Benzodiacepinas y otros ansiolíticos

Psiquiatría 2000 - 2001

Fármacos ansiolíticos BZD Azapironas (buspirona) Beta-bloqueantes (propranolol)

Antidepresivos (ISRS, IRSN...) Antipsicóticos de acción ansiolítica

Benzodiacepinas

BZD: farmacocinética Vía administración

oral (máxima concretración: 2-4 horas) iv (perfusión lenta: < 10 mg/min)

Unión proteínas plasmáticas: 85-100% Liposolubles

BHE (acumulación en tejido cerebral) barrera placentaria leche materna acumulación tejido graso

Metabolización hepática (oxidación) Eliminación (orina, heces)

BZD: clasificaciónNombreSemivida larga

ClobazamCloracepatoClordiacepóxidoDiacepamHalacepamKetazolam

Semivida intermediaAlprazolamAlprazolam retardBromacepamLoracepamOxacepamPinacepam

Semivida cortaBentacepamBotrizolamClotiacepamTriazolam

Dosis día (mg)

10-4010-5012-6010-3020-12015-45

0.5-60.5-63-181-1030-1202.5-30

25-750.25-0.55-300.125-0.25

Tomas

1-31-31-31-31-31

2-41-22-32-42-32-4

2-41

2-4

1

Potencia ansiolítica

+++++

+++++++

++++++++++

+++++++

++++

+++

++

+/-

Otros

A, SS

M, SA, H, M

SH, S

PPSS-S

-H-

H

A= anticonvulsionante

H= hipnótico

M= miorrelajante

P= t. pánico

S= sedante

Antídoto= Flumacenil iv

BZD: farmacodinámica Mecanismo de acción

Incremento directo de actividad GABA Inhibición indirecta de actividad 5-HT

Acciones ansiolíticas sedantes hipnóticas miorrelajantes anticonvulsionante

BZD: efectos adversos Seguros, efectivos y bien tolerados Efectos adversos

Somnolencia (10%)

Ataxia (< 2%)

Mareos (< 1%)

Memoria

Depresión respiratoria

Precaución conducción, máquinas...

Caídas, fracturas cadera (ancianos)

EPOC, apnea del sueño

antihistamínicos, barbitúricos, OH...

BZD: efectos sobre la memoria

la adquisición de nuevos conocimientos pero afectan muy poco a lo aprendido previamente

la atención y el recuerdo inmediato No afectan a la memoria semántica (recuerdo de

conceptos, palabras u objetos) Afectan a la memoria de sucesos (cosas que han

ocurrido) No afectan a la sensación de estar seguro de lo

que se recuerda o no

BZD: reacciones paradójicas

Pacientes psiquiátricos, ancianos Reacciones paradójicas

Hostilidad Irritabilidad Sueños vívidos Hiperactividad Cuadros psicóticos y de intensa agitación

Disminución de ansiedad podría dar lugar a desinhibición de conductas irritables o agresivas

Tto: Haloperidol 5 mg (im) si no cesa: repetir a los 20-30 min.

BZD: sobredosis (I) Riesgo de muerte casi nulo si no hay

asociación ATDs, antipsicóticos, barbitúricos... OH

Clínica (prolongación de efectos terapeúticos)Sin asociación

Somnolencia

Obnubilación

Hipotonía

Letargia

Disminución de los reflejos

Con asociación

Depresión respiratoria

Coma

Crisis convulsivas

Muerte

BZD: sobredosis (II) Antídoto

Flumacenil• 0.3 mg (iv)• perfusión lenta (30-60 seg.)• repetir cada minuto dosis y vía hasta que el

paciente esté vigil• no exceder dosis total de 2 mg

BZD: tolerancia No suele existir si

períodos cortos (1-2 semanas) dosis moderadas

Tolerancia a efectos ansiolíticos e hipnóticos dosis hasta conseguir remisión de

síntomas

BZD: dependencia No suele existir si

períodos cortos (1-2 semanas) dosis moderadas

Síntomas de abstinencia tras retirada factores implicados

• duración del tratamiento• dosis utilizada• semivida (más frecuente si corta / ultracorta)

retirada gradual de BZD• 25% de reducción semanal

BZD y anciano: inconvenientes Somnolencia diurna / sedación

excesiva Alteración de la memoria Alteración psicomotora Riesgo de dependencia Síndrome de abstinencia

BZD: anciano / hepatópata

Loprazolam (H) Loracepam (A) Lormetacepam (H) Temacepam (A) Oxacepam (A)

Metabolismo por CONJUGACION

BZD: embarazo y lactancia Embarazo (no recomendado uso)

Primer trimestre: efectos teratogénicos• labio leporino• paladar hendido

Tercer trimestre: abstinencia recién nacido Lactancia

Se segregan a leche materna• disnea• bradicardia• somnolencia

BZD: contraindicaciones absolutas Apnea del sueño Primer trimestre del embarazo Insuficiencia respiratoria grave Demencia Trastornos cognitivos graves Miastenia gravis

BZD: contraindicaciones relativas Dependencia OH / otras sustancias? Insuficiencia renal o hepática Sujetos con ronquido intenso Trastornos cognitivos leves Ultimos días del embarazo

BZD: ventajas Rapidez de acción incluso por vía oral Eficacia en el alivio inmediato de la ansiedad Ausencia casi total de toxicidad Escasos efectos secundarios (somnolencia,

sedación...) Compatibilidad con otros ttos. excepto

OH depresores del SNC cimetidina disulfiram

BZD: inconvenientes Posibilidad de dependencia leve

tratamientos de alta dosificación y largo mantenimiento

Afectación leve de la memoria Inducción de estados confusionales en el

anciano que tenga deterioro cognitivo Inducción de una leve tolerancia inicial En algunos casos sólo constituye un

tratamiento sintomático

BZD: consideraciones generales

Elegir la más adecuada a cada caso Duración del tratamiento

Ansiedad reactiva• Tratamientos de breve duración (< 6 meses)

Ansiedad endógena• Tratamientos prolongados (> 6 meses)• Acompañado de otras medidas que traten de

el origen de la ansiedad

Retirada gradual y lenta del fármaco

Dosificación de BZD más usadas en ansiedad

BZD

Cloracepato dipotásico

Alprazolam

Bromacepam

Halacepam

Ketazolam

Loracepam

Oxacepam

Adulto (mg/día)

10-50

0.5-6 (2-4 dosis) 0.5-6 (1-2 dosis)

3-18 (2-3 dosis)

20-120 (1-3 dosis)

15-45 (1 dosis)

1-10 (2-4 dosis)

30-120

Anciano (mg/día)

5-30

0.5-2 (2-3 dosis) 0.5-2 (1-2 dosis)

1.5-6 (1-2 dosis)

20-40 (1-2 dosis)

15-45 (1-2 dosis)

0.5-4 (1-2 dosis)

15-30

Buspirona

Diferencias entre buspirona y BZD

No actúan sobre receptores GABA agonista parcial de receptores 5-HT1A

Carece de efectos sedantes, hipnóticos, relajantes musculares y anticonvulsionantes

Período de latencia de 2-3 semanas Bajo potencial de abuso No se asocia con fenómenos de abstinencia No se asocia con deterioro cognitivo

Buspirona Dosis (3 tomas)

Adulto: 20-60 mg/día Anciano: 20-40 mg/día

Utilidad trastorno de ansiedad generalizada ansiedad crónica y mala tolerancia a BZD

• ancianos• pacientes con lesión cerebral• enfermedad pulmonar o apnea del sueño

Beta-bloqueantes

Beta-bloqueantes (propranolol)

Dosis 20-160 mg/día (3 tomas) ansiedad anticipatoria: 10-40 mg (20-30 minutos antes

de situación fóbica) Utilidad

Síntomas físicos asociados a ansiedad• palpitaciones• diaforesis• temblor...

Ansiedad anticipatoria en fobia social • hablar en público• ejecución musical...