documento fobia

8/22/2019 Documento Fobia

1/14


2/14

Introduccin

El miedo es una experiencia muy comn para los seres humanos y se trata, adems, de una

experiencia que tiene un importante valor adaptativo para la supervivencia de la especie.

Normalmente cuando hablamos de miedo adaptativo nos referimos a un conjunto de

sensaciones que se ponen en marcha como respuesta normal ante peligros reales (Marks,

1987). Sin embargo, cuando estas sensaciones se experimentan en situaciones que no

suponen una amenaza real, nos encontramos ante un miedo que ya no es adaptativo y se

podra definir como una fobia.

Las fobias especficas son uno de los trastornos ms comunes en la infancia. La prevalencia

oscila considerablemente de unos estudios a otros, aunque la mayora de autores informan

de ndices entre el 2% y el 8% de la poblacin infantil (Echebura, 1993; Mndez y Macia,

1990; Sandn 1997), llegando algunas revisiones hasta el 16 % (Silverman y Rabian, 1994).

Sin embargo, y a pesar de la elevada prevalencia se ha subestimado el sufrimiento y las

repercusiones negativas que ocasionan a los nios y a las personas de su entorno (Mndez,

1999). Una de las razones de este descuido teraputico es la confusin de las fobias

especficas con los miedos infantiles y pasajeros que desempean una funcin adaptadora,

contribuyendo a extender la opinin de que los nios pequeos son miedosos por naturaleza

y basta con dejarlos crecer para que estas respuestas emocionales remitan

espontneamente. Esta creencia se apoya en el hecho de que los miedos evolutivos son

comunes y tienden a extinguirse en el curso del desarrollo infantil (King, Hamilton y Ollendick,

1988), donde se constata la aparicin y desaparicin de ciertos miedos a determinadas

edades como el miedo a extraos.

Sandn (1997) seala que el miedo es una emocin que cumple su papel en el desarrollo

infantil, aunque reconoce que puede repercutir negativamente en el aprendizaje y en la

adaptacin, as como perturbar de forma considerable la vida del nio y, como destacanRamrez, Kratochwill y Morris (1991), el funcionamiento familiar. Cuando el miedo se

convierte en temor desproporcionado y desadaptador, generando intenso malestar e

interfiriendo de forma significativa el desarrollo personal y social del nio, es cuando

podemos conceptualizarlo como una fobia especifica.


3/14

Qu es una fobia especifica?

De acuerdo con el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1995) en las fobias

especficas se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es

desencadenado por la presencia o anticipacin de objetos o situaciones especficos:

animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, ver sangre, recibir

inyecciones (intravenosas, mus-culares), intervenciones mdicas (dentales, p.ej.), tragar

alimentos slidos, conducir un coche, aguas profundas. Conviene matizar que en la fobia a la

sangre suelen aparecer nuseas y desvanecimiento y no siempre se da el miedo. Como

consecuencia de la exposicin al estmulo fbico, se produce una respuesta inmediata de

ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pnico; en los nios la ansiedad puede

manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra persona. Los adultos,

pero no necesariamente los nios, reconocen que su miedo es excesivo o irracional.

Las situaciones fbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La

evitacin, anticipacin ansiosa o malestar en las situaciones fbicas interfieren

marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades laborales, acadmicas

o sociales, o existe un malestar intenso por tener la fobia. Si la persona es menor de 18

aos, la duracin del problema debe ser de al menos 6 meses. Finalmente, la

ansiedad/pnico o evitacin asociados a las situaciones temidas no deben poder ser

explicados mejor por otros trastornos mentales tales como trastorno obsesivo-compulsivo

(p.ej., miedo a la suciedad en alguien con obsesiones de contaminacin), trastorno por estrs

postraumtico (p.ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento muy

estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p.ej., evitacin de ir a la escuela), fobia

social (p.ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas),

trastorno de pnico con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de pnico.

El criterio de que la persona debe reconocer que su miedo es excesivo o irracional ha sido

puesto en entredicho. Este criterio fue pensado para distinguir las fobias de los miedosdelirantes. Sin embargo, hay un nmero significativo de personas que cumplen el resto de

criterios para la fobia especfica, pero que tienen poca conciencia de lo excesivo de sus

miedos, aunque sus creencias no alcanzan el grado de delirio (Antony y Barlow, 2002).

En comparacin al DSM-IV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10

(Organizacin Mundial de la Salud, 1994/2000) requieren la presencia de sntomas de


4/14

ansiedad (de la misma lista de 14 sntomas citada para el pnico) que se hayan manifestado

en algn momento desde el inicio del trastorno. Adems, la CIE-10 especifica que los

sntomas de ansiedad deben limitarse a la situacin temida o a la contemplacin de la

misma. Entre las posibles situaciones fbicas la CIE-10 incluye (Organizacin Mundial de la

Salud, 1992, 1994/2000) tener que utilizar urinarios pblicos y hacer exmenes.

El DSM-IV distingue los siguientes tipos de fobias especficas (American Psychiatric

Association, 1994/1995):

- Animal. El miedo es causado por uno o ms tipos de animales. Los animales ms

temidos son las serpientes, araas, insectos, gatos, ratas, ratones y pjaros (Antony y

Barlow, 1997).

- Ambiente natural. El miedo es provocado por situaciones naturales: tormentas, viento,

alturas, agua, oscuridad.

- Sangre/inyecciones/heridas (SIH). El miedo es inducido por la visin de sangre/heridas,

por recibir inyecciones u otras intervenciones mdicas invasoras, por la realizacin de un

anlisis de sangre y/o ver o hablar de intervenciones quirrgicas. Tambin se han incluido

en este apartado el miedo a los hospitales, ambientes mdicos y dentales, instrumental

mdico y olores de medicinas, aunque no est claro si constituyen una subtipologa.

Estos fbicos no temen la visin de su sangre menstrual o la manipulacin de carnes

rojas.

- Situacional. El miedo es inducido por situaciones especficas tales como transportes

pblicos, tneles, puentes, ascensores, volar en avin, coches (conducir o viajar), lugares

cerrados.

- Otro tipo. El miedo hace referencia a otro tipo de estmulos. Se incluyen situaciones que

pueden conducir al atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad (cncer,

SIDA); la fobia a los espacios (miedo a caerse si no se est cerca de paredes o de

medios de sujecin); y los miedos de los nios a los ruidos fuertes y a las personas

disfrazadas.

No est clara ni la utilidad ni la validez de esta clasificacin, especialmente por lo que se

refiere a las categoras de ambiente natural, situacional y otro tipo. Adems, no siempre es

fcil asignar una fobia a uno u otro tipo (es la fobia a los puentes una fobia situacional o una

fobia a las alturas?, es la fobia a los dentistas un ejemplo de fobia a la SIH o una fobia del


5/14

tipo residual?). Por otra parte, Lipsitz y cols. (2002) se han preguntado hasta qu punto son

homogneas las fobias pertenecientes a un tipo dado. Es posible que el DSM-IV presente

como similares dentro de cada tipo fobias (p.ej., alturas y tormentas, araas y perros,

espacios cerrados y conducir) que son distintas una de otra. Finalmente, podra ser ms

informativo decir simplemente a qu se tiene fobia que referirse al tipo general a quepertenece (Antony y Barlow, 2002).

Cmo se presenta?

La categora diagnstica de fobia especfica incluye un gran nmero de fobias, las cuales no

comparten necesariamente las mismas caractersticas clnicas; de hecho se han hecho

distinciones entre diversas fobias especficas en cuanto a edad y tipo de comienzo,

predominancia por sexos, patrn de respuesta fisiolgica, experiencia emocional subjetiva,

aprensin sobre los sntomas fsicos o sobre aspectos externos de la situacin, presencia de

ataques de pnico inesperados, antecedentes familiares, curso y tipo de tratamiento indicado

(Lipsitz y cols., 2002; Menzies, 1996; Merckelbach y cols., 1996; Sosa y Capafons, 1995). Se

considera que la mayora de las fobias especficas derivan de miedos bsicos propios de la

evolucin filogentica de la especie humana tales como el miedo a los animales y el miedo al

dao fsico.

Los tipos ms frecuentes de mayor a menor son: situacional, ambiente natural, SIH, animal.

Los fbicos especficos pueden temer un posible dao (accidente areo, mordedura, choque

de automviles, ahogarse), pero tambin pueden estar preocupados por perder el control,

hacer el ridculo, marearse, desmayarse o tener un ataque de pnico con las consiguientes

consecuencias anticipadas en este ltimo caso: quedar avergonzado ante los dems,

lastimarse al huir, volverse loco o tener un ataque cardaco. El miedo a las sensaciones

fsicas experimentadas parece ms frecuente en la claustrofobia, en la fobia a las alturas y

en la fobia a la SIH; en contraste con el trastorno de pnico, este miedo slo aparece cuando

se est en las situaciones temidas. Los ataques de pnico inesperados son ms frecuentesen las personas con fobias situacionales (especialmente, claustrofobia) que en aquellas con

fobias no situacionales.

Los fbicos a los animales temen especialmente a los movimientos de cierto tipo o

tipos de animales (perros, pjaros, serpientes, araas, gatos, insectos voladores),

sobre todo si son repentinos; tambin temen en los animales su apariencia fsica, los


6/14

sonidos que emiten y sus propiedades tctiles. Curiosamente, muchos no creen que el

animal les har dao, sino que piensan que se aterrorizarn, perdern el control,

harn el ridculo, se harn dao al intentar escapar o tendrn, incluso, un ataque

cardaco. En el caso de animales pequeos (roedores, insectos, araas, serpientes)

aparece tanto una reaccin de miedo (al centrarse en un peligro percibido) como unasensacin de asco o repugnancia. Aunque los datos son discordantes, la primera

reaccin parece ser la que predomina.

En las fobias del tipo ambiente natural los pacientes temen sobretodo sufrir un

dao (Lipsitz y cols., 2002). Las personas con fobia a las alturas pueden temer

tambin el mareo.

Los fbicos a la sangre pueden temer el desmayo, perder el control, tener un ataque

de pnico, el azoramiento o ridculo y un posible dao. Es tambin comn la aprensin

sobre las sensaciones fsicas experimentadas (mareo, nuseas) y la sensacin de

asco o repugnancia; esta emocin parece ser ms dominante que la de miedo. Los

fbicos a la sangre se caracterizan por una susceptibilidad especfica al asco

(centrada en sus estmulos fbicos), aunque por el momento slo hay un apoyo parcial

a que se caractericen tambin por una susceptibilidad generalizada al asco (centrada

en estmulos no relacionados con la fobia tales como ciertos animales, alimentos

podridos, productos corporales, olores) (Koch y cols., 2002). Por otra parte, Page

(1994) ha distinguido tres tipos de fobias a la sangre segn se caractericen por la

respuesta de miedo, desmayo o ambas.

Los fbicos dentales temen en especial la aguja de inyeccin y el taladro, y

responden tensando los msculos ms que con nuseas. La ansiedad puede

aumentar la sensibilidad al dolor. La fobia dental suele estar asociada a la fobia a la

SIH y no son raros los casos de desmayo. No es tampoco rara, aunque no es

exclusiva de la fobia dental, la hipersensibilidad al reflejo de ahogo, la cual aparece

sobretodo en varones. El ahogo se produce al introducir objetos en la boca o presionar

en la garganta, lo que impide la intervencin mdica. En casos graves, los estmulos

que provocan el ahogo se amplan: or, oler o pensar sobre el dentista o estmulos

relacionados, lavarse los dientes, abrocharse el cuello de la camisa, llevar cuellos

altos, ser tocado en la boca o en la cara.


7/14

Las fobias situacionales pueden presentarse tanto solas como formando parte del

cuadro agorafbico y algunos las han considerado, especialmente a la claustrofobia,

como una forma moderada de este ltimo trastorno. Los claustrofbicos pueden

presentar no slo miedo a asfixiarse (por insuficiencia de aire, por bloqueo del acceso

de aire o por una disfuncin psicofisiolgica) o a la restriccin (no poder moverse, nopoder salir de un sitio), sino tambin a volverse locos, perder el control o tener un

ataque de pnico.

Los fbicos a conducirpueden informar miedo a tener un accidente, quedar heridos,

quedar atrapados en un atasco, atropellar a alguien, ser objeto del enfado o crtica de

otros conductores, tener un ataque de pnico o un infarto o desmayarse (Antony y

Barlow, 1997).

Los fbicos a volar en avin pueden temer uno o ms de los siguientes aspectos:

posibilidad de accidente (y, por tanto, de dao y muerte), estar encerrado en un sitio

pequeo, inestabilidad del avin (y sensaciones molestas asociadas), altura, no tener

el control, perder el control (gritar, volverse loco, desmayarse, sufrir un infarto), tener

un ataque de pnico y "montar un nmero" en pblico.

En las fobias esfintricas Marks (1987/1991) ha distinguido dos tipos de problemas.

Algunas personas sienten miedo o le es imposible orinar y/o defecar cuando hay otras

personas cerca o hay alguien esperando fuera o creen que alguien puede acudir; esto

es considerado por la mayora no una fobia especfica sino un tipo de fobia social,

aunque esta situacin temida parece no estar relacionada con otras situaciones

temidas en la fobia social. Otros fbicos tienen que orinar y/o defecar con excesiva

frecuencia fuera de casa y evitan los lugares en los que no sea fcil ir al lavabo por

temor a mojarse o ensuciarse encima. Las fobias sobre la miccin son ms frecuentes

que sobre la defecacin.

Por lo que respecta a la activacin autnoma al encontrarse en la situacin temida, laemocin de miedo est asociada a una activacin del sistema nervioso simptico:

taquicardia, palpitaciones, aumento de la presin sangunea, respiracin acelerada,

sudoracin, menor actividad gastrointestinal. En contraste, la emocin de asco est asociada

a activacin parasimptica: desaceleracin cardiovascular, disminucin de la temperatura de

la piel, boca seca, nuseas, dolor o malestar en el estmago e incluso mareo.


8/14

En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las nuseas (sin vmitos) y

el desvanecimiento. A diferencia de las otras fobias, el patrn fisiolgico de respuesta que se

da en la fobia a la SIH es muy distinto. En concreto, en las otras fobias se produce un

incremento de la presin sangunea y del ritmo cardaco ante el estmulo temido. En cambio

en la fobia a la SIH se produce una respuesta difsica en la que el citado incremento esseguido en breve (de segundos a cuatro minutos) por una rpida cada de la presin

sangunea y del ritmo cardaco (30-45 pulsaciones por minuto), lo cual puede conducir al

desmayo caso de seguir en la situacin fbica sin hacer nada al respecto. No todos los

fbicos a la SIH presentan la respuesta difsica.

Clasificacin

Segn el DSM IV:

Criterios para el diagnstico de F40.02 Fobia especfica (300.29)

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la

presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios,

animales, administracin de inyecciones, visin de sangre).

B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de

ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos

relacionada con una situacin determinada.

Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.

Nota: En los nios este reconocimiento puede faltar.

D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o

malestar.

E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por

la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con

las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente

significativo.

F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses

como mnimo.

G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a


9/14

objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro

trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad

en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico

(p. ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante),

trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej.,evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de

angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Tipos:

Tipo animal

Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)

Tipo sangre-inyecciones-dao

Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)

Otros tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento,

vmito o adquisicin de una enfermedad; en los nios, evitacin de sonidos intensos o

personas disfrazadas).

Segn la CIE-10:

F40.2 Fobias especficas (aisladas)

Fobias restringidas a situaciones muy especficas tales como a la proximidad de animales

determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avin, a los espacios

cerrados, a tener que utilizar urinarios pblicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al

dentista, a la visin de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas.

Aunque la situacin desencadenante sea muy especfica y concreta, su presencia puede

producir pnico como en la agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias especficas suelen

presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta y, si no son

tratadas, pueden persistir durante dcadas. El grado de incapacidad que producen depende

de lo fcil que sea para el enfermo evitar la situacin fbica. El temor a la situacin fbica

tiende a ser estable, al contrario de lo que sucede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos

fbicos el temor a las radiaciones, a las infecciones venreas y ms recientemente al sida.


10/14

Pautas para el diagnstico

a) Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y

no secundarias a otros sntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas.

b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fbicas especficos.

c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.

Incluye:

Zoofobias.

Claustrofobia.

Acrofobia.

Fobia a los exmenes.

Fobia simple.

Problemas asociados

A diferencia de otras fobias y trastornos de ansiedad, los problemas psicopatolgicos (p.ej.,

ansiedad generalizada, depresin) asociados con las fobias especficas, consideradas como

diagnstico principal, son menos frecuentes. Brown y cols. (2001) hallaron que de 110

pacientes con fobia especfica (principalmente de tipo situacional), slo el 34% presentaron

algn trastorno comrbido actual del Eje I. El 33%, 27% y 10% recibieron respectivamente al

menos un diagnstico adicional actual de trastornos de ansiedad o depresivos, trastornos de

ansiedad y trastornos depresivos (los porcentajes fueron 56%, 45% y 36% para diagnsticos

actuales o pasados). Los diagnsticos actuales ms frecuentes fueron otras fobias

especficas (15%), fobia social (9%), trastorno de pnico con agorafobia (5%) y trastorno de

ansiedad generalizada (5%; 7% sin tener en cuenta el criterio de que el trastorno no ocurriera

exclusivamente durante un trastorno afectivo). Slo un 3% y un 4% de los pacientes

presentaron depresin mayor y distimia, respectivamente. Las fobias especficas

(principalmente de tipo situacional, que son las que suelen comenzar ms tarde) tendieron a

preceder a otros trastornos de ansiedad y afectivos con las excepciones de la fobia social

(que tendieron a aparecer antes) y el trastorno de ansiedad generalizada (con igual

probabilidad de precederlas y seguirlas).

Es probable que la comorbilidad sea ms elevada en los fbicos especficos que presentan

fobias situacionales que en los que presentan otro tipo de fobias (animal, SIH) (Brown y cols.,


11/14

2001). Por otra parte, cuanto mayor es el nmero de miedos especficos que un fbico

especfico tiene, mayor es la probabilidad de que presente uno o ms del resto de trastornos

de ansiedad (Curtis y cols., 1998). En nios, la fobia especfica se asocia frecuentemente con

trastorno de ansiedad por separacin y con el antiguo trastorno de hiperansiedad (Sandn,

1997).

Tratamientos

De las revisiones realizadas por Antony y Barlow (1997, 2002), Barlow, Raffa y Cohen

(2002), Emmelkamp, Bouman y Scholing (1992), Marks (1987/1991), Rachman (1990) y

Sosa y Capafons (2003) pueden extraerse las siguientes conclusiones. Los tratamientos ms

investigados y eficaces para las fobias especficas son la exposicin en vivo (EV) a las

situaciones temidas y el modelado participante (una combinacin de modelado y EV). La EV

es ms eficaz que el no tratamiento y el placebo y que otras intervenciones como la

relajacin, la reestructuracin cognitiva, la exposicin interoceptiva y el modelado en vivo

(Antony y Barlow, 2002; Mendez y cols., 2003; Menzies y Clarke, 1995b) o diversas tcnicas

de exposicin en la imaginacin, aunque puede ser que tenga que complementarse con otros

procedimientos en algunos casos. Se ha hallado que la exposicin es eficaz para la fobia a

animales, alturas, lugares cerrados, volar, sangre, inyecciones, intervenciones dentales,

agua, tormentas y relmpagos, globos y atragantamiento.

El modelado participantees tambin un tratamiento eficaz para las fobias especficas y mejor

que el no tratamiento, la atencin placebo, el modelado en vivo y el modelado simblico, al

menos a medio plazo (Gtestam, 2002; Mndez y cols., 2003). El procedimiento incluye EV

y, en general, el modelado no parece potenciar a esta ltima. Sin embargo, el modelado es

conveniente cuando hay que ensear habilidades y, al menos en nios, puede contribuir a

que se mantengan mejor los resultados conseguidos segn el estudio de Menzies y Clarke

(1993).La EV reduce el miedo, la conducta de evitacin, la valencia afectiva negativa del estmulo

fbico y, al menos con fbicos a las araas, la emocin de asco. Con fbicos a las araas se

ha observado que el asco producido por los estmulos temidos disminuye, aunque menos

rpidamente que el miedo, mientras que la susceptibilidad generalizada al asco no se ve

afectada (An-tony y Barlow, 2002; Koch y cols., 2004; Smits, Telch y Randall, 2002). En


12/14

personas con miedo extremo o fobia a las araas, la susceptibilidad al asco, ya sea

especfica al estmulo temido o generalizada, no interfiere con los efectos de reduccin del

miedo conseguidos con la exposicin (Merckelbach y cols., 1993, citado en Antony y Barlow,

2002; Smits, Telch y Randall, 2002).

Todava no est claro por qu la exposicin es eficaz. Entre las explicaciones propuestas, lascuales no son necesariamente incompatibles, se encuentran las siguientes:

a) Extincin de las respuestas condicionadas de ansiedad al presentarse repetidamente los

estmulos temidos sin ir seguidos de consecuencias aversivas. Segn parece, no se borran

las asociaciones originales, sino que se aprenden nuevas asociaciones inhibitorias (estmulo

temido-ausencia de consecuencias) en los contextos en que se realiza la exposicin.

b) Habituacin de la activacin fisiolgica tras la presentacin repetida del estmulo temido.

c) Endurecimiento(disminucin de la transmisin noradrenrgica en el cerebro).

d) Aumento de las expectativas de autoeficacia (confianza en la propia habilidad para

afrontar algo).

e) Aumento de las expectativas de mejora.

f) Disminucin de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes.

g) Procesamiento emocional, el cual combina los conceptos de habituacin y cambio

cognitivo y hace referencia a los cambios en las representaciones centrales emocionales que

controlan las respuestas conductuales y fisiolgi-cas (Antony y Barlow, 1997; Barlow, 1988;

Edelmann, 1992). Barlow (1988, cap. 8) presenta una exposicin detallada de las distintas

explicaciones y sus respectivas limitaciones.

El modelado simblico o filmado puede ser beneficioso en la preparacin para las

intervenciones mdicas, junto con informacin y, quiz, relajacin y distraccin. Sin embargo,

el modelado simblico resulta ineficaz con pacientes veteranos e incluso puede tener un

efecto de sensibilizacin en estos, tal como se ha observado en nios (Edelmann, 1992).

En un estudio con fbicos adultos a las araas reclutados a travs de diarios, la exposicin

vicaria (modelado simblico) asistida por ordenador ha sido ms eficaz que la relajacin

placebo y prcticamente igual a la EV; esta fue superior en medidas de test conductual en el

postratamiento, pero no en el seguimiento a los 3 meses o a los 33 meses (de media). En

cambio, con nios, la EV fue superior a la lista de espera y tambin a la exposicin vicaria; el

grupo de exposicin vicaria mejor, pero no se diferenci de la lista de espera debido, quiz,

a una falta de potencia estadstica (Dewis y cols., 2001). En otro estudio con adultos fbicos


13/14

a las araas en el que los tratamientos fueron aplicados en una sola sesin, la EV fue ms

eficaz que la exposicin vicaria asistida por ordenador; esta no difiri de la lista de espera.

Similarmente, Gtestam (2002) hall con fbicos adultos a las araas y con el tratamiento

aplicado en una sola sesin, que la EV (combinada con modelado por parte del terapeuta en

caso necesario) produjo o tendi a producir mejores resultados en el seguimiento (6 y 12meses) que el modelado en vivo y el modelado simblico.

La exposicin imaginal, la desensibilizacin sistemtica y la desensibilizacin y

reprocesamiento mediante movimientos oculares tambin han resultado eficaces para las

fobias especficas, aunque menos que la EV o el modelado participante. Los procedimientos

imaginales necesitan ser complementados con prctica en la vida real para evitar problemas

de generalizacin; adems, no se est seguro de lo que en realidad imagina el cliente y

algunos clientes son incapaces de imaginar claramente las escenas o de implicarse en ellas.

Por contra, las tcnicas en imaginacin pueden ser tiles cuando:

a) se quiere trabajar con cualquier tipo de situacin, incluidos eventos internos como pensar

que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad.

b) el miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se

reduce como consecuencia de la misma, aunque sea activado.

c) el cliente tiene una ansiedad muy alta y no se atreve, de entrada, con la EV.

d) las fobias implican situaciones en que es difcil, impracticable o antieconmico trabajar en

vivo (tormentas, vuelos en avin, viajes frecuentes lejos de casa, trabajos dentales con un

odontlogo que no tiene mucho tiempo, monstruos).

Una alternativa a la exposicin imaginal es la exposicin mediante ayudas audiovisuales o

mediante realidad virtual (Carlin, Hoffman y Weighorst, 1997; Glantz y cols., 1996; Glantz,

Rizzo y Graap, 2003; Krijn y cols., 2004). Esta ltima permite, por medio de ordenadores y un

casco o gafas especiales o un ambiente virtual automtico computerizado, crear estmulos y

situaciones que simulan una amplia variedad de experiencias reales de un modo vvido y

presencial al tiempo que se logra que lo que el cliente ve y oye (entorno virtual) sea influido

por lo que hace; en ocasiones se aaden tambin estmulos tctiles. De este modo, suscita

emociones similares a las experimentadas en las situaciones reales. Krijn y cols. (2004)

describen las dos principales tcnicas para sumergir a los pacientes en el entorno virtual:

casco montado en la cabeza (un solo usuario) y ambiente virtual automtico computerizado

(multiusuario).


14/14

Ventajas de la exposicin mediante realidad virtual (ERV) son: es ms aceptable para mu-

chos clientes que la EV, pueden controlarse a voluntad los estmulos que se presentan al

paciente y la graduacin de los mismos, permite trabajar en un entorno seguro sin que el

paciente corra riesgos, puede repetirse y prolongarse tanto como se quiera y puede ser un

eficaz complemento de la EV o una alternativa a esta, especialmente cuando la EV es difcilde realizar (pinsese en las fobias a ciertos animales, tormentas o volar). Adems, los

escenarios virtuales pueden emplearse como tests conductuales. Entre sus limitaciones

pueden citarse las siguientes: es cara, algunos pacientes tienen dificultades para implicarse

en el contexto virtual, puede producir mareos durante la misma o efectos posteriores tales

como dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, problemas al caminar y perturbaciones

perceptivo-motoras; adems, puede ser un peligro para personas con trastornos cardacos o

epilepsia.

Bibliografa:

American Psychiatric Association (1995). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos

mentales (4 ed.). Barcelona: Masson. (Original de 1994.)

Antony, M.A. y Barlow, D.H. (1997). Fobia especfica. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el

tratamiento cogniti-vo-conductual de los trastornos psicolgicos (Vol. 1, pp. 3-24). Madrid:

Siglo XXI.

Bados, L. (2005) Naturaleza de las fobias, Barcelona: Universidad de Barcelona.

Clasificacin internacional de enfermedades, dcima versin.

Echebura, E. (1993c). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid: Pirmide.

Mndez, F.X. (1999). Miedos y temores en la infancia: Cmo ayudar a los nios a superarlos .

Madrid: Pirmide.

documento fobia

Documents