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Facultad de Medicina Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteUniversidad Nacional del Nordeste
Curso de Cirugía Laparoscópica avanzadaCurso de Cirugía Laparoscópica avanzadaCorrientes, 29 de Mayo al 2 de Junio, 2007.Corrientes, 29 de Mayo al 2 de Junio, 2007.
"Hernias Hiatales Paraesofágicas"
Demetrio Cavadas
Hospital Italiano Bs As
"Hernias Hiatales Paraesofágicas""Hernias Hiatales Paraesofágicas"( 5 % de las hernias hiatales)( 5 % de las hernias hiatales)
Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Tipo II Síntomas mecánicos
Tipo III RGE
Presentación
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Tipo II Síntomas mecánicos
Tipo III RGE
Presentación
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Tipo II Síntomas mecánicos
Tipo III RGE
Oligo/asintomáticos
Presentación
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas crónicos- Subobstrucción, RGE, regurgitación, dolor retroest/epig, anemia.
Oligo/asintomáticos- Dispepsia, discomfort subesternal/epigástrico, respiración superficial.
Complicaciones agudas- Obstrucción y atascamiento, estrangulación, HDA o perforación.
Presentación
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Presentación : Tipo II
Disfagia 10 % Náuseas o vómitos 70 % Dolor o plenitud postprandial 58 % Sínt.respiratorios 25 % Anemia 29 % HDA 32 % Pirosis 16 % Asintomáticas ? % Complicación aguda 29 %
Ozdemir, Burke & Ikins Ozdemir, Burke & Ikins Ann Thorac Surg 1973, V 16Ann Thorac Surg 1973, V 16
n = 31(100% tipo II)n = 31(100% tipo II)
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Presentación : Tipo III
Disfagia 41 % Náuseas o vómitos 11 % Dolor o plenitud postprandial 62 % Sínt.respiratorios 31 % Anemia 9 % HDA ? % Pirosis 66 % Asintomáticas 10 % Complicación aguda ? %Díaz, Soper & al Díaz, Soper & al J Gastrointest Surg 2003, V 105J Gastrointest Surg 2003, V 105
n = 116 (80% tipo III/IV)n = 116 (80% tipo III/IV)
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Presentación : Tipo II-III
Disfagia 45 % Náuseas o vómitos 24 % Dolor o plenitud postprandial 59 % Sínt.respiratorios 16 % Anemia 22 % HDA 5 % Pirosis 48 % Asintomáticas 0 % Complicación aguda 3 %
Serie Htal Italiano Bs As Serie Htal Italiano Bs As 1994-2006 420 H. Hiatales1994-2006 420 H. Hiatales
n = 89(42% II y 58 % III/IV)n = 89(42% II y 58 % III/IV)
Videoendoscopía
Monitoreo prolongado de ph
Seriada esofagogástrica - Videodeglución
Morfológicos
Manometría esofágica
Funcionales
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Diagnóstico
Videoendoscopía
Monitoreo prolongado de ph
Seriada esofagogástrica - Videodeglución
Morfológicos
Manometría esofágica
Funcionales
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Diagnóstico
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Videoendoscopía
HiatoHiato
HHP
HiatoHiato
HH tipo IIIHH tipo II
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Seriada
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Seriada
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas mecánicos
Obstrucción sin volvulación. Tipo IIIObstrucción sin volvulación. Tipo III
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas mecánicos
Vólvulación mesentéricoaxial (transversal).Tipo IIVólvulación mesentéricoaxial (transversal).Tipo II
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas mecánicos
Vólvulación mesentéricoaxial (transversal). Tipo IIIVólvulación mesentéricoaxial (transversal). Tipo III
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas mecánicos
Vólvulación órganoaxial (vertical). Tipo IIVólvulación órganoaxial (vertical). Tipo II
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas mecánicos
Vólvulación órganoaxial (vertical). Tipo IIIVólvulación órganoaxial (vertical). Tipo III
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Manometría
Dificultades técnicas para evaluar EEI.
Longitud esofágica (↓ tipo III)
pEEI (hipotensivo en 51%)
Amplitud peristáltica (alterada en 58%)
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Hallazgo
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Hallazgo
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Hallazgo
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Conducta
Cirugía más difícil Mayor morbilidad......... Cirugía más prolongada
Pacientes más añosos
Hiatos grandes Mayor recidiva............. Pilares débiles
Esófagos acortados (tipo III)
Menos frecuente ............. menos experiencia
¿ Operar siempre ?
¿ Resecar el saco ?
¿ Funduplicatura ? ¿ Gastropexia ?
Abordaje
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Controversias
Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿ Operar siempre?
Operar electivamente
Vólvulo gástrico complicado
0 551010
30 - 45 % se complican (volvulación)
- obstrucción
- estrangulación (20 %)
- HDA / Anemia
Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿ Operar siempre?
Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿ Operar siempre?
Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿ Operar siempre?
Hill (1973) - 10/29 pacientes (34%) operados de urgencia, con 2 muertes PO (25%).
Ozdemir, Burke & Ikins (1973) - 12/31 pacientes (39%) operados de urgencia, con 2 muertes PO (16,7%).
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Skinner & Belsey (1967) - 6/21 pacientes (28,5%) asintomáticos no operados fallecieron
por complicaciones agudas de la HH.
Allen & al. (1993) - 23 pacientes no operados seguidos (mediana 78 meses). En 4 progresión de síntomas, cirugía electiva, sin mortalidad.
- Mediana evolución de la HH (n:147): 60 meses (735 ptes/año). Sólo 1 vólvulo gástrico estrangulado en 245 ptes./año.
¿ Operar siempre?
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Cirugía electiva vs observación
Stylopoulos, Gazelle & Rattner Ann Surg 2002, vol. 236
Pacientes oligo/asintomáticos– Ausencia o síntomas que no alteran la calidad de vida
– Pirosis o eructos
– HH tipo II o III
– Comparó: Cirugía electiva (C.E.) vs Observación (O.)
– Cohorte hipotética de pacientes de 65 años
– Modelo Markov Monte Carlo (resultado en años ajustados por calidad de vida)
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Cirugía electiva vs observación
Revisiones bibliográficas- Mortalidad (C.E.) 0-5,2% (1,38%)- Morbilidad (C.E.) 62,4%- Recurrencia anual (C.E.) 0,28-5,4% (1,9%) - Progresión de síntomas (O.) 13,9% / año- Complicación aguda anual (O.) 1,16%- Complicación aguda general (O.) 4-18% (edad)- Mortalidad (Cir. Urgencia) 0-40% (17%)
Nationwide Inpatient sample (1997), Agency of Healthcare Research and Quality (más de 7.000.000 registros en más de 1.000 htales.)
- Mortalidad (Cir. Urgencia) 5,4%
Stylopoulos, Gazelle & Rattner Ann Surg 2002, vol. 236
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Cirugía electiva vs observación
Resultados- Ligera diferencia a favor de la Observación (QALYs: 10,78 vs 10,65).
- Al menos NO beneficio con Cirugía Electiva.
- La observación es la conducta óptima en el 83%
- A los 65 años: sólo 1/5 ptes. se beneficiará con C.E.
- A los 85 años: sólo 1/10 ptes. se beneficiará con C.E.
- Si la mortalidad de la Cir. Urgencia se acerca al 17%, la C.E. pasa a ser el tratamiento óptimo si la mortalidad es <1%.
- Si la mortalidad de la Cir. Urgencia se reduce al 6%, la C.E. pasa a ser el tratamiento óptimo si la mortalidad es <0,5%.
Stylopoulos, Gazelle & Rattner Ann Surg 2002, vol. 236
Para evitar la recidiva.Para evitar la recidiva.
Para ubicar la unión E-G (válvula).Para ubicar la unión E-G (válvula).
Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿Resecar el saco ?...... SI
30 % tienen síntomas de RGE.
60 % tienen monitoreo pH patológico.
Con la disección se eliminan todos los
elementos de fijación.
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Funduplicatura ?......SI
Dr. Tom DeMeester H H tipo III
42 % recidiva por vía laparoscópica
15 % recidiva por vía abierta
J.Am Coll Surg May 2000
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Abordaje
Laparoscopía, gold standard ?
Laparotomía.
Toracotomía Izquierda.
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Abordaje laparoscópico
6 %88 %512003Leeder & al.
2006
2003
2003
2000
2000
Año
89
33
116
100
21
N
21 %95 %Serie HIBA.
18 %84,5 %Keidar & Szold.
22 %76 %Diaz, Soper & al.
-91 %Lucketich & al.
42 %77 %Hashemi, Peters, DeMeester & al..
RecurrenciaG.Visick I o IISeries
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Recidiva
Resecar el saco siempre.
Hiatoplastia con malla (Goretex, Surgisis).
Tipo III con esófago acortado..... Collis ? Válvula intratorácica ?
Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿Cómo evitar la recidiva?
79% 21%
HH tipo I 331
HH tipos II-III 89
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total 420
39%61%
Tipo II 35
Tipo III 54
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
Edad : x : 67.5 años (38-84)
Sexo : Mujeres 61 (68.5 %)
Hombres 28 (32.5 %)
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
Tipos de valvuloplastiaTipos de valvuloplastia
Nissen ………………. 83 (93 %)
Toupet .……………… 6 (7 %)
Total 89
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
Lesión de pleura ................................... 11 (12 %)
Desgarro capa muscular esofágica ...... 3 (3 %)
Complicaciones intraoperatoriasComplicaciones intraoperatorias
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
Bloating .................................................. 27 (30 %)
Disfagia transitoria (< 60 días) .............. 8 (9 %)
Disfagia severa *........................…........ 3 (3 %)
Atelectasias ........................................... 2 (2 %)
Complicaciones postoperatorias
* Complicaciones mallas. Requirieron tratamientos (extracción, stent, dilatación)
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
Días de internación promedio ............... 2.4 (1 - 12 )
Conversiones ........................................ 0
Mortalidad ............................................. 0
Resultados
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
Recidivas 19 (21 %)
Sintomáticas ................................. 8 * (9 %) Asintomáticas ................................. 11 (12 %)
* 1 fue reoperada
Seguimiento clínico 100 % y radiológico 80 % > 4 años
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
Malla de Goretex (n=23)
Surgisis (n=5)
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Plástica con prótesis
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Plástica con prótesis
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Plástica con prótesis
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Las HHP pueden ser oligosintomáticas, pero en su mayoría
se asocian con síntomas obstructivos, RGE o anemia.
La cirugía electiva resuelve los síntomas y la anemia, y previene
la posibilidad de complicaciones agudas, pero se asocia con
mortalidad, morbilidad, y recidivas generalmente oligosintomáticas.
La cirugía electiva se justifica ante síntomas severos o recurentes.
En casos asintomáticos o con síntomas leves debe evaluarse
críticamente la cirugía sistemática (medidas de alerta).
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Conclusiones