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25.1. ATENCIÓN Y CUIDADOS A LA MUJER

EN EL PARTO. ELEMENTOS DEL PARTO

El parto es el proceso que en los mamíferos consigue el tránsito del feto des-de el interior de la cavidad uterina hasta el exterior del organismo materno. Caracterizan el parto la aparición de contracciones uterinas rítmicas y pro-gresivamente intensas y dolorosas que implican una dilatación del cuello uterino y consiguen la expulsión del feto a través de la vagina y la vulva. La expulsión del feto va seguida, al poco tiempo, de la expulsión de los anexos fetales.

El concepto de parto es fácil de entender, sin embargo es más difícil poner-se de acuerdo sobre cuál es el momento en que el parto se inicia. Como la mayoría de los procesos biológicos, el parto no tiene ni un comienzo ni un fi nal bruscos.

El proceso de parto viene preparándose durante la segunda mitad del emba-razo, con la formación del segmento uterino primero, y la acomodación de la presentación fetal después. Las contracciones uterinas que ocurren al fi nal del embarazo tienen como objetivo: • Formar el segmento uterino. • Facilitar la acomodación de la presentación fetal en el estrecho superior

de la pelvis materna. • Iniciar la maduración del cuello uterino.

Esta maduración consiste en diversas modifi caciones, tanto bioquímicas como estructurales, que se producen al fi nal de la gestación. Las fi bras co-lágenas del cuello uterino se vuelven más laxas, y el cuello uterino se re-blandece y se acorta progresivamente, incorporándose las estructuras del cuello uterino de un modo progresivo al segmento uterino (borramiento del cuello) e incluso se inicia la dilatación cervical.

Alguna de estas modifi caciones son producto de las contracciones uterinas propias del embarazo (contracciones de Braxton- Hicks) cuya diferencia con las contracciones de parto es su menor intensidad, y su presentación en sal-vas o con intervalos irregulares, al contrario de la regularidad de los interva-los de las contracciones propias del parto.

25.1. Atención y cuidados a la mujer en el parto. Elementos del parto

25.2. Signos y síntomas. Exploraciones al ingreso

25.3. Fisiología del parto25.4. Adaptación del organismo materno

al trabajo de parto25.5. Adaptación del feto al canal del parto.

Mecanismo del parto25.6. Etapas del trabajo de parto25.7. Valoración materna y fetal:

asistencia al parto25.8. Conducta durante el posparto

Enf. especialista:MatronaPreparación de Oposiciones

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

Es difícil defi nir el comienzo del parto precisamente porque el aumento progresivo de las contracciones de Braxton- Hicks es lento y llega un momento que se hacen más intensas y regula-res y se acepta que es entonces cuando el parto se inicia.

El cambio de las modifi caciones cervicales también se pro-duce de manera lenta y progresiva y éstas pueden iniciarse varias semanas antes de que se inicie el parto clínico. Así des-de un punto de vista clínico se acepta que el parto se inicia cuando: • Existe una actividad uterina rítmica, progresiva y dolorosa. • Con un mínimo de dos contracciones uterinas de mediana

intensidad cada 10 minutos. • El cuello uterino está borrado al menos un 50%. • Hay 2 cm de dilatación cervical.

Son numerosos los partos cuyo inicio no se produce de este modo, pero en líneas generales esta defi nición de inicio de par-to se considera válida para la mayoría de los casos.

25.1.1. Elementos del parto: el objeto del parto, el motor del parto y el canal del parto

Desde el punto de vista mecánico, el parto se puede describir como un balance entre fuerzas y resistencias. Las contraccio-

nes uterinas (fuerzas) causan el borramiento y la dilatación cervical y el descenso del feto a través del canal del parto (re-sistencias).

La evolución del parto desde el punto de vista mecánico de-pende del espacio disponible en la pelvis, del tamaño del feto, de la estática fetal, de la adaptabilidad de la presentación fetal al espacio existente para su paso y de la intensidad de las fuer-zas que impulsan al feto a través de la pelvis.

A. El objeto del parto: feto o pasajero

El feto puede infl uir en el mecanismo del parto por sus dimen-siones y por su estática en el interior del útero o relación con la pelvis.

1. Dimensiones fetales

Las tres porciones del cuerpo fetal más voluminosas son: • La cabeza. • La cintura de los hombros o escapular. • La cintura pélvica.

La cabezaLa cabeza fetal es la porción corporal más rígida y voluminosa, por lo que su expulsión es la parte más difícil del parto. La ca-beza está formada por la cara, la base del cráneo y la bóveda craneal. La cara y la base del cráneo, constan de huesos duros, unidos entre sí e indeformables

PARTO VARIEDADES

Según la edad gestacional · Inmaduro: 20-27 semanas de edad gestacional · Pretérmino: 27-37 semanas de edad gestacional · A término: 37-42 semanas de edad gestacional · Postérmino: a partir de las 42 semanas de edad gestacional

Según su inicio · Espontáneo · Inducido o provocado

Según la presentación · Cefálica · Podálica · Transversa

Según la evolución · Vaginal (eutócico o instrumental) · Abdominal (cesárea)

Según el número de fetos · Simple · Múltiple

Según su duración · Normal (dura entre 3 y 18 horas) · Precipitado (dura menos de 3 horas) · Prolongado (dura más de 18 horas)

Según su “normalidad” · Eutócico · Distócico

Tabla 25.1. Clasifi cación de los partos

399

| Tema 25

La bóveda craneal está formada por dos huesos frontales, dos huesos parietales, el hueso occipital, las porciones escamosas de los temporales y las alas del esfenoides.

Estos huesos no están soldados, sino que permanecen unidos por membranas denominadas suturas; en los lugares donde confl uyen las suturas existen unos espacios irregulares, cerra-dos por una membrana, denominados fontanelas.

Las suturas y fontanelas son puntos de referencia anatómicos, que permiten orientarse por el tacto vaginal sobre la convexidad lisa del cráneo y reconocer la posición fetal en relación con la pelvis.

La forma de la cabeza fetal, es un ovoide irregular, estrecho por delante y ancho por detrás. Sus diámetros varían ampliamente dentro de límites normales. La bóveda craneal es modelable y en el curso del parto suele adaptarse a la morfología de la pelvis.

Figura 25.1. Cabeza fetal con las relaciones de los huesos, suturas y fontanelas

SUTURAS

Sagital Entre los dos parietales

Metópica Entre los dos frontales

Coronaria Entre los frontales y parietales

Lambdoidea Entre los parietales y el occipital

FONTANELAS

Mayor o bregmática

Situada en el punto de confl uencia de las suturas metópica sagital y coronaria; tiene forma romboidal. Los ángulos del rombo se continúan con las suturas mencionadas

Menor o lambdoidea

Situada en el punto de confl uencia de la sutura sagital con las dos ramas de la sutura lambdoidea. Tiene forma triangular sus ángulos se continúan con las suturas mencionadas

Temporales o de caserío

· La fontanela anterolateral o ptérica está en la unión del temporal, esfenoides, parietal y frontal · La fontanela posterolateral o astérica está en la unión entre parietal, occipital y temporal

Tabla 25.2. Suturas y fontanelas de la cabeza fetal

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

BT: Diámetro bitemporalBP: Diámetro biparental

Figura 25.2. Diámetros transversos de la cabeza fetal

Cintura escapularLa cintura escapular tiene forma ovoidea, con su eje máximo en sentido transversal. El diámetro mayor es el biacromial (transver-

so) con unas dimensiones de 12 cm, que se reduce a 10 cm por la adaptación y modifi cación de la posición de los hombros du-rante su paso por el canal del parto. El diámetro anteroposterior mide unos 8 cm y el perímetro de los hombros es de 38 cm. El tronco fetal tiene una sección circular de 10 cm de diámetro y por su consistencia se adapta fácilmente a la forma del canal del parto, teniendo escasa infl uencia en su mecanismo.

Cintura pélvicaLa cintura pélvica tiene forma ovoidea, con un diámetro máxi-mo en sentido transversal, el diámetro bitrocantéreo, de 10 cm y uno sagital menor de 8 cm y su perímetro es de 31 cm.

2. Estática fetal

Para describir la disposición espacial del feto dentro del útero y su relación con la pelvis se utilizan los términos: • Actitud. • Situación. • Presentación • Posición.

ActitudSe defi ne la actitud o postura fetal a la relación que existe en-tre las diversas partes del feto. La actitud más frecuente del feto es en fl exión completa. El feto forma una masa ovoide,

DIÁMETROS ANTEROPOSTERIORES

Suboccipito-bregmático u oblicuo mayor

Desde la región suboccipital hasta el bregma (9,5 cm). Presenta este diámetro cuando la cabeza está bien fl exionada

Fronto-occipital o recto Desde la protuberancia occipital hasta la raíz de la nariz (12 cm). Se da este diámetro en la presentación de sincipucio

Mento-occipital u oblicuo mayor

Desde el mentón hasta el punto más distante del occipital (13,5 cm). Es el diámetro utilizado en la presentación de frente

Submento bregmático Desde el punto más bajo del mentón al bregma (9,5 cm). Se da en presentaciones de cara o defl exión completa de la cabeza

DIÁMETROS TRANSVERSOS

Biparental o transverso mayor Va desde una eminencia parietal a la otra (9,5 cm)

Bitemporal o transverso menor Distancia máxima entre las 2 suturas sagitales(7,5- 8 cm)

PLANOS PERÍMETROS

Suboccípito-bregmático Se extiende a través de los diámetros suboccípito-bregmático y biparental. Tiene el perímetro menor de todos los planos importantes, mide 29 cm, su forma es casi circular y ese el plano que pasa por la pelvis en el mecanismo normal del parto

Fronto-occipital Pasa por los diámetros fronto-occipital y biparental. Su perímetro es de 34 cm

Mento-occipital Pasa por el diámetro fronto occipital. Es el plano más grande. Tiene un perímetro de 38 cm

Tabla 25.3. Dimensiones del cráneo fetal

401

| Tema 25

que corresponde a la forma de la cavidad uterina y perma-nece plegado o inclinado sobre sí mismo de manera que el dorso adquiere una pronunciada convexidad; la cabeza está muy fl exionada sobre el tronco, el mentón se apoya sobre el pecho, los muslos fl exionados sobre el abdomen, las piernas se doblan sobre las rodillas y los arcos de los pies descansan sobre las caras anteriores de las piernas. Los brazos se man-tienen, en general, cruzados sobre el tórax y paralelos a los costados, y el cordón umbilical yace en el espacio situado en-tre ellos y las extremidades inferiores. La actitud del feto es el resultado, al menos en parte, de su acomodación a la forma y tamaño de la cavidad uterina.

Figura 25.3. Estática fetal

SituaciónLa situación fetal es la relación entre el eje longitudinal de la madre y el feto. Existen las siguientes variedades: • Longitudinal: el eje longitudinal materno y fetal coinciden.

Se observan en más del 99% de los partos a término. • Transversa: el eje longitudinal materno y fetal son perpen-

diculares. • Oblicua: los ejes fetal y materno se cruzan según un ángulo

de 45º. Es una situación inestable y siempre suele convertir-se en longitudinal o transversa en el curso del parto.

PresentaciónLa presentación es la parte de del feto en relación con el plano de entrada en la pelvis, es decir, la porción del feto más anterior dentro del canal del parto o que se halla más próxima al mismo y se palpa a través del cuello uterino durante el tacto vaginal. Las variedades de la presentación fetal son: • Cefálica: la cabeza del feto está en relación con el plano de

entrada en la pelvis. Todas las presentaciones cefálicas son situaciones longitudinales. Según la relación entre la cabe-

za y el tronco del feto (actitud) se distinguen los siguientes tipos de presentación: - Occipucio: la presentación de occipucio o de vértice

es una variedad de la presentación cefálica, con fl e-xión completa de la cabeza. Es la variedad más fre-cuente. La parte presentada es el occipucio. El pun-to guía de la presentación es la fontanela menor o lambdoidea. El diámetro cefálico que se ofrece a la pelvis es el suboccípito–bregmático (9,5 cm). Se de-nomina occípito-ilíaca.

- Sincipucio: la presentación de sincipucio o de bregma es una variedad de la presentación cefálica, con ligera defl exión de la cabeza fetal. El occipucio y la frente se encuentran al mismo nivel en la pelvis materna (acti-tud militar). La parte presentada es la sutura sincipital. El punto guía de la presentación es la fontanela mayor o bregmática. El diámetro cefálico que se ofrece a la pelvis es el fronto-occipital (12 cm). Se denomina sin-cípito–ilíaca (Si.I.).

- Frente: la presentación de frente es una variedad de presentación cefálica, con un grado intermedio de defl exión (extensión) de la cabeza fetal. El pun-to guía es la sutura metópica. El diámetro de la pre-sentación es el mento-occipital (13,5 cm), que es el de mayor longitud de la cabeza fetal. Se denomina fronto-ilíaca (F.I).

- Cara: la presentación de cara es una variedad de pre-sentación cefálica, con el grado máximo de fl exión de la cabeza fetal. La cara es la parte presentada. El pun-to guía de la presentación es la línea medio-facial que se identifi ca con el mentón. El diámetro que ofrece la presentación es el submento-bregmático (9,5 cm), se designa como mento-ilíaca (M.I.).

• Podálica: la región pélvica del feto está en relación con el plano de entrada en la pelvis. Todas las presentaciones po-dálicas son situaciones longitudinales. Se designan como sacro-ilíacas (S.I.). Según la actitud de las extremidades in-feriores se distinguen las siguientes variedades: - Nalgas simples o puras: sólo las nalgas están en re-

lación con el plano de entrada pélvico; las piernas del feto están dirigidas hacia arriba, adosadas sobre el ab-domen y el tronco (Figura 25.4).

- Nalgas y pies o nalgas: las nalgas y pies del feto están en relación con el plano de entrada en la pelvis. Com-pletas si presenta las nalgas y los dos pies e incompletas si presenta las nalgas y un pie.

- Pies: los pies del feto están en relación con el plano de entrada pélvico. Es completa si son los pies y simple si presenta sólo un pie.

- Rodillas: las rodillas del feto están en relación con el plano de entrada en la pelvis, es completa si presenta las dos rodillas y simple si presenta sólo una.

402

Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

Pura Completa

Incompleta

Figura 25.4. Variedades de presentación podálica

• Tronco: en situaciones oblicuas o transversas cualquier porción del tronco del feto puede estar en relación con el plano de entrada en la pelvis. Se designan como acromio-ilíaca (A.I)

PosiciónLa posición fetal hace referencia a la relación que existe entre el dorso del feto y la pared del abdomen materno. En la prác-tica se considera el abdomen de la madre como un círculo de 360º y cada posición ocupa un punto del mismo. Según donde se sitúe el punto guía de la presentación, el occipucio (cefálica fl exionada), el bregma o sincipucio (cefálica defl exionada), la nariz (frente ), el mentón (cara ), el sacro(nalgas) y el acromion escápula (transversas) existen varios tipos de posición.

Figura 25.5. Variedades de posición

Puesto que existen dos posiciones, hay seis variedades para cada presentación.

OIIAOIIP

OIDAOIDPOIITOIDT

· Occipitoilíaca izquierda anterior · Occipitoilíaca izquierda

posterior · Occipitoilíaca derecha anterior · Occipitoilíaca derecha posterior · Occipitoilíaca izquierda

transversa · Occipitoilíaca derecha

transversa

· Cefálica · De vértice

SIIASIIP

SIDASIDPSIITSIDT

· Sincipitoilíaca izquierda anterior · Sincipitoilíaca izquierda

posterior · Sincipitoilíaca derecha anterior · Sincipitoilíaca derecha posterior · Sincipitoilíaca izquierda

transversa · Sincipitoilíaca derecha

transversa

· Cefálica · De bregma

o sincipucio

NIIANIIP

NIDANIDPNIITNIDT

· Nasoilíaca izquierda anterior · Nasoilíaca izquierda posterior · Nasoilíaca derecha anterior · Nasoilíaca derecha posterior · Nasoilíaca izquierda transversa · Nasoilíaca derecha transversa

Cefálica de frente

MIIAMIIP

MIDAMIDPMIITMIDT

· Mentoilíaca izquierda anterior · Mentoilíaca izquierda posterior · Mentoilíaca derecha anterior · Mentoilíaca derecha posterior · Mentoilíaca izquierda

transversa · Mentoilíaca derecha transversa

Cefálica de cara

SIIASIIP

SIDASIDPSIITSIDT

· Sacroilíaca izquierda anterior · Sacroilíaca izquierda posterior · Sacroilíaca derecha anterior · Sacroilíaca derecha posterior · Sacroilíaca izquierda transversa · Sacroilíaca derecha transversa

Podálica

AIIAAIIP

AIDAAIDPAIITAIDT

· Acromioilíaca izquierda anterior · Acromioilíaca izquierda

posterior · Acromioilíaca derecha anterior · Acromioilíaca derecha posterior · Acromioilica izquierda

transversa · Acromioilíaca izquierda

transversa

De hombro

Tabla 25.4. Nomenclatura obstétrica

403

| Tema 25

Cerca del término o a término, la frecuencia de las presentacio-nes es la siguiente: • Vértice: 96%. • Nalgas: 3,5%. • Cara: 0,3%. • Hombro: 0,4%.

Unos 2/3 de todas las presentaciones de vértice son en posición izquierda y 1/3 en posición derecha. Aunque la presentación de nalgas a término es sólo un 3,5% hay estudios que demues-tran que en periodos anteriores del embarazo el porcentaje es más alto, aproximadamente de un 7,2 % a las 34 semanas de gestación y que se puede concluir que en 1/3 de nulíparas y en 2/3 de multíparas la presentación de nalgas se convierte espontáneamente en presentación de vértice antes del parto.

1. Diagnóstico de la presentación y posición del feto

Existen varios métodos diagnósticos a nuestra disposición como son: palpación abdominal, tacto vaginal, auscultación y ecografía.

La palpación abdominal Debe hacerse siguiendo las cuatro maniobras de Leopold, con la paciente acostada en decúbito supino, con el cabecero levantado 25º sobre la horizontal si la gestación es mayor de 32 semanas para disminuir las posibilidades de que aparezca el síndrome supino hipotensivo.

Durante las tres primeras maniobras, la persona que explora se coloca al lado de la cama, mirando hacia la cara de la paciente y en la cuarta maniobra se coloca mirando a los pies de la pa-ciente.

2. Exploración vaginal

Antes del parto, el diagnóstico de la presentación y posición del feto por tacto vaginal puede ser concluyente, puesto que la pre-sentación tiene que ser palpada a través del segmento uterino inferior. Pero es durante el parto cuando con cierto grado de di-latación cervical se puede obtener una información importante.

En las presentaciones de vértice, la posición y variedad se re-conocen por la diferenciación de las diferentes suturas y fonta-nelas; en las presentaciones de cara por la identifi cación de las porciones de la cara, y en las presentaciones de nalgas, por la palpación del sacro y de las tuberosidades isquiáticas fetales.

3. Auscultación

No proporciona información muy segura acerca de la presenta-ción y posición del feto pero suele reforzar los resultados obte-nidos por la palpación. Los ruidos cardiacos fetales se transmi-

ten generalmente a través de la porción convexa del feto que se halla en íntimo contacto con la pared uterina. Por tanto, se oyen mejor a través el dorso en la presentación de vértice y nal-gas y a través del tórax en la presentación de cara. En cuanto a la zona del abdomen materno en la que se oyen mejor, en las presentaciones cefálicas, el punto de máxima intensidad suele hallarse a mitad de camino entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior; en las presentaciones de nalgas se encuentra a nivel del ombligo. En las posiciones occipitoanteriores, los rui-dos cardíacos se oyen generalmente mejor a corta distancia de la línea media; en las variedades transversales y en las varieda-des posteriores se percibe muy atrás en el fl anco de la madre.

4. Ecografía

La ecografía tiene particular valor diagnóstico, sobre todo en los casos dudosos, en mujeres obesas o con paredes abdomi-nales rígidas, una ecografía puede resolver numerosos proble-mas diagnósticos, reconociendo las partes fetales.

25.1.2. Motor del parto

El motor del parto es la contracción uterina, junto con la ac-ción de la musculatura abdominal materna durante el periodo expulsivo. El resultado fi nal de las fuerzas del parto es el bo-rramiento y la dilatación cervical, la distensión del segmento uterino inferior y el descenso y expulsión del feto.

A. Contracción uterina

1. Características de la contracción uterina

La contracción uterina presenta un patrón caracterizado por un aumento de la presión hasta alcanzar un punto máximo seguido de su disminución; hasta la siguiente contracción existe un interva-lo de relajación que es interrumpido por la siguiente contracción.

Cuando se describe una contracción uterina se describen los siguientes parámetros: • Tono basal: presión intrauterina mínima entre dos contrac-

ciones, se expresa en mmHg. • Intensidad: diferencia entre la presión intrauterina más

alta durante la contracción y el tono basal previo en mmHg. • Frecuencia: se determina midiendo el intervalo de tiempo

entre el acmé de dos contracciones sucesivas; se expresa en número cada 10 minutos.

• Duración: es el periodo de tiempo que existe desde el comienzo al fi nal de la contracción uterina; se expresa en segundos.

• Actividad uterina total: producto de la intensidad de la con-tracción por su frecuencia en unidades Montevideo (UM).

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

Figura 25.6. Esquema de la contraccion uterina

• Fase de ascenso: se caracteriza por un aumento rápido de la presión intrauterina; su duración es de 50 segundos apro-ximadamente.

• Acmé de la contracción: es el ápice de la contracción o momento de máximo aumento de la presión intrauterina; su duración es de breves segundos.

• Fase de relajación: - Fase de relajación rápida: se caracteriza por el rápido

descenso de la presión intrauterina; dura aproximada-mente 50 segundos.

- Fase de relajación lenta: la disminución de la presión intrauterina es más progresiva; su duración es de 100 segundos, aunque puede ser acortada por la aparición de la siguiente contracción.

2. Valoración clínica

Las contracciones uterinas pueden valorarse por: • Exploración clínica: objetivando por palpación el endu-

recimiento de la pared uterina a través de las cubiertas abdominales. Se identifi can cuando causan un incremen-to de al menos 10 mmHg sobre el tono basal. La percep-ción por la mujer está en relación con el umbral doloroso que se establece a partir de los 25 mmHg de presión in-trauterina.

• Umbral de Polaillón: las contracciones que exceden de 40 mmHg de intensidad hacen que el útero no se pueda deprimir con el dedo.

• Tocografía externa: mediante un tocotransductor de pre-sión que se coloca sobre la pared abdominal de la madre.

• Tocografía interna: catéter intraamniótico que se coloca en el interior de la cavidad uterina. Es necesario que la bolsa amniótica esté rota.

La palpación del útero y la tocografía externa proporcionan información útil sobre la frecuencia de las contracciones pero limitada sobre la intensidad, la duración y el tono basal, sien-do la tocografía interna la que proporciona información más fi able.

3. Actividad uterina durante el parto

Los aspectos básicos que caracterizan la actividad uterina es-pontánea durante el parto son: • No aparece de forma brusca cuando comienza el parto, du-

rante el embarazo se produce un aumento paulatino de la contractilidad espontánea.

• Antes de las 30 semanas de gestación las contracciones uterinas son poco frecuentes, de corta duración y de inten-sidad menor a 20 mmHg.

• Las contracciones más prolongadas e intensas se dan a par-tir de las 30 semanas de gestación, son las contracciones de Braxton–Hicks, que a lo largo del tercer trimestre van aumentando su ritmo, intensidad y frecuencia e inician los cambios en el cuello antes del parto.

• La transición del patrón de contractilidad uterina propio de la gestación al característico del parto es gradual.

• El parto se inicia con la aparición de contracciones regula-res y perceptibles, a menudo dolorosas que causan la dila-tación cervical.

El útero se divide en tres porciones funcionales: • Cuerpo uterino (fondo): origen de la contracción uterina. • Segmento uterino (istmo): transmisor de la fuerza de la

contracción. • Cuello uterino: resistencia a la fuerza de la contracción.

La contracción uterina normal se caracteriza por el predominio funcional del fondo sobre el resto del órgano. La dominancia fúndica o triple gradiente descendente es necesario para que la actividad uterina sea efi caz: • La onda contráctil se inicia en los marcapasos funcionales

situados en los ángulos útero-tubáricos y se propaga en sentido descendente a través del miometrio desde el fondo hacia el segmento inferior.

• La intensidad y duración de la contracción disminuye se-gún la onda de excitación se aleja del marcapasos.

La actividad contráctil uterina aumenta al evolucionar el parto, siendo máxima durante el periodo expulsivo: • Durante el periodo de dilatación la intensidad de la con-

tracción es de 25-30 mmHg, el tono basal de 8-12 mmHg, la frecuencia de tres contracciones cada 10 minutos y la acti-vidad uterina oscila entre 80-120 UM.

• Durante el periodo expulsivo la intensidad de la contrac-ción alcanza 70 mmHg, la frecuencia de las contracciones es de 4-5 contracciones cada 10 minutos, la actividad ute-

405

| Tema 25

rina aumenta hasta 250 UM. Durante la expulsión fetal se añade a la contracción del útero la acción de los músculos abdominales, que aumenta la presión intrauterina hasta 100 mmHg o más.

La actividad contráctil uterina se modifi ca por la postura ma-terna. En decúbito lateral las contracciones uterinas son más intensas y menos frecuentes que en decúbito supino. La acti-vidad uterina total es mayor en bipedestación o semisentada que en decúbito. • La regularidad y ritmicidad de las contracciones uterinas es

necesaria para el progreso del parto. • El patrón contráctil que se observa en un parto normal es

muy variable. • Durante el periodo de alumbramiento el útero se contrae

rítmicamente sin pausa pero con frecuencia decreciente y unas 12 h después del parto la frecuencia de las contrac-ciones se ha reducido a una contracción cada 10 minutos.

4. Acciones de la contracción uterina

Durante el parto la contracción uterina: • Es la fuerza necesaria para que progrese la dilatación cervi-

cal, se produzca el descenso del feto por el canal del parto y ocurra su expulsión.

• Causa la reducción del fl ujo sanguíneo uteroplacentario. • Interviene en el desprendimiento y expulsión de la placen-

ta y en la posterior hemostasia de la zona de inserción pla-centaria durante el periodo de alumbramiento.

• Formación de la bolsa de las aguas: durante el trabajo de parto las membranas se despegan y se forma la bolsa de las aguas, que es la porción de la bolsa descubierta por la dilatación del cuello. Tiene dos funciones, una función pro-tectora del huevo contra las infecciones y del feto contra los traumatismos y por otra una función mecánica muy útil si la presentación no está aplicada contra el cuello uterino. La rotura de la bolsa conlleva un aumento de dinámica.

• Formación y ampliación del segmento inferior: el seg-mento inferior está limitado hacia abajo por el orifi cio interno del cuello uterino y hacia arriba por el peritoneo. Al fi nal del embarazo el segmento inferior se vuelve más fi no. Esto se produce por el empuje del polo fetal, y por lo general se inicia con el borramiento del cuello. Al fi nal del trabajo de parto el segmento inferior mide 10 cm y sólo tiene unos pocos milímetros de espesor. Su función es recoger la fuerza contráctil del cuerpo uterino y dirigir-la hacia el cuello.

• Borramiento y dilatación del cuello: en la gestación a término el cuello uterino es una formación cilíndrica de 2-3 cm de longitud con el orifi cio cervical interno y el ex-terno cerrado y orientado hacia atrás, es decir, en poste-rior. Por acción de las contracciones, el cuello debe trans-formarse en un anillo de 10 cm de diámetro que debe

permitir el paso del feto. Se produce gracias a la acción combinada de la presión ejercida por la presentación y la bolsa de las aguas y por la tracción excéntrica de las fi -bras sobre el cuello, cuya resistencia está inhibida, ya que cuando se aproxima el término de la gestación el cuello pierde su tonicidad.

• Posición del cuello: el cuello cambia de posición, pasando de posterior a ocupar un lugar central en la vagina.

• Consistencia del cuello: la consistencia de cuello pasa de ser rígida a consistencia media y posteriormente blanda por efecto de las contracciones.

El conjunto de modifi caciones cervicales que ocurren al fi nal del embarazo y comienzo del parto recibe el nombre de ma-duración cervical.

B. Acción de los músculos

Cuando la presión fetal alcanza el suelo pélvico, la mujer en ausencia de anestesia siente la necesidad de pujar, median-te un esfuerzo voluntario de contracción muscular similar al de la defecación. La mujer realiza una inspiración profunda, retiene el aire y contrae su diafragma y los músculos del ab-domen. El resultado es un aumento de presión intraabdo-minal. La presión comprime al útero en toda su superfi cie y ayuda a la contracción uterina para lograr la expulsión del feto.

25.1.3. Canal del parto

A. Canal óseo

El canal óseo del parto es la pelvis (véase Tema 17): • La pelvis mayor o falsa carece de interés obstétrico. • La pelvis menor o verdadera forma el canal óseo del parto.

Cuando se realiza la asistencia al parto, se debe conocer la mor-fología y dimensiones de la pelvis, ya que su arquitectura deter-mina la secuencia de movimientos que debe realizar el feto en el interior del canal del parto.

1. Forma y dirección de canal óseo del parto

El canal óseo del parto se puede describir como un cilindro curvo irregular, con superfi cies internas, anterior y posterior, desigua-les; la anterior corresponde a la sínfi sis púbica y mide 4,5 cm. La posterior es el sacro, que mide 12 cm. La entrada a este cilindro es el estrecho superior y la salida es el estrecho inferior.

El eje de la pelvis es la curva que forma el canal óseo del parto y la dirección que sigue el feto al pasar por la pelvis.

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

Figura 25.7. Eje de la pelvis

2. Planos de la pelvis

Los planos de la pelvis son los siguientes: • Estrecho superior. • Excavación pelviana: plano de la excavación y estrecho me-

dio. • Estrecho inferior.

3. Tipos de pelvis

Según Caldwell y Moloy, los cuatro tipos básicos de pelvis son: • Ginecoide. • Androide. • Antropoide. • Platipeloide.

ESTRECHO SUPERIOR

Diámetros anteroposteriores

Conjugado anatómico Va desde el promontorio al borde superior de la sínfi sis del pubis (11,5-12 cm)

Conjugado obstétrico Va desde el promontorio al punto más próximo de la cara posterior de la sínfi sis del pubis (11 cm)

Conjugado diagonal Va desde el promontorio a la parte inferior de la sínfi sis del pubis (12,5 cm)

Diámetros transversos

Transverso máximo Se extiende entre los puntos más distantes de la línea innominada en sentido transversal 13 cm

Transverso útil Es el diámetro transverso perpendicular en el punto medio al diámetro anteroposterior máximo(12-12,5 cm)

Sagital posterior Va desde la inserción de los diámetros transverso máximo y conjugado anatómico hasta el promontorio(4,5 cm)

Diámetros oblicuos

Oblicuo derecho Desde la articulación sacroilíaca derecha a la eminencia ileopectínea izquierda (12,5 cm)

Oblicuo izquierdo Desde la articulación sacroilíaca izquierda a la eminencia ileopectinea derecha (12,5 cm)

PLANO DE LA EXCAVACIÓN PELVIANA

Anteroposterior Desde la sínfi sis del pubis hasta la unión SII-SIII (12,75 cm)

Transverso Distancia entre los puntos más separados de las paredes naturales de este plano (12,5 cm)

ESTRECHO MEDIO

Anteroposterior Desde el borde inferior de la sínfi sis del pubis hasta el punto de unión del sacro con el cóccix (12 cm)

Transverso (interespinoso) Une a las espinas ciáticas (10 cm)

Sagital posterior Desde el diámetro interespinoso hasta la unión del sacro con el cóccix (4,5-5 cm)

ESTRECHO INFERIOR

Anteroposterior (subpubococcígeo)

Desde el punto más inferior de la sínfi sis del pubis hasta la punta del cóccix (9,5 cm) por desplazamiento del cóccix al paso de la cabeza puede alcanzar los 11,5 cm

Transverso (intertuberoso) Une las tuberosidades isquiáticas (11 cm)

Sagital posterior Va desde la mitad del diámetro intertuberoso hasta la unión del sacro con el cóccix

Tabla 25.5. Planos de la pelvis

407

| Tema 25

Figura 25.8. Diámetros de la pelvis

Los tipos puros de pelvis son poco frecuentes, y habitualmente existen formas mixtas, siendo la morfología del estrecho supe-rior la que defi ne el tipo pélvico. Aunque esta clasifi cación no toma en consideración el tamaño de la pelvis, en relación con la evolución del parto, el tamaño de la pelvis es más importante que su forma.

4. Exploración clínica de la pelvis

La exploración clínica de la pelvis se basa en: • La inspección del rombo de Michaelis: cualquier desviación

morfológica sugiere una anomalía pélvica. • Realización de la pelvimetría.

La pelvimetría es la medida de las dimensiones de la pelvis a partir de sus relieves óseos identifi cados por palpación, bien a través de la piel (pelvimetría externa) o bien mediante el tacto vaginal (pelvimetría interna).

Con la pelvimetría externa los principales diámetros que se mi-den son: • Diámetro biespinoso: mide 24-26 cm. • Diámetro bicrestal: mide 26-28 cm. • Diámetro bitrocantéreo: mide 30-32 cm. • Conjugado externo o conjugado de Baudelocque: 20-22 cm

y cuando es menor de 18 cm puede existir una estenosis pél-vica.

Con la pelvimetría interna se valora la morfología y las dimen-siones de la pelvis a partir de las eminencias óseas identifi ca-bles por la exploración vaginal. • Conjugado diagonal: mide 12,5 cm.

• Conjugado obstétrico: mide 11 cm. • Diámetro interespinoso.

Además es recomendable valorar: • Morfología de la cara anterior del sacro, apreciando su gra-

do de concavidad o la existencia de relieves óseos. • Posición y movilidad del cóccix en relación con el sacro. • Características de la cara posterior del arco púbico. • Angulo púbico.

5. Localización del feto a través de la pelvis

Desde el punto de vista clínico es importante la localización del feto en la pelvis para evaluar el grado de descenso de la pre-sentación en el interior del canal del parto. Dentro del canal del parto el punto guía de la presentación es el que se encuentra más declive y el que se localiza en primer lugar al realizar la exploración vaginal. En la práctica clínica se utilizan los planos de Hodge, que son cuatro planos paralelos de la pelvis menor con los que se relaciona el punto guía.

Figura 25.9. Planos de Hodge

B. Canal blando del parto

El canal blando del parto se desarrolla cuando la presentación fetal desciende a través del segmento uterino inferior, el cuello del útero y la vagina.

Después de la dilatación cervical, la cabeza del feto llega al sue-lo de la pelvis y comienza a producirse la dilatación radial y el desplazamiento axial del diafragma urogenital, formando un conducto fi bromuscular unido al estrecho inferior de la pelvis

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

ósea. El estiramiento de los tejidos es mayor en la pared poste-rior que en la anterior.

Está constituido por la vagina y el diafragma pelviperineal que es una estructura músculo -tendinosa comprendida en varios planos

PLANO PROFUNDO

· Elevador del ano · Músculo coccígeo · Músculo piriforme · Ligamento sacrotuberoso · Ligamento sacroespinoso

PLANO MEDIO

· Esfínter estriado de la uretra · Músculo transverso del periné

PLANO SUPERFICIAL

· Músculo isquiocavernoso · Músculo bulbocavernoso · Transverso superfi cial · Esfínter estriado del ano

Tabla 25.6. Diafragma pelviperineal

25.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS.

EXPLORACIONES AL INGRESO

Algunos días e incluso semanas antes del parto se producen algunas modifi caciones en el organismo que pueden hacer pensar que el parto está próximo. • Síntomas subjetivos:

- Descenso del abdomen. - Aumento de las contracciones uterinas. - Expulsión del tapón mucoso.

• Síntomas objetivos: - Apreciación de las contracciones. - Fijación de la presentación en la pelvis. - Madurez de cuello uterino: centrado, borrado, reblan-

decido y con cierta dilatación.

A esta fase se le llama fase de preparto o pródromos de parto.

En general se acepta que el parto se inicia desde un punto de vista clínico cuando: • Existe una actividad uterina rítmica, progresiva y dolorosa

(la mayoría de las veces). • Un mínimo de 2-3 contracciones cada 10 minutos.

• Con un cuello uterino borrado al menos un 50%. • Una dilatación cervical de al menos 2 cm.

La estrategia a seguir en la evaluación inicial del parto depende de las diferentes circunstancias que ocurren en la práctica dia-ria, si es embarazo controlado o no, si trae informes o no, etc.

En cualquiera de los casos, es preciso recabar toda la informa-ción que aporta la gestante y hacer una valoración e incluirla en la historia clínica. Los datos y las acciones que se deben realizar en una mujer que acude al hospital ante la posibilidad de estar de parto son: • Evaluación del riesgo: gestación múltiple, gestación pro-

longada, cirugía uterina previa, trastorno hipertensivo, dia-betes, oligoamnios, presentación podálica y otras condicio-nes médicas o fetales que aumenten el riesgo.

• Edad. Motivo de consulta. • Antecedentes familiares: padre, madre, hermanos, enfer-

medades hereditarias. • Antecedentes personales: enfermedades, intervenciones

quirúrgicas, medicación actual, exposición a enfermedades de transmisión sexual, alergias, transfusiones, tabaco, alco-hol y drogas, menarquia y tipo menstrual.

• Antecedentes reproductivos: infertilidad previa, evolu-ción de los embarazos anteriores (edad materna, duración del embarazo, complicaciones de la gestación, tipo de par-to, operaciones obstétricas; peso, sexo y salud del recién nacido; lactancia materna). Antecedentes de abortos, pre-maturidad, retraso del crecimiento fetal, muerte perinatal, malformaciones fetales, lesiones neurológicas por hipoxia.

• Embarazo actual: fecha de la última regla, fecha probable de parto, estimación de la duración del embarazo en sema-nas completas y más días de gestación, si se detecta algún problema se debe reseñar, se interrogará sobre exposición a radiaciones, tabaco, alcohol, drogas, medicamentos, si se padeció infección urinaria, vaginal o general, o metrorra-gias.

• Exámenes de laboratorio y ecografías: deberá de que-dar constancia en la historia del resultado de los análisis de rutina realizados en el embarazo, (grupo, Rh, anticuer-pos anormales, hemograma, coagulación, glucemia, orina elemental, anticuerpos frente a rubéola, serología de lúes y HBsAg) u opcionales o recomendados (anticuerpos del toxoplasma, VIH y cultivo vaginal) y realizar si fuera preciso, los estudios necesarios. Se revisarán las ecografías aporta-das por la gestante.

• Exploración general: peso, aumento de peso durante el embarazo, talla, presión arterial, temperatura, presencia de edemas,

• Exploración abdominal: mediante las maniobras de Leopold se precisará la situación y presentación fetal, altura uterina y estimación del tamaño fetal. Auscultación del latido cardíaco fetal.

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| Tema 25

• Exploración genital: en las máximas condiciones de asep-sia, se inspecciona la vulva, la vagina y el periné, con el tacto vaginal se intentará obtener la máxima información sobre las condiciones de cuello (test de Bishop, Tabla 25.7), esta-do de la bolsa de las aguas y color del líquido si está rota.

Se intentará valorar la capacidad de la pelvis tactando la arca-da púbica para estimar su ángulo, las espinas ciáticas y la cara anterior del sacro. Si se sospecha estrechez pélvica, se intenta-rá alcanzar el promontorio para valorar el conjugado diagonal.

0 1 2 3

CONSISTENCIA Dura Media Blanda

POSICIÓN Posterior Central Anterior

BORRAMIENTO 0-30% 40-50% 60-70% > 70%

DILATACIÓN 0 cm 1-2 cm 3-4 cm > 4 cm

PRESENTACIÓN Sobre E.S.

I-II III IV

· Puntuación menor de 7, malas condiciones · Puntuación entre 7 y 9, condiciones medianas · Puntuación mayor de 9, buenas condiciones

Tabla 25.7. Test de Bishop

• Amnioscopia: es un procedimiento que se utiliza para eva-luar la cantidad y/o color del líquido amniótico con el fi n de detectar alteraciones que pudieran indicar compromiso fetal. Sin embargo, es una intervención invasiva que no está exenta de complicaciones y con un número signifi cativo de falsos negativos. Estas circunstancias determinan que el ba-lance benefi cio-riesgo sea dudoso, por lo que actualmente, no se recomienda realizar amnioscopia en la valoración ini-cial de la mujer de bajo riesgo en trabajo de parto.

• Registro cardiotocográfi co: con él se completa, inicial-mente, el diagnóstico del estado de salud del feto y de la

dinámica uterina. Actualmente se cuestiona su utilidad en las gestantes de bajo riesgo que acuden al hospital por sos-pecha de trabajo de parto, debido a los falsos positivos que presenta y a que no mejora los resultados perinatales y sí aumenta el intervencionismo obstétrico.

• Información a la gestante-parturienta y a su familia: las mujeres en trabajo de parto deben ser tratadas con el máximo respeto, disponer de toda la información y estar implicadas en la toma de decisiones. Para facilitar esto, los profesionales sanitarios que la atienden deberán establecer una relación empática con las mujeres, preguntarles por sus expectativas y por sus necesidades, para poder apoyarlas y orientarlas.

• Problemas: independientemente del momento evolutivo en el que se encuentre la mujer, deberá hacerse constar en un lu-gar relevante de la historia los problemas que se alejen de la normalidad y sobre todo de los que dependan determinadas conductas. Por ejemplo, portadora de VIH no poner electrodo fetal interno de ECG, ni hacer microanálisis al feto; portadoras de estreptococo del grupo B hacer tratamiento cuando co-mience el parto así como avisar al pediatra de los datos que sean importantes y que puedan afectar al feto y/o recién nacido.

Existen tres posibilidades evolutivas diferentes: • La mujer no está de parto: no se ha modifi cado el cuello ute-

rino y no tiene contracciones. Si el registro cardiotocográfi co es normal, puede ser dada de alta con las recomendaciones de acudirá a urgencias si sangra o rompe la bolsa de las aguas, o si tiene dos contracciones cada 10 minutos durante por lo menos 30 minutos o si percibe dolor abdominal intenso.

• La mujer está en fase de latencia: es un periodo mal defi ni-do en el que se producen contracciones uterinas esporádicas y modifi caciones del cuello uterino, y que se extiende hasta que la mujer comienza el parto de forma activa (cuello borra-do al menos 50%, dilatado 2-3 cm y 2-3 contracciones cada 10 minutos). En la práctica clínica es importante precisar el mo-mento del comienzo del parto ya que de ello van a depender conductas obstétricas diferentes, generalmente se ingresa a

SIGNOS CLÍNICOS TRABAJO VERDADERO FALSO TRABAJO

Dolor en contracciones Regulares Irregulares

Intervalo entre las contracciones Disminuye gradualmente Estable

Duración e intensidad de la contracción Aumenta progresivamente Estable

Localización del dolor Espalda y abdomen Abdomen

Efecto de la marcha Aumenta el dolor No lo modifi ca

Sangrado vaginal Frecuente Ausente

Descenso de la presentación Sí No

Posición de la cabeza fetal Fija Móvil

Modifi cación del cuello Borramiento y dilatación Sin cambios

Tabla 25.8. Trabajo de parto verdadero y falso trabajo de parto

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la mujer y dependiendo de la marcha de los acontecimientos se irá actuando.

• La mujer ha comenzado el parto: cuando se detecta que el parto se ha iniciado, se anota la hora de comienzo y se traslada a la mujer a la sala de dilatación o paritorio depen-diendo de la fase en la que se encuentre.

25.3. FISIOLOGÍA DEL PARTO

Al intentar dilucidar las causas del inicio del parto, gracias a los conocimientos adquiridos en los últimos 20 años, se conoce que, fi siológicamente el parto no se desencadena por una úni-ca causa o fenómeno, sino por una serie de causas y fenómenos que empiezan a prepararse desde el inicio de la gestación. Es-tas causas son las que se describen a continuación.

25.3.1. Factores miometriales

La activación de la contractilidad miometrial es el punto crucial para que se desencadene el parto, los fenómenos que van mo-difi cando el miometrio desde el inicio de la gestación hasta el parto son los que se explican seguidamente.

A. Estrógenos y progesterona

• Bajo el dominio estrogénico, la célula miometrial es muy excitable y responde a estímulos muy pequeños, que pro-ducen contracciones segmentarias, ya que es difícil que el estímulo se propague a las células miometriales que aca-ban de contraerse y se encuentran en periodo refractario (bloqueo estrogénico).

• Bajo el dominio de la progesterona, el estímulo contráctil debe ser más intenso, ya que el umbral de excitación celular es alto, pero cuando es sufi ciente para desencadenar la con-tracción, ésta se propaga con mayor facilidad, ya que la ma-yoría de las células vecinas no están en periodo refractario.

• A lo largo de la gestación el incremento en la concentración de estrógenos y progesterona es evidente y ambas son nece-sarias para una correcta y efectiva contractilidad miometrial.

B. Receptores miometriales para la oxitocina

A lo largo del embarazo van aumentando los receptores de membrana de las células miometriales para la oxitocina, sobre todo en el último trimestre del embarazo, esto explica la insen-sibilidad relativa del útero en el primer y segundo trimestre a la administración de oxitocina.

Estos receptores para la oxitocina aparecen gracias a los efec-tos de los estrógenos, las prostaglandinas y la distensión de la célula miometrial.

Algo semejante ocurre con los receptores miometriales a la va-sopresina. Ambos (oxitocina y vasopresina) tienen la capacidad de fi jarse y estimular cada uno a los receptores del otro, e inclu-so pueden compartir un mismo receptor. La concentración de los receptores miometriales es más elevada en el fondo y par-tes superiores del útero que en el segmento inferior, siguiendo un gradiente descendiente. Esta distribución de los receptores es la responsable del “triple gradiente descendiente” de la contracción uterina, que es más precoz, más intensa y más du-radera en el fondo uterino que en el segmento inferior.

C. Ventanas intercelulares

Otra modifi cación que ocurre en el miometrio durante el tercer trimestre del embarazo es la aparición de comunicaciones o ven-tanas intercelulares entre célula y célula miometrial. Esta comuni-cación es estimulada por la infl uencia de los estrógenos y las pros-taglandinas, e inhibida por la progesterona y los antagonistas de las prostaglandinas. Su fi nalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de célula a célula para la transmisión del impulso con-tráctil y por tanto de la propagación de la onda contráctil uterina.

D. Distensión miometrial

La distensión progresiva a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la gestación es un factor que estimula la síntesis de receptores de oxitocina. Una distensión miometrial excesiva causaría un aumento en la síntesis de prostaglandinas miome-triales que estimularían su contractilidad.

25.3.2. Membranas ovulares, líquido amniótico y placenta

A. Decidua

Primero se descubrió la existencia de receptores celulares para la oxitocina en las células deciduales y después se vió que la fun-ción de estos receptores en la decidua era estimular la liberación y el metabolismo del ácido araquidónico en estas células, y así causar la síntesis de prostaglandinas y ácido 5-hiroxieicosate-traenoico (5-HETE), derivado del ácido araquidónico, que tiene capacidad oxitócica. El aumento de estos receptores al fi nal del embarazo parece ser debido al efecto de los estrógenos.

Alguna de las proteínas asociadas al embarazo, sintetizadas en la placenta o en la decidua, tendrían un efecto inhibidor sobre la liberación de prostaglandinas por las células deciduales, pero

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| Tema 25

no se ha comprobado un descenso de éstas antes de iniciarse el parto. En cambio, los glucocorticoides, que en muchos tejidos inhiben la liberación de prostaglandinas, no parecen tener este efecto en la decidua, ya que su administración a dosis altas para estimular la maduración pulmonar no modifi ca el inicio del parto.

B. Amnios

El amnios posee receptores a la oxitocina y también participa en el incremento en la producción de prostaglandinas y 5-HETE que ocurre en las últimas semanas del embarazo.

El amnios es el encargado de recibir una serie de señales de origen fetal transmitidas a través del líquido amniótico, que contribuyen a aumentar la producción de prostaglandinas y 5-HETE en el amnios, en la decidua e incluso en el miometrio.

La decidua y el amnios responden al “traumatismo” con la li-beración de prostaglandinas. El aumento de la contractilidad miometrial que ocurre en las últimas semanas de gestación, representan un traumatismo progresivamente mayor para las membranas ovulares. Cuando este traumatismo alcanza cierta intensidad, la contractilidad uterina se perpetuaría en sí misma. El aumento de la actividad uterina en las últimas semanas de la gestación conduce a un punto de “no retorno” y el parto se ha iniciado.

C. Placenta

La placenta constituye la parte más diferenciada de las mem-branas ovulares; además se encarga de sintetizar la SP1 (proteí-na del embarazo) cuyo principal papel es facilitar la tolerancia inmunológica del huevo durante la gestación. No obstante se ha detectado un descenso signifi cativo de su producción al fi -nal del embarazo, hecho que pudiera relacionarla con el inicio del parto normal. También juega un papel fundamental en la síntesis hormonal de estrógenos y de progesterona, relacio-nado con la contractilidad miometrial y el inicio del parto. La oxitocina placentaria es importante para el mantenimiento del embarazo, pero no se ha demostrado su descenso antes del parto.

25.3.3. El feto

La participación del feto en el inicio del parto parece realizarse a través de varios mecanismos: • Por sustancias excretadas por el feto hacia el líquido amnió-

tico y que alcanzan las membranas ovulares y el miometrio. • Por el aumento progresivo de la secreción de dehidroepian-

drosterona por parte de la suprarrenal fetal que se traduce en un aumento en la síntesis de estrógenos.

A. Oxitocina

Se conocen al menos dos estímulos que actúan incrementan-do la secreción de oxitocina por parte de la hipófi sis fetal: la hipoxia y la compresión sobre la cabeza. En ambas circunstan-cias, la oxitocina fetal atraviesa la placenta y alcanza el miome-trio estimulándolo.

También ocurre algo similar con la vasopresina fetal (también con acción oxitócica). Tanto la oxitocina como la vasopresina se encuentran en concentraciones más elevadas en la arteria que en la vena umbilical, lo que indica que su origen es fetal. La diferencia en estos niveles es muy evidente en los partos de co-mienzo espontáneo, al contrario de lo que ocurre en cesáreas realizadas antes del inicio del parto.

B. Cortisol

El cortisol de origen fetal no parece infl uir de forma excesiva en el inicio del parto, ya que la administración de glucocorticoides a dosis elevadas ni atrasa ni adelanta el parto en los seres hu-manos, pero si tiene un papel importante en la maduración de diversos tejidos encargados de segregar sustancias que infl ui-rán en el inicio del parto o en la aparición de distintos recepto-res hormonales.

25.3.4. La madre

El organismo materno también participa en el inicio del par-to. Parte de los precursores hormonales para la síntesis de es-trógenos provienen de la suprarrenal materna; y el principal precursor para la síntesis de progesterona en la placenta es el colesterol materno.

La estimulación del cérvix y del tercio superior de la vagina, así como la estimulación del pezón, provocan un aumento en la frecuencia de las descargas intermitentes de oxitocina por par-te de la hipófi sis materna (refl ejo de Ferguson). La dilatación cervical progresiva y el descenso de la cabeza fetal a la vagina, provocan la progresiva activación del refl ejo de Ferguson, de tal modo que las descargas de oxitocina se vuelven más fre-cuentes. Pero se ha demostrado que a pesar de todo esto el re-fl ejo de Ferguson no es imprescindible para el inicio del parto.

25.3.5. El cuello uterino

La estimulación del cuello uterino provoca un pico o descarga de prostaglandinas en el útero, activando la dinámica uterina. El aumento de la producción de prostaglandinas con estimula-

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

ción cervical y/o despegamiento de las membranas ovulares) explica el mecanismo por el que la maniobra de Hamilton es sufi ciente a veces para desencadenar el parto.

La conclusión de todo esto es que se han analizado los facto-res que se conocen que infl uyen en la aparición de la actividad uterina sufi ciente para que no sólo comience el parto, sino que concluya con éxito. Cuando todos los factores y elementos des-critos están maduros, cualquier estímulo endógeno o exógeno iniciará fácilmente el parto y cuando no lo están, será difícil ini-ciarlo, y sobre todo que concluya con éxito con la expulsión del feto por vía vaginal.

25.4. ADAPTACIÓN DEL ORGANISMO

MATERNO AL TRABAJO DE PARTO

El proceso reproductivo induce cambios en el organismo mater-no durante la gestación, la mayor parte de los cuales se intensi-fi can al término del embarazo. El parto se asocia con muchos cambios fi siológicos y psicológicos. Durante el parto el dolor, el miedo y la ansiedad afectan el estado natural de la parturienta y modifi can las respuestas fi siológicas. También adquiere especial importancia la postura que la madre adopta.

25.4.1. Cambios cardiovasculares

La respuesta cardiovascular materna al parto y a las contrac-ciones uterinas está infl uida por múltiples factores, algunos individuales y otros previsibles. Entre ellos cabe destacar, la postura corporal, el tipo de parto y la anestesia o la analgesia utilizada.

La actividad contráctil del útero, durante la contracción, aumenta la presión venosa central, la presión arterial y el volumen sistólico de eyección. En ausencia de dolor y ansiedad hay un descenso de la frecuencia cardíaca.

Estos cambios son mayores en decúbito supino. En decúbito la-teral, los cambios son menores ya que no existe obstrucción del retorno venoso, ni compresión aorto-ilíaca por el útero durante la gestación (efecto Poseiro).

A. Volumen minuto

Durante el parto normal se produce un aumento adicional del volumen minuto sobre los valores observados en el embarazo.

• Si la mujer se encuentra en decúbito supino durante la con-tracción uterina, existe un aumento del 15% del volumen minuto sobre los valores observados entre las contrac-ciones y si está en decúbito lateral, el aumento es del 8%. Este cambio se modifi ca en función del método de anal-gesia, siendo mejor cuando se utiliza el bloqueo epidural. La anestesia epidural modifi ca el aumento progresivo del gasto cardíaco durante el parto y disminuye el incremen-to absoluto que se observa inmediatamente después del nacimiento.

• Si la mujer está en decúbito lateral, las contracciones uteri-nas sólo producen un 8% del volumen minuto. Esta diferen-cia del volumen minuto entre el decúbito supino y lateral está relacionado con la compresión de la vena cava inferior, que ocurre en decúbito supino.

Durante la fase fi nal del periodo expulsivo, el volumen minuto en la pausa intercontráctil es un 50% superior al que existe an-tes de comenzar el parto. Inmediatamente después de la expul-sión del feto, en el periodo de alumbramiento, el aumento del volumen minuto alcanza valores un 80% más altos que antes de comenzar el parto. Este aumento se debe a un súbito au-mento del retorno venoso causado por la sangre expelida del útero que se contrae y a la liberación de la presión uterina sobre la vena cava inferior. El volumen minuto se normaliza gradual-mente hacia el fi nal del puerperio.

B. Frecuencia cardíaca

Durante el periodo de dilatación, la frecuencia cardíaca dis-minuye, leve y gradualmente, hasta unos 80 lpm y cada con-tracción produce un descenso adicional. Durante el periodo expulsivo la frecuencia cardíaca aumenta hasta unos 90 lpm y cada contracción produce un aumento adicional llegando a 100 lpm. La frecuencia cardíaca se normaliza 10 minutos des-pués del parto.

C. Volumen sistólico

Durante el parto, el volumen sistólico aumenta un 60-80% por las mismas causas que determinan un aumento del gasto cardíaco. Cuando se mide entre las contracciones uterinas, el volumen sistólico aumenta a lo largo del parto y durante las contracciones uterinas, el aumento del volumen sistólico en la fase de dilatación es aún mayor, pero disminuye bruscamente a niveles basales hacia el fi nal del periodo expulsivo probable-mente por el aumento de frecuencia cardíaca materna que se observa en esta etapa.

D. Presión arterial

Durante el periodo de dilatación, en el intervalo entre las con-tracciones, se produce un aumento moderado y progresivo de

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la presión arterial, y durante la contracción uterina se observa un aumento de más del 10%. Hacia el fi nal del periodo expul-sivo, existe un aumento adicional de la presión arterial sistólica de unos 20 mmHg y de la diastólica de 15 mmHg. Después del parto la presión arterial se normaliza en 1 hora.

El síndrome de hipotensión supina aparece en el 10% de las embarazadas a término cuando se colocan en decúbito supi-no, por la compresión del útero grávido sobre la vena cava, re-duciendo el volumen de sangre venosa que llega al corazón y causando un descenso de la presión arterial sistólica del 30% o más. Además se produce bradicardia materna por refl ejo vagal, disminución de la excreción urinaria y del gasto cardíaco. Cuan-do la gestante adopta el decúbito lateral, el cuadro cede.

E. Volemia

No se observan cambios signifi cativos de la volemia con res-pecto al embarazo. Durante las primeras 72 horas después del parto se produce una disminución de alrededor de un 25%. La pérdida de sangre que se produce en el alumbramiento es bien tolerada por la paciente por el aumento de la volemia que ocurre durante la gestación y por el mayor retorno venoso que ocurre tras el nacimiento del feto al desaparecer la compresión del útero sobre la vena cava inferior. Al fi nal del puerperio la volemia se normaliza.

F. Presión venosa

La presión venosa se mantiene constante durante todo el em-barazo en la porción del cuerpo situada por encima del útero (tronco y brazos) pero aumenta en la porción situada por de-bajo (pelvis y piernas) sobre todo cuando la mujer se coloca en decúbito supino y al fi nal del embarazo. La causa de esto es la presión mecánica que ejerce el útero grávido y la cabeza fetal sobre las venas ilíacas y por la obstrucción hemodinámica al fl ujo de sangre que ejerce la desembocadura de las venas uterinas, cuya presión es alta. El decúbito lateral disminuye la presión de la vena femoral.

G. Resistencia vascular periférica

Durante la primera mitad del embarazo disminuye la resisten-cia vascular periférica por la vasodilatación generalizada. Des-pués aumenta lentamente, para alcanzar valores prácticamen-te normales al fi nal de la gestación.

25.4.2. Cambios respiratorios

Los cambios que se producen durante el embarazo, en los volú-menes pulmonares, experimentan pocas variaciones adiciona-

les durante el parto, normalizándose en 6-12 semanas después del parto.

A. Ventilación

Al comienzo del parto hay pocos cambios en la ventilación, pero a medida que las contracciones se hacen más intensas, puede existir hiperventilación, principalmente durante la contracción uterina, y se ha observado que durante la hiperventilación, disminuye la presión de CO2 alveolar de 25 a 18 mmHg, al fi nal del periodo de dilatación. En el periodo expulsivo durante los pujos, al contener la respira-ción se recupera la presión de CO2 alveolar hasta unos 26 mmHg.

La hiperventilación materna durante el parto puede dar como resultado una alcalosis, cuya repercusión sobre el feto es objeto de controversia, aunque no se ha llegado a demostrar que la hiperventilación materna ocasional ponga en una situación de compromiso al feto.

Durante el embarazo a término, la postura corporal materna causa cambios en su función pulmonar. Cuando la gestante adopta el decúbito supino se modifi ca el nivel de respuesta espiratorio, con una disminución del volumen de reserva espi-ratorio y de la capacidad residual funcional.

B. Equilibrio ácido-base

La hiperventilación materna durante el parto causa una dismi-nución de la presión parcial de CO2 y un aumento del pH hasta niveles normales altos o alcalóticos. Sin embargo el pH mater-no cae bruscamente a un valor promedio de 7,37 en el momen-to del parto debido al aumento del nivel del ácido láctico en sangre materna durante el parto. Un día después del parto la hipocapnia del embarazo desaparece y el pH materno se nor-maliza. La postura corporal materna no modifi ca los cambios del equilibrio ácido- base en sangre materna durante el parto.

25.4.3. Sistema endocrino

• Cortisol y ACTH: los niveles de cortisol y ACTH en el plas-ma materno aumentan durante el parto, llegando a su nivel máximo justo antes del mismo, probablemente por estrés. Este aumento es incluso benefi cioso para el feto ya que atraviesa la placenta y estimula la formación adicional de lecitina en el pulmón fetal.

• Oxitocina: los niveles de oxitocina materna aumentan gradualmente según avanza la gestación. En el parto hay un aumento de los niveles de oxitocina en sangre ma-terna, durante el periodo de dilatación, y existen niveles máximos durante el periodo expulsivo; durante el periodo de alumbramiento descienden hasta 64 pg/ml.

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• Estrógenos y progesterona: durante el parto, los niveles plasmáticos de estradiol, estrona y progesterona son simi-lares a los que existen antes del comienzo del parto. Tras el parto se produce una rápida disminución de la excreción uri-naria de estriol y estrona y en un periodo de 5 días sus niveles se normalizan. El nivel plasmático de progesterona descien-de con rapidez y alcanza valores normales en 3-4 días.

25.4.4. Aspectos psicológicos de la mujer durante el parto

Es importante la valoración del estado psicológico de la mujer durante el parto, para poder satisfacer sus necesidades de in-formación y de apoyo, ya que la mujer lleva al trabajo de parto sus ideas, sus conocimientos y sus temores.

En la primera fase del parto la mujer suele sentirse feliz, con ganas de entrar en el trabajo de parto, suele manifestar que re-quiere independencia para realizar sus necesidades corporales y buscar información.

En la fase de dilatación la mujer suele manifestar sentimientos de desamparo, cada vez se siente más fatigada y ansiosa ya que las contracciones son cada vez más intensas. Puede sentir que no tolera el proceso del trabajo de parto y se encuentra fue-ra de control. Se vuelve más dependiente al ser menos capaz de satisfacer sus necesidades. Es importante aquí animar a la mujer a conservar los patrones respiratorios, brindar ambiente tranquilo, reducir estímulos externos, tranquilizarla y apoyarla en su decisión de utilizar o no analgesia o anestesia, elogiar los esfuerzos y dar información a la pareja.

En la fase de expulsión la mujer suele sentirse fuera de control, asustada, es importante dirigir a ella y a su pareja, animar la inclusión y participación de la persona de apoyo.

25.4.5. Modifi caciones plásticas de la pelvis

Durante el embarazo se produce una separación de la sínfi sis púbica de unos 4 mm que incrementa el diámetro transver-sal. La posición de los miembros inferiores respecto a la pelvis permite incrementar el diámetro anteroposterior del estrecho superior de la pelvis, así, la posición en cuclillas y la posición sedeste, es decir, hiperfl exión coxofemoral, permiten aumentar este diámetro más que la clásica posición ginecológica.

Durante el paso de la cabeza fetal por el estrecho inferior de la pelvis, se produce una retropulsión del cóccix, que permite ampliar hasta 2 cm su diámetro anteroposterior.

25.5. ADAPTACIÓN DEL FETO

AL CANAL DEL PARTO.

MECANISMO DEL PARTO

El mecanismo del parto es la adaptación de los diámetros de la presentación fetal a la forma y dimensiones del canal del parto. Se estudiará el mecanismo del parto en occípito-anterior por ser la modalidad más frecuente.

Los movimientos del feto durante el parto son la forma en que logra su acomodación a la morfología del canal del parto. Son movimientos pasivos, determinados por las contracciones del útero y la fuerza de la musculatura abdominal materna. Estos movimientos incluyen: • Flexión. • Descenso. • Rotación interna. • Defl exión. • Rotación externa. • Expulsión de los hombros y del resto del cuerpo.

Por motivos didácticos estos movimientos se describen por separado pero en realidad son progresivos, no siempre si-guen la misma secuencia y algunos ocurren de forma simul-tánea.

El feto tiene tres segmentos de distocia, la cabeza, los hombros y las nalgas. Cada segmento fetal debe realizar cuatro tiempos fundamentales: • Acomodación al estrecho superior de la pelvis. • Descenso a la excavación. • Acomodación al estrecho inferior de la pelvis. • Desprendimiento.

25.5.1. Mecanismo del parto de la cabeza fetal

A. Acomodación de la cabeza al estrecho superior de la pelvis

• Acomodación de la cabeza al diámetro oblicuo o trans-verso del estrecho superior: la sutura sagital se acopla a uno de estos diámetros, generalmente el izquierdo para introducirse en la pelvis.

• Reducción de los diámetros del polo cefálico mediante fl exión de la cabeza fetal: la fl exión disminuye los diá-metros de la presentación y permite el encajamiento y el

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descenso del feto. Con la fl exión, el diámetro de la presen-tación debe pasar del fronto-occipital (12 cm) al suboccípi-to-bregmático (9,5 cm).

La acomodación de la cabeza en la primípara ocurre en las últi-mas semanas de la gestación, en las multíparas ocurre durante el parto. Se dice que se ha producido la acomodación de la ca-beza fetal al estrecho superior de la pelvis cuando mediante la exploración vaginal se diagnostica: • Punto guía de la presentación el I plano de Hodge (cabeza

insinuada en la pelvis) y más tarde en II plano de Hodge (cabeza fi ja).

• La sutura sagital de la cabeza orientada en un diámetro oblicuo o transverso del estrecho superior, tactándose la fontanela menor y siendo difícil tactar la fontanela bregmá-tica.

B. Descenso de la cabeza a la excavación de la pelvis (encajamiento)

Entre el estrecho superior y el estrecho medio, la forma de la pelvis es regular y sus dimensiones amplias. Por esta razón la cabeza fetal no necesita modifi car su actitud, ni su posición. Pero sí realiza algunas adaptaciones.

El descenso de la cabeza en la excavación se puede realizar en sinclitismo o en asinclitismo. Se dice que se encaja en sincli-tismo cuando la sutura sagital se encuentra a la misma distan-cia de la sínfi sis del pubis que del promontorio, así la cabeza desciende recta dentro de la excavación. El asinclitismo es la desviación de la sutura sagital hacia el pubis (asinclitismo pos-terior) o hacia el promontorio (asinclitismo anterior).

Figura 25.10. Sinclitismo

Clínicamente se dice que la cabeza fetal está encajada cuan-do su plano mayor (suboccípito-bregmático, que incluye al diámetro del mismo nombre y al biparental) ha franqueado el estrecho superior de la pelvis, es decir, cuando el punto guía se encuentra a nivel del plano de las espinas ciáticas (III plano de Hodge).

C. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior

Supone adaptar la sutura sagital al diámetro anteroposte-rior del estrecho inferior, al mismo tiempo que el diámetro biparental pasa entre las espinas ciáticas. Este hecho se lo-gra mediante una rotación interna de 45º a 90º en función del diámetro de la pelvis utilizado en el descenso, oblicuo o transverso respectivamente. En general se considera que la rotación interna de la cabeza es debida a la presencia y tonicidad del plano de los músculos elevadores del ano. La rotación interna concluye cuando el occipucio se sitúa bajo el pubis.

Simultáneamente con la rotación interna de la cabeza, ocurre la orientación de los hombros en el estrecho superior de la pelvis. El diámetro biacromial es perpendicular al diámetro suboccípi-to-bregmático, de tal forma que cuando la cabeza rota a occí-pito-anterior, el diámetro biacromial se orienta en el diámetro transverso de la pelvis para iniciar su descenso.

D. Desprendimiento cefálico

La cabeza alcanza el suelo de la pelvis profundamente fl exionada, con la sutura sagital coincidiendo con el diáme-tro anteroposterior del estrecho inferior. Las contracciones uterinas y la acción de la musculatura abdominal impulsan al feto hacia el exterior. La extensión ocurre mediante un movimiento de palanca, en el que el occipucio permanece fi jo, bajo la sínfi sis del pubis y aparecen progresivamente por el orifi cio vulvar el sincipucio, el bregma, la frente, la nariz, la boca y el mentón. Después de que la barbilla ha pasado a través del periné, la cabeza cae y se desprende el occipucio de la sínfi sis púbica, fi nalizando la expulsión de la cabeza. Simultáneamente con el desprendimiento de la cabeza se inicia el descenso de los hombros por el canal del parto, orientando el diámetro biacromial con el diámetro transverso de la pelvis.

25.5.2. Mecanismo del parto de los hombros y de las nalgas

El encajamiento y descenso de los hombros han ocurrido si-multáneamente con el descenso y desprendimiento del polo cefálico. El tercer movimiento del parto de los hombros es la

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

acomodación del diámetro biacromial con el diámetro antero-posterior del estrecho inferior. En este momento la cabeza rea-liza la rotación externa, girando en sentido inverso a la rotación interna, de forma que se sitúa en la misma posición que tenía al entrar en la pelvis. El hombro anterior asoma debajo de la uretra y posteriormente se desprende por la horquilla vulvar el hombro posterior.

Tras la exteriorización de los hombros el resto del niño sale sin difi cultad.

25.5.3. Parto en occípito-posterior

En la inmensa mayoría de los partos en posición occipital pos-terior, el mecanismo es idéntico al observado en las variedades transversas y anteriores, excepto que el occipucio tiene que rotar 135º hacia la sínfi sis del pubis en vez de 90º y 45º respec-tivamente. Con buenas contracciones, fl exión adecuada y un feto de tamaño mediano, la mayoría de las veces se produce la rotación cuando el occipucio toca el suelo de la pelvis y el parto no se prolonga demasiado. Entre el 5 el 10% de los casos no se producen esas circunstancias favorables y puede que la cabeza no rote o que rote parcialmente y se quede colocada en trans-versa. Tanto la situación en occipitoposterior como en transver-sa constituyen desviaciones del mecanismo normal de parto.

25.5.4. Modifi caciones plásticas de la cabeza

La bóveda craneal es modelable y en el curso del parto a su paso por el canal del parto suele adaptarse a la morfología de la pelvis y puede sufrir modifi caciones plásticas. Este moldea-miento de la cabeza puede ocurrir por: • Acabalgamiento de los huesos parietales, que permite la

reducción del diámetro transverso de la cabeza. • Desplazamiento de la escama del occipital sobre los parie-

tales, que disminuye el diámetro anteroposterior.

Los diámetros del cráneo fetal son de gran importancia obsté-trica ya que durante el parto se produce la acomodación de las dimensiones cefálicas a la pelvis. En sentido transversal el más importante es el diámetro biparental, mientras que en senti-do anteroposterior lo es el suboccípito–bregmático. Cuando existe una fl exión completa de la cabeza, como ocurre en el parto normal, se presenta a la pelvis el diámetro suboccípito-bregmático, cuya longitud media en el feto a término es de 9,5 cm. La articulación occípito-atlantoidea permite la fl exión y la extensión de la cabeza.

25.6. ETAPAS DEL TRABAJO

DE PARTO

25.6.1. Periodo de dilatación

En el periodo de dilatación se distinguen dos fases: • Fase de latencia: corresponde a las modifi caciones que ex-

perimenta el cuello uterino hasta alcanzar las condiciones de inicio del parto. Es la fase más larga del parto, siendo de 8 horas en las primíparas y 5 horas en las multíparas, con una duración máxima de 20 horas en primíparas y 14 horas en multíparas.

• Fase activa: comienza cuando la dilatación cervical progre-sa con rapidez y acaba con la dilatación cervical completa. La velocidad de progresión de la dilatación cervical es di-ferente en primíparas (1 cm/h) y en multíparas (1,2 cm/h). Dentro de la fase activa del parto se distinguen: - Fase de aceleración: de los 2 a los 4 cm. - Fase de velocidad máxima: de los 4 a los 9 cm. - Fase de desaceleración: desde los 9 cm hasta la dila-

tación completa.

Durante el periodo de dilatación, la valoración de la progre-sión del parto se realiza por el grado de borramiento cervi-cal, la dilatación cervical y el descenso de la presentación, siguiendo la curva cérvico-gráfi ca de Friedman (Figura 25.11), con un perfi l diferente en las primíparas que en las multípa-ras.

Un progreso lento del parto puede traducir la existencia de una distocia del objeto, del motor o del canal del parto.

25.6.2. Periodo expulsivo

Comienza cuando se alcanza la dilatación cervical completa y termina con la expulsión del feto. La duración considerada como normal es de hasta 1 hora en primíparas y de hasta de 30 minutos en multíparas.

25.6.3. Periodo de alumbramiento

El periodo de alumbramiento se inicia al fi nalizar el periodo ex-pulsivo y concluye con la expulsión de la placenta y las mem-branas ovulares. Su duración máxima es de 30 minutos con una pérdida hemática no superior a 500 ml.

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| Tema 25

Figura 25.11. Gráfi ca de Friedman

25.7. VALORACIÓN MATERNA

Y FETAL: ASISTENCIA AL PARTO

25.7.1. Asistencia al periodo de dilatación del parto

La conducta clínica durante el periodo de dilatación se basa en la observación de la evolución y progreso del parto y en la eva-luación del estado materno y fetal. La paciencia es el principio básico. El parto requiere tiempo para su evolución espontánea, y no se debe interferir con su curso, salvo que exista una altera-ción que requiera intervención.

A. Medidas generales

1. Partograma

La utilización del partograma es muy útil para registrar la evolu-ción del parto. Cualquier evaluación, indicación y acción duran-te el parto debe quedar registrada, fi rmada y fechada. Se usa en la mayoría de las maternidades, existen diversos tipos, al-gunos de los cuales tienen líneas para guiar las intervenciones, generalmente llamadas líneas de alerta y de acción. La línea de acción se dibuja a la derecha de la línea que muestra el progre-so de la dilatación cervical a un ritmo de 1 cm por hora. Una

línea de acción de 2 horas está desplazada 2 horas a la derecha de la línea de progreso y si el progreso se ralentiza de manera que la línea de la línea de progreso cruza la línea de acción, se establece el diagnóstico de retardo de la dilatación. Una línea de acción, de 4 horas se sitúa 4 horas a la derecha de la línea de progreso, dándose más tiempo antes de emprender alguna acción por retardo de la dilatación. Éste de línea de acción de 4 horas es el que se recomienda actualmente.

El uso del partograma frente al no uso parece reducir la propor-ción de partos con duración mayor de 18 horas, uso de oxitoci-na, tasa de sepsis posparto y las tasas de cesáreas e incrementa el índice de partos espontáneos. No existen evidencias de di-ferencias entre el uso y no uso del partograma sobre la tasa de cesáreas, parto vaginal instrumental y puntuaciones de Apgar menor de 7 a los 5 minutos.

2. Preparación

• Asepsia y antisepsia: respetar las normas básicas de asep-sia, es un principio básico de la asistencia al parto en todos sus periodos; la forma más adecuada de combatir la infec-ción puerperal es su prevención, conduciendo el parto en condiciones de asepsia y utilizando material esterilizado.

• Rasurado perineal: evitar la práctica rutinaria del rasura-do perineal a las mujeres de parto. Opcionalmente, y si se considera necesario al momento de realizar una sutura, se podrá hacer un rasurado parcial del vello pubiano, o según preferencia de la parturienta.

• Higiene vulvar y perineal: actualmente se recomienda utilizar agua corriente si se necesita un lavado antes de un examen vaginal, no siendo necesario el uso de antisépti-cos. Sí es importante conocer las condiciones higiénicas en que debe realizarse el tacto vaginal para prevenir in-fecciones.

• Enema: actualmente se desaconseja la administración ruti-naria de enema a la gestante. Aplicar opcionalmente, pre-via información, si la gestante lo desea por algún motivo.

• Vaciamiento vesical: durante el periodo de dilatación es necesario observar con frecuencia el grado de repleción vesical mediante palpación abdominal. Si la vejiga está repleta, se puede producir un retraso en la entrada de la presentación en la pelvis o anomalías en la actividad uteri-na. Se debe indicar a la mujer que vacíe la vejiga mediante micción espontánea, pero si no es posible, se puede recurrir al sondaje vesical utilizando material desechable.

• Colocación de una vía de perfusión intravenosa: cuando se considera que el parto ha comenzado y siempre antes del comienzo del periodo expulsivo, se recomienda la ins-tauración de una vía de perfusión intravenosa; esta con-ducta permite: - Asegurar la hidratación y el aporte calórico durante el

parto.

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

- Disponer de una vía rápida y segura para administrar fármacos.

- Disminuir el retraso necesario para su colocación, si se requiere una anestesia general o una transfusión de sangre, ante una situación de urgencia obstétrica.

Tiene como inconvenientes: la incomodidad que supone para la mujer, la restricción de movimientos y el riesgo de fl ebitis en el lugar de la punción.

3. Control del estado materno

Incluye en control de las constantes vitales, que tras la explora-ción al ingreso deben medirse a intervalos regulares, cada 2 horas, o con más frecuencia, si existe algún problema que así lo requiera. La frecuencia del pulso y la presión arterial tienden a aumentar durante las contracciones por lo que se deben medir en la pausa intercontráctil. También se debe valorar periódicamente el estado de hidratación y anímico-emocional de la madre.

4. Alimentación

Una vez que ha comenzado el parto la mujer no debe ingerir sólidos. La motilidad gástrica disminuye durante el parto y si se requiere anestesia general para la extracción fetal existe el riesgo de vómito y aspiración pulmonar del contenido gástrico. En las primeras etapas del parto se puede ingerir líquidos en pequeñas cantidades y en etapas posteriores es útil la adminis-tración de 60-120 ml/hora de solución glucosada al 5% alter-nando con solución salina por vía intravenosa.

5. Posición materna

Durante el periodo de dilatación la mujer puede adoptar la po-sición en la que se encuentre más cómoda, deambulando, sen-tada o tumbada siempre y cuando no interfi era con el control del estado fetal y de la actividad uterina.

La deambulación no es peligrosa, salvo que la presentación fetal esté por encima del plano de entrada en la pelvis, con la bolsa amniótica rota, por el riesgo de prolapso del cordón umbilical, o exista hemorragia genital. La deambulación se desaconseja si se han administrado fármacos analgésicos y/o sedantes que produzcan bloqueo motor. La bipedestación aumenta la intensidad y disminuye la frecuencia de las con-tracciones y acorta la duración del periodo de dilatación. En decúbito, es recomendable el lateral, para evitar la compresión aorto-cava y la reducción del fl ujo sanguíneo uteroplacentario.

6. Apoyo emocional

La participación familiar en el apoyo a la mujer, durante el perio-do de dilatación, puede ser muy útil siempre que las condiciones

del parto lo permitan. La idoneidad del acompañante familiar debe ser considerada en cada caso. En su defecto el apoyo psico-lógico debe ser proporcionado por el personal asistencial.

7. Información

El personal asistencial debe proporcionar información sencilla y veraz a la mujer y a su familia, sobre la evolución del parto de for-ma periódica. También se debe informar a la gestante de los me-dios que el centro dispone para el alivio del dolor. La analgesia de elección es la epidural, a la menor dosis posible que permita el control del dolor, con el fi n de producir el mínimo bloqueo mo-tor y permitir que la parturienta adopte la postura que le aporte mayor comodidad e incluso que le permita deambular.

8. Proporcionar soporte emocional adecuado

• Identifi car e intentar hablar las causas de miedo y ansiedad. • Favorecer clima de confi anza y respeto a la intimidad de la

mujer durante la evolución del parto. • Ser sensible a las necesidades culturales y a las expectativas

de las parturientas y su familia.

9. Amniorrexis y uso de oxitocina

No existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso de epidural, duración de parto o resultados neonatales entre la amniorrexis rutinaria y uso de oxitocina frente a un mane-jo más conservador de la primera etapa de parto, por lo que se recomienda no realizar amniorrexis artifi cial ni perfusión de oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal.

B. Conducta durante el periodo de dilatación

Se basa en el control de la evolución del progreso del parto y en el control del estado fetal.

1. Evaluación del progreso de la dilatación

La evolución del parto se juzga a partir de los datos obtenidos en la exploración clínica concretamente con los siguientes as-pectos que se explican.

Exploración vaginal Se debe realizar con guantes estériles, lavado con agua corrien-te de la región vulvo-perineal. El número de tactos debe reducir-se al mínimo necesario para valorar con seguridad la evolución del parto, sobre todo tras la rotura de la bolsa de las aguas.

En general se acepta que son necesarias al menos una explora-ción al ingreso de la paciente, otra tras la rotura de las membra-nas amnióticas, y exploraciones sucesivas cada 2-4 horas para

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| Tema 25

valorar las modifi caciones obstétricas, en función de la activi-dad uterina, paridad y evolución del parto.

En cada exploración vaginal se deben evaluar los siguientes datos: • La dilatación, posición, consistencia y borramiento del cue-

llo uterino. • Estado de la bolsa amniótica y color del líquido si está rota. • Actitud, posición y altura de la presentación fetal.

Los dos aspectos básicos para evaluar el progreso del parto son la evolución de la dilatación cervical y del descenso de la presentación. • Dilatación cervical: durante el periodo de dilatación el cri-

terio más objetivo para valorar el progreso del parto es la dilatación cervical, mientras que durante el periodo expul-sivo es el descenso de la presentación.

La representación gráfi ca en un partograma de la evolución de la dilatación cervical y de la altura de la presentación en función del tiempo es el mejor método para evaluar la evolu-ción clínica del parto y permite identifi car los patrones anor-males de la evolución, que pueden orientar sobre la causa y la conducta obstétrica y poseen capacidad pronostica.

FASE DE LATENCIA

PROLONGADA

Nulíparas ≥ 20 hMultíparas ≥ 14 h

FASE ACTIVA PROLONGADA

Nulíparas ≤ 1,2 cm/hMultíparas ≤ 1,5 cm/h

DETENCIÓN SECUNDARIA

DE LA DILATACIÓN

Ausencia de progreso de la dilatación un periodo mayor a 2 horas

PARTO PRECIPITADO Duración total menor de 3 horas.Nulíparas dilatación > de 3 cm/hMultípara dilatación > de 10 cm/h

Tabla 25.9. Principales anomalías de la evolución del parto

• Descenso de la presentación: según progresa el parto se observa el descenso de la presentación fetal en el interior del canal del parto. Aunque su evolución es acelerada durante el periodo expulsivo, puede iniciarse en el curso de la dilatación.

El curso de la dilatación cervical depende de la efectividad de las contracciones, de la relación entre la pelvis y el feto y de la resistencia del canal blando del parto.

Control de la actividad uterinaExiste una actividad uterina adecuada cuando permite el pro-greso satisfactorio de la dilatación cervical sin repercusiones adversas para la madre o el feto. El control se puede realizar mediante evaluación clínica (palpación) o monitorización elec-

trónica, externa o interna. Según progresa el parto, la actividad contráctil del útero aumenta. Durante el periodo de dilatación se puede afi rmar que existe una actividad uterina normal cuan-do se objetiva por palpación abdominal la presencia de tres contracciones cada 10 minutos de 45-60 s de duración y no se puede deprimir el fondo uterino en el acmé de la contracción y se produce una relajación uterina correcta entre contracciones.

Tratamiento del retardo de la dilataciónCuando se sospecha un retardo de la fase activa de la fase de dilatación, se recomienda: • Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropia-

do y efectivo para el control del dolor. • Se procederá a la amniorrexis si las membranas están intac-

tas. Exploración vaginal 2 horas después y si el progreso de la dilatación es menos de 1 cm se establece el diagnóstico de retardo de la dilatación.

• Una vez establecido el diagnóstico de retardo de la dilata-ción se ofrece la estimulación con oxitocina, se practicará monitorización continua y se ofrecerá anestesia epidural antes del uso de la oxitocina.

• Se procederá a un nuevo tacto vaginal 4 horas después de iniciada la perfusión de oxitocina. Si el progreso de la dila-tación es inferior a 2 cm, se reevaluará el caso tomando en consideración la posibilidad de practicar una cesárea. Si el progreso es superior a 2 cm se realizará una nueva explora-ción 4 horas después.

2. Control del estado fetal

Observación del líquido amnióticoLa observación de líquido amniótico meconial durante el parto en presentación cefálica es uno de los signos clásicos de sufri-miento fetal, sin embargo, su signifi cado clínico es discutido. La experiencia indica que existen casos de asfi xia fetal sin emisión de meconio y otras veces se observa tinción meconial sin hi-poxia fetal. La tinción meconial puede indicar un episodio de hipoxemia breve y ocasional, que si es repetitivo o se prolonga puede conducir a la hipoxia. Es un signo potencial de riesgo fe-tal e indica la monitorización biofísica y/o bioquímica del feto.

Monitorización biofísicaPuede hacerse por métodos clínicos o electrónicos. • Métodos clínicos: auscultación del LCF mediante el este-

toscopio de Pinard o con un detector ultrasónico, valoran-do simultáneamente la cronología de la contracción uteri-na por palpación abdominal.

Se considera normal si: - FCF basal está entre 120-160 lpm. - No existen descensos transitorios de la FCF asociados

con la contracción uterina (descensos repetidos de 30 o más lpm por debajo de la FCF basal).

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

Este método se puede utilizar en partos de evolución nor-mal, pero debe sustituirse por la monitorización electrónica cuando se detecte emisión de meconio, la auscultación fe-tal no cumpla los criterios de normalidad o existan altera-ciones de la actividad uterina.

• Métodos electrónicos: debe realizarse en decúbito late-ral o en posición semi-Fowler. La monitorización externa de la FCF y de la dinámica uterina (DU) es sufi ciente en el parto normal siempre que la obtención de ambas señales sea satisfactora; si no es así, se recurre a la monitorización interna.

Aunque es posible el control continuo de la FCF y de la DU durante todo el parto, en la práctica es sufi ciente la vigi-lancia mediante “ventanas”. En situaciones de estricta nor-malidad puede considerarse sufi ciente, un registro de 30 minutos, cada 1-2 horas durante el periodo de dilatación. Cuando en el control mediante ventanas se detecten ano-malías de la FCF o de la DU, o la situación clínica lo aconseje, el registro será permanente. Si existen patrones de FCF que se alejen de los considerados normales, se debe realizar un estudio del equilibrio ácido-base, si las condiciones lo per-miten.

Los registros cardiotocográfi cos durante el periodo de dila-tación pueden ser: - Registro normal:

› FCF basal entre 120-160 lpm con o sin ascensos transitorios.

› Variabilidad a corto plazo entre 5 y 25 lpm. › Variabilidad a largo plazo entre 3 y 5 ciclos/minuto. › Ausencia de dips o descensos transitorios de la FCF.

- Registro patológico: › FCF inferior a 120 lpm mantenida. › FCF superior a 160 lpm mantenida. › Ausencia de variabilidad a corto plazo (inferior a

5 lpm) y/o a largo plazo (inferior a 3 ciclos/minuto). › Presencia de DIPS II desaceleraciones variables pro-

fundas y prolongadas. › Deben considerarse signos de mal pronóstico:

· Bradicardia mantenida con ausencia de variabi-lidad.

· Presencia de descensos transitorios. · DIPS tipo II asociados con la mayoría de las con-

tracciones uterinas. · Desaceleraciones variables profundas y prolon-

gadas asociadas a la mayoría de las contraccio-nes uterinas.

· Ritmo silente.

- Registro dudoso: el resto.

Monitorización bioquímica fetal durante el partoSe basa en el estudio del equilibrio ácido-base en una muestra de sangre fetal obtenida por punción en la presentación fetal. El objetivo es el diagnóstico del sufrimiento fetal agudo intra-parto. Siempre que no haya contraindicaciones debería practi-carse una microtoma de sangre en el cuero cabelludo fetal en las siguientes situaciones: • Existe líquido amniótico teñido de meconio: se puede rea-

lizar inmediatamente o hacer un registro electrónico de la FCF y si cumple los criterios de buen pronóstico, posponer la microtoma y continuar con la monitorización electrónica de la FCF.

• Existe una auscultación fetal que no cumple los criterios de normalidad: se puede realizar la microtoma inmediatamen-te o hacer un registro electrónico de la FCF y si cumple cri-terios de buen pronóstico, posponer la microtoma y seguir con monitorización electrónica de la FCF.

• Existe un patrón dudoso, patológico o de mal pronóstico de la FCF en la monitorización electrónica fetal.

Protocolo de control fetal • Control fetal por métodos clínicos:

- Líquido amniótico claro: › Si la auscultación de la FCF es normal, se puede con-

tinuar la evolución del parto. › Si la auscultación de la FCF no cumple los criterios

de normalidad, se realizará monitorización fetal electrónica y/o microtoma de sangre fetal. Si no es posible, se debe proceder a la extracción fetal.

- Líquido amniótico meconial: › Se recomienda realizar una monitorización fetal

electrónica y/o microtoma de sangre fetal y actuar según el resultado.

› Si no es posible realizar una monitorización fetal electrónica y/o microtoma de sangre fetal, sólo cuando la auscultación fetal sea absolutamente normal (FCF entre 120-160 lpm y ausencia de des-censos transitorios asociados a las contracciones) se podrá permitir continuar con el parto; si la FCF no reúne las características citadas, se procederá a la extracción del feto.

• Control fetal mediante monitorización biofísica y bio-química: - Registro normal (patrón de buen pronóstico): si la mo-

nitorización electrónica de la FCF es normal puede con-tinuar la evolución del parto.

- Registro patológico con criterios de mal pronóstico: › Realizar extracción fetal en un lapso de tiempo no

superior a 15 minutos. › Suspender la administración de oxitocina. › Administrar β-miméticos si existe hiperdinamia.

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| Tema 25

› La vía del parto se seleccionará con buen juicio clí-nico según las condiciones obstétricas.

- Registro patológico o dudoso: › Si es posible, se realizará microtoma de sangre fe-

tal: · Si el pH fetal es inferior a 7,20, se procederá a la

extracción fetal y/o tratamiento médico. · Si el pH fetal está entre 7,20 y 7,24, repetir la mi-

crotoma en 15 minutos y/o tratamiento médico. · Si el pH es mayor de 7,25, repetir la microtoma

en 15 minutos.

› Si no es posible realizar una microtoma de sangre fetal, se debe proceder a la extracción fetal con o sin tratamiento médico.

3. Amniorrexis

La bolsa amniótica interviene en el mecanismo del borramien-to y la dilatación cervical, y generalmente se rompe de forma espontánea a lo largo del parto. Si se produce amniorrexis es-pontánea, se debe realizar una exploración vaginal, para va-lorar la dilatación cervical, la altura de la presentación y com-probar que no ha ocurrido un prolapso de cordón umbilical. Además ha de auscultarse el LCF para identifi car anomalías de la FCF y se debe valorar también la cantidad y color del líquido amniótico (LA) expulsado.

La amniorrexis electiva o artifi cial de la bolsa se puede consi-derar en función de la evolución del parto. Se realizará cuando exista una dilatación cervical igual o mayor a 4 cm y la presen-tación al menos en el primer plano de Hodge. No se aconseja realizarla durante la fase de latencia salvo que exista una indi-cación precisa de inducción de parto.

La técnica es la siguiente: • Parturienta en posición ginecológica con venoclisis instau-

rada. • Técnica estéril. • Tacto vaginal para identifi car el polo inferior de la bolsa a

través de cuello. • Asegurarse que no existen contraindicaciones. • Introducir la lanceta con punta cortante a través de la va-

gina. • Realizar en pausa intercontráctil. • Permitir la salida de líquido observando cantidad y color. • Comprobar ausencia de prolapso de cordón mediante el

tacto y la auscultación del latido cardíaco fetal, para iden-tifi car anomalías de la FCF.

En cuanto a las indicaciones, en la conducción de parto puede considerarse en las siguientes situaciones:

• Sospecha de LA teñido de meconio o de sufrimiento fetal. • Aplicación de electrodo fetal para realizar monitorización

electrónica interna de FCF. • Obtención de sangre de la presentación para realizar pH:

- En algún caso de placenta previa de inserción marginal. - Alteración o incoordinación de la DU. - En dilatación cervical completa.

Las contraindicaciones son las siguientes: • En la conducción de parto que evoluciona con normalidad,

cuando el punto guía está por encima del estrecho superior de la pelvis.

• Presentación podálica con dilatación inferior a 6-7 cm. • Situaciones transversas u oblicuas. • Infecciones vulvovaginales. • Placenta previa central. • Procidencia de cordón umbilical. • Desproporción pélvico-cefálica diagnosticada, que con cer-

teza es indicación de acabar el parto con cesárea.

Sus ventajas son: • Permite objetivar cantidad, color y olor del LA. • Faculta el acceso a la presentación fetal (monitorización in-

terna) y obtención de sangre fetal. • Regulariza la DU.

Los riesgos que presenta esta técnica son: • Prolapso de cordón umbilical. • Rotura de vasos previos y hemorragia fetal. • Infección amniótica.

4. Uso de oxitocina

La administración de oxitocina se utiliza para la inducción y conducción del parto, bien para activar la dinámica uterina o bien para regularizar la actividad del útero. Si el progreso es adecuado, la administración de oxitocina no es necesaria. Cuando se considere necesaria la utilización, se recomienda administrar la solución por vía intravenosa, utilizando bom-ba de perfusión y bajo control cardiotocográfi co, para poder interrumpir su administración con rapidez si surgen compli-caciones.

La solución debe tener una concentración de 10 mU/ml para facilitar su dosifi cación. Existen varias pautas aceptadas para la administración de oxitocina, una de las cuales es: • Dosis inicial de 2 mU/min. • Aumentar la dosis hasta obtener una actividad uterina ade-

cuada según el siguiente esquema: - Doblar la dosis cada 20 minutos hasta 16 mU/min. - A partir de 16 mU/min, los incrementos serán de 4 mU/ min

cada 20 minutos. - Dosis máxima de 40m U/min.

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

Su administración está contraindicada en los siguientes ca-sos: • Si existe desproporción pélvico–cefálica absoluta. • Obstáculo del canal blando del parto que impida parto va-

ginal. • Situación transversa u oblicua del feto. • Amenaza de rotura uterina. • El antecedente de cesárea segmentaria transversa es una

contraindicación relativa, en función de las condiciones obstétricas asociadas.

Las complicaciones son: • Hiperestimulación uterina. • Rotura uterina por hipersensibilidad a la oxitocina o por

dosis altas. • Intoxicación acuosa por efecto antidiurético.

5. Sedación y alivio del dolor

La mujer de parto debe tener opción a las técnicas analgésicas del centro: • Analgesia parenteral: se basa en la administración de un

opiáceo simple, generalmente meperidina, que deprime los centros de percepción dolorosa y reacciones acompa-ñantes, la dosis media es 1 mg/kg de peso, en la fase de la-tencia se pone dosis estándar de 75-100 mg i.m. y en la fase activa 50-75 mg i.v. La dosis se puede repetir cada 3-4 horas aunque no se aconseja administrarla cuando se estima que el parto va a ocurrir en un plazo inferior a 1 hora.

• Analgesia epidural: es el método de elección durante el parto, siguiendo un protocolo específi co.

• Óxido nitroso (N2O): su utilización en mezcla al 50% con oxígeno es una alternativa efi caz en analgesia del trabajo de parto. El N2O es fácil de administrar, tiene una latencia y término de efecto cortos, no deprime la contractilidad uterina, no afecta al feto o al recién nacido, ni afecta la lactancia. Sin embargo no ejerce un efecto analgésico potente en el trabajo de parto activo. En concentracio-nes de hasta 50%, es segura la autoadministración ma-terna bajo vigilancia médica. Instruir a la parturienta so-bre la técnica y sobre expectativas razonables de alivio del dolor.

25.7.2. Asistencia al periodo expulsivo del parto

El periodo expulsivo del parto comienza con dilatación cervi-cal completa (10 cm) y acaba con la expulsión del feto. El feto durante este periodo pasa a través del canal del parto, desde el interior del útero, hasta el medio ambiente externo. Se debe valora no sólo la duración de esta etapa sino también su pro-

greso. En ausencia de compromiso fetal, si la dinámica uterina es adecuada, la colaboración de la madre es buena y no existen problemas maternos que lo contraindiquen, se acepta como duración normal hasta 2 horas en nulíparas y hasta 1 hora en multíparas, siempre que exista un progreso continuo en el des-censo de la presentación. En el caso de anestesia regional los límites se establecen en tres horas para nulíparas y en 2 horas para multíparas.

El periodo expulsivo es una etapa crítica para el feto por lo que debe extremarse el control del estado fetal, ya que: • La intensidad, duración y frecuencia de las contracciones

uterinas aumentan, añadiéndose la acción de los pujos maternos con lo que la presión intrauterina llega a superar incluso los 120 mmHg y el aumento de actividad contráctil disminuye los intercambios materno- fetales.

• La cabeza del feto al descender por el canal del parto y chocar con el periné se ve sometida a fuerzas externas que aumentan la presión intracraneal, y pueden ser causa de lesiones.

• Hasta en un 40% de los partos existen circulares, bandole-ras o nudos de cordón, que a veces al descender el feto por el canal del parto pueden comprometer la circulación por los vasos umbilicales y difi cultar los intercambios materno-fetales.

A. Medidas generales

• Lugar de asistencia: la asistencia al periodo expulsivo de-bería realizarse en medio hospitalario, en una sala que re-úna las condiciones de espacio, iluminación, asepsia, etc., propias de una sala quirúrgica.

• Preparación: - Asepsia y antisepsia: es indispensable que en la sala

de partos deban existir las mismas condiciones de asepsia que en un quirófano. El personal debe utilizar ropa quirúrgica, gorro, mascarilla y calzas y la persona que asiste el parto debe proceder al lavado y cepillado de manos. El material y el instrumental que se utiliza debe ser estéril.

- Rasurado vulvar: no se realizará rasurado perineal de forma rutinaria.

- Higiene vulvar: se procederá a la desinfección del peri-né con un antiséptico tópico no yodado, ya que es pro-bable que disminuya la contaminación bacteriana de la episiotomía y posibles desgarros que puedan ocurrir.

- Vaciamiento vesical: al comenzar el periodo expulsivo se debe comprobar si la vejiga urinaria está vacía. Si no es así se debe estimular la micción espontánea. Si no es posible y la vejiga está llena, se realizará un sondaje vesical con material desechable.

- Vía de perfusión intravenosa: si no se ha colocado durante el periodo de dilatación, se deberá colocar al

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comenzar el periodo expulsivo. Al igual que durante la dilatación no se debe restringir la posibilidad de inges-ta de líquidos.

• Control del estado materno: durante el periodo expulsivo del parto se debe controlar periódicamente el estado ma-terno, incluyendo PA, FC, temperatura, hidratación y estado anímico emocional. Se debe informar a la mujer en todo momento de forma veraz y adecuada a sus conocimientos sobre la evolución del parto.

• Posición corporal: la posición materna debe ser cómo-da y permitir el acceso a quien atiende el parto. En fun-ción de las disponibilidades de cada centro, valorar las posibilidades de dar a luz en el paritorio, o si la mujer lo desea, en la silla de partos o en la cama. Dar opción a que la mujer adopte la posición que desee, siempre que se respeten los principios de calidad asistencial y control del estado fetal.

• Utillaje: el paritorio debe estar dotado de sistema de aspi-ración y toma de oxígeno central, así como de todo el ins-trumental y equipo necesarios para realizar una anestesia en el caso de que fuera necesaria.

El instrumental mínimo (estéril) para asistir un expulsivo in-cluye: - Mesa auxiliar. - Tijeras. - Pinza de disección. - Pinzas de Kocher (3). - Pinzas para la revisión del cuello uterino. - Juego de valvas (2). - Portaagujas. - Material de sutura. - Gasas y compresas. - Material para anestesia loco-regional (agujas, jeringas

de 10 ml…).

Para la asistencia al recién nacido es imprescindible una cuna que permita la posición de Trendelenburg, posibilidad de administrar oxígeno, aspiración y temperatura adecua-da, además de equipo necesario para la reanimación neo-natal.

• Apoyo emocional: la participación familiar en el apoyo de la mujer durante el expulsivo puede ser muy útil siempre que las condiciones del parto y del centro lo permitan. La idoneidad del acompañamiento familiar debe ser conside-rado en cada caso.

B. Conducta durante el periodo expulsivo

Se basa en controlar la evolución del mecanismo del parto, el control de la dinámica uterina, y el control del estado fetal.

1. Control de la evolución del mecanismo del parto

Se realiza mediante la exploración vaginal con técnica estéril, evitando exploraciones innecesarias. Hacer una exploración inicial para confi rmar: • La dilatación cervical. • Actitud, posición y altura de la presentación (plano de Hod-

ge). • La capacidad y confi guración pélvica. • Estado de la bolsa amniótica y observación del color del

líquido, si la bolsa está integra se realizará amniorrexis arti-fi cial valorando cantidad y color del líquido.

Las exploraciones sucesivas sirven para conocer la evolución del periodo expulsivo, valorando: • Descenso de la presentación por el canal del parto. • Cambios en la posición y actitud fetal.

El intervalo entre las exploraciones vaginales depende de la ac-tividad uterina, paridad y evolución del parto.

2. Control de la dinámica uterina

Se puede realizar por métodos clínicos o por tocografía. • Por métodos clínicos: mediante palpación abdominal, se

considera normal la existencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos con una duración de 45 segundos y con una consistencia leñosa en el acmé de la contracción.

• Por tocografía: método objetivo para el control de la diná-mica uterina, siendo preferible la tocografía interna. Se va-lora la intensidad de la contracción, del pujo, su frecuencia y duración así como el tono basal.

Si existe hipodinamia uterina se administrará oxitocina, por venoclisis y perfusión continua, comenzando con dosis bajas.

3. Control del estado fetal

Se puede realizar por métodos clínicos, electrónicos y bioquí-micos. • Métodos clínicos:

- Valoración del líquido amniótico: valorando la cantidad y existencia o no de meconio.

- Auscultación con estetoscopio de Pinard para valorar la frecuencia cardíaca fetal. Se debe realizar entre dos contracciones, al menos en 2-3 contracciones diferen-tes, y para poder identifi car la presencia de DIPS es preciso auscultar durante y en el minuto que sigue a la contracción. La auscultación es normal si: › FCF basal está entre 120 y 160 lpm. › No existen descensos transitorios de la FCF asocia-

dos a la contracción (descensos repetidos de 30 lpm o más por debajo de la FCF basal).

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Enf. especialista: Matrona. Preparación de OposicionesManual CTO

Se debe realizar la auscultación cada 5 minutos o si es posi-ble con cada contracción.

• Métodos electrónicos: preferentemente con procedi-mientos internos. Los registros cardiotocográfi cos se agru-pan en tres categorías: - Patrones de buen pronóstico:

› FCF entre 120 –160 lpm con variabilidad mayor de 5 lpm y que puede tener aceleraciones transi-torias. Con dinámica uterina de 3-5 contracciones cada 10 minutos con una duración de 60 segun-dos y una intensidad de 40-80 mmHg a cuya in-tensidad se sumará la del pujo.

› Trazados de las mismas características pero que pueden tener DIPS tipo I.

- Patrones de mal pronóstico: › Trazado de la FCF con DIPS de tipo II en más del 80%

de las contracciones. › Bradicardia inferior a 100 lpm durante más de 5 mi-

nutos.

El resto de patrones deben considerarse de pronóstico du-doso.

• Métodos bioquímicos: se basan en determinar el equili-brio ácido-base en una muestra de sangre obtenida de la presentación fetal. Siempre que se ha posible técnicamen-te, debe hacerse: - Si existe liquido amniótico meconial. - Si existe auscultación fetal patológica. - Cuando el registro cardiotocográfi co sea un patrón du-

doso.

Protocolo de control fetal durante el periodo expulsivo • El método de valoración preferible es la cardiotocografía, a

ser posible interna pero como no siempre es posible, trata-remos los siguientes casos: - Control por medios clínicos: - Cuando el LA es claro y la auscultación fetal cumple los

criterios de normalidad, se dejará transcurrir el expulsi-vo sin ningún tipo de intervención.

- Cuando el líquido está teñido de meconio y/o no se cumplen los criterios de normalidad de la auscultación fetal, es necesario realizar un registro cardiotocográfi co y/o microtoma de sangre fetal para estudio del equili-brio ácido-base. Si no fuese posible, se procederá a la extracción del feto por la vía que esté indicada en ese momento en función de las condiciones obstétricas.

• Control por cardiotocografía: - Si el patrón cardiotocográfi co es de buen pronóstico, se

esperará a que transcurra el periodo expulsivo dentro

de los límites razonables, salvo que exista una indica-ción materna que indique acabar el parto.

- Si el patrón es de mal pronóstico, se debe extraer el feto en el lapso de tiempo más breve posible, sin necesidad de realizar estudio de pH. Se suspenderá la administra-ción de oxitocina si se estaba administrando y emplear β-miméticos si existe hiperdinamia. La vía del parto de-penderá de las condiciones obstétricas.

- Si el patrón cardiotocográfi co es dudoso, se debe reali-zar una microtoma de sangre fetal y actuar en función del pH. Si no se puede realizar el estudio de pH, se ac-tuará como si fuera un patrón de mal pronóstico. › Si el pH es menor de 7,20, se recomienda la extrac-

ción del feto. › Si el pH está entre 7,20 y 7,24, se repite la microto-

ma a los 15 minutos. › Si el pH es igual o superior a 7,25, se permitirá conti-

nuar con el expulsivo, valorando las modifi caciones que ocurran en el registro y reevaluando la necesi-dad de repetir la microtoma.

4. Pujos

Los pujos tienen un origen refl ejo por compresión de la cabeza fetal sobre el suelo de la pelvis. Durante el periodo expulsivo, y nunca antes de haber alcanzado la dilatación completa, se deberá apoyar a la mujer durante los pujos o contracción de la prensa abdominal. El pujo debe ser intenso y prolongado; la mujer puede realizar varios pujos durante la contracción. Se recomienda el pujo espontáneo y en ausencia de sensación de pujo, no se recomienda dirigirlo hasta que la dilatación del cue-llo uterino sea completa.

5. Episiotomía y prevención del trauma perineal

La episiotomía se realiza para proteger el periné. La práctica de la episiotomía ha de ser restrictiva, limitada únicamente a los casos en que a criterio de quien asiste el parto, se considere necesaria. Si se realiza se considera preferente la incisión me-dio-lateral, se realiza cuando esté distendido el músculo bulbo-cavernoso y/o se piense que por las condiciones locales, no es posible la distensión vulvo–perineal.

6. Anestesia

Si no se hubiese utilizado anestesia epidural, se debe aplicar una anestesia de pudendos o con infi ltración local antes de rea-lizar la episiotomía.

7. Asistencia a la expulsión fetal

Las contracciones uterinas junto con los pujos maternos hacen que la presentación fetal descienda progresivamente. Durante

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la expulsión fetal se produce distensión progresiva del periné y del introito vaginal, se debe evitar la expulsión rápida e incon-trolada de la cabeza de los hombros fetales para prevenir des-garros perineales. Se debe instruir a la mujer para que controle la fuerza de expulsión cuando la cabeza está coronando.

El desprendimiento o defl exión de la cabeza se facilitará con la maniobra de Ritgen, colocando los dedos de una mano sobre el vértice para controlar el movimiento hacia delante y los de-dos de la otra mano cubiertos con un paño estéril para evitar la contaminación con las heces, sujetar el mentón a través del teji-do posterior al ano para impedir que se retraiga en las contrac-ciones. Instruir a la mujer para que jadee y no puje, mientras con la mano posterior se extiende lenta suavemente la cabeza fetal para lograr su salida al exterior.

Cuando sale la cabeza, se limpian las secreciones nasofaríngeas del recién nacido, se palpa la zona del cuello para comprobar si existe alguna circular de cordón, si existe y está laxa se reduce deslizando el cordón a lo largo de la cabeza fetal. Si la circular está tensa, se procede al pinzamiento de una sección del cor-dón umbilical antes de la salida de los hombros.

La rotación externa se deja que se realice espontáneamente o se facilita mediante ligera presión de la cabeza hacia la hor-quilla perineal, se desprende primero el hombro anterior y después previa protección del periné, se realiza la extracción del hombro posterior. A continuación sale el resto del feto sin necesidad de alguna acción especial.

8. Sección del cordón umbilical

Tras la expulsión completa del feto, se secciona el cordón umbi-lical si es posible cuando deje de latir.

9. Atención a la madre y recién nacido

Se debe procurar el bienestar materno tanto físico como aní-mico. No se separará al recién nacido de la madre excepto que sea imprescindible, la atención inicial ha de ser siempre que sea posible en la sala de partos y en presencia de los padres. Si necesita maniobras de reanimación más profundas y otros cuidados se realizarán en un área adecuada para tal fi n.

Proceder a recoger sangre de cordón, grupo y Rh, donación de sangre de cordón, etc. Es recomendable recoger sangre de cor-dón para realizar pH y es preciso llevar a cabo la valoración del recién nacido con el test de Apgar.

Tras comprobar la adecuada adaptación del recién nacido, se mantendrá sobre la madre si así lo desea para favorecer el con-tacto piel con piel tapado con un paño seco y caliente. Puede colocarlo al pecho e iniciar la succión del pezón.

Identifi car al recién nacido, hacer profi laxis ocular y administra-ción de vitamina K y vacuna de hepatitis B según protocolo del centro.

25.7.3.Asistencia al periodo de alumbramiento

El periodo de alumbramiento se inicia al fi nalizar el periodo expulsivo concluye con la expulsión de la placenta y membra-nas ovulares. Se produce el desprendimiento expulsión de la placenta y sus membranas, así como la puesta en marcha de los mecanismos de hemostasia local. Su duración máxima se estima en 30 minutos con una pérdida hemática no superior a 500 ml. Se debe mantener la vía de perfusión intravenosa que se instauró en etapas previas del parto.

El manejo del alumbramiento se puede hacer: • De forma expectante, no hay que realizar maniobras extrac-

toras de la placenta hasta pasados los 30 minutos de dura-ción normal del alumbramiento.

• Alumbramiento dirigido: - El manejo activo del alumbramiento puede prevenir

hasta un 60% de las hemorragias de este periodo. Exis-ten diferentes pautas pero las más efi caces son las que emplean oxitocina en el momento de la salida del hom-bro anterior.

- Tras el alumbramiento, es recomendable la administra-ción de oxitocina o uterotónicos.

- Tras revisar y comprobar su integridad, la placenta se trata como cualquier otro producto biológico.

A. Conducta durante el periodo de alumbramiento

1. Signos de desprendimiento placentario

• Signos de sospecha: - Cambios en la forma del útero: mediante palpación

suave puede hacerse. - Elevación y lateralización del útero: si la placenta no se

ha desprendido, el fondo uterino llega a nivel el ombli-go y cuando se desprende el fondo uterino se eleva y se desvía hacia un lado, habitualmente el derecho. Una vez expulsada la placenta, el fondo se coloca a dos tra-veses por debajo del ombligo.

- Salida de sangre por vagina: cuando la placenta se des-prende, sangre oscura procedente del hematoma retro-placentario.

- Percepción por parte de la parturienta de contraccio-nes uterinas dolorosas y sensación de peso u ocupación vaginal.

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• Signo de Küstner: consiste en comprimir con la mano por encima de la sínfi sis del pubis, rechazando el útero hacia arriba y observando los movimientos del cordón y si la pla-centa no está desprendida el cordón seguirá el movimiento de útero y si lo está, permanecerá inmóvil.

• Signo de Ahlfeld: se basa en la observación del descen-so espontáneo de la pinza colocada en el cordón umbilical en el punto donde se seccionó. Cuando la placenta se des-prende y comienza su expulsión, se puede observar cómo se desplaza la pinza en sentido descendente.

2. Maniobras para facilitar la expulsión de la placenta y su recogida

Una vez desprendida la placenta, se puede facilitar su expul-sión con las siguientes maniobras: • Indicar a la paciente que realice pujos similares a los que

realizó en el expulsivo. • Maniobra de Credé: realizar un masaje manual suave so-

bre el fondo uterino para estimular la contracción uterina, al tiempo que se ejerce una ligera compresión que ayude a la expulsión de la placenta.

• Maniobra de Brandt-Andrews: aprovechando una con-tracción se comprime el segmento inferior del útero en dirección al ombligo y con la otra mano se tracciona el cor-dón suavemente.

Por infl uencia de las contracciones uterinas, la placenta puede expulsarse de dos maneras: • Shultze (central): es el más frecuente, alrededor del 75%

de los casos. El desprendimiento se inicia en la zona me-dia placentaria, la placenta desprendida pero sujeta por las membranas se invierte favorecida por el hematoma re-troplacentario. Seguidamente desciende precedida por el cordón al segmento inferior, con la cara fetal por delante.

• Duncan (lateral): típica de inserciones placentarias bajas. El desprendimiento se inicia en el borde placentario. El bor-de placentario más bajo desciende el primero con la cara materna placentaria por delante.

Cuando la placenta se expulsa, al salir por la vulva, se la deja caer por su peso, se la gira de modo que las membranas se enrollen sobre sí mismas (maniobra de Dublín), mientras se controla que no se desgarren y queden retenidas. Si se obser-va que las membranas se rompen, se localizan, se sujetan con unas pinzas de presión efectuando sobre ellas maniobras de rotación-tracción hasta la total extracción.

Si durante el periodo de alumbramiento existe una hemorragia abundante por vagina, o no ocurre el desprendimiento placen-tario en los 30 minutos siguientes al nacimiento del feto, habrá que realizar las maniobras destinadas a causar el desprendi-miento y extracción de la placenta.

3. Revisión de la placenta, membranas y cordón umbilical

Una vez expulsada la placenta hay que comprobar tanto su in-tegridad como la de las membranas ovulares. Pues la retención de algún cotiledón puede originar una hemorragia grave. • Revisar la cara materna, secar y comprobar que no falta nin-

gún fragmento; revisar la cara fetal fi jándose si alguno de los vasos desaparece en el borde de las membranas, que podría indicar la presencia de cotiledones aberrantes rete-nidos.

• Comprobar la integridad de las membranas, tomando la placenta del cordón umbilical, se deja colgar por su peso, así las membranas se extienden y pueden ser examinadas.

• Revisar las características del cordón, sobre todo las refe-rentes al punto de inserción, longitud, grosor, número de vasos, nudos, trombos, etc.

• Se debe realizar la descripción macroscópica de la placenta, sobre todo de aquellos aspectos que puedan tener signifi -cación clínica como puede ser, tamaño, peso, calcifi cacio-nes, infartos etc.

B. Comprobación de la hemostasia y del estado materno

Una vez expulsada la placenta y las membranas, hay que com-probar por palpación que el fondo uterino está por debajo del ombligo y fi rmemente contraído, si no fuera así realizar un sua-ve masaje sobre el útero, para vaciarlo de coágulos y posibles restos. Valorar el estado materno en función de la presión arte-rial, pulso y cuantía de la hemorragia.

C. Revisión del canal del parto

Después de alumbrar se deben revisar los genitales externos, la vagina y el cuello en busca de desgarros, hematomas o pro-longaciones de la episiotomía, que pueden ser causa de he-morragias. La extensión de los desgarros perineales se puede describir por grados: • Desgarro de primer grado: lesión de la mucosa vaginal

y/o piel. Hemorragia mínima. • Desgarro de segundo grado: lesión de la mucosa y/ o piel

más rotura de la fascia superfi cial del músculo transverso del periné. Hemorragia moderada.

• Desgarro de tercer grado: afecta a las estructuras mencio-nadas y al esfínter del ano. Hemorragia moderada.

• Desgarro de cuarto grado: además de todo lo anterior, in-cluye desgarro de la mucosa rectal. Hemorragia abundante y contaminación con material fecal.

D. Sutura de la episiotomía y desgarros identifi cados

Se localiza el ángulo superior de la episiotomía, se realiza sutu-ra entrecortada o continua, con material reabsorbible, hasta lle-

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gar a la horquilla perineal. Posteriormente se sutura por planos los músculos del periné hasta la piel. Seguidamente se extraerá el tapón vaginal si se puso para facilitar la sutura y se hará un tacto vaginal para comprobar la ausencia de cuerpos extraños en la vagina; se realizará un tacto rectal para comprobar la inte-gridad de la mucosa rectal.

25.8. CONDUCTA DURANTE

EL POSPARTO

El control del estado materno durante las dos horas siguien-tes al nacimiento, es de vital importancia para la prevención y diagnóstico de las complicaciones.

Se vigilarán: • Constantes vitales maternas. • Estado general y actitud hacia el recién nacido. • Contracción uterina. • Pérdidas hemáticas. • Grado de distensión vesical. • Recuperación de la sensibilidad y movilidad de los miem-

bros inferiores si la paciente tuvo anestesia epidural.

Son signos de alarma los siguientes: • Hemorragia a borbotones y con coágulos. • Hemorragia continuada persistente. • Fondo uterino por encima del ombligo y de consistencia

blanda. • Aumento de la frecuencia del pulso que se torna débil fi li-

forme, descenso de la presión arterial, aumento de la fre-cuencia respiratoria, con respiración superfi cial e irregular.

• Palidez con piel fría y sudorosa. • Ansiedad, intranquilidad y apatía.

Son necesarias la valoración e identifi cación de los factores de riesgo asociados, que son: • Gran multípara. • Gestación múltiple. • Hidramnios. • Macrosomía fetal. • Parto precipitado. • Parto prolongado.

• Estimulación prolongada con oxitocina. • Tratamiento útero-paralizante. • Infección amniótica. • Parto instrumental. • Antecedentes de hemorragia del alumbramiento.

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