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BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN
PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y
CIRUGÍA MAMARIA PREVIA. A
PROPÓSITO DE DOS CASOS.
V. LÓPEZ PRIOR, R. DÍAZ EXPÓSITO, J. OROZCO CORTÉS I.CASÁNS TORMO, H. BOWLES ANTELO, A. AMR REY,
A. ALMARCHA GIMENO1 SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR Y UNIDAD DE
RADIOFARMACIA1. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA
XX JORNADA SOCIEDAD DE MEDICINA NUCLEAR E IMAGEN
MOLECULAR DE VALENCIA Y MURCIA. 29 ABRIL 2016.
SOCIEDAD DE
MEDICINA NUCLEAR E
IMAGEN MOLECULAR DE
VALENCIA Y MURCIA
Indicaciones y contraindicaciones.
Protocolo de adquisición de
imágenes.
Protocolo de localización y
extirpación de los ganglios.
Análisis anatomopatológico del
ganglio.
Uso de gammagrafía
intraoperatoria.
Forma de administración del
radiofármaco.
Nuevos trazadores: colorantes,
trazadores híbridos, partículas
ferromagnéticas…
Coordinación linfogammagrafía y
detección intraoperatoria.
Situaciones que alteran el drenaje:
QT, RT, cirugía previa…
Consideración clínica de los
drenajes extraaxilares.
Introducción
NO CONSTITUYEN CRITERIOS DE CONTRAINDICACIÓN
1. BIOPSIA ESCISIONAL PREVIA. 2. CIRUGÍA MAMARIA PLÁSTICA DE AUMENTO O REDUCCIÓN PREVIA. 3. TUMORES MULTIFOCALES Y MULTICÉNTRICOS. 4. CIRUGÍA CONSERVADORA CON BSGC PREVIA POR CARCINOMA. 5. MUJERES GESTANTES O PUÉRPERAS LACTANTES.
Introducción
INDICACIONES
1. CARCINOMAS INFILTRANTES T1, T2 Y T3, SIEMPRE QUE LA AXILA SEA CLÍNICA, ECOGRÁFICA Y PATOLÓGICAMENTE (SI PROCEDE, YA SEA CITOLÓGICA O HISTOLÓGICAMENTE) NEGATIVA.
2. EN LOS CASOS DE CARCINOMA INTRADUCTAL CON: A. INDICACIÓN DE MASTECTOMÍA, O B. ALTO RIESGO PARA MICROINFILTRACIÓN O INFILTRACIÓN.
Introducción
Introducción
Introducción
VÍAS ENTRADA PRÓTESIS
AXILAR
SUBAREOLAR
SURCO
SUBMAMARIO
UBICACIÓN PRÓTESIS
RETROGLANDULAR RETROMUSCULAR RETROFASCIAL
MAMOPLASTIA
DE REDUCCIÓN
“T INVERTIDA”
Introducción
Mujer de 47 años. Tumorectomía izquierda + RT mama por cáncer lobulillar in situ (1997) No RT o cirugía axilar.
Caso 1
Cirugía estética (2004) colocación de implantes de silicona retropectorales
Caso 1
Cirugía para recambio de prótesis mama derecha 2012 (prepectoral).
Caso 1
Abril 2013: RM +Mamografía+ Ecografía NÓDULO 0,7 cm LICS mama izquierda BAG: no lesiones malignas.
Caso 1
Caso 1
Marzo 2014: aumento de tamaño del nódulo (2,6 cm) + lesión retroareolar (1,5 cm) en mama izquierda.
Caso 1
Nódulo de LICS (2,6 cm)
BAG
CARCINOMA INFILTRANTE MICROPAPILAR, SIN
TIPO ESPECIAL, GRADO II, LUMINAL B (RE+, RP+,
Ki67 40%, HER 2 -), SIN INVASIÓN VASCULAR O
LINFÁTICA Y CON CDIS.
QT
NEOADYUVANTE
(Taxol y FEC)
Respuesta clínica y ecográfica parcial. (Junio 2014: reducción del nódulo LICS 0,9 cm).
Caso 1
LINFOGAMMAGRAFÍA
PREQUIRÚRGICA (Octubre 2014)
OAI
Caso 1
OAD
ANTERIOR G. CENTINELA
HOMOLATERAL G. CENTINELA
CONTRALATERAL
Caso 1
Cirugía: mastectomía + localización y extirpación ganglios centinela
AP
CARCINOMA INFILTRANTE MULTIFOCAL,
SIN TIPO ESPECIAL, GRADO II, LUMINAL A
(RE+, RP-, Ki67 5%, HER 2 -)
GC AXILA HOMOLATERAL
NEGATIVO
MICROMETÁSTASIS GC AXILA
CONTRALATERAL
No linfadenectomía No linfadenectomía
Caso 1
Noviembre 2014: búsqueda de primario en mama derecha y valoración axilar.
No lesiones
sugerentes de
malignidad
Caso 2
Mujer de 77 años.
Ecografía + BAG
Noviembre 2011
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MAMA
IZQUIERDA, GRADO I, LUMINAL A (RE+, RP
+, Ki67 5%, HER 2 -)
Se decide cirugía conservadora +arpón +BSGC
Caso 2
LINFOGAMMAGRAFÍA
PREQUIRÚRGICA (Diciembre 2011)
ANTERIOR
G. CENTINELA
GC. SECUNDARIO
GC. CMI
Caso 2
AP
Cirugía: cuadrantectomía (CSE) + localización y extirpación gg centinela
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO I,
LUMINAL A (RE+, RP +, Ki67 10%, HER 2 -), SIN
INVASIÓN VASCULAR O LINFÁTICA, Y CDIS
GC AXILA HOMOLATERALES NEGATIVOS
RT+ Letrozol
Caso 2
Control mamográfico octubre 2015: no lesiones sospechosas de malignidad.
Noviembre 2015: lesión descamativa en pezón-areola izquierda Punch cutáneo
AP
CARCINOMA INTRAEPITELIAL TIPO ENFERMEDAD
DE PAGET DEL PEZÓN.
Se decide mastectomía + BSGC
Caso 2
LINFOGAMMAGRAFÍA
PREQUIRÚRGICA (Diciembre 2015)
ESTUDIO
DINÁMICO
Caso 2
OAI OAD
Caso 2
ANTERIOR
Caso 2
Cirugía: mastectomía + localización y extirpación ganglios centinela
AP
GC PRIMARIO AXILA CONTRALATERAL
MICROMETÁSTASIS. GG CENTINELA SECUNDARIO
NEGATIVO.
8 GG LINFÁTICOS
AXILA HOMOLATERAL
NEGATIVOS
Axila homolateral: ausencia de migración linfadenectomía
Axila contralateral
Discusión
Falso GC
Verdadero GC
Incidencia drenaje contralateral en mamas previamente tratadas 20-46%
Discusión
Drenaje contralateral
Estadio M0
Afectación axilar
contralateral Afectación axilar
contralateral
Discusión
Seguimiento clínico y radiológico
Estadio M1
(enfermedad a distancia)
Diseminación regional
debida a las vías linfáticas
alteradas
¿¿M0??
Drenaje contralateral. Importancia clínico-pronóstica
COMITÉ TUMORES DE MAMA
En pacientes con antecedente de cirugía mamaria previa peores resultados.
Porcentaje de
detección GC
Discusión
No recurrencias ganglionares (39 meses)
Tasa falsos negativos
¿verdadero ganglio
centinela?
Discusión
5% recurrencia ganglionar (24 meses)
Posible efecto en drenaje linfático
TFN ligeramente
superior
No afecta a tasa detección
GC
Abordajes quirúrgicos
Discusión
Detección significativamente menor cuando el tumor se localiza
en el CII.
Discusión
Localización tumoral
No diferencias en la detección en función de la localización de la
cirugía previa
Discusión
Drenaje
extraaxilares
Cirugía estética
Tratamiento conservador sin
disección axilar
Biopsia excisional
Tras tratamiento conservador
+ disección axilar
60%
47%
44%
17%
Discusión
Importancia clínico-pronóstica
drenajes extraaxilares
Ganglios CMI, Intramamarios ¿M1? o ¿M0?
Mayor % de drenaje
extraaxilar
Vía de inyección
Discusión
INTRA/PERITUMORAL PERIAREOLAR
Intratumoral 81,2% detección
Periareolar 87% detección
Estudios dinámicos SPECT/TC Imágenes intraoperatorias
¿Qué implementar en la técnica?
Discusión
CONCLUSIONES
Discusión
Presenta especial relevancia el elevado porcentaje de drenajes extraaxilares,
dependiendo su frecuencia del tipo de antecedente y abordaje quirúrgico previos.
Actualmente, la cirugía mamaria previa no constituye un criterio de
contraindicación para la realización de BSGC, si bien persisten aspectos por
clarificar, como conseguir una mejoría de las tasas de detección o disminución
de los falsos negativos.
La detección de drenajes extraaxilares proporciona una valiosa información
diagnóstica en el estadiaje de estas pacientes. A pesar de ello, no existe
consenso sobre su manejo, tanto en el tratamiento quirúrgico como sistémico,
así como sobre su consideración pronóstica.