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PRESENTACIÓN
Han transcurrido más de 15 meses desde la introducción del virus SARS-CoV-2, responsable de la enfermedad por COVID-19, a territorio boliviano. El Gobierno Nacional y la Seguridad Social de Corto Plazo han diseñado una serie de planes de contingencia para enfrentar los brotes de casos, con el fin principalmente de preparar a los servicios de salud para que todos aquellos asegurados que presenten niveles de severidad grave y crítica, cuenten con servicios disponibles para su estabilización y recuperación. Debido a que este virus es una entidad nueva, y que entra en contacto por primera vez con los seres humanos, nos encontramos aún en una etapa de definición de buenas prácticas, e identificación de tratamientos seguros, efectivos, y eficientes para cada estrato de severidad. Por ello, la ASUSS ha decidido conformar el “Comité Técnico de Asesoramiento”, entidad netamente técnica, cuya misión es la de preparar guías, protocolos, y normativa en base a la mejor evidencia científica disponible en el mundo, mediante un trabajo multidisciplinario que acoge a representantes de todos los Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo. La construcción de estas guías utiliza la metodología de investigación “revisiones sistemáticas de la evidencia biomédica”, la cual permite arribar a conclusiones sobre el estado de la ciencia respecto al uso de tecnologías médicas (medicamentos, insumos, procedimientos), y el nivel de confianza que un profesional debería poner en las recomendaciones, tomando en cuenta la calidad de la evidencia científica disponible a la fecha. La presente guía es un documento de referencia para todo el personal de salud de los establecimientos de salud del país, y tiene como principal objetivo, racionalizar las decisiones que se toman en el nivel operativo, para garantizar tanto el diagnóstico y tratamiento más efectivo a nivel individual, pero también proteger la salud financiera de los Entes Gestores. Agradezco a los profesionales de la salud de los Entes Gestores que fueron coautores de estas guías, y a los profesionales de la ASUSS que permitieron la materialización de estas guías clínicas.
Dr. Jose Victor Patiño Duran
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
e
l AUTORIDADES NACIONALES
Dr. Jose Victor Duran Patiño Dirección General Ejecutiva Dr. Ramiro Walter Narváez Fernandez
Dirección Técnica de Fiscalización y Control de Servicios de Salud. Lic. Narda Silvia Pérez Villamil Dirección Administrativa Financiera Edgar Antonio Campos Gorriti Dirección Jurídica Rene Arturo Miranda Saravia Dirección Técnica de Fiscalización y Control Administrativo Financiero
AUTORES
Nombre Especialidad Caja Nacional de Salud
Dr. Chavarría Villavicencio Sandro UTI Dr. Ibáñez Guzman Carlos UTI Dra. Jerez Urriolagoitia Mónica Farmacovigilancia Dr. Mamani Juan Carlos Cirujano Vascular Dr. Mendoza Gastón UTI Dra. Sea Aramayo Mónica Neumología Dr. Terán Salazar Mario UTI
Caja Petrolera de Salud Dr. Avilés Sarmiento Jorge Epidemiólogo Dra. Manríquez Helguero Jeovanna Medicina Interna Dra. Titto Omonte Estela Medicina Interna Dr. Zapata Mejía Juan Carlos UTI
Caja de Salud de la Banca Privada Dr. Cordero Lobaton Augusto Infectología
CORDES Dra. Dick del Barco Ivana Medicina Interna
ASUSS Dr. Soria Saucedo Rene Epidemiólogo
DIRECCIÓN TÉCNICA DE FISCALIZACIÓN Y CONTROL DE SERVICIOS DE SALUD Unidad de Información en Salud y Telemática Dr. Juan Carlos Gutierrez Villca Dr. Rene Soria Saucedo Ing. Roger Sanchez Salinas
Ing. Oswaldo Soliz Villegas Ing. Juan Alarcón Tipola
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u
CONTENIDOS
PRESENTACIÓN ............................................................................................................................................... …4
AUTORES ............................................................................................................................................................. 5
Introducción ...................................................................................................................................................... 7
Desafíos para garantizar acceso a oxígeno medicinal ........................................................................... 8
Fuentes de oxígeno .......................................................................................................................................... 9
Dispositivos de entrega de oxígeno .......................................................................................................... 13
Cánula nasal: .................................................................................................................................................. 13
Catéter Nasal: ................................................................................................................................................. 14
Consideraciones generales de utilización ................................................................................................. 14
Consideraciones de compra y selección ................................................................................................... 14
Métodos no invasivos: .................................................................................................................................... 14
Mantenimiento de dispositivos ................................................................................................................... 15
Oximetría de pulso ......................................................................................................................................... 15
Metodología para el desarrollo de las guías clínicas específicas ..................................................... 19
Criterios de inclusión y exclusión: ................................................................................................................. 19
Descripción del protocolo de revisión: ............................................................................................................ 19
Hallazgos y características de los estudios individuales incluidos: ........................................................... 20
Métodos de síntesis de la evidencia consultada: ......................................................................................... 20
Revisión sistemática de limitaciones: ............................................................................................................ 20
Guía 1. OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA en el paciente con COVID-19 .......................................... 21
Actualización: 15/6/2021 ........................................................................................................................... 223
Guía 2. Seguimiento AMBULATORIO del paciente con COVID-19........................................................ 27
Actualización: 15/6/2021 ............................................................................................................................. 27
Guía 3. Manejo avanzado de VIA AEREA en pacientes con COVID-19 ................................................ 31
Actualización: 15/6/2021 ............................................................................................................................. 31
Guía 4. Recomendaciones para adquisición y uso de CONCENTRADORES DE OXÍGENO ............... 37
Actualización: 15/6/2021 ............................................................................................................................. 37
Guía 5. Uso del oxígeno en pacientes hospitalizados por COVID-19, que no requieren UTI ......... 39
Actualización: 21/7/2021 ............................................................................................................................. 39
Limitaciones de las guías ............................................................................................................................... 42
Referencias generales ....................................................................................................................................... 45
Introducción Los gobiernos alrededor del mundo se
encuentran en la dura tarea de dar
respuesta al incremento de
necesidades de servicios de salud
debido a la pandemia por COVID-19.
Para ello, se ha hecho indispensable
optimizar el uso de la estructura
médica, incluyendo la utilización del
oxígeno medicinal.
Aparte de su uso industrial, el oxígeno
es utilizado para varios propósitos
médicos - desde administración
médica estándar y procedimientos de
emergencia. El oxígeno es un
elemento crítico para la existencia de
la vida, y porque se encuentra
disponible de forma natural, se olvida
en ocasiones de que es un
medicamento esencial. Aunque en
teoría los hospitales deberían ser
priorizados al momento de recibir las
primeras existencias, circunstancias
económicas producen escasez de este
medicamento por el uso industrial. Su
importancia se ha incrementado
exponencialmente debido a la
pandemia COVID-19, debido
principalmente a su asociación
cercana con el sistema respiratorio.
Por ejemplo, el oxígeno nasal de alto
flujo es una terapia eficiente y segura
para tratar pacientes que no
requieren aún UTI (1). La OMS estima
que el 15% de los pacientes
necesitarán oxigenoterapia para su
estabilización (2); la hipoxia silente
no muestra distres respiratorio
evidente pero experimentan bajos
niveles de oxígeno peligrosos (3). En
general, se recomienda oxígeno por
cánula nasal de alto flujo sobre
ventilación con presión positiva no
invasiva (4). Aunque algunos
pacientes si requieren ventilador
como tratamiento recomendado, el
número de ventiladores disponibles es
muy bajo para la magnitud de la
necesidad, especialmente en las
instancias de incremento de casos
exponencial.
En general, el COVID-19 ha expuesto
una tremenda debilidad en el sistema
de salud - la producción y
distribución de oxígeno medicinal.
Aunque los responsables de
administración están haciendo los
esfuerzos para proveer de este
insumo, la demanda a sobrepasado la
oferta. Datos anecdóticos en Bolivia
estiman que el consumo en
establecimientos de salud se ha
incrementado entre 3 a 5 veces.
Actualmente, se han instaurado una
serie de opciones de uso, por ejemplo,
la producción en sitio de oxígeno, y
generadores de distintas dimensiones
y capacidades. En algunas
circunstancias, estas opciones
7
permiten crear oferta continua,
confiable, y costo efectivo, tanto para
oxígeno móvil como estático. Los
hospitales proveen típicamente de
oxígeno a través de cilindros que son
recargados en plantas industriales.
Estos cilindros en general se instalan
cerca a la cama del paciente. El
desafío en tiempos de pandemia es el
de incrementar la oferta de oxígeno
medicinal, y reducir el costo para que
este se mantenga accesible. Esta
realidad obliga a planificar la
inversión en infraestructura al centro
de la estrategia universal de cobertura
en salud. En Bolivia, el suministro de
oxígeno se encuentra en manos de
tres empresas privadas
principalmente, y en los momentos de
brotes de casos, no han sido
suficientes para abastecer todos los
requerimientos de emergencia. El
Centro de Desarrollo Global (5),
resalta la necesidad de balancear las
necesidades inmediatas con costo
efectividad a largo plazo, debido al
incremento de demandas de oxígeno
de los enfermos en general.
El gran desafío actual para todas las
administraciones médicas del país es
incrementar la oferta de oxígeno
medicinal mientras se reduce el costo
para que sea accesible cuando más se
necesita. Esto requerirá inversiones
importantes y compromisos para
colocar a la infraestructura de
oxígeno al centro de las estrategias de
cobertura universal en salud.
También en el mundo, el suministro
global se encuentra en manos de
pocas corporaciones (6). En 2019, se
estimaba que el mercado de oxígeno
valía 5 billones de dólares. Ahora, se
estima que para el 2026 tendrá un
valor de 8 billones. Debido a la
demanda motivada por el pánico, la
situación requiere convertir todas las
fuentes de oxígeno, especialmente las
industriales, para garantizar
suministros suficientes en momentos
de brotes de casos.
Desafíos para garantizar acceso a oxígeno medicinal Para proveer de oxígeno, se necesita
suministros confiables,
identificación pronta de pacientes
que requieran oxigenoterapia, y una
apropiada administración de
trabajadores de salud con el debido
entrenamiento. En general, la
oxigenoterapia se alcanza mediante
cilindros de oxígeno (rellenados en
plantas de oxígeno, concentradores
de oxígeno (concentración de oxígeno
del aire en sitio); plantas de oxígeno
(directamente por cañería, o
distribuido mediante cilindros); u
oxígeno líquido (suministrado por
una planta especializada de gas, y
8
almacenado en sitio a una alta
presión). La definición de las
cantidades de uso las definen los
profesionales de salud, ya sea en
base a oxímetros de pulso, o signos
clínicos si el oxímetro no se
encuentra disponible, o evaluación
de la tasa de flujo de oxígeno, para
mantener niveles adecuados de
oxígeno sanguíneo. Sin embargo, es
todo un desafío conseguir un
suministro adecuado y uso
apropiado, con muchas barreras
principalmente por equipamiento
instalado de baja calidad e
insuficiente mantenimiento, falta de
protocolos clínicos y de
entrenamiento técnico, y deficiencias
por infraestructura local o contextos
sociopolíticos. Por ejemplo, datos
anecdóticos muestran que, aunque
se cuenta con cilindros o
concentradores, estos pasan la
mayor parte del tiempo o vacíos, o
funcionando inadecuadamente.
Fuentes de oxígeno La oxigenoterapia, u oxígeno
suplemental, es el uso de oxígeno
medicinal como un medicamento. El
oxígeno medicinal es aquel que
mínimamente ofrece oxígeno a 82%
de pureza, y se encuentra libre de
cualquier contaminante, generado
por un compresor libre de aceite. La
selección apropiada de la fuente de
oxígeno es una decisión
multifactorial. Para ello, es
fundamental considerar la cantidad
de oxígeno que cada establecimiento
necesita, infraestructura
disponible, costos, capacidad de
transporte y producción local,
disponibilidad de electricidad,
acceso a servicios de
mantenimiento, repuestos, entre
otros. La tabla 1 detalla las
características de distintas fuentes
de oxígeno
Tabla 1. Características de fuentes de oxígeno
Cilindros Concentradores Planta de oxígeno
Oxígeno líquido
Aplicaciones clínicas
Puede ser utilizado para todas las necesidades, incluyendo administración de alta presión, y en establecimientos donde la electricidad sea intermitente o poco confiable. También se usa para servicios ambulatorios o transporte de pacientes. En general,
Utilizado para administrar oxígeno al lado de la cama, o en proximidad a las áreas de pacientes. Un concentrador puede alimentar varias camas con el uso de un flujómetro para
Puede utilizarse para todas las necesidades de oxígeno, incluyendo entregas de presión alta
Puede usarse para todas las necesidades, incluyendo alta presión y electricidad intermitente o poco confiable.
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la intervención de soporte de otros sistemas
dividir la salida del flujo.
Requerimiento electricidad
No Si Si No
Mantenimiento Mínimo mantenimiento ofrecido por técnicos entrenados
Mantenimiento moderado por parte de técnicos entrenados. Podrían ser propios
Mantenimiento significativo del sistema y las tuberías, realizado por técnicos e ingenieros altamente especializados, y provistos como parte del contrato
Mantenimiento significativo del sistema y las tuberías, realizado por técnicos e ingenieros altamente especializados, y provistos como parte del contrato
Manipulación del personal
Moderada, verificaciones regulares de conexión, niveles de oxígeno, limpieza de exterior
Moderado, limpieza de filtros y dispositivos exteriores
Mínimo. Solo a nivel de terminal final
Mínimo. Solo a nivel de terminal final
Ventajas No requiere electricidad Flujo continuo de oxígeno, a costos bajos El flujo de salida puede dividirse entre varios pacientes
Costo-efectivo para establecimientos grandes Flujo continuo de oxígeno
Se obtiene oxígeno al 99% de pureza Alto flujo de oxígeno para espacios pequeños
Desventajas Requiere transporte/cadena de suministro
Salidas de baja presión, generalmente insuficientes para ventiladores, o cánulas nasales. Requiere electricidad ininterrumpida. Requiere mantenimiento.
Inversión inicial alta. Requiere electricidad ininterrumpida. Necesita infraestructura Alto mantenimiento de tuberías. Riesgo de fugas de gas por el sistema de tuberías.
Requiere transporte/cadena de suministro. Suministro se agota Alto mantenimiento de tuberías. Costo total elevado Necesita infraestructura. Riesgo de fugas de gas por el sistema de tuberías.
Cilindros de oxígeno: El oxígeno
puede ser comprimido y
almacenado en cilindros. Estos se
llenan ya sea a través de destilación
criogénica o adsorción por cambio
de presión, y son transportados a
10
establecimientos de salud para ser
conectados, ya sea para
transportarse por cañería, o al pie
del paciente.
Códigos de colores para gases.
El estándar internacional de código
de colores para cilindros de gases
(ISO 32:1977), recomienda un color
específico de identificación de
contenidos. De acuerdo a este
estándar, el oxígeno debería
catalogarse como blanco
Etiqueta del cilindro
Los cilindros de oxígeno deben estar
etiquetados, para identificar su
contenido (Figura 1). El color del
cilindro debería ser solamente una
guía. Se sugieren las siguientes
características:
a) Etiqueta de peligro en forma
de diamante: Este etiquetado
deberá mostrar el producto
peligroso, y su número de
clasificación.
b) Número UN: Número asignado
por el comité de expertos de
transporte de productos
peligrosos, de las Naciones
Unidas. Para oxígeno
comprimido es UN 1072
c) Presión y tamaño del paquete
d) Dirección de la compañía de
gas
e) Número telefónico de contacto
Mantenimiento y solución de
problemas comunes de los cilindros
de oxígeno
Se propone una lista de cotejo para
el cumplimiento de tiempos del
mantenimiento preventivo de
cilindros de oxígeno (7)
Tabla 2. Recomendaciones de mantenimiento preventivo de cilindros de oxígeno
Periodo Actividad Verificar
Diario Limpieza • Garantizar que los tubos de distribución y máscaras
han sido descontaminados.
• Si la botella de humidificación ha sido utilizada,
desinfectar y rellenar con agua clara.
Revisión
visual
• Verificar si el cilindro es del tipo correcto y esta
correctamente etiquetado.
• Verificar que todas las partes están encajadas
adecuadamente.
Función • Antes de su uso, verificar que el cilindro tiene
suficiente presión.
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• Verificar que el flujo es suficiente para el uso
especificado.
• Cerrar la válvula después de cada uso.
Semanal Limpieza Limpiar el cilindro, válvula y flujómetro con un paño
húmedo.
Revisión
visual
Revisar fugas: sonidos sibilantes o reducción en presión
Función • Remover el polvo de las válvulas con cortas revisiones
de flujo rápido de oxígeno
• Verificar que se puede variar el flujo utilizando
controles de flujo
En la tabla 3, se describen problemas comunes identificados con cilindros de
oxígeno, y probables soluciones.
Tabla 3. Resolución de problemas con cilindros de oxígeno
Problema Posibles causas Soluciones No fluye oxígeno Cilindro vacío Reemplazar cilindro
Perilla de flujómetro o la válvula de flujo del cilindro está cerrada
Abrir válvulas, y revisar que el flujo se recupera
Regulador defectuoso Cerrar todas las válvulas, y reemplazar regulador.
Fugas del cilindro o flujómetro
Cilindro no esta adecuadamente conectado al regulador de presión.
Ajustar todos los empalmes
Arandela faltante o defectuosa, entre el regulador y el cilindro
Remplazar arandela
Sello de flujómetro dañado o suelto
Reemplazar arandela sellante y realinear flujómetro
Cilindro defectuoso Tomar acciones apropiadas No se puede identificar la fuga
La fuga es muy pequeña, y no se la escucha
• Aplicar solución de detergente (no jabón oleoso) a las uniones. Las burbujas
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identificarán el punto de fuga
• Limpiar/reemplazar arandela y ajustar la unión.
La bola del flujómetro no se mueve, pero el oxígeno fluye
Flujómetro defectuoso
• Cerrar todas las válvulas, desconectar flujómetro y limpiar por dentro. Reconectar y probar.
• Si el problema persiste, remplazar flujómetro
El manómetro de presión no muestra presión, sin embargo, el oxígeno fluye
Manómetro defectuoso
Reemplazar el manómetro de presión
Figura 1. Ejemplo de etiquetado de cilindros de oxígeno
Dispositivos de entrega de oxígeno Son aquellos dispositivos que
conectan la fuente de oxígeno con el
paciente, para administrar la
oxigenoterapia. Estos dispositivos
difieren en costos, eficiencia del uso
del oxígeno, y la habilidad de
proveer la fracción de oxígeno
inspirada (FiO2) requerida (el
porcentaje de concentración de
oxígeno que el paciente inhala).
Cánula nasal: Es en general el
dispositivo más utilizado en infantes
y niños menores de 5 años con
hipoxemia. En general, no logran la
demanda inspiratoria de un
paciente, y por ello, el aire del
13
ambiente se mezcla con el oxígeno
administrado. La cánula debería
asegurarse con un pedazo de cinta
en las mejillas cercanas a la nariz
para evitar desplazamientos. El
FiO2 depende de la tasa de flujo,
diámetro de la horquilla en relación
al diámetro de las fosas nasales, y el
peso del paciente, que tiene relación
con el volumen total de gas
transportado por cada inspiración.
Catéter Nasal: Tubo delgado y
flexible que se pasa en la nariz y
termina su punta en la cavidad
nasal. Los catéteres se miden
mediante el sistema gauge, donde el
gauge es tres veces el diámetro
externo del tubo. Estos son menos
costosos que las cánulas nasales, y
se recomiendan cuando estos no
están disponibles. En general, son
bien tolerados, y poco probable que
se desprendan.
Consideraciones generales de utilización
- Tanto la cánula nasal como el
catéter nasal proveen un
balance entre seguridad,
eficacia y eficiencia.
- El uso de ambos es para uso
individual de cada paciente.
- Las cánulas nasales vienen en
diferentes tamaños; no son
productos de un solo tamaño
que calcen a todos. Por ello, su
compra dependerá de los
grupos etáreos a servir en
cada establecimiento.
- Las horquillas en general
tienen una vida media de 5
años
Consideraciones de compra y selección
- Tamaños apropiados para
cada paciente. El tamaño de
las cánulas nasales es
específico de cada fabricante.
No existe aún una norma ISO
para su estandarización, pero
se encuentra en desarrollo
- Prescribir tasas de flujo de
oxígeno (L/min) altas y bajas
- Identificar el FiO2 requerido
por paciente: alto/bajo
- Los riesgos de daños al
paciente
- Obtener la duración requerida
de tratamiento: oxigenoterapia
de largo y/o corto plazo
- Confort del paciente,
movilidad y seguridad
Métodos no invasivos: Incluyen
cajas de cabeza, máscaras faciales
(simples, reinspiración parcial, sin
reinspiración), incubadoras, y
carpas. Con estos métodos, el FiO2
puede determinarse con mayor
exactitud gracias a un analizador de
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oxígeno que se coloca cerca a la
boca del paciente. Estos métodos
no se recomiendan en general en
neonatos, infantes y niños
Mantenimiento de dispositivos
Catéteres y cánulas nasales son
productos en general de uso único e
idealmente deberían ser desechados
luego de su uso en cada paciente.
Sin embargo, esto no es siempre
posible. Se requiere investigación
para demostrar la efectividad de
descontaminar estos dispositivos
para que puedan ser utilizados
nuevamente de forma efectiva y
segura. También se requiere
investigación formal para definir
cuantas veces puede ser reutilizado
si es necesario.
- Reemplazar si el dispositivo
esta roto (rajaduras visibles,
huecos, deformaciones,
descoloración) o mal
funcionamiento (ocluidos que
no permiten paso de oxígeno).
- Para verificar fugas mayores
en la conexión de oxígeno, se
puede realizar la prueba de la
burbuja. Primero, se sumerge
al catéter en agua limpia. Las
burbujas aparecerán si el gas
sale por la punta. Si no lo
hace, se debe revisar todas las
conexiones de distribución de
oxígeno.
Oximetría de pulso
Es el método simple y no invasivo
para medir indirectamente la
saturación de oxígeno de
hemoglobina en sangre arterial
(SpO2). Los pulsos de oxímetro son el
estándar global aceptado para
detectar y monitorear hipoxemia, la
cual es el nivel anormalmente bajo
de oxígeno en la sangre. La
hipoxemia puede ocurrir con
condiciones que afectan
primordialmente al pulmón, como
neumonía, bronquiolitis, asma y
distrés neonatal respiratorio, pero
también luego de enfermedades
sistemáticas como sepsis o trauma.
Los oxímetros de pulso también son
utilizados durante anestesia en
cirugía, y monitorear la respuesta del
paciente a la oxigenoterapia.
Juntamente con una fuente de
oxígeno apropiada, el oxímetro es
necesaria para un uso eficiente y
seguro de oxígeno (8).
Aunque el oxímetro de pulso es
reconocido como una tecnología
médica importante que existe ya 30
años, no siempre se encuentra
15
}disponible o funcional en los
establecimientos de salud.
Limitaciones debido a necesidades
más “urgentes” o gasto limitado en
recursos explican su falta de
diseminación. Y donde está
disponible, la falta de funcionalidad
es frecuente debido a sistemas de
compra y mantenimiento
inadecuados, especialmente para el
cambio de baterías o piezas de
repuesto. La adopción de práctica
clínica rutinaria también es
probablemente un motivo debajo uso
(9).
Un oxímetro de pulso puede ser
utilizado como un dispositivo de
detección, o para monitoreo
continuo.
- Para detección: una lectura de
SpO2 aislada para detectar si
un paciente es hipoxémico, y
por ende, califica para
oxigenoterapia.
- Para monitoreo: El dispositivo
se queda fijo en el paciente, y
produce lecturas continuas de
SpO2.
En general se cuenta con tres tipos
de dispositivos:
Oxímetro de clip para dedo: Ultra
compactos, que funcionan con
batería, integrados a un clip que se
monta directamente en el paciente.
Son los que menos costo asumen de
inicio, y sirven especialmente para
detección.
Oxímetro portátil de mano:
Dispositivo con pantalla de
visualización, y un cable adjunto a la
sonda y viene de varios tamaños
para distintas edades. Este puede
utilizarse para detección y
monitoreo. En general cuentan con
la función de alarma si es que la
oxigenación disminuye por debajo de
un límite. Oxímetro de tablero: Un dispositivo
estacionario (ya sea de pared o
escritorio) que monitorea la
saturación de oxígeno, y también
otros parámetros como presión
arterial y temperatura.
Generalmente incluyen alarmas y
tendencias en forma de curvas. Son
en general utilizados para el
monitoreo constante, especialmente
útiles en neonatos, infantes, y en
accidentados. La tabla 4 resume
características a considerar para
elegir entre estas opciones:
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Tabla 4. Características de tipos de oxímetros
Tipos de oxímetro Clip para dedo Portátil de mano Tablero
Descripción Dispositivo portátil
con sensor,
analizador y
pantalla contenida
en una sola unidad
Con pantalla de
visualización y una
sonda sensor unida
por cable
Dispositivo
estacionario para
monitoreo continuo.
Aplicación clínica Mide frecuencia de
pulso y SpO2 para
detectar hipoxemia,
y apoyar el
diagnóstico de
enfermedades
respiratorias. Casi
siempre diseñado
para adultos. No se
recomienda en
neonatos.
Solamente para
detección
Capacidad de
monitorear
frecuencia de pulso y
SpO2 para detectar
hipoxemia, y apoyar
el diagnóstico de
enfermedades
respiratorias.
Algunos proyectan la
onda pletismográfica.
Si se utiliza para
monitoreo, la alarma
debe estar disponible
y activada, y el
dispositivo estar
aprobado para tareas
de monitoreo.
Capacidad de
monitorear
frecuencia de pulso,
SpO2 y onda
pletismográfica para
detectar hipoxemia, y
apoyar el diagnóstico
de enfermedades
respiratorias.
Adecuado para
monitoreo continuo a
largo plazo.
Méritos - Costo bajo de
inicio
- Portátil.
- No requiere
sondas o cables
- Opciones de uso
múltiple.
- Portable.
- Alarmas y
memoria interna.
- Típicamente más
de 12 horas de
capacidad de
operación con
batería
recargable, la cual
toma menos de 4
horas en cargar.
- Permite múltiples
usos
- Podría ser
instalado en la
pared.
- Memoria interna
amplia para
almacenar datos
clínicos del
paciente
- Ideal para bajar
y/o imprimir
datos
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- Idealmente, con
puertos o wi-fi
para bajar y/o
imprimir datos.
- El más preciso de
los tres.
Desventajas No se recomienda en
neonatos
Sin memoria
interna
Sensible al uso y
desgaste
Si el dispositivo
falla, generalmente
requiere reemplazo
completo
Puede perderse
fácilmente
El menos preciso de
todos
- Si se utilizan
sondas de uso
único, pueden ser
costosos,
especialmente en
áreas remotas
- Las sondas
reusables son
sensibles al uso y
desgaste
- Costo elevado de
inicio
- El menos portátil
de todos
- Si se utilizan
sondas de uso
único, pueden ser
costosos,
especialmente en
áreas remotas
- Las sondas
reusables son
sensibles al uso y
desgaste
18
Metodología para el desarrollo de las guías clínicas específicas
De acuerdo a Ben Goldrace, “la
noción de la revisión sistemática -
analizar toda la información
disponible - es en silencio, la más
importante innovación en medicina
de los últimos 30 años” (10).
La revisión sistemática es una
evaluación estructurada de la
literatura con el objetivo de
responder una pregunta o
aplicación específica de
investigación, sintetizando la mejor
evidencia disponible. En general
estas revisiones ponen en
consideración sus resultados para
una audiencia amplia, pero también
pueden estructurarse para que sean
útiles para audiencias específicas
(por ejemplo, proveedores de salud).
La revisión consideró los siguientes
pasos:
Criterios de inclusión y exclusión:
Estos parámetros se definen
inicialmente al inicio del proceso de
revisión para informar sobre que
artículos, datos, y opiniones serán
incluidas/excluidas en el análisis
resumido final. Estos criterios
podrían incluir rango de años,
región geográfica, tipos de estudios,
entre otros. En otras palabras, si
otro investigador quiere realizar una
revisión similar, estos criterios le
permitirían volverla a hacer.
Pregunta de investigación y
objetivos: Una revisión sistemática
deberá estructurarse alrededor de
una pregunta focalizada, que
cuenta con justificativo práctico
para ser trabajada, y puede ser
sintetizada de forma clara. En
medicina, se utiliza frecuentemente
el criterio PICO (11), que toma en
cuenta la población de estudio, la
intervención, el grupo comparador,
y el desenlace de interés
Descripción del protocolo de revisión:
Una metodología explícita para
proveer la transparencia necesaria
para la replicación, y también
actualizaciones apropiadas cuando
información adicional es generada
en estudios futuros. Para ello, se
recomiendan 4 componentes: a)
Una descripción general de como los
estudios serán descubiertos para
una revisión más profunda
(búsqueda en motores de búsqueda,
revisión manual de bibliografía,
solicitud de datos no publicados,
entre otros); b) Suficiente
información sobre estrategias de
búsqueda electrónica para que la
búsqueda pueda ser replicada; c)
Un plan claro para grabar y resumir
información de los estudios
19
individuales, incluyendo los
parámetros de interés; d) Cuantos
metaanálisis se encontraron.
Hallazgos y características de los
estudios individuales incluidos: Al
momento de considerar los estudios
individuales, se identificaron las
fallas y fortalezas, evaluando los
intervalos de confianza (precisión de
los hallazgos), distribuciones
(magnitudes del efecto), limitaciones
(cuan generalizables son las
conclusiones)
Evaluación de sesgos:
Probablemente el elemento clave
para calificar el nivel de confianza
de cada estudio. El sesgo es el error
sistemático introducido, ya sea por
un deficiente muestreo,
características de la población
estudiada, comparadores de baja
calidad, deficiente tipo de análisis,
insuficiente integridad de las
fuentes de datos, entre otros.
Aunque la tarea de identificar
sesgos es compleja, se la realizó en
dos niveles: por cada estudio
individual, y el sesgo al sumar
estudios consolidados. Respecto al
sesgo individual, se identificó el
principal error sistemático que
puede provenir de la fuente de
datos, del comparador, de la
categorización de variables, la
normalización, las ponderaciones, o
la estabilidad de los modelos de
medidas de efecto. Aunque se
encontraran sesgos importantes,
estos no necesariamente invalidan
un estudio, pero deben estar
claramente identificados al
momento de ponderar la calidad del
estudio. Respecto al sesgo de
estudios consolidados, el principal
tiene que ver con el sesgo de
publicación, el cual no permite
revisar verdaderamente todo el
rango de resultados, especialmente
aquellos que no encontraron
diferencias estadísticamente
significativas.
Métodos de síntesis de la evidencia
consultada: Primero, se hará el
conteo del número ¡y tipo de
estudios que soportan las
recomendaciones; segundo, la
síntesis de los hallazgos que
contribuyen a responder la
pregunta de interés; tercero, definir
el nivel de seguridad al momento de
aplicar la intervención.
Revisión sistemática de limitaciones:
Deben estar claramente
identificadas, para que el lector
pueda generalizar o no los
resultados, y evaluar si estos son
aplicables en su contexto específico.
También esta parte permite
plantear futuras preguntas de
investigación.
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Guía 1. OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA en el paciente con COVID-19
Actualización: 15/6/2021 Pregunta clínica: ¿Cuál es el protocolo en base a evidencia, para ofrecer oxigenoterapia al paciente afectado por COVID-19, mientras se encuentra en su domicilio? Audiencia de interés: Personal de salud, especialmente que trabaje en espacios ambulatorios. Práctica actual: La terapia con oxígeno suplementario es de muy amplio uso en los hospitales, pero en la actualidad, debido a la saturación de los hospitales por la pandemia y la imposibilidad de conseguir una unidad para internarse, muchos pacientes con COVID se ven en la necesidad de utilizar oxígeno en su domicilio. Basados en las guías modernas se sugiere protocolizar y monitorizar su uso para una administración precisa en cada requerimiento ya que, si bien la hipoxemia es de alto riesgo, el uso indiscriminado de oxígeno no es inocuo, su costo es elevado y en el momento actual no existe un abastecimiento sostenible (1). Metodología de la guía: Se lleva
adelante la revisión de las guías
clínicas que más fácilmente se
pueden aplicar en nuestro medio (1,3-
4), para ofrecer recomendaciones de
manejo generales.
La evidencia: La saturación de oxígeno capilar periférica (SpO2) es nuestro primer aviso junto a manifestaciones respiratorias como la taquipnea, para el inicio de oxigenoterapia, aunque en los
pacientes con COVID‐ 19 puede haber “hipoxemia silente o inadvertida”, es decir que el paciente puede tener desaturación sin manifestaciones respiratorias. Existen varios metaanálisis y revisiones sistemáticas para determinar el riesgo de oxigenoterapia liberal, planteándose tomar en cuenta los límites superior e inferior en la SpO2. 1.Límite superior: A nivel del mar, se evidencio que el suministrar oxígeno terapia sobre 96% probablemente incremente la mortalidad en 1%. Por lo que se recomienda que el límite superior de SpO2 sea hasta 96% a nivel del mar y en la altura 90% (1). 2.Límite Inferior: No se debe iniciar oxígeno terapia cuando la SpO2 sea igual o mayor de 90% a nivel del mar y 86% a nivel de altura. Un objetivo entre 90 a 94% parece ser suficiente para permitir una fluctuación normal y evitar daño (1). En los pacientes con riesgo de falla respiratoria con hipercapnia (EPOC; Hipoventilación por obesidad, enfermedades neuromusculares respiratorias, apnea obstructiva de sueño, disminución de la conducción central respiratoria (uso de sedantes, EVC, encefalitis) se sugiere tener un objetivo BAJO en SpO2 entre 88 – 92% a nivel del mar y entre 84 – 88% en la altura. Pacientes con hipoxemia leve deben recibir cánula nasal a 3 l/min; si el paciente empeora, se debe considerar aumentar la FiO2 para mantener la saturación objetivo. Indicaciones Las siguientes son las indicaciones
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precisas para administrar oxígeno a pacientes positivos para Covid -19. a. Hipoxemia evidenciada: si la saturación periférica de oxígeno, SpO2 < 90%, (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada) (2). b. Incremento del trabajo respiratorio: evidenciado por el incremento en la frecuencia respiratoria, Fr > 25 respiraciones por minuto (3).
Metas de la oxigenación
SATURACION PERIFERICA DE OXIGENO (OXIMETRIA DE PULSO)
EN LA ALTURA
A NIVEL DEL MAR
Sin patología pulmonar: mayor de 90% Sin patología pulmonar: 94% - 96% (PaO2 entre 80 y 100 mmHg
Con patología pulmonar: entre 84% a 86% Con patología pulmonar: 88% a 92% Recomendación robusta a favor, mediana de 7 (IC al 95% 6.66-7) desviación intercuartílica de 0, alto grado de consenso
Cuadro publicado en “recomendaciones para el tratamiento hospitalario de la covid‐ 19 en pacientes adultos consenso multidisciplinario informado en la evidencia”. MTT2‐PRT‐0014. [Versión 10, 25 de noviembre del 2020]
Una revisión sistemática publicada en The Lancet en abril de 2018 encontró que el oxígeno suplementario en pacientes hospitalizados con saturación de oxígeno normal aumenta la mortalidad. Sus autores concluyeron que el oxígeno debe administrarse de forma conservadora (4). RECOMENDACIONES: En las diferentes guías publicadas para manejo de pacientes positivos para Covid -19; referente a las metas de oxigenación durante la terapia de oxígeno en adultos se destacan los siguientes puntos: • Debe iniciarse con Cánula Nasal de 2 a 6 litros por minuto y ajustar los caudales para alcanzar la SpO2 objetivo ≥ 93% en una primera instancia. • En el caso de que no se logre alcanzar el objetivo de 93% cambiar a una mascarilla simple entre 5 a 10 litros.
• Una vez que el paciente este estable, el objetivo de oxigenación es > 90% de SpO2 en pacientes, no embarazadas y ≥ 92-95% en pacientes embarazadas (1). Datos para manejar los dispositivos de entrega de oxígeno: • Los diferentes dispositivos para el suministro de oxígeno pueden limitar la movilidad del paciente e incrementar el riesgo de agitación, delirium y caídas. • Frecuentemente debe monitorizarse el dispositivo que proporciona el oxígeno para asegurar su posición correcta y la adecuada tolerabilidad del paciente a la misma. • El uso de oxígeno suplementario con cánulas y mascarillas puede producir irritación y ocasionar epistaxis, claustrofobia, faringitis, odinofagia. • Una correcta terapia de oxígeno debe proveer comodidad y confort los pacientes y sus familiares. • Es conveniente utilizar una
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mascarilla quirúrgica sobre el dispositivo, siempre y cuando esta no produzca incremento de la sensación de falta de aire en el paciente • No se debe administrar la oxigenoterapia a pacientes sin hipoxemia. Elección del paciente y objetivos para la administración de oxígeno en COVID‐19 (1): • Cuando se administra la terapia de oxígeno, su objetivo es de alcanzar rango establecido para saturación de oxígeno. • La saturación de oxígeno debe ser controlada por oximetría de pulso en todos los pacientes con disnea o dificultad respiratoria en paciente con cuadro atribuible a la infección viral con sospecha o confirmación, aunque por la posibilidad de que tienen
algunos pacientes de presentar “hipoxemia silente”, también se debe realizar oximetría de pulso a pacientes asintomáticos con nexos de pacientes confirmados. • La oximetría de pulso debe estar disponible en todos los lugares donde se ocupe oxígeno de emergencia. • Si la saturación de oxígeno baja igual o más del 3%, durante la valoración médica debe implementarse un método inicial de oxigenoterapia • Generalmente la confusión y agitación pueden ser indicativos clínicos de hipoxemia y/o hipercapnia por lo que se debe medir la oximetría de pulso y realizar inmediatamente una gasometría y de no disponerse, obtener la SAFI: saturación de oxígeno/Fracción inspirada de oxígeno.
Métodos de Oxigenoterapia no invasiva indicados en pacientes con COVID‐19
Dispositivos de suministro de oxigeno
Flujo (l/m) FiO2 (%) Sistemas de bajo
flujo
Cánula nasal 1 2 3 4
24 28 32 36
Mascarilla simple 5-6 6-7 7-8
40 50 60
Uso óptimo del oxímetro de pulso por el usuario o su cuidador (5) • Al monitorear su saturación en el hogar, las personas deben descansar, permanecer en silencio y sin hablar durante varios minutos antes de realizar una medición • Los valores deben ser medidos varias veces al día y registrados para medir con precisión las tendencias en la saturación de oxígeno.
• Deben observarse las lecturas del dispositivo durante 30 a 60 segundos y registrar el valor que se presente con más frecuencia. Solo deben considerarse valores asociados con una señal de pulso fuerte. • Debe quitarse el esmalte de uñas del dedo en el que se realizarán las mediciones. • Las extremidades frías deben calentarse antes de la medición.
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• Cuando el oxímetro fuera utilizado por más de una persona, deberá ser limpiado entre un uso y otro • El oxímetro puede limpiarse frotando suavemente con una tela húmeda o un hisopo humedecido con alcohol. Limitaciones (5) • La insuficiencia cardíaca de bajo gasto proporciona lecturas poco confiables o nulas • Los pacientes con anemia pueden tener una SpO2 normal pero un suministro de oxígeno inadecuado a los tejidos.
Referencias: 1. Ministerio de Salud de Ecuador.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LA COVID‐ 19 EN PACIENTES ADULTOS CONSENSO MULTIDISCIPLINARIO INFORMADO EN LA EVIDENCIA [Internet]. 2020 Nov. Available from: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2020/12/Consenso-Multidisciplinario-COVID19-Version-10.pdf
2. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 Mar 28;1–34.
3. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance. Pediatr Med Rodz. 2020 May 20;16(1):9–26.
4. Chu DK, Kim LH-Y, Young PJ, Zamiri N, Almenawer SA, Jaeschke R, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus
conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet Lond Engl. 2018 Apr 28;391(10131):1693–705.
5. Salud OP de la. Aspectos técnicos y regulatorios sobre el uso de oxímetros de pulso en el monitoreo de pacientes con COVID-19, 7 de agosto del 2020. 2020 [cited 2021 Jul 20]; Available from: https://iris.paho.org/handle/10665.2/52551
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Guía 2. Seguimiento AMBULATORIO del paciente con COVID-19
Actualización: 15/6/2021 Pregunta clínica: ¿Cuáles son las circunstancias de severidad y condiciones en que puede hacerse seguimiento ambulatorio de pacientes con COVID-19? ¿Cuándo debe hacerse transferencia a un centro de salud para internación? Audiencia de interés: Médicos generales, familiares y de otras especialidades a cargo de seguimiento y tratamiento de pacientes COVID-19 Práctica actual: Es conocido que el 80% de los pacientes con Covid-19 cursaran la enfermedad asintomáticos o con síntomas leves (1), estos pacientes pueden ser tratados y realizar seguimiento en primer nivel, por citas presenciales y/o telemedicina, sin embargo, es necesario conocer los criterios clínicos, laboratoriales y radiológicos de alarma para referencia oportuna a centro hospitalario. La evidencia: El resumen de la evidencia sugiere que el médico debe estar preparado para identificar el momento evolutivo de la enfermedad y ofrecer el manejo más apropiado. En cuanto a la severidad, el manejo ambulatorio está destinado a los pacientes con enfermedad temprana o leve. Algunos pacientes a pesar de seguir cuidados y recomendaciones evolucionaran a enfermedad grave o severa (2–4), son estos pacientes los que deben ser identificados prontamente, para realizar un seguimiento estrecho, ya que una
enfermedad severa está relacionada a un peor pronóstico, siendo lo más importante para mejorar la evolución su detección temprana y su referencia oportuna a un centro hospitalario (5). La mejora del pronóstico en pacientes internados tiene que ver con soporte básico que incluye reposo, hidratación adecuada, profilaxis de tromboembolismo, detección temprana de complicaciones y adecuado y oportuno tratamiento de la hipoxia. La detección y corrección temprana de la hipoxia es un factor determinante en la progresión de la enfermedad, es así que los pacientes que mantienen una oxigenación optima tiene mejor pronostico a diferencia de los pacientes con hipoxia subaguda que pueden presentar inflamación pulmonar, respuesta inflamatoria sistémica y aumento en eventos tromboembólicos además de llevar a mayor mortalidad, riesgo de arritmias fatales y daño de órgano terminal. Por lo descrito, desde la primera consulta es importante identificar los factores que indican la probabilidad de evolución a una enfermedad grave, estos son: En la afiliación y antecedentes:
• Sexo masculino. • Mayor de 60 años. • Comorbilidad (Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Enfermedad cardiovascular, obesidad, Enfermedad renal crónica, EPOC, Cáncer, Cirrosis
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hepática, Otras causas de inmunosupresión) SINTOMAS • Dificultad para respirar • Tos seca o productiva • Fiebre • Fatiga • Confusión • Síntomas gastrointestinales (diarrea, vómitos, dolor abdominal) La dificultad para respirar es el síntoma que mejor predice la progresión de la enfermedad, de referir este síntoma durante un control por telemedicina debe programarse a la brevedad un control presencial.
Examen Físico • Saturación de oxigeno La saturación baja o descendente en los controles es el signo predictor más consistente con progresión a enfermedad grave. La hipoxemia menor a 95% a nivel del mar se asocia al doble de mortalidad en relación a pacientes con una saturación normal. (10) La saturación también nos permite identificar a los pacientes con hipoxia silenciosa que sin tener síntomas ya tienen compromiso pulmonar. Exámenes Complementarios Algunas pruebas básicas de laboratorio son marcadores útiles para sospechar progresión a enfermedad severa: (6,7) • Proteína C reactiva elevada • Linfopenia • Relación neutrófilos/linfocitos alta • Plaquetopenia Radiología Las alteraciones no son evidentes los primeros días de síntomas. La severidad está en relación a la extensión de las lesiones pulmonares.
Los exámenes de imágenes están indicados en pacientes con síntomas persistentes o con datos clínicos de neumonía y cuando hay deterioro durante la evolución. La falla en detectar tempranamente un COVID-19 que progresa a enfermedad moderada y grave lleva a ingreso de pacientes en peor estado que requiere más días de internación o necesidad de UCI. Con internaciones prolongadas y saturación de los sistemas de salud. Por lo que, si al momento de la primera consulta se encuentra alguno de estos factores de riesgo, y el paciente está cursando con una enfermedad leve o está aún en los primeros días de la enfermedad, el seguimiento debe ser diario, por telemedicina o presencial y se debe asegurar que el paciente conozca los signos de alarma, y de presentarlos debería comunicarse con su médico inmediatamente. Signos clínicos de alarma • Frecuencia respiratoria ≥ 22 ciclos por minuto • Saturación descendente o hasta 85% a aire ambiente en La Paz • Disnea progresiva • Obnubilación • Fiebre persistente • Mala respuesta al tratamiento De presentar uno o más de estos debe considerarse internación. Es importante que los pacientes tengan las condiciones adecuadas, e información sobre el uso del oxímetro, así como un teléfono y número de referencia con disponibilidad las 24 horas ya que la razón principal para acudir tardíamente a internación es la falta de reconocimiento del deterioro
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de los síntomas respiratorios, o falta de síntomas respiratorios a pesar de hipoxia importante, ambos pueden monitorizarse adecuadamente con un buen uso del oxímetro. Telemedicina En caso de que los servicios de salud colapsen y pacientes requieran internación se puede prolongar la atención ambulatoria cumpliendo algunos requisitos básicos:
• Manejo por médicos especialistas o con experiencia en el manejo de pacientes con COVID-19 • Debe haber un personal de salud, médico o enfermera, que se ocupe del control, evolución y administración de medicamentos • Deben tener disponibilidad de oxigeno • Deben tener acceso a laboratorios y exámenes de gabinete • Si la evolución no es favorable insistir en la referencia a centro hospitalario De ser necesario se realizarán análisis de laboratorio para buscar otros datos de alarma, los laboratorios que pueden alertar sobre un posible mal pronóstico son: (2) • Hemograma completo • Proteína C reactiva • Pruebas de función renal • Pruebas de función hepática • Glicemia • Albumina • LDH • Tiempo de protrombina e INR • Perfil lipídico • Ferritina • Dímero D
• Il-6 • Gasometría arterial • Cultivos de acuerdo a clínica
El uso de antibióticos debe basarse en la sospecha clínica de infección bacteriana añadida, iniciando con antibióticos recomendados para neumonías adquiridas en la comunidad y reevaluar conducta con resultado de cultivos. El uso de corticoides está indicado si hay requerimiento de O2 según disponibilidad y dosis según las guías oficiales de la ASUSS (8). También para anticoagulación, seguir las recomendaciones de las mismas guías (8). RECOMENDACIONES: • El medico debe conocer los tiempos evolutivos de la enfermedad, los signos de alarma, y el mejor tratamiento en cada Estadio. • El seguimiento ambulatorio está indicado en pacientes con síntomas leves o al inicio de la enfermedad, Estadio I. • Debe identificarse oportunamente a los pacientes de alto riesgo para seguimiento cercano y referencia a internación si amerita. • Se debe asegurar que los pacientes tengan conocimiento de los signos y síntomas de alarma y puedan comunicarse con su médico las 24 horas de ser necesario. • En pacientes de alto riesgo realizar laboratorios básicos en busca de datos de alarma. • La transferencia para internación se hará en caso de deterioro clínico con descenso de la saturación u otro signo clínico de alarma. • Puede hacerse seguimiento
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ambulatorio de pacientes con neumonía por SARS COV2 moderada a grave en caso de colapso hospitalario, si se tienen las condiciones, siguiendo recomendaciones de manejo de las guías para Estadios IIa Y II b hasta que se pueda hacer la transferencia • El uso de antibióticos debe hacerse si hay sospecha de infección bacteriana añadida siguiendo recomendaciones para las neumonías adquiridas en la comunidad. Referencias: 1. Berenguer J, Ryan P, Rodríguez-Baño J, Jarrín I, Carratalà J, Pachón J, et al. Characteristics and predictors of death among 4035 consecutively hospitalized patients with COVID-19 in Spain. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2020 Nov;26(11):1525–36. 2. Casas-Rojo JM, Antón-Santos JM, Millán-Núñez-Cortés J, Lumbreras-Bermejo C, Ramos-Rincón JM, Roy-Vallejo E, et al. Características clínicas de los pacientes hospitalizados con COVID-19 en España: resultados del Registro SEMI-COVID-19. Rev Clínica Esp. 2020 Nov 1;220(8):480–94. 3. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet Lond Engl. 2020 Mar 28;395(10229):1054–62. 4. Ticona Huaroto C, Espinoza Silva MM, Ticona Chávez E, Ticona Huaroto C, Espinoza Silva MM, Ticona Chávez E. COVID-19. El manejo ambulatorio durante la
transmisión comunitaria intensa. An Fac Med. 2020 Apr;81(2):211–7. 5. Sun Q, Qiu H, Huang M, Yang Y. Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu Province. Ann Intensive Care. 2020 Mar 18;10(1):33. 6. Yufei Y, Mingli L, Xuejiao L, Xuemei D, Yiming J, Qin Q, et al. Utility of the neutrophil-to-lymphocyte ratio and C-reactive protein level for coronavirus disease 2019 (COVID-19). Scand J Clin Lab Invest. :1–5. 7. Bannaga AS, Tabuso M, Farrugia A, Chandrapalan S, Somal K, Lim VK, et al. C-reactive protein and albumin association with mortality of hospitalised SARS-CoV-2 patients: A tertiary hospital experience. Clin Med Lond. 2020;463–7. 8. Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS). Guías para el uso racional de medicamentos, en pacientes con COVID-19 (1ra versión) [Internet]. 2021 Jun. Available from: http://asuss.gob.bo/wp-content/uploads/2021/07/Gu%C3%ADa-1.-Uso-racional-de-medicamentos-1-version-2.0.pdf
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Guía 3. Manejo avanzado de VIA AEREA en pacientes con COVID-19
Actualización: 15/6/2021 Pregunta clínica: ¿Cuál la indicación manejo avanzado de vía aérea en pacientes COVID-19 CRITICOS con Neumonía por COVID-19? Audiencia de interés: Médicos generales capacitados, especialistas, y secundariamente tomadores de decisión. Práctica actual: Entre 10% y 15% de los pacientes que llegan con neumonía por el virus SARS-CoV-2, ingresan a la UCI y el 90% de estos requiere intubación y ventilación mecánica al menos dos o tres semanas (1). El manejo de la vía aérea en el paciente crítico se realiza con frecuencia bajo una situación de urgencia. La probabilidad de que se presenten complicaciones y dificultades no previstas es mayor en la Unidad de Terapia Intensiva que en el quirófano (2). Los procedimientos durante el manejo inicial de la vía aérea y en la Unidad de Terapia Intensivos (UTI) puede generar aerosoles los cuales aumentan el riesgo de transmisión. Los trabajadores de la salud (TS) que tratan pacientes con COVID-19 tienen un alto riesgo de contraer la enfermedad (3). El abordaje de la vía aérea en este entorno ha ganado interés en los últimos años, especialmente tras el cuarto trabajo de auditoría NAP4 del que se obtuvieron varias conclusiones importantes. La primera y más interesante fue la escasa valoración de la vía aérea que
se realiza en las unidades de pacientes críticos y que no permite anticiparnos a una vía aérea difícil, derivando en una planificación pobre. En segundo lugar, se determinó que, en el contexto de una vía aérea difícil inesperada, la escasa capacidad de modificar el plan establecido puede derivar en un fallo en la resolución de la situación (4). La evidencia: • Todos los procedimientos que involucran manejo de la vía aérea son potencialmente generadores de aerosoles. La protección personal y la del resto del equipo son prioridad. • La intubación, de ser necesaria, siempre la debe realizar un profesional médico o enfermera “experto”, de ser posible en los lugares predefinidos para esto (UTI, sector de la emergencia designado, etc.), tomando todas las precauciones para evitar la transmisión por vía aérea del virus (3). • Son necesarias solo 2 personas para una intubación (el operario y un asistente). Se debe limitar al mínimo el número de asistentes a estos procedimientos. • Se recomienda contar con kits de Equipo de Protección Personal (EPP) pre-armados con todos los materiales necesarios. • Se recomienda realizar una lista de verificación (antes de entrar en el procedimiento, idealmente por un tercero) con los materiales a emplear para la maniobra, y también para la colocación y retiro del EPP. Objetivos • Aplicar la secuencia de intubación
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rápida en el paciente críticamente enfermo con COVID 19. • Aplicar un algoritmo para el manejo de la vía aérea en paciente con COVID-19. • Minimizar la propagación de aerosoles durante la intubación, después de la intubación hasta la extubación del paciente. • Minimizar el contacto con la vía aérea durante el proceso de intubación. • Maximizar la eficacia y seguridad del paciente durante y después de la intubación. • Protección del personal que realiza la intubación, implicado en el cuidado del paciente en ventilación mecánica tanto médico como de enfermería. • Evitar y minimizar el riesgo de broncoaspiración (2). RECOMENDACIONES: Principios en el manejo de la vía aérea en paciente crítico
• Seguro: Para el personal y el paciente. • Preciso: Evitar técnicas poco confiables, desconocidas o repetidas. • Rápido: Oportuno, sin prisas ni Demoras Personal que realiza el procedimiento (intubación) • Es recomendable minimizar el personal que tenga contacto con el manejo de la vía aérea. • De preferencia 2 personas (médicos), ingresan para el manejo de vía aérea, seleccionar el personal con mayor experiencia y capacitación (4).
• Designar un LIDER que realizará la intubación y una enfermera que acompañará durante la intubación en la administración de los fármacos. • Un personal de apoyo se encuentra fuera de la sala acompañando y viendo el proceso de intubación (4). • Se recomienda la intubación por el personal de mayor experiencia y con mayor habilidad para minimizar los intentos de intubación fallidos. (Recomendación fuerte). Tres personas son probablemente requeridas: un intubador, un asistente y la tercera persona que administre los medicamentos y observe los monitores. Un circulante estará observando desde afuera y será capaz de sumarse y ayudar de inmediato si se necesita (5).
Personal durante la Intubación en el Enfermo Crítico COVID19 Equipamiento de protección personal e individual para la intubación endotraqueal. Los equipos de protección personal (EPP) forman solo una parte de un sistema para prevenir contaminación e infección de los trabajadores de la salud durante el cuidado de pacientes (2). El virus puede permanecer viable en el aire por un período prolongado y en superficies no absorbentes por muchas horas y aun días. La importancia de limpieza, descontaminación de equipo y uso
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correcto de EPP no puede exagerarse. En la epidemia de SARS, la cual también fue causada por un coronavirus, los trabajadores de la salud estuvieron con alto riesgo de infección, pero el uso adecuado de los EPP redujo significativamente este riesgo (2). Se ha sugerido que el uso de dobles guantes para intubación traqueal podría proporcionar protección adicional y minimizar la propagación por la contaminación por fómites de los equipos y alrededores. El empañamiento de visores o lentes cuando se utilizan EPP es un problema práctico para la intubación traqueal en más de 80% de los casos (comunicación personal con Huafeng Wei, USA): las medidas anti-empañamiento y yodoformo o jabón líquido pueden mejorar esto. Capacitar y practicar el uso de EPP antes del manejo del paciente es esencial para la seguridad del personal y del paciente (2,6). El EPP incluye todo lo siguiente durante el manejo avanzado de la vía aérea
• Un Respirador N 95 o superior. • Triple guante de látex y nitrilo. • Un lente de protección antiparra. • Bata de tela desechable (camisolín). • Una bata impermeable y protección con capucha que cubra toda la cabeza. • Botas de protección. • Barbijo quirúrgico. • Gorro quirúrgico (2,6).
La decisión de intubar o cuando intubar a un paciente COVID-19
crítico. Se procederá a la intubación endotraqueal e inicio de la ventilación invasiva siempre que no se cumplan las condiciones de oxigenoterapia o soporte respiratorio no invasivo, o esta fracase, recordar que la decisión es eminentemente clínica, siendo el signo clínico fundamental el aumento del trabajo respiratorio evidenciado por la utilización de músculos accesorios de la respiración: contracción fásica del esternocleidomastoideo, tiraje y cornaje intercostal, aleteo nasal (2,6). Intubación traqueal en el enfermo crítico Este es un procedimiento de alto riesgo con dificultad fisiológica: alrededor del 10% de pacientes en este escenario desarrollan hipoxemia severa (spO2 < 80%) y aproximadamente 2% experimentan paro cardiaco. Es probable que estas cifras sean más altas para los pacientes con COVID-19 grave e impulsen algunos de los principios a continuación. La tasa de intubación exitosa al primer intento es generalmente < 80% y más del 20% de las intubaciones traqueales se llevan > 2 intentos. El aumento del riesgo de infección para el trabajador de la salud durante manipulaciones múltiples de la vía aérea necesita el uso de técnicas de manejo que sean confiables y maximicen el éxito al primer intento (7). Esto aplica también a las técnicas de rescate si la intubación traqueal falla al primer intento. Secuencia rápida de intubación • Es la administración de un fármaco
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inductor potente, seguido de un relajante neuromuscular administrado después de la preoxigenación y optimización del paciente. • La técnica se basa en que el paciente no se encuentra en ayuno y tiene riesgo elevado de broncoaspiración (2,4,6). Descripción sistemática del manejo avanzado de la vía aérea. Preparación • Considerar el manejo de la vía aérea en el enfermo crítico “fisiológicamente difícil”. • Realizar el manejo avanzado de la vía aérea en salas de presión negativa con 10 a 12 recambios de aire por hora. • Valoración inicial de la vía aérea rápida, aplicar Score de MACOCHA en todos los casos. Es aceptado que MACOCHA (Mallampati, apnea obstructiva del sueño, apertura oral, coma, hipoxemia, intubador no anestesiólogo) no es ampliamente utilizado, pero está validado y recomendado. • Establecer un plan alternativo ante la dificultad del manejo de la vía aérea. • Designar funciones entre el personal antes de la intubación. • Conozca y comunique el plan antes de entrar a la sala, utilice una lista de verificación para lograr esto. • Considere el algoritmo o ayuda cognitiva para utilizar en la sala o mostrarla ahí. • Prepare el equipo de vía aérea y drogas fuera de la sala si es posible. Utilice un kit especial en carro de vía aérea difícil. (Figura 4). • Preparación y optimización del paciente y del equipo para afrontar
dificultades. • Uso de una lista de verificación, adquirir el equipo necesario, maximizar pre oxigenación y optimización hemodinámica. • Reconocimiento y manejo de no restablecer la oxigenación y reducir el riesgo de paro cardiopulmonar. • Lista de Verificación. (Material que se debe tener antes de la intubación endotraqueal). • Recomendable tener un carro exclusivo de vía aérea difícil para la intubación en paciente COVID- 19. • Contar con una vía venosa segura o catéter venoso central; sin embargo, la vía aérea es prioridad antes que el catéter. • Monitoreo básico (ECG, Sat Po2, FC, FR, T°). • Programe las alarmas y parámetros de la ventilación mecánica invasiva antes de la intubación. • 4 tubos endotraqueales de diferente diámetro interno 7 – 7,5 y, 8 y 9 (4). Equipo de rescate ante dificultad en la intubación con videolaringoscopio • Videolaringoscopio con pilas y palas funcionantes (3 palas de diferentes tamaños). Se recomienda el uso del videolaringoscopio sobre el laringoscopio convencional si es que está disponible y si es que se tiene amplia experiencia y habilidad en su uso (Recomendación débil). • Bolsa máscara (AMBÚ), con filtro preparado HEPA (Alta eficiencia de Filtrado de Partículas). • Cánula de Guedel para facilitar la ventilación si el caso amerita. • Máscara laríngea de segunda generación de diferentes tamaños (números 3, 4 y 5).
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• Equipo de cricotiroidotomía (bisturí, bougie, tubo endotraqueal número 6,5 o 6) (2,6). Preoxigenación Los objetivos de la preoxigenación son los siguientes: • Maximizar el tiempo de apnea seguro. • Establecer un reservorio de oxígeno en los pulmones (capacidad residual funcional), sangre y tejidos corporales, permiten un periodo de apnea sin desaturación. • Preoxigenación: 8 respiraciones profundas con O2 con máscara con reservorio a 10 - 15 L/min de oxígeno. [Evitar la asistencia con bolsa - mascara (AMBÚ) debido a que genera aerosoles]. • La oxigenación previa meticulosa debe realizarse con una máscara bien ajustada durante 3-5 minutos FiO2 100% (2,6).
Pre intubación y optimización • Evaluar status hemodinámico (si hipotensión PAM menos de 60 mmHg o PAS menos de 90 mmHg) o índice de shock (FC /PS) mayor a 1; iniciar de inmediato Noradrenalina a titulación 250 cc. de fisiológico con 8 mg de Noradrenalina, dosis respuesta antes de la intubación. • Considerar Fentanilo cuando deben
atenuarse las respuestas simpáticas, por ejemplo: (incremento de la presión intracraneal, disección aórtica, hemorragia intra craneal, isquemia cardiaca). • Lidocaína sin epinefrina IV, para la hipertensión endocraneal (2-2). Parálisis e inducción • Inducción. secuencia: hipnosis (pérdida rápida de la conciencia) seguida de bloqueo neuromuscular rápido con los fármacos y dosis recomendados en párrafo anterior, para tener un periodo de apnea corto antes de la intubación endotraqueal. Posición del paciente • Posición del paciente antitrendelemburg evita la aspiración pulmonar y mejora la capacidad residual funcional. • Si el paciente es obeso se recomienda la posición en rampa (2,6). Colocación y verificación de la posición del tubo endotraqueal • Intubación bajo laringoscopia directa (adyuvantes guía tipo bougie). (realizar 3 intentos) optimizar siempre la relajación, la posición, considerar la maniobra BURP, utilizar adyuvantes como ser bougies, guiadores. Si falla utilice “Videolaringoscopia Indirecta” (2).
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COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia. 2020 Jun;75(6):785–99. 7. Ministerio de Salud de Bolivia - Guias para el Manejo del COVID-19 - Ministerio de Salud [Internet]. [cited 2020 Dec 23]. Available from: https://www.minsalud.gob.bo/8-institucional/4154-guias-para-el-manejo-del-covid-19-ministerio-de-salud.
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Guía 4. Recomendaciones para adquisición y uso de CONCENTRADORES DE OXÍGENO
Actualización: 15/6/2021 Pregunta clínica: ¿Qué características son importantes al momento de adquirir un generador de oxígeno para uso ambulatorio? Audiencia de interés: Profesionales de la salud, tomadores de decisión, público en general Práctica actual: Cuando una persona alcanza niveles muy bajos de concentración de oxígeno a nivel sanguíneo, entra en riesgo de padecer dificultades en la respiración, agotamiento, confusión, lo cual puede impactar directamente en su capacidad de tomar decisiones. Si el nivel continúa bajando, puede afectar órganos vitales como cerebro y corazón. Son en estas circunstancias cuando el generador de oxígeno puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. Metodología de la guía: Se realiza la revisión sistemática de las características más relevantes identificadas en la literatura (1–4) para definir la adquisición de concentradores de oxígeno fuera del ámbito hospitalario, y su uso en domicilio o lugares de aislamiento. La evidencia: Existen en el mercado un sinfín de opciones de concentradores de oxígeno, tanto portátiles como de casa. Su mecanismo de acción se explica en su capacidad de separar moléculas de oxígeno de las moléculas de nitrógeno que se encuentran disponibles en el aire, y formar un
gas concentrado de 90 a 95% de oxígeno puro. Normalmente, el aire que respiramos está constituido por 79% nitrógeno, 21% oxígeno. RECOMENDACIONES: Antes de seleccionar uno, es importante tomar en cuenta las siguientes características: 1. Tasa de Flujo: Probablemente la característica más importante. Este dato indica la tasa a la cual el oxígeno viaja desde la máquina hasta el paciente. Algunos concentradores tiene tasas bajas de flujo (en el rango de 250 a 750 ml/min), mientras que otros cuentan con tasas más altas (entre 2 a 10 litros por minuto). Debido a que no todos los concentradores ofrecen el mismo rango de flujo, es muy importante que se indague los rangos máximos y mínimos de los aparatos a considerar, y asociarlos con las necesidades de corto y largo plazo de los pacientes a tratar. 2. Consumo de energía: Generalmente estos dispositivos extraen energía de enchufes corrientes. Sin embargo, la cantidad de energía que consumen varía mucho. Aunque los aparatos que menos energía consumen generalmente no alcanzan niveles de concentración altos, existen dispositivos que se pueden utilizar mediante baterías, lo cual es esencial en lugares alejados, con fuentes de energía poco confiables. 3. Portabilidad: Es importante definir cuan móvil debería ser el concentrador. En general, aquellos
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concentradores con mayor capacidad de flujo tienden a ser más pesados y poco movibles. Aquellos que pesan entre 2 a 4 kilos, aunque son excelentes para movilizarlos, sacrifican capacidad de flujo. En general, estos son ideales para manejar pacientes con cuadros leves, pero dejan de ser útiles si el paciente requiere más de 1 Litro/min de oxígeno puro. 4. Concentración de oxígeno: Después de ser comprimido y filtrado dentro del concentrador, este oxígeno tiene un porcentaje específico de pureza. Esta pureza se ve afectada por el diseño del sistema de filtración, así como la efectividad del sistema de remoción de nitrógeno del concentrador. Aunque la gran mayoría de estos dispositivos logran una pureza entre 87 a 99%, este valor debe ser monitorizado especialmente en los concentradores más ligeros, debido a que estos sacrifican capacidad de filtraje por portabilidad. 5. Niveles de ruido: Si la persona es sensible a los sonidos, se necesitará un concentrador que opere silenciosamente. En general, los concentradores pueden variar entre 40 a 58 decibeles de sonido. Para contexto, 40 dB es equivalente a la llamada de los pájaros, o el ambiente en una librería estándar. Por otro lado, 60 Db es equivalente a una conversación cercana, o a un aire
acondicionado funcionando. 6. Garantía: Es importante que el dispositivo cuente con garantía válida en el país, y además con representantes que puedan hacer el mantenimiento/reparaciones al dispositivo de manera ágil y eficiente. Se estima que los concentradores tienen una vida media entre 1500 a 2000 horas útiles. La garantía debería cubrir al menos estos tiempos. Referencias: 1. Technical specifications for
oxygen concentrators [Internet]. [cited 2021 Jul 21]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/199326
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4. Chatburn RL, Williams TJ. Performance comparison of 4 portable oxygen concentrators. Respir Care. 2010;55(4):433–42.
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Guía 5. Uso del oxígeno en pacientes hospitalizados por COVID-19, que no requieren UTI
Actualización: 21/7/2021
Pregunta clínica: ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de oxigenoterapia y efectos secundarios? ¿Cuál es el dispositivo adecuado para cada paciente?
Audiencia de interés: Personal de salud, enfermeras, médicos generales y especialistas a cargo de pacientes con COVID 19, en salas de Medicina Interna Practica actual: El manejo clínico de la insuficiencia respiratoria aguda consiste en las medidas de soporte encaminadas al mantenimiento de niveles apropiados de oxigenación arterial y ventilación alveolar. Para ello hay 3 tipos de medidas de soporte: la administración de oxígeno suplementario por dispositivos no invasivos, la ventilación mecánica no invasiva y la ventilación mecánica invasiva Al ser el oxígeno considerado como tratamiento es necesario conocer las indicaciones, las dosis, la forma de administrarlo y los cuidados a tener en pacientes internados en salas de Medicina Interna. La evidencia: La insuficiencia respiratoria es un síndrome clínico caracterizado por la falta de una correcta oxigenación arterial y/o una correcta eliminación del CO2. Los criterios diagnósticos de la insuficiencia respiratoria se basan en la curva de saturación de oxígeno de la hemoglobina. Valores de presión arterial de oxígeno
(PaO2) inferiores a 60 mmHg respirando aire ambiente (fracción inspiratoria de oxígeno [FiO2], del 21%), en reposo y al nivel del mar son diagnósticos de IR. El déficit agudo de oxígeno a nivel tisular o hipoxia se manifiesta, fundamentalmente, por cambios a nivel de los aparatos cardiovascular, respiratorio y cerebral que pueden llevar a graves complicaciones si la situación desencadenante se prolonga de forma indefinida o persiste su gravedad. Objetivos de la oxigenoterapia Los efectos directos de la administración de oxígeno sobre la fracción ambiental (21%) son: a. Tratar la hipoxemia y evitar el sufrimiento tisular b. Disminuir el trabajo respiratorio c. Disminuir el trabajo miocárdico. Criterios de aplicación clínica de la oxigenoterapia En pacientes hospitalizados por Covid 19, hay indicación de administrar oxígeno cuando la PaO2 es inferior a 60 mm Hg, o Sa02 menor a 90% respirando aire ambiente y a nivel del mar o equivalentes en valles y altiplano. Consideraciones iniciales • Lograr SaO2 mayor a 90% a nivel el mar, mayor a 85% en la altura • Evitar SaO2 < 90 % o < a 85% en llanos y altiplano respectivamente (tienen mal pronóstico y mayor mortalidad), solo considerar en caso de EPOC
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con hipoxemia crónica severa asociada. • La hiperoxia es igualmente deletérea. • Se debe buscar normalizar el trabajo respiratorio del paciente con Fr menor a 24 x´, sin uso de músculos respiratorios accesorios y que sea capaz de completar frases sin dificultad. • Evitar, en lo posible, dispositivos generadores de aerosoles en sitios sin aislamiento adecuado. • Evitar nebulizaciones, en caso de broncoespasmo, usar inhaladores de dosis medida. • No retrasar la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica en caso de tener la indicación, teniendo mayor peso para tomar decisión los criterios clínicos y gasométricos. Medidas de soporte y dispositivos En salas de Medicina Interna se usa: La ventilación no invasiva (VNI), esta se define como toda forma de soporte ventilatorio sin la creación de una vía aérea artificial mediante la intubación traqueal o traqueotomía, y sistemas de bajo flujo. Los sistemas de bajo flujo se caracterizan porque el flujo de oxígeno que proporcionan se mezcla con el aire ambiente en cantidad variable dependiendo de varios factores: flujo de oxígeno,
patrón respiratorio, características anatómicas del paciente, y tipo de dispositivo, esto explica porque la FiO2 es impredecible, de tal manera que reservorios pequeños, volúmenes corrientes altos o frecuencias respiratorias altas disminuirán la FiO2 y viceversa. De ahí que esta variable sea impredecible, aunque, como norma general, por cada 1 l/m, aproximadamente, aumenta la concentración de oxígeno en un 4%. Entonces al no proporcionar la totalidad de oxígeno se usan si el patrón respiratorio es estable. Tipos de dispositivos Cánulas nasales: con este dispositivo el enriquecimiento de oxígeno en el aire inspirado se debe al aporte de oxígeno por el sistema en el tiempo inspiratorio y al relleno del reservorio nasofaríngeo natural durante la parte final del tiempo espiratorio, por lo tanto, la FiO2 tiene que ver con el tamaño del reservorio nasofaríngeo del paciente y su patrón respiratorio. Con un flujo de 6 l/m ese espacio anatómico se llena y se consigue una FiO2 en la tráquea de aproximadamente 0,35 a 0,45. Incrementos mayores de flujo de oxígeno no dan mayor beneficio. Se debe cuidar la lubricación e higiene de las mucosas, y no olvidar el uso de humidificadores paralelamente.
Relación entre flujo y Fi02
Flujo de 02 Fi02
1 Lt/min 24% aprox. 2 Lt/min 28% aprox. 3 Lt/min 32% aprox. 4 Lt/min 36% aprox.
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5 Lt/min 40% aprox. Si se requiere una FiO2 mayor será necesario aumentar el tamaño del reservorio, y dado que la anatomía de cada paciente no se puede modificar, será necesario recurrir a otro tipo de dispositivo. Mascarillas: Aumenta el aporte de FiO2 hasta 60%. Da concentraciones mayores al 50% con flujos entre 6 a 10 L/m
Flujo de 02 Fi02
5 a 6 Lt/min 40% 6 a 7 Lt/min 50% 7 a 8 Lt/min 60%
Mascarillas con reservorio: En condiciones óptimas se pueden conseguir FiO2 muy altas, próximas al 90%. Consta de un reservorio en la mascarilla que aumenta la capacidad del reservorio natural, este reservorio (bolsa) de al menos 1 litro de capacidad situado entre la fuente de oxígeno y la mascarilla de la que está separada por una válvula unidireccional impide la entrada del aire espirado y se abre al crearse durante la inspiración una presión negativa dentro de la mascarilla. Para impedir que la bolsa reservorio se vacíe se debe aportar flujos de al menos de 7-8 litros por minuto, de ahí que no tenga sentido utilizarla en flujos menores.
Flujo de 02 Fi02 7 a 8 Lt/min 50%
9 a 10 Lt/min ≥ 80% 10 a 15 Lt/min 80 a 100%
¿Cómo indicar la oxigenoterapia? La FiO2 se selecciona por ensayo y error. Se inicia con la cantidad que se considere oportuna y al cabo de un tiempo se debe comprobar la respuesta, por clínica, gasometría u oximetría. Si el enfermo tiene una pO2 menor de 50 y además otros signos de gravedad se indicará una FiO2 alta (mayor del 31%) y los ajustes posteriores se hacen bajando aporte si es posible; si la situación no fuera ésta empezaremos con una FiO2 de 26%-28% y después se aumenta si es necesario. Usando el dispositivo mas adecuado al flujo
indicado. Aquel paciente en el que pese a la oxigenoterapia con FiO2 del 50% no llega a una saturación meta se usara la mascarilla con reservorio y debe tener control cercano ante la posibilidad de que pueda necesitar medidas más agresivas como la intubación endotraqueal. Para una mejor valoración clínica y para establecer metas, debe tenerse en cuenta una serie de factores 1) Edad. La pO2 cambia con la edad de tal manera que, a mayor edad, menor pO2. 2) Antecedentes. Si es un paciente con EPOC, cardiópata, anémico,
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puede tener valores de p02 más bajos. 3) Esfuerzo respiratorio: frecuencia respiratoria, tiraje, pulso paradójico, dificultad para hablar, incoordinación toracoabdominal, aleteo nasal, uso de musculatura respiratoria accesoria. Valorar la clínica además de la gasometría, ya que en la gasometría puede tener valores aceptables de p02, pero con alta frecuencia respiratoria, tiraje e incapacidad para hablar, y este gran esfuerzo respiratorio no podrá ser mantenido por mucho tiempo, siendo su presencia indicación de tratamiento con agresivo con oxigenoterapia 4) Estado mental. Valorar el nivel de conciencia o si hay confusión o agitación y relacionarlos con la insuficiencia respiratoria o sepsis, lo que significaría estar ante un paciente grave. 5) Otros signos posibles de insuficiencia respiratoria. La cianosis, diaforesis (si no hay otras causas es un signo ominoso y amenazante de parada respiratoria), taquicardia, hipertensión, asterixis (que apunta a retención de CO2), etc. 6) Estado hemodinámico. La presión arterial, la perfusión periférica, estado mental, etc. Si está comprometido administrar oxigenoterapia agresiva. Control de la eficacia de la oxigenoterapia El control de la eficacia nos permite el ajuste preciso de la dosis (FiO2) dependiendo del objetivo para cada paciente y valoración de la necesidad de medidas más
agresivas. Para esta verificación nos basaremos en: La clínica Es el que más rápidamente nos dará información: a pesar de sus limitaciones, ya que depende del observador. Gasometría arterial Es indispensable en el paciente crítico o con insuficiencia respiratoria grave, es muy precisa y aporta información fidedigna acerca del estado de oxigenación y equilibrio ácido-base. Los principales inconvenientes radican en ser invasiva y, además, no proporcionar información continua. Por otra parte, es una técnica no disponible en los servicios extrahospitalarios. Oximetría Es un recurso para valorar la oxigenación que es objetivo, incruento, continuo, barato y portátil. Efectos secundarios de la administración de oxígeno Precoces Hipercapnia. Ocurre en algunos enfermos que son retenedores crónicos de CO2 cuando se administra oxígeno a altas dosis, ya que se atenúa el estímulo que éste ejerce sobre el centro respiratorio. Atelectasias. La administración de oxígeno a altas concentraciones (superiores al 80%) durante más de 24 horas provoca desnitrogenación de los alvéolos, que puede originar colapsos en los mismos por disminución de volumen. Tardíos La hiperoxia mantenida produce aumento de los radicales libres y
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ello conlleva toxicidad pulmonar. RECOMENDACIONES: 1. Uso de oxígeno medicinal con Sa02 menor a 90% respirando aire ambiente en llanos o equivalente en valles y altiplano. 2. Fijar objetivos específicos en cada paciente de Sa02 a alcanzar. 3. Uso de dispositivos según el aporte de oxígeno requerido: Cánula nasal de 1 a 5 l/min Mascarilla de 6 a 8 l/min Mascarilla con reservorio de 8 a 15 l/min 4. La dosis a administrar depende de la gravedad y se debe modificar según respuesta. 5. Realizar seguimiento clínico, por oximetría y/o gasometría para aumentar o disminuir dosis indicada. 6. Control cercano de deterioro y signos de gravedad por la probabilidad de necesidad de ventilación invasiva o de alto flujo. 7. Como con todo medicamento las dosis deben ser adecuadas y deben cuidarse los efectos adversos. Referencias: 1. Derek K Chu,Lisa H-Y KIM, Paul J Young et al Mortality and morbidity in acutele ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systemic review and meta-analysis. The Lancet 2018;391:1693-705 2. M.Ferrer Tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. Medicina Integral. Vol 38.Num 5.Pag 200 – 207 3. Venus K, Munshi L, Fralick M. Prone positioning for patients
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zBarcelona ElsevierVol. 38. Núm. 5.páginas 200-207 (Septiembre
2001
Limitaciones de las guías
Aunque se ha utilizado una estrategia
sistemática para hacer la revisión de la
literatura, y aunque esta metodología
se la considera como la mejor
herramienta para obtener una
respuesta definitiva a una pregunta de
investigación, existen fallas inherentes
asociadas a ella, como ser el lugar
geográfico y la selección de los estudios,
heterogeneidad de las poblaciones,
pérdida de información de desenlaces
importantes, muestras de pacientes
que no son generalizables,
inapropiados análisis de subgrupos,
conflicto con datos experimentales,
duplicaciones de publicación, y
especialmente el sesgo de publicación.
Este último se refiere a que es más
probable encontrar un resultado
“positivo” en los estudios publicados,
debido primordialmente a la tendencia
de las fuentes de información de
publicar desenlaces que alcanzan
“significancia estadística”. Por ello, la
intención de estas guías es permitir que
sean documentos “vivos”, que se
actualizan constantemente, e
introducen los nuevos hallazgos en
referencia a los esquemas de
tratamiento más racionales para
disminuir la mortalidad/morbilidad por
el COVID-19.
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Referencias generales 1. Guy T, Créac’hcadec A, Ricordel C, Salé A, Arnouat B, Bizec J-L, et al. High-
flow nasal oxygen: a safe, efficient treatment for COVID-19 patients not in an ICU. Eur Respir J [Internet]. 2020 Nov 12 [cited 2021 Jun 11];56(5). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7453734/
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