PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO DE FOBIA ESCOLAR?

MOTIVO DE CONSULTA Roger, es un chico de 13 aos, que desde hace dos semanas , presenta problemas a la hora de asistir a la escuela, hasta el punto que ha faltado algunos das. A la hora de levantarse manifiesta sentir malestar, quejndose de dolor de estmago. Los padres llegan a la consulta derivados por la psicloga de la escuela. Refieren dificultades a la hora de poder solucionar la situacin puesto que se ven incapaces de forzar al chico a ir a la escuela ante las negativas de este puesto que consideran que por su edad no lo pueden obligar. Piensan que las quejas a nivel somtico no son reales, pero no saben como afrontar la situacin. Cuando intentan dialogar con l y averiguar el motivo de rechazo para acudir a la escuela el chico no es capaz de dar una explicacin, nicamente informa que cuando es encuentra dentro del aula no puede controlar las ganas de ir al lavabo y sabe que no lo dejarn; esto hace que es vaya poniendo nervioso y ante esta situacin es incapaz de asistir a las clases. En el momento de la consulta el chico no asiste a las clases y se queda en casa; desde la escuela informan que la ltima vez que lo quisieron hacer entrar a clase Roger se neg y empez a gritar. Ante esta situacin decidieron que hasta que no estuviera acabado el informe de la valoracin psicolgica y las pautas a seguir lo mejor era que se quedara en casa, ya la tutora se siente desbordada con la negativa del chico a entrar dentro del aula. Por otro lado, el padre hace referencia a las dificultades del chico en aceptar normas y lmites, informa que todava no tiene adquiridos hbitos de estudio e higiene personal, siempre le han de estar encima porque realice cualquier actividad que haga referencia al mbito escolar y que por l represente un esfuerzo. HISTORIA CLNICA Roger en la actualidad est cursando por segunda vez primero de ESO. El ao pasado empez educacin secundaria en un instituto pblico; hasta el momento acadmicamente ya haba presentado dificultades a la hora de aprobar los exmenes y cumplir con los trabajos asignados desde la escuela al empezar a cursar el ciclo superior de educacin primaria. El ao pasado al iniciar el curso, ya en la primera evaluacin desde el instituto informan a los padres del comportamiento disruptivo que el chico presenta dentro del aula y las negativas de este a realizar los trabajos propuestos; la situacin a medida que adelanta el curso empeora con un aumento de faltas de comportamiento y el suspenso de la mayora de las asignaturas. Ante esta situacin los padres deciden cambiar el chico de instituto, a pesar de las negativas de ste, lo matriculan en una escuela privada con una normativa ms estricta, puesto que consideraron que la situacin en el instituto no hubiera mejorado con el nuevo curso. Pero ahora se encuentran que pasados los primeros quince das el chico empieza a decir que no puede ir a la escuela. ANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR Se refiere que su desarrollo prenatal y postnatal fue adecuado, sin especificar aspectos significativos que indiquen seales de alteracin en su desarrollo psicoafectivo. Tampoco informan de la existencia de ningn antecedente relevante ni familiar ni personal a nivel psicolgico ni mdico. Los padres, pero, destacan que cuando el chico debe realizar cualquier actividad nueva, aunque sea ldica, el nmero de veces que va al lavabo es elevado hasta el punto que en una excursin que hizo la familia el padre contabiliza hasta veinte veces que lo hubo de acompaar a los servicios. Por lo que hace referencia a la estructura familiar es hijo de padres casados sin uniones anteriores, es el segundo en una fatria de dos con una hermana grande que tiene 17 aos. Los padres informan que la hermana no ha tenido nunca dificultades a nivel escolar ni acadmico. Los padres parecen tener dificultades a la hora de afrontar las situaciones conflictivas en las cuales Roger se muestra desafiante. En ocasiones sus negativas a cumplir las rdenes que le dan, como mantener orden en su habitacin o hacerle hacer los deberes los deja paralizados y acaban por no hacerle cumplir y dejando que el chico haga lo que quiera. Con la hija grande no han tenido nunca ningn problema, y no entienden el comportamiento de Roger. En otras ocasiones acaban por excusar sus conductas, le sacan importancia a las reacciones que tiene. Delegan a los profesionales de la escuela cambiar la actitud del chico y conseguir la reincorporacin a la escuela. ENTREVISTA CON ROGER Entra a la consulta acompaado del padre, escucha lo que dice y se limita a no decir nada, cuando se le pregunta por su opinin no dice nada. Cuando el padre sale y se le pide que es lo que provoca que no quiera ir a la escuela dice que se pone nervioso, tiene ganas de ir al lavabo y tiene miedo de que no lo dejen. No contesta a las preguntas del porque el ao pasado su comportamiento no fue adecuado, es poco colaborador aun cuando no se muestra desafiante. Explica que su problema est en que a veces incapaz de asistir a clase dnde estn sus compaeros, pero que hay una al lado dnde hay un grupo reducido de chicos que est junto a los baos y all si que puede estar. No quera cambiar de escuela pero aqu est bien con los nuevos compaeros y no presenta rechazo a los profesores. Dice que por las maanas es ve incapaz de ir a la escuela, que se pone nervioso y le hace dao la barriga. Se queda durante el da en casa solo o con sus abuelos mirando la televisin o jugando a la consola. No se ve capaz de poder entrar dentro del aula porque habr de ir al lavabo y no lo dejarn, esto hace que se descontrole. PRUEBAS PSICOMETRICAS De los resultados obtenidos en el WISC-R, prueba que valora la capacidad intelectual del sujeto evaluado y permite obtener una puntuacin de coeficiente intelectual. Se concluye un perfil destacado por unas capacidades homogneas en los aspectos verbales, con algunas dificultades en el rea de memoria inmediata. Y destacando tambin unas capacidades igualmente homogneas en el apartado manipulativo ( QI=112). El resto de instrumentos para medir su nivel de aptitudes (figura de Rey y test de atencin-concentracin) se encuentran dentro de la normalidad, sin aspectos a destacar. A nivel de personalidad los resultados del Test de personalidad Mini-Mult, cuestionario autoadministrado a travs del cual se realiza un screening psicodiagnstico y psicopatolgico del perfil personal, ponen de manifiesto que en l son presentes aspectos de tristeza, ansiedad y preocupaciones recurrentes, lo que hace pensar que se encuentra en una situacin de ansiedad rasgo, con una carga emocional en el momento presente. A menudo tiende a manifestar a travs de molestias fsicas. Es una persona que experimenta sentimientos de inseguridad, inutilidad e inadecuacin, lo que provoca en l una dificultad para afrontar las situaciones. Se da, adems, un estado de apata, con disminucin de los intereses. Aparecen sentimientos de culpa y rumiaciones obsesivas. Los resultados del Test de ansiedad STAIC, indican la presencia de una tendencia elevada a responder a las situaciones transitorias con un componente inadecuado de ansiedad, que es posible que tienda a manifestarse a nivel somtico y tensional con alteraciones a nivel corporal. As como tambin valora elevada la predisposicin a presentar una propensin ansiosa y a percibir las situaciones como amenazadoras. El cuestionario de autoconcepte AFA, prueba que evala los resultados de la persona en un conjunto de dimensiones de su autoimagen y autovaloracin, como son la dimensin acadmica, social, emocional y familiar; indica que Roger tiende a valorarse de forma satisfactoria en tres de las cuatro dimensiones de la prueba. Se aprecia que su valoracin en relacin al rea acadmica es correcta, as como en las reas social y familiar. A nivel emocional es dnde se aprecian dificultades con un grado bajo de satisfaccin personal. La adaptacin de Roger en tres reas vitales como son la personal, la escolar y la social, se realiz a travs del cuestionario autoavaluativo TAMAI. Del anlisis de los resultados se observa que presenta una incorrecta adaptacin en todos los mbitos de la vida, a excepcin de la situacin familiar, con la que el chico manifiesta satisfaccin. ANALISIS Y EXPLICACIN DEL DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1- De la exploracin psicopatolgica de Roger se desprende que presenta una elevada tendencia a experimentar ansiedad ante de situaciones nuevas, que se manifiesta a travs del aumento de las veces que el chico tiene que ir al lavabo. 2- Hay un cierto reconocimiento que su conducta no es adecuada y que presenta dificultades a la vez de respetar las figuras de autoridad, por lo cual en determinados momentos experimenta sentimientos de culpa. An as la carencia de lmites y normas que se le imponen hace difcil la mejora respeto a su comportamiento puesto que si bien desde la escuela le imponen unas normas desde casa son incapaces de hacerselas cumplir. Los problemas aparecen desde hace tiempo, por lo cual, el momento actual es fruto de una situacin de carencia de control que ha ido persistiendo a lo largo de la escolarizacin que ha llegado en su punto de poder confundirse con una fobia Escolar. 3- Si bien en un principio, la hiptesis que se tena poda considerarse como fobia escolar, puesto que el perfil inicial de Roger cumple las caractersticas de los sujetos que presentan este tipo de fobia como son las dificultades de asistir a la escuela, alteraciones a nivel emocional, la permanencia en casa con el conocimiento de los padres y un sistema de respuesta autnomo y cognitivo que se manifiesta a travs del aumento de las ganas de ir al lavabo. El anlisis detallado de los datos de la valoracin psicologa y de la informacin recogida a travs de la entrevista con los padres y el chico hacen destacar que nos encontramos en una fobia escolar secundaria a un problema principal, puesto que hay otros aspectos a tener en cuenta como el comportamiento que el chico puede tener fuera del aula, puesto que no es la institucin en s que genera la ansiedad sino el hecho de tener que aceptar las normas y lmites que implican asistir a las clases. 4- Por lo tanto, sera ms correcto realizar un diagnstico de trastorno adaptativo mixto del comportamiento y las emociones F.4.25 (DSM-IV), puesto que la aparicin del rechazo a asistir a la escuela coincide con el cambio de escuela, hecho que el chico se negaba a aceptar. Esto en ha provocado la aparicin de sntomas ansiosos junto con una alteracin del comportamiento, puesto que hay una incapacidad para aceptar la autoridad dentro del mbito acadmico. An as nos encontramos que la base del problema estara en la carencia de recursos a la vez de afrontar las situaciones conflictivas y en la carencia de lmites que desde el contexto familiar no le imponen. ESTRATEGIA TERAPEUTICA FAMILIAR E INDIVIDUAL 1- Por lo que hace referencia a los padres orientarlos con pautas que impliquen el cumplimiento de las normas que se le imponen al chico; hacerlos conscientes de que ellos son parte activa en el problema y por lo tanto deben aprender a marcar unas normas y unos lmites al chico que debe cumplir, no reforzndolo cuando su comportamiento no es el adecuado y no mostrando signos de desesperacin ante situaciones conflictivas y ser capaces de ayudarlo sin hacer suyo el problema. Que sean ellos quien hagan el acompaamiento del chico adentro de la escuela y no trasladen el problema a los profesionales del centro. 2- En cuando a la psicoterapia individual con el chico, se deben tener en cuenta varios aspectos a trabajar. Por una parte, conseguir la incorporacin total a la escuela, a travs de un acercamiento progresivo, empezando por la asistencia a las clases que generan menos malestar, slo unas horas hasta conseguir la incorporacin llena, siempre con prevencin de respuesta (posibilidad de ir al bao). Trabajar a travs de tcnicas cognitivas el afrontamiento a las situaciones que generan malestar y ansiedad as como conseguir una modificacin de las conductas de desafo. Otro aspecto a trabajar sera la adquisicin de hbitos de estudio a travs de una reeducacin que incluyan los mismos por tal de mejorar el rendimiento acadmico. Para finalizar remarcar que si el nivel de ansiedad persiste en un ndice elevado hace falta valorar si sera conveniente complementar la psicoterapia individual con un apoyo farmacolgico para reducir la ansiedad y disminuir las ganas de ir al bao.