presentación de powerpoint - pacal.org gestionar el... · algoritmos, pareto, ishikawa, etc. 7....

¿Cómo gestionar el riesgo del paciente en un

sistema de calidad implantado?

MAPA DE RIESGOS EN UN

LABORATORIO CLÍNICO

Ángel Salas García

Fundació pel Control de Qualitat

dels Laboratoris Clínics

3er Encuentro Internacional sobre

Control de Calidad y Actualización

en el Laboratorio Clínico

PACAL México DF 22-24 octubre 2015

DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS

EN UN LABORATORIO CLÍNICO

“lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal (1852 – 1934)




EVOLUCIÓN EN EL LABORATORIO

ATENCIÓN AL CLIENTE SEGURIDAD DEL PACIENTE


1.INFORMACIÓN DE ENTRADA

2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO

3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO

4. EVALUACIÓN DEL RIESGO

7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD

8. MEJORA DE LA CALIDAD

5. CONTROL DEL RIESGO

6. CAJA DE HERRAMIENTAS DE

CONTROL DE LA CALIDAD DEL

LABORATORIO

Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad

basado en la Gestión del riesgo

0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN




CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010

1. INFORMACIÓN DE ENTRADA Requisitos de las pruebas analíticas Requisitos regulatorios / acreditación Información del fabricante sobre seguridad Requisitos en el lugar de trabajo

2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO Revisión del informe de riesgos del fabricante Mapa o diagrama del flujo del proceso Identificar los modos de fallo (espina de pescado) Identificar mecanismos in situ para prevención/detección

3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO Probabilidad de ocurrencia Gravedad del daño Probabilidad de detección

4. EVALUACIÓN DEL RIESGO Difundir la Tabla del informe de riesgos por el laboratorio ¿Es aceptable el riesgo residual? Matriz de aceptabilidad del riesgo

5. CONTROL DEL RIESGO Determinar las medidas de QC / detección para un riesgo menor que entre en un nivel aceptable




EN UN LABORATORIO CLÍNICO 0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN

8. MEJORA DE LA CALIDAD Reducción del error Mejora continua


6.CAJA DE HERRAMIENTAS DE QC DEL LABORATORIO Estadísticos para el QC Muestras de control estables Análisis de datos de pacientes Delta check, listas verificación Valores plausibles o no Algoritmos, Pareto, Ishikawa, etc.

7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD Revisar la conformidad con los requisitos reglamentarios / acreditación Implementar procesos de control






¿qué herramienta?

HERRAMIENTAS DE MEJORA

PROGRAMAS DE INTERCOMPARACIÓN: EQAS, PT EQAP GESTIÓN DEL RIESGO:

– Análisis Modal de Fallos Potenciales y sus Efectos (AMFE-FMEA) – Registros de Fallos, Análisis y Sistema de Acciones Correctivas (FRACAS) – Análisis de la Causa Primaria (RCA). Método London – Acción Correctiva y Acción Preventiva (CAPA)

SIX SIGMA LEAN CICLO DMAI2C: (Definir / Medir / Analizar / Innovar / Mejorar / Controlar)

Modelos de gestión del riesgo del Paciente


ANÁLISIS DEL PELIGRO

ESTIMACIÓN DEL RIESGO

EVALUACIÓN DEL RIESGO

MONITORIZACIÓN DEL RIESGO

CONTROL DEL RIESGO

REDUCCIÓN DEL RIESGO

FRACAS

FMEA- AMFE

Análisis y evaluación del riesgo

J Westgard. Quality in the Spotlight Antwerpen 2011 Conference



ANÁLISIS DEL PELIGRO Identificar los peligros

Tipos de fallo Evaluar el daño

ESTIMACIÓN DEL RIESGO Estimar la frecuencia Estimar la gravedad

Estimar la detectabilidad

EVALUACIÓN DEL RIESGO Matriz de aceptabilidad

Criticidad Priorización

MONITORIZACIÓN DEL RIESGO Identificar los fallos

Calcular la frecuencia Evaluar el riesgo

CONTROL DEL RIESGO Identificar los riesgos

residuales Desarrollo del Plan de control

Implantar los controles

REDUCCIÓN DEL RIESGO Análisis de causa raíz

Prevenir el error Mitigar el error

FRACAS

FMEA- AMFE

Análisis y evaluación del riesgo

J Westgard. Quality in the Spotlight Antwerpen 2011 Conference












LABORATORIO










PROCESOS OPERATIVOS

GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN

ALTA DIRECCIÓN CST

MAPA DE PROCESOS DEL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA PROCESOS ESTRATÉGICOS

Y MEJORA CONTINUA

REVISIÓN POR

LA DIRECCIÓN

POLÍTICA

CALIDADOBJETIVOS

PLANIFICACIÓN

/ DISEÑO

PROCESOS DE

SUPORTE

ADMINISTRATIVO

C

L

I

E

N

T

E

PROCESO DIAGNÓSTICO C

L

I

E

N

T

E

GESTIÓN PACIENTES

ATENCIÓN AL CLIENTE

COMUNICACIÓN CON EL CLIENTE GESTIÓN DE LAS RECLAMACIONESMEDIDA DE LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE

PROCESOS DE

SUPORTE

ADMINISTRATIVO

GESTIÓN PACIENTES

SISTEMAS DE

INFORMACIÓN

SISTEMAS DE

INFORMACIÓN

PROCESOS DE SUPORTE GENERALES

GESTIÓN APROVISIONAMIENTO

COMPRASALMACÉN

GESTIÓN RRHHGESTIÓN RECURSOS FÍSICOS

GESTIÓN DE RESIDUOSGESTIÓN DE EQUIPOS

Y MAQUINARIA GESTIÓN INSTALACIONES

GESTIÓN RECURSOS

COMUNICACIÓN INTERNA

PREVENCIÓN DE RIESGOS

Y SALUD LABORALGESTIÓN DE

PERSONAL

CONTROL

RECURSOSENTORNO TRABAJO INFRAESTRUCTURA

RRHH-COMPETENCIA DEL PERSONAL

DEPÓSITO DE SANGRE

ANÁLISIS CLÍNICOS PROGRAMADOS

PREANALÍTICO ANALÍTICO POSANALÍTICO

SINTROM

ANÁLISIS CLÍNICOS URGENTES

PREANALÍTICO ANALÍTICO POSANALÍTICO











LABORATORIO











DOCUMENTACIÓN

CERTIFICACIÓN

ISO 9001





7. PLAN CONTROL CALIDAD




CONTROL DE CALIDAD DEL

LABORATORIO










Análisis Modal de Fallos y Efectos (Failure Mode and Effects Analysis)

Metodología que permite analizar la calidad, seguridad y/o fiabilidad del funcionamiento de un sistema, tratando de identificar los fallos potenciales que presenta su diseño, y por tanto, tratando de prevenir problemas futuros de calidad

Es una herramienta de predicción y prevención

AMFE - FMEA

Gestión Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas:2005. Gestión 2000.com




AMFE - FMEA

Aplicación

Estudio sistemático de los fallos (se denominan modos de fallo) y sus causas partiendo de sus efectos

Gestión Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas. Gestión 2000.com


AMFE - FMEA TIPOS DE AMFE

– AMFE de Diseño

• Se aplica cuando se tiene que implantar un producto o servicio nuevo en el laboratorio

– AMFE de Proceso

• Se aplica cuando se quieren identificar los fallos y sus causas que se pueden presentar en un proceso o actividad del laboratorio

– AMFE de Medios

• Se aplica a todos los medios implicados en el proceso o actividad. No solo afecta al proceso, sino a todo aquello que nos va permitir llevarlo a cabo

Gestión Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas. Gestión 2000.com






PLANIFICACIÓN DE UN AMFE DE PROCESO

Descripción del proceso, detallando cada actividad

(diagrama de flujo y diagrama de proceso)





En cada actividad determinar:

modo de fallo, causa y efectos

¿Qué puede fallar?

¿Por qué puede ocurrir?

¿Qué consecuencias tiene el fallo?




PROCESOS EN EL LABORATORIO diagrama de flujo de la recepción de muestras

recepción de la muestra

Notificar al origen del etiquetado

Notificar al origen del problema con la muestra

aceptar la muestra

realizar el análisis

¿etiquetado correcto?

¿muestra correcta?

no

no

si

si



EN UN LABORATORIO CLÍNICO Fase posanalítica

Área Analítica Área de conocimiento Área administrativa

Validación

técnica

Volcado resultados

SIL

Validar

SI

L

Correct

o?

Facultativo

Añadir

magnitu

d?

Comunicar

Repetir

magnitu

d?

ma

agnitud

Añadir

incidencia

Analizar

Imprimir

Enviar correo

Enviar on line

SI

SI

resultado

resultado

resultado

resultado

SI

NO

NO

NO

Diagrama de flujo





Análisis de la Causa primaria. Método Ishikawa

Incidencia que

requiere

análisis de causa

1.M Materiales

(paciente,

reactivos)

2.M Maquinaria

(equipos

auxiliatres)

3.M Mano de obra

(personal)

4.M Metodología

(métodos, protocolos,

etc.)

5.M Medio externo

(temperatura,

limpieza,

aislamiento, etc.)

6.M Medición

Equipos de

medición



MODOS DE FALLO: Proceso Pre-analítico

ITEM ACCIÓN (FALLOS)

Petición Petición incompleta o información errónea

Prueba no solicitada

Prueba mal solicitada

Toma de

muestra

Retraso en la toma de muestra

Dificultad en la extracción

Recipiente incorrecto

Orden de recipientes incorrecto





MODOS DE FALLO + CAUSA: Proceso Pre-analítico

ITEM ACCIÓN (FALLOS) CAUSAS

Petición Petición incompleta o

información errónea



Desconocimiento del

solicitante

Lapsus humano

Toma

de

muestra

Retraso en la toma de muestra

Dificultad en la extracción

Recipiente incorrecto

Orden de recipientes incorrecto


¿Por qué puede ocurrir?



MODOS DE FALLO + CAUSA + EFECTO: Proceso Pre-analítico

ITEM ACCIÓN

(FALLOS)

CAUSAS EFECTOS

Petición Petición

incompleta o

información

errónea



Desconoci-

miento

del solicitante

Lapsus

humano

Retraso en el procesado

de la muestra

Confusiones con otro

paciente

Asignación errónea de

valores de referencia


¿Qué consecuencias tiene el fallo?



MODOS DE FALLO: Sistema de Gestión y Procesos estratégicos

ITEM ACCIÓN (FALLOS)

Informáticos Error en la comunicación de los equipos y el SIL

No se generan pruebas concurrentes

Pruebas sin código, mal codificadas

Responsabilidad No existen documentadas las responsabilidades asociadas a

determinadas actividades.

No se evalúan correctamente las competencias del personal

Organización No se analizan las causas de las No Conformidades

Errores en la cumplimentación de formularios (incidencias, etc)

No se controlan o actualizan los documentos

Acciones correctivas /

Acciones de mejora

No se generan las acciones correctivas pertinentes

No se documentan las acciones preventivas y de mejora












LABORATORIO











Calcular el IPR para cada actividad




AMFE ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)

Se toman como referencia: 2007: CLSI GP 32-A Management of Nonconforming Laboratory Events (Clasificación y tipos) 2009: CLSI EP 18-A2 Risk management techniques

to identify and control laboratory error sources

(Cuándo aplicar AMFE o FRACAS) 2011: CLSI EP 23-A Laboratory Quality Control

Based on Risk Management

(Modos de fallo, Mejora continua)




ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR) Modelo de cálculo de tres factores

Coeficiente de frecuencia (f)

Coeficiente de gravedad (g)

Coeficiente de detección (d)

IPR = f x g x d




ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)

Coeficiente de frecuencia (f) – Es una estima de la probabilidad de ocurrencia

o aparición

– Se puntúa de 1( probabilidad de ocurrencia muy remota) a 10 (probabilidad de ocurrencia muy alta)

– Se suelen utilizar unas tablas para la asignación

de la (f)





Coeficiente de gravedad (g) – Es una estima del impacto que supone el fallo en el

paciente

– Se puntúa de 1( impacto nulo) a 10 (impacto fatal)

– Se suelen utilizar un escala diseñada por el propio laboratorio para la asignación de la (g)





Coeficiente de detección (d) – Es una estima del grado de detección de la presencia

de un fallo o de la probabilidad de que impacte en el paciente antes de detectarlo

– Se puntúa de 1 ( casi seguro que se detecta) a 10 (casi seguro que no se detecta)

– Se suelen utilizar un escala diseñada por el propio

laboratorio para la asignación de la (d)




ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR) 3 factores

IPR = f x g x d

Escala de valores:

– Los valores del IPR se encuentran:

Valores f g d IPR

mínimos 1 1 1 1

máximos 10 10 10 1000




CRITERIOS DE PUNTUACIÓN: 3 factores Puntuación Gravedad (g) Frecuencia (f) Detección (d)

10 Peligrosos,

puede ocurrir sin

previo aviso

1 en 2 Muy alta Absolutamente seguro

que no se detectará

9 Peligroso, ocurre

con previo aviso

1 en 3 Muy alta Muy remota

8 Gravedad alta 1 en 8 Alta Remota

7 Alta 1 en 20 Alta Muy baja

6 Moderada 1 en 80 Moderada Baja

5 Baja 1 en 400 Moderada Moderada

4 Muy baja 1 en 2.000 Baja Moderadamente alta

3 Menor 1 en 15.000 Baja Alta

2 Mínima 1 en 150.000 Baja Muy alta

1 Ninguna 1 en

1.500.000

Remota Casi con toda

seguridad se detectará

R. Govindarajan. El desorden sanitario tiene cura. Ed. Marge. Barcelona. 2009 PACAL México DF 22-24 octubre 2015



MODOS DE FALLO + CAUSA + EFECTO + IPR:

Proceso Pre-analítico

ITEM ACCIÓN

(FALLOS)

CAUSAS EFECTOS f g d IPR

Petición Petición

incompleta o

información

errónea

Desconocimiento

del solicitante

Lapsus humano

Retraso en el

procesado de la

muestra

Confusiones con

otro paciente

Asignación

errónea de valores

de referencia

2

2

2

2

3

8

5

7

3

3

3

3

18

48

30

42

Ponde

rado




PROCESO DE CÁLCULO DE AMFE

Cálculo de las acciones en las áreas

– Petición incompleta, muestra hemolizada

– Reactivo incorrecto, error de cálculo

– Error en el control de la documentación, etc.

Cálculo de los items en cada área

– Petición, equipo, organización, etc.

Cálculo total por área

– Bioquímica, Hematología, Administración, etc.

Cálculo por proceso

– Preanalítico, Analítico, Posanalítico, Estratégico,

Soporte











LABORATORIO











Priorización

– Sentido común

– Según el valor del IPR

• En una primera priorización,

los IPR superiores a 100 en

acciones, items, etc.











LABORATORIO










Registros de Fallos. Análisis y Sistema de Acciones correctivas

(Failure Reporting, Analysis and Corrective Action Systems)

Metodología que permite identificar los fallos, analizarlos e

implementar las acciones correctivas

Es una herramienta de corrección y acciones correctivas

FRACAS

Risk Management Techniques to Identify and Control Laboratory Error Sources. EP18-A2:2009.CLSI




FRACAS EVALUACIÓN DEL RIESGO

Riesgo = f’ x g’

– f’ es la frecuencia con que aparece un modo

de fallo determinado

– g’ es una estima del impacto que supone el fallo en el paciente

– g’ (fracas) = g (amfe)




RELACIÓN ENTRE AMFE Y FRACAS

AMFE ─ Determina una estima de la probabilidad de ocurrencia o aparición ─ Se utiliza como preventivo

FRACAS ─ Calcula la frecuencia de ocurrencia o aparición ─ Se utiliza como correctivo

Con el AMFE identificamos tipos de fallos y con FRACAS los monitorizamos




FRACAS EVALUACIÓN DEL RIESGO

Sistema de Gestión de Calidad del Laboratorio:

Anual

– Base de Datos del laboratorio

– Incidencias

– No conformidades

– Revisiones del sistema

– Auditorias internas y externas











LABORATORIO










INDICADORES frecuencia (f´)

La información de los errores procedente de nuestra base de

datos se expresa como ratios-indicadores (ejemplos): En el caso de incidencias, no conformidades en documentos:

número documentos afectados / número documentos totales En el caso de incidencias, no conformidades del sistema:

número de no conformidades de un tipo determinado /

número de no conformidades totales En el caso de incidencias, no conformidades en muestras:

número de no conformidades en muestras de suero /

número muestras totales de suero En el caso de incidencias, no conformidades en determinaciones:

número de determinaciones afectadas de un tipo determinado /

número de determinaciones totales




PROCESO DE CÁLCULO DE FRACAS

Cálculo de las acciones en las áreas

– Petición incompleta, muestra hemolizada

– Reactivo incorrecto, error de cálculo

– Error en el control de la documentación, etc.

Cálculo de los items en cada área

– Petición, equipo, organización, etc.

Cálculo total por área

– Bioquímica, Hematología, Administración, etc.

Cálculo por proceso

– Preanalítico, Analítico, Posanalítico, Estratégicos,

Soporte











LABORATORIO










RESULTADOS: TOP TEN IPR

ACCIÓN AMFE FRACAS

Resultados mal interpretados 280 28

Error de cálculo 280 7

Comunicación de valores críticos no realizado 270 0

Temperatura de transporte inapropiada 252 0

Uso incorrecto de equipos 210 0

Valor de alerta no reconocido 189 0

Muestra coagulada 180 36

Muestra hemolizada 180 42

Validación de resultados incorrecta 180 0

Transmisión de resultados incorrecta 180 0




RESULTADOS: TOP TEN IPR

ACCIÓN FRACAS AMFE

Muestra hemolizada 42 180

No se realiza la toma de muestra 42 126

Interpretación incorrecta del control interno 42 72

Muestra coagulada 36 180

Cantidad de muestra insuficiente 36 72

Formación del personal deficiente 36 12

Error método analítico 32 24

Resultados validados sin comprobar control

interno

30 72

Contenedor de muestra incorrecto 30 126

No se registran los resultados 30 53




RESULTADOS GLOBALES DEL CÁLCULO DE AMFE Y FRACAS

DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO

PROCESO AMFE (%) FRACAS (%)

PREANALÍTICO 34,2 48,4

ANALÍTICO 26,5 28,2

POSANALÍTICO 35,1 17,2

ESTRATÉGICO 2,9 2,0

SOPORTE 1,3 4,2





Acciones preventivas











LABORATORIO










ACCIONES PREVENTIVAS: Proceso Pre-analítico

ITEM ACCIÓN

(FALLOS)

ACCIONES PREVENTIVAS

(según recursos)

Petición Petición incompleta o

información errónea


Prueba mal

solicitada

Actuaciones a nivel del peticionario:

Concienciación, información, notificación de

errores por origen peticionario (indicador).

Actuaciones a nivel informático SIL: Impedir

seguir la gestión de la petición si no se

completan los datos críticos.

Actuaciones a nivel informático SIH: Datos

demográficos procedentes del SIH en

etiquetas.

Implantación de un gestor de peticiones

informatizadas.





Acción de mejora: Mejorar el tiempo de respuesta global de las peticiones analíticas. Objetivo: Pasar de un 45% de peticiones entregadas en el mismo dia a un 60% de las peticiones totales del dia.

Actividad Responsable Recursos Plazos Evidencias

Registro de peticiones analíticas en el SIL

Coordinador adm.

Personal adm. Trim. Registros peticiones Y tiempos

Transporte de muestras CAP al Laboratorio

Mensajería Personal transporte

Trim. Registros tiempos

Entrega muestras áreas analíticas

Coordinador preanal.

Técnicos preanal.

Trim. Registro tiempos

Procesado de muestras Coordinador anal. Técnicos anal. Trim. Registro tiempos

Validación resultados Coordinador anal – pos anal.

Técnicos anal. Trim. Registro tiempos

Edición resultados Coordinador adm. Personal adm. Trim. Registro tiempo

Indicador: (Nº de peticiones analíticas impresas al dia / Nº de peticiones totales del dia) x 100



GESTIÓN DE RIESGOS EN

LABORATORIOS DE

URGENCIAS Y SU IMPACTO EN

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE


Licenciada Elisabet González Lao




CatLab

HUMT

CST FHSJDM

609.794 det. 256.857 det. 424.882 det.



•Características de los laboratorios

•Definición del proyecto

•Mapas de Procesos

2013

•Difusión de la Seguridad del Paciente

•AMFE

•Identificar posibles riesgos potenciales

2014

• Evaluar la Cultura de Seguridad del Paciente

• Analizar los resultados obtenidos del AMFE

•Elaborar el plan de mejora

2015





CRONOGRAMA GENERAL TESIS DOCTORAL (SEGUNDO TRIMESTRE 2015)

Id. Trabajo Inicio Fin%

completado

20152013 2014

T2T4 T4 T1T1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

100%02/10/201301/03/2013Planificación inical del proyecto y estudiar los mapas de procesos

100%28/05/201501/03/2013Formación en S.P

100%13/12/201302/10/2013Inicio del AMFE y grupos de trabajo

100%25/05/201513/12/2013Identificación de posibles riesgos

100%25/05/201513/12/2013Estimación de los posibles riesgos identificados

90%25/05/201502/02/2015Evaluación de su prioridad y criticidad

70%10/04/201517/11/2014Evaluacuón de la cultura de la S.P en el ámbito del Laboratorio Clínico

50%28/12/201511/05/2015Elaborar una estrategia para el registro y notificación de posibles riesgos

30%28/12/201525/05/2015Diseño de los mapas de riesgos

70%28/12/201531/01/2014Dar sesiones formativas sobre S.P en el Laboratorio Clínico y elaborar proyectos

T1 T3 T3 T2T2

11 80%15/07/201501/07/2013Elaborar informes anuales

T3




Identificación de riesgos

potenciales

Estimación de los

riesgos

Evaluación de los riesgos

Tratamiento del riesgo

(reducción del riesgo)

Registro de errores y

control de riesgos. Definir

indicadores

Monitorización del riesgo. Revisión de resultados

PLAN DE CALIDAD Y

GESTIÓN DE

RIESGOS




Los datos obtenidos mediante el AMFE se analizarán según las siguientes variables: Centro de trabajo (HUMT, CST, FHSJDM) Jornada parcial y discontinua (personal suplente) Jornada de trabajo continua y completa diurna o nocturna Responsables de cada centro de trabajo (análisis de procesos estratégicos y de soporte) Registro de sugerencias y dudas del personal del laboratorio




PROCESOS ÁREA ÍTEM RIESGOS G I D IPR

Pre-Preanalítica Identificación Petición Identificación errónea del paciente 10 7 4 280

Preanalítica Extracciones Contenedor Muestra diluida 10 5 3 150

Analítica Calidad Controles Controles con resultados incorrectos 10 9 1 90

Postanalítica Comunicación de

Resultados Resultados Falta de notificación de valores críticos 7 3 3 63

Post-Postanalítica Comunicación de

Resultados Informe Retraso en la visualización de informes 8 5 1 40

Estratégicos Formación Personal Competencia del personal en

Seguridad del Paciente 9 2 3 54

Soporte Almacén Personal Gestión incorrecta del material del

laboratorio 8 4 2 64

Ejemplos de errorres identificados en los laboratorios de Urgencias




Se han identificado finalmente 103 posibles riesgos potenciales en los laboratorios de Urgencias. Se

distribuyen según su proceso de la siguiente forma:

0

5

10

15

20

25

30

35

Posibles riesgos

Posibles riesgos

AM

FE

P

RO

CE

SO

S

METHODOLOGY APPLICATION OF FAILURE ANALYSIS AND MODAL EFFECTS

(FMEA) IN AN EMERGENCY LABORATORY

Background The objective of this study is to analyze the different risks to which patients can be exposed, from the point of view of the Clinical Laboratory,

and to calculate the risk priority number (RPN) in the various shifts of work at an Emergency Laboratory.

Methods The study was conducted in an Emergency Laboratory at an University Hospital with a number of 609794 clinical analysis during the year

2013. The above mentioned activity is developed by staff that is grouped in 6 shifts of work:

Day group A and B, night group A and B, nocturnal substitutions group C and diurnal substitutions

group C.

The method used to calculate the potential risks is the Failure Analysis and Modal Effects (FMEA). The calculation of the RPN(G*R*D) is

performed in each of the possible points of failure, assessing the gravity (G), the incidence (I), and detectability (D) from a table with

predefined values ranging from 1 to 10. The results are grouped according to the operational processes of the Laboratory.

Results 70 potential risks are identified and evaluated 63, with the following distribution:

Conclusions FMEA is a subjective method. This method allows us to calculate the points with the greatest potential impact in terms of patient risk. A

greater number of potential errors in the Pre-preanalytical and Preanalytical processes in all groups were detected. The night groups carry a

higher estimate of the errors in the Analytical processes and substitution shifts groups estimate a higher number of errors in the Post-

postanalytical. Substitution shifts groups and night group A estimate a higher RPN in the total of different processes.

E. González a, E. Guillén a, A. Salas b, I. Caballéa A Emergency Laboratory at an Universitary Hospital Mútua de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona) b Consorci Sanitari de Terrassa . Terrassa (Barcelona)

Congreso IFCC 2014. Estambul (Turquia)




Conclusiones

El AMFE nos permite identificar los puntos críticos con un mayor impacto

potencial en la seguridad del paciente.

En todos los grupos se detecta un mayor número de errores potenciales

en los procesos Pre-preanalítico y Preanalítico.

Los turnos de noche realizan una mayor estima de los errores en los

procesos Analíticos.

Los turnos de suplentes realizan una mayor estima de errores en el

proceso post-post analítico.

Los turnos de suplentes y el turno de noche A hacen un cálculo superior

del IPR en el total de los diferentes procesos.

El AMFE es un método subjetivo

RISK MAP IN THREE EMERGENCY LABORATORIES

Background Patient Safety is considered one of the key aspects of the quality policies of Health Systems. The objective is to perform an analysis of potential errors in three emergency laboratories to estimate the impact on patient safety.

Methods The Clinical Laboratory of Catlab consists of a central laboratory and three hospital emergency laboratories. It is calculated an estimation of the potential risks in each of the three emergency laboratories with an activity in 2013: Laboratory(1) 609794 clinical analysis, Laboratory(2) 424882 clinical analysis and Laboratory(3) 256857 clinical analysis. The Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) is the methodology that analyzes the quality, safety and reliability of the functioning of a system, identifying potential risks and their causes. By using the FMEA, it is calculated the risk priority number (RPN), which is the product of the estimation of the occurrence, severity and probability of detection (O*S*D). The RPN will allow us to prioritize the importance of the possible risks. We analyze 77 potential risks. The possible potential errors that can arise in the different processes that are developed in the laboratories, classified according to the item that is affected and their causes.

Results

Conclusions -It is relevant the importance of the results of the strategic processes in the Laboratories, especially in the Laboratories(1) and (3). -The results of the support processes are similar in the Laboratories(2) and (3), and the operative processes are similar in the Laboratories(1) and (3). These results are explained because FMEA is a subjective method. -A greater RPN in the Pre-preanalytical and Preanalytical processes in all laboratories were detected. -There are differences between the Pre-analytical errors in Laboratory(2) and the Laboratories(1) and (3). -The Laboratory(3) makes a greater estimation of the error in the post-analytical processes. -The total RPN is similar in the Laboratories(1) and (3). -The results obtained using the FMEA will allow us to implement improvement actions.

E. Gonzáleza, A. Salasb, E. Guilléna, M. Buxedac , Ll. Juand a Emergency Laboratory. Universitary Hospital Mútua de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona) b Dirección de Calidad y Seguridad del Paciente. Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa (Barcelona) c Emergency Laboratory. Consorci Sanitari de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona) d Emergency Laboratory. Fundació Hospital San Joan de Déu de Martorell. CATLAB. Martorell (Barcelona)

RISK PRIORITY NUMBER DISTRIBUTION BY PROCESSES

LABORATORY (1) LABORATORY (2) LABORATORY (3)

STRATEGICS PROCESSES 27% 17% 31%

SUPPORT PROCESSES 10% 6% 5%

OPERATIVE PROCESSES 63% 77% 64%

PRE-PREANALYTICAL

PREANALYTICAL

ANALYTICAL

POSTANALYTICAL

POST-POSTANALYTICAL

17%

17%

8%

12%

9%

23%

24%

14%

9%

7%

19%

10%

8%

19%

8%

Total RPN 4491 5941 4616

Congreso AACC 2014. Chicago (USA)




Conclusiones Es relevante los resultados de los procesos estratégicos,

especialmente en los laboratorios (1) y (3).

Los resultados en los procesos de soporte son similares en los

Laboratorios (2) y (3), y en los procesos operativos son similares

en los Laboratorios (1) y (3).

En todos los laboratorios se detecta un mayor IPR en los

procesos Pre-preanalítico y Preanalítico.

Hay diferencias en los errores Preanalíticos entre el laboratorio (2)

y los otros dos laboratorios (1) y (3).

El laboratorio (3) presenta una mayor estimación del error en el

procesos post analítico.

El IPR total es similar en los laboratorios (1) y (3).

ANÁLISIS DE RIESGOS POTENCIALES EN DOS LABORATORIOS DE URGENCIAS

Introducción- La Seguridad del paciente se considera un aspecto clave de la Política de Calidad de los Sistemas de Salud. El Laboratorio Clínico está implicado en el proceso asistencial del paciente, aunque el hecho de no interactuar directamente con el paciente limita la visión de los posibles riesgos y la corrección de los mismos. Objetivo- El objetivo de este estudio es analizar los diferentes riesgos potenciales relacionados con los procesos del laboratorio a los que pueden estar expuestos los pacientes, y calcular el índice de prioridad de riesgo (IPR) según los diferentes turnos de trabajo en dos laboratorios de urgencias.

Materiales- El estudio se realiza en dos laboratorios de urgencias. El laboratorio nº1 tiene una actividad de 609794 determinaciones/año 2013. Dicha actividad está desarrollada por personal técnico que se distribuye en 4 turnos de trabajo con horario largo: A-diurno, A-nocturno, B-diurno y B-nocturno. El laboratorio nº2 tiene una actividad de 424882 determinaciones/año 2013. Esta actividad está desarrollada por personal técnico distribuido en turnos de horario corto de mañana y tarde, y turno largo de noche (grupo A y B).

Metodología- El método utilizado para calcular los riesgos potenciales es el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), que es un procedimiento de análisis a priori y prospectivo de fallos potenciales. El cálculo del IPR (G*I*D) se realiza en cada uno de los posibles puntos de error, valorando la gravedad (G), la incidencia (I), y la detectabilidad (D); a partir de una tabla con una escala de valores predefinidos de 1 a 10. Los resultados se agrupan según los procesos operativos de cada laboratorio. Se identifican 70 posibles riesgos potenciales que pueden producir errores. La distribución del riesgo se expresa por procesos y turnos de cada laboratorio.

Resultados LABORATORIO Nº1

PROCESOS

GRUPO A

MAÑANA-TARDE

GRUPO A NOCHE

GRUPO B

MAÑANA-TARDE

GRUPO B NOCHE

PRE-PREANALÍTICOS 30% 31% 27% 42%

PREANALÍTICOS 22% 19% 27% 21%

ANALÍTICOS 11% 14% 12% 16%

POSTANALÍTICOS 20% 21% 20% 12%

POST-POSTANALÍTICOS 17% 15% 14% 9%

LABORATORIO Nº2

PROCESOS GRUPO MAÑANA GRUPO TARDE GRUPO A NOCHE GRUPO B NOCHE

PRE-PREANALÍTICOS 24% 36% 38% 24%

PREANALÍTICOS 30% 19% 16% 24%

ANALÍTICOS 21% 12% 13% 16%

POSTANALÍTICOS 15% 23% 21% 19%

POST-POSTANALÍTICOS 10% 10% 12% 17%

Conclusiones

• Este método nos permite identificar los puntos con mayor impacto potencial en cuanto a riesgo del paciente.

• La mayoría de los turnos identifican un mayor número de errores potenciales en los procesos pre-preanalíticos y preanalíticos.

• Los riesgos potenciales de las fases pre-preanalítica y post-postanalítica por su complejidad de interpretación escapan del control del personal técnico, ya que son fases que no

dependen directamente del laboratorio.

• La valoración de riesgos potenciales en el laboratorio clínico mediante la herramienta AMFE nos permitirá implantar acciones preventivas que eviten posibles errores potenciales.

• Se aprecia en la dispersión de los resultados la subjetividad del método.

Autores: E.González (1), E. Guillén (1), M. Buxeda (2), Á. Salas (2) (1) Laboratorio de Urgencias. Hospital Universitari Mútua de Terrassa. Catlab. Terrassa. Barcelona (2) Laboratorio de Urgencias Consorci Sanitari de Terrassa. Catlab. Terrassa. Barcelona

Congreso Nacional 2014. Sevilla (España)




Conclusiones La mayoría de los turnos identifican un mayor número de errores

potenciales en los procesos pre-preanalíticos y preanalíticos.

Los riesgos potenciales de las fases pre-preanalítica y post-

postanalítica por su complejidad de interpretación escapan del

control del personal técnico, ya que son fases que no dependen

directamente del laboratorio.

Es necesaria la colaboración con otros servicios.

La valoración de riesgos potenciales en el laboratorio clínico

mediante la herramienta AMFE nos permitirá implantar acciones

preventivas que eviten posibles errores potenciales.

Se aprecia en la dispersión de los resultados la subjetividad del

método.




0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

DIURNO A DIURNO B ELI MAÑANA MAÑANA TARDE TARDE NOCHE A NOCHE B NOCHE A NOCHE B NOCHE A NOCHE B

HUMT CST HFSJDM CST HFSJDM HUMT CST HFSJDM

PRE-PRE PRE ANAL POST POST-POST

AM

FE




Cultu

ra e

n la s

eg

uri

dad

del p

acie

nte

Medir la percepción del personal de los laboratorios de urgencias

vs el personal que trabaja en otros servicios hospitalarios

Se han realizado dos encuestas que constan de dos partes: la

primera parte relacionada con el perfil de la persona encuestada y

la segunda con el conocimiento en Seguridad del Paciente en el

laboratorio clínico

Las encuestas han estado dirigidas a médicos, enfermeras y

auxiliares de los servicios de UCI-SEMI, Urgencias y Pediatría-

Neonatología y al personal de los laboratorios de urgencias de los

hospitales HUMT, CST y FHSJDM




Cultu

ra e

n la s

eg

uri

dad

del p

acie

nte

Sexo de la persona encuestada

Antigüedad en en el hospital

Jornada de trabajo actual

Cargo en su servicio

Turno

Experiencia en su servicio

Los aspectos que se valoran en la primera parte de

la encuesta son los siguientes:




Cultu

ra e

n la s

eg

uri

dad

del p

acie

nte

Relacionados con la Seguridad del Paciente y la Calidad

Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales

Trabajo en el laboratorio clínico

Comunicación y Seguimiento

Liderazgo

Servicio implicado

Los aspectos que se valoran en la segunda parte

de la encuesta son los siguientes:




Cultu

ra e

n la s

eg

uri

dad

del p

acie

nte

Se han enviado un total de 543 encuestas a los servicios de Urgencias, UCI-SEMI, Pediatría-Neonatología y laboratorios de urgencias de los Hospitales HUMT, CST y HSJDM, obteniendo la siguiente participación en cada centro:

HUMT

286 enviadas

130 respuestas

•45,4%

CST

199 enviadas

89 respuestas

•44,7%

HFSJDM

58 enviadas

10 respuestas

•34,5%

PARTICIPACIÓN TOTAL: 42,2%




EVALUACIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL LABORATORIO CLÍNICO Elisabet González Lao (1), Eva Guillén Campuzano (1), Ángel Salas García(2)

(1)Catlab- Laboratorio de Urgencias Hospital Universitari Mútua de Terrassa

(2) Fundació pel Control de Qualitat dels Laboratoris Clínics

Introducción

El análisis de los riesgos potenciales realizado en diferentes laboratorios hospitalarios, nos pone de manifiesto

puntos críticos que se han de controlar.

Objetivo

Analizar las desviaciones percibidas por el personal del laboratorio clínico y por el personal de distintos

servicios hospitalarios respecto a los posibles riesgos potenciales detectados mediante el análisis modal

proactivo de fallos y efectos (AMFE) realizado en un laboratorio hospitalario.

Metodología

Se realiza una encuesta que evalúa la cultura en seguridad del paciente en relación al conocimiento de

posibles riesgos potenciales detectados mediante un AMFE en un laboratorio hospitalario.

Se realiza un cuestionario personal, estratificado y longitudinal que tiene objetivos explicativos y descriptivos.

Se definen dos encuestas gestionadas a través de Formularios de Google, que se componen de dos partes: la

primera describe la persona encuestada y la segunda es sobre Seguridad del Paciente relacionada con el

laboratorio clínico. La encuesta está dirigida a (médicos, enfermeras, auxiliares) de los servicios hospitalarios

de la Unidad de Cuidados Intensivos, Pediatría y Neonatología, Urgencias y al personal del laboratorio de

urgencias de un hospital.

La segunda parte de la encuesta (modificada de la encuesta Medical Office Survey on Patient Safety Culture

(MOSPS)) contiene varias secciones: listados de aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la

calidad, intercambio de información con otros dispositivos asistenciales, trabajo en el laboratorio clínico,

comunicación y seguimiento y liderazgo.

Congreso Nacional octubre 2015. Madrid (España)

Resultados Se han enviado 286 encuestas a 158 enfermeras, 70 auxiliares, 41 médicos y 17 profesionales del

laboratorio del mismo hospital, obteniendo 130 respuestas.




Conclusiones

Se debe incrementar la formación en Seguridad del Paciente para

todo el personal

Trabajar de forma conjunta el personal del laboratorio y de los

servicios hospitalarios mejoraría el sistema de gestión de posibles

riesgos

Informar los resultados de las encuestas y estudios sobre gestión

de riesgos permitiría implantar acciones de mejora para resolver las

desviaciones de percepción en puntos críticos

Se necesita elaborar un plan para: disminuir los errores en la

identificación del paciente, mejorar la gestión de las peticiones e

incrementar la comunicación Laboratorio-Hospital

Congreso Nacional octubre 2015. Madrid (España)




Cultu

ra e

n la s

eg

uri

dad

del p

acie

nte

Encuesta

Valoración de los

resultados obtenidos

Formación Específica

Valoración de la

Formación




20

15

Evaluación de los resultados del AMFE y elaboración del plan de mejora

Análisis de los resultados de la encuesta

Preparar la formación en Seguridad del Paciente

Preparación de comunicaciones con los resultados de la encuesta

Preparación de proyectos y colaboraciones sobre Seguridad del Paciente en el ámbito del Laboratorio Clínico (FIDISP, Grupos de trabajo en Seguridad del Paciente en la Generalitat de Catalunya)




Impartir Formación sobre Seguridad del Paciente

Aplicación del registro de errores, análisis y sistema de acciones correctivas (FRACAS)

Líneas de futuro en la Seguridad del Paciente (comunicación, transmisión y participación de los pacientes)

Elaboración del proyecto del plan de gestión de riesgos

20

15

- 2

01

6



CONCLUSIONES

El cálculo del riesgo según el AMFE nos facilita la prioridad de las acciones preventivas El cálculo del riesgo según el FRACAS o nuestro propio Sistema de Gestión de la Calidad nos facilita la prioridad de las acciones correctivas y de mejora La prioridad se debe hacer desde el análisis de las acciones individuales hasta el proceso




CONCLUSIONES

Definir indicadores basados en el índice de prioridad del riesgo (IPR) Plantearse si algunos indicadores se reagrupan en el cuadro de mando según criterios de riesgos, de calidad por procesos o mixto Incorporar la Gestión del Riesgo al Sistema de Gestión de la Calidad




CONCLUSIONES Hecho de una manera poco rigurosa, puede ser arbitrario Siendo riguroso, puede ser subjetivo en el tiempo y con el cambio de personas Se observa un patrón muy similar entre laboratorios y entre turnos a pesar de la subjetividad

En última instancia, AMFE permite al laboratorio hacer un análisis sobre la frecuencia y puntos de control de calidad a implementar




MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

[email protected]


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