finalmente, en tercer lugar, se llevó a cabo una análisis multi-variante de la variancia introduciendo, por un lado, como variables dependientes todas las medidas de manejo del tiempo y, por otro lado, como variables independientes, los factores grupo, curso y sexo. El objetivo era analizar las diferencias entre niños con y sin TDAH controlando la influencia de las variables curso y sexo, para determinar la capacidad diferenciadora de la escala EMT y sus fac-tores en comparación con la de las restantes medidas de manejo del tiempo.

Tabla 2. Estructura factorial de los ítems de la Escala de Manejo del Tiempo para maestros (EMT).

Item Factor 1 Factor 2

1 Tiene claros los aspectos temporales básicos (por ejemplo: presente, pasado, futuro, duración, simulta-neidad y sucesión).

0.96

2 Sabe situar cuándo ha ocurrido un evento: hace 1 semana, 1 mes, 3 años. 1.00

3 Conoce el día del mes en el que se encuentra. 0.62

4 Sabe anotar correctamente los deberes y exámenes en la agenda en el día que correspondiente. 0.91

5 Conoce su horario escolar. 0.38

6 Tiene dificultades para contar las cosas en el orden en que han sucedido. 0.36

7 Comprende y usa adecuadamente el calendario. 0.54

8 Necesita tiempo extra para finalizar las tareas escolares. 0.70

9 Conoce y maneja adecuadamente las unidades de medida temporal (por ejemplo: día, mes, año, siglo, era, milenio).

0.83

10 Sabe ajustar el ritmo de trabajo al tiempo de que dispone. 0.75

11 Sabe ordenar cronológicamente diferentes hechos, acontecimientos o períodos históricos. 0.80

12 Pregunta cuánto tiempo le falta para acabar una tarea. 0.44

13 Desperdicia o infrautiliza el tiempo. 0.78

14 Estima adecuadamente el “tiempo que falta hasta…” y el “tiempo que ha pasado desde…”. 0.53

15 Tarda mucho tiempo en empezar las tareas escolares. 0.91

16 Tiene dificultades para ubicar en el tiempo diferentes hechos históricos. 0.51

17 Tiene dificultades para hacer los trabajos en función de su prioridad. 0.83

18 Sobreestima o infraestima duraciones temporales (ej: duración de una tarea escolar, de un examen, de una clase, de un trimestre…)

0.59

19 Haces las tareas en el tiempo fijado para hacerlas. 0.76

20 Presenta dificultades para gestionar el tiempo en los exámenes. 0.73

21 Sabe ubicar adecuadamente acontecimientos en un marco temporal: fechas de examen, excursiones, festivos u otros eventos.

0.90

22 No hace las cosas hasta que la hora o la fecha tope es inmediata. 0.80

23 Se anticipa a la clase que viene después, preparando el material necesario antes de empezar. 0.32

Valores propios 9.67 3.06

Variancia explicada (%) 42.03% 13.31%

Variancia total explicada (%) 55.34%


Resultados

Los resultados del análisis factorial exploratorio de la escala EMT se pueden consultar en la Tabla 2.

Los estadísticos iniciales del modelo son favorables a un proceso de factorialización: el test de esfericidad de Bartlett ha sido significa-tivo, 1843.5 (p = .00001) y el índice KMO, 0,89, superior al punto de corte normalmente recomendado de 0.65. Del modelo cabe destacar, en primer lugar, que no ha sido necesario descartar ninguno de los 23 ítems originales puesto que todos han presentado una comunalidad mínima de 0.13 y una saturación factorial superior a 0,30 en uno solo de los dos factores resultantes. Estos dos factores pueden ser definidos del siguiente modo: el factor 1 hace referencia al “uso del tiempo apli-cado a tareas”, es decir, todos los ítems hacen referencia al manejo del tiempo por parte del niño aplicado a tareas o actividades específicas (tiempo aplicado a tareas escolares, exámenes, fecha límite, etc.). Por su parte, el factor 2 hace referencia al “uso del tiempo aplicado a los acontecimientos”, es decir, los ítems hacen más referencia a aspectos temporales genéricos (presenta, pasado, futuro, calendario, semanas, orden cronológico, etc.). El Factor 1 es más potente que el Factor 2 puesto que él solo explica el 42% de la variabilidad total del modelo y su valor propio es muy elevado. Sin embargo el Factor 2 no puede ser despreciado puesto que presenta un valor propio muy superior al

1 (habitualmente el punto de corte elegido para establecer factores) y llega a explicar un 13% de la variabilidad. La fiabilidad por consis-tencia interna (alfa de Cronbach) ha sido: .95 para la EMT total, .94 para el Factor 1 y .90 para el factor 2. La correlación inter-factores es moderada, .61.

Los estadísticos de bondad de ajuste del modelo ser reflejan en un χ2 (208) = 495.33 (p = .00001) y en los índices NNFI = 0.78, CFI = 0.82 y AGFI = 0.98. El punto de corte recomendado para los tres índi-ces está alrededor del 0.90 y aunque vemos que NNFI y CFI no llegan, los valores parecen ser suficientemente elevados para que, con la suma de los demás indicadores, el modelo presente una bondad de ajuste razonable. En este sentido los índices de simplicidad del modelo de pueden ser considerados elevados: S = 0.99 (percentil 94) y LS = 0.58 (percentil 99).

En la Tabla 2 aparecen las correlaciones entre las escala EMT total, el Factor 1 y el Factor 2 con las demás medidas de manejo del tiempo de padres y de niños.

La escala EMT y su Factor 1 presentan unas correlaciones muy similares con las tres medidas de manejo del tiempo. La mayor se da con la escala BDEFS-T, con unos valores significativos aunque mode-rados (la correlación media está alrededor del -.45). Luego las correla-ciones con las otras dos escalas son inferiores, aunque significativas, y están alrededor del valor medio .30 con una diferencia: EMT correla-

Tabla 3. Las correlaciones entre los factores de la Escala de Manejo del Tiempo para maestros y otras medidas de percepción y manejo del tiempo

para padres y para niños de la comunidad (n = 118).

EMT EMT-F1 EMT-F2

BDEFS-T -.41** -.48** -.20*

SOMTS .26** .33** .09

TCQ .33** .25** .36**

Nota. EMT = Escala de Manejo del Tiempo para Maestros; EMT-F1 = Factor “uso del tiempo aplicado a tareas” de la EMT; EMT-F2 = Factor “uso del tiempo aplicado a los acontecimientos” de la EMT; BDFES-T Subescala del Manejo del Tiempo del BDEFS-CA; SOMTS = Salient, Organization, and Management of Time Scale; TCQ = Time Concept Questionnaire.** p < .01. * p < .05

ciona algo más con SOMTS y el Factor 1 algo más con TCQ. Finalmente el Factor 2 presenta correlaciones inferiores: baja aunque significativa con BDEFS-T (-.20), insignificante con SOMTS y moderada con TCQ (.36). Este último dato es llamativo puesto que el Factor 2 supera en su correlación con TCQ a la que mantienen la escala EMT y el Factor 1.

Por otra parte, las correlaciones entre las otras medidas de manejo del tiempo han sido las siguientes: BDEFS-T ha presentado una corre-lación de -.47 con SOMTS i de -.15 con TCQ, y SOMTS y TCQ han correlacionado .19.

A continuación se procedió a realizar un estudio de las diferencias de medias entre los grupos TDAH y control en las distintas medidas de manejo de tiempo utilizadas. En primer lugar se realizó un análisis multivariante de la variancia (MANOVA) con tres variables indepen-dientes: grupo (TDAH vs Control), curso (4º EP, 5º EP, 6º EP y 1º ESO) y sexo (varones y niñas) y seis variables dependientes (la escala EMT y sus dos factores, BDEFS-T, SOMTS y TCQ). Los contrastes multivariados a través de la Lambda de Wilks encontraron diferen-cias estadísticamente significativas únicamente en el factor Grupo (F = 25.78 (5, 134), p = .000 ), Curso (F = 2.97 (20, 445.38), p = .000) y, aunque en mucho menor grado, en la interacción Curso x Sexo (F =

1.77 (15, 370.32), p = .036). Al no darse ninguna interacción signifi-cativa entre Grupo x Curso, Grupo x Sexo o Grupo x Curso x Sexo se optó por llevar a cabo un procedimiento de comparación de medias entre el grupo TDAH y el grupo control sin necesidad de tomar en consideración las variables curso y sexo. Los resultados de esta com-paración están en la Tabla 4.

Los niños del grupo TDAH y del grupo control difieren en todas las medidas en la dirección esperada: el grupo clínico presenta muchos más problemas de manejo del tiempo que el grupo control. Si tenemos en cuenta que el valor 0.80 es el punto de corte para conside-rar un tamaño del efecto de las diferencias como “grande” y 1.20 para considerarlo “muy grande” podemos decir que para cinco de las seis variables los tamaños del efecto son muy grandes y para la restante sigue siendo grande (1.05).

Las variables que mejor diferencias a los dos grupos son BDE-FS-T, EMT total y EMT-Factor 1, con tamaños del efecto cercanos o por encima de los dos puntos. A continuación vienen EMT-Factor 2 y TCQ con tamaños del efecto cercanos al 1.50. Finalmente, la variable con el menor tamaño del efecto, y aun así cabe considerarlo como grande, es SOMTS.


Aunque no era el objetivo del presente trabajo podemos añadir que las diferencias por cursos a las que antes aludíamos, y que han sido poco relevantes, afectan a las siguientes variables: en la variable EMT-Factor 2 el curso 4º EP presenta una media más baja (más pro-blemas) que los cursos 5º EP, 6º EP y 1º ESO. En BDEFS los niños de 6º EP presentan una media más baja (menos problemas) que los niños de 1º ESO. No ha habido ninguna diferencia en EMT total, EMT Fac-tor 1, SOMTS o TCQ. Igualmente en la interacción de Curso x Sexo las diferencias han sido muy pocas. De hecho sólo afectan al curso 6º EP, donde los niños han presentado más problemas de manejo del tiempo en EMT total, EMT Factor 1, EMT Factor 2, SOMTS y TCQ.

Discusión

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) tradi-cionalmente se ha descrito por sus principales síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad. Sin embargo los niños con TDAH han mostrado otros déficits neuropsicológicos, siendo el procesamiento temporal uno de los más importantes y de los menos atendidos hasta el momento.

Hasta ahora el procesamiento temporal se ha estudiado bási-camente a través de tareas neuropsicológicas de laboratorio, pero el impacto que esas dificultades tienen en la vida cotidiana ha sido poco atendido (Noreika, Falter y Rubia, 2012). Este impacto debe ser medido fundamentalmente a través de escalas y cuestionarios, que hasta hace poco tiempo no se consideraban muy adecuadas para el ámbito cognitivo. Sin embargo, como señala Barkley (2013), en la introducción del manual de su conocida escala de medida de las fun-ciones ejecutivas, la medida conductual de estas funciones se ha gene-ralizado en los últimos años presentado en muchos casos mayores niveles de validez predictiva que las tareas de laboratorio. En el caso específico de la medida del manejo del tiempo en los niños dispone-mos, aparte de la propia escala de Barkley para padres, de la SOMTS de Houghton et al. (2011), también para padres, y del autoinforme para niños TCQ de Quartier (Quartier, Zimmerman y Nashat, 2010). Todas parecen especialmente indicadas para evaluar los problemas de manejo del tiempo en niños con TDAH y, sin embargo, se echan en falta dos cuestiones: en primer lugar una medida para maestros. Como es sabido el diagnóstico de TDAH se basa en la presencia de su sintomatología en diferente ambientes y, por tanto, es habitual cuando

se evalúa alguna dimensión implicada en este trastorno que se intente conseguir la información desde distintos ámbitos. Y, en segundo lugar, una medida más centrada en la cotidianeidad, en las actividades que les son propias al niño. En las escalas anteriormente mencionadas la mayoría de ítems son más bien genéricos, valorativos de una disposi-ción o actitud general (con algunas excepciones, evidentemente) y no están tan centrados en las actividades concretas que el niño debe hacer casi a diario. Por este motivo Rosselló (2014) ideó la Escala de Manejo del Tiempo (EMT) que, por una parte, está dirigida a evaluar la per-cepción de los maestros y, por otro lado, se centra en tareas y acon-tecimientos que se practican o se usan de forma cotidiana en el aula.

En el presente trabajo hemos querido evaluar, por una parte, la validez factorial y convergente de la EMT y, por otra parte, su capaci-dad para diferenciar a niños con el diagnóstico TDAH de sus compa-ñeros de aula. En relación al estudio factorial podemos concluir que la EMT está formada por dos factores, los cuales incluyen los 23 ítems iniciales propuestos (ninguno de ellos ha debido ser descartado). Ambos factores están moderadamente relacionados aunque el peso final sobre el total de la escala y especialmente su objetivo de medida son diferentes. El factor 1 puede considerarse una medida del manejo del tiempo aplicado a “tareas”. Los dos ítems que más saturan, por encima de .90, sobre este factor son el 4 (anotar correctamente debe-res y exámenes en la agenda escolar) y el 15 (demorar mucho el inicio de las tareas escolares). Otros tres ítems con saturaciones próximas o superiores a .80 son: el 17 (dificultades para priorizar los trabajos), el 22 (no hacer las cosas hasta la fecha límite) y 18 (perder el tiempo). El factor 1 explica más del 42% de las puntuaciones totales de la escala EMT y, por ello, cabe considerarlo como el más relevante. El factor 2 puede considerarse una medida de manejo del tiempo aplicado a “acontecimientos”. Los ítems que saturan igual o por encima del .90 son: el 2 (situar eventos en una escala temporal), el 1 (el dominio de los aspectos temporales básicos) y el 21 (ubicar acontecimientos en el marco temporal). Igual o por encima del .80 hay dos ítems más: el 9 (el manejo de las unidades de medida del tiempo) y el 11 (el orden cronológico de los acontecimientos). Este factor sólo explica el 13% de la puntuación en EMT pero es importante que sea tomado en con-sideración puesto que presenta un valor propio elevado e incrementa más de 13 puntos la variancia total que explican los dos factores de la medida EMT. Por último, la fiabilidad por consistencia interna de dicha escala y de los dos factores es muy elevada (por encima de .90)

Tabla 4. La comparación de los grupos control y TDAH sobre las distintas medidas de manejo del tiempo.

Controles (n = 118) TDAH (n = 37)

M DE M DE T d IC 95%

EMT 59.65 (9.95) 38.73 (12.31) 10.52*** 1.98 (1.54/2.40)

EMT-F1 29.74 (6.63) 16.32 (7.97) 10.22*** 1.93 (1.49/2.34)

EMT-F2 29.92 (4.58) 22.41 (6.22) 6.79*** 1.50 (1.09/1.90)

BDEFS-T 19.04 (7.89) 35.46 (8.74) -10.86*** 2.05 (1.60/2.47)

SOMTS 26.77 (7.22) 19.19 (7.28) 5.56*** 1.05 (0.66/1.43)

TCQ 26.72 (3.24) 21.78 (3.62) 7.86*** 1.48 (1.07/1.88)

Nota. EMT = Escala de Percepción del Tiempo para Maestros; EMT-F1 = Factor “uso del tiempo aplicado a tareas” de la EMT; EMT-F2 = Factor “uso del tiempo aplicado a los acontecimientos” de la EMT; BDFES-T Subescala del Manejo del Tiempo para padres del BDEFS-CA; SOMTS = Salient, Organization, and Management of Time Scale; TCQ = Time Concept Questionnaire.*** p < .001.


y los indicadores de la bondad de ajuste del modelo factorial buenos o aceptables.

La validez convergente de la escala y los dos factores se ha anali-zado en función de su relación con otras tres que, como hemos visto, están dirigidas a otros evaluadores (padres y los propios niños) y parten de supuestos relativamente diferentes: la medida del manejo del tiempo en el hogar entendido como “función ejecutiva” (BDE-FS-T). La medida del manejo del tiempo en el hogar entendido como la suma de distintas dimensiones (SOMTS): la capacidad del niño de hablar sobre los acontecimientos en función de su estruc-tura temporal (pasado, presente, futuro), su capacidad de autoorga-nización y sus dificultades para manejarse con la medida del tiempo. Y, por último, el conocimiento y la percepción del tiempo que tiene el propio niño (TCQ).

Los datos correlacionales han mostrado que, en primer lugar, el total de la escala EMT muestra mayor afinidad con la medida del tiempo como función ejecutiva única (BDEFS-T) que con las res-tantes medidas. Esta afinidad todavía está más acentuada en el caso del factor 1 (“manejo del tiempo en tareas”). Por contra, el factor 2 (“manejo del tiempo en acontecimientos”) destaca especialmente por su relación con la percepción del tiempo del niño (TCQ). Los datos, pues, favorecen el sentido diferencial de los dos factores que componen la EMT y la oportunidad de considerarlos por separado: la puntuación del factor 1 hace referencia en mayor medida a una con-cepción ejecutiva del tiempo (planificación, control y manejo) y la del factor 2 a una percepción y conocimiento del tiempo.

En segundo lugar todas las correlaciones aunque significativas (excepto en un caso) son bajas y, por tanto, podría hablarse de una baja validez convergente de la escala EMT. Pero en realidad ello sería así sólo en el caso de asumir que todas las medidas utilizadas hacen referencia a la misma dimensión y probablemente no es el caso. De hecho, las tres medidas utilizadas para contrastar la validez conver-gente de la EMT ya presentan entre sí correlaciones bajas o incluso no significativas. En este sentido podemos aceptar cierto solapamiento entre BDEFS-T y SOMTS, capaces de explicarse entre sí el 25% de su variabilidad, pero no entre estas dos medidas y el TCQ, que expli-carían únicamente entre el 2% y el 4%. Siguiendo esta misma línea podríamos aceptar que el factor 1 de la EMT (y la propia puntuación total de la EMT) solapan de modo significativo (aunque en menor grado) con las puntuaciones de la BDEFS-T y la SOMTS. La menor relación podría ser debida a un efecto contextual: en un caso evalúan los padres y en otro los maestros. En cambio el factor 2 de la EMT sería más independiente y, en todo caso, sólo solaparía parcialmente con el TCQ, aproximadamente el 13% de su variabilidad. En definitiva, los datos apuntan a que la evaluación del manejo del tiempo realizada por padres, maestros y niños no converge de la forma en que teórica-mente sería predecible, pudiendo influir en ello factores contextuales como también factores intrínsecos a la medida del tiempo. Entre estos factores intrínsecos estaría la multidimensionalidad que afecta al pro-cesamiento temporal (Janeslätt, 2012) y que no sólo se dejaría sentir en las tareas de laboratorio sino también, al menos desde el punto de vista teórico, en las escalas comportamentales.

Finalmente, hemos abordado el objetivo de la validez de criterio de la EMT a través de analizar su capacidad para diferenciar a los niños TDAH de los controles y compararla con las demás medidas. La principal conclusión es que en la EMT, tanto en su puntuación total como en sus dos factores, los niños con TDAH evaluados por sus maestros presentan muchos más problemas de manejo del tiempo que sus compañeros. Por otra parte, como era previsible a partir de los estudios previos, también las escalas BDEFS-T, SOMTS

y TCQ muestran esta capacidad. Estos datos nos sirven para com-plementar la anterior conclusión. Es decir, si desde el punto de vista teórico parece que la medida del procesamiento temporal por escalas puede incluir distintas dimensiones, desde el punto de vista aplicado, a la hora de diferenciar clínicamente a niños TDAH de controles, da igual la dimensión que elijamos puesto que todas muestran en mayor o menor grado esta capacidad. Si nos interesa comparar este grado a través de los tamaños del efecto que produ-cen es evidente que, según nuestros datos, las mejores medidas son la BDEFS-T, la medida global de la EMT y el factor 1 (“manejo del tiempo en tareas”), con tamaños muy grandes. En un segundo esca-lón estarían dos medidas que además presentan entre sí la corre-lación más elevada, el TCQ y el factor 2 (“manejo del tiempo en acontecimientos”), con tamaños del efecto algo menores pero que todavía pueden ser considerados muy grandes. Finalmente aparece la escala SOMTS con el tamaño del efecto menor aunque siga siendo “grande”. En definitiva, los resultados de este estudio permiten con-cluir que la EMT puede ser incluida como una medida del manejo del tiempo en el aula, de modo complementario a la medida que se pueda realizar en casa o con el propio niño en protocolos destinados a evaluar y diagnosticar niños con sospecha de TDAH.

Las limitaciones del presente trabajo se centran en una muestra de niños controles relativamente pequeña para llevar a cabo análisis fac-toriales, especialmente confirmatorios que sería el próximo objetivo. Estos análisis requerirían muestras mucho más amplias. Por otro lado, también cara al futuro son aconsejables análisis discriminantes con muestras clínicas más grandes para llegar a determinar con más exac-titud la capacidad de la EMT y sus factores para detectar niños con TDAH (o con otros problemas relacionados también con el manejo del tiempo). Finalmente es importante que los estudios clínicos se lle-ven con un mayor control del subtipo TDAH y la comorbilidad aso-ciada para extraer conclusiones más precisas sobre la influencia del manejo del tiempo en esta disfunción.


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Estudio comparativo del lenguaje en niños con sintomatología hiperactiva-atencional y menores con trastorno específico del lenguajePaola Paredes-Cartes e Inmaculada Moreno-GarcíaDepartamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Sevilla, España

ResumenSe analizan y comparan las habilidades lingüísticas de dos grupos de niños: a) menores con trastorno específico del lenguaje (TEL) y b) niños con

sintomatología de TDAH. Se han considerado como variables de estudio los niveles del lenguaje morfológico, sintáctico, semántico y pragmático,

respectivamente. Han participado 29 menores, con edades entre 6 y 11 años, 15 menores con trastorno específico del lenguaje TEL (52 %)

(M=9,29; SD=1,60) y 14 niños con sintomatología de TDAH (48%) (M=9,54; SD=1,66). Para medir las competencias lingüísticas y el nivel cog-

nitivo, se han empleado pruebas estandarizadas que permiten evaluar el lenguaje. Los resultados revelan diferencias significativas en el lenguaje a

nivel morfológico y pragmático. Los menores con sintomatología de TDAH mostraron mejor nivel morfológico, (M=61.11; SD=15.07) que los niños

con Trastorno Específico del Lenguaje (M=42.86; SD=13.32) F (1,25) = 12.644, p= .002, aunque, presentaron mayores dificultades en lenguaje

pragmático (M=25.75; SD=10.51) (M=53.19; SD= 18.02), F (1,25) = 21,334 p= .000. Sin embargo, ambos grupos comparten aspectos del

lenguaje a nivel semántico y sintáctico.

Palabras clave: Lenguaje, Trastorno específico del lenguaje (TEL), Sintomatología de TDAH.

AbstractComparative study of language in children with hyper-attentional symptoms and children with specific language disorder. They analyze and com-

pare the language skills of two groups of children: a) children with language-specific disorder TEL b) children with symptoms of ADHD. They have

been considered as variables of study levels morphological, syntactic, semantic and pragmatic language respectively. 29 minors have participated,

aged between 6 and 11 years, 15 children with specific language impairment TEL (52%) (M = 9.29; SD = 1.60) and 14 children with symptoms of

ADHD (48%) (M = 9.54; SD = 1.66). To measure the language skills and cognitive level, they have been used standardized tests of language, which

have allowed us to assess the study variables, like nonverbal IQ. The results reveal significant differences in language morphological and pragmatic

level. Children with ADHD symptoms showed better morphological level (M = 61.11; SD = 15.07) than children with Specific Language Impairment

(M = 42.86; SD = 13.32) F (1,25) = 12.644, p = .002 although they had higher difficulties in pragmatic language (M = 25.75; SD = 10.51) (M =

53.19; SD = 18.02), F (1,25) = 21,334 p = .000. However, both groups share aspects of language, semantic and syntactic level. Keywords:

Language, Specific language impairment (TEL) Symptoms of ADHD

Keywords: Language, Specific language impairment (TEL) Symptoms of ADHD.

Correspondencia:Paola Paredes-Cartes.Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología / Universidad de Sevilla.C/ Camilo José Cela, s/n. C.P. 41018 Sevilla.E.mail: [email protected]

Comparative study of language in children with hyper-attentional symptoms and children with specific language disorder

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno del neurodesarrollo, tiene su inicio en la infancia y com-prende un patrón persistente de conductas de desatención, hiperac-tividad e impulsividad DSM-5 (APA, 2013). Es uno de los trastornos psicológicos más frecuentes entre la población infantil y en la adoles-cencia, afectando entre el 5% y 8% de dicha población DSM-5 (APA,

2013). Asimismo, resulta más prevalente en varones que en mujeres (Amador, Forns, Guardia y Peró, 2006) aunque, las cifras de preva-lencia varían ampliamente en función de los criterios diagnósticos empleados (Barkley, 2006).

El déficit en la adquisición y el desarrollo del lenguaje, tradicio-nalmente conocido como disfasia y actualmente incorporado dentro

Estudio comparativo del lenguaje152

de la categoría de trastornos de la comunicación como trastorno espe-cífico del lenguaje (TEL), consiste en una dificultad para adquirir y manejar las habilidades de comprensión y expresión del sistema lin-güístico. DSM-5 (APA, 2013). El problema puede implicar a todos, uno o algunos de los componentes fonológico, morfológico, semán-tico, sintáctico, o pragmático del sistema lingüístico (Barrachina, Aguado, Cardona y Sanz, 2013).

Las dificultades del lenguaje son uno de los problemas que con mayor frecuencia aparecen asociados al TDAH. Las características que definen los trastornos del lenguaje en el TDAH no son constantes y los subtipos son muy variados, abarcan desde influencias en el habla hasta déficit semánticos (Peets y Tannock, 2011). Se ha constado que al analizar las habilidades lingüísticas a nivel de contenido, forma y uso del lenguaje con pruebas estandarizadas se observan diferencias psicolingüísticas de estos niños respecto a los menores con desarro-llo normal. (García y Manghi, 2006; Miranda, Ygual y Rosel, 2004; Vaquerizo, Estévez y Pozo, 2005). Además, es posible que desarrollen más problemas específicos de habla, de fluidez y de expresión verbal, que los menores con desarrollo normal, Barkley (2011).

Diversos estudios revelan comorbilidad entre ambos trastornos, estimándose que aproximadamente entre el 20% y 40% (Benjamín, 2006; Noger y Artiga, 2009) de los casos presentan sintomatología de TDAH y TEL, si bien el solapamiento oscila entre 8% y el 90% (Tannock, 2000). Según, Conti, Bishopb, Clarkc, Frazier y Snowlingb (2013) el TDAH es un trastorno similar al TEL en cuanto a su preva-lencia y se califica como comparable con el TEL en cuanto a la seve-ridad de su impacto.

Cuando se ha analizado el lenguaje a nivel morfológico y sintác-tico, Ygual (2003) ha demostrado que el procesamiento morfosin-táctico de los menores con TDAH presenta dificultades en el ámbito expresivo y comprensivo. Asimismo, Elias, Crespo y Góngora (2012) concluyen que los menores con TDAH producen una sintaxis signi-ficativamente menos compleja que los niños con desarrollo normal. Según, Flake, Lorch y Milich (2007) cuentan historias más desorga-nizadas, menos coherentes y de menor complejidad gramatical. Ade-más, presentan peor desempeño para estructurar frases y oraciones (Vaquerizo et al., 2005) y un mayor número de errores morfosintác-ticos (Miranda, Soriano, Baixuali y Ygual, 2009). Sin embargo estos resultados discrepan de los obtenidos por Miranda et al., (2004), al revelar que los menores con TDAH presentan un adecuado manejo morfosintáctico.

Respecto al lenguaje pragmático, las investigaciones realizadas indican que la mayoría de los niños TDAH presentan problemas en este ámbito lingüístico. Según, Ygual (2003) las dificultades pragmá-ticas son significativa en los TDAH. El déficit en este ámbito parece estar presente en casi todos los menores con TDAH y se manifiesta

mostrando una producción verbal excesiva durante las conversa-ciones espontáneas, falta de adecuación discursiva y serios proble-mas para respetar los turnos conversacionales, García et al., (2006) Miranda et al., (2004) Vaquerizo et al., (2005). Además, presentan falta de atención sostenida (López, Castro, Belchi y Medina, 2013), con serias dificultades para desarrollar un tema durante la exposición, entender la intención comunicativa de su interlocutor, regular su comportamiento emocional durante la conversación (Ygual, Miranda y Cervera, 2000) y comprender los significados figurados (Crespo, Manghi y García, 2007).

En cuanto a las competencias semánticas, los menores con TDAH presentan dificultades en tareas de organización semántica (Vaque-rizo et al., 2005), de comprensión y de expresión (Ygual, 2003). No obstante, estos resultados discrepan de los obtenidos cuando se ha investigado la producción oral (Miranda et al., 2004). En este ámbito, el número de unidades comunicativas es superior en los TDAH, demostrando estos un adecuado manejo semántico.

Así pues, el objetivo de esta investigación es determinar y com-parar las similitudes y diferencias en el ámbito de las competencias lingüísticas entre menores con sintomatología de TDAH y niños con trastorno específico del lenguaje (TEL), teniendo en cuenta los niveles morfológico, sintáctico, semántico y pragmático del lenguaje.

Método

Participantes

Han participado 29 menores con edades comprendidas entre 6 y 11 años, 18 niños (62%) y 11 niñas (38%), escolarizados entre 1º y 6º de Educación Primaria, de dos centros concertados de la ciudad de Sevi-lla. Fueron seleccionados aquellos niños que cumplían los siguientes criterios de inclusión: a) Edad entre 6 y 11 años, b) Diagnóstico de Trastorno específico del lenguaje- TEL de acuerdo a los criterios de diagnóstico del DSM-5 (APA- 2013), según el departamento de orien-tación educativa (EOE) de cada centro ordinario. c) Obtener puntua-ción en la escala ADHD-Rating Scales-IV (ADHD RS-IV) (DuPaul, Power, Anastopoulos y Reid, 1998) por encima del Pc90, versión pro-fesores, d) Tener puntuaciones de CI no verbal igual o superior a 80 en el test de vocabulario de imágenes Peabody PPVT-III (Dunn, Dunn y Arribas, 2006), e) Obtener consentimiento informado de padres o tutores legales. Quedaron excluidos los menores con edad superior o inferior de la indicada y con diagnóstico de TDAH o cualquier otro diagnóstico o alteración a nivel cognitivo, sensorial o motor.

Finalmente, se diferenciaron dos grupos: a) Menores con Tras-torno Específico del Lenguaje (n= 15) y b) niños con sintomatología de TDAH (n=14). En la tabla 1 pueden observarse que ambos grupos

Tabla 1. Análisis de las diferencias entre los grupos estudiados en las variables demográficas y clínicas consideradas.

TEL

(n=15)

S-TDAH

(n=14)

M SD M SD F P

Edad cronológica 9.29 1.60 9.54 1.66 .321 .581

CI No verbal 95.00 4.17 98.14 5.37 2.945 .098

Sintomatología de TDAH 26.67 7.09 60.36 5.01 214.9 .000***

TEL: Trastorno especifico del lenguaje. S-TDAH: Sintomatología Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. ***p ≤ .001

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no presentan diferencias significativas en las variables edad y nivel de inteligencia no verbal, evaluado mediante el Test de vocabulario de imágenes Peabody (PPVT-III) (Dunn et al., 2006). Sin embargo, sí resultan diferentes significativamente en la sintomatología de TDAH observada según sus profesores, quedando de manifiesto que el grupo sin diagnóstico muestran significativamente más sintomatología de TDAH que el grupo con trastorno específico del lenguaje (TEL).

Instrumentos

Batería de lenguaje objetiva y criterial- BLOC (Puyuelo, Wiig, Renom y Solamas, 1997). Valora exhaustivamente el desarrollo del lenguaje en un amplio rango de edad (entre 5 y 14 años). Permite evaluar las cuatro áreas básicas del lenguaje: morfología, sintaxis, semántica y pragmática a través de 580 ítems que miden simultáneamente comprensión y expresión, de forma cuantita-tiva y cualitativa.

Las tareas a realizar por el niño en cada uno de los niveles son las siguientes: Denominar dibujos (objetos o acciones); Comple-tar frases orales incompletas (generalmente en respuesta a dibu-jos); Producción paralela (formular frases, en respuesta a dibujos) y Lenguaje inducido (expresar verbalmente una respuesta ante situaciones que se presentan en un dibujo.

La prueba permite utilizar tres tipos de baremos en un mismo individuo: a) baremos normativos, b) puntuación criterial y c) cur-vas de desarrollo. En este estudio se han empleado los dos prime-ros. Esta batería ha demostrado ser eficaz para la evaluación del desarrollo lingüístico (Vaquerizo et al., 2006).

Test de vocabulario de imágenes Peabody (PPVT-III) (Dunn et al., 2006). Permite evaluar el nivel de vocabulario receptivo y se emplea a modo de screening de la aptitud verbal en un amplio rango de aplicación (desde los 2 años y medio a los 90 años). Con-tiene 192 láminas (16 conjuntos de 12 estímulos, 8 grupos de edad diferentes. La adaptación española ha contado con una muestra superior a los 2.500 sujetos. Su validez queda demostrada por la correlación de este instrumento con las pruebas MSCA (McCar-thy, 2006), la revisión española ampliada del TEA-3 (Thurstone y Thurstone, 2004) y el BAIRES (Cortada de Kohan, 2004). Además, cuenta con valores de fiabilidad que oscilan entre 0,89 y 0,99.

ADHD Rating Scale-IV, (ADHD RS-IV; (Du Paul et al., 1998). Se trata de una escala utilizada habitualmente para clasificación y/o diagnóstico de menores con TDAH (Cardo, Servera y Llobera, 2007; Moreno y Lora, 2010), que cuenta con destacados niveles de fiabilidad y validez (Collett, Ohan y Myers, 2003). Está inte-grada por dos subescalas, inatención y sobreactividad-impulsivi-dad motora, ambas de nueve ítems. Permite cuatro alternativas de respuesta que oscilan entre “nunca o casi nunca” y “muy fre-cuentemente”. En cada caso es posible obtener tres valores; índice global que proporciona valoración general del trastorno en el niño evaluado, un valor referido a déficit de atención y una tercera pun-tuación referida a hiperactividad-impulsividad. Existen dos ver-siones de la escala, para padres y profesores, respectivamente. En este trabajo se ha empleado únicamente el criterio de los profeso-res, teniendo en cuenta que se trataba de detectar sintomatología hiperactiva-atencional, y al constituir ésta una decisión habitual en la investigación del TDAH, debido, entre otras razones, a la mayor capacidad de los docentes para ofrecer un punto de vista objetivo sobre la aparición de los síntomas característicos en los niños eva-luados (Molina, Smith y Pelham, 2001).

Procedimiento

Las pruebas se administraron en el centro educativo de cada alumno, en un aula tranquila y aislada de ruidos externos. La pri-mera valoración fue realizada por el profesorado del centro, en ella se determinó a través de la escala ADHD Rating Scale-IV, ADHD RS-IV; (Du Paul et al., 1998) a los menores con presencia de sintomatología de TDAH. Posteriormente, se realizaron tres sesiones de evaluación por niño, dos sesiones de una 1 hora y una tercera de 15 minutos. En la primera sesión se aplicó el Test de vocabulario de imágenes Pea-body (PPVT-III (Dunn et al., 2006) para medir el CI no verbal, en la segunda y tercera sesión se aplicó la Batería de lenguaje objetiva y criterial- BLOC (Puyuelo et al., 1997). Primero los ítems correspon-dientes a semántica y pragmática y por último, los ítems que corres-ponden a morfología y sintaxis. En todos los casos se consideraron los siguientes rangos de valoración de la prueba: Alarma: indica que la competencia del niño en el lenguaje es muy reducida, Emergencia: revela que el dominio del menor es muy bajo y necesita de ayuda, Transición: indica que el niño evaluado necesita ayuda para dominar completamente la habilidad psicolingüística y, Superior: revela que el niño domina la habilidad lingüística y puede usarla correctamente.

Resultados

Los datos obtenidos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS versión 20.0 y a partir de los baremos normativos y criteriales de la Batería de lenguaje Objetiva y Criterial- BLOC (Puyuelo et al., 1997). El análisis normativo se realizó mediante Análisis de varianza (ANOVA), con un nivel de significación α = .05, con la finalidad de comparar las puntuaciones entre las variables grupo y competencias lingüísticas. Para el análisis criterial de las puntuaciones obtenidas se efectuó un análisis cualitativo, que estudia cada una de las variables de forma descriptiva con el objetivo de valorar y comparar si el nivel de dominio lingüístico de cada grupo estudiado, a partir del 70 % de aciertos, se encuentra en los rangos de Alarma, Emergencia, Transición o Superior.

De acuerdo con el objetivo planteado se han comparado ambos grupos respecto a cada una de las siguientes variables de estudio: Mor-fología: uso de las reglas morfológicas, referidas a la flexión y formación de palabras, Sintaxis: reglas sobre el orden de las palabras para formar oraciones y establecer su gramaticalidad. Semántica: significado de las expresiones lingüísticas y Pragmática: uso del lenguaje en distintas situaciones de comunicación e interacción social.

En relación al Análisis Normativo, se presentan los resultados de la comparación de los grupos estudiados teniendo en cuenta las variables mencionadas. Respecto a Morfología, los resultados obtenidos indican que el grupo con sintomatología de TDAH presenta menores proble-mas a nivel morfológico, (M=61.11; SD=15.07) con una media de pun-tuación mayor que el grupo TEL, (M=42.86; SD=13.32) encontrándose diferencias significativas entre ambos grupos, F (1,25) = 12.644; p= .002. (Véase tabla 2)

En relación a Sintaxis, como se observa en la tabla 2, no se presen-tan diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Sin embargo, se muestra que esta variable se encuentra próxima a la signi-ficación, (M=31.19; SD=24.69) (M=45.07; SD=23.18) F (1, 25) =3,896; p= .060, observándose que el grupo con sintomatología de TDAH pre-senta una puntuación más baja que el grupo TEL.

Cuando se han comparado los resultados de ambos grupos en la variable Semántica, se observa (Tabla 2) que no existen diferencias esta-dísticamente significativas entre los niños con TEL y los menores con sintomatología de TDAH.


En relación a la variable Pragmática, se aprecian diferencias esta-dísticamente significativas entre los dos grupos (M=25.75; SD=10.51) (M=53.19; SD=18.02) F (1,25) = 21,334 p= .000. Los resultados indican que el grupo de sintomatología de TDAH presenta mayores dificultades en el uso del lenguaje a nivel pragmático, con una puntuación global media más baja que las del grupo TEL. (véase tabla 2).

Por otro lado, los resultados extraídos tras el Análisis Criterial, indi-

can que en la variable Morfología, el 57,1% de los menores con sintoma-tología de TDAH presentan porcentajes altos, en los niveles superiores de la prueba, tan sólo el 7,1% se encuentra en un nivel de emergencia. Así pues, los niños con sintomatología de TDAH dominan las habilida-des lingüísticas y las emplean correctamente, a diferencia de los meno-res con TEL, grupo en el que 40% se encuentra en el nivel superior y el 26, 7% en emergencia (Véase tabla 3).

Tabla 2. Análisis de las diferencias entre los dos grupos estudiados en las variables relativas a la competencia lingüística.

TEL

(n=15)

S-TDAH

(n=14)

M SD M SD F P

MORFOLOGÌA 42.86 13.32 61.11 15.07 12,644 .002**

SINTÁXIS 45.07 23.18 31.19 24.69 3,896 .060

SEMÁNTICA 26.40 8.48 20.95 5.74 2,890 .102

PRAGMÁTICA 53.19 18.02 25.75 10.51 21,334 .000***

TEL: Trastorno especifico del lenguaje. S-TDAH: Sintomatología Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. ** p ≤ .01; ***p ≤ .001,

Tabla 3. Estimación de los niveles del lenguaje en ambos grupos a través de los baremos criteriales de la Batería de Lenguaje Objetiva y criterial-

BLOC (Puyuelo et al., 1997).

MORFOLOGÌA NIVELES

Alarma Emergencia Transición Superior TOTAL

n % n % n % n % n %

S-TDAH 0 0 1 7,1 5 35,7 8 57,1 14 100

TEL 0 0 4 26,7 5 33,3 6 40,0 15 100

S-TDAH dominio más alto que TEL.

Nivel de transición similar. TEL- S-TDAH

S- TDAH dominio más alto que TEL.

SINTAXIS

S-TDAH 0 0 4 28,6 6 42,9 4 28,6 14 100

TEL 0 0 2 13,3 7 46,7 6 40, 15 100

S-TDAH dominio más bajo que TEL.

Nivel de transición similar. TEL- S-TDAH

S-TDAH dominio más bajo que TEL.

SEMÁNTICA

S-TDAH 0 0 0 0 0 0 14 100 14 100

TEL 0 0 0 0 0 0 15 100 15 100

S-TDAH y TEL en un nivel superior.

PRÁGMATICA

S-TDAH 0 0 4 28,6 1 7,1 9 64,3 14 100

TEL 0 0 0 0 4 26,7 11 73,3 15 100

S-TDAH dominio muy bajo.

STDAH dominio más bajo que TEL.

(70-100: Nivel superior) (60-70: Transición), (30-60: Emergencia), (Inferior 25-30: Alarma) TEL= Trastorno especifico del lenguaje. S-TDAH= Sintomatología Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

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Respecto a Sintaxis, los menores con sintomatología de TDAH muestran porcentajes reducidos en los niveles superiores (28.6%) de la prueba y aproximadamente idéntico porcentaje se encuentra en nivel de emergencia (28.6%). Aunando ambos criterios, los resultados mues-tran que estos niños presentan menos dominio en las habilidades sin-tácticas que los TEL, cuyas capacidades lingüísticas en este ámbito son superiores, pues el 40% de los menores de este grupo se encuentra en el nivel superior y solo el 13,3% en niveles de emergencia (Véase tabla 3).

En relación Semántica, los resultados muestran el nivel adaptado de los niños evaluados en ambos grupos, pues el 100% de los menores con sintomatología de TDAH y con TEL se encuentran en un nivel superior, dominando las habilidades lingüísticas y usándolas correc-tamente (Véase tabla 3).

En la variable Pragmática, los menores con sintomatología de TDAH presentan comparativamente un porcentaje más bajo en el nivel superiores (64,3%) que los TEL (73.3%), presentado menos dominio en las habilidades lingüísticas. El 28.6% de los menores con sintomatología de TDAH muestran un dominio muy por debajo de la competencia lingüística (nivel de emergencia) a diferencia de los TEL que no se encuentran en este nivel. (Véase tabla 3).

Discusión

En relación al nivel de morfología, los datos extraídos permiten confirmar que las dificultades en el lenguaje a nivel morfológico que presentan los menores con sintomatología de TDAH son infe-riores a las observadas en los menores con TEL. Además, a nivel cualitativo, los resultados indican que más de la mitad de los meno-res con sintomatología de TDAH dominan las habilidades lingüís-ticas. Presentan menos dificultades en el uso de las reglas morfoló-gicas referidas a la flexión y formación de palabras, al igual que, al usar plurales, posesivos, formas verbales de tercera persona, verbos regulares y formas irregulares de sustantivos y verbos, así como la formación de sustantivos complejos y la derivación de adjetivos.

Sin embargo, estos resultados discrepan de los obtenidos por Elias et al., (2012), Flakler et al., (2007) y Miranda et al., (2009) quienes concluyen que los menores con TDAH presentan peor des-empeño en el procesamiento morfosintáctico. Es posible que las discrepancias se deban al tipo de muestra estudiada. En los trabajos citados se han comparado grupos de niños con TDAH con grupos control, a diferencia de esta investigación, en la que la compara-ción se ha realizado entre menores con sintomatología de TDAH y menores con trastorno específico del lenguaje (TEL). Hay que tener en cuenta además, que las dificultades en morfología pueden ser propias del diagnóstico de trastorno específico del lenguaje (Barra-china et al., 2013).

En relación al nivel de sintaxis, los resultados obtenidos indi-can que no existen diferencias significativas entre el grupo con sin-tomatología de TDAH y el grupo TEL, sin embargo, los primeros presentan puntuaciones más bajas en comparación con los niños con trastorno específico del lenguaje, al estructurar oraciones sintácticamente. Además, desde el punto de vista cualitativo, esta habilidad lingüística es una de las más deficitarias en menores con sintomatología de TDAH, ya que presentan puntuaciones inferio-res que los niños con TEL.

Ahora bien, estos resultados son concordantes con los halla-dos por Crespo y Narbona, (2003) y Elias et al., (2012), donde se concluyen que los niños con TDAH producen una sintaxis sig-nificativamente menos compleja que los menores con desarrollo normal. Ello pone de manifiesto que el grupo con sintomatología

de TDAH presenta similitudes a nivel sintáctico con los menores diagnósticados con TEL.

En relación al nivel semántico, no se observan diferencias entre los dos grupos. Además, de forma cualitativa unos niños y otros dominan las habilidades semánticas y pueden usarlas correc-tamente encontrándose en un nivel de dominio superior. En el aspecto comprensivo, los dos grupos logran identificar y definir el significado a través de un código lingüístico, denominan el nombre de objetos, personas o acciones. A nivel expresivo, logran selec-cionar y definir el vocabulario adecuado y estructurarlo al contexto comunicativo, presentado similitudes muy notarias entre ambos.

Estos resultados son concordantes con los hallados por Miranda et al.,(2004) quienes encuentran que el número de uni-dades comunicativas es superior en los menores con TDAH. Sin embargo, los resultados obtenidos en este trabajo discrepan de las investigaciones realizadas hasta ahora. Miranda, Ygual, Mulas, Roselló y BoRM (2002), Ygual et al.,(2000), afirman, que las alteraciones del lenguaje en los menores con TDAH están más relacionadas con las áreas semántica. Según, Crespo et al.,(2003), Miranda et al.,(2002), Vaquerizo et al.,(2005), los TDAH mani-fiestan problemas severos en aquellas tareas que requieren organi-zación semántica.

Por otro lado, los resultados confirman que el nivel pragmá-tico de los menores con sintomatología de TDAH es más bajo que el de los niños con trastorno específico del lenguaje, debido a que presentan problemas para ponerse en el papel del emisor en un contexto de comunicación en forma de dialogo, donde no interactúan con el enunciado ante una escena gráfica en la que aparecen distintos personajes en diferentes situaciones o contex-tos comunicativos.

Ahora bien, estos resultados están en concordancia con las investigaciones de Crespo et al., (2003), Crespo et al., (2007), Gar-cía et al., (2006), Miranda et al., (2002), Miranda et al., (2004), Vaquerizo et al., (2005), Ygual et al., (2000), en las que se con-cluye que los menores con TDAH presentan principalmente pro-blemas a nivel pragmático. En definitiva, es posible que estas dificultades podrían estar relacionadas con un déficit en la función ejecutiva, considerando que las dificultades atencionales son una de las características que presentan los TDAH y que durante la pragmática comunicativa aumenta la exigencia de los procesos ejecutivos de atención y los requerimientos en autocontrol de la información, planificación y organización. (Barckey, 2005; Will-cutt, Doyle, Nigg, Faraone y Pennington, 2005).

En conclusión, se puede afirmar que los menores con sinto-matología hiperactiva atencional y los niños con trastorno espe-cífico del lenguaje presentan similitudes en aspectos semánticos y sintácticos, respectivamente. Sin embargo, los resultados revelan también la existencia de diferencias significativas en los niveles de morfología y pragmático, siendo el grupo con sintomatología de TDAH el que presenta mayores dificultades a nivel pragmático del lenguaje, a diferencia del grupo con trastorno específico del len-guaje, observándose que a nivel morfológicos estos niños muestran mayores problemas.

Para finalizar, entre las limitaciones de este trabajo se encuen-tra el tamaño de la muestra. No obstante, los resultados obtenidos dejan una vía abierta a futuras investigaciones en las que además de ampliar el número y rango de edad de los participantes se adopte una perspectiva de carácter longitudinal.



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Eficacia de una intervención computerizada para mejorar la atención en un niño con TDAHJonatan Molina1 y Agustín E. Martínez-González2

1Centro Psicopedagógico Filos, (Alicante), España 2Departamento de Psicología Evolutiva y Didáctica. Universidad de Alicante. España

ResumenEl Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los problemas del comportamiento más prevalente en niños. En este estudio

se evalúa una intervención dirigida a mejorar la inatención y la competencia lecto-escritora de un niño de 9 años con TDAH en presentación combina-

da. Para la evaluación se administró el test EMLE-TALE 2000, el EMAV y el test d2. Se aplicó el programa computerizado Fíjate y Concéntrate Más,

que ha demostrado ser efectivo para mejorar la atención sostenida, la calidad atencional y la lectura y escritura en población infantil. Los resultados

tras 20 sesiones semanales de intervención revelaron mejoras significativas en indicadores atencionales como la atención sostenida, la calidad

atencional, la concentración y la efectividad, así como en los errores en tareas de dictado y copia y un aumento de la velocidad lectora. Los hallazgos

obtenidos apoyan la necesidad de tratamientos integrales en el TDAH que se centren en aquellos ámbitos que el trastorno ha dañado en el niño.

Palabras clave: Atención, TDAH, lectoescritura, intervención computerizada.

AbstractEffectiveness of a computerized intervention in a child with ADHD. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is one of the most prevalent

behavioral problems in children. This study evaluates the effectiveness of an intervention to improve inattention and writing and reading competency

in a 9-years-old child with ADHD using combined presentation. In the evaluation, EMLE-TALE 2000, EMAV and d2 tests were administered. The

computerized program Fíjate y Concéntrate Más, which has shown its effectiveness for improving sustained attention, selective attention, writing and

reading on children, was applied. Results after 20 weekly sessions of intervention revealed significant improvement in attentional indicators, such as

sustained attention, selective attention, concentration and effectivity, as well, errors in dictation tasks and copy and increased reading speed. The

findings support the need for comprehensive treatment for ADHD that focus on those areas damaged disorder in children.

Keywords: Attention, ADHD, Reading Skills, Computerized-Intervention.

Correspondencia:Jonatan Molina-Torres.C/ Cervantes 67 1º B Aspe (Alicante) C.P. 03680 - España.E.mail: [email protected]

Effectiveness of a computerized intervention in a child with ADHD

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) se ha convertido en uno de los problemas del comportamiento más pre-valentes en niños. El DSM-5 (APA, 2013) estima la prevalencia de este trastorno en población infantil de 6 a 12 años en aproximadamente un 5%, siendo más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación de 3 a 5 hombres por cada mujer (Guía de Práctica Clínica en el SNS, 2009). El TDAH se caracteriza por una disminución de la capacidad atencional, la hiperkinesia o hiperactividad motora y la impulsividad. La aparición de síntomas en cada una de estas áreas ha dado lugar a que el DSM-5 distinga tres presentaciones del trastorno: predominante con falta de atención, predominante hiperactiva/impulsiva y la presentación combinada, donde aparecen síntomas tanto atencionales como de impulsividad e hiperactividad.

Pese a que el mecanismo neurológico implicado en causar el tras-torno no está tan claro, la teoría del déficit de las funciones ejecu-tivas que propone Barkley (1999) es una de las más aceptadas en la actualidad. Barkley plantea que el TDAH es causado por un fallo en el mecanismo ejecutivo del cerebro, lo que afecta al niño en áreas como el control inhibitorio, la vigilancia, la planificación, la memoria de tra-bajo y la flexibilidad cognitiva.

De todas las áreas afectadas en el niño, es la atención una de las que más ha centrado la intervención en TDAH a nivel psicopedagó-gico debido principalmente a dos factores. El primero es que la ina-tención es uno de los síntomas que no remite con la edad, o lo hace de manera más ligera (Biederman, Mick y Faraone, 2000) por lo que el adulto con TDAH seguirá teniendo este déficit. El segundo es que

Eficacia de una intervención computerizada158

se ha demostrado que la inatención es un buen predictor del bajo ren-dimiento académico (Rabiner y Coie, 2000; Rabiner, Murray, Schmid y Malone, 2004; Polderman, Boomsma, Bartels, Verhulst y Huizink, 2010). La mejora en las funciones ejecutivas que producen interven-ciones que incluyen componentes atencionales como ¡Presta Aten-ción! (Tamm et al., 2010) o el CPAT (Shalev, Tsal y Mevorach, 2007) indica que el entrenamiento en atención es efectivo a la hora de tratar los síntomas del TDAH.

Los problemas atencionales, unidos a la hiperactividad y la impulsividad, provocan afectaciones en casi todas las áreas de la vida del niño, afectaciones que pueden derivar en alteraciones como: agresividad física y verbal, rechazo social, problemas del sueño, dificultades de aprendizaje, escaso rendimiento académico o problemas de depresión y ansiedad (Guía de Práctica Clínica en el SNS, 2009). Estos problemas también suelen establecerse como objetivos terapéuticos en el TDAH, ya que pueden tener efectos negativos en el niño. En el caso de la dificultad lectora, por ejem-plo, se ha encontrado que aquellos niños con más dificultades tie-nen asociados déficits cognitivos más severos, peores resultados académicos y mayores problemas conductuales (Casas, Andrés, Castellar, Miranda y Diago, 2011). El déficit en habilidades socia-les también suele estar asociado con el TDAH, y suele formar parte de los programa multicomponente que se utilizan en este tras-torno. Además, los estudios que afirman que la medicación no es efectiva a la hora de mejorar las habilidades sociales (Hoza et al., 2005) refuerzan la necesidad de trabajar de manera cognitivo-con-ductual esta área.

Pese a que el origen orgánico del TDAH está más que demos-trado debido a los estudios de predisposición genética, como por ejemplo el de Wilens y Spencer (2010), se considera que la interven-ción directa con el niño es una herramienta válida y efectiva para reducir la sintomatología y conseguir una mayor adaptación. Por tanto, el objetivo de este estudio será intervenir sobre los problemas atencionales y de lectoescritura de un niño de 8 años con TDAH.

Descripción del caso

Identificación del paciente

M. es un niño de 9 años y 7 meses que cursa 4º de Primaria en un centro concertado en un pueblo cercano a su localidad de residencia. Es el único hijo en un núcleo familiar donde tanto la madre como el padre poseen un trabajo que les permite tener una posición econó-mica favorable. Poseen una vivienda en un barrio a las afueras del municipio, en una zona residencial.

Motivo de consulta

Los padres de M. acuden al centro debido a los problemas en la ortografía y en la expresión escrita del niño. Diagnosticado con TDAH por una psiquiatra externa al centro, M. presenta graves pro-blemas atencionales que se manifiestan durante la evaluación, además de una destacada hiperkinesis. Los problemas de M., según su madre, se extienden también a otros ámbitos, principalmente en el emocional y el social. M. apenas tiene amigos de su edad, y solo se desenvuelve socialmente bien con personas más pequeñas o más mayores que él. Esto le ha supuesto tener constantes peleas y disputas en clase, pese a no ser un niño con una agresividad manifiesta. Este hecho motivó a sus padres a limitar ciertas situaciones sociales en las que M. podía involucrarse en problemas, por lo que M. dejó de acudir al comedor

escolar y comenzó a comer en casa, con el esfuerzo que eso suponía a los padres en cuanto a desplazamientos. En lo que se refiere al ámbito escolar, M. no presenta problemas en el rendimiento escolar en cuanto a las notas, si bien es cierto que el niño recibe un fuerte apoyo en casa. Su madre, declara ella, le prepara los resúmenes de los exámenes para facilitarle la tarea de estudiar, además de realizarle esquemas y preguntas sobre el contenido de los temas. El niño no ha suspendido nunca una asignatura, pero pese a ello su rendimiento académico está por debajo de su capacidad intelectual, además de presentar un nivel lector y de escritura por debajo de su edad cronológica.

Historia del problema

Desde que era muy pequeño, la conducta de M. no ha pasado desapercibida para sus padres. En 2010, cuando M. tiene 6 años, acu-den a una clínica solicitando una evaluación para el niño, debido a problemas conductuales que incluían un elevado nivel de inquietud e impulsividad, desmotivación académica y problemas de relación con los iguales. Tras el proceso de evaluación, la psiquiatra confirma el diagnóstico de TDAH, presentación combinada. Además, se observan rasgos de Síndrome de Asperger, como las dificultades en el ámbito social, la restricción de intereses y la rigidez mental, pero se descarta este diagnóstico tras una segunda evaluación.

Se le remite a la pediatra de M. el informe de la evaluación para comenzar el tratamiento farmacológico con metilfenidato. La psi-quiatra también se pone en contacto con el centro escolar del niño para solicitar una prueba de capacidad intelectual que complete la evaluación, en este caso el WISC-R. Los resultados revelan un CI muy superior al grupo normativo de M., lo que reactiva la sospecha de la existencia de un Trastorno del Espectro Autista, en concreto el Sín-drome de Asperger. En 2011 se le realiza una nueva evaluación para confirmar el diagnóstico, y los resultados descartan esa posibilidad, ya que a nivel cuantitativo los problemas que presenta M. no superan los límites normales de su grupo de edad. Sin embargo, las dificultades a nivel social y emocional hacen que la psicóloga recomiende iniciar una intervención psicopedagógica con el niño para estimular dichos déficits y observar si estos problemas son restringidos únicamente a un período de tiempo o a ciertos contextos específicos. Continúa con una intervención coordinada entre la clínica y el centro escolar hasta 2013, cuando la familia ve necesario aumentar el número de apoyos que recibe M. desde la escuela. Es por ello que acuden al centro solici-tando una intervención en M. para ayudar a trabajar esas dificultades a nivel psicopedagógico de manera complementaria a su centro.

Evaluación del caso

La recogida de información de M. fue realizada previamente a la intervención. Se utilizaron 3 fuentes principales que fueron el niño, los padres y la profesora. Los instrumentos utilizados para cada uno de ellos fueron:

Evaluación del niñoEscala Magallanes de Atención Visual-2 (EMAV-2; García-Pérez y

Magaz-Lago, 2000). Es un instrumento que proporciona índices que informan tanto de la atención sostenida como de la calidad atencio-nal; tiene una duración de entre 15 y 25 minutos y consiste en recono-cer figuras iguales a un modelo dado.

Test de Atención d2 (Brickenkamp y Cubero, 2002). Es un test atencional que mide la calidad atencional. El sujeto debe, en un tiempo de aproximadamente 8 minutos, señalar de entre un conjunto

159 Jonatan Molina y Agustín E. Martínez-González

de estímulos únicamente las letras “d” que tengan dos rayas al lado, ya sea una arriba y una abajo o ambas en la misma posición.

Matrices Progresivas de Raven, Escala Color (Raven, 1996). Pro-porciona una medida de la inteligencia sin la influencia del nivel educativo o la procedencia del niño ya que es de tipo manipulativo y espacial. La prueba se compone de 36 ítems agrupados en tres grados de dificultad creciente: A, Ab y B. El niño se situó en esta prueba en un Centil 75, siendo su grado de equivalencia II alto.

Escala Magallanes de Lectura y Escritura (EMLE-TALE 2000; Toro, Cervera y Urío, 2000). Esta prueba evalúa el nivel lector del niño (tanto lectura en voz alta como lectura comprensiva) como la escri-tura (en dictado y en copia).

Escala Magallanes de Impulsividad Computerizada (EMIC; Ser-vera y Llabrés, 2000). Se trata de una prueba informatizada con 16 ítems en los que el sujeto debe observar un modelo y posteriormente seleccionar con el puntero del ordenador, de entre 6 figuras, la que es igual que la anterior. Se registra tanto el número total de errores como la latencia de respuesta, dando lugar a una puntuación en impulsivi-dad y otra en eficacia. El niño se sitúa en un percentil 10 en los errores y en un percentil 90 en la latencia, siendo su valoración cualitativa de Reflexividad Extrema.

Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas (ITPA; Kirk, 1984). Aporta información acerca de funciones psicolingüísticas implicadas en el proceso de comunicación que puedan estar indicando la presen-cia de trastornos de aprendizaje. El tiempo del pase de la prueba es de una hora aproximadamente. En este caso M. no obtiene en ningún subtest una puntuación típica de menos de 35, lo que quiere decir que se sitúa normativamente en cada una de las habilidades evaluadas.

Evaluación con los padresEscala de Áreas de Conductas Problema, versión padres (EACP-AF;

Pérez y Lago, 2000). Recoge conductas problema que se dieran en el ámbito familiar; esta prueba tiene un tiempo de pase de unos 10 minutos y recoge información de 4 áreas como son: Ajuste Social, Rendimiento Académico, Atención y Ansiedad. En este caso, la mayo-ría de conductas problema se sitúan en el ámbito social, académico y atencional. No aparecen conductas que puedan estar informando de un trastorno de ansiedad comórbido.

Escalas Magallanes de evaluación del Trastorno por Déficit de Aten-ción con Hiperactividad, versión padres (EMTDAH-A; Pérez y Lago, 2000). Este instrumento revela la probabilidad de que las conductas que el niño realiza sean lo suficientemente importantes como para considerarse parte del TDAH. La hiperactividad reflejaba un 90% de probabilidad y el déficit de atención un 80%, mientras que la escala de déficit de reflexividad se situaba en unos indicadores no patológicos.

Perfil de Estilos Educativos, versión padres (PEE-Af; Magaz-Lago y García-Pérez, 1998). Permite valorar las actitudes de los padres ante la educación de sus hijos; el pase tiene una duración de unos 10 minutos, y evalúa actitudes y valores sobre: Sobreprotección Educativa, Inhi-bición Educativa, Punición Educativa y Aserción Educativa. La ver-sión para profesores (PEE-Pf) fue aplicado a la tutora de M. La prueba detectó un falso estilo asertivo en ambos progenitores, ya que las altas puntuaciones en la escala Punición no era compatible con la de Aser-ción. En el caso de la profesora, su estilo educativo resultó ser asertivo.

Aplicación del tratamiento

La intervención realizada responde a un diseño A-B, donde se toma-ron medidas repetidas antes y después de la intervención para observar qué cambios había producido ésta. Para mejorar la capacidad atencional

y la lectoescritura en M. se utilizó el programa Fíjate y Concéntrate Más de Álvarez, González-Castro, Redondo y Busquets (2004). Este material informatizado recoge actividades para mejorar tanto la atención selectiva como la atención sostenida. Los objetivos que se trabajan para potenciar cada uno de los tipos de atención se recoge en la tabla 1. El niño debe superar al menos el 80% de las actividades de cada objetivo para poder pasar al siguiente. Existen 4 CDs con distintos niveles en función de la edad: nivel 1 (6-7 años), nivel 2 (8-9 años), nivel 3 (10-11 años) y nivel 4 (12 años o más). En este caso, conociendo las características de M., se consideró adecuado usar el nivel 3 aunque no se correspondiera a su edad, debido a la alta capacidad intelectual del niño.

Tabla 1. Objetivos trabajados con el programa Fíjate y Concéntrate Más.

Objetivos

Atención Selectiva 1. Identificar estímulos dentro de conjuntos2. Comparar estímulos dentro de conjuntos 3. Identificar estímulos dentro de series4. Reconocer estímulos en el plano o en el

espacio5. Reconocer palabras o frases que cumplan unas

condiciones dadas

Atención Sostenida 1. Reproducir totalmente o en parte modelos iguales u opuestos al modelo

2. Retener mentalmente elementos o modelos para reproducirlos o asociarlos con otros

3. Colocar en un orden determinado los elementos de un conjunto conocido

4. Establecer relaciones entre elementos de acuerdo con unas condiciones

Figura 1. Puntuaciones de atención medidas con el EMAV-2.

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Calidad Atencional (CA)

Atención Sostenida (AS)

Figura 2. Puntuaciones de atención medidas con el d2.

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Pre Post

Total de Respuestas (TR)

Total de Aciertos (TA)

Omisiones

Comisiones


El tratamiento se compuso de 20 sesiones de unos 20 minutos de duración repartidas en 21 semanas. La duración de las sesiones se esta-bleció para evitar la fatiga del niño. Al terminar cada sesión, se utilizó la aplicación para Android Normas para niños™ de Anforai365 para realizar una economía de fichas con el niño que reforzara las conductas adecua-das desarrolladas en la sesión (Estar en silencio mientras trabajaba, estar concentrado en la tarea y permanecer bien sentado). El niño era el que ponía directamente en la tablet los puntos en la economía de fichas, lo que unido al formato digital del entrenamiento en atención aumentó su motivación hacia el tratamiento. Una vez acabado el programa de inter-vención, se volvió a evaluar a M. en el área atencional mediante el EMAV y el d2 y en el área de lectoescritura mediante el EMLE TALE-2000.

Resultados

Como se puede observar en la Figura 1, la calidad atencional (CA) medida con el EMAV-2, así como la atención sostenida (AS) se han visto incrementadas, pasando el niño de un percentil 5 a un percentil 95 en AS y de un percentil 45 a un percentil 95 en la variable CA.

También en la prueba d2 se han encontrado mejoras en las varia-bles estudiadas. Tal y como se observa en la Figura 2, M. pasó del per-centil 85 al percentil 90 tanto en la variable Total de Respuestas (TR) como en la variable Total de Aciertos (TA). También en los errores por Comisión y por Omisión hubo mejoras, pasando del percentil 20 al 85 y del 35 al 65 respectivamente. Otras variables medidas por el d2 como la Efectividad Total (TOT) y la Concentración (CON) también mejoraron, tal y como se puede ver en la Figura 3.

Por otra parte, en la evaluación de M. con el EMLE TALE-2000 tras el tratamiento, se observa que el niño redujo sus errores totales en la prueba de dictado de 8 a 7, reduciendo en uno los errores de sustitución (de 3 a 2) y de omisión (de 2 a 1); aumentó los errores de inversión (de 0 a 1) mientras que los de adiciones y rotaciones permanecieron igual (2 y 0 respectivamente), como puede verse en la Figura 4. En la prueba de copia, los errores totales se redujeron de 6 a 0, reduciéndose por tanto los errores en omisiones (de 3 a 0), en sustituciones (de 1 a 0), en rotaciones (de 1 a 0) y en uniones (de 1 a 0), tal y como recoge la Figura 5.

Por último, la velocidad lectora mejoró tras la intervención, pasando de una velocidad de 68 palabras/minuto a una velocidad de 89 palabras/minuto; también la comprensión lectora se vio afec-tada positivamente, pasando M. de un percentil 55 a un percentil 80 (Figura 6).

Discusión

El objetivo de este estudio era evaluar una intervención para la mejora de la atención y la lectoescritura en un niño con TDAH, y tras la intervención se puede concluir que el programa ha sido efectivo en las dos áreas establecidas como objetivo. La mejora en los niveles de atención van en la línea de algunos trabajos de Álva-rez y colaboradores (Álvarez et al., 2007; Álvarez, González-Cas-tro, Núñez, González-Pienda y Bernardo, 2008) donde el programa Fíjate y Concéntrate Más ha demostrado su efectividad en distintos grupos de población, entre ellos la población infantil.

Figura 3. Puntuaciones en Efectividad Total y Concentración medidas con el d2.

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Efec1vidad Total (TOT)

Concentración (CON)

Figura 4. Prueba del dictado medida con el EMLE TALE-2000.

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Errores Dictado Totales Sus<tuciones

Inversiones

Rotaciones

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Uniones

Fragmentaciones

161 Jonatan Molina y Agustín E. Martínez-González

El impacto del TDAH en un niño tiene unas consecuencias muy importantes en todos los ámbitos de su vida. Los tres grandes síntomas del trastorno (inatención, hiperactividad e impulsividad) solo son su cara visible, pero los problemas escolares, emocionales, familiares o de relación con los iguales son tan importantes como los primeros. Es por ello que la intervención integral en población con TDAH debe ser el objetivo último que deben perseguir los profesionales que trabajen con este grupo de niños.

Para conseguir una intervención eficaz y que cubra todos los ámbitos problemáticos del niño, dos elementos son esenciales: por un lado, realizar una evaluación exhaustiva donde se recoja mucha información sobre el niño, utilizando métodos multi-técnicas (regis-tros de observación, entrevistas, autoinformes, etc.) y multi-in-formantes (niño, padres, profesores, familiares, etc.); por otro, es importante seleccionar técnicas cuya efectividad haya sido probada científicamente en una población similar a la que se está trabajando.

En el caso de este estudio, se realizó una evaluación muy com-pleta en cuanto a las áreas que se evaluaron y a los métodos utiliza-dos, así como a la variedad de informantes (padres, profesora y el propio niño). De ésta se derivaron los objetivos de la intervención, ya que las áreas en las que M. tenía problemas fueron detectadas claramente. Además, el programa computerizado Fíjate y Concén-trate Más ha demostrado su eficacia en estudios cuya muestra com-partía muchas características con el participante de este estudio.

La selección de los programas de intervención, además de por su eficacia probada, también debe realizarse en base a un juicio clínico que determine si se adapta a las características personales del niño.

En el caso de este estudio, la elección de un programa computeri-zado encajaba muy bien tanto con los intereses del niño como con su diagnóstico, ya que cambiar la forma de presentar los materiales podía aumentar su motivación hacia el tratamiento y además conse-guir mejores tasas de retención de la atención. Los mismos motivos fueron los que llevaron a usar una aplicación en tablet a modo de economía de fichas para premiar al niño por llevar a cabo conductas positivas para el éxito terapéutico.

Un posible hándicap de las intervenciones en formato interac-tivo o digital es que es muy difícil que se dé la generalización a situa-ciones cotidianas. En este estudio, la realización de cada ejercicio iba acompañada de instrucciones verbales que le decían al niño qué estrategias podía utilizar para tener éxito; si completaba correcta-mente la tarea, se le reforzaba al niño y se le explicaba cómo aplicar las estrategias utilizadas en una situación escolar real. Quizás esta analogía puede ayudar a que el niño generalice los aprendizajes y los pueda aplicar en el ámbito escolar. En este caso, una evaluación a la profesora acerca de la percepción de los problemas de M. podría haber dado un buen indicador de si, tras el tratamiento, la profe-sora percibía un cambio real en la clase. Además, una evaluación de seguimiento también podría haber revelado información de si estos cambios han sido duraderos en el tiempo. Para futuras intervencio-nes con este programa, se debería considerar el mantenimiento de la mejora en el rendimiento como una variable a evaluar.

Los resultados alcanzados son esperanzadores porque confirman cómo un mismo programa de intervención, con un formato ameno y entretenido y en soporte digital, ha sido capaz de mejorar dos áreas

Figura 5. Prueba de copia medida con el EMLE-TALE 2000.

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Errores Copia Totales

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Inversiones

Rotaciones

Adiciones

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Uniones

Fragmentaciones

Figura 6. Velocidad y comprensión lectora medidas con el EMLE TALE-2000.

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Palabras/Minuto

Comprensión


que en los niños con TDAH suelen estar muy dañadas: la lectoescri-tura y la atención. Futuras investigaciones podrían estudiar si el éxito terapéutico está influido por el formato computerizado del programa, ya que de ser así se debería trabajar en crear materiales de este tipo como alternativa al formato actual.


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Tratamiento cognitivo-conductual de un niño con TDAH no especificadoMaría Isabel Nieves-FielUniversidad Miguel Hernández (Elche), España

ResumenLa atención es uno de los procesos cognitivos que aparece implicado en la mayoría de los trastornos del neurodesarrollo, emocionales y del

comportamiento. Aquellos niños que presentan déficit de atención suelen presentar más dificultades de aprendizaje y mayor tasa de fracaso

escolar que los demás niños, siendo estos unos de los principales motivos por lo que acuden a consulta. El presente trabajo describe el

tratamiento cognitivo-conductual de un niño de 10 años con trastorno por déficit de atención e hiperactividad no especificado, bajo rendi-

miento escolar y problemas de conducta. Para ello se empleó un diseño experimental de estudio de caso A-B. La intervención consistió en 10

sesiones en las que se empleó terapia cognitivo-conductual, aplicando las siguientes estrategias: autoinstrucciones, autoevaluación y reso-

lución de problemas, y modificación de conducta a través de una economía de fichas. También se trabajaron aquellos hábitos que fomentan

conductas apropiadas para el aprendizaje a través de técnicas de estudio y hábitos de organización y planificación. Los resultados muestran

la eficacia de la terapia cognitivo-conductual y de la aplicación de sistemas de organización de contingencias para la intervención, mostrando

una mejoría en atención, autonomía y disminución de conductas disruptivas, destacando su aumento en el rendimiento escolar.

Palabras clave: Déficit de atención, tratamiento cognitivo-conductual, economía de fichas, técnicas de estudio, rendimiento escolar.

AbstractCognitive-behavioural treatment in a child with ADHD unspecified. Attention is one of the cognitive processes which is involved in most

of neurodevelopmental, emotional and behavioral disorders. Children who present attention deficit often have more learning difficulties and

school failure than other children, so that these are ones of the main reasons why they request consultation. The current study describes a

cognitive-behavioral treatment of a ten-years-old child with an Unspecified Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, poor school performance

and behavioral disorder. For it, the experimental design of the case study was A-B. The intervention consisted of 10 sessions where cog-

nitive-behavioral therapy was used by applying the following strategies: self-instructions, self-assessment, problem solving and behavioral

changes through token economy. It also worked those habits that promote behavior appropriate for learning study skills and habits of or-

ganization and planning. Habits which promote proper behaviourfor learning by means of study, organizational and planning skills were also

included. Results show the effectiveness of the cognitive-behavioral therapy and the application of contingency management systems for

the intervention, showing an improvement on attention, autonomy and a decrease in disruptive behavior, being the improvement in school

performance noteworthy.

Keywords: Attention deficit, cognitive-behavioral treatment, token economy, study skills, school performance.

Correspondencia:María Isabel Nieves-Fiel.Departamento de Psicología de la Salud. Universidad Miguel Hernández Avda. de la Universidad, s/n. C.P. 03202. Elche (Alicante) - España.E.mail: [email protected]

Cognitive-behavioral treatment in a child with ADHD unspecified

La atención es uno de los procesos cognitivos que aparece afec-tado con más frecuencia en la mayoría de los trastornos del neuro-desarrollo, así como también en los trastornos emocionales y del comportamiento. Se trata de un sistema complejo compuesto de sub-procesos específicos (atención sostenida, alternante, selectiva y dividida), asociada a diferentes mecanismos neuronales a través de los cuales se logra el control de la orientación de la cabeza, el procesamiento de información, la toma de decisiones y el compor-tamiento deseado (Ríos Lago, Periáñez y Rodríguez, 2008; Sohlberg y Mateer, 1987, 2001).

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), se trata de uno de los trastornos de inicio en la infancia más frecuen-tes. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) indica que ocurre en la mayoría de las culturas en apro-ximadamente el 5% de los niños, siendo más frecuente en varones (APA, 2013).

Los síntomas principales del TDAH (falta de atención, hiperac-tividad e impulsividad) dificultan la adaptación del niño además de dar lugar al desarrollo de problemas secundarios, como problemas de comportamiento, dificultades en el aprendizaje escolar, problemas

Tratamiento de un niño con TDAH no especificado164

de relación social y/o alteraciones emocionales, baja autoestima, cau-sando un deterioro significativo en la actividad social, académica y familiar (Maciá, 2012). Los escolares con TDAH presentan más difi-cultades de aprendizaje que el resto de la población infantil, siendo este hecho, uno de los principales motivos de consulta y de fracaso escolar (Spencer, 2007).

El DSM-5 (APA, 2013) establece los siguientes criterios diagnós-ticos para el TDAH de predominio inatento: i) fallan en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades; ii) tienen dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recrea-tivas.; iii) parecen no escuchar cuando se les habla directamente; iv) no siguen instrucciones y no terminan las tareas escolares y laborales; v) tienen dificultades para organizar tareas y actividades; vi) evitan, les disgusta o se muestran poco entusiastas en iniciar tareas que requie-ren un esfuerzo mental sostenido; vii) pierden cosas necesarias para tareas o actividades; se distraen con facilidad por estímulos externos y viii) olvidan las actividades cotidianas.

En ocasiones los problemas de atención no alcanzan los criterios para el TDAH. En estos casos existe la categoría diagnóstica de tras-torno por déficit de atención con hiperactividad no especificado, que se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas carac-terísticos del trastorno que causan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o de otras áreas impor-tantes pero que no cumplen todos los criterios (APA, 2013).

Muchos de los niños que padecen TDAH suelen mostrar también conductas disruptivas, estos comportamientos pueden ser consecuen-cia de la frustración que sufren por los continuos mensajes negati-vos que reciben continuamente en casa y en el colegio. Sus respuestas sociales ante los conflictos interpersonales son a menudo pasivas o agresivas, sus respuesta emocionales son desproporcionadas a los acontecimientos, lo que puede llevar a comportamientos inadecuados como rabietas, insultos, gritos y desobediencia, entre otros (DuPaul y Power, 2003).

El entrenamiento a padres como técnica de modificación de con-ducta para intervenir en conductas disruptivas resulta ser una de las técnicas más eficaces. El entrenamiento a padres persigue el desarro-llo de habilidades y técnicas en éstos para modificar la conducta de sus hijos en casa, modificando la interacción padres-hijos, con el fin de potenciar la conducta social y disminuir las conductas desadaptativas (Maciá, 2012). La economía de fichas resulta muy útil, con el fin de que se produzca la adquisición de conductas adecuadas y la elimina-ción de conductas inadecuadas (Loro-López et al., 2009). Otro enfo-que de la intervención es la modificación cognitiva de la conducta, basada en el entrenamiento en estrategias de autorregulación, con el objetivo de hacer consciente al niño de sus limitaciones y posibilitar así a que contribuya de forma activa en su intervención (Miranda y Soriano, 2010).

Descripción del caso

Identificación del paciente

Pedro (nombre figurado) es un niño de 10 años que cursa 5º de Primaria. Convive con sus padres y una hermana pequeña de 9 años. El ambiente familiar es bueno y mantiene una buena relación con todos los miembros de la familia. Es considerado por sus padres como un niño tímido, callado, despistado, bueno y cariñoso. Presenta un rendimiento académico bajo, continúas distracciones en casa y en el colegio y negación a realizar cualquier tarea que implique un esfuerzo.

Mantiene cierto rechazo escolar, ya que dice que el colegio le resulta aburrido y le mandan demasiadas tareas. Pedro tiene un grupo de amigos dentro y fuera del colegio en el cuál se encuentra bien adap-tado. Entre sus principales aficiones se encuentra el balonmano, los videojuegos y jugar con los amigos y primos.

Motivo de consulta

Pedro es derivado al gabinete psicopedagógico del colegio debido al bajo rendimiento obtenido durante el primer trimestre, a sus conti-nuas distracciones cada vez más frecuentes y a los problemas de aten-ción que tenía tanto en casa como en clase.

La madre y la tutora informan que tanto sus distracciones como su desatención cada vez son más frecuentes y graves. En numerosas ocasiones llega a perder y olvidar objetos en diferentes sitios. Emplea mucho tiempo en realizar las tareas del colegio y en muchas ocasiones no las llega a terminar. Cada vez es más frecuente una gran falta de autonomía dónde siempre tiene que haber alguien que le recuerde en cada momento qué es lo que tiene que hacer.

Historia del problema

Las dificultades por las que acude al el gabinete psicopedagó-gico empezaron a manifestarse durante el primer trimestre del curso, durante el cual ha obtenido bajos resultados académicos y presenta ciertos problemas de conducta en casa. Se encuentra con-tinuamente distraído y no presta atención a lo que se le dice o hace. Intenta evitar realizar tareas que le suponen un esfuerzo mental sostenido en actividades escolares o tareas domésticas y cuando las realiza emplea mucho tiempo en ellas y muchas veces no las logra terminar. En muchas ocasiones parece que no escucha cuando se le habla. Cuando recibe alguna orden o debe realizar alguna tarea que le implique un esfuerzo y no le gusta, termina enfadándose, negán-dose y con mal carácter.

Es descuidado en las actividades de la vida diaria y debido a sus numerosas distracciones ha llegado a olvidar y perder objetos frecuentemente. Los padres señalan que siempre le ha supuesto un gran esfuerzo realizar cualquier tipo de actividad sobre todo escolar, pero no había tenido problemas hasta este año en su rendimiento académico. Nunca ha recibido atención psicológica pero tanto los padres como la profesora han considerado la necesidad del mismo.

Evaluación del caso

La evaluación del caso se realizó mediante entrevistas a los padres, al niño y a la tutora, así como una evaluación de la inteligencia, el autoconcepto, el comportamiento y la personalidad con el niño.

Entrevista con los padresEntrevista semiestructurada EDNA-IV (Ezpeleta, De la Osa,

Doménech, Navarro y Losilla, 1997). Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV, recoge información para obtener diagnósticos de sínto-mas y síndromes siguiendo un sistema de clasificación categorial. Durante la primera sesión se aplicó la versión EDNA-P, para padres.

Los padres consideran que en el hogar existen unas normas, límites y hábitos estables, claros y específicos que todos los miem-bros de la familia deben cumplir. Señalan que Pedro no tiene pro-blemas en hábitos de alimentación y de sueño. Su madre considera que lleva una dieta equilibrada y tiene un apetito normal.

165 María Isabel Nieves-Fiel

Respecto a las relaciones sociales, los padres señalan que actual-mente son buenas ya que tiene un grupo de amigos tanto dentro como fuera de colegio, pero creen que algunos de sus compañeros de clase se burlan de él. En cuanto al ámbito académico los padres dicen que le cuesta mucho realizar las tareas que le mandan en el colegio, no mues-tra interés y apenas se esfuerza por hacerlas, además emplea mucho tiempo para ello y muchas veces no logra terminarlas. La madre comenta que todas las tardes tiene que estar con él para ayudarle en sus actividades del colegio, ya que dice que él solo nunca las hace.

Tras la primera entrevista se solicitó a los padres que rellenaran un registro de conducta y un inventario de reforzadores que más tarde sería utilizado para el manejo de contingencias.

Entrevista con la tutoraHistoria estructurada de la prueba BASC (Reynolds y Kamphaus,

2004), recoge información social, psicológica, del desarrollo, educa-tiva y médica del sujeto que puede influir en el diagnóstico y trata-miento. En este caso, la tutora solo debía responder a aquellas pregun-tas que hacían referencia a aspectos sociales y educativos.

La tutora afirmó que ha habido un descenso en su rendimiento académico durante este curso y que su nivel de atención era cada vez menor, además no suele entregar los deberes y trabajos a tiempo. No termina las tareas, se le olvidan objetos y preparar los materiales que tocan en cada clase.

Entrevista con el niñoSe mantuvo una entrevista con Pedro con el objetivo de obtener

más información sobre el problema. Durante la primera entrevista se mostraba callado, debido a su poca colaboración gran parte de la entrevista fue dedicada a empatizar con el niño.

Escalas y autoinformes aplicados al niñoEscala de Inteligencia de Wechsler para Niños-Revisada

(WISC-R, Wechsler, 1974; versión española de 1993).Permite un diagnóstico clínico de la inteligencia y ofrece información sobre la capacidad intelectual general y sobre su funcionamiento en las principales áreas específicas de la inteligencia Es aplicable a niños de 6 a 16años y 11 meses. El tiempo de aplicación oscila entre 60 y 110 minutos. Nos permite obtener puntuaciones en tres escalas: inteligencia verbal, manipulativa y total. La información obtenida es importante para evaluar eficazmente dificultades de aprendi-zaje, funciones ejecutivas, lesiones cerebrales traumáticas, altas capacidades, discapacidad intelectual y otras alteraciones médicas y neurológicas.

En las pruebas que miden falta de atención (índice de Indepen-dencia a la Distracción de Kaufman: aritmética, dígitos y claves), las puntuaciones fueron menores que en el resto de pruebas, con la excepción de aritmética. Así, la puntuación más baja en toda la prueba fue la de Dígitos.

Escala de Autoconcepto para Niños de Piers-Harris (Piers, 1984; Piers y Harris, 1969; adaptación española de Fierro, Godoy y Car-denal, 1987).Es aplicable a niños de 7 a 12 años y es la más sencilla de las existentes para niños de estas edades. Esta escala consta de 80 frases sencillas con respuesta dicotómica (SI-NO). Su objetivo es obtener información sobre la percepción que el alumno/a tiene de sí mismo/a (autoconcepto global) valorar diferentes aspectos de su forma de ser y su comportamiento. Permite obtener una puntuación global y seis dimensiones específicas: autoconcepto conductual, intelectual, físico y social o de popularidad, falta de ansiedad y felicidad-satisfacción o autoestima (véase, Tabla 1).

BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes (Reynolds y Kamphaus, 2004).Se trata de una prueba multidimensio-nal, ya que mide numerosos aspectos del comportamiento y de la per-sonalidad. En este caso se ha utilizado el auto informe, Nivel 2, que es aplicable a niños de 6 a 12 años. El tiempo de aplicaciones de 30 minu-tos aproximadamente. El autoinforme proporciona información sobre escalas clínicas y escalas adaptativas. En cuanto a las puntuaciones obtenidas en esta escala destacó una actitud negativa hacía el colegio con una puntuación típica de 76, baja confianza en sí mismo, puntua-ción típica de 38 y un desajuste escolar, puntuación típica de 72.

Análisis topográfico

A partir de la información obtenida durante la evaluación se esta-bleció la línea base. Se puede decir que el niño presentaba conduc-tas problemáticas en cuanto al cumplimiento de normas y rutinas en casa, a la hora de vestirse, lavarse los dientes, recoger su habitación, realizar las tareas escolares, prepararse la mochila y llevar la agenda escolar al día. Muchas de estas situaciones son porque el niño se niega a hacerlas y otra veces por falta de interés, esfuerzo o por sus conti-nuas distracciones y olvidos. Tras una semana de registro se observó una frecuencia media de 3 o 4 conductas problemática al día

Análisis funcional

Pedro posee una baja motivación escolar, tiene continuos pen-samientos negativos hacia el colegio causándole malestar, percibe el colegio como una obligación, además de su baja motivación tiene problemas de atención lo que le dificultan a la hora de concentrarse y realizar las actividades escolares. Las deficiencias atencionales se encuentran asociadas al rendimiento, ejecución y concentración del niño en tareas escolares. Tiene dificultades a la hora de realizar las tareas escolares por sí solo, ya que la mayoría del tiempo se encuentra distraído y no logra terminar las tareas, dando lugar a no entregarlos deberes y trabajos que le piden en clase porque no le ha dado tiempo a terminarlos. Cuando los padres demandan el cumplimiento de ruti-nas y obligaciones como vestirse, recoger la habitación, preparar la mochila, hacer las tareas escolares, ayudar en tareas de la casa, parece no atender a las órdenes, evitando realizarlas y en ocasiones muestra rabietas ante aquellas actividades que más esfuerzo requieren. Ante estas situaciones los padres en ocasiones actúan mediante castigos y en otras prefieren hacerlo ellos mismos, provocando el manteni-miento de la conducta del niño en otras ocasiones. La inconsistencia

Tabla 1. Puntuaciones obtenidas en la Escala de Autoconcepto para

Niños de Piers-Harris (Piers-Harris)

Puntuación directa Percentil

Autoconcepto Conductual 14 30

Autoconcepto Intelectual 9 15

Autoconcepto físico 7 25

Falta de ansiedad 8 60

Popularidad 9 25

Felicidad-Satisfacción 7 25

Autoconcepto global 54 25


Aplicación del tratamiento

Se llevó a cabo una intervención cognitivo-conductual, en la que se trabajó con el niño y también con los padres. El tratamiento se llevó a cabo en un total de 10 sesiones, con una duración de 50 minu-tos aproximadamente. Los objetivos planteados durante las sesiones fueron los siguientes:1) proporcionar información sobre el origen, desarrollo y mantenimiento del problema; 2) aprender orientaciones y pautas educativas; 3) establecer hábitos de organización y planifica-ción; 4) establecer rutinas y normas de conducta concretas y físicas en casa; 5) potenciar autonomía y 6) establecer estrategias en resolución de problemas y en toma de decisiones.

Sesión 1: Psicoeducación: Durante la primera sesión del trata-miento se expuso a los padres información sobre el problema y el tra-tamiento que se iba a llevar a cabo.

Se les proporcionó una serie de pautas y de recomendaciones que deberían seguir en casa. Se les explicó la importancia de estable-ces límites y normas y de seguir unos hábitos y rutinas adecuados a cada familia, de cómo deben reforzar de forma positiva las con-ductas adecuadas del niño y castigar de forma coherente aquellas conductas no adecuadas.

Sesión 2 y 3: Se trabajó con el niño la planificación y organiza-ción escolar mediante el establecimiento de un horario que indicaba el tiempo que debía emplear en trabajar en cada asignatura y las tareas que tenía que realizar cada día. Se trabajaron los hábitos que fomentan conductas apropiadas para el aprendizaje como el manejo del horario y el control de la agenda escolar.

Sesión 4 y 5: Técnicas de estudio: Existen una serie de estrate-gias que nos ayudan a facilitar y mejorar el estudio y la realización de tareas escolares. Durante estas dos sesiones se ha trabajado la com-prensión lectora, el subrayado y los resúmenes.

Sesión 6 y 7: Establecimiento de normas y rutinas: Se trabajó con el niño y con los padres mediante técnicas de modificación de con-

ducta a través de una economía de fichas. Durante la sexta sesión se explicó el funcionamiento de la misma, se establecieron las conductas a reforzar y se acordaron los posibles reforzadores, con el fin de poder ponerla en funcionamiento en la siguiente sesión, las conductas que se acordaron reforzar son las siguientes: i) revisar la agenda escolar cada día: cada tarde al volver del colegio debía mirar su agenda escolar y comprobar que tareas tenía que hacer cada día y qué debía llevar al colegio al día siguiente; ii) hacer las tareas del colegio: cada tarde tras revisar en su agenda escolar que es lo que tenía que hacer para el día siguiente, se debía poner a hacer las actividades que le habían man-dado en el colegio cada día; iii) preparar la mochila:

Tras haber terminado de hacer las tareas escolares, tenía que pre-parar la mochila con todos los materiales que hay que llevar para el día siguiente; iv) recoger la habitación: cada día debe ordenar su habi-tación sin que su madre se lo tenga que decir; v) ducha y ponerse el pijama: Cada día antes de cenar debía ducharse el día que le tocara o asearse y después ponerse el pijama; vi) lavarse los dientes después de cenar: Al terminar de cenar debía ir a lavarse los dientes cada noche.

Por el cumplimiento de cada conducta obtenía un punto, cuando alcanzaba un número de puntos se canjeaban por premios el fin de semana. Durante la primera semana debía conseguir 20 puntos, durante la segunda 25 puntos y en la tercera semana debía cumplir con la mayoría de conductas hasta conseguir 28 puntos. Estos premios consistían en ir a ver a los primos, comer o cenar a algún sitio que le guste con la familia, ir de excursión familiar, montar en bicicleta. El premio a largo plazo fue conseguir un videojuego si completaba 28 puntos en la tercera semana y 30 puntos en la cuarta semana.

Sesión 8: Entrenamiento en autoinstrucciones: Se trata de una téc-nica cognitiva de cambio de comportamiento que consiste en modifi-car el diálogo interno de la persona para facilitar el afrontamiento de una determinada tarea, situación o acontecimiento (Meichenbaum, 1977). En primer lugar se le proporcionó información sobre que con-siste en el entrenamiento en autoinstrucciones, y después se practicó

de los castigos, la ausencia de refuerzo de las conductas adecuadas y la sobreprotección por parte de los padres han dado lugar al origen y mantenimiento de muchas de las conductas disruptivas.

Las conductas disruptivas, se mantienen en el tiempo por refuerzo positivo ya que consigue la atención de los padres, ade-más la madre tiene la rutina de ayudarle en las tareas escolares. El día en que la madre no le ayuda, no consigue terminarlas ya que se encuentra continuamente distraído. Las conductas también son mantenidas en parte por refuerzo negativo, ya que muchas de

las veces son la madre y la hermana las que terminan haciendo las cosas por él, evitando por tanto la realización de una actividad que le resulta desagradable. La consecuencia principal de todas estas situaciones es su disminución en el rendimiento escolar, lle-gando a suspender algunas de las asignaturas escolares, además de encontrarse distraído la mayor parte del tiempo con lo que ha dado lugar al olvido y pérdida de numerosos objetos. Todas estas situaciones están generando preocupación y malestar en él y en su familia (véase Tabla 2).

Tabla 2. Resumen del análisis funcional.

Estímulos Respuestas Consecuencias

Castigos inconsistentes No cumplen con sus demandas y obligaciones. Evita actividad desagradable (R-).

Sobreprotección No cumple con demandas y obligaciones. Rabietas.

Evita actividad desagradable (R-). Atención (R+)

Ausencia de refuerzo de conductas adecuadas. No cumple con demandas y obligaciones. Rabietas.

Evita actividad desagradable (R-). Atención (R+)

Problemas de atención. Parece no escuchar cuando se le habla. Evita realizar tareas de casa y del colegio. Olvidos y distracciones.

Bajo rendimiento escolar. Malestar y preocupación familiar.

Obligaciones escolares. Pensamientos negativos y malestar. Baja motivación escolar.

167 María Isabel Nieves-Fiel

mediante ejercicios para posteriormente poder incorporar lo apren-dido a situaciones de la vida diaria.

Sesión 9: Entrenamiento en resolución de problemas: Se trata de un proceso cognitivo-conductual que ayuda al sujeto a escoger entre varias alternativas de respuesta cuando se encuentra ante un problema y a la vez incrementa la probabilidad de seleccionar las respuestas más eficaces de entre las alternativas posibles.

Esta técnica se trabajó por medio de situaciones hipotéticas, ante un posible problema se debía buscar distintas alternativas de posibles soluciones, hacer una valoración de cada alternativa y poner en fun-cionamiento la más eficaz. Es una estrategia que se utiliza tanto para prevenir problemas como para fomentar la autonomía (Gavino, 1997).

Sesión 10: Autoevaluación: Se trata de una técnica cognitiva que permite al sujeto tomar conciencia de aquellas cosas que hace bien y de las que tiene dificultades. Se trabajó por medio de tres pasos; en primer lugar se hizo un listado de las cosas que hacía bien, después se hizo otra lista de aquellas que le cuesta hacer, que se le dan mal o tiene dificultades y por último se establecieron posibles soluciones ante aquellas cosas que peor se le daban hacer.

Resultados

A lo largo de las semanas, a partir del mes aproximadamente, se empezaron a notar los resultados, debido a la gran colaboración por parte de los padres con el tratamiento y a qué al principio de las sesiones se trabajó la empatía con el niño para crear un clima de con-fianza. A partir de la quinta semana del tratamiento se observaron los primeros resultados en el niño, el rendimiento académico mejoró, había menor número de exámenes suspensos. En el primer trimes-tre fueron cuatro las asignaturas que suspendió y a lo largo del trata-miento durante el segundo trimestre logro aprobar todas las asignatu-ras. También durante la quinta y sexta semana aumentó el número de veces que logró terminar los deberes sin ayuda, entregar los trabajos y deberes a tiempo en clase (véase FIGURA 1).

Durante la sexta semana en la que se le aplicó la economía de fichas, los problemas de conducta que presentaba empezaron a mejo-rar, resultando eficaz dicha técnica (véase FIGURA 2). En la gráfica se observa que tras los registros realizados antes del tratamiento emi-tía quince conductas disruptivas a la semana, estableciéndose la línea base del tratamiento. No fue hasta la sexta semana cuando se observó una disminución significativa con cuatro conductas realizadas, durante la séptima semana se observaron dos conductas y en la octava y décima se consiguió que no emitiera ninguna. A partir de la séptima sesión las conductas disruptivas habían disminuido notablemente tanto en frecuencia, intensidad y duración tras esa semana. Durante el tratamiento cada semana los padres debían rellenar un registro de conducta, para comprobar la evolución de las conductas de línea base. A partir de la sexta semana de tratamiento las conductas disrupti-vas habían disminuido considerablemente dándose cuatro conductas durante la semana y en la séptima semana solo se registraron dos con-ductas disruptivas. Durante dicha semana cumplía con la mayoría de las obligaciones y rutinas establecidas en casa sin enfadarse y ya no hacía falta que su madre le recordara en cada momento que era lo que tenía que hacer. Al finalizar el tratamiento se administró de nuevo el autoinforme del BASC y se entrevistó de nuevo a los padres y a la tutora. El número de quejas por parte de sus padres había dismi-nuido y su rendimiento escolar mejoró durante el segundo trimestre llegando a aprobar todas las asignaturas. En ocasiones tenía alguna dificultad a la hora de realizar las tareas escolares, pero ya no necesi-taba la continua supervisión de la madre para poder hacerlas y había

disminuido el número de veces que no lograba entregar a tiempo los deberes y trabajos.

Las puntuaciones en el BASC (véase FIGURA 3) indicaron, que tanto el desajuste escolar (P.T. = 62) como la confianza en sí mismo (P.T. = 44) había mejorado. A pesar de que su actitud negativa hacía el colegio había disminuido, seguía manteniendo alguna dificultad en esta área (P.T. = 71).

Discusión

Los objetivos de la intervención realizada fueron establecer hábi-tos de organización y planificación escolar, instaurar rutinas y normas en casa, mejorar su comportamiento, potenciar autonomía y mejorar habilidades en resolución de problemas y en toma de decisiones. Tras la aplicación del tratamiento se observó que se habían alcanzado los objetivos inicialmente propuestos. Las conductas disruptivas y de des-obediencia disminuyeron considerablemente. La mayoría de las veces

Figura 1. Evolución de los cambios de la conducta durante el tratamiento.

padres y a la tutora. El número de quejas por parte de sus padres había disminuido y su

rendimiento escolar mejoró durante el segundo trimestre llegando a aprobar todas las

asignaturas. En ocasiones tenía alguna dificultad a la hora de realizar las tareas escolares,

pero ya no necesitaba la continua supervisión de la madre para poder hacerlas y había

disminuido el número de veces que no lograba entregar a tiempo los deberes y trabajos.

Las puntuaciones en el BASC (véase FIGURA 3) indicaron, que tanto el desajuste

escolar (P.T. = 62) como la confianza en sí mismo (P.T. = 44) había mejorado. A pesar de

que su actitud negativa hacía el colegio había disminuido, seguía manteniendo alguna

dificultad en esta área (P.T. = 71).

Figura 1. Evolución de los cambios de la conducta durante el tratamiento.

Figura 2. Evolución de conductas disruptivas o de desobediencia tras la aplicación de la

economía de fichas.

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Tareas que empieza y no termina

Tareas que realiza sin ayuda

Trabajos y deberes que no entrega en clase

Asignaturas suspendidas

Objetos perdidos

Figura 2. Evolución de conductas disruptivas o de desobediencia tras la

aplicación de la economía de fichas.

Figura 3. Puntuaciones típicas en el autoinforme de Sistema de evaluación de conducta de

niños y adolescentes, BASC.

El tiempo transcurrido entre el pretest y el postest fue de cinco meses.

Discusión

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PRETEST POSTEST

AcCtud negaCva hacia el colegio

Confianza en sí mismo

Desajuste escolar

Figura 3. Puntuaciones típicas en el autoinforme de Sistema de

evaluación de conducta de niños y adolescentes, BASC.


Figura 3. Puntuaciones típicas en el autoinforme de Sistema de evaluación de conducta de

niños y adolescentes, BASC.


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AcCtud negaCva hacia el colegio

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Desajuste escolar


aceptaba y cumplía con sus obligaciones sin enfadarse, además ya casi no necesitaba la ayuda de su madre para hacer los deberes o que le recordaran que es lo que tenía que hacer. Aprendieron orientaciones y pautas educativas y se consiguió el establecimiento de normas y ruti-nas en casa.

También mejoró en autonomía y en problemas atencionales, ya que el número de distracciones y olvidos había disminuido y era capaz de realizar las tareas en el tiempo indicado. Su rendimiento escolar también había mejorado considerablemente ya que las calificaciones de los exámenes eran mejores que al inicio del tratamiento, además de la ejecución de deberes, trabajos y tareas escolares. La técnica más eficaz que alcanzó los mejores resultados fue la economía de fichas, ya que fue principalmente lo que permitió la adquisición de conductas adecuadas y la eliminación de las conductas inadecuadas

A partir de los resultados de la intervención, nuestro estudio prin-cipalmente muestra eficacia en la aplicación de sistemas de organiza-ción de contingencias en el tratamiento de los problemas asociados con el déficit de atención, tales como los problemas de conducta y bajo rendimiento escolar.

Se han obtenido resultados coherentes con los hallados por otros estudios que han empleado el entrenamiento a padres en técnicas de manejo conductual que muestran una reducción de los síntomas de TDA, problemas de conducta y las dificultades con los deberes tanto en casa (Giménez-García, 2014) como en la escuela (Ramírez-Pérez, 2015, Daly, Creed, Xanthopoulos y Brown, 2007). Además, diver-sos estudios han evidenciado los efectos terapéuticos de las técni-cas cognitivo-conductuales sobre los síntomas centrales y asociados al TDAH (Arco, Fernández e Hinojo, 2004, Giménez-García, 2014; Ramírez-Pérez, 2015).

En el inicio del tratamiento y de la evaluación surgieron proble-mas de adherencia debido a la baja motivación y colaboración del niño, por lo que durante las primeras sesiones se hizo un esfuerzo especial para empatizar con el niño hasta lograr un clima de con-fianza. Queda pendiente evaluar el seguimiento, con el fin de observar si los cambios producidos se mantienen en el tiempo.

Sería conveniente continuar trabajando las técnicas de estudio y la organización y planificación de las tareas. También sería recomen-dable trabajar habilidades sociales y autoestima ya que además de ser problemas asociados al déficit de atención, presenta dificultades en dichas áreas, otra de las limitaciones encontradas, ha sido el tiempo, por lo que no ha sido posible poder trabajar con dichas dificultades.


Referencias

American Psychiatric Association (2013).Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-V, 5th edition. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

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presentación del monográfico - siis.net · (por ejemplo, rubifen) y de 660 si ... bustillo y...

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