Presentació guies clíniquesIntoxicació per fum

Dr. JR. AlonsoHospital Clínic de Barcelona

Sessió GiTAB 08 març 2011

Emergencias 2010; 22: 384-394.

Declaració de possiblesConflictes d’interessos

Pel que fa al document de consens:“El Dr. A.Dueñas-Laita ha recibido honorarios profesionales de una empresa de asesoría científica sobre hidroxicobalamina”.

Pel que fa a aquesta ponència:Un part del meu desenvolupament professional i de la meva tesi doctoral envers el CO va ser treballant a una Unitat de Teràpia Hiperbàrica.Relació laboral i científica fa uns 10anysCol·laboració actual al master de medicina subaquàtica i hiperbàrica UB

Importància

Risc d’incendis:Creixement urbàActivitats lleureSequera…

Disminució del risc:PrevencióDeteccióActivació codis emergènciaExtincióMaterials ignífugs

Problema relativament freqüent i potencialment greu.

Epidemiologia:EEUU 5000 morts/anyCatalunya: Multicatox →10/any?

Causa de mort:Inhalació fumCremades– Extensió– Complic pulmonars

FUM

Definició Fum:

“Aerosol format per partícules carbonoses sòlides disperses en el sí dels gasos, producte

d’una combustió”

Composició ?

Components:– Gasos– Partícules

Diccionari de la llengua catalana. Institut d’estudis catalans

Composició del fumCombustió completa:– No tòxics: CO2 , H2O– Tòxics: SO2 , NO2 …

Material que combustiona

Temperatura assolida durant la combustió

Oxígen ambiental

Components

Concentracions

Combustió incompleta:– CO, C, …

Síndrome per Inhalació de fum

Material que combustiona

Temperatura assolida a la combustió

Oxígen ambiental

• Components del fum:

• Presència / absència

• Concentracions

Proximitat

Duració exposició

S.I.F.

S.I.F.: Resum fisiopatològic1. Inhalació aire pobre en oxígen (FiO2<21%)

2. Inhalació de gasos amb toxicitat sistèmica (CO, CN).

3. Inhalació de gasos irritants: lesió bronquial i pulmonar

4. Lesions tèrmiques de l’aparell respiratori

5. Altres problemes associats al fum:1. Cremades2. Politraumatisme3. Ona expansiva

Intoxicació per Fum : ASFÍXIAEdema de glotis

Laringo+BroncoespasmeAtelectasi

ARDS

COHb

Hipoxèmia

Dèficit transport O2

CO Dèficit utilització O2

ANOXIA TISULAR

FiO2

CN-

Sutge

Gasosirritants

Tª

Causes de mortAsfixia: hipòxia hipòxica, CO / CNTraumàtica: cremades, politrauma

UCI: Distres respiratoriInfección respiratòria nosocomialAnòxia cerebral

Urgències: Distres respiratori

Sala conv: Anoxia cerebral

In situ

Hospital

Transport Asfixia obstructiva (edema glotis)Asfixia tòxica: CO / CN

CO versus CN-

Es molt freqüent una [CN-] mortal i baixa [CO], però és molt poc freqüent una [CO] mortal sense [CN-] mortal.

Baud FJ. N Eng J Med 1991; 325:1761

Probablement CN- és més tòxic que CO.La toxicitat del CO i del CN- es potencien.Un ambient pobre en O2 potencia els efectes tòxics del CO i del CN-.

ValoracióEXPLORACIONS

Nivells COHbNivells lactat

Valoración complicacionesGasometria:– grado de acidosis– PaO2 normal si no

complic

Analítica– Hemograma, BQ– CPK, cTnI

EKG: arritmia, alter ST.Rx tórax: ARDS, ...

Valoració clínica– Context epidemiol

Font probableMulti-víctima

– Clínica variable

Pulsioximetria– SaO2 NORMAL– SpCO

ValoracióEXPLORACIONS

Nivells COHbNivells lactat

Valoración complicacionesGasometria:– grado de acidosis– PaO2 normal si no

complic

Analítica– Hemograma, BQ– CPK, cTnI

EKG: arritmia, alter ST.Rx tórax: ARDS, ...

Valoració clínica– Context epidemiol

Font probableMulti-víctima

– Clínica variable

Pulsioximetria– SaO2 NORMAL– SpCO

Ttm Intox Fum: “highlights”

IOT si necessària, ha de ser precoçOxígen 100%– Monagan flux>15 l/min– IOT+VM: FiO2 1

Monitorització– Pulsi-CO-oximetria

Antídots: CO i CN.Altres tractaments

Dueñas et al. Emergencias 2010; 22:384-394

OXIGEN

Oxigenoterapia normobárica:

FiO2 1 (aprox)Flujo O2 min 15 l/minAprox 4 - 6 h.

Si IOT+VM, FiO2 1malgrat PaO2 normal.

Manteniu SEMPRE FiO2 1 o la més alta disponible:

“in situ”durant trasllat a l’hospitala l’hospital.

Mecanisme acció O2 :Competeix amb CO per l’Hb i metal-proteïnes.Millora oxigenació tissularCorregeix hipòxia de lescomplicacions:– broncoaspiració– Distres respiratori

Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning (review)Juurlink et al. Cochrane database systematic reviews 2005; issue 1(electronic) 2007 reprinted.

Scheinkestel et al

Weaver et al 3 3 60 <24 5.8 Yes

Medicina Basada en l’ Evidència:pero en quina evidència ?

Problemes logístics

Tractament del CNMetahemoglobinitzants

Ex.: Nitrit d’amil, nitrit sòdic, dimetilaminofenol.MecA/: MetHb + CN CianometaHbProbl: MetHb empitjora transport d’oxígen.

Donants de sofre:Ex.: Tiosulfat sòdicMecA/: Rodanasa facilita unió CN-S tiocianat.Probl: Procés enzimàtic (lent)

Fàrmacs amb Cobalt:Ex1: EDTA-Co2 PROBL: hTA, arítmies, convulsions, vòmits, …Ex2: HidroxicobalaminaMecA/: OHCbl + HCN CNCbl (cianocobalamina=VitB12) i s’elimina per orina (c

Hidroxicobalamina

Dueñas et al. Emergencias 2010; 22:384-394

CN

Evidència científica: OHCbl

Estudis observacionals retrospectius.Fortin et al. , Borron et al. : Intox fum d’incendis.Baud: Intoxicats per CN.

Millors supervivències.Seguretat administracíó hidroxicobalaminaMillor resposta a maniobres RCP.Millora hemodinàmica precoç.

CONCLUSIONSEl fum és un compost de partícules, Intoxicació per fum condueix a un sumatori de mecanismes asfíctics.La bona coordinació dels serveis d’emergències és primordial per a la supervivència dels intoxicats per fum.

La OHB pot millorar el pronòstic neurològic en el subgrup d’intoxicats per CO. Els problemes logístics inherents a aquesta teràpia dificulta gran manera conèixer una possible contribució a una millor supervivència.

Els ttms que poden millorar la supervivència en la intoxicació per fum d’incendis i per tant fonamentals en el pacient greu:

– La intubació precoç (si hi ha lesió tèrmica de la via aèria), i en general el suport vital bàsic i avançat.

– La oxigenoteràpia normobàrica FiO2 1 mantinguda durant tot el procés assistencial.

– L’administració precoç d’hidroxicobalamina si hi ha sospita d’intoxicació per cianhídric i/o el malalt està molt greu o en aturada CR.

“Les catàstrofes més greus són les que provoca l’home mateix”

Auschwitz “gaskammer” 2WW