Dra. Brenda Esmeralda Vidrio Huerta. Residente 1er año Endocrinología.

   

INSTITUTO  MEXICANO  DEL  SEGURO  SOCIAL.  CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE.

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO.

Ficha clínica.

Género:

Mujer.

Edad:

74 años.

Estado civil:

Casada.

Religión:

Católica.

Escolaridad:

Maestra normalista, jubilada.

Antecedentes de importancia:

HAS de 5 años en tx con

enalapril 10 mg c/24 hrs.

Cirugías previas:

Hemitiroidectomía derecha hace 20

años por nódulo de morfología e

histopatología desconocida.

Aparentemente benigno.

Histerectomía + ooforectomía bilateral

hace 15 años por Cáncer de ovario, se desconoce estirpe

histológico.

Niega:

Exposición previa a

radiación de cabeza y cuello.

Antecedentes familiares de enfermedades

tiroideas.

Padecimiento Actual: 2 años previos: Dolor en cresta

ilíaca derecha, quemante, irradiado a pierna ipsilateral, de

intensidad moderada.

Progresando hasta ser incapacitante para la

deambulación.

Valoración médica + tratamiento analgésico sin mejoría clínica.

TAC de cadera: tumoración en hueso ilíaco derecho. Biopsia de la tumoración.

RHP: metástasis de un carcinoma moderadamente diferenciado, con patrón de células claras, sugiriendo

estudio primario en riñón.

USG de cuello: lesión nodular izquierda, con características de

malignidad.

BAAF de nódulo con reporte de lesión folicular. Tiroidectomía complementaria.

Envío para continuar protocolo de estudio.

Exploración Física.

• Conciente, orientada en las tres esferas. Neurológico.

• Regular estado de hidratación y coloración de piel y tegumentos. Piel y tegumentos.

• Hxqx en fase de cicatrización, sin adenopatías palpables. Cuello.

• Adecuada entrada y salida de aire, sin estertores ni sibilancias. Campos pulmonares.

• Rítmico, sin soplos ni agregados. Precordio

• Blando, depresible, no doloroso. Abdomen

• Móviles, sin edema, hxqx en pierna derecha, sin lesiones dermatológicas ni alteraciones en la marcha. Extremidades

ANÁLISIS.

¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS ULTRASONOGRÁFICAS DE UN NÓDULO CON SOSPECHA DE MALIGNIDAD?

•  ESPECIFICIDAD REPORTADA DE PREDICTORES DE MALIGNIDAD POR USG.

Marcador Especificidad

Hipogenicidad marcada 41.4-92.2%

Microcalcificaciones 44.2-95%

Márgenes irregulares o microlobulados 48.3-80%

Desorganización o vascularidad intranodular 80%

ALTO > ANCHO (TRANSVERSO) = MALIGNIDAD

2 ó + criterios = > riesgo de cancer tiroideo.

DESCRIPCIÓN DE NÓDULO:

Se concluye:

• Hallazgos sugestivos de tiroides multinodular con presencia de nódulos

TIRADS 4A bilaterales.

¿CUÁL SERÍA EL REPORTE DE HISTOPATOLOGÍA ESPERADO?

CARCINOMA FOLICULAR. > incidencia en pacientes mayores, con un promedio de edad de 50 años.

Relación mujer:hombre 2:1.

La mayoría de los casos se presentan con un nódulo tiroideo doloroso.

Diseminación hematógena:

•  Las metástasis óseas son comunes en pacientes ancianos. Otros sitios menos comunes: cerebro, hígado y piel.

•  Las metástasis a ganglios linfáticos en cuello son excepcionales. •  Raramente (4-6%) tienen evidencia clínica de linfadenopatía al momento de

la presentación.

Williams!

REPORTE DE HISTOPATOLOGÍA: HEMITIROIDECTOMÍA IZQUIERDA.

(estudio # 6,782)

• Hiperplasia multinodular adenomatosa con nódulos sólidos y de tipo oxifílico.

REPORTE DE HISTOPATOLOGÍA: biopsia ósea (estudio # 15,731)

•  Se reciben 6 preparaciones citopatológicas y 2 histopatológicas:

Prep

arac

ione

s ci

topa

toló

gica

s:

Abundantes linfocitos, eritrocitos, macrófagos, escasas células foliculares con patrón microfolicular y trabecular con atipias nucleares sugestivas de neoplasia folicular.

Lam

inill

as

hist

opat

ológ

icas

:

Cortes de hueso con metástasis de carcinoma folicular.

REVISIÓN DE LAMINILLAS: (estudio #10,103)

•  Se reciben 2 preparaciones histopatológicas y 8 citopatológicas. –  Las histológicas muestran cortes de hueso con

metástasis de un carcinoma folicular bien diferenciado.

–  Las citológicas muestran abundantes macrófagos, regular cantidad de linfocitos, PMN, y escasos y pequeños grupos de células foliculares mal preservadas con núcleos atípicos, sospechosas pero no concluyentes para malignidad por la mala preservación.

•  Se revaloró el antecedente 6782-12 (hemitiroidectomía izquierda) concluyendo mismo dx de hiperplasia multinodular.

¿CUÁLES SON LAS VARIANTES DEL CARCINOMA FOLICULAR Y SU EVOLUCIÓN CLÍNICA?

LESIONES FOLICULARES.

Carcinoma Folicular.

El tumor tiroideo maligno derivado de células foliculares está caracterizado por la formación de

folículos que carecen de núcleos.

Categorías:

Mínimamente invasivo o

encapsulado.

Ampliamente invasivo.

Zubair W, Baloch MD, Virginia. Follicular-Patterned Lesions of the Thyroid. Anatomic Pathology. Am J Clin Pathol 2002;117:143-150.

HISTOPATOLOGÍA. EL carcinoma folicular encapsulado es uno de los temas más controversiales en la

patología tiroidea.

•  Se asemeja a un adenoma y es diagnosticado como carcinoma hasta la demostración histológica de invasión capsular y/o vascular.

•  Es difícil para el patólogo diagnosticar invasión debido a que

no existe consenso de expertos sobre qué se considera invasión capsular y sobre si la invasión capsular sola, justifica el dx de carcinoma folicular.

•  Posiciones: –  La penetración a la cápsula por células lesionadas es indicativo

de malignidad. –  La invasión capsular sólo debe ser diagnosticada cuando las

células tumorales infiltran a través de todas las capas de la cápsula hasta el tejido tiroideo parenquimatoso.

Zubair W, Baloch MD, Virginia. Follicular-Patterned Lesions of the Thyroid. Anatomic Pathology. Am J Clin Pathol 2002;117:143-150.

Evolución/Comportamiento.

• NO ocurre en el CFT mínimamente invasivo pero es común en casos raros con CFT invasivo.

La extensión directa extratiroidea, por

definición…

• Metástasis a distancia al momento de la presentación, más comúnmente a hueso y pulmón.

• Los huesos más afectados comúnmente son: hueso largos (fémur), huesos planos (pelvis, esternón y cráneo) y vértebras.

Entre 5-20% de los pacientes con CFT.

• Obtener una prueba definitiva del origen tiroideo, usualmente por biopsia de la metástasis, antes de realizar cualquier cirugía tiroidea.

Si las metástasis a distancia son la

primera manifestación de la enfermedad.

Kronenberg et al. Williams Textbook of Endocrinology. NonToxic Diffuse anf Nodular Goiter and Thyroid Neoplasia. Ed 12.

Reportes donde los tumores foliculares encapsulados presentan metástasis a

distancia:

¿CUÁL SERÍA EL PLAN DIAGNÓSTICO?

Perfil bioquímico.

Perfil bioquímico.

Rastreo gammagráfico corporal total.

USG Cuello (post-qx)

Reporte:

Ausencia quirúrgica de tiroides del lóbulo derecho, observando en esa topografía un

tejido de bordes mal definidos, irregular, heterogéneo, que mide 10.3x13.9x13.5 mm,

con aumento de la vascularidad a la aplicación de Doppler.

Concluyendo recidiva tumoral.

TAC Cuello:

•  Cambios postqx a nivel de tiroides, encontrando tejido residual en lóbulo

tiroideo derecho con densidad homogénea.

•  Concluyendo tejido residual de lóbulo tiroideo derecho.

¿CUÁLES SERÍAN LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS Y BAJO QUÉ PREMISAS?

Actividad en cuello:

•  Resección quirúrgica adecuada y completa de glándula, adenopatías y tejido afectado, para lo cuál debe realizarse previamente USG que

detecte lesiones.

Kronenberg et al. Williams Textbook of Endocrinology. NonToxic Diffuse anf Nodular Goiter and Thyroid Neoplasia. Ed 12.

I131 en metástasis a distancia. •  La desaparición de imágenes anormales se obtiene en

cerca de 45% de los pacientes con metástasis a distancia que muestran avidez por el yodo.

•  Mejor respuesta en:

•  La respuesta completa a la terapia puede obtenerse incluso años después de haber iniciado tx.

Pacientes con enfermedades radiosensibles.

Pacientes jóvenes. Metástasis pulmonares pequeñas.

Cáncer bien diferenciado que no tienen captación de

FDG en el PET.

Kronenberg et al. Williams Textbook of Endocrinology. NonToxic Diffuse anf Nodular Goiter and Thyroid Neoplasia. Ed 12.

Opciones terapéuticas.

Cirugía paliativa.

Mets óseas con complicaciones

ortopédicas o neurológicas.

Alto riesgo de éstas

compliaciones.

I131.

Metástasis distales con captación.

Dosis: 100-200 mCi c/4-6 meses, los primeros 2 años y

después a intervalos más largos.

Entre la terapia con I131, dar dosis supresivas de levotiroxina.

Radiación.

>80Gy para obtener cura.

Dosis <35 Gy menor

probabilidad de éxito.

Mets óseas visibles en Rx,

incluso si presentan

captación de yodo.

Quimioterapia.

Muy poco efectiva.

Sólo a pacientes con radioresistencia y progresión de metástasis.

Inhibidores de cinasa, con

blanco en células tumorales y endoteliales.

Más efectivos que la QT

citotóxica pero empleados en

estudios controlados.

Kronenberg et al. Williams Textbook of Endocrinology. NonToxic Diffuse anf Nodular Goiter and Thyroid Neoplasia. Ed 12.

PRESENCIA DE METS…. • Disección de compartimento lateral y/o central de cuello.

(R:B). Mets a cuello.

• Terapia con RAI en lesiones ávidas de yodo. Mejora sobrevida. Dosis empírica: 100-200mCi. O por dosimetría (R:B).

• Evitar dosis mayores a 200mCi en >70años. Mets óseas.

• Tratar con RAI y repetir cada 6-12 meses mientras la enfermedad continúe concentrando RAI y exista respuesta clínica. (R:A).

Micromets pulmonares.

• Tratar con RAI si se demuestra avidez del tejido. • Individualizar dosis e intervalo entre una aplicación y otra.

Mets macronodulares pulmonares.

• Resección qx completa. R:B. Mets a SNC.

Cooper et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid vol 19, 11, 2009.

RADIOTERAPIA EXTERNA

Manejo de tejido de gran tamaño irresecable.

Enfermedad cervical recurrente

Mets óseas dolorosas o mets en

localizaciones críticas que resulten en

fracturas.

Síntomas neurológicos o compresivos que no sean manejables por

qx (por ej mets vertebrales, mets

SNC, mediastinales o ganglios subcarinales,

mets pélvicas).

Cooper et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid vol 19, 11, 2009.

GR:B

PRONÓSTICO.

•  Predictores de mal pronóstico: –  Metástasis a distancia al momento

del dx. –  Pacientes >50 años. –  Marcada invasión vascular.

Brennan MD, Bergstralh EJ, van Heerden JA, et al. Follicular thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome. Mayo Clin Proc.1991;66:11-22.)

Factores de riesgo

Sobrevida 5 años

Sobrevida 20 años

2 ó + 47% 8%

1 99% 86%

POR SU ATENCIÓN, GRACIAS!