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ISSN 2448-8771.Anestesia en México 2019, Volumen 31, número 3, Septiembre - Diciembre: (27-35)

Artículo de investigación

Prácticas de sedación, analgesia y relajación en UCI en el eje cafetero Colombiano: Encuesta en línea

Sedation, analgesia and relaxation practices in the ICU in the Colombian

coffee region: Online survey

1, Diego Andrés Díaz-Guio. Hospital Universitario San Juan de Dios, Armenia, Colombia. Vital Care Centro de Simulación Clínica, Armenia, Colombia. 1Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. Colombia. Anestesia en México 2019; 31(3):27-35

Fecha de recepción: 01 de abril 2019 Fecha de aceptación: 01 de mayo, 2019 Fecha de publicación: 19 de Septiembre, 2019

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Resumen Los protocolos de sedación, analgesia y relajación se utilizan frecuentemente en las unidades de cuidados intensivos (UCI) para mejorar la adaptación del paciente al ventilador, disminuyendo el estrés asociado al manejo y tratamiento; sin embargo, la adherencia a las guías de práctica clínica específicas es heterogénea. Objetivo: Describir las prácticas de sedación, analgesia y relajación en las unidades de Cuidados Intensivos del adulto en el eje cafetero colombiano. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio transversal, descriptivo en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de adultos de las

poblaciones de Quindío, Risaralda y Caldas; la muestra fueron 24 encuestas en línea realizadas a los directores, se valoraron: objetivo de la sedación, medicamentos y escalas de seguimiento utilizadas. Resultados: En 17 encuestas respondidas (71%), los objetivos fueron: adaptación paciente-ventilador (88%), control de agitación y/o delirium (76%). Medicamentos utilizados: midazolam (88%), dexmedetomidina (88%), propofol (35%), fentanilo (100%), morfina (76%), rocuronio y dipirona (82.35%). La sedación se suspende transitoriamente en el 76%, de las unidades. Las escalas utilizadas son RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

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(100%), analgesia VAS (72%) y para delirium CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) (100%). Conclusión: La sedación se basa en benzodiacepinas, alejándose de las recomendaciones de práctica clínica; se reporta alto uso de dexmedetomidina y bajo uso de propofol frente a referentes internacionales. Hay concordancia con las guías en cuanto a analgesia basada en opioides, relajantes neuromusculares, adherencia a vacaciones de sedación y seguimiento con escalas validadas. Palabras Clave: Sedación, analgesia, ventilación mecánica. Abstract Sedation, analgesia and relaxation protocols are frequently used in intensive care units (ICUs) to improve patient-ventilator adaptation, decreasing the stress associated with management and treatment. However, reports of adherence to specific clinical practice guidelines are heterogeneous. Objective: To describe the practices of sedation, analgesia and relaxation in the Intensive Care units of the adult in the Colombian coffee-growing axis. Material and Methods: A cross-sectional, descriptive study conducted in the intensive care units (ICU) of adults from the populations of Quindío, Risaralda and Caldas, the sample was 24 online surveys conducted to directors, assessing: objective of sedation, medications and follow-up scales used. Results: In 17 surveys answered (71%), the objectives were: patient-ventilator adaptation (88%), agitation and/or delirium control (76%). Drugs used: midazolam (88%), dexmedetomidine (88%), propofol (35%), fentanyl (100%), morphine (76%), rocuronium and metamizole (82. 35%).

Sedation is suspended in 76% of the units. The scales used are RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) (100%), VAS analgesia (72%) and for delirium CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) (100%). Conclusion: Sedation is based on benzodiazepines, moving away from clinical practice recommendations; high use of dexmedetomidine and low use of propofol are reported against international benchmarks. There is agreement with the guidelines regarding opioid-based analgesia, neuromuscular relaxants, adherence to sedation holidays and follow-up with validated scales. Keywords: Deep sedation, analgesics, mechanical ventilation, intensive care. Introducción: La sedación, analgesia y relajación son parte fundamental del manejo de pacientes emergentes y no emergentes del hospital, fuera de quirófano (1). Las unidades de cuidado intensivo (UCI) utilizan analgésicos opioides, sedantes y relajantes neuromusculares para aliviar el dolor, la agitación y la ansiedad, facilitando la realización de procedimientos y mejorando el acople del paciente a la ventilación mecánica con el máximo confort (2,3); no obstante, el uso de sedantes no limita la aparición de asincronías entre el paciente y el ventilador (4), incluso, pacientes con sedación profunda han presentado mayor tasa de complicaciones, hospitalizaciones prolongadas y mayor tiempo de ventilación mecánica (5,6). Las benzodiacepinas dentro de los protocolos de sedación se han asociado con la aparición de delirium y este a su vez con aumento de mortalidad, sin embargo


es un medicamento de uso frecuente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a diferencia de medicamentos como propofol y dexmedetomidina que han demostrado ser más seguros (7,8). Una de las estrategias que ha tomado mayor auge, es el paquete de medidas ABCDE que se relaciona con mayor el confort, seguridad, y recuperación temprana y holística del enfermo critico (9), a través de un adecuado estado de conciencia, respiración espontanea, utilización y evaluación adecuada de sedación y analgesia, prevención del delirium y movilización temprana, lo que está en consonancia con las guías de práctica clínica vigentes (10).

El objetivo de este estudio es describir las prácticas de sedación, analgesia y relajación neuromuscular, en las unidades de cuidados intensivos de adultos del eje cafetero colombiano (Quindío, Risaralda y Caldas). Materiales y Métodos Se realizó un estudio transversal, descriptivo, utilizando un censo en las Instituciones de Salud de las ciudades del eje cafetero colombiano (Armenia - Quindío, Pereira - Risaralda y Manizales - Caldas) que corresponde a una subdivisión administrativa de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) (11), para comprobar cuántas unidades de cuidado intensivo (UCIs) de adultos había. Se encontraron 24 unidades, cinco en Armenia, once en Pereira y ocho en Manizales. Se invitó a los jefes de servicio a participar en una encuesta estructurada en línea, entre julio de 2017 y marzo de 2018 con Formularios de Google Drive ® de 24 preguntas.

Esta encuesta se envió a los directores de las 24 unidades por correo electrónico, se incluyó un consentimiento informado especificando el tratamiento anónimo de la encuesta y la intención de la publicación de los resultados; no se solicitaron datos personales que pudiesen permitir la identificación de los encuestados, únicamente su género y especialidad. A quien aceptó los términos del consentimiento se le hicieron cuatro recordatorios con un lapso de dos meses cada uno. La encuesta incluyó: el tipo de institución, tipo de unidad, orientación de la unidad, número de camas de UCI, número de camas de UCI intermedia, y número de ventiladores mecánicos. En cuanto al objetivo principal del estudio, es decir, las prácticas de sedación, analgesia y relajación (SAR) se preguntó por los esquemas de analgésicos, sedantes y relajantes en infusión continua, escalas de seguimiento (sedación, dolor, delirium), objetivos de la sedación, agentes farmacológicos y escalas utilizadas. La tabulación de la información se realizó en Microsoft Excel 2013 para Windows 10®, el análisis estadístico se realizó con SPSS 25, IBM® con licencia propia, utilizando Estadística Descriptiva (frecuencias y porcentajes). Resultados De las 24 unidades, 17 jefes de servicio respondieron la encuesta (71%). En cuanto al número de camas se encontró un total de 241 camas de UCI con un promedio de 14 y 119 camas de UCI


Semi-cerrada* Cuidado e indicaciones por intensivista, con sugerencias y apoyo de especialidad tratante. Cerrada** Cuidado e indicaciones por intensivista. Abierta*** Cuidado por el intensivista, indicaciones por médico tratante.

intermedia, promedio de siete. (Figura 1). El 45% de las camas reportadas de UCI se encontraron en Pereira, el 34% en Manizales y el 21% en Armenia. Los ventiladores mecánicos reportados fueron 254 en las tres ciudades, con un promedio de 15, estando la mayoría en Pereira (42%), seguido por Manizales (38%). El recurso humano que dirige las UCIs del eje cafetero es predominantemente Intensivistas (94%) y de género masculino (82,3%).

Figura 1. Número de camas de UCI y UCIn.

UCI: Unidad de cuidados intensivos. UCIn:

Unidad de cuidados intermedios.

La totalidad de los médicos que respondieron la encuesta refirieron hacer uso de sedación; como se observa en la (Figura 2), los objetivos principales fueron permitir el acople del paciente a la ventilación mecánica (90%), y el control de la agitación y/o delirium (80%). Figura 2. Objetivos de la sedación en UCI

Datos en porcentajes.

El Cuadro 2 muestra las prácticas de sedación, analgesia y relajación (SAR) en las UCI: los sedantes más utilizados, fueron midazolam y dexmedetomidina en el 88% de las unidades. Propofol fue descrito como de uso frecuente en 6 unidades.

Armenia Manizales PereiraUCI 49 82 110UCIn 16 34 69

6541

12020406080

100

Acople aVM

Control deAgitación…

Disminuirconsumo…

Permitircuidados…

Controlar alpaciente

Cuadro 1. Unidades de Cuidados Intensivos. (UCI) Características n (%)

Población (UCI en c/u)

Armenia (5 UCI) Pereira (10 UCI) Manizales (8 UCI)

5 (100%) 8 (73%) 4 (50%)

Tipo de Unidad

Privadas Públicas Mixtas

11 (64.7%)

4 (23.5%)

2 (11.8%)

Orientación

Semi cerrada* Cerrada** Abierta ***

12 (70.6%)

3 (17.6%)

2 (11.8%)


El fentanilo fue el analgésico opioide de elección en el 100% de las unidades, seguido por morfina y tramadol. La dipirona y el acetaminofén fueron los únicos AINES reportados. En lo que respecta a los relajantes utilizados para secuencia rápida, el rocuronio es el agente más utilizado, seguido por vecuronio y succinilcolina. La relajación neuromuscular continua se utiliza únicamente en dos terceras partes de las unidades (11/17), el 45% la mantiene con cisatracurio, el 45% con vecuronio y el 18% con rocuronio. En el análisis bivariado, relacionando los medicamentos sedantes y objetivos de sedación, se encontró que el 86.7% de las Unidades de cuidados intensivos que deseaban acoplar al paciente a la Ventilación Mecánica (VM) usa midazolam

y dexmedetomidina y el 40% usa propofol. En cuanto a los que aseguran buscar control de la agitación y/o delirium, el 92.3% usa midazolam y dexmedetomidina. El 90% de los encuestados que afirmaron buscar disminuir el consumo cerebral de oxigeno usa midazolam y dexmedetomidina y el 27% propofol. El 73% de los médicos que contestaron, suspende transitoriamente la sedación (vacaciones de sedación). La sedación se evalúa en el 94% de las unidades, se hace con la escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS) en el 100% de los casos. El delirium es evaluado en 16 unidades, la única escala utilizada es el CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU). El dolor se evalúa con escalas validadas en el 65% de las unidades, la

Cuadro 2: Frecuencias y proporciones de uso de sedación, analgesia y relajación.

Hombres (n=14)

% Mujeres (n=3)

% Total (n=17)

Total %

Sedación Midazolam 13 92,86 2 66,67 15 88,24 Propofol 5 35,71 1 33,33 6 35,29 Dexmedetomidina 12 85,71 3 100,00 15 88,24 Ketamina 2 14,29 0 0,00 2 11,76

Analgesia Fentanilo 14 100,00 3 100,00 17 100,00 Remifentanilo 2 14,29 0 0,00 2 11,76 Morfina 11 78,57 2 66,67 13 76,47 Tramadol 1 7,14 1 33,33 2 11,76 Acetaminofén 4 28,57 2 66,67 6 35,29 Dipirona

13 92,86 1 33,33 14 82,35

RNM* inducción Rocuronio 12 85,71 2 66,67 14 82,35 Succinil-colina 0 0,00 1 33,33 1 5,88 Vecuronio

2 14,29 0 0 2 11,76

RNM Infusión No se realiza 5 35,71 1 33,33 6 35,29 Cisatracurio 4 28,57 1 33,33 5 29,41 Vecuronio 5 35,71 0 0 5 29,41 Rocuronio 1 7,143 1 33,33 2 11,76


Escala Visual Análoga es la más utilizada (72%), seguida por la de Campbell (36%). Discusión Nuestro estudio demostró que las practicas contemporáneas de los protocolos de sedación, analgesia y relajación en las UCI de adultos de las ciudades capitales del eje cafetero colombiano se adhieren en su mayoría a las recomendaciones internacionales en la materia (10). En comparación con otros estudios, tuvimos mayor participación; en encuestas similares realizadas vía e-mail en Canadá en el 2006 y en el Reino Unido (UK) en 2014 participó el 60% de los médicos elegibles (12)(13); un estudio similar en Estados Unidos (US) en el 2012 tuvo menor participación, ya que únicamente la contestó el 36% de los encuestados (14). La utilización de benzodiacepinas en la mayoría de los protocolos tiene como objetivo controlar el delirium; lo que contrasta con las recomendaciones actuales, pues están fuertemente asociadas como factor de riesgo modificable de delirium, y el delirium con riesgo de mortalidad (15,16). Las guías internacionales referentes a SAR de 2018 recomiendan el uso de propofol y dexmedetomidina por encima de la sedación basada en benzodiacepinas, en pacientes clínicos y quirúrgicos (10). En nuestro estudio encontramos mayor utilización tanto en benzodiacepinas como en dexmedetomidina probablemente porque este último medicamento ha demostrado más ventajas, como sus propiedades analgésicas, disminución en los días de estancia y sobre todo en la extubación temprana (7). En la encuesta

canadiense se encontró predilección por benzodiacepinas (12) y en US el propofol fue el sedante más utilizado (14). En la encuesta británica la sedación en UCI se realiza con propofol (89%), y midazolam en el 49%, la dexmedetomidina no se incluyó en esta encuesta (13). En cuanto al control de dolor en las unidades de cuidados intensivos, las guías vigentes de práctica clínica de SAR recomiendan el manejo multimodal del dolor, siendo los opioides la primera línea de tratamiento en el paciente crítico, aunado al acetaminofén para disminuir el consumo de opioides. También se han recomendado medidas no farmacológicas como la música y los masajes para el control del dolor (10). En la encuesta británica y canadiense la morfina fue el analgésico de elección, seguida por fentanilo; el paracetamol fue el analgésico no opioide más utilizado en estos países, lo que contrasta con nuestro estudio, principalmente el uso de analgésicos no esteroideos. En el estudio de Gill en US el opioide más usado fue el fentanilo, al igual que en las unidades de nuestro estudio. La dipirona es el analgésico no esteroideo más usado, sin embargo, no está dentro de las recomendaciones actuales. La relajación neuromuscular en nuestro estudio está en consonancia con las guías vigentes de manejo de la vía aérea en pacientes críticos (17), incluso es recomendado en vía aérea difícil (18). La relajación prolongada en el eje cafetero es mantenida con más frecuencia con vecuronio y cisatracurio. En la encuesta canadiense se reportan resultados similares, en la británica este ítem no fue evaluado. Las guías actuales recomiendan la infusión de relajantes en SDRA, de acuerdo con los recursos disponibles y las


condiciones individuales de los enfermos críticos (19). Monitorear la sedación y mantener metas claras es recomendable, la escala RASS (20) es una de las más utilizadas en el mundo. En el reporte de Yassin el 87% de los encuestados reportó hacer uso de escalas de sedación, sin embargo, la escala RASS es utilizada tan solo por el 27% de los encuestados. La escala de Ramsay (21) fue la más utilizada en la encuesta canadiense y la segunda más usada en UK, lo que contrasta ampliamente con nuestro estudio. La Escala Visual Análoga (VAS) (22) y la escala de Campbell (23) para el seguimiento del dolor fueron las más utilizadas en el eje cafetero. Las escalas recomendadas actualmente en los pacientes que pueden reportar su dolor son las escalas numéricas. En los pacientes que no pueden graduar la profundidad de su dolor las escalas conductuales, como la de Campbell y la herramienta de evaluación del dolor en cuidado crítico (CPOT) por sus siglas en inglés (critical-care pain observation tool) (24) son las más robustas y de elección. Para la evaluación del delirium el CAM – ICU (16) fue el método preferido en nuestro estudio, con un alto porcentaje de adherencia a su utilización, mayor que el reportado en el Reino Unido, práctica acorde con las recomendaciones vigentes (10). El actual estudio demuestra algunas fortalezas asociadas al manejo de la sedación en las unidades de cuidado intensivo del eje cafetero colombiano, sobre todo en dos aspectos: el uso de sedación continua que es más utilizada que

en estudios similares (12)(13), con la intención de buscar sincronía entre el ventilador y el paciente; es claro que las asincronías ocurren en todos los pacientes, en todos los modos ventilatorios y que se asocian con mayor morbi-mortalidad (25), no obstante, la sedación profunda no garantiza una mejor adaptación, incluso puede aumentar la asincronía por esfuerzos inefectivos (4). El otro aspecto es en cuanto al concepto de vacaciones de sedación, reportado como frecuente, similar a lo encontrado en UK y mayor que lo reportado en US (13,14), lo que es altamente recomendable, toda vez que disminuir la sobresedación tiene como consecuencia menos días de ventilación mecánica, estancias más cortas y menor morbilidad (26). En el estudio de Tanios et al se encontró adherencia a la recomendación de hacer vacaciones de sedación tan solo en el 40% de los encuestados; un factor asociado a la adherencia fue el uso de propofol vs el uso de benzodiacepinas (55% vs 40%, P: < 0.001) (27). Por otro lado, el estudio tuvo algunas limitaciones, ya que en esta encuesta no se preguntó explícitamente por el manejo no farmacológico del dolor, la ansiedad y el delirium, componentes que son altamente relevantes y se encuentran dentro de la guía de práctica clínica vigente; es pertinente que esto sea evaluado en estudios futuros. Si bien en la encuesta se dejó la posibilidad de agregar otros ítems a todas las preguntas de medicaciones y escalas, no se obtuvieron otros resultados. En conclusión, nuestro estudio demostró que las prácticas de sedación, analgesia y


relajación, así como su evaluación con escalas validadas, y la adherencia a vacaciones de sedación en las UCIs del eje cafetero se encuentran acordes con las recomendaciones internacionales, así mismo se encontró la predilección por el uso de benzodiacepinas, para mantener la sedación, aunque esta práctica se aleja de las guías de práctica clínica. La utilización de dexmedetomidina es alta y de propofol bajo; al ser medicamentos más seguros y de elección en pacientes críticos se recomienda ajustar los protocolos locales para mejorar la adherencia. De acuerdo con los hallazgos, se recomienda realizar estudios clínicos que relacionen estas prácticas de sedación, analgesia y relajación con los objetivos clínicos para su uso, como es el caso de la sincronía paciente – ventilador y el delirium.

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