USO ADECUADO ROFLUMILAST

Indicaciones terapéuticas: Medicamento indicado en el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave (VEMS post-broncodilatador inferior al 50% del normal) asociada a bronquitis crónica en pacientes adultos con un historial de exacerbaciones frecuentes y como terapia adicional a un tratamiento broncodilatador.

Evidencias:

Roflumilast es un inhibidor de la PDE4, principal enzima metabolizante del AMPc y, por tanto, un agente antiinflamatorio no esteroideo que se administra por vía oral. Su expediente científico se basa en dos estudios pivotales denominados M2-124 y M2-125 de 1 año de de duración y dos estudios complementarios, M2-127 y M2-128, de 6 meses. M2-124 y M2-125 fueron ensayos multinacionales, de grupos paralelos, doble ciego, controlados con pacebo y de distribución aleatoria, para valorar la reducción de las exacerbaciones agudas en pacientes graves/ muy graves. M2-127 y M2-128 diseños análogos a los anteriores, se evaluó el tratamiento conjunto con broncodilatador, y se utilizo salmeterol en el M2-127 y tiotropio en el M2-128, en pacientes con una EPOC moderada a grave.

Seguridad:

En los estudios referenciados se registraron efectos adversos graves en el 19% de los pacientes tratados con roflumilast y el 22% de los tratados con placebo. La interrupción del tratamiento, por cuestiones de seguridad, afectó al 14% de los asignados al fármaco activo y el 11% de los asignados a placebo. La ficha técnica cita como reacciones adversas frecuentes la pérdida de peso y de apetito, insomnio, cefalea y alteraciones gastrointestinales. De todas ellas, la FDA hizo mucho hincapié en las de tipo psiquiátrico (conducta suicida) aunque más preocupante parece la pérdida de peso en pacientes, no lo olvidemos, que suelen estar delgados. Por ello, se recomienda pesar a los pacientes de bajo peso tratados con roflumilast, cada vez que acudan a la consulta. Así mismo, el fármaco está contraindicado en insuficiencia hepática moderada o grave (clase B o C según la escala Child-Pugh).

Eficacia:

Roflumilast cuenta con un robusto expediente científico (>5.000 pacientes) con ensayos clínicos en fase 3 de buena calidad metodológica. En ellos, ha mostrado una eficacia tan consistente como modesta (≈50ml en términos de función pulmonar, reducción de medicación de rescate -corticoides y antibióticos- e ingresos hospitalarios) cuyo impacto ha sido cuestionado por diversas agencias evaluadoras. Otra crítica importante que se le ha hecho a este fármaco proviene de que no sabemos si roflumilast proporciona beneficios cuando se usa en vez de o añadido a los corticoides inhalados, ya que muchos pacientes que participaron en los estudios, que estaban siendo tratados con éstos, interrumpieron el tratamiento, lo que hace difícil extrapolar los resultados de estos ensayos al mundo real.

Subcomisión Interniveles URM EPOC. Área Hospitalaria de Jerez, Costa- Noroeste y Sierra de Cádiz. Enero 2013

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Reflexión:

Roflumilast tiene un perfil de seguridad poco favorable, aunque la mayoría de las reacciones adversas son leves y pasajeras. Por otra parte, su eficacia clínica ha sido calificada de modesta y adolece de importantes interrogantes. Así, los estudios clave no permitieron el uso concomitante de corticoides inhalados -a pesar de que la mayoría de los pacientes eran candidatos a este tratamiento- su eficacia es similar cuando se añade a un broncodilatador de larga duración versus placebo y no se ha comparado al tratamiento combinado de BALD + antimuscarínico.

Fármaco con novedoso mecanismo de acción, aunque similar al de teofilina, la administración por vía oral es una baza a su favor para los pacientes a los que va dirigido, tipo de pacientes graves: subgrupo de pacientes con EPOC avanzada, asociada a bronquitis crónica y con frecuentes exacerbaciones. En su uso debe seguirse con rigor las condiciones de uso recogidas en la documentación oficial del producto.

Posibles candidatos a favorecerse con Roflumilast:

Podrían ser candidato a tratamiento con Roflumilast, pacientes con EPOC nivel de gravedad III (grave) o IV (muy grave), evaluados por espirometría- postbroncodilatación FEV1 <50%, FEV1/CVF<0,7 (valorar LIN en >70 años y <50 años), con bronquitis crónica y exacerbaciones repetidas, en tratamiento con broncodilatadores y con evidentes necesidades médicas no cubiertas. Perfil de fenotipo agudizador con bronquitis crónica.

No incluir pacientes embarazadas/lactantes, con riesgo de caquexia, con trastornos psiquiátricos, con enfermedades inmunológicas graves o en tratamiento con inmunosupresores, con enfermedades infecciosas agudas o graves, con enfermedades oncológicas,con insuficiencia cardiaca congestiva (grado 3 y 4 según NYHA), con trastornos gastrointestinales, en tratamiento con teofilina.

Contraindicado en hipersensibilidad al fármaco o excipientes, así como en la insuficiencia hepática moderada o grave (clase B o C según escala Chile-Pugh).

Debe seguirse con rigor las condiciones de uso recogidas en la documentación oficial del producto, la GesEPOC recoge como recomendación para la investigación “en pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional con roflumilast, como alternativa a la terapia adicional con corticoides inhalados, solo debe utilizarse en un contexto de investigación”.

Pacientes en tto Roflumilast CP2012: Valorar adecuación de indicación.Clave médica:

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Subcomisión Interniveles URM EPOC. Área Hospitalaria de Jerez, Costa- Noroeste y Sierra de Cádiz. Enero 2013

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