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TRATAMIENTO EMPÍRICO Y DIRIGIDO DE LAS

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDASDra. Lourdes Ferrer RuscalledaServicio de Medicina Interna

Hospital Dos de MaigBarcelona

IV Jornadas en Enfermedades Infecciosas GTEI-SEMIBarcelona, 27 de junio de 2008

EPIDEMIOLOGIAConjunto de cuadros clínicos de distinta expresividad y gravedad

que afectan la piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo.

•Gran prevalencia y consumo de antimicrobianos•Etiología: habitualmente bacterianas (polimicrobianas)•Baja rentabilidad de los cultivos microbiológicos•Problema creciente: Resistencia antimicrobianos•Adquisición comunitaria y hospitalaria•Mayoría son infecciones leves, algunas de gravedad extrema.

CLASIFICACIÓNPrimariasPrimarias

Sin Sin necrosisnecrosisSecundariasSecundarias

Mordedura

Herida quirúrgica

Pie diabético

Úlceras por presión

ImpétigoErisipelaCelulitisPiomiositis

Con Con necrosisnecrosisCelulitis necrosanteFascitis necrosanteMionecrosis

Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394

DIAGNÓSTICO DIAGNDIAGNÓÓSTICO CLSTICO CLÍÍNICONICO DIAGNDIAGNÓÓSTICO MICROBIANOSTICO MICROBIANO

NecrosisAfección sistémica

Comorbilidad

Antibioticoterapiaempírica oral ambulatoria

Ingreso y antibioticoterapiaempírica intravenosa

±Tratamiento quirúrgico

MUESTRA LOCALMUESTRA LOCALGram

Otras tincionesCultivo

AislamientoIdentificaciónSensibilidad

Antibioticoterapiaespecífica

Historia clínicaExplor. complementarias

±Exploración quirúrgica

HEMOCULTIVOSHEMOCULTIVOS

++--

4848--72 h72 h

MUESTRA MICROBIOLÓGICA

BIOPSIA

INFECCIONES

PRIMARIAS

ImpImpéétigo tigo

S. S. aureusaureusS. S. pyogenes

Forma Forma bullosabullosaForma no Forma no bullosabullosa pyogenes

11ªª ElecciEleccióónn AlternativaAlternativaVVíía a admonadmon

TTóópicapica

OralOral

MupirocinaMupirocina ÁÁcc. . fusfusíídicodico

CloxacilinaCloxacilina

CefalexinaCefalexina

AmoxAmox--clavclav

ClindamicinaClindamicina


Erisipela Erisipela

S. S. pyogenespyogenesEBH grupos C o GEBH grupos C o G

ElecciEleccióónn AlternativaAlternativa

AmoxAmox--clavclav11 vovo / iv/ iv

Clindamicina voClindamicina vo / iv

Penicilina Penicilina vovo / iv/ iv

AmoxicilinaAmoxicilina vovo / iv/ iv / iv11Caso de diagnóstico diferencial dudoso con celulitisCaso de diagnóstico diferencial dudoso con celulitis


Celulitis Celulitis EBH grupos A, B, C o GEBH grupos A, B, C o GS. S. aureusaureus

ElecciEleccióónn AlternativaAlternativaCloxacilinaCloxacilina vovo / iv/ iv

CefalexinaCefalexina vovo

CefazolinaCefazolina iviv

LinezolidLinezolid vovo / iv/ iv

ClindamicinaClindamicina vovo / iv/ iv

LevofloxacinoLevofloxacino vovo / iv/ iv

MoxifloxacinoMoxifloxacino vovo

VancoVanco--teicoplaninateicoplanina iviv

ClindamicinaClindamicina iviv

CotrimoxazolCotrimoxazol iviv

SituaciSituacióónn

NormalNormal

Riesgo colonizaciRiesgo colonizacióónn

SARMSARM

SituaciSituacióón graven graveRev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394

PiomiositisPiomiositis

S. S. aureusaureusElecciEleccióónn AlternativaAlternativa

CloxacilinaCloxacilina vovo / iv/ ivCefazolinaCefazolina iviv

LinezolidLinezolid vovo / iv/ iv1

AmoxAmox--clavclav vovo / iv/ ivVancomicinaVancomicina iviv11

TeicoplaninaTeicoplanina iv / imiv / im11 1

11Riesgo colonizaciRiesgo colonizacióón SARMn SARM


Primarias con necrosis

Signos de gravedad o sospecha de necrosis:1. Dolor desproporcionado2. Bullas violaceas3. Hemorragia cutánea4. Necrosis cutánea5. Piel anestesiada6. Progresión rápida7. Presencia de gas en los tejidos

CID 2005; 41: 1373-1406

Infecciones Infecciones NecrosantesNecrosantes PrimariasPrimarias

ElecciEleccióónn AlternativaAlternativaInfecciInfeccióónn

AztreonamAztreonamCiproCipro o levoo levoAmikacinaAmikacina

++MetronidazolMetronidazol

±±LineLine / glucop/ glucopéépp11

ooTigeciclina

PiperPiper--tazotazoImipenemImipenem

MeropenemMeropenemErtapenemErtapenem

CefaCefa 33ªª--44ªª + + metronmetron±±

LineLine / glucop/ glucopéépp1

Celulitis Celulitis necrosantenecrosante

GangGang sinergistasinergista MeleneyMeleney

FascitisFascitis necrosantenecrosante

GrangGrang no no clostridianaclostridiana 1

Tigeciclina

PeniPeni + + clindaclinda ClindamicinaClindamicinaGangrena gaseosaGangrena gaseosa

1Riesgo colonizaci1Riesgo colonizacióón por SARMn por SARM Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394

Gangrena de Fournier

Mortalidad 30-40%Etiología: flora mixta: Clostridium perfrigens,Streptococcus, Staphylococcus aureus, Bacteroides,Klebsiella, Escherichia coli, Enterococcus, Proteus y Citrobacter.

Tratamiento: Cirugía desbridamientoMedidas de soporte vitalCF antipseudomónica + metronidazol +/- aminoglucósidoCámara hiperbárica

Cir Esp 2001; 69: 128-13emergencias 2002;14:93-9

INFECCIONES

SECUNDARIAS

Mordeduras Mordeduras ElecciEleccióónn AlternativaAlternativaAntibiAntibióóticotico

OralOral


AmoxAmox -- clavclav MoxifloxMoxiflox

Levo / Levo / ciprocipro++

ClindaClinda / metro

AmoxAmox –– clavclavErtapenemErtapenemIVIV / metroCefaCefa 33ªª + metro+ metro

InfecciInfeccióón Herida Quirn Herida Quirúúrgica rgica

CirugCirugííaa limpialimpia

CirugCirugííaa•• limpialimpia--cotaminada cotaminada •• contamindacontaminda•• suciasucia

CloxacilinaCloxacilinaCefazolinaCefazolina

ClindamicinaClindamicina

RiesgoRiesgo colonizacicolonizacióónn por SARM1por SARM1ConsecuenciaConsecuencia de la infeccide la infeccióón2n2

InfecciInfeccióónn gravegrave con con compromisocompromiso vital3vital3

LinezolidLinezolidVancomicinaVancomicina

PiperacilinaPiperacilina--tazobactamtazobactamImipenem Imipenem

Meropenem Meropenem ErtapenemErtapenem

Cefa 3Cefa 3ªª o 4o 4ªª G + metronidazolG + metronidazol±±

Linezolid / glucopLinezolid / glucopééptidoptido

-- ++

11reciente reciente antibioterapiaantibioterapia o ingreso en centros (hospital o residencia de ancianos) con alo ingreso en centros (hospital o residencia de ancianos) con alta ta prevalenciaprevalencia de este microorganismo de este microorganismo o infeccio infeccióón reciente por el mismon reciente por el mismo22Cuando la Cuando la infeciinfecióónn puedapueda comprometercomprometer el el resultadoresultado de la de la cirugcirugííaa o la o la funcifuncióónn del del óórganorgano intervenidointervenido33Criterios de Criterios de sepsissepsis gravegrave (SRIS + (SRIS + hipotensihipotensióónn o APACHE > 15)o APACHE > 15)


InfecciInfeccióón pie diabn pie diabéético tico Prevalencia ulcera en diabético: 2-10%Causa más frecuente de hospitalización (25%) y estancia prolongadaUlcera del pie es precursora del 85% de las amputacionesSólo el 50% y 40% de los pacientes amputados sobreviven alos 3 y 5 años

Factores predisponentes:Neuropatía

MicroangiopatíaMacroangiopatíaFactores desencadenantes:

TraumatismoDeformidadFactores agravantes:

InfecciónIsquemia

Neuropatía


InfecciInfeccióón pie diabn pie diabéético tico ElecciEleccióónnInfecciInfeccióónn AlternativaAlternativa

Leve Leve

ModeradaModerada--grave grave

Muy graveMuy graveImipeImipe o o meropemerope iviv

ooPiperPiper –– tazo ivtazo iv

++LinezLinez iv/iv/vovo o o glucopglucop iviv

TigeciclinaTigeciclina iviv±±

FQ iv/FQ iv/vovo o o amikaamika iviv

ErtapenemErtapenem iviv±±

Line iv/Line iv/vovo o o glucopglucop iviv

PiperPiper –– tazo o tazo o amoxamox –– clavclav ivivoo

CefaCefa 33ªª IV o FQ iv/IV o FQ iv/vovo++

Metro iv/Metro iv/vovo / / clindaclinda iv/iv/popo±±

LinezolidLinezolid iv/iv/vovo o o glucopglucop iviv

Levo / Levo / moximoxi vovoClindamicinaClindamicina vovoCotrimoxazolCotrimoxazol vovo

AmoxAmox--clavclav vo vo

Clasificación: •Leves: piel y tejidos subcutáneos•Moderada: más extensa o tejidos más profundos• Grave: Signos sistémicos de infección y/o

inestabilidad metabólica

CID 2004; 39: 885-910


InfecciInfeccióón pie diabn pie diabéético tico ElecciEleccióónnInfecciInfeccióónn AlternativaAlternativa

Leve Leve Levo / Levo / moximoxi vovo

ClindamicinaClindamicina vovoCotrimoxazolCotrimoxazol vovo

AmoxAmox--clavclav vo vo

ModeradaModerada--grave grave

ErtapenemErtapenem iviv±±

Line iv/Line iv/vovo o o glucopglucop iviv

PiperPiper –– tazo o tazo o amoxamox –– clavclav ivivoo

CefaCefa 33ªª IV o FQ iv/IV o FQ iv/vovo++

Metro iv/Metro iv/vovo / / clindaclinda iv/iv/vovo±±

LinezolidLinezolid iv/iv/vovo o o glucopglucop ivivImipeImipe o o meropemerope iviv

ooPiperPiper –– tazo ivtazo iv

++LinezLinez iv/iv/vovo o o glucopglucop iviv

TigeciclinaTigeciclina iviv±±

FQ iv/FQ iv/vovo o o amikaamika ivivMuy graveMuy grave

CID 2004; 39: 885-910 Rev Esp Quimioterap 2007; 20: 77-92

Infección AlternativaElecciónÚÚlceralcera porpor presipresióónn

Etiología

FQFQ+ +

Metro / Metro / Clinda

S. S. aureusaureusEnterobacteriasEnterobacterias

Anaerobios

AmoxAmox -- clavclavErtapenemErtapenem

CefaCefa 3ª G + metroComunitariaComunitaria

ClindaAnaerobios 3ª G + metro

SARMSARMBGN con BLEEBGN con BLEEP. aeruginosaP. aeruginosa

EnterococoEnterococoAnaerobios

PiperPiper ––tazo otazo oCarbapenemCarbapenem

± ± LinezolidLinezolid

o o glucopéptido

FQ + metro FQ + metro ± ±

LinezolidLinezolido o glucopéptido

HospitalHospitalóóTratTrat. previo. previo glucopéptido

Anaerobios glucopéptido

BGN: bacilo BGN: bacilo GramnegativoGramnegativo; BLEE: ; BLEE: ββ--lactamasalactamasa de espectro extendidode espectro extendido


TRATAMIENTO

DIRIGIDO

SARMAlto riesgo de colonización:Previamente colonizadosMúltiples ingresosProcedentes de hospitales o centros sociosanitarios conelevada prevalenciaPresencia de ulcerasEdad >70 añosAntimicrobianos en los últimos 6 meses

GlucopéptidosLinezolid

CotrimoxazolTetraciclinasTigeciclina

Daptomicina

Clin Infect Dis 2005;41(Suppl. 5):S341e53.Antimicrob Agents Chemother 2005; 49 (11): 4658-4666.Clin Infect Dis. 2004; 38(12): 1673-81

BLEEE.coliKlebsiella pneumoniae

ErtapenemImipenem

MeropenemFluorquinolonas

Tigeciclina

CASOS

CLÍNICOS

CASO 1

Mujer 86 añosEPOCC. Hipertensiva e ICC clase IIIDiabetesTEPFibrilación auricular crónicaIngreso por broncoaspiración e I. Respiratoria en contexto caída yfractura peroné derecho.Ingresa procedente de otro centro médico.

CULTIVO1(18días) : E.coli, S.oralis, S.constellatus

Amoxicilina-Ác. ClavulánicoAmikacina

CULTIVO2 (32d): P.aeruginosa, S.constellatus, S. haemolyticus

CefepimeCefditoren

CULTIVO3 (45 d): S. constellatus, E. faecalis, C. amalonaticus, P. intermedia .

CASO 2

Hombre 74 añosNeoplasia próstata y vejiga intervenida hace 4 años

Ingresa por hemorragia digestiva baja y se diagnostica deneoplasia de colon intervenida durante el ingreso; reintervenciónpor shock hemorrágico a las 24h realizándose esplenectomia.

CULTIVO (11 días de intervención): E.coli, P.aeruginosaTAC:abceso subfrénico y fallo sutura

Imipenem

CASO 3 Hombre 59 añosColecistectomia y prostatectomia hace 1 añoCólicos nefríticos de repetición

Ingresa (UVI) procedente de otro centro hospitalario por shockséptico tras intervención de diverticulitis perforada.Evisceración completa por dehiscencia que requiere intervención.A los 5 días presenta abceso escrotal

CULTIVO : K. pneumoniae

Ertapenem

CASO 4

Mujer 82 añosEPOCC.IsquémicaI. RenalDiabetesDeterioro FFSS

Ingresa procedente de centro sociosanitario por fiebre.

CULTIVO : A. baumannii, B. fragilis, SARM

ImipenemClindamicinaCotrimoxazol

CASO 5

Mujer 76 añosDiabetesHiperuricemiaHTADiverticulosisHepatopatia VHC

Ingresa por dolor plantar en pie derecho

LinezolidCiprofloxacina

CULTIVO : S. aureus, E. cloacae

CASO 6 Mujer 70 añosDiabetesVasculopatía periféricaAmputación supracondilea EIIC. IsquémicaAmaurosis por retinopatía diabéticaI. Renal

Ingresa por dolor pie derecho, se realiza amputación metatarsiana.

CefepimeCiprofloxacino

CULTIVO : P. aeruginosa

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