Prescribir con excelencia en el Servicio de Urgencias. Un gran reto

Dr. Jorge Luís González PérezEsp. Medicina InternaFármaco epidemiólogo

CIMEQ 2007

ALGUNAS RAZONES PARA ESTE MODELO

• La enseñanza de la Farmacología ha centrado sus esfuerzos en el fármaco y no en la prescripción.

• Como prescribir??- Enseñanza de la Farmacología y desarrollo de capacidades diagnósticas.

• Tendencia a copiar tratamientos.• La justificación de porque utilizar un medicamento es banal en la

mayoría de los textos.• Las aptitudes prescriptivas no mejoran mucho después de

graduados. “Malos hábitos” son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros y costosos.

• Vulnerabilidad del prescriptor a influencias que pueden causar una prescripción irracional “ presiones del paciente” o de los laboratorios.

• La guía de la buena prescripción se basa en los grupos de medicamentos utilizados e incluídos en BNF y la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.

Estudio en Inglaterra médicos recién graduados

Tratamiento dudoso e inadecuado en la mitad de los casos.

Tratamiento de manera incorrecta en 1/3 de los enfermos.

Tratamiento carente de información en 2/3 de los enfermos.

Prueba de campo de la GBP. Estudio controlado(Groningen, Katmandú, Lagos, Newcastle, Nueva Delhi, San Francisco, Yogyakarta)

219 estudiantes de Medicina

(Tratamiento farmacológico del dolor)

3 exámenes

antes Inmediatamente después 6 meses

Modelo empleado: Prescripción razonada

Efecto de retención: Los estudiantes fueron capaces de resolver un problema clínico conocido.

Efecto de transferencia: Con los conocimientos adquiridos resolvieron problemas nuevos.

“Prescribir no es un acto reflejo, una receta de cocina o respuesta a las presiones comerciales”

“No se trata de andar por el mar como lo haría un marino sin carta de navegación o un caminante con los ojos vendados”

Identificación del problema

(Un síntoma puede ser expresión de problemas clínicos diferentes)

Objetivos específicos

Comprobar si el tratamiento (P) es adecuado

Informar, instruir, aconsejar

Tratamiento farmacológico. Medicamento P(ersonal).

Especialista

Supervisar: detener??

El principio del medicamento P tiene valor universal, aunque varían de un país a otro ( disponibilidad, costo)

Como no elegir nuestro medicamento P(ersonal)??

• Copiando esquemas de nuestros profesores, formularios, recomendaciones terapéuticas.

1. La responsabilidad sobre el bienestar de los pacientes es en último término nuestro.

2. A medida que prepara su listado de medicamentos (P) irá aprendiendo a utilizar los conceptos y datos farmacológicos, nos ayudará a evaluar información contradictoria de fuentes diferentes.

3. Aprenderemos a utilizar alternativas de tratamiento.

4. Listado de medicamentos (P) puede ampliarse con información sobre nuevos medicamentos.

Como elegir el medicamento P(ersonal)??

Definir diagnóstico

Especificar objetivo terapéutico

Inventario de los grupos de fármacos efectivos

Elegir grupo efectivo según criterios preestablecidos

Elegir medicamento P

Eficacia, seguridad, conveniencia, costo

En relación con el diagnóstico Cuando se elige un medicamento P se elige para una enfermedad común, no para un paciente en particular. Tener en cuenta la fisiopatología de la enfermedad.

HTA = FCX RPT

En relación con especificar objetivo terapéutico En algunos casos que vamos a prescribir??, en otros como dejar de prescribir??

En cuanto al inventario de grupos de Fármacos efectivosExisten decenas de miles de fármacos, tan solo unos 70 grupos farmacológicos. Dado que lo medicamentos

pertenecientes a un mismo grupo tienen el mismo mecanismos de acción, sus efectos indeseados, contraindicaciones e interacciones son parecidas.

Como seleccionarlos??. .Consultando Formularios y recomendaciones terapéuticas nacionales, recomendaciones de la OMS,

listado de medicamentos esenciales de la OMS. Repasando el índice de un buen manual de Farmacología y determinar los grupos farmacológicos útiles

para tratar la enfermedad diagnosticada.

Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidosPerfil farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Este criterio es aplicable para los fármacos

alternativos.

Selección del medicamento P Es adecuado para el paciente X ??Perfil farmacológico ( Forma farmacéutica ( niños y ancianos), pauta de administración ( intervalo de dosis-

frecuencia), duración del tratamiento), eficacia, seguridad, conveniencia, costo

Si existen dos fármacos del mismo grupo farmacológico se elegirá el que más tiempo haya estado en el mercado, si son de grupos diferentes pueden utilizarse ambos.

Criterio de Selección de medicamentos esenciales de la OMS

Prioridad a los fármacos con eficacia y seguridad demostrada. Evitar la duplicidad de fármacos y formas farmacéuticas. Seleccionar los fármacos con sobrada información científica procedente de

ensayos clínicos controlados y epidemiológicos. Los nuevos fármacos deben ser utilizados si tienen características

probadas de eficacia “el medicamento más nuevo y caro no es el mejor” Estabilidad en las condiciones de almacenamiento y empleo. Debe ser utilizada la denominación común internacional (DCI) o nombre

genérico. La OMS tiene la misión de asignar la DCI en inglés, francés, latín, ruso y español.

Costo-beneficio importante criterio de selección. Deben ser administrados en forma de monofármacos, aunque las

combinaciones a dosis fijas pueden ser administradas.

1.Definir el problema( Angina de Pecho)

2.Especificar objetivo terapéutico ( Prevenimos??- tratamos??)

Desequilibrio entre aporte y demanda de Oxigeno.

Disminuir Precarga.

Contractilidad

Frecuencia

Postcarga

3. Inventario de los grupos de fármacos efectivos ( Buscar perfil farmacológico adecuado ). Nitratos, Betabloqueadores, Anticálcicos. ( Acción rápida)

Formularios Recomendaciones terapéuticas del Hospital. Directrices internacionales. Lista de medicamentos esenciales de la OMS.Repasar Indice de Manual de Farmacología. Revistas médicas. Compendios.

4. Elegir grupo efectivo según criterios preestablecidos.( perfil farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y costo )

Grupo farmacológico Eficacia Seguridad Conveniencia Costo

Nitratos. Vasodilatación.

1er paso hepático.

Absorción digestiva variable, excepto Mononitratos.

Demostrada, se discute eficacia en el dolor crónico por tolerancia.

Cefalea, taquicardia refleja.

Hipotensión arterial

Insuficiencia cardiaca

Aumenta PIC

Volátil

Tto completo

Costo por país

B bloqueadores

Disminuye Contractilidad y frecuencia cardiaca

La lipofilia aumenta

Demostrada tratamiento crónico.

Hipotensión

Bradicardia

Bloqueo AV

Impotencia

Somnolencia

Lentitud

Hipotensión

ICC

Bradicardia

Asma

Disfunción hepática.

Tto completo

Costo por país

Anticálcicos

Vasodilatación coronaria y periférica

Disminuye contractilidad y aumenta frecuencia.

Demostrada en el ataque agudo según ensayos clínicos controlados

Taquicardia, Hipotensión, ICC, Bradicardia sinusal, Bloqueo AV

Hipotensión, ICC, Bloqueo AV, Sínd. Nodo sinusal enfermo.

Tto completo

Costo por país

5. Elegir medicamento P

( Fármaco y forma de presentación)

Nitroglicerina.

Mononitrato de Isosorbide.

Dinitrato de Isosorbide.

Aerosoles ( Más caros que los comprimidos)

No existen pruebas de eficacia y seguridad entre ellos, apenas existen diferencias en cuanto a contraindicaciones e interacciones.

La selección final depende del costo.

ESCRIBIR LA PRESCRIPCIÓN

ATRIBUTOS

Debe ser clara, legible y precisa. (Reino Unido) Nombre y apellidos del prescriptor, puede incluir el teléfono. Fecha de la prescripción. Nombre y presentación del medicamento. Forma farmacéutica y cantidad total exacta. Nombre y apellidos del paciente. Nombre y firma del prescriptor.

SUPERVISAR

¿Y DETENER?

PASIVADepende del paciente (efectividad,

reacciones adversas, incomodidad)

ACTIVAConciliar una cita, al inicio frecuente en

las enf. Crónicas no más de 3 meses

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO

EFECTIVO

SUSPENDER

NO EFECTIVO

DIAGNÓSTICO

PRESCRIPCIÓN

INSTRUIDO

METODO SUPERVISION

Como lograr una buena adhesión al tratamiento?

Prescribir un tratamiento bien seleccionado( número mínimo de medicamentos, formas de presentación, pautas de tto, duración aceptable).

Buena relación médico paciente.

Dedicando tiempo de información, instrucciones, advertencias.

INFORMACIÓN

EFECTOS DEL MEDICAMENTO

Por que es necesario??

Que síntomas desaparecerán y cuales no??

Inicio del efecto terapéutico.

Que puede suceder si el medicamento se toma de manera incorrecta??

EFECTOS INDESEADOS

Cuales??, Como reconocerlos??, Duración, Gravedad

Que hacer??

INSTRUCCIONES

Como y cuando se debe tomar?, duración del tto, como se debe guardar? y que hacer con el sobrante?

ADVERTENCIAS

Cuando no tomarlo ( alcohol, manejar), dosis máxima

PROXIMA CITA

Cuando volver o no, o volver lo antes previsto, información que debe traer en la próxima consulta.

ESTÁ TODO CLARO?

Lo ha entendido todo?

Repetir la información más importante

Alguna duda?

PRESCRIPCION

desinformación

Malos hábitos

Falsos criterios preventivosautomedicación

complacencia

Política de renovación de fármacos

Tto farmacológico

Factores socioculturales

Técnica de comunicación

fármacovigilancia

EUM

recursos

Presión asistencial

MANTENERSE AL DÍA

NUEVOS FÁRMACOS EXP. CON LOS ANTERIORES SE AMPLÍA (Perfil farmacológico, Eficacia, seguridad, ( conveniencia, costo)

Hacer un inventario de los tipos de información y elegir su (s) propia (s) fuente (s) de información. ( Solo las publicaciones revisadas cada 2 a 5 años pueden dar información puesta al día)

• Manuales de referencia. Bases farmacológicas de terapéutica de Goodman y Gilman, Farmacología clínica de Bennett y Laurence, The extra Pharmacopoeia) de Martindale. (Información detallada sobre la mayoría de los medicamentos), este no distingue entre fármacos no esenciales y esenciales, no contiene información terapéutica comparativa.

Drug treatment de Avery: muy especializado. Meylers side effects of drugs ( Muy caro). • Compendios y catálogos comerciales. No todos los medicamentos incluidos están disponibles, compara medicamentos análogos.

Revisados con frecuencia. United States Pharmacopoeia Dispensing Information. British National Formulary ( BNF).• Lista de medicamentos esenciales. Medicamentos seleccionados para cada nivel de atención y para enfermedades y problemas

frecuentes.• Revistas médicas: The Lancet, The New England Journal of Medicine, British medical Journal. Son generales, publican artículos de

revisión sobre cuestiones de terapéutica, están sometidas a “revisión por pares”. Las revistas de prestigio están incluídas en el Index Medicus.

• Formularios. Aprobados por el CFT a nivel de país, región, Institución. No compara, no tiene en cuenta los costos.• Boletines. Promueven uso razonado de los medicamentos, aparecen a intervalos frecuentes. Drug and therapeutics Bulletin ( Reino

Unido), Medical letter ( EEUU), Australian Prescriber ( Australia). Son traducidos al castellano por la OPS.• Información oral. Especialistas, colegas, Farmacéuticos, Farmacólogos, cursos, Post grados.• Información electrónica. El prescriptor puede introducir su formulario y actualizarlo periodicamente.• Ensayos clínicos. Solo los ensayos clínicos con distribución aleatoria dan información válida sobre efectividad de un tratamiento. Tener

en cuenta criterios de inclusión y exclusión, características de la variable a examinar. Pueden existir contradicciones entre los resultados del ensayo clínico y efectividad clínica en la práctica clínica habitual.

Necesitamos que nuestros médicos y nuestras enfermeras, además de ciencia prodiguen su bondad. Al llegar a estas líneas me doy cuenta que he perdido contacto con la realidad. Pero pienso que el hombre que logre dar vida a la reforma, podrá morir en paz.

Ignacio Chávez------1938