premio topcon-cnoo de fotografía científica ocular premio · 2009-08-24 · 20 julio/agosto 439...

Premio de fotografía científica

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Premio TOPCON-CNOO de Fotografía científica ocular

Descripción

PENFIGOIDE OCULAR CICATRICIAL El Penfigoide Ocular Cicatricial (POC) es una enfermedad sistémica de origen desconocido pero presumiblemente autoinmune, caracterizada por una evolución tórpida resis-tente a distintos tratamientos inmunomoduladores, llevan-do, en ocasiones, a cicatricación conjuntival con fibrosis subepitelial y formación de simbléfaron (adherencias fibro-sas entre la conjuntiva bulbar y tarsal) con acortamiento de los fondos de saco conjuntivales.

Los distintos estadios del POC comprenden desde hipe-remia conjuntival difusa, secreción y conjuntivitis crónica inespecífica inicial hasta simbléfaron en fases tardías, así como queratinización del epitelio de la superficie ocular, vascularización y opacificación corneal (Figuras 1 y 2) y en estadios finales a anquilobléfaron u "ojo congelado" (Figura 3). La afectación suele ser bilateral aunque asimé-trica. El cuadro clínico puede acabar con ceguera legal y pérdida del globo ocular.

Mónica Muñoz Mendoza, O.C. 11.975María Isabel Gabarrón Hermosilla, oftalmólogo

Autores:

Figura 1.

Figura 3.

Figura 2.

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Gaceta Optica18 julio/agosto 439

INTRODUCCIÓN

La ortoqueratología o terapia cor-neal refractiva es una técnica clíni-ca que permite cambiar temporal-mente la refracción de pacientes miopes. Dicha técnica consiste en la adaptación de lentes de con-tacto semirrígidas que inducen un aplanamiento en la zona central de la córnea, dando como resulta-do una disminución de la miopía y una mejora de la agudeza visual sin compensación óptica. La ortoque-ratología comienza su aplicación en los años sesenta del siglo pa-sado. Jessen fue el primero en in-tentar modificar el error refractivo de la miopía de forma deliberada utilizando lentes de contacto rígi-das con una técnica denominada Orthofocus1. Durante más de dos décadas la ortoqueratología no obtuvo aceptación en general, en parte debido a la resistencia de la comunidad científica, que sostenía que no era seguro alterar la forma corneal central. El hecho de que únicamente se dispusiera de la queratometría para seguir los cam-bios de la forma corneal limitaba su uso. La introducción de la topogra-fía corneal proporcionó un método más científico para el empleo de este procedimiento. Se realizaron estudios utilizando los diseños nor-males de PMMA para poner a prue-ba la teoría2-6. Estos estudios de-mostraron una cierta reducción de la miopía de 0,30 a 1,52 dioptrías en sujetos con 2,5 a 4 dioptrías de miopía. Los métodos empleados

consistentes en la adaptación de lentes de contacto progresivamen-te más planas producía un aumento del astigmatismo directo de hasta 0,80 dioptrías. El proceso era, ade-más, muy lento, costoso y tedioso tanto para el adaptador como para el paciente. La reducción de la mio-pía no duraba mucho tiempo cuan-do las lentes eran ocasionalmente utilizadas en forma diaria y la falta de permeabilidad de los materiales no permitía su uso nocturno. Los nuevos diseños de lentes para or-toqueratología se concentraron en tratar de aumentar los niveles de reducción de la miopía.

El advenimiento de nuevos mate-riales rígidos permeables al gas de alta permeabilidad (Iso/Fatt de 85 o más) ha permitido que el uso de las lentes se lleve a cabo durante la noche. Innovadores diseños como Corneal Refractive Therapy (CRT®) han proporcionado a los adaptado-res de lentes de ortoqueratología un método científico y más preciso de controlar y predecir la reduc-ción de la miopía. Más del 80% de los pacientes tratados con la orto-queratología moderna alcanza la reducción de miopía deseada con un solo par de lentes, al contrario de lo que antiguamente ocurría en que se necesitaban varios pares para cumplir ese objetivo. La apro-bación por parte de la Food and Drugs Administration americana de la ortoqueratología nocturna con determinados diseños y materia-les ha dado el respaldo de efica-

cia, predictibilidad y seguridad que la técnica necesitaba. CRT es el primer diseño aprobado para orto-queratología nocturna en junio de 20027 y el utilizado en el estudio que se presenta posteriormente. En la actualidad, los avances men-cionados han dado como resultado que se pueda conseguir el cambio refractivo de una manera más rápi-da y precisa8, haciendo que esta opción de tratamiento sea una im-portante alternativa a los diferentes tipos de compensación óptica, en particular para aquellos sujetos que quieren prescindir de las gafas o de las lentes de contacto durante el día e incluso para aquellos que se están planteando la cirugía re-fractiva.

En los últimos años se ha produ-cido un incremento en el interés científico en relación a esta técni-ca. Villa y González-Meijomé9 plan-tean que dicho interés viene dado

Ortoqueratología nocturna. Calidad óptica y satisfacción a los 6 meses de uso.Amelia Nieto-Bona - MSc, O.C. 5.552 - Amalia Lorente-Velázquez - PhD - César Villa Collar - MSc, O.C. nº 2.734 - Ana González Mesa - DO, O.C. nº 14.663

Artículo científico

Figura 1. Patrón adecuado de fluoresceína en adaptación de lentes CRT.

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Gaceta Optica 439 julio/agosto 19

por la necesidad de proporcionar soluciones no quirúrgicas que per-mitan a los amétropes prescindir de su corrección visual, sin que ello in-terfiera en su calidad de vida y/o ac-tividad profesional, así como por la búsqueda de nuevas técnicas que permitan controlar la evolución de la miopía.

En la literatura reciente, se han plan-teado estudios que tratan la orto-queratología y su influencia sobre los mapas topográficos, agudeza visual, sensibilidad al contraste y calidad óptica del ojo (análisis de las aberraciones oculares). Asimis-mo, se está intentando demostrar si existen otros factores, además del aplanamiento de la zona central de la córnea, que contribuyan a la dis-minución refractiva en el ojo tratado con esta técnica. En España, a pesar de haber aumentado el número de sujetos que utilizan esta opción de tratamiento, no se han desarrollado estudios clínicamente controlados que de manera prospectiva y a largo plazo analicen los cambios produci-dos por la ortoqueratología noctur-na a nivel de las diferentes variables que influyen en la calidad visual y en la satisfacción del paciente. Por todo lo anterior, nuestro propósito es evaluar de una forma rigurosa y exhaustiva los diferentes parámetros que se ven afectados cuando se lle-va a cabo un tratamiento de terapia refractiva corneal. Este estudio abar-cará el análisis de la calidad óptica del ojo así como de la función visual del mismo antes y después de reali-zar el tratamiento. Asimismo se eva-luarán los cambios topográficos, su influencia en la estabilidad y secre-ción lagrimal y la satisfacción obteni-da en una población de estudiantes jóvenes españoles.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño Estudio prospectivo y longitudinal con una duración de dos años. Los participantes fueron alumnos volun-tarios de la Universidad Compluten-se de Madrid, estando todos ellos informados de las características y objetivos del estudio clínico. La elección de los participantes se rea-

lizó de acuerdo a los criterios de in-clusión y a su interés por participar en el tratamiento objeto del estudio. El estudio fue aprobado por el Co-

mité de Ética del Hospital Carlos III. En este artículo se presenta la in-formación preliminar obtenida hasta los 6 meses de seguimiento.

Figura 2. Topografía corneal previa a la adaptación de lentes CRT.

Figura 3. Mapa topográfico de diferencias del paciente de la Figura 1 después de la primera noche de uso, a los 15 días y al mes de uso (patrón de ojo de buey). La imagen de la zona izquierda inferior representa la diferencia entre el mapa topográfico pre-tratamiento y el de un mes después de la utilización de las lentes CRT.

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Criterios de inclusión1. Varones o mujeres de edades com-

prendidas entre 18 a 30 años.2. Refracción ocular de entre -0.50

D y -6.0 D. de miopía con o sin astigmatismo. Se estableció una magnitud máxima para el astig-matismo corneal de 1.00 D. El estado refractivo considerado fue el de la refracción manifies-ta determinada con el foróptero en el momento del comienzo del estudio.

3. Agudeza visual corregida de al menos 0.04 logMAR en cada ojo.

4. Los participantes no podían haber usado lentes de contac-to semirrígidas. Se permitió la participación a los usuarios de lentes hidrofílicas aunque con-dicionado a dejar de usar las lentes 4 semanas antes del co-mienzo del estudio.

5. Los participantes debían ser ca-paces de acudir a consulta en las fechas acordadas para el se-

guimiento del estudio: 15 días, 1 mes, 3, 6, 12, 18 y 24 meses.

Criterios de exclusión1. Mujeres embarazadas o con in-

tención de tener hijos durante el periodo de estudio.

2. Sujetos con enfermedades sis-témicas u oculares.

3. Sujetos con historia de cirugía ocular, blefaritis, erosión recu-rrente, síndrome de ojo seco, neovascularización > 1mm des-de el limbo o con PIO > 21 Hg.

4. Sujetos con evidencia de quera-tocono, irregularidad corneal.

5. Sujetos con pupilas mayores de 5.5 mm en iluminación fotópica.

6. Sujetos que estuviesen partici-pando en otro estudio clínico.

Procedimientos clínicosEl estudio siguió un protocolo con-trolado. Los métodos utilizados se realizaron de acuerdo a la bibliogra-fía o bien a las recomendaciones del fabricante de los instrumentos. Todas las medidas se realizaron en el mismo lugar y las citas no debían diferir en más de dos horas respec-to a la primera revisión realizada.

Los procedimientos clínicos fueron realizados por dos profesionales y en cada una de las revisiones cada clínico realizó siempre los mismos procedimientos y en el mismo or-den. A continuación se presenta la lista y el orden de los procedimien-tos clínicos evaluados: 1. Cuestionario de ojo seco (Mc-

Monnies). 2. Cuestionario de satisfacción

del tratamiento. 3. Autorrefractometría. 4. Topografía corneal con Atlas

Mastervue (Humphrey Instru-ments-Zeiss).

5. Refracción manifiesta en pri-mera visita. Refracción objetiva con autorrefractómetro en visi-tas sucesivas.

6. Agudeza visual de alto contras-te (LogMAR, cartas EDTRS).

7. Agudeza visual de bajo con-traste (LogMAR, carta EDTRS 10%).

8. Sensibilidad al contraste con VCTS 6500 chart (Vistech Con-sultants Inc, Dayton, Ohio). Esta prueba se realizó monocular y

Gaceta Optica

Figura 4. Aberrometría previa a la adaptación de lentes CRT.

Figura 5. Aberrometría del paciente de la Figura 5 al mes de uso de lentes CRT, donde se puede ver, comparando con valores de la Figura 4, que la refracción ha disminuido a 0D y la aberración óptica total se ha incrementado.

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Gaceta Optica

binocularmente en dos condi-ciones de iluminación: fotópica y mesópica, los niveles de luminan-cia fueron 85 cd/m2 y 3 cd/m2, respectivamente. La sensibilidad al contraste fotópica se realizó en primer lugar adaptando a los pacientes a cada nivel luminoso durante 5 minutos antes de la realización del test.

9. Aberración total del ojo con aberrómetro Zywave (4.45 SP3; Bausch&Lomb Rochester, NY).

10. Secreción lagrimal con Rojo Fenol.11. Estabilidad lagrimal (Break up

time, BUT).12. Evaluación biomicroscópica.

Adaptación de lentesLas lentes utilizadas en el estudio fueron Paragon CRT HDS 100 (Pa-ragon Vision Sciences) distribuidas en España por Interlenco S.A.

Dos contactólogos con experiencia fueron responsables de los paráme-tros finales de la lente. El método seguido para determinar la lente final fue el indicado por las instruc-ciones del fabricante y basado en el patrón de fluoresceína según indica la guía de adaptación.

PoblaciónUn total de 21 sujetos (42 ojos) co-menzaron el tratamiento con terapia refractiva corneal con lentes CRT en febrero de 2008; 4 tuvieron que abandonar el tratamiento por quera-titis superficial y 2 abandonaron por motivos personales. El grupo final estaba compuesto por 3 varones (20%) y 12 mujeres (80%) con una edad media de 25,5 ± 2,5 años. De ellos, 10 sujetos usaban lentes dese chables ocasionalmente y 2 lentes hidrofílicas convencionales.

Datos refractivos La refracción manifiesta de los parti-cipantes presentó una esfera media de –2.10 ± 0.95, un cilindro medio de -0.4 ± 0.3 y un equivalente esfé-rico medio (EE) de -2.30 ± 0.95. El porcentaje de ojos atendiendo a la magnitud de la esfera fue: 6,67% (2 ojos de -0.50 a -0.75D), 60% (18 ojos de -1 a -1,75 D), 16% (5 ojos de -2 a -2.75 D), 10% (3 ojos de -3 a -3.75 D) y 6.67% (2 ojos de -4.00 a -4.75 D).

Análisis estadísticosLos análisis estadísticos se reali-zaron con el software Statgraphics 5.1. Los cambios en las distintas variables fueron analizados con el análisis de varianza ajustando el error alpha a < 0.05. La asociación entre las respuestas del cuestiona-rio de satisfacción se analizó con el test de chi-cuadrado. Se comprobó que los datos provenían de una dis-tribución normal con el test Kolmo-gorov-Smirnov.

RESULTADOS

La magnitud de la esfera y del equi-valente esférico disminuyó signi-ficativamente con p-valor igual a 0.0000 y 0.0000, respectivamente. Los valores medios y las desviacio-

nes estándar de la esfera, cilindro y equivalente esférico en cada visi-ta de seguimiento aparecen en la Tabla 1, quedando reflejada gráfi-camente su evolución (Gráfica 1). Puede comprobarse en la Tabla 1 que la disminución tanto en la esfe-ra como en el equivalente esférico se obtuvo desde la primera visita, es decir, desde los 15 días. En la revisión de los 3 meses se produjo un aumento de la miopía volviendo a los valores anteriores en la cita de los 6 meses. La disminución de la esfera y el equivalente esférico a los 6 meses fue de -1,77 ± 0,66 D y -1,65 ± 0,67 D, respectivamente, es decir a los 6 meses la muestra presentaba una refracción objetiva media de -0,25 ± 0,55 D. No se ob-tuvo cambio en el valor del cilindro refractivo.



Pre-ORTOK 15 días 1 mes 3 meses 6 meses

Esfera -2,1 ± 1,0 D. -0,3 ± 0,5 D.* -0,2 ± 0,5 D.* -0,4 ± 0,5 D.* -0,2 ± 0,5 D.*

Cilindro -0,4 ± 0,3 D. -0,4 ± 0,3 D. -0,4 ± 0.3 D. -0.4 ± 0.3 D. -0.4 ± 0.3 D.

EE -2.3 ± 1,0 D. -0,5 ± 0.5 D.* -0.4 ± 0.5 D.* -0.4 ± 0.5 D.* -0.2 ± 0.5 D.*

* Indica cambios estadísticamente significativos

Tabla 1. Valor medio y desviación estándar de la esfera, el cilindro y el equivalente esférico.

Agudeza Visual PRE 15 días 1 mes 3 meses 6 meses

Alto contraste -0.05 ± 0.07 -0.03 ± 0.07 -0.02 ± 0.07 0.03 ± 0.11* -0.09 ± 0.10

Bajo contraste 0.11 ± 0.06 0.10 ± 0.07 0.11 ± 0.07 0.17 ± 0.12 0.05 ± 0.08*


Tabla 2. Valor medio y desviación estándar de la agudeza visual de alto y bajo contraste (LogMAR).

Gráfica 1. Análisis de la Varianza: cambios en la esfera refractiva.

Previa

15 días

1 mes

3 meses

6 meses

Magnitud de la Esfera (D.)

-4,8 -3,8 -2,8 -1,8 -0,8 0,2 1,2

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La agudeza visual de alto contras-te fue igual en todas las visitas de seguimiento, excepto en la visita de 3 meses, en que se obtuvo un empeoramiento estadísticamente significativo (p=0.0001). La agude-za visual de bajo contraste mejoró significativamente en la visita de 6 meses, manteniéndose dentro de valores similares en el resto de las visitas (p = 0.0000). En estas variables, también se obtuvo un empeoramiento en la revisión de los 3 meses. Los valores medios y la desviación estándar de estas

variables aparecen en la Tabla 2. Se puede comprobar la mejora de la agudeza visual de alto contraste sin compensación óptica y el man-tenimiento de la agudeza de bajo contraste.

Los radios corneales más plano y más curvo disminuyeron su poten-cia de forma significativa (p = 0.03 y 0.02, respectivamente). Ambos radios corneales disminuyeron su magnitud a los 15 días sin expe-rimentar variación en las medidas siguientes. Sin embargo, la relación

entre ellos, es decir, la magnitud del astigmatismo corneal, se man-tuvo igual en todas las visitas de seguimiento. La excentricidad cor-neal cambió de positiva a negativa, manteniéndose así a lo largo de las siguientes revisiones, y a mayor dis-minución de miopía se produjo un mayor cambio en la excentricidad (p =0.02). En la Tabla 3 aparecen los resultados obtenidos en estas varia-bles. La disminución obtenida en el estado refractivo tuvo una relación estadísticamente significativa con el cambio topográfico en el meridiano más plano, siendo p-valor 0.0355 y 0.0301 para su relación con la mag-nitud de la esfera y el equivalente esférico, respectivamente (Gráfica 2). Sin embargo, el meridiano más curvo no obtuvo relación con la dis-minución refractiva.

En la sensibilidad al contraste fotó-pica (Tabla 4) se encontró una dis-minución estadísticamente signifi-cativa (p = 0.0020) para la frecuen-cia de 6 ciclos por grado (cpg) en todas las visitas de seguimiento, no variando significativamente el resto de las frecuencias. En la sensibili-dad al contraste mesópica (Tabla 5, Gráfica 3) se obtuvo disminución en la frecuencia 3 cpg a los 15 días y al mes después de comenzar el tratamiento (p = 0.0134). Sin em-bargo, los valores obtenidos a los 3 y 6 meses no fueron distintos de los obtenidos antes del tratamien-to. Para la frecuencia de 12 cpg se obtuvo una disminución estadísti-camente significativa, mantenién-dose estos cambios en todas las vi-sitas de seguimiento (p = 0.0075); finalmente, en la frecuencia de 18 cpg se encontró disminución de la sensibilidad al contraste en todas las revisiones, menos en la de 6 meses, en la que se encontraron valores cercanos a los de antes del tratamiento (p = 0.0189). La dismi-nución de sensibilidad al contraste mesópica obtenida no presentó re-lación con ninguna de las variables medidas en este estudio.

Las aberraciones ópticas (Tabla 5) de alto orden aumentaron sig-nificativamente desde la primera revisión, manteniéndose constan-tes en las siguientes visitas (p=

Gaceta Optica Gaceta Optica22 julio/agosto 439

PRE 15 días 1 mes 3 meses 6 meses

K curvo (D) 44.33 ± 1.56 43.18 ± 1.61* 43.06 ± 1.63* 43.15 ±1.66* 43.23 ± 1.59*

K plano (D) 43.54 ± 1.68 42.33 ± 1.68* 42.35 ± 1.71* 42.5 ± 1.66* 42.4 ± 1.69*

Astigmatismo (D) -0.79 ± 0.37 -0.81 ± 0.42 -0.71 ± 0.32 -0.55 ± 0.48 -0.81 ± 0.41

Excentricidad 0.50 ± 0.07 -0.07 ± 0.18* -0.12 ± 0.22* -0.06 ± 0.20* -0.12 ± 0.28*


Tabla 3. Valor medio y desviación estándar de los radios corneales, el astigmatismo y la excentricidad corneal obtenidos en topografía corneal.

0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

Cambio en Meridiano más plano (D.) a los 6 meses

-0,3

-0,8

-1,3

-1,8

-2,3

-2,8

-3,3

Gráfica 2. Cambio en Meridiano más plano (K) vs cambio en EE (6 meses).


Frecuency cpg m ± δ m ± δ m ± δ m ± δ m ± δ

1.5 3.93 ± 0 .38 3.97 ± 0.34 4.02 ± 0.37 4.01 ± 0.37 4.06 ± 0.32

3 4.67 ± 0.38 4.50 ± 0.32 4.52 ± 0.60 4.67 ± 0.46 4.62 ± 0.48

6 4.88 ± 0.30 4.37 ± 0.59* 4.60 ± 0.54* 4.54 ± 0.52* 4.43 ± 0.55*

12 4.11 ± 0.36 3.78 ±0 .75 3.91 ± 0.71 3.84 ± 0.77 3.72 ± 0.70

18 2.67 ± 0.70 2.47 ± 0.69 2.60 ± 0.77 2.54 ± 0.64 2.34 ± 0.71


Tabla 4. Valor medio y desviación estándar de la sensibilidad al contraste fotópica.

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Gaceta Optica Gaceta Optica 439 julio/agosto 23

0.0000). De igual manera sucedió con la aberración esférica que au-mentó de forma estadísticamente significativa desde los 15 días (p = 0.000), destacando que la mayor parte del aumento en la aberración de alto orden correspondió a este tipo de aberración. Tanto el au-mento en la aberración óptica total como el aumento de la aberración esférica del ojo se correlacionaron con la magnitud de la esfera previa al tratamiento con orto-k (Gráfica 4 y 5), es decir, a mayor dioptrías es-féricas de cambio, mayor aumento de ambas variables, adaptándose a un modelo de regresión lineal con un p-valor de 0.0001 y 0.0000, res-pectivamente.

Tanto la secreción lagrimal como el cuestionario de McMonnies para va-lorar la sintomatología de ojo seco no revelaron cambios y los valores obtenidos se mantuvieron en los rangos absolutos de normalidad en todas las revisiones realizadas. El tiempo de rotura o estabilidad lagri-mal (BUT) disminuyó significativa-mente en todas las visitas de segui-miento (p=0.0000), menos en la de 3 meses, donde la diferencia no fue significativa. En la Tabla 7 pueden comprobarse los valores obtenidos en dichas variables.

El cuestionario utilizado para valorar el grado de satisfacción del pacien-te aparece en la Tabla 8 con el por-

centaje de sujetos que respondió en cada categoría. Puede obser-varse que el grado de satisfacción general fue alto para el 93% de los pacientes, encontrando los índices más bajos de satisfacción en vi-sión de lejos nocturna y conduc-ción nocturna. El análisis de estas respuestas mediante chi-cuadrado confirmó que no había asociación entre la magnitud del cambio en la esfera previa y los sujetos que presentaron quejas en visión y con-ducción nocturna. Sin embargo, entre estos no había sujetos de los de menor ametropia. Por otro lado, entre los sujetos que informaron de quejas usando el ordenador fueron los que presentaban los valores de esfera más bajos.

Discusión

La refracción media obtenida des-pués de 6 meses de tratamiento (-0,20 ± 0,50 D) está en el rango de lo obtenido por otros autores, -0.22 ± 0.3810, 0.01 ± 0.6011, -0.16 ± 0.3312, -0.17 ± 0.5013, -0.09 ± 0.2714, 0.09 ± 0.6415, -0.24 ± 0.7116, -0.20 ± 0,3517.

Igualmente sucede con la agudeza visual sin corrección de alto con-traste obtenida en nuestro estudio,


Gráfica 3. Sensibilidad al contraste mesópica antes y 6 meses después del tratamiento.

5

4,5

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

Log

SC

1,5 3 6 12 18

Frecuencia espacial (ciclos por grado)


Frecuency cpg m ± δ m ± δ m ± δ m ± δ m ± δ

1.5 3.75 ± 0.38 3.68 ± 0.31 3.72 ± 0.30 3.83 ± 0.34 3.73 ± 0.30

3 4.30 ± 0.41 3.97 ± 0.61* 4.02 ± 0.32 4.18 ± 0.42 4.28 ± 0.43

6 4.00 ± 0.47 3.89 ± 0.51 3.83 ± 0.51 3.87 ± 0.40 3.98 ± 0.46

12 3.09 ± 0.56 2.61 ± 0.63* 2.55 ± 0.54* 2.64 ± 0.68* 2.70 ± 0.65*

18 1.97 ± 0.50 1.67 ± 0.46* 1.63 ± 0.37* 1.71 ± 0.46* 1.88 ± 0.44*


Tabla 5. Valor medio y desviación estándar de la sensibilidad al contraste mesópica.

Pre

Post (6 meses)

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-0.09 ± 0.10. Este valor no difiere de los encontrados por Joslin10, -0.07 ± 0.18, Hiraoka12, -0.07 ± 0.10, Maldonado13, -0.04 ± 0.10, o, más recientemente, por Stillitina-no15, 0.00 ± 0.01, y Hiraoka17, -0.09 ± 0.06.

En cuanto a la agudeza visual de bajo contraste, el único estudio18 que aporta este valor, utilizando el mismo método de medida que no-sotros, obtiene un empeoramiento significativo a los 3 meses de 0.02 ± 0.09 a 0.11 ± 0.14, mientras que en nuestro estudio se obtiene una mejoría de 0.11 ± 0.06 a 0.05 ± 0.08, no existiendo diferencias entre nuestras medias y las obte-nidas en dicho estudio, aunque sí una inversión respecto a un em-peoramiento de la variable en vez de una mejoría. En este estudio se utilizó una muestra de equivalente esférico pre-tratamiento de -2.38 ± 0.98 D, obteniendo un valor pos-

tratamiento de -0.24 ± 0.71 D. En nuestro caso, partiendo de valores casi idénticos -2.30 ± 1 D, se ob-tuvo un valor medio muy aproxima-do pero una desviación estándar 0.25 menor (-0,20 ± 0.50 D). Por lo tanto, las diferencias podrían es-tar basadas en esta presencia de mayor miopía al final del estudio, bien porque la distribución de la muestra inicial presentara mayor in-cidencia de miopes más altos que en nuestro caso (aproximadamente el 67% de los participantes presen-taban una magnitud inferior a 2 D. de miopía), o bien porque el efecto ortoqueratológico fuese menor al utilizar unas lentes de geometría inversa distintas a las usadas en nuestro estudio.

Un hecho importante de reseñar fue el empeoramiento obtenido en la visita de tres meses en las varia-bles mencionadas, siendo necesa-rio aclarar que esta revisión coinci-

dió con los exámenes finales de los participantes, todos estudiantes universitarios. Los pacientes indi-caron que en ese momento esta-ban durmiendo pocas horas y en algunos casos no habían usado la lente la noche anterior a la revisión o alguna noche en esa semana. Se confirmó la veracidad de este he-cho, pues en la cita de 6 meses estas variables volvieron a mejorar, ya que el uso de las lentes fue el recomendado y la miopía volvió a disminuir y las agudezas visuales mejoraron.

Los dos meridianos corneales dis-minuyeron su potencia. Sin embar-go, únicamente el meridiano más plano se relacionó con la disminu-ción del error refractivo tanto en la magnitud de la esfera como en la del equivalente esférico. Esta rela-ción estadísticamente significativa parece explicar los casos de mio-pías más bajas, que han disminui-do una potencia corneal similar a la de la miopía que presentaban, como puede verse en la Gráfica 4. Sin embargo, una explicación para aquellos casos en los que el equivalente esférico disminuye bastante más que la potencia cor-neal podría ser la contribución de la zona periférica media de la córnea, como también argumentaron Lu et al18 y Alharbi et al19 en trabajos previos. La excentricidad corneal se transformó en valores positivos en todas las visitas de seguimien-to, lo que indica que la topografía corneal cambió de prolata a obla-ta en la zona central de la córnea y el porcentaje de cambio estuvo relacionado con el cambio del error refractivo, al igual que encontraron Hage et al20 en su estudio.

La sensibilidad al contraste fotópi-ca no varió en los distintos perio-dos evaluados, a excepción de la frecuencia de 6cpg, que presentó una diferencia significativa. Esta di-ferencia viene marcada por una ma-yor dispersión en la respuesta de la medida pre-tratamiento respecto a las revisiones posteriores, donde se produce un aumento de la des-viación estándar que hace que la media sea diferente cuando real-mente son valores muy próximos.

Gráfica 4. Aberración total vs Esfera pre-tratamiento.Cambio en la aberración total (micras)

-0,1 0,1 0,3 0,5 0,7

0,2

-0,8

-1,8

-2,8

-3,8

-4,8

0 0,005 0,5 0,15 0,2 0,25 0,3

0,2

-0,8

-1,8

-2,8

-3,8

-4,8

Gráfica 5. Aberración Esférica vs esfera pre-tratamiento.

Cambio en la aberración esférica (micras)

p = 0.0025 c = -0.62 r cuadrado = 38.66

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Nuestros resultados coinciden con Stillitano et al15 en su estudio de 12 meses de seguimiento, que no en-contró cambios en la sensibilidad al contraste fotópica.

Sin embargo, difieren de los valo-res obtenidos por Hiraoka17, que

encontraron diferencias estadís-ticamente significativas en todas las frecuencias espaciales al mes de tratamiento ortoqueratológico, manteniéndose esta pérdida al año de seguimiento, en 46 ojos a los 3 meses de uso. En este caso, las diferencias con nuestro estudio po-

drían venir determinadas por el tipo de lente de contacto usada en el estudio (Boston XO –B&L), por la diferencia en el número de sujetos que participaron en su estudio, que fue mayor respecto a la muestra del nuestro, y por un mayor nivel medio de miopía al final del estudio.

En nuestro estudio, la sensibilidad al contraste mesópica disminuyó significativamente en las frecuen-cias de 12 y 18 cpg en todas las visitas de seguimiento. El resto de las frecuencias fueron iguales que las medidas previas a la adaptación de las lentes. Nuestro estudio con-cuerda con los valores obtenidos por Stillitano et al15, que encuentra diferencias en la frecuencia de 18 cpg después de 12 meses con una muestra (26 ojos) y método de me-dida similar a la realizada en nues-tro estudio, y con Anera22, et al que encontraron disminución en las fre-cuencias de 6, 12 y 18 cpg, respec-tivamente; utilizando una muestra de características similares, el mismo tipo de lente de contacto y el mismo método de evaluación. Sin embar-go, difiere de los valores obtenidos por Hiraoka et al21 que encontraron diferencias significativas en la sensi-bilidad al contraste mesópica medi-da con Mesotest en 46 ojos a los 3 meses de uso. Estos resultados no pueden ser comparados con nues-tro estudio porque el instrumento utilizado, Mesotest, aporta un único valor y no diferencia por frecuencias espaciales. La verdadera influencia de la ortoqueratología nocturna en la sensibilidad al contraste necesi-ta de más investigación, pues exis-te gran diferencia en los estudios, especialmente en los métodos de valoración utilizados.

Todos los estudios revisados10,12,14-22 concuerdan con el nuestro respecto al aumento de aberraciones ópticas de alto orden y aberración esférica y de su relación con la magnitud de la miopía previa al tratamiento orto-queratológico.

No se han encontrado estudios que analicen las variables que determi-nan la presencia de un síndrome de ojo seco (secreción lagrimal, estabi-lidad lagrimal o cuestionario especí-


m ± δ m ± δ m ± δ m ± δ m ± δ

BUT 8.6 ± 2.1 5.7 ± 1.9* 6.3 ± 1.7* 7.0 ± 1.7 5.9 ± 1.7*

PHENOL 17.2 ± 5.1 16.7 ± 4.3 16.2 ± 4.2 18.1 ± 4.2 18.0 ± 3.9

McMonnies 4 ± 3.0 4 ± 3.0 4.36 ± 3.0 5.36 ± 2.24


Tabla 7. Valor medio y desviación estándar de test Rojo Fenol, BUT y puntuación cuestionario de McMonnies.

Indique el grado de satisfacción Bajo Medio Alto visual obtenido con ortoqueratología nocturna

Visión de lejos nocturna 21.43% 21.43% 57.14% n = 3 n = 3 n = 8

Visión de lejos diurna 100% n = 14

Visión de cerca diurna 14.29% 85.71% n =2 n = 12

Conducción diurna 100% n = 14

Conducción nocturna 21.43% 35.71% 42.86% n = 3 n = 5 n = 6

Ver televisión/cine 7.14% 92.86% n = 1 n = 13

Actividades deportivas 100% n = 14

Salir de compras 100% n = 14

Usar el ordenador 7.14% 35.71% 57.14% n = 1 n = 5 n = 8

Grado de satisfacción en general 7.14% 92.86% n = 1 n = 13

Tabla 8. Cuestionario de satisfacción utilizado en el estudio.


m ± δ m ± δ m ± δ m ± δ m ± δ

Alto Orden 0.20 ± 0.07 0.33 ± 0.16* 0.39 ± 0.15* 0.34 ± 0.18* 0.36 ± 0.13*

Esférica 0.02 ± 0.04 0.11 ± 0.07* 0.12 ± 0.07* 0.11 ± 0.04* 0.10 ± 0.06*


Tabla 6. Valor medio y desviación estándar de la aberración total y esférica del ojo.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Jessen G. Orthofocus techniques. Contacto. 1962; 6:200-204.

2. Binder P, May C y Grant S. an evaluation of orthokeratology. Am J Ophthalmol. 1980; 87: 729.

3. Brand RJ, Polse KA y Schwalbe JS. The Berkeley orthokeratology study. Part I. General conduct of the study. Am J Optom & Physiol Opt. 1983; 60: 175.

4. Carkeet NL, Mountford JA y Carney LG. Predicting success with orthokeratology lens wear: a retrospective analysis of ocular characteristics. Optom Vis Sci. 72 (12): 892-898.

5. Kame RT. Flatten the cornea the non surgical way. Review of Optometry. 1995 Abril.

6. Kerns R. Research in orthokeratology II: experimental design protocol meted. JAOA. 1976; 47: 1275.

7. Koffler B, Smith V. Myopia reduction using corneal refractive therapy contact lens. Eye & Contact Lens. 2004; 30 (4): 223-226.

8. Rah MJ et al. Overnight orthokeratology:preliminary results of the lenses and overnight orthokeratology (LOOK) study. Optom Vis Sci. 2002;79:598-605.

9. Villa C., González Meijomé JM. Ortoqueratología nocturna. CNOO. 2007: p. 1.

10. Joslin CE, Wu SM, McMahon TT et al. Higher-order wavefront aberrations in corneal refractive therapy. Optom Vis Sci 2003; 80:805-811.

11. Owens H, Garner LF, Craig JP, Gamble G. Posterior corneal changes with orthokeratology. Optom Vis Sci 2004; 81:421-426.

12. Hiraoka T, Okamoto F, Kaji Y et al. Influence of overnight orthokeratology on corneal endothelium. Cornea 2004; 23: S82-S86.

13. Maldonado-Codina C et al. Empirical versus trial set fitting systems for accelerated orthokeratology. Eye Contact Lens 2005; 31: 137-147.

14. Hiraoka T, Okamoto F, Kaji Y et al. Optical Quality of the Cornea after overnight orthokeratology. Cornea 2006; 25:S59-S63.

15. Stillitiano I, Schor P, Lipener C et al. Long-term follow-up of orthokeratology corneal reshaping using wavefront aberrometry and contrast sensitivity. Eye&Contact Lens 2008; 34(3): 140-145.

16. Hiraoka T, Okamoto Ch, Ishii Y et al. Contrast sensitivity function and ocular higher-order aberrations following overnight orthokeratology. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48:550-556.

17. Hiraoka T, Okamoto Ch, Ishii Y et al. Time course of changes in ocular higher-order aberrations and contrast sensitivity after overnight orthokeratology. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 4314-4320.

18. Lu FH, Simpson T, Sorbara L et al. The relationship between the treatment zone diameter snd visual optical and subjective performance in CRT lens wear. ARVO abstract. Invest Opthalmol Vis Sci 2004; 45:E-Abstract 1576.

19. Alharbi AA. Corneal response to overnight orthokeratology. PhD thesis. University of New South Wales, Sydney, Australia, 2005

20. Hage SE, Norman EL, Miller W et al. Empiral advanced orthokeratology trough corneal topography: the university of Houston clinical study. Eye&Contact Lens 2007; 33(5):224-235.

21. Hiraoka T, Okamoto Ch, Ishii Y et al. Mesopic Contrast Sensitivity and Ocular Higher-Order Aberrations after overnight orthokeratology. Am J Ophthalmol 2008;145: 645-655.

22. Anera R, Villa C, Jimenez JR, Gutierrez AR. Effect of LASIK and contact lensen refractive therapy on higher order aberrations and contrast sensitivity function. J Refract Surg 2009;25:277-284.

23. Swarbrick HE. Orthokeratology review and update. Clin Exp Optom 2006; 89 (3): 124-143.

fico de sintomatología relacionada con el ojo seco) en sujetos usua-rios de ortoqueratología nocturna.

En nuestro estudio, se ha com-probado que las medidas de se-creción lagrimal y puntuación de McMonnies son iguales en las di-ferentes revisiones realizadas. Sin embargo, la estabilidad lagrimal (BUT) disminuye respecto al valor pre-tratamiento. Este hecho parece lógico debido a que la lente está produciendo un efecto de aplana-miento sobre la zona central más anterior de la córnea, pudiendo influir en una rotura más rápida de la lágrima. Esto puede justificarse comprobando que en la medida de 3 meses donde la utilización de las lentes fue menor se obtuvo un mayor BUT, indicando que esa media podría ser reversible al dejar de usar ortoqueratología nocturna. Por otro lado, la disminución de la estabilidad lagrimal también suce-

de con el uso de lentes de contac-to en régimen diurno.

Según Swarbrick23, algunos es-tudios sobre satisfacción de pa-cientes que usan ortoqueratología nocturna indican que una selección óptima produce buenos resultados en el grado de satisfacción de los pacientes.

Nuestros pacientes fueron jóvenes voluntarios elegidos, además de por cumplir los criterios de inclusión en el estudio, por su interés en utilizar este tipo de tratamiento, habiendo obtenido que un 93% de los sujetos presentaban un grado de satisfac-ción general alto a los 6 meses de uso, con una disminución en este porcentaje en lo que se refiere a conducción o visión nocturna. Sin embargo, ninguno de nuestros pa-cientes prefería volver a su tipo de corrección óptica anterior al trata-miento y, en los dos casos que más

se quejaban de este problema, prefi-rieron tener una compensación ópti-ca baja (-0.50 AO) para conducir de noche que volver a su tratamiento óptico previo a la ortoqueratología.

En resumen, este estudio es el primer estudio español prospectivo sobre ortoqueratología nocturna que ana-liza diferentes variables durante un periodo de 6 meses de seguimiento y, en conclusión, podemos afirmar que la técnica de ortoqueratología en terapia nocturna con lentes CRT produce una calidad visual óptima secundaria a los cambios topográ-ficos y refractivos, que conlleva un grado de satisfacción alta en pacien-tes de hasta 4.75 D. de miopía.

Agradecimientos A Clínicas Novovisión por la utilización de sus espacios. Y a todo el personal por su comprensión y su colaboración. A Interlenco SA por la cesión de las lentes CRT. A todos los participantes por su excelente cumplimiento.

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Noticias de investigación

Gaceta Optica

Bajo condiciones de mala iluminación el estado refractivo de los ojos se vuelve miope. Aún no se compren-

de con exactitud cuál es el mecanismo que produce este fenómeno. La principal hipótesis sugiere que la miopía nocturna es la manifestación de un tono levemente miope en la acomodación de los ojos, que se descontrola en condiciones de mala iluminación. Sin embargo, un informe sobre la miopía nocturna en pacientes con lentes intraoculares implantadas indica que también podrían incidir en la pato-génesis de este fenómeno aberraciones

cromáticas y probablemente esféricas del cristalino.

Se observó una miopía nocturna de >0,75 D en un grupo de personas seleccionadas aleatoriamente, afectando al 17% de las personas de entre 16 y 80 años y al 38% de los sujetos de entre 16 y 25 años de edad.

Debido a la importancia de una visión pre-cisa para poder conducir con seguridad, preocupa especialmente la relación que podría existir entre la miopía nocturna y los accidentes producidos durante la noche.

Pacientes y métodos

Se examinó a 136 conductores profesionales del Centro de Trans-portes del Ejército de Israel entre marzo y abril de 2004. Se deter-minó la refracción con iluminación total y después de permanecer sentados en la oscuridad duran-te cinco minutos. Se relacionó la variación en la refracción, indica-dora de miopía nocturna, con la cantidad de accidentes automo-vilísticos en los que se vio invo-lucrado el conductor y con las respuestas al cuestionario sobre inconvenientes visuales.

El grado de miopía en la oscuridad varió entre –0,37 D y 2,89 D en un estudio de 59 personas, y entre +0,4 D y –4,0 D en otro estudio de los mismos autores donde inter-vinieron 220 personas. El grado de miopía observado en este estudio

Relación entre la miopía nocturna y los accidentes automovilísticos


ActA OphthAlmOl. ScAnd. 2007: 85: 367–370

Análisis de riesgo

Dres. Yuval Cohen, David Zadok, Yaniv Barkana, Zipora Shochat, Isaac Ashkenazi, Isaac Avni y Yair MoFuente: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de Oftalmología.

LA MIOpíA nOCTurnA ES un FEnóMEnO FISIOLógICO quE hA SIDO IDEnTIFICADO hACE vArIOS SIgLOS. EL ASTrónOMO MASkELYnE nOTó pOr prIMErA vEZ quE SuFríA ESTA TEn-DEnCIA A vOLvErSE COrTO DE vISTA AL MIrAr LAS ESTrELLAS pOr LA nOChE En 1797. A pAr-TIr DE EnTOnCES COMEnZó A uTILIZAr LEnTES pArA COrrEgIr Su vISIón.

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Sección coordinada por César Villa

Gaceta Optica 439 julio/agosto 29 Gaceta Optica

está dentro de estos parámetros (0,00 D a –3,50 D). El 24% (34) de los 139 conduc-tores entre 18 y 35 años sufre de miopía durante la noche de >0,75 D.

Es preocupante la repercusión del potencial de miopía nocturna en los conductores, tema que ha sido tratado por varios auto-res desde finales de la Segunda guerra Mundial, recomendándose el uso de lentes correctoras.

Aunque la miopía nocturna es relativamente común, sorprende observar que los con-ductores que padecen un importante grado de miopía en la oscuridad no manifestaron haber notado subjetivamente inconvenien-tes visuales con más frecuencia que el resto del grupo.

Como en la actualidad la cirugía refractiva es un procedimiento común, puede ocurrir que algunos de los síntomas descritos en el cuestionario preparado para este estudio estén relacionados con la cirugía refracti-va y no con miopía nocturna. no tenemos conocimiento de cuántas personas de las

que intervinieron en el estudio fueron some-tidas a cirugía refractiva. Sin embargo, teniendo en cuenta la edad de los partici-pantes, el número de cirugías no debería ser importante.

Los conductores de este estudio tuvieron una mayor cantidad de accidentes durante el día y menos por la noche (91 accidentes de día y sólo 14 de noche). Esta diferencia puede atribuirse a las estrictas normas de seguridad aplicadas en esta unidad del ejér-cito. Sólo se permite manejar de noche con autorización de un oficial superior y contan-do con un detallado informe con respecto a la ruta y las condiciones del camino. Esto hace que se maneje de noche lo mínimo indispensable. A pesar de estas restriccio-nes, se observó un significativo aumento en la prevalencia de accidentes nocturnos en conductores con una miopía nocturna de > 0,75 D.

Con anterioridad, se ha informado acerca de la prevalencia de la miopía nocturna en conductores jóvenes. En este estudio la mayoría de los conductores (130 de 139) tenía una edad de entre 18 y 21 años, que es la edad del servicio militar obligatorio en Israel. por lo tanto, la edad no es una variable distribuida normalmente en este estudio y no se pudo establecer el efecto sobre sus resultados.

El presente estudio tiene la ventaja de que la documentación con respecto a la canti-dad de accidentes es absolutamente fiable y exacta, sin depender de declaraciones personales. no obstante, también existe la limitación de la reducida cantidad de acci-dentes nocturnos, lo que podría afectar a las estadísticas.

Conclusiones

Específicamente en este grupo de con-ductores profesionales, se observó una correlatividad entre la miopía nocturna de > 0,75 D y la incidencia de accidentes ocurri-dos por la noche. Esto implica que debería utilizarse un examen con foco oscuro como herramienta de control para los conduc-tores profesionales. Antes de seguir esta recomendación deberían realizarse nuevas investigaciones con cohortes más grandes de conductores.

Porcentaje de conductores involucrados en accidentes diurnos y nocturnos, en personas con probable miopía nocturna y personas con visión normal.

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El Colegio central, sus delegaciones regionales y los colegios autonómicos no son ajenos a la problemática de los, últimamente, frecuentes y

famosos, alunizajes, butrones o robos.

Esta situación se produce en gafas de sol, específi-camente de marca, e incluso en instrumental opto-métrico o maquinaria de taller.

La situación se ha extendido por todo el Estado, en gran medida en grandes ciudades, aunque también en poblaciones pequeñas y medianas.

Sobre este tema se han mantenido varias reunio-nes con autoridades autonómicas, Policía Nacional, Municipal, así como con Participación Ciudadana.

Después de escuchar nuestras preo cupaciones nos han ido dando pautas de prevención en la seguridad de nuestros establecimientos sanitarios. Nos reco-miendan, y así lo vamos a hacer, personarnos a nivel Colegio en los procedimientos que los compañeros interpongan con motivo de las diferentes denuncias por los incidentes antes relatados. Para ello necesi-tamos que tras la denuncia se lo comuniques a tu colegio autonómico, delegación o sede central.

Por experiencias anteriores lo más práctico para identificar a los autores, según la policía, es la video-

vigilancia y una central de alarmas común a todos los que así lo deseen.

En cuanto al tema butrones, también bastante común, nos recomiendan que, si hay una obra en el portal colindante o fachada, se comunique a los diferentes delegados de Participación Ciudadana correspondientes a la demarcación y que depende de Policía Nacional.

Estamos preparando para después del verano unas reuniones con las autoridades policiales para que asistan todos aquellos colegiados que estén intere-sados, donde se nos informará, más ampliamente, de las medidas de seguridad y precauciones que debemos observar.

En un corto espacio de tiempo se van a sostener reuniones con fiscales provinciales o autonómicos, así como con los jueces, para que las medidas a tomar en las denuncias vayan acompañadas de penas en función de la importancia de los delitos cometidos.

Sabiendo que el Colegio es de todos los colegia-dos, sean empresarios ópticos-optometristas o empleados ópticos-optometristas, creemos que el tema editorial de este mes afecta a ambos colectivos, ya que los trabajadores por cuenta ajena sufren, entre otras situaciones, el miedo a los atracos y a los perjuicios que crea el robo de material óptico, y no digamos del instrumental, y el riesgo de que pueda cerrar algún estable-cimiento sanitario de óptica o reducir plantilla por este motivo. Razón por la cual este editorial va dirigido a todo el colectivo profesional donde esta problemática nos es común a todos.

De todo lo anterior se os hará llegar toda la infor-mación acumulada para que todos y cada uno de nosotros adoptemos las medidas que consideremos oportunas.

Y, como siempre, sabéis que tenéis al Colegio cen-tral, sus delegaciones regionales y colegios autonó-micos, no sólo para abonar la cuota obligatoria de colegiado, sino para ayudar en todas las situaciones, en la información que demandéis, etc..., siempre con vuestra inestimable colaboración.

Juan Carlos Martínez Moral

Decano-Presidente

en los establecimientossanitarios de óptica

Normas de seguridad

Gaceta Optica

Editorial

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PALABRAS CLAVE

Diabetes, retinopatía, detección y control.

INTRODUCCIÓN

La retinopatía diabética es la mayor causa de ceguera o de severa limi-tación de las capacidades visuales en personas de 20 a 65 años en los países desarrollados. De ahí la im-portancia de conocer algo más so-bre sus causas, factores de riesgo, problemas sistémicos asociados y, sobre todo, de conocer cuáles son los problemas oculares y los signos y síntomas que un paciente que pa-dezca diabetes puede presentar a la hora de realizar un examen visual y optométrico. Hay que saber que un paciente diabético tiene 25 ve-ces más probabilidades de quedar-se ciego que un no diabético.

INSULINA E HIPERGLUCEMIA

La diabetes se produce cuando hay niveles altos de glucosa en sangre (hiperglucemia). En la alimentación ingerimos hidratos de carbono, los cuales se rompen para producir glu-cosa. Esta pasa a la sangre y es usa-da principalmente como fuente de energía. Si hay un exceso de la mis-ma, se puede convertir en glicógeno, el cual se acumula en el hígado o en el músculo esquelético, o en grasa, almacenada en el tejido adiposo. Si hay una necesidad de glucosa en el organismo, el glicógeno almacenado se vuelve a convertir en glucosa para obtener de ella energía.

La insulina es una hormona que ayuda a la glucosa a entrar a las células para suministrarles energía. Esta hormona sintetiza, almacena y libera gracias a las células Beta del islote de Langer-hans, situado en el páncreas.

CLASIFICACIÓN Y FACTORES DE RIESGO

• Diabetes tipo I o diabéticos insu-linodependientes. Aquí la patología se produce por la no producción de insulina o déficit de su cantidad, de-bido a la destrucción de las células Beta. Aquí el tratamiento consiste en inyecciones de insulina.

• Diabetes tipo II o diabéticos no insulinodependientes. Se produ-ce por poca producción de insuli-na o uso inadecuado de la misma. El tratamiento pasa por control de dieta y ejercicio físico, y si ello no es suficiente se recurre a hipoglu-cemiantes orales.

• Diabetes gestacional. Aquí las hormonas producidas por la pla-centa pueden limitar la acción de la insulina. Padecer este tipo de dia-betes aumenta el riesgo de poder padecerla en el futuro. Se controla con inyecciones de insulina.

• Diabetes producidas por otras etiologías. Aquí se incluirían enfer-medades del páncreas, enferme-dad hormonal, ingesta de algunos fármacos (diuréticos, esteroides y estrógenos), factores congénitos. Se ha demostrado que los pacien-tes tratados con insulina tienen el doble de prevalencia de retinopatía

diabética que las tratadas con hipo-glucemiantes orales, y estos el do-ble que los tratados sólo con dieta.Hay determinadas circunstancias que hacen que el riesgo de pade-cer diabetes se eleve, como son el sobrepeso, la no actividad física, la hipertensión arterial, el exceso de colesterol, antecedentes, síndrome de ovario poliquístico y enfermedad cardiovascular.

PROBLEMAS DE SALUD OCASIONADOS POR LA DIABETES

➛ Patologías en ojos, riñones y nervios.➛ Problemas neurológicos, pro-duciendo daño en la capa que cubre los nervios o en vasos que transpor-tan el oxígeno a los nervios, inclui-dos problemas en la transmisión de información a través de ellos.➛ Nefropatía diabética. Puede aparecer mucho antes de que se manifiesten síntomas. Un signo es la presencia de proteínas en la orina. La diabetes es la causa más común de producción de insuficiencia renal.

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

• Test de la glucosa en sangre en ayunas. Si el resultado es mayor de 140 mg por decilitro, significa que hay diabetes (la norma está entre 65 y 115 mg/dl en ayunas).

• Test de tolerancia a la glucosa. Es oral. Se mide a la media hora, a la hora y a las tres horas de haber ingerido glucosa. Si da positivo una vez, se puede decir que ese pacien-

Diabetes y visiónJose Antonio Portela Hernández - O.C. nº 6.601


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te ya es diabético. La norma a la me-dia hora es de 200 mg/dl, a la hora es de 95-177 mg/dl, a las dos horas de 80-160 mg/dl y a las tres horas entre 65 y 135 mg/dl.

• Test de la hemoglobina glicoxi-lada. Nos da los valores de glucosa que ha habido en la sangre durante un periodo de dos a tres meses an-teriores a la toma de la prueba. Si el factor de hemoglobina glicoxilada está por encima del 9%, el riesgo de diabetes es muy alto.

RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD)

Es importante conocer que el 60% de los pacientes diabéticos con 15 años o más de evolución de su enfermedad presenta algún grado de alteración vascular a nivel de la retina. También es primordial recordar que un pacien-te diabético tiene 25 veces más posi-bilidades de quedarse ciego.

La causa de la RD no está del todo clara. Sin embargo, se observa de-bilidad en los vasos sanguíneos del organismo. Se producen daños en los pequeños vasos presentes en la retina. Estos vasos dejan salir líqui-do o sangre, lesionando los tejidos fibrosos de la retina. En los pacien-tes esto puede producir una serie de síntomas, como son visión doble o borrosa, anillos o luces, manchas vacías en el campo visual, manchas oscuras flotantes y hasta dolor o presión en los ojos.

PATOGENIA

• Factores vasoproliferativos. La hipoxia crónica genera neovascula-rización. Hay una teoría que postula que existe un desbalance entre los factores que promueven la angio-génesis y aquellos que la inhiben. Son factores principalmemte quí-micos, sobre todo endocrinos. Se ha visto que existe un aumento del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) en el vítreo de ojos con neovascularización secundaria a RD. El factor VEGF aumenta con la hipoxia, que es el mayor estímulo para la neovascularización retiniana.Se produce alteración del sistema

nervioso autónomo, produciendo un deterioro en el mecanismo de au-torregulación del flujo sanguíneo. Disminuye la velocidad de la sangre por lo que aumenta su viscosidad. Aumenta la permeabilidad de los va-sos con salida de plasma y proteínas, produciéndose lesión endotelial. Este aumento de la viscosidad sanguínea se produce por el aumento del fibri-nógeno y las globulinas. Así, en dia-betes existe un grado de hipercoagu-lación (se piensa que las plaquetas son más "pegajosas" y tienen mayor adherencia al tromboxano). Todo lo anterior causa la formación de exuda-dos y obstrucciones.

Aldosa reductasa es una enzima que en una presencia alta de azúca-res produce un desbalance de elec-trolitos, pudiendo ser ésta la explica-ción de la catarata diabética. Se en-cuentra en alta concentración en los pericitos, y algunos investigadores sugieren que la RD y la neuropatía pueden estar causadas por el daño producido por la aldosa reductasa.

En pacientes diagnosticados de dia-betes es muy importante el control de algunos factores, tales como:➛ Control de los niveles de azú-car. Un exhaustivo control disminuye el riesgo de retinopatía, nefropatía y neuropatía.➛ Presión arterial. La hipertensión arterial produce también daños en vasos, exudados y hemorragias reti-nianas.➛ Control de lípidos y triglicéridos. Altos niveles suelen estar asociados a exudados duros.

LESIONES RETINIANAS

• Microaneurismas. Dilataciones en saco de los capilares suelen ser el primer signo observable. Se locali-zan en la capa nuclear interna. Son pequeños puntos redondeados.

• Hemorragias retinianas. En llama, con distribución lineal en la capa de las fibras nerviosas. En las capas más profundas aparecen las hemo-rragias en punto o en manchas. La severidad de las hemorragias y mi-croaneurismas predice altamente la progresión de la RD (Figura 1).

• Exudados duros. Son producto de lipoproteínas acumuladas por la filtración capilar y de los microa-neurismas. Se ven como depósitos blanco-amarillentos, céreos o brillan-tes con márgenes definidos, usual-mente localizados en las capas más externas (Figura 2). La localización exacta con respecto al centro de la mácula es importante cuando se evalúa el edema macular.

• Exudados algodonosos. Son in-fartos en la capa de las fibras nervio-sas, y se producen por la fragmen-tación de los axones de las células ganglionares. Son manchas blanco-gris con bordes indefinidos.

• IRMA (anormalidades microvas-culares intrarretinianas). Se obser-van en áreas de 0.5 a 2 diámetros papilares en forma de telangiecta-sias, mallas u ovillos, y generalmente la retina suele estar opaca.

• Dilatación venosa. Es el indicativo más importante de hipoxia retiniana.

Figura 1. Hemorragias en punto y microaneurismas. (Imagen procedente del libro El fondo del ojo: técnicas e imágenes. Ed. Científico Médics 1985)

Figura 2. Hemorragias y exudados céreos. (Imagen procedente del libro Oftalmología clínica de Kanski. Ed. Elsevier 2003)



Es el predictor más poderoso para el desarrollo de RD. Son lesiones en forma de dilatación, con tortuosi-dad y constricciones.

• Neovasos. Aparecen en la super-ficie retiniana y pueden progresar hacia al vítreo. Las paredes de es-tos neovasos no tienen consistencia normal, son frágiles y suelen pro-ducir hemorragias muy fácilmente. Oftalmoscópicamente se ven como redes de finísinos capilares situados en áreas de grandes vasos y zona prepapilar. Estos neovasos pueden aparecer sobre el nervio óptico o en el margen del disco óptico, aunque también pueden aparecer muy fre-cuentemente en cualquier otra parte de la retina (Figura 3).

• Proliferación glial fibrosa. Al cre-cimiento de nuevos vasos acompa-ña una proliferación de tejido fibroso en el humor vítreo posterior y en la membrana limitante interna.

• Edema en la retina. Engrosamien-to de la misma causado por la filtra-ción de los nuevos vasos altamente permeables.

• Edema macular. Engrosamiento o depósitos de exudados duros en el área de 2 diámetros papilares del centro de la mácula (Figura 4). Este engrosamiento se puede observar mediante visión estereoscópica con biomicroscopio más lente fondoscó-pica. Puede pasar inadvertido si sólo exploramos con el oftalmoscopio di-recto. También se pueden producir lesiones en la mácula por problemas isquémicos o por tracción macular.

• Lesiones en el vítreo. Se puede producir un desprendimiento del vítreo posterior, o haber afectación por adherencias vitreorretinianas o por zonas de proliferación fibrovas-cular. Estas adherencias pueden contraerse y producir un desplaza-miento de la retina, con desprendi-miento o no de ella, así como la for-mación de pliegues maculares.

• Hemorragia vítrea no resuelta. Se ve una mancha de sangre muy roja, no delimitada por nada y flotando en el vítreo. Proviene de los neovasos que se producen de la arteria central de la retina. Su resolución tarda nor-malmente de meses a años.

CLASIFICACIÓN DE LA RD

• RD no proliferativa leve y modera-da. Presencia de microaneurismas, he-morragias retinianas, exudados duros, algodonosos, anomalías en la zona avascular foveal y edema macular.

• RD no proliferativa grave. Anor-males microvasculaturas intrarretinia-nas, alteraciones en el calibre venoso y hemorragias retinianas múltiples.

• RD proliferativa. Presencia de neovasos, isquemia, neovasos en papila, en arcada vascular temporal, en retina y en iris. Los neovasos se

acompañan de tejido fibrovascular que les sirve de soporte.

Se producen también hemorragias y desprendimiento de retina por tracción.

OTRAS COMPLICACIONES OCULARES

La enfermedad diabética puede producir otras complicaciones a ni-vel ocular:➛ Glaucoma, producido por obs-trucción de la malla trabecular que causa el tejido fibrótico.➛ Párpados, produciendo xantelas-mas (pequeños tumores benignos o levantamientos grasos formados de ésteres de colesterol).➛ Conjuntiva, produciendo altera-ciones microcirculatorias.➛ Córnea. Formación de pliegues en la membrana de Descemet.➛ Iris. Rubeosis de iris.➛ Cristalino. Cambios de refrac-ción y cataratas.➛ Músculos extraoculares. Diplo-pia producida por parálisis del 3º y 6º par (Figura 5).

DIAGNÓSTICO

Como en toda patología es vital la realización de una historia comple-ta, aportándonos datos tales como la duración del proceso diabético, el tipo de tratamiento impuesto y si se cumple o no por parte del paciente, así como si existe alguna otra com-plicación a nivel de otros órganos.

Aquí es muy importante un exhausti-vo examen oftalmológico, ya que las lesiones oculares producidas por la diabetes no se reducen sólo a la re-tina central, sino que pueden darse en cualquier otra parte de la retina periférica. Para su valoración con-tamos con la oftalmoscopía directa, y si queremos ser un poco más es-crupulosos, usando lentes fondos-cópicas de +78 y +90 junto con la lámpara de hendidura, valorando todo el polo posterior, así como la existencia de opacidades o alguna otra alteración (Figura 6).

Es imprescindible una buena iden-tificación de la presencia o no de

Gaceta Optica

Figura 3. Neovasos en papila y retina periférica. (Imagen procedente del libro Diabetes, Ed. Masson 1997)

Figura 4. Edema macular de etiología diabética. (Imagen procedente del libro El fondo del ojo: técnicas e imágenes. Ed. Médico Científica 1985)

Figura 5. Parálisis del V I par en un paciente diabético.


Gaceta Optica

alguna de las lesiones retinianas an-tes descritas para poder catalogar el estado de retinopatía del paciente.

También nos podemos ayudar de test optométricos para la identifica-ción de algún signo de mal funciona-miento de la retina central como:➛ Rejilla de Amsler (Figura 7).➛ Campos visuales, localización de escotomas. ➛ Test de la sensibilidad al con-traste. Hay una clara alteración en presencia de afectación macular.➛ Test de visión de colores (alte-ración en la percepción de azules y amarillos).➛ Test de recuperación al deslum-bramiento (aumenta su tiempo en el ojo con afectación macular).

Por supuesto, aparte de los méto-dos antes descritos, existen hoy en día técnicas muy avanzadas para la observación del fondo de ojo y su funcionamiento, como pueden ser la angiografía fluoresceínica, la ultraso-nografía o los modernos tomógrafos de coherencia óptica (OCT).

TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

• Cirugía con láser. Se trata de des-truir la retina hipóxica, tratando de aumentar el aporte de oxígeno a la retina restante, y por ello se hace que disminuya el factor vasoproliferativo.

La forma de aplicación varía depen-diendo de si el problema a tratar es

el edema macular o si se trata de re-tinopatía proliferativa.

• Vitrectomía. Se trata de un proce-dimiento complejo por el cual el ví-treo es simultáneamente succionado y reemplazado por infusión de una solución salina modificada.

• Crioterapia. Cuando no son posi-bles fotocoagulación ni vitrectomía, se realiza una ablación de zonas de la retina con cryoprobe aplicado directamente a la conjuntiva o a la esclera, siguiendo posteriormente a una incisión conjuntival.

• Terapia genética. Últimamente se está desarrollando una terapia con células madre extraídas de la médula espinal, y que, una vez manipuladas, se vuelven a introducir en el organis-mo, demostrando su influencia en la regeneración de las células Beta (productoras de insulina).

CONCLUSIONES

Es importante resaltar el pobre co-nocimiento que la población diabé-tica posee sobre la influencia de su padecimiento en la pérdida de su salud en general y de los efectos de esta sobre sus ojos.

Por ello, debemos ser muchas ve-ces nosotros en nuestras consultas los que al menor signo o síntoma relacionado con esta enfermedad pongamos en aviso a los pacientes de la importancia de un periódico

control optométrico y oftalmológi-co, con el fin de prevenir problemas irreversibles que con el tiempo pue-den afectar gravemente a su salud ocular.

También es importante saber que más de la mitad de la población dia-bética no sabe que lo es y, por tan-to, no está diagnosticada ni tratada como debiera.

De ahí la labor tan esencial que te-nemos los ópticos-optometristas como agentes sanitarios de aten-ción primaria que somos de cono-cer y poder detectar anomalías rela-cionadas con esta enfermedad, que tan graves consecuencias provoca a nivel visual a muchos de sus afec-tados.



Figura 6. Observación de fondo de ojo con lente de +78Dp. Figura 7. Comprobación de afectación macular en paciente diabético.

- Dr A. Nover. El fondo de ojo: técnicas e imágenes. Editorial Científico Médica. 1985.

- Jack J. Kanski. Oftalmología clínica. Elsevier. 2003.

- Figuerola D. Diabetes. Masson. 1997

- Kans, JL. Oftalmología clínica. Doyma. 1995

- Sergio Bonafonte y Charles A. García. Retinopatía diabética. Harcourt. 2000.

- Antonio López Alemany y Amparo Presencia Redal. Prevalencia de la retinopatía diabética en una población diabética. Ver y Oír. Marzo 2004. 183. 128-133.

- Centro Boston de Optometría. Salud ocular. Apuntes Master Optometría clínica. 2007.

- Roche Collado. Células madre: un reto de la ciencia contra la diabetes.Ach Soc Esp Oftalmología (on line) 2004. Vol 75 Nº 5 pp. 201-202.

BIBLIOGRAFÍA



Antecedentes y objetivos

El tratamiento de queratocono me-diante implante de anillos intraestro-males es una técnica cada vez más utilizada debido a la baja incidencia de complicaciones y a la gran mejora que se obtiene en diversos aspectos de la enfermedad. No obstante, en un porcentaje apreciable de los casos esta técnica requiere, como comple-mento, la adaptación de una lente de contacto para conseguir la mejor agudeza visual.

Material y método

Paciente mujer de 28 años, usuaria de lente de contacto rígida. Diagnos-ticada de queratocono grado III en el 2000. El porte máximo de horas previo a cirugía era de 1 hora al día, manifestando una gran intolerancia, con síntomas de dolor, hiperemia y sensación de cuerpo extraño, lo que desembocó en una gran falta de moti-vación por parte de la paciente.

Ante esta situación y la progresiva evolución de la dolencia tanto en términos topográficos como de agu-deza visual, se decide intervenir a la paciente procediéndose a implantar un segmento intraestromal. Para ello se labró un túnel intraestromal con lá-ser de femtosegundo y basándonos en nuestro propio nomograma se im-plantó un segmento de 210 grados de arco y 300 micras de espesor.

Ante el requerimiento de la paciente se procedió a adaptar lente de con-tacto blanda (Tras la cirugía la Avsc: 0.6 y Avmc:–1.75 cil. a 170º=0.9).

Resultados

Se procedió a adaptar una lente tóri-ca Equilibria de mark'ennovy®.

Discusión

Según las normas clásicas de adap-tación, en una lente tórica blanda nos tendríamos que haber basado en las queratometrías (Km + 0.8). En el caso que nos ocupa –es portador de segmentos–, elegimos esta len-te y no otra porque en la topografía observamos dos elevaciones provo-cadas por los segmentos, por lo que necesitamos el menor movimiento en la lente para conseguir el mejor centrado. Esto lo conseguimos me-diante un radio cerrado y un diáme-tro amplio.

Conclusión

• Mejora en el porte de la lente de contacto tras cirugía intracorneal.

• Estabilización de la dolencia en un año de seguimiento.

• Mejora de 6 líneas de Av postciru-gía con el uso de la lente de con-tacto.

• La cirugía con segmentos intracor-neales es una técnica altamente satisfactoria, ya que produce una regularización de la córnea permi-tiéndonos utilizar distintas técnicas de adaptación.

Adaptación de lente de contacto tórica blanda en queratocono tratado con segmentos intracornealesCristina González González - O.C. nº 16.485 - Fernando Ojeda Martínez, oftalmólogo

Caso clínico

bibliografía

- Mularoni a., Torreggiani a., Di base a., laffi gl., Tassinari g.: Conservative treatment of early and moderate pellucid marginal degeneration: a new refractive approach with intracorneal rings: ophthalmology. 2005 apr;112 (4):660-6 - Cezón J.,: intracorneal rings: With?: arch Soc Esp oftalmol. 2005 Jun;8’ (6) :321-2- Colin J., Cohener b., Savery g., Malet f.: Correcting Keratoconus with intracor-neal rings. J Cataract refract Surg. 2000 aug;26(8):117-22

rESUlTaDoS ToPogrÁfiCoS

ADAPTACIÓN

graDUaCiÓN aV DiÁMETro raDio baSE CENTraDo MoViliDaD HoraS PorTE TolEraNCia

-1.75 cil. a 180º 1 14.50 8.00 A las 6 Muy buena 8-10 Excelente

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