ULCERAS PIERNAS Lección 16

Dr. José Bañuls Roca

S. Dermatología

HGUA Podología

06/4/2016

ULCERAS DE PIERNA

Desarrollo

Estudio clínico

Historia clínica y exploración

Exploraciones complementarias

Clasificación

Clínica y diagnóstico de la úlceras arteriales y venosas

Tratamiento

Otras úlceras

Objetivos

Precisar el origen venoso o arterial de una úlcera de pierna

Orientar el diagnóstico de otro tipo de úlceras

Tratar y prevenir las úlceras de pierna de acuerdo con su

naturaleza

HISTORIA CLÍNICA

Examen: localización, forma, tamaño, bordes, profundidad

Exploraciones

Vascular

Pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio

Presión arterial

Neurológica

Motora

Sensitiva

Autonómica

Exploraciones complementarias

Laboratorio: Hemograma, bioquímica

Cultivos

Biopsia del borde

Radiografía

Otras exploraciones vasculares: Eco-Doppler, flebografía

Clasificación etiológica de las ulceras de pierna

Vasculares

Degenerativos Arteriales

Venosas

linfáticas

Inflamatorios (vasculitis)

Metabólicas

Diabéticas

Infecciosas

Piodermitis ulcerada (ectima)

Osteomielitis

Micosis profundas

Micobacteriosis

Leishmaniasis

Neoplásicas

Carcinomas

Melanoma

Otros: Sarcomas, Linfomas

Traumáticas

Heridas

Radiaciones

Quemaduras

Decúbitos

Facticia

Neurológicas

Otras

Paniculitis

Pioderma gangrenoso

Picaduras

Hematológicas

Úlceras vasculares

• Pérdida de sustancia cutánea producida por

alteraciones en la circulación (venosa y/o

arterial)

• Clasificación de las úlceras vasculares

según su origen y patogenia – Degenerativos

• Arteriales

• Venosas

• linfáticas

– Inflamatorios (vasculitis)

PATOLOGÍA VASCULAR ARTERIAL

La arteriosclerosis, acumulación de

lípidos en placas en la íntima de la pared

de los vasos

Ateroma: placa rica en lípidos con

depósito de fibras de colágeno y

proliferación de fibras de músculo liso.

Estas placas pueden continuar

acumulando lípidos, calcificarse y llegar

a ulcerarse a través del endotelio, las

plaquetas se adhieren a las placas

ulceradas iniciando una trombosis con

la posibilidad de embolizar distalmente

-

-Más frecuente en hombres

- Claudicación intermitente

- Hª de diabetes, HTA, colesterol, IAM

- Dolor en reposo, especialmente en el pie y más

acentuado por la noche. Mejora al sacar la extremidad de la

cama y dejarla colgando.

- Signos tróficos cutáneos: Palidez o cianosis

Sequedad y descamación

Uñas quebradizas o engrosadas

Pérdida del vello

Ulceración isquémica

Gangrena franca

Signos de embolización de trombos (livedo reticular )

Historia clínica de la úlcera arterial

(*IMPORTANTE)

Características de las úlceras arteriales (*IMPORTANTE)

• Bordes planos y definidos.

• Fondo con atrofia y en sacabocados

• No suelen sangrar.

• Localización sobre prominencias óseas.

• Pulsos ausentes o débiles

• Dolor importante

• Exudado ausente o mínimo

Tratamiento úlceras arteriales (*IMPORTANTE)

• Dejar el hábito de fumar

• Pasear a pesar del dolor (estimula la vascularización

colateral)

• Posición en declive del pie

• Evitar traumatismos en los pies. Cuidado meticuloso de

las uñas

• Utilizar zapatos cómodos (no abiertos).

• No exponer los pies a temperaturas extremas

• Tratamiento local: antisépticos, antibióticos locales

• Isquemia/necrosis: cirugía vascular (by pass)

PATOLOGÍA VASCULAR VENOSA

Estructura de las venas:

Similar a la de las arterias de paredes más delgadas y con

válvulas

Función de la bomba de la pantorrilla

Patologías:

• Varices: superficales y profundas

• Trombosis venosa

• Síndrome postflebítico

TROMBOSIS VENOSA (*IMPORTANTE)

Predisponen: alt. de la coagulación, embarazo,

obesidad, cirugía reciente, inmovilidad

Clínica Edema de toda la extremidad, eritema oscuro, elevación

de la temperatura local.(en la TVP)

Dolor a nivel de la pantorrilla y de la fosa poplítea

Sensación de cordón a la palpación

Una función defectuosa de las venas profundas casi siempre está en relación con una trombosis previa, lo que causa daño valvular u obliteración de grandes segmentos de las venas

MECANISMO DE

TROMBOSIS

Tromboflebitis superficial

Tromboflebitis superficial

TROMBOSIS

VENOSA

PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA

SINDROME POSTFLEBÍTICO (*IMPORTANTE)

Fallo del retorno venoso con aumento de la presión capilar que

da lugar a edema, eczema, pigmentación, engrosamiento y

fibrosis de la piel (esclerosis) de la parte inferior de la pierna, con

o sin úlcera.

Patogenia

Depósito de fibrina extravascular con gradual organización del

edema con fibrosis- esclerosis

Clínica

•Dolor, pesadez, limitación de movimientos

•Edema

•Pigmentación hemosiderótica

•Lipodermatoesclerosis (combinación de induración,

inflamación , pigmentación)

•Cambios eczematosos

•Atrofia blanca : área atrófica, blanquecina, con puntos

telangiectásicos con zona hiperpigmentada alrededor

PATA DE PIANO

.

LIPODERMATOSCLEROSIS

LIPODERMATOSCLEROSIS

LIPODERMATOSCLEROSIS

Úlceras venosas con eczema

Linfedema y eczema asociados

ATROFIA BLANCA

ÚLCERAS VENOSAS (*IMPORTANTE)

• Patogenia: aumento de la presión venosa con

repercusión sobre la microvasculatura. La alteración

microvascular repercute sobre el trofismo de la piel

que resulta de esta forma más sensible a cualquier

tipo de agresión

• Antecedentes más comunes:

– Insuficiencia valvular de la venas (varices).

– Flebitis.

– Síndrome post-flebítico.

– T.V.P. (trombosis venosa profunda)

– Edad avanzada

– Sedentarismo

•Piel hiperpigmentada.

•Bordes irregulares e indefinidos.

•Fondo hiperémico, sangrante, a veces mamelonado

•Áreas de lipodermatoesclerosis, induración

•Tamaño variable, únicas o múltiples; pequeñas o

extensas.

•Edema presente.

•Temperatura normal.

•Pulsos presentes.

•Localizada frecuentemente en el tercio inferior

interno de la pierna.

Características de la úlcera venosa (*IMPORTANTE)

Tratamiento úlceras venosas (*IMPORTANTE)

• Elevación de la extremidad durante el reposo

• Evitar:

– Permanecer de pie inmóvil mucho tiempo.

– Indumentarias apretadas que dificulten el retorno venoso.

– Traumatismos.

– Exceso de peso.

– Tacones altos.

– Exposiciones prolongadas al sol.

• Cuidados de las heridas

– Vendaje compresivo y hacer ejercicio con la pierna vendada

– Limpiar exudados, desbridamiento

– Combatir la infección

– Favorecer y no alterar el tejido de granulación

– Tratamiento quirúrgico

Asociaciones de las úlceras venosas

• Anemia, malnutrición, hipoproteinemia

• Enfermedad cardiovascular, renal o

reumática

• Diabetes

Complicaciones de las úlceras

venosas

• Infecciones

• Eczema alérgico o irritativo

• Carcinoma en el borde

ÚLCERAS

VASCULARES

INSUFICIENCIA ARTERIAL INSUFICIENCIA VENOSA

SINTOMAS Claudicación intermitente

Dolor intenso

Localización: zonas acras ,

eminencias óseas

Prurito y hormigueo

Sensación de pesadez

Localización: 1/3 distal de la pierna,

cara interna y región pre-maleolar

SIGNOS Ausencia de pulsos periféricos

Atrofia de anejos cutáneos

Distrofia ungueal

Disminución llenado capilar

Frialdad

Palidez

Pulsos presentes

Dermatitis por estasis, eccema

Tendencia a infecciones

Hiperpigmentación (hemosiderosis)

Varices

Edema vespertino

Esclerosis linfáticos – LINFEDEMA

ETIOLOGIA

Arteriosclerosis obliterante Presión venosa aumentada

(*IMPORTANTE)

Otras úlceras

Vasculitis leucocitoclástica

Panarteritis nodosa

Embolias de colesterol

Enfermedad de Buerger

CALCIFILAXIS

La arteriolopatía calcificante

urémica, o calcifilaxis, se

caracteriza por la presencia de

úlceras necróticas isquémicas

debidas a la calcificación de

la capa media de las arteriolas

de mediano y pequeño calibre

de la unión dermo-epidérmica

y del tejido celular

subcutáneo. Se desarrolla

principalmente en pacientes

con insuficiencia renal en

diálisis, trasplantados renales

e hiperparatiroidismo

Muy

dolorosas!

CALCIFILAXIS

Infecciones bacterianas

Infecciones por

micobacterias

Pioderma gangrenoso (1)

• Pioderma gangrenoso (PG) es una

entidad clínico-patológica cutánea

caracterizada por la presencia de

pústulas eritematosas únicas o

múltiples que progresan

rápidamente a úlceras necróticas

con borde violáceo deprimido más

frecuente en las piernas

• Su asociación a enfermedades

autoinmunes, sugiere una posible

alteración en la respuesta inmune

frente a algún factor o factores

(traumático, inflamatorio, neoplásico)

no identificados todavía.

Pioderma gangrenoso (2)

• Curso rápidamente progresivo o

crónico más frecuente en mujeres

entre la 3.ª y 5.ª décadas de la

vida

• Son muy dolorosas

• Tienen el fenómeno de patergia

(empeoran cuando se manipulan)

• Tratamiento de la enfermedad de

base asociada y

inmunosupresores

ULCERAS neuropáticas (*IMPORTANTE)

• Traumatismos repetidos en áreas insensibles

sometidas a presión o roce (indoloras)

• Localización: dedos de los pies, talones, y

superficie plantar

• Úlcera profunda con borde hiperqueratósico

• Osteomielitis crónica subyacente

• Tendencia a fistulizar

• Ej: lepra, diabetes

Mal perforante neuropatía diabética

Necrobiosis lipoidica con úlceras curadas

úlceras en un

paciente con lepra

Úlcera en talón decúbito

Contacto con molusco en un arrecife

Ulceras tumorales

Melanoma

amelanótico

ulcerado

Ulcus rodens (carcinoma basocelular)