Manifiesto que previo al llenado de esta declaración, Citibanamex puso a mi disposición el texto completo de su aviso de privacidad en

http://www.banamex.com/avisodeprivacidad

El cliente en este acto manifiesta bajo protesta de decir la verdad, que la información proporcionada en este documento es veraz y correcta, aceptando queCitibanamex no es responsable del contenido de la misma. Así mismo Citibanamex podrá solicitar cualquier aclaración o documento adicional respecto de lainformación proporcionada que considere necesaria.

Sección 1

Nombre del cliente:

Numero de cliente: Fecha:

Sección 1Confirmación del cliente con respecto al Acta Constitutiva/Acta de Asamblea Protocolizada, o el instrumento legal que corresponda de acuerdo al tipo de persona moral

Acta Constitutiva/Acta de Asamblea Protocolizada, o el instrumento legal quecorresponda de acuerdo al tipo de persona moral.

Yo ______________________________ manifiesto que los datos asentados en el instrumento legal correspondientenúmero_______________________son verdaderos, y reflejan en forma correcta la situación actual de la persona moral,debidamente constituida y de conformidad con las leyes mexicanas; donde los accionistas y/o socios, así como los miembrosdel Consejo de Administración o equivalente, son actuales y que su(s) representante(s) legal(es) cuenta(n) con las facultadespara firmar el presente documento.

En caso de realizar algún cambio en su estructura corporativa interna y/o poderes, es mi deber avisar y entregar copia deldocumento a Citibanamex en un tiempo no mayor a 30 días naturales, a partir del cambio realizado.

Asimismo, manifiesto que fue entregada a CitiBanamex copia simple del instrumento público que acredita su legal existenciainscrito en el Registro Público correspondiente de acuerdo al tipo de persona moral.

Propietarios Reales

Yo ___________________________ confirmo y autorizo, que en caso de no existir propietarios reales (25 % o más departicipación en el capital social) de la persona moral, se consideren aquellos señalados dentro del Organigrama y a losmiembros del Consejo de Administración o equivalente que ejerzan control, mismos que se incluirán en la Sección 3. En casode no existir un consejo de administración o equivalente debe colocar al Administrador Único que figura en el ActaConstitutiva/Acta de Asamblea Protocolizada, o el instrumento legal que corresponda de acuerdo al tipo de persona moralentregado.

Nombre y Firma

Representante Legal

NOTA: Se deberá entregar identificación oficial vigente y comprobante de domicilio de los propietarios reales ( 25 % omás de participación en el capital social), en caso de que no existan accionistas o socios en esta situación los propietariosreales serán los miembros del Consejo de Administración o equivalente que ejercen control, así como las personas queejercen control indicadas en el organigrama.

Conforme a las políticas institucionales en cumplimiento a las Disposiciones de Carácter General a que se refiere el artículo 115 de la Ley de Instituciones de Crédito es necesario obtener del cliente Persona Moral una declaración por el representante legal de la Persona Moral, indicando quienes son los propietarios reales.

Comentarios Adicionales:

Marca con una (x) en caso de realizar la confirmación de la información con el representante Legal a través de llamada telefónica. (Apartado exclusivo para el Centro de Contratación y CBSU)

Declaración de Propietarios Reales

Sección 2 Organigrama del cliente

Indicar la estructura interna de la Persona Moral colocando el nombre de las personas que conforman el organigrama con base en lo siguiente:

1. Primer nivel jerárquico, ejemplo: Director General, Gerente. En general se refiere a la persona de más alta jerarquía enla persona moral independientemente del nombre del puesto.

2. Jerarquía inmediata inferior, ejemplo: Subdirector, Gerente de Finanzas. En general se refiere a las personas que lereportan directamente a la persona designada en el punto 1.

Nombre y Firma

Representante Legal

Manifiesto que previo al llenado de esta declaración, Citibanamex puso a mi disposición el texto completo de su aviso de privacidad en

http://www.banamex.com/avisodeprivacidad Sección 2

Primer nivel jerárquico

Segundo nivel jerárquico

El cliente en este acto manifiesta bajo protesta de decir la verdad, que la información proporcionada en este documento es veraz y correcta, aceptando que Citibanamex no es responsable del contenido de la misma. Así mismo Citibanamex podrá solicitar cualquier aclaración o documento adicional respecto de la información proporcionada que considere necesaria.

* Ejercen control de la persona moral, el Director General (o equivalente), entre otros puestos que el cliente declare como personas que ejercen el control enesta sección. Control es entre otras, imponer, directa o indirectamente, decisiones en la asamblea general de accionistas o de socios o en el órgano degobierno equivalente de una persona moral, dirigir, directa o indirectamente, la administración, la estrategia o las principales políticas así como, nombrar odestituir a la mayoría de los consejeros, administradores o equivalentes de una persona moral.

Nombre completo sin abreviaturas Puesto

Fecha de

Nacimiento

(DD-MM-AA)

NacionalidadPaís de

Residencia

Genero

(M/F)Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Datos requeridos sólo si ejerce control **

Nombre completo sin abreviaturas Genero

(M(F)Puesto

*Ejerce

Control

SI / NO

Fecha de

Nacimiento

(DD-MM-AA)

NacionalidadPaís

de ResidenciaApellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

** Los siguientes datos: Fecha de Nacimiento, Nacionalidad y País de Residencia, solo son requeridos cuando dicha persona SI ejerce control en la Persona Moral

Nombre del cliente:

Numero de cliente: Fecha:

Marca con una (x) en caso de realizar la confirmación de la información con el representante Legal a través de llamada telefónica. (Apartado exclusivo para el Centro de Contratación y CBSU)

Comentarios Adicionales:

Sección 3 Declaro que las siguientes personas son los propietarios reales

En esta sección se debe colocar el nombre de las personas que son los propietarios reales ( 25 % o más de participación en el capital social) de la personamoral, se consideren aquellos señalados dentro del Organigrama y a los miembros del Consejo de Administración o equivalente que ejerzan control, encaso de no existir un consejo de administración o equivalente debe colocar al Administrador Único que figuran en el Acta Constitutiva/Acta de AsambleaProtocolizada, o el instrumento legal que corresponda de acuerdo al tipo de persona moral entregado.

Nombre y Firma

Representante Legal

Manifiesto que previo al llenado de esta declaración, Citibanamex puso a mi disposición el texto completo de su aviso de privacidad en http://www.banamex.com/avisodeprivacidad

El cliente en este acto manifiesta bajo protesta de decir la verdad, que la informacion proporcionada en este documento es veraz y correcta, aceptando que Citibanamex no es responsable del contenido de lamisma. Así mismo Citibanamex podrá solicitar cualquier aclaración o documento adicional respecto de la informacion proporcionada que considere necesaria.

Sección 3

*Cuando cuente con ellos

Nombre del cliente:

Numero de cliente: Fecha:

Nombre completo: RFC con Homoclave:

Núm. ID Fiscal o equivalente:

Asignado por el país:

Ocupación, profesión, actividad:

Número(s) de teléfono en que se pueda localizar:

Correo Electrónico:

¿Es PEP?

Si No

Se entrega el siguiente documento con datos vigentes del domicilio donde se pueda localizar el Propietario Real (Ejemplo: casa, empresa, oficina)

2. Comprobante de Domicilio a nombre propio 4.Comprobante de domicilio a nombre de:

1. Documento de identificación

3. Comprobante a nombre de la empresaIndicar los siguientes datos en caso de no poderlos obtener del documento de identificación: Genero: País de Nacimiento: Entidad Fed.Nac: País de Residencia:

CURP*:

Núm. serie de la Firma electrónica*:

Si reside en el extranjero y a la vez cuenta con un domicilio para recibir correspondencia en México, por favor de indicar a continuación:

Núm.Ext. Núm.Int. Calle: Colonia:

C.P. Ciudad: Estado:

Municipio o Delegación:

País:

Personas Políticamente expuesta (PEP)

Nombre completo: RFC con Homoclave:

Núm. ID Fiscal o equivalente:

Asignado por el país:

Ocupación, profesión, actividad:

Número(s) de teléfono en que se pueda localizar:

Correo Electrónico:

¿Es PEP?

Si No

Se entrega el siguiente documento con datos vigentes del domicilio donde se pueda localizar el Propietario Real (Ejemplo: casa, empresa, oficina)

2. Comprobante de Domicilio a nombre propio 4.Comprobante de domicilio a nombre de:

1. Documento de identificación

3. Comprobante a nombre de la empresa

Indicar los siguientes datos en caso de no poderlos obtener del documento de identificación: Genero:

País de Nacimiento: Entidad Fed.Nac: País de Residencia:

CURP*:

Núm. serie de la Firma electrónica*:

Si reside en el extranjero y a la vez cuenta con un domicilio para recibir correspondencia en México, por favor de indicar a continuación:

Calle: Núm.Int. Colonia: Municipio o Delegación:

C.P.

Núm.Ext. Ciudad: Estado: País:

Nombre completo: RFC con Homoclave:

Núm. ID Fiscal o equivalente:

Asignado por el país:

Ocupación, profesión, actividad:

Número(s) de teléfono en que se pueda localizar:

Correo Electrónico:

¿Es PEP?

Si No

Se entrega el siguiente documento con datos vigentes del domicilio donde se pueda localizar el Propietario Real (Ejemplo: casa, empresa, oficina)

2. Comprobante de Domicilio a nombre propio 4.Comprobante de domicilio a nombre de:

1. Documento de identificación

3. Comprobante a nombre de la empresa

Indicar los siguientes datos en caso de no poderlos obtener del documento de identificación: Genero:

País de Nacimiento: Entidad Fed.Nac:

País de Residencia:

Núm. serie de la Firma electrónica*:

Si reside en el extranjero y a la vez cuenta con un domicilio para recibir correspondencia en México, por favor de indicar a continuación:

Calle: Núm.Int. Colonia: Municipio o Delegación:

C.P.

Núm.Ext. Ciudad: Estado: País:

Marca con una (x) en caso de realizar la confirmación de la información con el representante Legal a través de llamada telefónica. (Apartado exclusivo para el Centro de Contratación Y CBSU)

CURP*:

Sección 4

Sección 3 Declaro que las siguientes personas son los propietarios reales

En esta sección se debe colocar el nombre de las personas que son los propietarios reales ( 25 % o más de participación en el capital social) de la persona moral, se consideren aquellos señalados dentro del Organigrama y a los miembros del Consejo de Administración o equivalente que ejerzan control, en caso de no existir un consejo de administración o equivalente debe colocar al Administrador Único que figuran en el Acta Constitutiva/Acta de Asamblea Protocolizada, o el instrumento legal que corresponda de acuerdo al tipo de persona moral entregado.

Nombre y Firma

Representante Legal

El cliente en este acto manifiesta bajo protesta de decir la verdad, que la informacion proporcionada en este documento es veraz y correcta, aceptando queCitibanamex no es responsable del contenido de la misma. Así mismo Citibanamex podrá solicitar cualquier aclaración o documento adicional respecto de lainformacion proporcionada que considere necesaria.

*Cuando cuente con ellos

Nombre del cliente:

Numero de cliente: Fecha:

Personas Políticamente expuesta (PEP)

Nombre completo: RFC con Homoclave:

Núm. ID Fiscal o equivalente:

Asignado por el país:

Ocupación, profesión, actividad:

Número(s) de teléfono en que se pueda localizar:

Correo Electrónico:

¿Es PEP?

Si No

Se entrega el siguiente documento con datos vigentes del domicilio donde se pueda localizar el Propietario Real (Ejemplo: casa, empresa, oficina)

2. Comprobante de Domicilio a nombre propio 4.Comprobante de domicilio a nombre de: 1. Documento de identificación

3. Comprobante a nombre de la empresa

Indicar los siguientes datos en caso de no poderlos obtener del documento de identificación: Genero:

País de Nacimiento: Entidad Fed.Nac: País de Residencia:

CURP*:

Núm. serie de la Firma electrónica*:

Si reside en el extranjero y a la vez cuenta con un domicilio para recibir correspondencia en México, por favor de indicar a continuación:

Calle: Núm.Int. Colonia: Municipio o Delegación:

C.P.

Núm.Ext. Ciudad: Estado: País:

Marca con una (x) en caso de realizar la confirmación de la información con el representante Legal a través de llamada telefónica. (Apartado exclusivo para el Centro de Contratación y CBSU)

Nombre del Ejecutivo de Cuenta (que elaboró o revisó el

correcto llenado)

Firma Fecha de Elaboración:

Nombre del supervisor o Jefe Inmediato Firma Fecha de Aprobación:

Nombre de la Sucursal Número de Sucursal

Manifiesto que previo al llenado de esta declaración, Citibanamex puso a mi disposición el texto completo de su aviso de privacidad en

http://www.banamex.com/avisodeprivacidad

Fecha de

llamada

Horario de

llamada

Nombre del ejecutivo Telefónico Folio de llamada

Sección 4 Aprobaciones internas de Citibanamex

Datos del Centro de Contratación

Comentarios adicionales: