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Género
Mycobacterium
Género Mycobacterium
M. tuberculosis
M. microti
M. scrofulaceum
M. fortuitum
M. bovis
M. africanum
M. kansasii
M. intracellulare-avium
M. smegmatis
M. leprae
M. tuberculosis
Complejo
MNT o
MOTT
M. canetti
Bacilo de Koch
Bacilo de Hansen
M. tuber-
culosis Inhalación
Reproducción
sin
impedimentos
Establecimiento
en pulmones
TUBERCULOSIS: adquisición de la primoinfección
Primoin-
fección
Lesión exudativa
con PMNs
ineficaces
Lesión
granulomatosa
La lesión granulomatosa
BAAR
1. Céls epitelioides
y Mɸ
2. Céls gigantes
y Mɸ
3. Linfocitos T
4. Fibroblastos
Principales factores de
defensa contra la TB
DTH (Delayed-Type Hypersensitibity)
CMI (Cellular Mediated Immunity)
+
Principales factores de
defensa contra la TB:
DTH (Delayed-Type Hypersensitibity)
CMI (Cellular Mediated Immunity)
PPD CMI (Cellular Mediated Immunity)
Tc Tc
Th1
Th1
Tc
Mɸ alveolares
Mɸ alveolares
Tc
Th1
Th1
Tc
IL-12
IL-12
IL-12
IL-12
IL-12
IL-12
IL-12
IL-12
IL-12
IL-12 IL-12
IL-12
PU
LM
ON
ES
¿Cómo inició la infección?
Th1
Th1
Th1
Th1
Th1
Th1 Tc
Tc
Principales factores de defensa contra la TB:
NK
NK
NK
Papel de los macrófagos
en la TB
El µo crece
El µo no crece
normalmente
y buena parte
es destruida
(macrophage)
¿?
La primoinfección
No es detectable con rayos X
Si el equilibrio se rompe TB
Se considera que, con ella, el individuo
podría estar protegido contra infecciones
posteriores
Se sabe que existe porque el individuo se
convierte en tuberculina +
El o y las defensas del hospedero están en
equilibrio
Inmunode
ficiencia
Reactivación
El tejido se
desprende
dejando
cavernas
Fibrosis: los
fibroblastos
liberan colágena
El tejido sufre
necrosis
caseosa
Los capilares
se erosionan:
hemorragia y
diseminación
hematógena
del o
Primoin-
fección
Evolución
La diseminación del o da lugar a TB
en diversas regiones anatómicas, ya
que el agente causal no es
organotrópico: TB miliar
La fibrosis (calcificación según el
médico) es detectable por rayos X
La hemorragia origina hemóptisis
Las clásicas “cavernas” de la TB son
detectables por rayos X
Los principales síntomas de la TB
pulmonar: fiebre, pérdida de peso,
astenia y hemóptisis
M. tuber-
culosis
Inhalación
Reproducción
sin
impedimentos
Establecimiento
en pulmones
EN INMUNODEPRIMIDOS:
El tejido se
desprende
dejando
cavernas
Fibrosis: los
fibroblastos
liberan colágena
El tejido
sufre
necrosis
caseosa
Vasos y capila-
res se erosio-
nan: hemorragia
y diseminación
hematógena del
o
G
R
A
N
U
L
O
M
A
S
I
N
Fenómeno de Koch
Inoculación intradérmica de
M. tuberculosis
10-14 días después:
induración-ulceración de la
zona y los nódulos linfáticos
cercanos manifiestan necrosis
caseosa
6 semanas después: una
segunda inoculación
intradérmica del bacilo de Koch
2 días después: induración-ulceración de la zona,
pero la cicatrización es rápida y los nódulos linfáticos
no son afectados
M. bovis BCG Atenuación
231 pases, 13 años
La vacuna BCG (Bacilo de
Calmette y Guerin)
Se aplica intradérmicamente o
por multipuntura cutánea
4 semanas después: ulceración
en el sitio de inoculación y,
después de 8 semanas totales,
el proceso se resuelve dejando
una cicatriz queloide en la zona
Prueba de la tuberculina
Varias colonias de M. tuberculosis se
colocan en un recipiente con SSI estéril
y se les destruye con calor (en
autoclave)
a) Obtención del antígeno (PPD)
El contenido se filtra y, al filtrado, se le
agrega una solución de (NH4)2SO4
para precipitar las tuberculino-
proteínas remanentes (PPD)
Prueba de la tuberculina
Se inoculan 2 U de PPD
por vía intradérmica (en
un antebrazo)
La prueba se considera
positiva si, 48 h después,
aparece un eritema de
por lo menos 5 mm de
diámetro en el sitio de
inoculación
b) Realización
Prueba de la tuberculina
Para establecer si una vacunación (de 8
semanas antes) cumplió induciendo la
respuesta inmune; la positividad no
garantiza niveles protectores
Para detectar si un individuo no vacunado
ha adquirido la primoinfección
c) Utilidad
No es útil para establecer el Dx de TB,
excepto cuando se trata de niños
pequeños
Patogenia asociada a la TB
El o es un parásito
intracelular facultativo
El o se transmite por las vías:
• Inhalatoria (++++++)
• Oral (++), por ingesta de
leche de bovinos infectados
• Cutánea (+)
• Oftálmica (+)
Patogenia asociada a la TB
El factor cordón 6,6´-dimicoliltrehalosa,
es leucotóxico:
Inhibe a la succinato-DH
Provoca el hinchamiento de las
mitocondrias
Separa a los ribosomas del RER
Principales factores de virulencia del μo:
Los sulfolípidos, actúan como
fagolisosomasa
El complejo SOD-catalasa, neutraliza
el poder oxidante de los iones O2 y
O2=
Epidemiología
Hay dos mil millones de individuos
infectados en el mundo
14 millones de casos activos crónicos +
9.3 millones de casos nuevos anuales =
23.3 millones totales
2 millones fallecen anualmente (incluidos
400,000 con SIDA y 70,000 niños)
Se han detectado 650,000 casos de TB
multidrogorresistente (MDR-TB)
China 1,395
India 1,375
Estados Unidos 329
Indonesia 266
Pakistán 217
Nigeria 211
Brasil 210
Bangladés 176
Rusia 147
Japón 126
México 125
Filipinas 107
Egipto 99
Etiopía 98
Repúb Democ del Congo 98
Vietnam 95
Alemania 83
7,600 en
el mundo
Epidemiología
Edades más afectadas: 0 a 3 años; 13 a 27
años con predominio en la mujer; de los 73
años en adelante
Principales factores predisponentes:
La desnutrición y el sobre-esfuerzo
El tratamiento con corticoesteroides
La silicosis y otras afecciones
asociadas a la contaminación ambiental
Las enfermedades debilitantes
Epidemiología
En México, son menos afectados los
menores de 15 años y la frecuencia en el
sexo masculino es mayor (1.3 vs. 1)
En México, también existe relación entre
la TB y el SIDA; los enfermos con VIH
son afectados por C. albicans (37.6%),
Pneumocystis carinii (12.2%) o
TB pulmonar y diseminada (11.5%)
En México, ocurre el 9% de los casos
mundiales: 85% de TB pulmonar y 1.2% de
TB meníngea, con 18,000 casos anuales y
2,300 decesos en el mismo lapso
Tratamiento
(drogas antituberculosas)
De primera elección
Los regímenes terapéuticos contemplan combinaciones de ellas
(2 meses de 4 medicamentos y 4 meses más de 2 medicamentos)
TAES (Tx acortado estrictamente supervisado) o
DOTS (Sistema de Tx por observación directa)
Nueva: bedaquilina (Sirturo, diarilquinolina); inhibe a la ATP sintasa
del µo
De segunda elección
Isoniazida (INH)
Rifamicina (RIF)
Estreptomicina (Sm)
Pirazinamida (PIR)
Capreomicina
Cicloserina
Etionamida
Ácido p-amino-
salicílico (PAS)
Etambutol (Emb)
Resistencia a las drogas
antituberculosas
MDR-TB (TB multidrogorresistente):
cuando la bacteria es resistente a INH y
RIF, las más eficaces para tratar a la
mayoría de los enfermos
XDR-TB (TB extensivamente resistente):
cuando, además, hay resistencia a
fluoroquinolonas y a por lo menos uno
entre amikacina, kanamicina o
capreomicina
Diagnóstico de laboratorio
Obtención y procesamiento de la expectoración
Descontaminación
Fluidificación
Concentración
Sedimento (SED)
NaOH al 4%
N-acetil L-cisteína
Centrifugación
a 5,000g
Diagnóstico de laboratorio
Principales metodologías
SED
Baciloscopía1
Cultivo clásico y
diferenciación BQ
Radiometría
PCR
1 = La tinción de Ziehl Neelsen o sus equivalentes
también suele(n) realizarse directamente a partir de
muestras no procesadas
Diagnóstico de laboratorio
Tinción de Ziehl Neelsen
Fucsina fenicada (12
mins) en caliente
Decoloración con
alcohol-ácido
Tinción simple con
colorante de contraste
SED
Diagnóstico de laboratorio
Cultivo y diferenciación bioquímica
Incubación 15 a 25 días
a 35°C en 10% de CO2
Colonias amarillo claro
mate, duras, con
aspecto granular
Acumulación de niacina
SED
Reducción de nitratos
Hidrólisis del Tween 80
Arilsulfatasa
Desarrollo en T2H
Termocatalasa a 68°C
Ureasa
Diagnóstico de laboratorio
Emplea frascos con medio líquido Cohen
Middlebrook 7H12a (o 12B) que contiene 4
Ci de ácido palmítico marcado con 14C
El o cataboliza dicho ácido graso,
liberando 14CO2, el cual es detectado por el
instrumento BACTEC 460
Éste procesa la información y la
transforma en un índice de crecimiento (IC)
de 1 a 999: a mayor número de o,
mayores serán el 14CO2 y el IC.
Método radiométrico
Diagnóstico de laboratorio
Alta sensibilidad. Detecta el crecimiento
micobacteriano en 9 a 14 días
Se adiciona a los frascos la mezcla PANTA
(polimixina B, anfotericina B, ácido
nalidíxico, trimetoprim y azlocilina), para
inhibir μos de la flora habitual
La detección presuntiva del μo se puede
efectuar al mismo tiempo que las pruebas
de susceptibilidad, lo que reduce a
aproximadamente 15 días la obtención de
los resultados (Dx + Tx)
Método radiométrico
Diagnóstico de laboratorio: PCR
Requerimientos:
SED (¿DNA de M. tuberculosis?)
dNTPs (ATP, TTP,
CTP y GTP)
Primers
Taq polimerasa I
Tubo de reacción
Termociclador
MgCl2
Cada ciclo de PCR se constituye por 3 etapas:
Desnaturalización
Alineamiento de los primers
Elongación de los primers
1-3 min a 94°C
1-3 min a 42-62°C
1-3 min a 72°C
Diagnóstico de laboratorio: PCR
94°C
45°C
72°C
PCR
En general, el tiempo destinado a la
amplificación varía entre 1 y 7 h
Una vez finalizado el lapso destinado
a la supuesta amplificación, se
procede a detectar si está presente el
segmento de DNA correspondiente:
corriendo una electroforesis
Diagnóstico de laboratorio:
PCR
Mycobacterium leprae
(el bacilo de Hansen)
Es un parásito intracelular obligado
Crece dentro de diversas células,
pero lo hace mejor dentro de los
macrófagos, incluidos los del SN
Muestra mayor afinidad por los
tejidos fríos del cuerpo: nariz,
lóbulos de las orejas, nuca, cejas,
testículos y espinillas
No desarrolla in vitro: sólo se le ha
podido cultivar en el armadillo y el
cojinete plantar del ratón.
La lepra
Sólo el 10 a 15 % de la población mundial
es susceptible
Se transmite a través de emisiones nasales
de los enfermos; éstas son inhaladas, o
bien, se depositan en escoriaciones de la
piel de los individuos en riesgo
Es crónica, mutilante, de evolución lenta
Su período de incubación varía entre los
8 meses y los 30 años
Afecta principalmente a los tejidos
cutáneo, subcutáneo y cartilaginoso
La lepra
Inicia con una mácula
hipopigmentada en la piel, la
cual después es sustituida por
numerosos lepromas
Anestesia local, por la afectación del
tejido nervioso
El tabique nasal suele desaparecer
Lo anterior y la presencia de
lepromas en la cara, provocan
que el enfermo evidencie la
clásica fascies leonina
Signos y síntomas:
La lepra
Los extremos en gravedad de la afección
hacen referencia a la citología de la zona
afectada y a la prueba de la lepromina:
La lepra tuberculoide es la menos grave y
se caracteriza por la presencia de algunos
linfocitos y macrófagos, así como por la
escasés de “células lepra”. La prueba de
la lepromina resulta positiva
La lepra lepromatosa es la de mayor
gravedad, no se evidencian linfocitos y
las “células lepra” son abundantes; la
prueba de la lepromina es negativa
La lepra
El Dx se realiza con base en:
a) la detección de los signos clínicos;
b) el estudio de biopsias del tejido
afectado teñidas por Ziehl Neelsen;
c) PCR
Fármacos adecuados para su Tx:
Rifamicina + …
Diamino-difenil-sulfona (dapsona o DDS),
administrados durante:
• 3-5 años para la forma tuberculoide y,
• Toda la vida para la forma lepromatosa
Mycobacterium
• INH inhibe la síntesis de ácidos micólicos
• Emb inhibe la producción de arabinogalactanas
• Por lo tanto, ambas drogas actúan a nivel de inhibición
de síntesis de la pared celular micobacteriana
• En la lepra falla la inmunidad celular de las personas
susceptibles
Sin embargo, sí existe una respuesta Th2 de
anticuerpos, aunque resulta ineficaz
• El TNF-α también juega un gran papel en el control de la
TB; si se le neutraliza con Acs anti-TNF, lo cual se usa
para tratar de controlar algunas enfermedades autoinmu-
nes, cuando hay infección pulmonar latente por bacilos
tuberculosos, ocurre la reactivación y, por lo tanto, la TB