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GERIATRÍA
Fátima Brañas Hospital Universitario Infanta Leonor
Madrid
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Llamar MAYOR a un paciente con infección por VIH de 50 años…
¿es un eufemismo?
¿es un concepto sólo teórico?
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¿Qué es envejecer?
1Khaw KT. The EPIC-Norfolk prospective population study. PLo S Med. 2008;5: e12. Vaillant GE. Am J Psychiatry. 2001;158:839-47.
• El envejecimiento no es un hecho homogéneo1
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93 años
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73 años
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Actividad física Estilo de vida
Actitudes Comportamiento
F. sociodemográficos F. biológicos
Genética
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¿Qué es envejecer?
• El envejecimiento no es un hecho homogéneo1
• Hasta ahora la vía causal del envejecimiento: la enfermedad
1Khaw KT. The EPIC-Norfolk prospective population study. PLo S Med. 2008;5: e12. Vaillant GE. Am J Psychiatry. 2001;158:839-47.
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-Ca de colon hace 25 años. -Diverticulosis -Fiebre reumática en la infancia
- Hernias discales lumbares. Lumbociática - Neumonectomía
- Deterioro cognitivo
- E. Aórtica severa - Sarcoidosis - PTR derecha
- Hipertensión - Fractura de Colles
- Enfermedad de Parkinson
La enfermedad como vía causal del envejecimiento
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Edad biológica Edad cronológica
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“El envejecimiento es el proceso que convierte a adultos sanos
en frágiles con las reservas disminuidas en la mayoría de los
sistemas fisiológicos y con un incremento exponencial en la
vulnerabilidad frente a la enfermedad y la muerte”
¿Qué es envejecer?
Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Fourth edition. Mc Graw-Hill. 1999
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¿Qué es envejecer?
103 años. 10km/d en bici 73 años. Camina con bastón
La reserva funcional define la edad biológica
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¿En qué se parece una persona de 50 años con infección por VIH a una persona mayor de 70 no
infectada?
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Menor y más lenta recuperación inmunológica
Inmunosenescencia precoz y acelerada
Comorbilidad asociada a la edad más frecuente y con 10 años de antelación
Blanco JR. AIDS Research and Human Retroviruses 2012; 28:800-6. Desai S. Curr HIV/AIDS Rep. 2010; 7:4-10. Guaraldi G. Clin Infect Dis 2011; 53:1120-6. Brañas F. Am J Med 2008; 121: 820-4
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Deeks. Annu. Rev. Med. 2011. 62:141–55
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Guaraldi G. Clinical Infectious Diseases 2011;53 (11): 1120-6
Specific age-related NICM are more
common among HIV infected patients than in the general population
2002-2009
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Guaraldi G. Clinical Infectious Diseases 2011;53 (11): 1120-6
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Polifarmacia
Gimeno-Gracia M. Clin Interv Aging. 2016 Aug 26;11:1149-57.
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¿Se puede hablar de síndrome geriátrico en el paciente mayor con infección por VIH?
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Síndromes geriátricos
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“El envejecimiento es el proceso que convierte a adultos sanos
en frágiles con las reservas disminuidas en la mayoría de los
sistemas fisiológicos y con un incremento exponencial en la
vulnerabilidad frente a la enfermedad y la muerte”
Envejecimiento celular – órgano – sistema - clínico
Síndromes geriátricos
Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Fourth edition. Mc Graw-Hill. 1999
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Síndrome geriátrico
Factores sociales Polifarmacia
Inflamación crónica
Comorbilidad
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• En la población general mayor, los síndromes geriátricos y la
medición de la función física son mejores predictores de salud y
mortalidad que la comorbilidad por sí sola1
• Impacto en la calidad de vida
• Longevidad – discapacidad – envejecimiento saludable
1Koroukian SM. Combinations of chronic conditions, functional limitations, and geriatric syndromes that predict health outcomes. J Gen Intern Med 2016; 31:630-7
Síndromes geriátricos
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30% 22%
Greene M. J Acquir Immune Defic Syndr 2015;69:161–167.
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Greene M. J Acquir Immune Defic Syndr 2015;69:161–167.
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¿Cómo detectar a aquellos que tienen riesgo de tener un peor
estado de salud a la misma edad?
• TARGET: El 20% de los pacientes gastan el 80% de los recursos (principio de Pareto)
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Fragilidad
FRÁGIL
ROBUSTO
Andrew Clegg, John Young, Steve Iliffe. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752–62
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Prevalencia de fragilidad
Abizanda P. J Am Geriatr Soc 2011; 59:1356-1359
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cohorte FRADEA
Abizanda P. Maturitas. 2013 Jan;74(1):54-60.
Eventos Adversos - Fragilidad
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Fragilidad
1Fried LP. Cardiovascular Health Study. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: 146-156 2Rockwood K.. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62 (7):738-43 Greene M. Virulence. 2016 Oct 7:1-13
1 2
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Levett T. JAGS May 2016
Fragilidad y VIH
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MACS
HSH > 18 años USA
2150 (250) 1045 (106) 596 (596) 13.9% 1946 (898) 28.6%
Fried adaptado Retrospectivo Prospectivo
Desquilbet L. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007 Desquilbet L. J Acquir Immune Defic Syndr 2009 Desquilbet L. J Gerontol A Biol Sci Med Sci2011 Althoff KN. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014
ALIVE (USA) UDVP USA
1230 (357) 48.7 años 14.6%
Fried adaptado Prospectivo
Piggott DA. PLoS One. 2013 Piggott DA. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015
WIHS (USA) Mujeres USA
1781 (1206) > 14 (41 años) 9%
Fried modificado Prospectivo
Terzian AS. J Womens Health (Larchmt) 2009
VACS Hombres USA
6515 (254) 3.9%
Fried modificado
Akgun KM. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Dec 1;67(4):397-404
Modena HIV Metabolic Cohort
General Italia
2722 (2722) 46 años
Rockwood Prospectivo
Guaraldi G. AIDS 2015, 29:1633–1641
Fragilidad y VIH
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Cross-sectional
Gral USA
445 (445) 41.7 años 9%
Fried modificado Prospectivo
Onen NF. J Infect 2009;59:346–352.
Cross-sectional
Gral USA
359 (359) 50.8 años 7.5%
Fried modificado Prospectivo
Erlandson KM. HIV Clin Trials 2012;13:324–334
Case-control Gral USA
100 (100) > 18 años 19%
Fried modificado Prospectivo
Ianas V. J Int Assoc Provid AIDS Care 2013;12:62–66.
Case-control
Gral Sudáfrica
504 (248) 41.1 años 19.4%
Fried modificado Prospectivo
Pathai S. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;62:43–51.
Cross-sectional
Gral USA
41 (41) 20-39/>50 17.1%
Fried modificado Prospectivo
Sandkovsky U. HIV Clin Trials 2013;14:165–174.
Cross-sectional
Gral USA
156 (156) 57 años 9%
Fenotipo Fried Prospectivo
Greene M. J Acquir Immune Defic Syndr 2015;69:161–167.
Cross-sectional
Gral España
117 (117) 61.3 años 15.4%
Fenotipo Fried Prospectivo
Brañas F. Age and Ageing 2017.
Fragilidad y VIH
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15,4%
52.1%
32,5%
Brañas F et al. Age and Ageing 2017
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Fragilidad y VIH
Frailty in postmenopausal African American and Hispanic HIV-infected women
Young P. J Frailty Aging. 2016;5(4):242-246
Lower Frailty is associated with Successful Cognitive Aging Among Older Adults with HIV
Wallace LM. AIDS Res Hum Retroviruses. 2017 Jan 3.
Frailty and cause-specific hospitalizacion among persons aging with HIV Infection and Injection Drug Use
Piggott DA. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016 Aug 11. pii: glw142.
Post mayo 2016….
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Función Física y VIH
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FEEDBACK • Sistema vestibular • Sistema visual • Nervios sensitivos
SOPORTE • Sistema cardiovascular • Sistema músculoesquelético
EJECUCIÓN • Corteza frontal: planificación • Ganglios basales: iniciación y automatización • Sustancia gris: integración • Cerebelo: coordinación • Raíces nerviosas, nervios y músculos
Elementos para una marcha normal
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HR 0.88 (IC95% 0.87-0.90) por cada 0.1 m/s
Mediana de supervivencia a 0.8 m/s
Studenski S. Gait Speed and Survival in older adults JAMA 2011; 305: 50-8
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Brañas F et al. Age and Ageing 2017
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Caídas • 30% 1 caída. 18% caedores recurrentes • Mujer, DM tipo 2, antidepresivos, opáceos, sedantes, Didanosina,
pédida de peso, pobre equilibrio
Erlandson KM. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;61(4):484-489.
• Incidencia16 x 1000pt/año. • Nº medicaciones, > 3 comorbilidades. Mala adherencia TAR
Ruiz MA. Journal of the International Association of Providers of AIDS Care. 2013;12(4):266-269
• HIV+ hombres 24% HIV- hombres 17% • Fumador, problemas de equilibrio, nº medicaciones
Erlandson KM. HIV Med. 2016.
Función Física SPPB • VIH+, VIH – UDVP. ALIVE • VIH+ 30% mayor riesgo de deterioro funcional y
mayor riesgo de mortalidad.
Greene M. AIDS. 2014. Nov 28;28(18):2711-9.
SPPB, Índice de Fragilidad, 400m • 3-8% baja función física • 31% - 51% moderada función física • 42% to 62% Buena función física
Erlandson KM. HIV Clin Trials. 2012;13(6):324-334.
Función Física y VIH
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COMORBILIDAD
FRAGILIDAD
DISCAPACIDAD
Fried LP. Cardiovascular Health Study. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M146-M156
Envejecimiento ≠ Fragilidad ≠ Comorbilidad
≠
Deterioro funcional ≠ Discapacidad
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• Porque es prevalente y tiene alto impacto en los mayores VIH+
• Permite definir un grupo de pacientes especialmente vulnerables para realizar una intervención precoz.
• Detecta problemas ocultos susceptibles de tratamiento.
• Prevenir o retrasar el deterioro funcional, la discapacidad y la pérdida de autonomía
Fragilidad y función física en el paciente mayor VIH +…
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Llamar MAYOR a un paciente con infección por VIH de 50 años… ¿es un eufemismo? ¿es un concepto sólo teórico? ¿En qué se parece un persona de 50 años con infección por VIH a una persona mayor de 70 no infectada? ¿Se puede hablar de síndrome geriátricos en el paciente mayor con infección por VIH?
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I. Oportunistas Supervivencia
TAR: Toxicidad, seguridad, resistencias
Enf. crónica Comorbilidad Polifarmacia
Envejecimiento Fragilidad Síndromes geriátricos
1981 1996 2007 2016
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MÁS DE LO MISMO NO ES SUFICIENTE
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SISTEMA REACTIVO SISTEMA PROACTIVO
- Centro: enfermedad
- Meta: tratamiento de la enfermedad
- Atención compartimentalizada: - Polifarmacia - Multiplica intervenciones
- Paciente: receptor pasivo
- Envejecimiento = problema
- Centro: paciente
- Meta: autonomía. Calidad de vida
- Atención integrada: - Simplificación. Coordinación - PREVENCIÓN
- Paciente: participante activo
- Envejecimiento = parte de la vida
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Mr. X
• Varón de 60 años • VIH+ desde hace 10 años.
• CV indetectable.
• HSH • DM tipo 2, EPOC y cardiopatía
isquémica crónica
• TARGA TRIUMEQ
• Metformina 850mg 1-1-0. Adiro 100mg 0-1-0. Carvedilol 6.25mg 1-0-1. Ramipril 2.5mg 1-0-0. Valium 5mg 0-0-1.
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Mr. X
• Camina a diario 2 Km
• Vive sólo e independiente
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Mr. X
• Revisión de la medicación: suspender Diazepam
• Sustituir diazepam por lorazepam o inductor del sueño
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Mr. X
• Varón de 60 años • VIH+ desde hace 10 años.
• CV indetectable.
• HSH • DM tipo 2, EPOC y cardiopatía
isquémica crónica
• TARGA TRIUMEQ
• Metformina 850mg 1-1-0. Adiro 100mg 0-1-0. Carvedilol 6.25mg 1-0-1. Ramipril 2.5mg 1-0-0. Valium 5mg 0-0-1.
• Varón de 62 años
• VIH+ desde hace 12 años. • CV indetectable.
• HSH
• DM tipo 2, EPOC y cardiopatía isquémica
crónica
• TARGA: TRIUMEQ
• Metformina 850mg 1-1-0. Adiro 100mg 0-1-0. Carvedilol 6.25mg 1-0-1. Ramipril 2.5mg 1-0-0. Valium 5mg 0-0-1.
Mr. Y
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Mr. X
• Varón de 60 años • VIH+ desde hace 10 años.
• CV indetectable.
• HSH • DM tipo 2, EPOC y cardiopatía
isquémica crónica
• TARGA TRIUMEQ
• Metformina 850mg 1-1-0. Adiro 100mg 0-1-0. Carvedilol 6.25mg 1-0-1. Ramipril 2.5mg 1-0-0. Valium 5mg 0-0-1.
• Varón de 62 años
• VIH+ desde hace 12 años. • CV indetectable.
• HSH
• DM tipo 2, EPOC y cardiopatía isquémica
crónica
• TARGA: TRIUMEQ
• Metformina 850mg 1-1-0. Adiro 100mg 0-1-0. Carvedilol 6.25mg 1-0-1. Ramipril 2.5mg 1-0-0. Valium 5mg 0-0-1.
Mr. Y
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Mr. X
• Camina a diario 2 Km
• Vive sólo e independiente
• Ya no puede caminar tanto como acostumbraba.
• Está empezando a tener dificultades para manejarse con las cosas de la casa.
• Se cayó en la calle hace 3 meses.
Mr. Y
• V marcha 0.61m/sg
• SPPB 8
• FF: 3/5 (Frágil)
• V marcha 1.2m/sg
• SPPB 12
• FF: 0/5 (robusto)
Valoración Fragilidad y Función Física
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Fenotipo de Fragilidad Mr. X
X X
X
X
X
X
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Fenotipo de Fragilidad Mr. Y
X X
X
X
X
X
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Mr. X
• Revisión de la medicación: suspender Diazepam
• Analítica general (hormonas tiroideas, vitamina D, HbA1C)
• Valoración de síndromes geriátricos • Deterioro cognitivo (MOCA) • Depresión (GDS-SF) • Caídas • Nutricional. IMC • HipoTA ortostática
Mr. Y
• Iniciar mirtazapina • Hidroferol • Bajar metformina
• Sustituir diazepam por lorazepam o inductor del sueño
Valoración Problemas ocultos tratables
Síntomas depresivos Déficit de vitamina D severo
Excesivo control de DM tipo 2
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GRACIAS [email protected]
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Tratamiento • Ejercicios de resistencia, y/o entrenamiento cardiovascular
• Valoración y soporte nutricional adecuado (1-1,2 grs/kg/día)
• Tratamiento apropiado de depresión, delirium, diabetes, osteoporosis
y HTA
• Soporte social apropiado
• Control de la iatrogenia por polifarmacia
• Tratamiento con vitamina D si existe hipovitaminosis
• Testosterona en hipogonadismo
• Tratamiento precoz del deterioro cognitivo
• Tratamiento agresivo del dolor