posicionamiento de la rinoconjuntivitis en el aria …la rinitis se presenta en más del 60% de...
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RINITIS ALÉRGICAPOSICIONAMIENTO DE LA
RINOCONJUNTIVITIS EN EL ARIA 2008EN EL ARIA 2008
Juan Carlos Miralles LópezHospital General Reina SofíaMurcia (España)
Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.
ARIA=Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (La rinitis alérgica y su repercusión en el asma)
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Definición de rinitis alérgica (ARIA 2008)
Inflamación de la mucosa de la nariz caracterizada por síntomas nasales que incluyen rinorrea anterior o posterior, estornudos, taponamiento y/o picor de la nariz. Estos síntomas se presentan durante 2 o más días consecutivos y durante más de una hora en la mayoría de días.
Es la más frecuente de la rinitis no infecciosas y se asocia a una respuesta inmune frente a alergenos mediada por Ig-E. Se asocia frecuentemente con síntomas oculares.
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Prevalencia de la rinitis alérgica en Europa
Según el estudio ISAAC realizado a nivel mundial: 1,4 y el 28,9% (13-14 años de edad).Strachan DP, et al. Pediatric Allergy and Immunology 1997
Prevalencia media del 23%.Bauchau V, et al. Eur Respir J 2004
En una encuesta sobre alergia nasal a una población mundial entre 20-44 años la frecuencia oscilaba entre el 10% al 42%.European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996
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Epidemiología de la RA28,5%
26,0%%24,5%%
21,5%% 20,6%%
16,9%%
BBÉÉLGICALGICA G.B.G.B. FRANCIAFRANCIA ESPAÑAESPAÑA ALEMANIAALEMANIA ITITALIAALIA
Belgium (n=1602), UK (n=1625), France (n=1606), Germany (n=1613), Italy (n=1600), Spain (n=1600) Bauchau V, Durham SR. Eur Respir J. 2004;24:758-64.www.alergomurcia.com
Prevalencia de la rinitis alérgica en España
En España oscila entre 9,3% en Barcelona y 19,5 y 21,8% en Asturias y Madrid (niños de 6-7 años).Strachan DP, et al. (ISAAC). Pediatric Allergy and Immunology 1997
Bauchau V, et al, estimaron la prevalencia en un 20%.Eur Respir J 2004
En la encuesta sobre alergia nasal en una población entre los 20-44 años la frecuencia oscilaba entre 12-18%.European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996
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Disnea
Oculares
Nasales
Síntomas - motivo de consulta alérgica
Faríngeos
Ruidos torácicos
Reacción por medicamentos
Tos
Cutáneos
Disnea
0 10 20 30 40 50 60
Digestivos
Óticos
Reacción por alimentos
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Morbilidad alérgica por CCAA: Rinitis-Conjuntivitis
Consultas totales: 4991 pacientes
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En la práctica clínica la RA es una enfermedad no controlada
% de pacientes que acudea MAP
% de pacientes queacude al alergólogoa MAP
(n=265 pacientes RA)acude al alergólogo
(n=202 pacientes RA)RA grave (P=0.003*) 5% 15%Ya están recibiendo al menos un tratamiento para RA
98% 97%
RA no bien controlada(P=0.013*) 56% 64%(P 0.013 )
Scadding G, Punekar Y. EAACI 2006, Abstract 742.
*Alergólogo vs MAP
A pesar del tratamiento, una proporción significativa de pacientes, tanto en atención primaria como especializada, no está bien controlada
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El impacto de la rinitis alérgica en Europa
A pesar de utilizar varios medicamentos, los pacientes tienen síntomas.
43% Utilizan dos o más medicamentos.
10% Que acude al médico presenta síntomas en las últimas 4 semanas.
Canonica et al, Allergy 2007; 62 (85); 17-25www.alergomurcia.com
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Clasificación (ARIA 2008) En pacientes sin tratamiento
Persistente Intermitente
Moderada-graveUno o más puntos
. Sueño anormal
. Interferencia en las actividades
. ≥ 4 días a la semana
. y ≥ 4 semanas
LeveSueño normal
& Actividades diarias, deportes y de ocio normales
. < 4 días a la semana
. o < 4 semanas
diarias, deporte, ocio. Interferencia en el trabajo o la escuela. Síntomas molestos
y de ocio normales& Trabajo y actividad escolar
normales& no existen síntomas molestos
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EpidemiologEpidemiologíaía de la RAde la RA
CLCLÁSICAÁSICA ARIAARIA
PerennePerenne51%51% 49%49%
PersistentePersistente
29%29%71%71%
EstacionalEstacionalIntermitenteIntermitente
Bauchau B, SR Durham. Allergy 2005
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Mecanismos de la CA en rinitis
¿ Contacto del alergeno con la conjuntiva en forma directa o a través del conducto lácrimo-nasal ?
¿ Bloqueo del conducto lácrimo-nasal por la inflamación alérgica ?
¿Reflejo Naso-ocular?
¿Combinación de todas?www.alergomurcia.com
Signos y síntomas oculares: mecanismos potenciales
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
OJO DERECHO
OJO IZQUIERDO
NARINA NARINA
DERECHAIZQUIERDA
ANTÍGENO
Naclerio R Otolaryngology HNS 2008; 132: 129
La provocación con antígeno de la narina izquierda libera histamina que produce la estimulaciónde los nervios sensoriales. La histamina inicia un reflejo cuyo arco eferente involucra la estimulación parasimpática de ambas fosas nasales y ambos ojos.
Flecha punteada=brazo aferente y flechas sólidad=brazo eferente de los reflejos nasonasales y naso-oculares
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Asma-rinitis I
La rinitis se presenta en más del 60% de pacientes con historia de asma y atopia.
La prevalencia de asma en pacientes riníticos se estima entre el 20-40%.
Entre un 11 y un 32% de los enfermos riníticos crónicos tienen una respuesta broncoconstrictora a metacolina similar a los asmáticos.
Leynaert B, et al. J Allergy Clin Inmunol 1999; 104: 301-4
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TRILOGIA DE ESTUDIOSEPIDEMIOLOGICOS
Evaluar la Comorbilidad de asma y
rinitis en pacientes asmáticos en:
Alergología, Neumología y Atención Primaria
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Comorbilidad asma y rinitisNS/NC
0,2
No9,5
90%AlergólogosSi
90,3
71%NeumólogosSi
71%
NS/NC1%No
28%
71%A. PrimariaSi
71%
NS/NC1%No
28%
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12p<0 002
RA como factor de riesgo de asmaSettipane et al. Allergy Proc 1994
10
8
6
4
2
% de pacientes que desarrollan asma
10,5
3,6
p<0,002
2
0con RA basal
(n=162)
,
sin RA basal(n=528)
Seguimiento durante 23 años de universitarios de 1º año:
738 personas (69% hombres), promedio de edad de 40 añoswww.alergomurcia.com
0 8 p<0,006
Rinitis y gravedad del asma
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0 2
% pacientes hospitalizados al
año
0,76
0,45
p 0,006
0,2
0,1
0asma + rinitis alérgica
(n=4.611)asma
(n=22.692)
Price D et al. Clin Exp Allergy 2005
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aspiración de secreciones
substitución de respiración
Rinitis alérgica y asmaposibles mecanismos interactivos
secrecionesinflamatorias
pnasal por bucal
reflejo naso-bronquial
liberación de mediadores a la
circulaciónsistémica
Togias. Allergy 1999www.alergomurcia.com
Asma-rinitis II
La rinitis alérgica debe ser considerada como un factor de riesgo para padecer asma.
Son trastornos que a menudo se solapan.
Implica a los mismos tejidos con un proceso inflamatorio común.
Idealmente, se debería utilizar una estrategia combinada para tratar ambas enfermedades.
El tratamiento aislado del asma mejora la rinitis y a la inversaEl tratamiento aislado del asma mejora la rinitis y a la inversa.
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Impacto de la rinitis alérgica en la vida diaria de los pacientes
SUEÑO Y CANSANCIO• 46% de los pacientes se siente cansado1
• 77% de los pacientes tiene problemas para77% de los pacientes tiene problemas para quedarse dormido1
PRODUCTIVIDAD EN EL TRABAJO Ó
Impactode laRA
AFECTACIÓN ACTIVIDADESDE LA VIDA DIARIA2,3
APRENDIZAJE Y FUNCIONES COGNITIVAS ALTERADAS6
1. Scadding G et al. EAACI 2007, Abstract 1408. 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278–88. 3. Tanner LA et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235–S247. 4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54:610–18.
5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413–23. 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251–8.
Y EN LA ESCUELA• ≤90% efectividad en el trabajo4
• ≤93% rendimiento escolar3,5
TURBACIÓN• A los adolescentes les resulta
embarazoso usar inhaladores6
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100%
empo Media general: 1.6
horas perdidas
Horas de trabajo perdidas en una semana por MAP con RA
67%
22%
7% 4%
50%
de M
AP
que
pier
de ti
ede
trab
ajar
0%1–5 6–10 11–15 > 15
Horas de trabajo perdidas
%
El 27% de los MAP se ausentan de su trabajo a causa de los síntomas de la RA
MAPs con RA encuestados(n=600)
Van Cauwenberge P et al. Prim Care Respir J (in press).www.alergomurcia.com
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Evitación
Tratamiento de la rinitis alérgica
COSTOSCOSTOS
EvitaciónCuando sea
posible
FarmacoterapiaSeguridad y efIcaciaFácil administraciónAntihistamínicos Corticoides tópicosAntileucotrienos*
InmunoterapiaPrescrita por AlergólogoPuede alterar la historia
natural y prevenir nuevas
sensibilizaciones
2008
AntileucotrienosEducación
Siempre
* En ficha Técnica está autorizado su uso cuando la Rinitis se acompaña de Asma
25Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.
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Recomendaciones del ARIA parael tratamiento de la rinitis alérgica
Intermitente Persistentel
Persistente moderada
o grave
Intermitenteleve
moderada ograve
leve o grave
Antihistamínico H1 no sedante de segunda generación
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos*
Cromonas tópicas
Corticosteroides intranasales
Inmunoterapia
Evitar alérgenos e irritantes
Descongestionante intranasal (<10 días) u oral
* Autorizados en Ficha Técnica en pacientes con asma asociado Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.
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Efectividad de algunas medidas de evitación de alergenos interiores para la rinitis alérgica y asma (I)
Medida Efecto sobre los niveles de alergeno
Nivel de evidencia sobre los beneficios clínicosniveles de alergeno los beneficios clínicos
Polvo doméstico
Revestir la ropa de cama con fundas impermeables
Alguno Ninguno (adultos): AAlguno (niños): B
Lavar la ropa de cama con agua caliente (55-60°C)
Alguno Ninguno: A
Remplazar las alfombras por un suelo duro
Alguno Ninguno: A
Acaricidas y/o Ácido tánico Débil Ninguno: A
Bousquet J, et al. ARIA Update incollaboration with GA2LEN and AllerGen 2007
Acaricidas y/o Ácido tánico Débil Ninguno: A
Minimizar los objetos que acumulen polvo
Ninguno Ninguno: B
Utilizar aspirador con filtro HEPA y bolsas con doble grosor
Débil Ninguno: B
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Efectividad de algunas medidas de evitación de alergenos interiores para la rinitis alérgica y asma (II)
Medida Efecto sobre los Nivel de evidencia sobre niveles de alergeno los beneficios clínicos
Animales domésticos
Retirar del domicilio Débil Ninguna: evidencia B
Mantener los animales en áreas de convivencia
Débil Ninguna: evidencia B
Utilizar aspirador con filtro HEPA y bolsas con doble grosor
Ninguno Ninguna: evidencia B
Bousquet J, et al. ARIA Update incollaboration with GA2LEN and AllerGen 2007
g
Limpiar el animal Débil Ninguna: evidencia B
Conjunto de medidas de control del alergeno
Ninguno Ninguna: evidencia B
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Niveles de evidencia en el tratamiento de la rinitis alérgica
Estornudos Rinorrea Obstrucción nasal
Prurito nasal
Síntomas oculares
Anti-H1OralesIntranasalesIntraoculares
+++++0
++++++0
0/++0
+++++0
++0
+++
Corticoides intranasales +++ +++ ++ ++ +
CromonasIntranasalesIntraoculares
+0
+0
+0
+0
0++
Efecto relativo: Ningún efecto 0, efecto mínimo (+), Efecto máximo (++++)
Modificado de Guía ARIA 2008
DescongestionantesIntranasalesOrales
00
00
+++
00
00
Anticolinérgicos 0 +++ 0 0 0
Antileucotrienos + ++ ++ ? ++
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Eficacia clínica de los fármacos para el tratamiento de la rinitis
Nivel de pruebaRinitis estacional Rinitis perenne
Nivel de pruebaAdultos Niños Adultos Niños
Anti-H1 orales A A A AAnti-H1 intranasales A A A A
CS intranasales A A A A
Cromonas intranasales A A A A
Antileucotrienos A A B
Inmunoterapia SC A A A A
Bousquet J, et al. ARIA Update incollaboration with GA2LEN and AllerGen 2008
p
Inmunoterapia SL A A A AEvitación de alergenos D D D D
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Síntomas intermitentes Síntomas persistentes
Leve
No en orden preferente•Anti-H1 vo o intranasales•o anticongestionantes
Moderada/Grave
En orden preferente•CS intranasales•Anti-H1 vo o intranasales o LTRA
Moderada/Grave
No en orden preferente
Leve
Valorar si hay asma
g•o LTRA (especialmente en asmáticos)
No en orden preferente•Anti-H1 vo o intranasales•o CS intranasales•o anticongestionantes•o LTRA (especialmente en asmáticos) o Cromonas
En rinitis persistente revisión del paciente a las 2-4 semanas
Revisión del paciente a las 2-4 semanas
Mejoría No mejoría
Bajar escalón y seguir tto. un mes
Revisar diagnósticoRevisar cumplimientoValorar infección u otras causas
Si no mejora: subir escalónSi mejora continuar 1 mes
Aumentar dosis CS intranasales
Prurito/estornudos añadir anti.H1
Si rinorrea añadir Ipratropio
Si bloqueo nasal añadir: Descongestionante o tanda corta de CS orales
CS: CorticoidesLTRA: AntileucotrienosVo: vía Oral
Bousquet J, et al. ARIA Update incollaboration with GA2LEN and AllerGen 2008
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Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: obstrucción nasal
BMJ 1998;317:1624–9.www.alergomurcia.com
Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: prurito nasal
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Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: estornudos
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Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: goteo postnasal y molestias nasales
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Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: secreción nasal
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Síntomas nasales en la rinitis alérgica: corticoides intranasales vs antihistamínicos
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Síntomas oculares en la rinitis alérgica: corticoides intranasales vs antihistamínicos
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Tratamiento de Tratamiento de Rinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y Asma
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Crystal-Peters et al. J Allergy Clin Immunol 2002
Tratamiento de Rinitis y Asmatratar la rinitis mejora el asma
y gy
- Asmáticos tratados de su rinitis (N= 4.944) - Mitad de riesgo de acudir a urgencias (2,5 vs 4,4 /año) o de hospitalizaciones (0,9 vs 2,3 /año) debido a su asma que los asmáticos no tratados de su rinitis.
Corren et al. J Allergy Clin Immunol 2004gy
-- AsmAsmáticos táticos tratados de su rinitis alratados de su rinitis aléérgica (casorgica (caso--control= 361control= 361--1.444) con corticoides t1.444) con corticoides tópicos ópicos nasales o antihistamnasales o antihistamíínicosnicos-- ReducciReducciónón de la frecuencia de exacerbaciones del asmade la frecuencia de exacerbaciones del asma: visitas a urgencias (OD= 0,75 y 0,88)(OD= 0,75 y 0,88) y y hospitalizaciones (OD= 0,56 y 0,68)(OD= 0,56 y 0,68). . MMás aún con la combinación de CINS y AHT (OD= 0,37 y 0,22)ás aún con la combinación de CINS y AHT (OD= 0,37 y 0,22)
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Tratamiento de Rinitis y AsmaIT evita el asma en niños
• Moller et al. J Allergy Clin Immunol 2002 [ Estudio PAT ]
• La inmunoterapia al polen reduce el desarrollo de asma en niños con rinoconjuntivitis estacional.
• November et al. J Allergy Clin Immunol 2004
• La inmunoterapia sublingual co-estacional reduce el desarrollo de asma en niños con rinoconjuntivitis alérgica.
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Tratamiento de Rinitis y AsmaIT previene de nuevas
sensibilizaciones• Des Roches et al. J Allergy Clin Immunol 1997• La inmunoterapia a ácaros (extracto estandarizado de Dpt) previene
la aparición de nuevas sensibilizaciones en niños.
• Pajno et al. Clin Exp Allergy 2001• La inmunoterapia a ácaros previene la aparición de nuevas
sensibilizaciones en niños asmáticos monosensibilizados: seguimiento de 6 meses.
• Marogna et al. Allergy 2004• En un estudio abierto aleatorizado controlado, la inmunoterapia
sublingual tiene eficacia clínica sobre la alergia respiratoria en la vida real.
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Conclusiones
La RA es una enfermedad de alta prevalencia que se asocia a importantes trastornos comórbidospLa mayoría de los pacientes con RA padecen de síntomasnasales y oculares a pesar del tratamiento y de la, a menudo, polimedicaciónMuchos pacientes permanecen sintomáticos a pesar deltratamiento LA RA no controlada supone un impacto económico significativo, y afecta sustancialmente a la calidad de vida de los pacientes
Tanto los síntomas nasales como oculares deberían ser revisados con detenimiento por el médico
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