portada grunental 2012 maquetación 1 28/06/12...

“MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR”XI REUNIÓN DE EXPERTOS

“

GRT-0

0000

00

“MA

NEJO

DEL

PAC

IEN

TE C

ON

DO

LOR

” X

I R

EU

NIÓ

N D

E E

XPER

TO

S

PORTADA GRUNENTAL 2012_Maquetación 1 28/06/12 10:21 Página 1


Salamanca, 26 y 27 de Septiembre de 2011

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca

1

Dolor 2012_MANEJO OPIOIDES.qxd 28/06/12 10:58 Página 1

Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHALDepósito Legal: M-?????-2011Reservados todos los derechos.

“MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR” XI REUNIÓN DE EXPERTOS

2



Entidades Representadas:

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca

3

Universidad de Salamanca

Complejo Hospitalario de Salamanca

Instituto de Neurociencias de Castilla y León

Sociedad Española del Dolor

Sociedad Española de Reumatología

Sociedad Española de Neurología

Sociedad Española de Farmacología Clínica

Sociedad Española de Medicina Familiar yComunitaria

Sociedad Española de Cirugía Ortopédicay Traumatología

Sociedad Española de Cuidados Paliativos

Sociedad Española de Medicina General

Sociedad Española de Medicina Rural yGeneralista

Sociedad Española de Rehabilitación yMedicina Física

Sociedad Española de Medicina deUrgencias y Emergencias

Sociedad Española de Psiquiatría

Sociedad Española de AnestesiologíaReanimación y Terapéutica del Dolor

Sociedad Española de Geriatría



4


DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Prof. Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.

Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca.

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor.“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”Universidad de Salamanca

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

5



6


PARTICIPANTES

DIRECTORES Y COORDINADORES DE LA X REUNIÓN DEL CURSO

Prof. Clemente Muriel VilloriaCatedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.

Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca.Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor.

“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”Universidad de Salamanca

Dra. Isabel Sánchez MagroDirectora Médico Grünenthal Pharma.

GRUPO DE TRABAJO DE FIBROMIALGIA

Coordinador

Dr. Cayetano Alegre de MiquelJefe Clínico de Reumatología. Hospital Vall d’Hebron.

Jefe del Servicio de Reumatología Institut Universitari Dexeus, Barcelona.

Panel de expertos

Dr. Javier Ballina García Servicio de Reumatología. Hospital Central de Asturias, Oviedo.

Dr. Antonio Collado CruzCoordinador de la Unidad de Fibromialgia del Hospital Clínico de Barcelona.Miembro del Comité Científico de la Fundación de Afectados de Fibromialgia y

Fatiga Crónica de Barcelona.

Dr. Eduardo Gutiérrez RivasMedico Adjunto del Servicio de Neurología. Hospital 12 de Octubre, Madrid.

Dra. Dolores Navarro RubioVicepresidente del Foro Español de Pacientes.

Dr. Javier Rivera RedondoMedico Adjunto, Unidad de Reumatología. Instituto Provincial de Rehabilitacio n,

Hospital General Universitario Gregorio Marano n, Madrid.

PARTICIPANTES

7


8


Dr. Antonio Yusta IzquierdoF.E.A. de Neurología. Hospital General Universitario de Guadalajara.

Profesor Asociado de Neurología. Facultad de Medicina UAH.

Dra. Pilar Martín las CuevasMédico de Familia. Centro de Salud Paulino Prieto, Oviedo.

GRUPO DE TRABAJO: LA ATENCIÓN AL ANCIANO CON DOLORCRÓNICO O PERSISTENTE

Coordinador

Dr. Javier Gómez PavónServicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid.

Panel de expertos

Dr. Francisco Robles AgudoServicio de Geriatría. Hospital Canto Blanco, Madrid.

Dra. Carmen Navarro CeballosServicio de Geriatría. Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid.

Dr. Feliciano Sánchez DomínguezMédico de la Unidad Urbana de Cuidados Paliativos de Salamanca.

(Asociación Española Contra el Cáncer) Sacyl, Salamanca.

Dr. Ángel Álvarez SánchezServicio de Digestivo. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Dr. Andrés Sánchez EscobarPsicólogo. Director del Servicio de Orientación Familiar de Toledo.

GRUPO DE TRABAJO: DOLOR NEUROPÁTICO

Coordinador

Dr. Manuel J. Rodríguez López Ex-Presidente de la Sociedad Española del Dolor. Jefe de la Unidad del Dolor

Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga.


Panel de expertos

Dr. Emilio Blanco Tarrio Sociedad Espanola de Medicina Rural y Generalista.

Coordinador del Grupo de Trabajo de Tratamiento del Dolor de Semergen. Centro de Salud María Auxiliadora de Béjar, Salamanca.

Dr. Ignacio Calvo SáezJefe de la Unidad del Dolor del Hospital de Navarra.

Dr. Pedro Javier Cañones GarzónSecretario General de la Sociedad Espanola de Medicina General.

Centro de Salud “Isla de Oza”. Madrid.

Dr. Antonio Hernández RoyoPresidente de la Sociedad Espanola de Rehabilitacio n y Medicina Física. Jefe del Servicio de Rehabilitacio n Hospital Arnau de Vilanova, Valencia.

Dr. Lucio San Norberto GarcíaMédico Adjunto Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Salamanca.

Dr. Luis Miguel Torres MoreraJefe Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor.

Hospital Puerta del Mar, Cádiz. Profesor Asociado Universidad de Cádiz.

GRUPO DE TRABAJO: MANEJO DE OPIOIDES EN EL DOLOR

Coordinador

Prof. Javier del Pino MontesProfesor Titular-Facultad de Medicina de Salamanca. Departamento de Medicina.

Sección de Reumatología.

Panel de expertos

Dr. Alberto Barba TejedorProfesor de la Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Social.

Universidad de Salamanca.

Dra. Carmen de la Fuente HontañónE.A.P. “Plaza del Ejercito”. Valladolid. Programa de Cuidados Paliativos. Sociedad

Castellano-Leonesa de Cuidados Paliativos.


9


Dr. Jesús Pérez del MolinoJefe de Área de Geriatría y Psicogeriatría del Centro Hospitalario Padre Menni deSantander. Presidente de la Sociedad de Geriatría y Psicogeriatría de Cantabria.

Profa. Raquel Rodríguez RodríguezCatedrática Facultad de Medicina de Salamanca. Dpto. de Bioquímica y Biología

Molecular. Instituto de Neurociencias de Castilla y Leo n.

Prof. José Ignacio Calvo ArenillasCatedrático de Fisioterapia Universidad de Salamanca. Especialista en Rehabilitación.

Dr. Alfonso de Cabo RodríguezServicio de Traumatología, Hospital Virgen de la Vega de Salamanca.

Profesor Asociado de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Universidad de Salamanca.

Dr. Carlos Barutell FarinósEx Presidente Sociedad Española del Dolor. Unidad del Dolor Clínica del Pilar, Barcelona.

Dr. Alejandro Tejedor VarillasMedico de Familia. Centro de Salud “Las Ciudades”. Getafe, Madrid.

GRUPO DE TRABAJO: DOLOR ONCOLÓGICO

Coordinador

Prof. Juan Jesús Cruz HernándezCatedrático de Oncología. Universidad de Salamanca. Jefe de Servicio de Oncología

Hospital Universitario de Salamanca.

Panel de expertos

Dra. Ana Casas Fernández de TejerinaServicio de Oncología. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.

Dr. Javier Casinello EspinosaJefe de Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario de Guadalajara.

Prof. Rogelio González SarmientoCatedrático de Medicina Molecular. Universidad de Salamanca.

Dr. Jerónimo Herrera SilvaJefe de la Unidad del Dolor. Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla.


10


Prof. Ginés Llorca RamónCatedrático de Psiquiatría. Universidad de Salamanca.

Dra. Juana Sánchez JiménezMédico de Familia. Centro de Salud de Berja, Almería. Vicesecretaria General SEMG.

Dr. Juan Ignacio Santos LamasMédico Adjunto Unidad del Dolor. Hospital Universitario de Salamanca.

GRUPO DE TRABAJO: ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR

Coordinador

Dr. José Ramón González-Escalada CastellónJefe de la Unidad del Dolor del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

Panel de expertos

Dra. Concepción Ceballos AlonsoDirectora Medica del Hospital Universitario de Salamanca.

Dra. María Rull BartomeuServicio de Anestesiología y Reanimación Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos.

Hospital Universitario de Tarragona Juan XXIII. Profesor Asociado Departamento de Medicina y Cirugía.

Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Rovira i Virgili.

Dr. Filadelfo Bustos MolinaEx-Presidente de ASECMA (Asociacio n Espanola de Cirugía Mayor Ambulatoria).

Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimacio n y Tratamiento del Dolor. Hospital Virgen de la Salud, Toledo.

Prof. Rodrigo Miralles MarreroProfesor Titular de Cirugía Ortopedica y Biomecanica Clínica. Facultad de Medicina y

Ciencias de la Salud. Universidad Rovira i Virgili. Jefe de Servicio de C.O.T.Hospital Sant Joan. Reus, Tarragona.

Dr. Francisco Sánchez MonteroMédico Adjunto Unidad del Dolor. Hospital Universitario de Salamanca.

Dr. Fernando Vilanova CardenalServicio de Anestesiología y Reanimación y Clínica del Dolor. Hospital Santa Creu i San

Pau, Barcelona.


11


GRUPO DE TRABAJO: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR

Coordinador

Prof. Javier Vidal FuentesServicio de Reumatología. Unidad de Dolor Reumático. Hospital General Universitario

de Guadalajara. Profesor Asociado de Medicina UAH.

Panel de expertos

Dra. Gertrudis Saucedo DíazResponsable de la Unidad de Resonancia Magnética. Clínica Puerta de Hierro, Madrid.

Dr. Pedro T. Sánchez HernándezJefe de la Unidad de Psicología Clínica. Consorcio Hospital General Universitario.

Servicio de Oncología Médica. Hospital General de Valencia.

Dr. Jaime Calvo AlénJefe Sección Reumatología. Hospital Sierrallana. Torrelavega.

Dr. Jorge Contreras MartínezMédico Adjunto Oncología Radioterápica. Hospital Carlos Haya, Málaga.

Dr. Daniel Samper BernalJefe de Sección y Director de Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiologíadel Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona, Barcelona.

Dr. Francisco Reinoso BarberoDirector de la Unidad de Dolor Infantil del Hospital la Paz de Madrid.

Prof. Jesús López ArrietaJefe Servicio Geriatría, Hospital de Cantoblanco-La Paz. Madrid.

Prof. Francisco Lozano SánchezCatedrático de Cirugía Vascular de la Universidad de Salamanca.

Dr. Ángel Oteo ÁlvaroTraumatología y Cirugía Ortopédica. Centro de Especialidades de Moratalaz, Madrid.


12


GRUPO DE TRABAJO: FARMACOTERAPIA PARA EL CONTROL DEL DOLOR.PAUTAS DE USO

Coordinadora

Dra. María Victoria Ribera CanudasJefe de la Unidad de Dolor. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona.

Panel de expertos

Dr. José María Recalde Manrique Coordinador CADIME en Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada.

Profa. Margarita Puig RieraProf. Titular de Anestesiología. Director de la Cátedra Extraordinaria de Dolor

Universitat Autònoma de Barcelona.

Prof. Juan Antonio MicóCatedrático de Farmacología de la Universidad de Cádiz.

Dr. José Luis de la Calle ReviriegoMédico Adjunto Unidad para el estudio y Tratamiento del Dolor.

Hospital Ramón y Cajal, Madrid.

Dr. Alberto Camba RodríguezPresidente de la Sociedad Española del Dolor (SED). Jefe de Servicio de Anestesiología,Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Arquitecto Marcide. Ferrol, La Coruña.

Dr. Juan Antonio Virizuela Echaburu Médico Adjunto Oncología Médica, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla.

Dr. Pedro Gil GregorioJefe de Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Presidente de la SEGG.


13



14


SUMARIO

PRÓLOGO ................................................................................................................................. 17

I. LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA FRENTE AL DOLOR I ............................ 21

II. LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA FRENTE AL DOLOR I I .......................... 31

III. XI REUNIÓN DE EXPERTOS SOBRE “MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR” ............................................................ 41

IV. GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LAS UNIDADES DEL DOLOR ..................... 55

V. LA INVESTIGACIÓN BÁSICA EN EL ÁREA DE ANALGÉSIA ........................ 61

VI. INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN DOLOR:TEORÍAS Y REALIDADES ......................................................................................... 69

VII. ENFERMERÍA Y EL DOLOR ..................................................................................... 83

VIII. EL PACIENTE CON DOLOR EN LA CONSULTA DEL MÉDICO DE FAMILIA ......................................................................................... 93

IX EL PACIENTE CON DOLOR EN LA UNIDAD DEL DOLOR ................................ 93

15

SUMARIO



16


PRÓLOGO

17

PRÓLOGO


18



PRÓLOGO

19



20


LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA FRENTE AL DOLOR I

21

Es excepcional que alguien no hayaexperimentado nunca dolor, como seindica en nuestro refranero español: “Eldolor lo sufre el rey, el papa y el que notiene capa”, el dolor es consideradopues un fenómeno universal, todos losindividuos lo experimentan a lo largo desu vida en mayor o menor medida, estápresente como síntoma o consecuenciaen múltiples enfermedades y en todoslos niveles de la atención sanitaria. Esademás una experiencia difícil de definiry de describir por los que lo padecen.

La definición más aceptada del dolor1es la elaborada por un grupo de expertosde la Asociación Internacional para elEstudio del Dolor (InternationalAssociatión for Study of Pain -IASP-) en1986: “El dolor es una experiencia senso-rial y emocional compleja que se asociaa daño tisular presente o potencial, obien se describe en esos términos”

A partir de esta definición podemosdestacar algunas características impor-tantes del dolor, como la percepción de

una sensación desagradable y la reper-cusión emocional que le sigue, se tratapues de una experiencia subjetiva y per-sonal que no solo depende del estímulo olesión que la provoca, sino de la reacciónde la persona ante esta, tanto en lo refe-rente a las emociones que experimentacomo a la conducta que adopta para ali-viar o protegerse de la sensación doloro-sa, lograr una medición objetiva de lasensación dolorosa o de su impactosuponen un reto aún no resuelto porcompleto.

Una de las maneras de clasificar a lossíndromes dolorosos es atender a superfíl temporal, distinguiendo entredolor agudo y crónico. Esta separaciónrefleja el papel que se le atribuye clasi-camente, al dolor agudo como señal dealerta dentro de un mecanismo de pro-tección ante las noxas o lesiones corpo-rales, que nos permite vivir en un entor-no con elementos peligrosos que nospueden provocar daño, así RenéDescartes en su Tratado del Hombre(1662) describe un mecanismo de reac-

LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA FRENTE AL DOLOR IDr. Juan Antonio Guerra de Hoyos

Junta de Andalucía



22

ción automática a los estímulos doloro-sos, la Teoría del Arco Reflejo, que supo-ne la retirada de la parte del cuerpo afec-tada tras recibir un estimulo dolorosopara evitar el daño, finalizada la amena-za o el estímulo doloroso el dolor des-aparece.

Esta noción de protección del dolor,se apoya también en la existencia deraros casos de niños con ausencia con-génita de receptores periféricos a losestímulos dolorosos, que son proclives alesiones y mutilaciones que suelen pro-ducir la muerte a edades muy precoces2.

En cambio cuando el dolor y la res-puesta que provoca persisten en el tiem-po pierden su valor de protección, trans-formandose el dolor en una enfermedaden si mismo que puede tener un impor-tante impacto negativo sobre la personaque lo padece, aunque es difícil estable-cer y consensuar un límite temporalpara clasificar al dolor como agudo o cró-nico.

Algunas organizaciones como laConsejería de Salud Andaluza3 conside-ran como dolor crónico (DC) aquel quese prolonga más de 3 meses, mientrasque otras organizaciones consideran 6 meses, o incluso prescinden de un lími-te temporal claro, así la IASP4 define aldolor crónico como aquel que persistesin un valor biológico aparente por enci-ma del tiempo habitual en que la lesióncura.

A escala mundial el DC es la causamás frecuente de sufrimiento y discapa-cidad con un impacto significativo sobrela calidad de vida de las personas. Una

publicación de los Institutos Nacionalesde Salud Americanos5 lo coloca como elmayor problema de salud en el mundo,afectando a 65 millones de americanosen 1982.

De igual forma el informe “GlobalState of Pain Treatment”6, desde su apa-rición en 2009, presenta unas cifrasimpresionantes, estima que pese al con-senso internacional de que estos pacien-tes deben ser tratados, el 80% de lapoblación mundial con dolor moderado ointenso tiene un acceso insuficiente onulo al tratamiento del dolor y que unos33 millones de personas al año sufrendolor intenso e innecesario por no teneracceso a tratamiento paliativo, incluyen-do cerca de 4 millones de pacientes concáncer y 0,8 millones de pacientes termi-nales con VIH/SIDA, el 60% de los casosmueren sin haber recibido un tratamien-to adecuado, incluso en los países condesarrollo económico insuficiente lasituación es aún más extrema.

Según este informe, las razones deesta situación pueden ser variadas, perolas más importantes y comunes son faltade políticas sanitarias para abordar eldolor crónico y los cuidados paliativos, lafalta de formación de los profesionales yfalta de acceso a medicamentos esencia-les como los opioides que a menudo des-piertan reticencias en profesionales,organizaciones y gobiernos.

Los países desarrollados presentanuna situación algo mejor en cuanto alacceso a los medicamentos esenciales,pero aún presentan un control inadecua-do del dolor con altos costes personales,sociales y sanitarios. En el informe del



23

Instituto de Medicina de las AcademiasNacionales de EEUU7 se estima que casiuno de cada tres americanos con más de20 años, padece dolor (26%), se realizaun 10% de nuevos diagnósticos al año, y116 millones de personas adultas tienenDC, lo que supone más que la suma deafectados por las enfermedades cardia-cas, el cáncer y la diabetes; con un costede 635 billones de dólares anuales soloen pérdidas de productividad y consumode recursos sanitarios.

Mas de 25 millones de personassufren dolor agudo como resultado delesiones o cirugías con escaso controldel dolor provocado por la intervención yel 70%-90% de los pacientes con cánceravanzado experimentan dolor significati-vo; en las encuestas más de un tercio depersonas, incluyendo niños y ancianosno reciben un tratamiento adecuado deldolor. Se calcula que 65 millones de ame-ricanos con DC son tratados de formainsuficiente, aunque la tendencia hamejorado en los últimos años. Además eldolor es una de las principales razonesde consulta a los médicos, de toma demedicación, de discapacidad y de dismi-nución de la calidad de vida y de produc-tividad.

Los informes instan al propio gobier-no americano a reconocer el dolor comoreto de Salud Pública8, realizar una pla-nificación estratégica para aumentar laconciencia de la realidad del dolor, la for-mación de los profesionales, implicar alos pacientes, mejorar la prevención y elabordaje diagnóstico y terapéutico y dis-minuir las desigualdades de algunossubgrupos de americanos.

En Europa también se informa dealtas cifras de prevalencia y de impactoeconómico y social, así en un estudio9desarrollado en 15 países europeos eIsrael (2005) encuentra una prevalenciade dolor crónico moderado o intenso del19% en personas de más de 17 años conimportantes repercusiones laborales ypersonales, escaso acceso a recursosespecializados de tratamiento, un 50%con tratamiento insuficiente y con untercio de pacientes sin tratamiento en elmomento del estudio, aunque existierondiferencias entre países concluye que setrata de un reto mayor de salud pública yque se debe tomar más en serio paracambiar esta situación.

Un reciente estudio (2010) realizadoen 5 países europeos (Inglaterra,Francia, Alemania, Italia y España) másJapón y EEUU, así como una publica-ción10 sobre los datos españoles (2011)nos aportan los datos más recientessobre prevalencia e impacto del dolor ennuestro entorno:

- En los 5 países un total de 52,7 millo-nes de personas presentaron doloren el último mes, con una prevalen-cia media del 20%, 1 de cada 5 per-sonas, las cifras para este estudiopara España fueron de 6,1 millonesde personas que corresponden a un17% de la población.

- Las mujeres presentan dolor conmayor frecuencia que los hombres(61% vs 39%) y con carácter másintenso.

- El 46,4% tiene dolor diario y en el81% de carácter intenso, con lo quela intensidad y frecuencia multipli-can el impacto.



24

- El 80% de personas con dolor inten-so tienen tratamiento prescrito,mientras que un 20% o no toma tra-tamiento o lo hace utilizando fárma-cos de libre dispensación. Los fár-macos prescritos en el dolor intensoo moderado son mayoritariamenteAINES, con bajos porcentajes deopioides y paracetamol.

- La adherencia a los tratamientos,en los mejores casos (dolor intenso)está en torno al 50%, la satisfaccióncon el tratamiento no supera el 50%.

- El impacto en la calidad de vida(cuestionario SF-12) global y en lasdimensiones física y psicológica esimportante y similar al de enferme-dades como el cáncer.

- Los pacientes con dolor intenso tie-nen un 20% de desempleo o soloobtienen contratos a tiempo parcial.El dolor multiplica por 6 la probabi-lidad de absentismo independiente-mente de otras variables, conimportantes disminuciones de lacapacidad laboral y de la productivi-dad.

- Particularmente en España lospacientes con dolor intenso presen-tan un absentismo del 42% frente ala media europea del 27%.

- El dolor intenso y diario es el quemás afecta a la calidad de vida, a lafrecuentación de consultas médicasy la hospitalización.

De estos datos se desprende que eldolor en general y el crónico en particu-

lar, en un problema muy frecuente en lasociedad y que causa un impacto impor-tante con especial relevancia en cuantoa los costes sociales y sanitarios que oca-siona, el problema tiende a agravarsepor el incremento de la esperanza devida de los ciudadanos, las enfermeda-des crónicas y el aumento de compleji-dad y tecnificación de la atención sanitaria.

De forma similar a su impacto socialel DC repercute gravemente en el indivi-duo que lo padece, no solo en el planofisiológico, sino en el psicoemocional yen el social, dichas repercusiones pue-den aumentar en espiral llegando a unasituación de difícil control pese a los tra-tamientos instaurados, además recien-temente se ha descrito que el DC mante-nido e intenso puede acompañarse deatrofia cerebral, con pérdidas anuales de1-3 centimetros de materia gris en áreascomo la corteza prefrontal, dorsolateralo en el tálamo11, lo que hace necesario eltratamiento precoz e incluso adoptarmedidas de prevención de la cronifica-ción de los cuadros dolorosos.

Paradojícamente las organizacionessanitarias y polítcas, han venido prestan-do poca atención en la planificación ypriorizaciónde la atenciónsanitaria alDC, aspecto que ha venido a ser descritocomo la epidemia silenciosa, porque solotienen conciencia del dolor aquellos quelo sufren12.

Por otro lado, algunos organismosinternacionales como la OMS y la IASPvienen instando a los gobiernos y organi-zaciones sanitarias a mejorar la organi-zación de la atención sanitaria que se



25

presta a las personas con dolor. Así laOMS reconoció (2003) el acceso a un tra-tamiento adecuado al dolor como dere-cho fundamental, o la Declaración deMontreal en el Congreso de la IASP(2010) que ha sido firmada por numero-sas Asociaciones de profesionales y dePacientes y ha tenido eco en algunos paí-ses como Italia que han regulado por leyeste derecho.

En la reunión de las DivisionesEuropeas de la IASP (EFIC, EuropeanFederation of IASP Chapters) celebradaen Bruselas en Mayo 20011 bajo el auspi-cio de el Parlamento Europeo, se elabo-ró una hoja de ruta para instar a losgobiernos y organizaciones sanitariaseuropeas a planificar mejoras en la aten-ción al dolor crónico, en esta hoja de rutase recomienda:

1. Reconocimiento del dolor como unimportante factor que limita la cali-dad de vida.

2. Hacer disponible la información yel acceso al diagnóstico y manejodel dolor.

3. Aumentar la conciencia del impac-to médico, financiero y social quetiene tanto del dolor como sumanejo.

4. Aumentar la conciencia de laimportancia de la prevención, eldiagnóstico y el tratamiento deldolor.

5. Estimular la investigación sobre eldolor.

6. Establecer una plataforma euro-pea para el intercambio, la compa-ración y promoción de las mejoresprácticas.

7. Monitorizar las tendencias en elmanejo del dolor a través de la pla-taforma europea

En España tanto en la ConstituciónEspañola (Art. 30), la Ley de Andalucía(Art. 33), en la Ley de Cohesión y CalidadSNS, en el Estatuto de AutonomíaAndaluz (Art. 20.2), en la Ley deDerechos y Garantías de la Dignidad dela persona en el proceso de la muerte, enel III Plan Andaluz de Salud y en el IIPlan de Calidad, se reconoce de igualforma que las personas con dolor tienenderecho a recibir una asistencia adecua-da y se reconoce la necesidad y obliga-ción de la organización sanitaria de rea-lizar una planificación estratégica alefecto.

Estas obligaciones expresadas porlas leyes y el compromiso ético de aliviarel sufrimiento y la pérdida de calidad devida que provoca este problema en laspersonas con dolor y en sus allegados,llevó a la Consejería de Salud a promo-ver la elaboración de un Plan IntegralEstratégico13 sobre el dolor. Los planesintegrales se definen como una estrate-gia global o conjunto de estrategias deactuación sobre problemas de salud ysus determinante, sobre los que se con-sidera que se debe focalizar e intensifi-car los esfuerzos de intervención del sis-tema sanitario, se dirigen a un ámbitogeográfico concreto, para un periodo detiempo determinado y ponen un énfasisespecial en prevenir la enfermedad ypromover la salud.

Con el objetivo de desarrollar el planestratégico, se constituyo en 2007 de ungrupo multidisciplinar de 24 profesiona-les con perfiles clínicos (anestesiólogos,



26

cirujanos, enfermeras, especialistas deldeporte, farmacéuticos, médicos de áreade urgencias, médicos de familia, pedia-tras, psicólogos, psiquiatras, rehabilita-dores, fisioterapeutas, radiólogos inter-vencionistas, traumatólogos) y técnicos.

Dicho grupo valoró la situación enAndalucía a través de un análisis dedatos cuantitativos y cualitativos, y sevaloraron además las necesidades yexpectativas de pacientes, cuidadores,familiares y de la población general. Aesta valoración se añadió las aportacio-nes y experiencias del grupo de trabajo yel conocimiento acumulado a través deuna búsqueda bibliográfica basada enguías de práctica clínica, revisiones sis-temáticas de la literatura y estudios pri-marios, en bases de datos genéricas yespecíficas sobre dolor, así como de bús-quedas amplias de experiencias e infor-mes de distintos países.

El plan fue presentado y publicado enMayo de 2010 y las conclusiones del aná-lisis de situación se superponían con loencontrado en la literatura: alta preva-lencia e impacto del dolor, infraevaluadoe infratratado por los profesionales conalta variabilidad en los procedimientosdiagnósticos y terapéuticos, brechas enla comunicación e información entre ciu-dadanos y profesionales, necesidad delograr un abordaje más integral de laspersonas con dolor y un cierto avance enel diagnóstico y tratamiento de este pro-blema respecto a épocas pasadas perocon suficientes oportunidades de mejorapara poner en marcha el plan.

El plan plantea abordar de formatransversal el dolor incluyendo lossiguientes aspectos:a) Dolor crónico, entendido comodolor superior a 3 meses de dura-ción continua o intermitentedurante más de 5 días por semana,incluyendo tanto el de origen onco-lógico como no oncológico.

b) Dolor perioperatorio en relacióncon intervenciones de cirugíamayor (digestiva, torácica, trau-matología y ortopedia, toco-gineco-logía, etc).

c) Dolor relacionado con procedi-mientos menores de diagnóstico otratamiento (no invasivos o míni-mamente invasivos).

d) Dolor en situaciones de atenciónurgente o en emergencias.

e) Dolor en población vulnerable: lainfancia, personas mayores, perso-nas con trastornos mentales y per-sonas discapacitadas.

Para estos aspectos se plantean lossiguientes objetivos:

- Promover en el SSPAi, así como enotros proveedores privados desalud, el abordaje integral del dolorpara lograr una sociedad libre dedolor.

- Incorporar la política del dolor comoestrategia transversal en el SSPA,integrándola en los valores y princi-pios básicos del sistema y los profe-sionales que la componen.

- Mejorar la calidad de vida de laspersonas con dolor y de sus allega-dos; con especial énfasis en grupos

iSevicio Sanitario Público de Andalucía.



27

vulnerables como los menores, laspersonas mayores, personas condificultades de comunicación, contrastorno mental o personas institu-cionalizadas.

- Impulsar la participación de la ciu-dadanía andaluza como agente acti-vo ante la prevención o manejo dedolor.

- Potenciar la alianza de los profesio-nales ante el desarrollo de una polí-tica integral de abordaje del dolor enla población.

Para estos objetivos se plantean dis-tintos proyectos, y acciones, agrupadasen seis líneas estratégicas:

1. Incorporar la atención al dolorcomo un valor ético en el SSPA.

2. Establecer una estrategia activa deintervención integral en las perso-nas con dolor, garantizando la con-tinuidad en el SSPA.

3. Garantizar una atención sanitariade calidad, adecuada a las necesi-dades de la persona con dolor yfavoreciendo la accesibilidad y per-sonalización.

4. Potenciar la participación de la ciu-dadanía en el manejo del dolor,fomentando una cultura y actitudproactivas mediante la informaciónla comunicación y la participación.

5. Potenciar la transferencia delconocimiento, sobre el dolor, entodos los profesionales del SSPAimplicados en la atención al dolor.

6. Impulsar la investigación e innova-ción en el manejo efectivo del dolor

En el plan se establece un periodotemporal desde 2010 a 2013 para poneren marcha y evaluar las principalesestrategias y acciones recogidos en él, através de indicadores y resultados pre-viamente previstos. El plan supone unaestrategia integrada dentro del Plan deCalidad y se apoya particularmente enotras estrategias de calidad como la ges-tión por procesos, los programas deseguridad del paciente, la gestión clíni-ca, el desarrollo profesional en base a losmanuales y mapas de competenciasdefinidos o el Plan Estratégico Integralde Formación de profesionales.

En particular se resaltan los proce-sos asistenciales integrados relaciona-dos con el dolor como el proceso dolorcrónico no oncológico, proceso de lafibromialgia, el subproceso de dolorperioperatorio dentro del proceso de blo-que quirúrgico, los procesos oncológicosy la guía de uso seguro de opioides elbo-rada por la Consejería de Salud, comodocumentos que comparten objetivoscon el plan y que definen las actuacionesde atención sanitaria más eficaces yseguras, de acuerdo con el mejor conoci-miento científico disponible que se trata-rán de introducir en la organizaciónsanitaria para mejorar la calidad de laasistencia y los resultados de salud deacuerdo con los objetivos definidos en elplan.

La puesta en marcha de la implanta-ción del plan comenzó en Septiembre2011 y ha seguido un enfoque estructura-do para la implantación14, partiendo deun análisis de situación de los objetivosde cambio, las posibles barreras y facili-tadores, la puesta en marcha de las



28

estrategias, su evaluación y las correc-ciónes necesarias para alcanzar dichosobjetivos, en el año transcurrido se hanpuesto las bases para desarrollos poste-riores en el resto del periodo temporalde vigencia del plan, los principalesaspectos a destacar, que se han desarro-llado hasta la fecha son:

- Incorporación de elementos relacio-nados con el dolor a la cartera deservicios del Servicio Andaluz deSalud y a los objetivos de contratosprograma y acuerdos de gestiónpara el año 2012.

- Pilotaje de presentación y propues-ta de análisis y plan de acción pro-vincial (Consejos de Salud, Gerentesde Hospitales y Gerentes deCentros de Atención Primaria) parala puesta en marcha local del planautonómico.

- Desarrollo de las competenciasgenerales, transversales y específi-cas de los profesionales, así comolos Mapas y Manuales de competen-cias relacionados, dicho desarrollose ha realizado en colaboración conla Agencia de Calidad Sanitaria deAndalucía y se han incorporado a lasaplicaciones informáticas que dispo-ne esta para la acreditación de pro-fesionales y de centros. También yde forma paralela, se ha desarrolla-do en colaboración con esta agenciay con grupos de profesionales delservicio sanitario, un Distintivo deCalidad para Centros Contra elDolor, con tres niveles: básico, avan-zado y excelente, para el que se estádesarrollando una aplicación infor-mática específica.

- Desarrollo de Procesos Asisten-ciales Integrados Específicos comoel de Dolor Crónico No Oncológico,Fibromialgia, Cuidados Paliativos oel de Atención al Paciente Quirúr-gico.

- Elaboración de una Guia dePractica Clinica15 de Uso Seguro deOpioides en la situación Terminal yun Versión para Pacientes de lamisma.

- Diseño del Programa de Formación,que incluye entre otras acciones,actividades formativas concertadascomo el Curso Change Pain o propias como formación enPsicoeducación y programas de ejercicio en dolor crónico o deFormación de formadores en el usoseguro de Opioides.

- Elaboración de censos de investiga-dores, grupos de investigación yproyectos de investigación relacio-nados con el dolor en Andalucía.

Conclusiones

- El dolor en general y el crónico enparticular suponen un problema muyprevalente y con un alto impacto,tanto personal, como sanitario osocial, que está presente de formatransversal en la asistencia sanitaria.

- Es necesaria una planificaciónestratégica para abordar un proble-ma tan importante y complejo comoel dolor, que además supone uncompromiso ético para los profesio-nales y las organizaciones sanita-rias y un derecho reconocido en la



29

legislación autonómica, nacional einternacional.

- En Andalucía se han recogido lasexperiencias y estrategias previas yse ha plasmado el compromiso delos profesionales y la organizaciónsanitaria en el desarrollo del PlanAndalúz de Atención a las Personascon Dolor, que incluye todas lasáreas de atención sanitaria en lasque el dolor está presente.

- El plan en la actualidad, está en fasede implantación y ha sentado lasbases para comunicar y realizar uncambio profundo en la cultura de losprofesionales y de la propia organi-zación, está desarrollando estrate-gias de mejora, formativas y de bue-nas prácticas de atención al dolor,que espera completar y evaluar enel resto de periodo de vigencia delplan.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mersky, H. Classification of chronicpain: Description of chronic pain syndromesand definition of pain terms. Pain 1986; S1(3).

2. Indo Y. Genetics of congenital insensiti-vity to pain with anhidrosis (CIPA) or heredi-tary sensory and autonomic neuropathy typeIV. Clinical, biological and molecular aspectsof mutations in TRKA(NTRK1) gene enco-ding the receptor tyrosine kinase for nervegrowth factor. Clin Auton Res. 2002 May;12Suppl 1:I20-32.

3. Rodríguez MJ (coord.), Cáliz R, CastillaFJ, Esteve R, Garcia I, Guerra JA, y cols.Dolor crónico nooncológico : proceso asisten-cial integrado. Consejería de Salud, 2007.

4. International Association for the studyof Pain. http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Defi...isplay.cfm&ContentID=1728#Pain

5. Institute of Medicine. Relieving pain inAmerica: A blueprint for transforming pre-vention, care, education and research.http://www.iom.edu/Reports/2011/Relieving-Pa i n - i n - Ame r i c a -A - B l u e p r i n t - f o r -Transforming-Prevention-Care-Education-Research.aspx.

6. Human Rights Watch.Global State ofPain. Accessible en: http://www.hrw.org/node/98902/section/1.

7. National Center for Health Statistics.Health, United States, 2006, with special fea-ture on pain. http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06.pdf.

8. Goldberg and McGee. Pain as a globalpublic health priority BMC Public Health2011, 11:770.

9. Breivik H, Collett B, Ventafridda V,Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic painin Europe: prevalence, impact on daily life,and treatment. Eur J Pain. 2006May;10(4):287-333. Langley PC, Ruiz-IbanMA, Molina JT, De Andres J, Castellón JRThe prevalence, correlates and treatment ofpain in Spain. J Med Econ. 2011;14(3):367-80

10. Langley PC, Ruiz-Iban MA, Molina JT,De Andres J, Castellón JR The prevalence,correlates and treatment of pain in Spain. JMed Econ. 2011;14(3):367-80.

11. Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, LevyRM, Harden RN, Parrish TB, Gitelman DR:Chronic back pain is associated with decrea-sed prefrontal and thalamic gray matter den-sity. J Neurosci 24:10410-10415, 2004.

12. Watkins E, Wollan PC, Melton LJ 3rd,Yawn BP. Silent pain sufferers. Mayo ClinProc. 2006 Feb;81(2):167-71.



30

13. Plan Andaluz de Atención a Personascon Dolor 2010-2013. Sevilla: Consejería deSalud; 2010.

14. van Bokhoven, M A et al. Qual SafHealth Care 2003;12:215-220. Designing aquality improvement intervention: a syste-matic approach. Qual Saf Health Care. 2003Jun;12(3):215-20.

15. Guerra de Hoyos JA, Sanz Amores R.USO seguro de opioides en pacientes ensituación terminal: guía de práctica clínica.[Sevilla]: Consejería de Salud, [2010] disponi-ble en: http://enfermeriacomunitaria.org/web/attachments/article/222/07.%20GPC_458_Uso%20seguro%20de%20opioides%20en%20enfermos%20de%20enfermedad%20termi-nal,%202010.pdf.


LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA FRENTE AL DOLOR II

31

ACOTANDO EL PROBLEMA

El paciente con dolor crónico esaquel que lo sufre durante más de 6meses o que rebasa el periodo de cura-ción perdiendo su valor semiológico.Habitualmente su etiología suele serpoco clara y evoluciona asociado a unagran incapacidad vital. Esta situaciónhace que sean pacientes debilitados yquebrantados, exigentes y conflictivos ylos más insatisfechos de todo el conjun-to de los consumidores de servicios asis-tenciales. Por definición, el dolor crónicose extiende por largos periodos de tiem-po. La persona que sufre un problemade dolor crónico se encuentra en unmundo complejo, poblado no solo por lagran cantidad de pacientes que lo sufrensino también por familiares, profesiona-les de la salud del sistema público y pri-vado, jefes, funcionarios y compañías deseguros. Toda esta amalgama aportasoluciones variopintas, complejas, con-trapuestas, caras y ocasionalmente nomuy científicas. El paciente y los fami-liares se sienten cada vez más desespe-

rados y angustiados, pues la discapaci-dad y el malestar emocional aumentan,mientras los ingresos económicos y lasopciones de tratamiento disminuyen.Crece la frustración en los profesionalesde la salud, a medida que las opcionesde tratamiento médico se extinguen y la condición de dolor no disminuye oempeora. En los jefes y compañeros detrabajo aumenta el resentimiento segúndisminuye la productividad, porque eltrabajador está ausente de su puesto detrabajo con frecuencia y otros debenhacerse cargo de sus responsabilidades.Los financiadores sanitarios (sistemasanitario público y compañías de segu-ros) observan impotentes el aumento delos gastos y el aumento de tratamientosineficaces. Con el tiempo, aquellos invo-lucrados en el caso pueden cuestionar laveracidad de las quejas de dolor delpaciente, puesto que en muchas ocasio-nes la base médica es incapaz de justifi-car los síntomas que presenta.

Los pacientes con dolor crónico seencuentran atrapados dentro del siste-

LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA FRENTE AL DOLOR IIDr. Enrique Ortega Ladrón de Cegama

Coordinador de la Unidad de Tratamiento del Dolor.Servicio de Anestesiología y Reanimación y Terapéutica del Dolor.

Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.



32

ma, en un continuo peregrinaje que leslleva de médico en médico y de pruebaen prueba, intentando conseguir undiagnóstico para su problema y obtenerun tratamiento adecuado. Para muchosel dolor se convierte en el centro de susvidas. Se apartan de la sociedad, pierdensus trabajos, se alejan de familia y ami-gos, cada vez están más y más aislados.

La angustia, tan común en aquellosque sufren de dolor crónico, es imputa-ble a una diversidad de factores, entreellos miedo, sistemas de ayuda y deafrontamiento inadecuados o insuficien-tes, complicaciones inducidas duranteel tratamiento (yatrogenia), abuso depotentes drogas, incapacidad de traba-jar, dificultades financieras, litigios pro-longados, interrupción de actividadesnormales y trastornos del sueño.Además experimentar esta suerte de“limbo médico” –esto es la presencia deuna condición dolorosa que elude cual-quier diagnóstico y que se atribuye biena algún trastorno psiquiátrico, o bien auna enfermedad terrible que no se hasabido diagnosticar – es en sí mismouna gran fuente de estrés, y puede pro-vocar un evidente malestar psicológico,o agravar una condición psiquiátricapremórbida. En el caso del cáncer, elestrés del dolor se superpone al miedo amorir de una enfermedad fatal.

El dolor persistente enfrenta al indi-viduo no solo al estrés causado por eldolor, sino a una cascada continua defactores estresantes que abarcan todoslos aspectos de sus vidas. Vivir con undolor persistente requiere una conside-rable fortaleza emocional pues tiende avaciar las reservas emocionales de la

gente, grava no solo al individuo sinoque mina las capacidad de ayuda de lafamilia, amigos, compañeros de trabajoy empleadores. Así, no debería sorpren-der que los pacientes se muestren preo-cupados, y experimenten sentimientode ira, desmoralización, desamparo,desesperación, frustración, aislamientoy depresión.

Actualmente se reconoce que eldolor es una experiencia perceptivacompleja influida por un amplio rangode factores psicosociales, en el que seincluye a las emociones, el contextosocial, el ambiente sociocultural, el sig-nificado del dolor para la persona, lascreencias, actitudes y expectativas, ade-más de los factores biológicos. El dolorque persiste durante años impactará entodos los aspectos del funcionamientode la persona –emocional, interpersonaly de ocio, además del físico. El equilibrioo el peso de los factores contribuyentes,físicos y psicológicos, puede variar conel tiempo y entre individuos. Con todo,para asegurar el éxito terapéutico, losfactores psicosociales se deben evaluary tratar conjuntamente con los factoresfísicos y los factores psicológicos predis-ponentes. La literatura también sugiereque el contexto social y familiar en elque el dolor persiste puede jugar unpapel central en la amplificación deldolor y el mantenimiento de la discapa-cidad. Por tanto no cabe ignorar el con-texto social si se pretende una rehabili-tación exitosa.

El impacto demoledor del dolorsobre la persona se ve agravado por lasdimensiones epidemiológicas del pro-blema. Según el estudio “Survey of



33

Chronic Pain in Europe” de 2.005, el 19%de la población europea refirió dolordurante el mes anterior a la entrevista,dentro de un cuadro de más de 6 mesesde duración. Para un 66% de estospacientes, el dolor era vivido comomoderado, mientras para otro 34% eradolor severo, en torno a uno de cada seispacientes siente que su dolor es tanintenso que, en ocasiones, desearíamorir. En Europa el dolor es el síntomapor el que mayor número de pacientesacuden al médico. Frecuentemente seasocia a patología psiquiátrica asociada,el 21% habían sido diagnosticados dedepresión. Y presenta importantesrepercusiones sociolaborales, uno decada cinco afectados por dolor crónicoafirma haber perdido algún puesto detrabajo por culpa de su problema, lospacientes que trabajan han perdido másde 15 días laborables al año.

LOS CONDICIONANTES DEL PROBLEMA

La atención sanitaria del dolor, y engeneral la prestación de cualquier servi-cio social prestado a la comunidad seencuentra condicionado por una serie defactores:

- Dispersión y envejecimiento de lapoblación a atender.

- Expectativas de los protagonistasinvolucrados en el proceso,Pacientes, familiares, personal sani-tario, directivos y autoridades sani-tarias.

- La limitación de los recursos econó-micos.

En el entorno de la Comunidad deCastilla y León, la dispersión geográficade la población es un problema de prime-ra magnitud. Nuestra comunidad con94.223 Km2 es la más extensa de la UniónEuropea. Con una población de 2.558.463habitantes tiene una baja densidad depoblación, 26,57 habitantes por kilómetrocuadrado tres veces inferior a la medianacional (89,33 hab./km2). En algunasprovincias, como Soria la densidad pobla-cional desciende hasta 9,08 hab./km2. Delos 2.248 municipios que componen nues-tra geografía, el 98% tienen menos de5.000 habitantes. Solo 15 municipiossuperan los 20.000 habitantes.

El segundo elemento es el notableenvejecimiento de la población, más del22% es mayor de 64 años, 6 puntos porencima de la tasa española. Esta situa-ción esta producida por dos hechos: unabaja natalidad y una esperanza de vida,81,28 años, superior a la media española.La tendencia al envejecimiento poblacio-nal va a aumentar en los próximos años.

Dispersión y envejecimiento pobla-cional se asocian de una forma que complica aún más la situación, son loshabitantes de los núcleos rurales losmás ancianos de la comunidad, dificulta-do notablemente la prestación de losservicios sanitarios.

En este entorno si bien es complicadoproporcionar asistencia primaria, es aúnmás complejo lograr una atención espe-cializada de calidad, con una buena acce-sibilidad para todos los ciudadanos.Cuanto más especializado es un servicio,más difícil es para los ciudadanos denuestra comunidad acceder a el.


34

Es la población anciana la que másfrecuentemente presenta problemas dedolor crónico (entre el 30-50%), que enmuchas ocasiones no es controlable conmedios convencionales. La no resolu-ción del problema o un tratamientoinadecuado puede agravar el problemacon una mayor comorbilidad asociada(encamamiento prolongado, trastornoscognitivos, caídas,...) y un mayor consu-mo de recursos.

Las expectativas de los involucradosen el proceso son determinantes en laatención del dolor crónico. A la hora dediseñar cualquier proceso en la aten-ción sanitaria es imprescindible llegar aconocer lo que esperan cada uno de losactores de dicho proceso.

Cuando el paciente con dolor acudeal sistema sanitario lo hace con la espe-ranza de aliviar el dolor. No menos

importante es lograr información sobresu situación médica y alternativas tera-péuticas que el sistema le puede ofrecercon el objetivo final de obtener la res-tauración o mejoría de su situación físi-ca, social y laboral. Quiere que la aten-ción sea rápida y cercana a su domicilio.Necesita tener confianza en el profesio-nal que le atiende y que los profesiona-les sanitarios le traten con dignidad.

Los familiares del paciente junto alalivio de la situación del paciente, bus-can que su entorno ambiental y econó-mico regrese a la estabilidad, no debe-mos olvidar que el dolor crónico es unaenfermedad familiar. Requieren unacomunicación e información correcta yadecuada en tiempo, confiar en los pro-fesionales que atiende al paciente, queel trato sea digno. También la familiadesea que la atención se proporcionecercana al domicilio.

Gráfico 1. Evolución del índice de vejez. Evolución comparativa entre la población española y lacastellanoleonesa en el periódo 2.008 a 2.018.




35

Los profesionales sanitarios tam-bién tienen una serie de expectativasque tienen que ser tenidas en cuenta:Aliviar al paciente del dolor, poder acce-der a técnicas específicas y de alta cua-lificación para tratar el problema congarantías, lograr apoyo diagnóstico yterapéutico cuando se enfrenta a pro-blemas complejos sin ”perder” alpaciente durante todo el proceso ylograr proyección profesional. Dentrode estas expectativas tenemos quetener en cuenta el delicado equilibrioque se establece entre médico remiten-te y receptor cuando el paciente necesi-ta ser derivado a un nivel superior deatención sanitaria.

Los responsables de la gestión de lasáreas sanitarias buscan la satisfaccióndel usuario, la reducción de la frecuen-tación de este tipo de pacientes dentrodel Sistema sanitario y específicamenteen su centro asistencial. Un motorimportante es la necesidad de proyec-tar una imagen positiva de su centromanteniendo el presupuesto contenido.

Finalmente las Autoridades Sanita-rias buscan obtener la satisfacción delusuario, disminuir la frecuentación deeste tipo de pacientes dentro delSistema Sanitario y si es posible seintenta incorporar al paciente a suentorno laboral. Por último se quiereobtener una repercusión pública positi-va de la actividad realizada por elSistema de Salud de Castilla y León. Ellograr que todos estos objetivos selogren sin desviaciones presupuesta-rias es una necesidad perentoria en la

situación actual para permitir una sos-tenibilidad del sistema.

Cuando hablamos de la asignaciónde recursos sanitarios siempre sebusca lograr una buena accesibilidad detoda la población al sistema, pero confrecuencia se olvida que esa accesibili-dad también debe ser para todas lasgeneraciones, incluyendo las futuras.Debemos emplear nuestros recursos deforma eficiente sin empeñas los recur-sos que pertenecen a nuestros descen-dientes. Al realizar inversiones en sani-dad pública no debemos olvidar que elgrado de salud de una población depen-de de cuatro aspectos básicos o deter-minantes de salud: Factores biológicos,factores ambientales o de entorno, esti-los de vida y la organización de la asis-tencia sanitaria. El retorno de esainversión no es proporcional a losrecursos empleados. La intervenciónsobre los determinantes ambientales ylos estilos de vida es mucho más renta-ble que las efectuadas en atención sani-taria. La atención sanitaria a pesar derequerir el 89% del total de la inversio-nes efectuadas solo mejora la morbi-mortalidad del paciente en un 11%.Frente al dato anterior, la modificaciónde los factores ambientales y de los esti-los de vida de la población, con unainversión del 2% de todos los recursos,tiene un impacto sobre la morbimortali-dad del 19 Y 43% respectivamente. Estadiferencia en la rentabilidad de losrecursos según el área en que soninvertidos nos obligan a replantearnosde forma crítica nuestros sistemas asis-tenciales modernos con el objeto de



36

LA RESPUESTA

En la literatura existe un gran con-senso en que el dolor es un fenómenocomplejo y multifactorial que dependede la interacción de factores fisiológicos,psicológicos, socioculturales. La elevadaprevalencia del dolor crónico requierede la interrelación y estrecha coordina-ción entre atención primaria y las distin-tas especialidades implicadas en elmanejo clínico de estos pacientes. El sis-tema de atención al dolor crónico debeutilizar una perspectiva biopsicosocial,lo que demanda la integración de múlti-ples disciplinas. Toda la evidencia cientí-fica apunta en la dirección de un aborda-je del dolor crónico de formar multidisci-plinar, con el objeto de ofrecer un pro-grama integral que ha demostrado efica-cia y costo-efectividad.

Con este objeto el III Plan de Salud deCastilla y León se plantea una serie deobjetivos generales y específicos en eltratamiento del dolor de origen osteoar-ticular. Objetivos generales:

- Mantener la prevalencia de dolorpor patología ostearticular en lascifras de referencia estatal.

- Mejorar la calidad de vida percibidapor las personas con dolor osteoarti-cular.

- Reducir la discapacidad asociada aosteoartrosis.Y una serie de objeti-vos específicos:

- Mejorar la prevención de patologíasosteoarticulares.

- Mejorar el diagnóstico y tratamien-to de la patología del aparato loco-motor en atención primaria y espe-cializada aplicando protocolos deactualización clínica y actividadesde formación.

- Mejorar el tratamiento facilitando laaccesibilidad de los pacientes condolor osteoarticular a la rehabilita-ción en atención especializada, pri-maria y escuelas de espalda.

- Mejorar los cuidados de los pacien-tes con dolor crónico, implantando

Gráfico 2. Los determinantes de la salud y su relación con la inversión de recursos.



37

Tabla I. Recursos de las Unidades de Tratamiento del Dolor del SACYL. 2011.

planes de cuidados en todas lasáreas.

- Reducir los tiempos de atención entreel diagnóstico y el tratamiento de laspatologías osteoarticulares, Reducirtiempos de acceso a las intervencionesquirúrgicas sobre el A. Locomotor yreducir los tiempos de acceso al trata-miento rehabilitador

- Mejorar la calidad de la atenciónintegral al dolor implantando “con-sultas de dolor” de referencia, encada una de las áreas.

- Reducir el número medio de días deincapacidad temporal por patologíaosteoarticular.

- Mantener un sistema de informaciónque integre la información disponible.

- Medidas de prevención y detecciónprecoz.

- Incluir el manejo del dolor osteoarti-cular en la formación continuada deatención primaria.

- Seleccionar e implantar guías depráctica clínica.

- Monitorización del consumo de fár-macos analgésicos.

- Facilitar el acceso a mayor númerode pruebas diagnósticas desde AP.

- Potenciación de la fisioterapia pre-ventiva primaria y secundaria.

- Potenciar el papel de los profesiona-les implicados en la atención deldolor osteoarticular.

- Establecer una unidad del dolor o unespecialista de referencia en cadauna de las Áreas, así como unidadesmultidisciplinares de referencia en lacomunidad.

- Promover la formación y la investi-gación sobre dolor osteoarticular.



38

EL DESARROLLO.

El dilema clásico cuando asignamosrecursos es decidir si queremos crearunidades asistenciales de carácterregional frente a la asignación de recur-sos en cada una de las áreas de salud.

En una unidad de referencia regional(Unidad de Tratamiento del Dolor tipoIII) el paciente el paciente con dolor crónico es valorado y tratado en losServicios de Atención Primaria y/oUrgencias. Si en el nivel primario no escontrolado, es derivado a los Serviciosde Atención Especializada donde se continúa con su valoración y tratamien-to. Cuando el médico especialista nologra controlar el dolor del paciente solicita colaboración al Servicio deAnestesiología o deriva al Paciente a laUnidad de Tratamiento del Dolor deReferencia donde es valorado y tratado.

Las fortalezas de este modelo son: Nodispersa los escasos recursos. Sonmodelos muy estables en el tiempo; Elmayor tamaño de las unidades les hacemás resistentes a los cambios de perso-nal. El sistema no necesita capacidad deintegración de los distintos niveles, enestos sistemas se trata al paciente y se ledevuelve a su nivel con un informe final,no existiendo interacción entre el médi-co responsable del paciente y el especia-lista de referencia.

Las debilidades son las de cualquiersistema centralizado: La ubicación geo-gráfica puede ser un problema político.La no integración de niveles asistencia-les limita la eficacia de los tratamientos.Aunque concentra los recursos y permi-

te economías de escala, al ser el modeloque más aleja la atención del usuario,aumenta mucho el gasto en traslados.

Si definimos unidades asistenciales(Unidad de Tratamiento del Dolor tipoIII) en cada área el modelo de relacionesdifiere del anterior en: Cuando el médicoespecialista no logra controlar el dolordel paciente solicita el concurso de laUnidad Multidisciplinar del Dolor delÁrea. Los centros de salud y los servi-cios de urgencias pueden solicitar lavaloración de pacientes de acuerdo aprotocolos pactados.

Las fortalezas de este modelo asisten-cial son: Permite un máximo acercamien-to de la atención al usuario. La cercaníade los actores facilita una acción integra-da de los distintos niveles sanitarios.

Las debilidades son evidentes: Es unmodelo caro, con una elevada necesidadde recursos, mal aprovechados por ladispersión. La atención ofrecida sueleser de baja calidad, habitualmente laspequeñas unidades no llegan a ser realmente multidisciplinares. El menortamaño no facilita las interaccionesentre especialistas y no potencia el cono-cimiento. Son muy inestables en el tiem-po; El tamaño pequeño las hace muysensibles a los cambios de personal.

Podemos establecer un modelo inter-medio más dinámico que llamaríamosmodelo abierto. En este modelo se esta-blecen dos o más unidades de nivel IIIque a través de médicos de enlace encada área sanitaria establecen un siste-ma altamente permeable para pacien-tes, sanitarios e información. En este



39

modelo el paciente es tratado por unúnico equipo terapéutico (funcionalmen-te hablando) con múltiples localizacio-nes geográficas, con el objeto de facilitarel tránsito de los pacientes con dolor cró-nico resistente a tratamiento convencio-nal y proporcionar el mejor tratamiento,en el mejor entorno y lo más cercanoposible al domicilio del paciente. En estemodelo se contempla desplazar al espe-cialista en vez de a los pacientes endeterminados supuestos asistenciales.

Las fortalezas de este modelo son:Integra y potencia el trabajo de diferen-tes UTDs. Los integrantes no pierden lavinculación con sus centros. Comparterecursos y permite economías de escala.Potencia el conocimiento. Permite adap-tarse a los cambios de personal. Se adap-ta a los niveles de necesidad variable decada hospital en cada momento. Puedeser utilizado como motivación en lospequeños hospitales. Combina la cerca-nía al usuario con la calidad.

Aunque presenta ventajas importan-tes, presenta algunas debilidades impor-tantes: Modelo inestable que requiere uncoordinador con gran vinculación con elCentro y mucha capacidad de negocia-ción. Requiere una “actitud especial” entodos los integrantes del centro.Requiere una ubicación geográfica cen-tral con el objeto de facilitar desplaza-mientos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Esteve R, Ramírez C. El desafío deldolor crónico. Málaga 2001. Aljibe.

2. Miró J. Dolor crónico. Procedimientosde evaluación e intervención psicológica.Bilbao 2.003: Desclée de Brouwer

3. Unidad de Tratamiento del Dolor.Estándares y recomendaciones. Informes,Estudios e Investigación 2011. Ministerio deSanidad, Política Social e Igualdad.

4. Portal de Salud de la Junta de Castilla yLeón, www.saludcastillayleon.es.

5. Andres JD. Situación actual deltratamiento del dolor crónico en España. Rev.Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 127-30.

6. Aronoff GM et al. A review of follow-upstudies of multidisciplinary pain unit. Pain1983.

7. Axutegi G. Fibromialgia. Ordenación deprestaciones. Consejo Interterritorial delSistema Nacional de Salud. MSC 2003.

8. Becker N et al. Treatment outcome ofchronic non malignat pain patients managedin a Danish multidisciplinary pain centrecompared to general practice: a randomisedcontrolled trial. Pain 2000.

9. Breivik H. Evaluación del dolor Crónicoen Europa. Paineurope 2004; 1:4-5.

10. Gatchel RJ et al. Evidence-BasedScientific Data Documenting the Treatmentand Cost-Effectiveness of ComprehensivePain Programs for Chronic NonmalignatPain. The Journal of Pain 2006;7:779-93.

11. Lempa M et al. Efficacy of an acutepain service – a controlled comparative studyof hospitals. Langenbecks Arch Chir SupplKongressbd 1998.

12. LoeserJD et al. Managing The ChronicPain. Theory and practice at the University ofWashington Multidisciplinary Pain Center.Raven Press. New York 1989.Turk DC.Effectiveness and Cost-Effectiveness ofTreatments for Patients with Chronic Pain.Clin J Pain 2002.



40


XI REUNIÓN DE EXPERTOS SOBRE “MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR”

41

I. DEFINICIÓN DEL DOLOR

Por regla general, el enfoque temáti-co del dolor suele acompañarse de unabreve definición. El objetivo de ésta essituar al lector, sea experto o no en lamateria, en el marco contextual queampara el tema objeto de análisis. Sibien en otros ámbitos de estudio seríaposible enfocar la trascendencia de lagestión del paciente sin hacer ningúntipo de referencia definitoria previa, enel caso que nos ocupa, no es posiblehacerlo sin demarcar previamente quées y qué no es el dolor. El propósito quesubyace a toda definición es, en palabrasde la Real Academia Española el de“fijar con claridad, exactitud y precisiónla significación de una palabra o la natu-raleza de una persona”, pero también, elde “decidir, determinar, resolver algodudoso.” A este respecto, la definicióndel dolor comparte estas dos acepciones.

Desde una definición positiva, centra-da en “qué es”, el dolor aparece descritocomo “una experiencia sensorial y emo-

cional desagradable asociada con dañotisular real o potencial, o descrita en tér-minos de tal daño.” (Societal Impact ofPain). Desde una definición negativa,focalizada en “qué no es”, el doloradquiere interesantes matices, que danlugar a tres de los interrogantes claveque planteara en su momento HilaryPutnam y que no han perdido vigenciacon el paso del tiempo (Gray, 1997):

a. ¿Cómo podemos saber que otras personas sienten dolor?.

b. ¿Es el dolor un estado cerebral?.

c. ¿Cuál es el análisis del concepto de dolor?.

Todas ellas son cuestiones funda-mentales a la hora de revisar el papelque juega el dolor en la gestión clínica yasistencial. La primera de ellas porqueafecta directamente al impacto epide-miológico del dolor en la población. Lasegunda, porque interrelaciona el aspec-to físico y emocional de la percepción deldolor. La tercera, porque engloba todos

XI REUNIÓN DE EXPERTOS SOBRE“MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR”

Dña. Giovanna GabrieleFundación Josep Laporte. Universidad Autónoma de Barcelona.

Directora Foro Español de Pacientes.Máster en Bioética y Derecho



42

los aspectos considerados o que deberí-an ser considerados como tales en una gestión del dolor basada en la excelencia.

Cuando se intenta ajustar una defini-ción del dolor a un marco universal con-comitante al impacto resultante en laespera privada y pública del paciente esposible evidenciar rasgos específicosque convierten al dolor crónico en unparadigma único, no compartido por nin-guna otra patología o condición. Casipodría decirse que el dolor nos enfrentano ya al reto terapéutico –la curación -sino al de la convivencia con una enfer-medad o condición de larga duración. Esdesde esta postura desde la que emergela preocupación constante que supone“combatir el dolor” (CESE, 20081).

“El paciente define el dolor comoconstante o continuo, especialmenteen las áreas raquídeas y proximales,con oscilaciones a lo largo del tiempo,empeorando por la mañana, con unamejoría parcial durante el día ynuevo empeoramiento por la tarde opor la noche. Los factores más fre-cuentes que empeoran el dolor sonlas posiciones mantenidas, las car-gas físicas, la activación emocional ylos cambios climáticos. La intensi-dad del dolor es una de las caracte-rísticas que más llama la atención: elpaciente explica con frecuencia queel dolor es intenso o insoportable yutiliza para describirlo tanto des-criptores sensoriales (tirantez, ago-tamiento…), como afectivos (depri-mente, agotador…) con un caracte-rístico patrón de dolor crónico.”(Carbonell, 20062).

Lejos de ser un elemento de neutrali-dad el dolor es percibido como elementode interferencia en la capacidad de des-arrollar tanto las actividades cotidianascomo las actividades profesionales. Es elbarómetro a partir del cual el pacientedefine cada día como “bueno” o malo”.

“P8: “Es un dolor increíble, meduele todo, me duele aquí, me duele lacolumna, todo […] No puedes hacernada. A mí me ha llegado a decir elmédico: <tienes una capacidad paraaguantar el dolor…>” (P8, mujer, 54años, ama de casa) DiagnósticoArtritis reumatoide 2000. (Gabriele etal., 20113)

A lo largo de este artículo trataremosde trazar la importancia del manejo delpaciente con dolor dentro del marco de las tendencias y buenas prácticasexistentes en el ámbito europeo e inter-nacional.

1.1. La Epidemiología del dolor

El abordaje del dolor ha ido sufriendouna evolución claramente contradictoriadesde Hipócrates hasta nuestros díaspor la dificultad derivada de la medición“subjetiva” del dolor a través de instru-mentos objetivos. Esto es, de la comple-jidad inherente que comporta la medi-ción de la su multidimensionalidad(OCDE, 20114). Este ha sido uno de losprincipales factores que ha obstaculiza-do el disponer de una visión del dolorglobal, capaz de integrar los principaleselementos de impacto derivados tantoen la vertiente médica, ética, social,legal, política como económica. De



43

Tabla I. Resumen de los principales resultados sobre el dolor. Encuesta Europea de Salud enEspaña 2009 (2010).

(a) El 23,4% de la población de 75 y más años ha sufrido dolor físico severo en el último mes.

(b) Los trastornos más frecuentes padecidos por la población de 16 y más años en los12 meses anteriores a la encuesta y diagnosticados por un médico son los doloreslumbares (13,3%) y cervicales (14,2%), las migrañas y dolores de cabeza frecuentes (8,6%).

(c) El 10,5% de la población de 16 años y más ha padecido dolor o molestia física engrado severo o extremo durante las cuatro semanas anteriores a la encuesta. La proporción es mayor en los grupos de edad más avanzada y en las mujeres.Así, en el grupo de 75 años y más alcanza el 23,4% (16,0% en los hombres y 28,3% en las mujeres).

(d) En cuanto al ambiente laboral, las principales situaciones problemáticas que encuentran las personas en su trabajo son las posturas forzadas o manejo de cargas pesadas (40,9%) y la presión o sobrecarga en el trabajo (39%).

hecho, los avances resultantes en la evi-dencia científica de la patofisiología deldolor no se han visto recompensados poruna mayor trascendencia a la gestión deldolor, con independencia del progresivoimpacto epidemiológico (Brennan et al.,20075). Lo más preocupante es que estasituación atañe de igual forma a los países en vías de desarrollo como a los países desarrollados. Es decir, porvez primera, el dolor constituye en símismo uno de los indicadores por exce-lencia de la desigualdad a nivel social,educativo, laboral, económico y de per-cepción subjetiva de salud. El dolor, hapasado así de ser considerado una mani-festación subjetiva del individuo a una

problemática de salud pública (Goldbergand McGee6).

Si bien es cierto que aún son escasaslas encuestas de salud que integran eldolor de manera exhaustiva, tal y comose viene desarrollando en países comoCanadá o Estados Unidos, los datos par-ciales ofrecidos por otro tipo de encues-ta de corte más generalista, son igual-mente reveladores.

Un claro ejemplo es el caso deEspaña. De hecho, en la EncuestaEuropea de Salud en España (2009), eldolor constituye el segundo principalresultado negativo en términos porcen-tuales, inmediatamente después de lavaloración positiva de salud.



44

En la más pormenorizada encuesta dela que disponemos, la National Healthand Wellness Survey7 (2010), la percep-ción de dolor se dobla alcanzando al 41,5%de la población española. Su incidencia esparticularmente notable en el rango de laseveridad (28,9%) apareciendo los índicesmás elevados de consumo de medicamen-tos de no prescripción médica en los pará-metros moderados (46,4%) y medios dedolor (49,2%). Al mismo tiempo y unido al consumo autónomo de medicamentosOTC se encuentra un importante porcen-taje de población sin ningún tipo de tratamiento. Este útimo dato es un elemento común denominador de la per-cepción del dolor poblacional con independencia del grado de intensidadacusado. Así, mientras que el segmentodel dolor severo, engloba a un 27,7% de la población española sin tratamiento, lossegmentos del dolor moderado y medio,se corresponden a porcentajes aún máselevados del 44,5% y el 48,8%, respectiva-mente. Se demuestra de este modo que eldolor, lejos de considerarse una condiciónmeramente subjetiva, es y actúa comouno de los elementos de mayor interfe-rencia existente por encima de otras con-diciones y patologías. De acuerdo al gradode severidad, el dolor incide muy especial-mente en el uso de fármacos OTC (35%),en la desprotrección terapéutica (53%), enla dificultad permanente de desarrollarlas actividades cotidianas del día a día yasea a nivel físico como emocional (24%)así como en los niveles de absentismo(41,8%) y presencialismo laboral (38,3%).

1.2. Consecuencias de una deficientegestión del dolor

Si bien el s.XXI se ha iniciado con ungran número de iniciativas enfocadas a

la revisión de las políticas y estrategiasemprendidas en la gestión del dolor, aúnnos encontramos lejos de situarnos den-tro de un marco común y armonizado deactuación. Las causas que se hallan trasla aún deficiente gestión del dolor enEspaña se debe a factores de los que noson ajenos otros países: los valores cul-turales, creenciales, educativos, políti-cos o puramente circunstanciales queamparan el paradigma contextual deldolor.

Todo ello ha llevado a dilatar en eltiempo la toma en consideración deldolor no solo como un derecho funda-mental de la persona sino como unacuestión prioritaria de salud pública. Lasconsecuencias derivadas de la inacciónen el ámbito de la gestión no pueden sermás negativas. Tal y como se evidencia-ba de las anteriores encuestas y de laliteratura científica especializada, eldolor constituye en sí mismo un paradig-ma que afecta y se interrelaciona condimensiones psico-emocionales, fisioló-gicas, económicas, personales, familia-res, sociales y comportamentales. Eldolor, es desde esta perspectiva, unacondición y una patología, que repercuteno ya en el individuo sino en la sociedad.De hecho, el impacto social de la inade-cuada gestión del dolor tiene una espe-cial repercusión en la esfera física,psico-emocional y socio-económica. Noabordar el dolor, gestionarlo de modoincorrecto o infravalorar su impactoincrementa, en definitiva, el riesgo dedepresión, ansiedad, pérdida de autono-mía y conduce por tanto al aislamientosocial, a una baja autoestima y a la rup-tura de vínculos relacionales sociales,familiares, laborales y económicos.



45

Consecuencias físicas, psicológicas yemocionales

Los efectos derivados de una inco-rrecta gestión temprana y efectiva deldolor provoca numerosos efectos adver-sos. De hecho, de acuerdo a un estudiode la Organización Mundial de la Salud(OMS) las personas que conviven condolor crónico son cuatro veces más pro-clives a padecer depresión o ansiedadque la población general (Gureje et al.,1997)8. Lo que incide, al mismo tiempo,en un efecto en cadena, en la especialevolución de la patología (WHO, 2002)9 yen un mayor consumo de medicamentosOTC y de recursos sanitarios (Jiménez-Sánchez et al., 20111). De hecho, tal ycomo han demostrado estudios anterio-res, existe una relación directa entre eluso de este tipo de fármacos y una peorpercepción subjetiva de salud (Astin,199810).

Consecuencias sociales y económicas

Numerosos han sido los efectos per-niciosos resultantes del impacto deldolor, especialmente el crónico, en elámbito socio-económico de las personasafectadas. En el estudio sociológico, yaclásico en esta materia de Rubin(197611), se afirmaba que los individuosafectados de dolor pertenecientes a laclase trabajadora norteamericana com-partían características similares comouna vida social más pobre; acceso a peo-res trabajos; un menor nivel educativo.Todos y cada uno de estos elementosrepercutían de modo directo en una pau-latina pérdida de bienestar social y cali-dad de vida, representados en la no con-secución del sueño americano a diferen-

cia de la población general no afectadade dolor.

Aplicado al contexto de España, lainvestigación desarrollada hasta elmomento demuestra que la experienciacontinuada del dolor severo, incide nega-tivamente tanto en la participación de lapersona afectada en la esfera laboralcomo en los niveles de absentismo y pre-sencialismo. Mientras que los resultadosde los estudios emprendidos hasta elmomento demuestran que el proceso dereactivación y reintegración laboral deltrabajador no es lineal sino que describediferente trayectoria dependiendo de laenfermedad específica padecida –aso-ciada o no a dolor- (Loisel et al., 200112;Loisel et al., 200413) el porcentaje de tra-bajadores españoles que padecen dolormuscular en el cuello, los hombros o lasextremidades superiores (27%) es neta-mente superior a la media de la UniónEuropea (23,8%) (Lázaro y de Mercadoet al., 200714).

Del mismo modo, la percepción deldolor en periodos dilatados de tiempoincrementa la aparición de enfermeda-des asociadas (comorbilidad) y de unmayor índices de factores de riesgo deri-vados de los niveles superiores de masamuscular (IBM) (Heo et al., 200315; VanDijk et al., 200816; Langley et al., 201117;Schneider and Mohnen, 201218).

Desde la óptica económica, unreciente estudio evidencia cómo lospacientes con mayor intensidad de dolormuestran mayor preocupación por lasostenibilidad económica diaria que la población general (Ríos, 201119). Oexpresado en otras palabras, la vulnera-

1Jiménez-Sánchez, S. [et al.] Prevalence of chronic head, neck and low back pain and associatedfactors in women residing in the Autonomous Region of Madrid (Spain). Gac Sanit 2012.



Tabla II. Adaptado de: Committee on Advancing Pain Research, Care and Education; Boardon Health Sciences Policy; Institute of Medicine (201120).

(a) Concienciación del dolor y de sus consecuencias, esto es de su impacto en el con-texto vivencial de la persona (ámbito personal, educativo, económico, laboral, sani-tario y social).

(b) Reconocimiento del dolor como enfermedad y como materia de salud pública.

(c) Enfasis en la prevención del dolor.

(d) Mejora de la valoración y gestión del dolor en la atención sanitaria y social así comoen la financiación de planes y programas ad hoc.

(e) Uso de estrategias de comunicación en salud enfocadas a la gestión del dolor porparte de la persona afectada.

(f) Enfoque de la atención hacia la disminución de los niveles de inequidad en la expe-riencia del dolor por parte de segmentos poblacionales y de variables sociodemo-gráficas de mayor impacto (ej.: género, edad, posición social, soporte social, niveleducativo y cultural, etc.)

bilidad al dolor expone al paciente a unamayor preocupación financiera y éstaincrementa, a su vez, el grado de dolorpercibido.

Al mismo tiempo el dolor repercutenegativamente en la pérdida de produc-tividad y de ingresos resultantes delabsentismo laboral.

II. La Gestión del paciente con dolor

La gestión adecuada del dolor sehalla relacionada con la calidad y la equi-dad a la vez que con la eficiencia y la efi-cacia. Todos estos elementos incidenpositivamente en el especial paradigmay abordaje multidimensional del dolor

así como en la reintegración social, eco-nómica y laboral de la persona afectada.La respuesta al reto que supone el doloren el s. XXI pasa por desarrollar unatransformación a nivel cultural, educati-vo, investigador y de política sanitariadestinada a desarrollar e implementarestrategias preventivas y de gestiónespecíficas. De acuerdo a la literaturacientífica dicha aproximación deberíaenglobar los siguientes aspectos:

2.1. El paradigma del dolor

El dolor es un fenómeno complejo21que dibuja un especial patrón de com-portamiento como respuesta a la parti-cular interacción entre el individuo y el

46



47

mundo circundante22 y cuyo conocimien-to es de vital trascendencia en la preven-ción, el diagnóstico y el tratamiento, endefinitiva, en la correcta gestión delpaciente con dolor.

No obstante, su complejidad es inse-parable del abordaje presente y futuro delmanejo del paciente con dolor. Pese a lacarencia de cualitativos en España sobreel impacto del dolor en la población afec-tada, los resultados de las investigacionesrealizadas en otros países evidencian

perfiles extremadamente similares. Amodo de ejemplo, uno de los estudios másrigurosos en dolor crónico realizado enCanadá (201114), arroja luz sobre cuálesdeberían ser las líneas estratégicas deintervención en el tratamiento del dolor através de un abordaje de carácter “multi-dimensional”. O expresado en otros tér-minos, desde una aproximación de ges-tión capaz de aglutinar los “procesos bio-lógicos, cognitivos, afectivos y sociales”que acompañan al dolor, y con especialénfasis al dolor crónico.

Figura 1. Dimensiones nucleares del comportamiento del dolor (Vlaeyen, 1987)23: (ansiedad - bús-queda de atención - verbalización del dolor- uso de medicamentos OTC - extrapolación del dolor aotras dimensiones de la vida - discapacidad o incapacidad funcional - fatiga - insomnio - depresión).

Ansiedad

Busqueda de Atención

Verbalizacióndel dolor

Uso de Medicamentos

Extrapolación del dolor a otrasdimensiones de

la vida

Discapacidad o incapacidadfuncional

Fatiga

Insomnio

Depresión



48

2.2. Tendencias en la gestión del dolor

En los albores del siglo XXI, no existeninguna aproximación rigurosa al dolorque haya acometido su lucha terapéuticasin tener en cuenta la reflexión ética.Baste citar, a modo de ejemplo, el pre-ámbulo del discurso pronunciado por elex asesor del ministerio francés de sani-dad, Xavier Bertrand, sobre los aspectosestructurales de la atención del dolorcrónico en Francia: “El ministerio de laSanidad ha hecho de la lucha contra eldolor una prioridad, respondiendo antetodo a un “objetivo humanista, ético yde dignidad del hombre”.

Afrontar el dolor desde esta perspec-tiva es considerar que el dolor no es unafatalidad (“la douleur n’est pas une fata-lité") como rezaba la campaña públicadel ‘Plan contra el Dolor’ iniciada enFrancia en 1998 a través de la Secretaríade Estado. O expresado en otras pala-bras, establecer que el tratamiento con-tra el dolor es un derecho fundamentalde la persona, y que responde a unavoluntad ética y humanista. Más allá deser un principio ético y un deber deonto-lógico per se, la lucha contra el dolorimplica, al mismo tiempo, establecermarcos de regulación normativa capa-ces de garantizar tanto la equidad en elacceso como la calidad, eficacia y efecti-vidad de su tratamiento. A este respecto,la “Carta Ética de Berlín25” impelía a losgobiernos de los diversos países de laUnión Europea (UE) a adoptar, entreotros, los siguientes principios jurídicoscomo elementos éticos de humanizaciónde la medicina en el tratamiento deldolor:

(a) Todo individuo con dolor tiene dere-cho a un adecuado tratamiento deldolor.

(b) Todo paciente tiene el derecho a unexhaustivo y minucioso examen dela causa del dolor y a un diagnósticoque conduzca a un tratamiento ade-cuado, y en el que se incluye unaaproximación de tipo interdiscipli-nar y que incluye la toma en consideración de los aspectos psicológicos, psiquiátricos y sociales.

Tres años más tarde, la “Declaracióndel Dolor de Montreal2” ponía el acento,entre otros, en el dolor crónico y su gestión.

(a) El dolor crónico es un problemagrave de salud crónica que requie-re una gestión similar a otrasenfermedades crónicas como ladiabetes o la enfermedad crónicadel corazón.

(b) La obligación de los gobiernos y detodas las instituciones sanitarias,en el marco de los límites legalesde su competencia y teniendo encuenta los recursos disponibles deatención sanitaria, es establecerleyes, políticas y sistemas que ayu-den a promover el acceso de laspersonas con dolor al adecuadomanejo del dolor. La imposibilidadde establecer leyes, políticas y sis-temas no es ético y constituye unaviolación de los derechos humanasde las personas perjudicadas.

2Montreal Pain Declaration, 2010.



49

Si bien es cierto, como seguía subra-yando el texto de la declaración, que lamayor parte de los países carecen deuna política nacional o altamente inade-cuada en relación a la gestión del dolorcomo un problema de salud, -incluyéndo-se el importante déficit existente enmateria de investigación y educación endolor- Francia continúa siendo un mode-lo a tener en consideración. Su “Plan delDolor”, aún a pesar de la amenaza quese cierne sobre esta estrategia si secumplen las predicciones de recorte ensu financiación, constituye la más sólidareferencia de la que dispone Europa enestos momentos. Ningún otro plan exis-tente contra el dolor ha integrado en su seno la pluralidad de mejoras a nivel de gestión, y que ha comportado,entre otras actuaciones, una evaluaciónexhaustiva y pormenorizada de su efec-tividad y grado de implementación (HautConseil de la Santé Publique, 201126), larevisión del código deontológico de laprofesión médica, la disposición de unanormativa ad hoc y su vinculación conplanes de salud pública. De hecho, sin elprevio apoyo que supuso el desarrollodel marco normativo, la lucha contra eldolor crónico y agudo, no habría recibidola atención y el reconocimiento mereci-do. Entendiendo por ello la toma en con-sideración del dolor desde el punto devista clínico, sanitario, social y profesio-nal y del desarrollo de estructuras espe-cíficas orientadas a la mejora de la aten-ción y del cuidado.

A excepción de Francia y de otrospaíses como Australia, Canadá o ReinoUnido, la lucha contra el dolor continúasiendo una asignatura pendiente(Gabriele, 201127).

Enfoque del dolor en la salud públicade Francia

Objetivos de salud pública relativos ala política sanitaria en dolor:

(a) Cuantificación del dolor a partir dela producción de información epi-demiológica ad hoc de acuerdo a laprevalencia del dolor de intensidadmoderada y/o severa.

(b) Prevención del dolor de intensidadmoderada y/o severa en al menosel 75% de los casos.

(c) Reducción de la intensidad y dura-ción de los episodios dolorosos pre-sentados por los pacientes cróni-cos, personas de edad avanzada yen las situaciones de final de vida.

(d) Disposición de datos actualizadosde prevalencia del dolor con el finde evaluar la importancia y elalcance de los esfuerzos necesa-rios para su mejora.

(e) Mejora del conocimiento epidemio-lógico y fisiopatológico del dolor.

(f) Desarrollo de estrategias para unaadecuada toma en consideracióndel dolor y para evaluar la eficaciade las intervenciones aplicadas.(LOI nº 2004-806 du p août 2004relative à la politique de santépublique)

El reto al que se enfrenta el abordajedel dolor en el s. XXI es, de un lado,encontrar las mejores líneas estratégi-



50

cas de actuación de acuerdo a la eviden-cia científica. De otro, adaptar dichaslíneas a las necesidades individuales ysociales. Ninguna de estas empresaslogrará ser verdaderamente efectiva, noobstante, sin considerar previamente elanálisis pormenorizado de las conse-cuencias derivadas de la no integraciónde estrategias terapéuticas ad hoc en lasalud y calidad de vida del paciente.

Sostiene la Organización Mundial dela Salud (OMS) que toda política sanita-ria ética en materia de equidad entraña,no únicamente el deber de combatir laenfermedad, sino de asegurar a la pobla-ción de un mínimo de bienestar y des-ahogo. Renunciar a esta misión socialconlleva el riesgo de agravar las des-igualdades en salud y dejar de respondera las necesidades de salud pública.

“Los poderes públicos han de asegu-rar y mejorar la salud de la población,la actual y la futura, entendiendo lainversión en salud como una contri-bución decisiva al bienestar social,tanto en el efecto neto de la gananciaen salud como por la contribución a lasostenibilidad general por el aumentode la productividad asociada a lasalud y por el efecto positivo que laspolíticas de cuidado del medio tienenen el entorno y en la salud humana.La excelente respuesta que hemosdado al requerimiento constitucionalde protección de la salud desde lavertiente del cuidado de las personasenfermas, debe ahora complementar-se con la vertiente preventiva y deprotección y promoción de la salud.”Ley 33/2011, de 4 de octubre, Generalde Salud Pública.

No cabe duda de que, como subrayala FDA, la generación de ítems es incom-pleta sin la participación del paciente(Jovell, 200628). En un entorno de crisiscomo el que nos encontramos, la impli-cación del paciente en la mejora de su salud, a nivel de información y forma-ción y en estrecho seguimiento por partedel profesional sanitario y social, es másque nunca indispensable. Desde estaóptica, el programa de formación en elautocuidado de enfermedades crónicasde Stanford “Tomando control de tuSalud” y el proyecto académico de salud pública de la Universidad de los Pacientes, <http://www.universidad-pacientes.org> focalizado en la informa-ción, formación e investigación, son dosiniciativas innovadoras a tener en cuen-ta, impartidas y desarrolladas, respecti-vamente por la Fundació Josep Laporte<http:www.fbjoseplaporte.org> en elámbito de la Universidad Autónoma deBarcelona (Blancafort, 201129).

El dolor no es únicamente una per-cepción subjetiva sino una enfermedadreal y que es merecedor de una aproxi-mación sociológica. Por ello mismo,cualquier estrategia política deberíaconsiderar el dolor como fenómenosocial con el objetivo de priorizar el abor-daje y gestión del paciente de acuerdo alimpacto del dolor en las desigualdades ylos determinantes en salud. El mayorcoste social, el peor abordaje del dolor esignorarlo (Jovell, 201130).

Conclusiones

- La calidad de vida es un factor clavepara la “normalización” de la vida



51

cotidiana y la plena integración de lapersona afectada en la sociedaddesde el punto de vista de su partici-pación en la consecución del progre-so social, económico y político de todo país. El dolor es, desde esteaspecto, el principal determinantedel bienestar y de la calidad de vidade la persona afectada. No obstante,la mayor parte de los sistemas sani-tarios no se hallan centrados en eldolor físico y psico-emocional. El desarrollo de investigaciones especí-ficas y comparativas en dolor conotros países y escenarios de interven-ción es clave a la hora de identificarno tan solo la percepción subjetiva desu impacto en el paciente y familiarsino a la hora de adaptar el abordajedel dolor de acuerdo al patrón deexperiencia y comportamiento delpaciente. Aunque el abordaje deldolor ha mejorado sensiblemente enaspectos como la creación de unida-des específicas –unidades de dolor- yen iniciativas concretas –campaña dedolor-, las necesidades específicas delos pacientes continúan siendo engran medida insatisfechas, creandouna enorme carga emocional, social yeconómica para los pacientes, los cuidadores y la sociedad. El reconoci-miento expreso y el abordaje deldolor en España desde la perspectivade la experiencia del paciente es unatarea crucial para la salud pública yuna responsabilidad moral del sistema sanitario, social y laboral asícomo de los agentes clave en la mejora de la calidad de vida y el bienestar social.

Recomendaciones

(a) Reconocimiento de la educación yel soporte social y laboral como fac-tores determinantes de la salud, elbienestar y la calidad de vida delpaciente con dolor.

(b) Aplicación de una atención centra-da en el paciente desde un cambioy una reorientación del sistemasanitario, social y laboral hacia elcomportamiento en salud derivadodel impacto del dolor y desde eldiseño y la implementación de polí-ticas sanitarias, sociales y labora-les más sensibles a la vivencia yexperiencia del dolor por parte delos pacientes y los familiares.

(c) Promoción de una política de saludpública, legislación y práctica sani-taria, social y laboral favorables a lamáxima calidad de vida del pacien-te afectado de dolor y adaptadas alas necesidades, valores, preferen-cias, expectativas y prioridades delimpacto del dolor en el paciente ycontexto de vida.

(d) Establecimiento de Comités yGrupos de Trabajo en dolor desti-nados a garantizar el acceso pre-coz y efectivo de la enfermedaddesde el punto de vista de la infor-mación epidemiológica, la educa-ción, el diagnóstico, el tratamiento,el control, la gestión, la monitoriza-ción y la evaluación.

(e) Instauración de políticas y regula-ciones sólidas (Estrategia delDolor en el SNS), acordadas y



52

evaluadas por parte de la totalidadde agentes clave de interés involu-crados en dolor.

(f) Implementación de los ResultadosPercibidos y Comunicados por losPacientes (PRO) como un instru-mento clave de medida de aspectostan importantes como la valoraciónde los patrones de comportamientoen dolor (ítem de invisibilidad) ycambio de salud.

(g) Aplicación de Auditorias específi-cas en dolor similares al “TheNational Pain Audit” del ReinoUnido.

(h) Mayor visibilidad a la labor realiza-da en pro del reconocimiento del dolor como derecho fundamen-tal por parte de asociaciones de pacientes como Sinedolore,Fundación Fibromialgia, ConArtritis, Lire y entidades asociadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Unión Europea. Dictamen del ComitéEconómico y Social Europeo sobre “Losderechos del paciente” (2008/C 10/18).

2. Carbonell, J. Semiología de lasEnfermedades Reumáticas. MonografíasSER. Sociedad Española de Reumatología,2006.

3. Gabriele, G; Navarro, M.D.; Jovell, A.J.Artritis Reumatoide: Una visión del presen-te y una mirada al futuro. PublicacionesUniversidad de los Pacientes. Barcelona,2011, pp. 168.

4. OECD. How’s Life? Measuring Well-being, 2011.

5. Brennan, F., Carr, D.B., Cousins, M.Pain Management: A Fundamental HumanRight. Pain Medicine 2007;105(1):205-221.

6. Goldberg, D.S.; McGee, S.J. Pain is aglobal public heath priority. BMC Publichealth 2011;11:770.

7. +Kantar Health. September 2010.National Health and Wellness Survey, 2010[Spain]. Princeton, NJ.

8. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, GaterR: Persistent pain and well-being: a WorldHealth Organization study in primary care.JAMA 1998, 80:147-151.

9. World Health Organization: NationalCancer Control Programme: Policies andManagerial Guidelines. Geneva: WHO 2002.

10. Astin, J.A. Why patients use alternati-ve medicine: Results of a national study.JAMA 1998;279(19):1548-1553.

11. Rubin, L.B. Worlds of Pain: Life in theWorking-Class Family. New York: BasicBooks. En: Gorman, T.J. ReconsideringWorlds of Pain: Life in the Working Class(es).Sociological Forum 2000;15(4):693-717.

12. Loisel et al. Disability prevention: Newparadigm for the management of occupatio-nal back pain. Disease Management HealthOutcomes 2001;9(7):351-360.

13. Loisel et al. Décider pour faciliter leretour au travail- Étude exploratoire sur lesdimensions de la prise de decisión dans uneéquipe interdisciplinaire de réadaptation autravail. Montréal, Rapport IRSST, 2004.

14. Lázaro y de Mercado, P [et al.].Impacto económico, laboral y social de lasenfermedades músculo-esqueléticas enEspaña”. Fundación Abbott y FundaciónRamón Areces, 2007.

15. Heo, M [et al.] Obesity and Quality ofLife: Mediating Effects of Pain andComorbidities. Obesity Research 2003;11:209-216.



53

16. Van Dijk, G.M. [et al.] Comorbidity,limitations in activities and pain in patientswith osteoarthritis of the hip or knee. BMCMusculoskeletal Disorders 2008;9:95.

17. Langley, P.C. [et al.] The association ofpain with labor force participation, absente-eism, and presenteeism in Spain. Journal ofMedical Economics 2011;14(6):835-845.

18. Schneider, S., Mohnen, S.M.Comorbidity of low back pain: Representativeoutcomes of a national health study in theFederal Republic of Germany. EuropeanJournal of Pain 2012;(4):387-397.

19. Ríos, R; Zautra, A.J. Socioeconomicdisparities in pain: The role of economichardship and daily financial worry. HealthPsychology 2011;30(1):58-66.

20. Committee on Advancing PainResearch, Care and Education; Board onHealth Sciences Policy; Institute of Medicine.Journal of Pain & Palliative CarePharmacotherapy 2011;25:365-369.

21. Vlaeyen, J.W.S. et al. Dimensions andcomponents of observed chronic pain beha-viour. Pain 1987;31:65-75.

22. Loeser, J.D.; Fordyce, W.E. Chronicpain. In: J.E. Carr and H.A. Dengerink (Eds.).Behavioural Science in the Practice ofMedicine. Ámsterdam: Elsevier, 1983.

23. Vlaeyen, J.W.S [et al.] Dimensions andcomponents of observed chronic pain beha-viour. Pain 1987;31:65-67.

24. Angus Reid Research for theCanadian Pain Society (March 4 to 7, 2011).

25. Esta carta fue redactada por el con-senso de un grupo de expertos pertenecien-tes a la DGSS (Deutsche Gesellschaft zumStudium des Schmerzes – German PainSociety) en el seno del German PainCongress de Berlín en 2007.

26. Haut Conseil de la Santé Publique.Evaluation du Plan d’amélioration de laprise en charge de la doleur (2006-2010),2011.

27. Gabriele, G. Aspectos éticos del tratamiento del dolor. En: Economía de laSalud: Dolor. Medical Economics 2011;157(Sept.):42-43.

28. Jovell, A.J. [et al.] Participación delPaciente: Nuevo rol del paciente en el siste-ma sanitario. Aten Primaria 2006;38:234-37.

29. Blancafort, S. El autocuidado en eldolor crónico. Economía de la salud en elárea del dolor. Medical Economics 2011;155(Jul.):14-15.

30. Jovell, A.J. Hacia una sociología deldolor: aprender a abordarlo. Economía de lasalud en el Área de Dolor. MedicalEconomics 2011;153 (Jun.):56-57.



54


GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LAS UNIDADES DEL DOLOR

55

DOLOR

• Problema de salud pública.

• Afecta a gran parte de los ciudadanos.

• Inequidad.

• Abordaje muy dispar segúnC.C.A.A.

• Falta de estrategia.

• Enfoque inadecuado.

• Consume el 2% del P.I.B.

• Si se tratase bien = ¿Ahorro de500.000€ (S.E.D.).

UNIDADES DEL DOLOR

• Planificación territorial.

• Multipluridisciplinariedad.

• Relación con:

- Otros servicios y UnidadesHospitalarias.

- Atención primaria.

- Servicios sociales.

- Área socio-sanitaria.

- Autocuidados.

- Atención a domicilio.

• Tipos de unidad:

- Multidisciplinar.

- Unidad del dolor.

- Monográfica.• Cartera de servicios.

GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LAS UNIDADES DEL DOLORDr. Joaquín Estévez LucasPresidente de SEDISA



56

ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN (I)

• Tamaño del Hospital y tipo de unidad.

• Cartera de servicios y procedimientos.

• Relación con el Hospital.

• Relación con la atención primaria y resto de red asistencial.

• Relación con servicios sociales.

• Plan de gestión.

• Manual de organización y funcionamiento.

• Registro de pacientes. Criterios de inclusión y exclusión.

ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN (II)

• Tiempos de espera. Accesibilidad.

• Recursos estructurales.

• Recursos humanos.

• Calidad. Evaluación, revisión yseguimiento.

• Formación. Área de capacitaciónespecífica.

• Investigación.

• Derechos y garantías del paciente.

• Misión, visión y objetivos.

GESTIÓN (I)

• Manual de organización y procedi-mientos.

• Director de la unidad.

• Recursos humanos:

- Registro de personal sanitario.

- Expedientes personales.



- Funciones y competencias.

- Medios documentales.

- Personal facultativo.

- Personal de enfermería.

- Identificación y diferenciacióndel personal.

- Otros profesionales.

- Personal de apoyo.

GESTIÓN (II)

• Formación.

• Estándares de tiempo por actividad.

• Recursos materiales:

- Programa funcional.

- Estructura.

- Equipamiento.

• Relaciones intrahospitalarias.

• Guías y protocólos.

GESTIÓN DE PACIENTES

• Historia clínica.

• Informe clínico.

• Registro de pacientes.

• Protección de datos.

• Responsable de ficheros.

• Confidencialidad y gestión de datos.

• Sistema de información.

57



58

PACIENTE (I)

• Derechos y garantías.

• Información a pacientes y cuidadores.

• Consentimiento informado.

• Acuerdo terapéutico.

• Garantía de los derechos del paciente.

• Plan de acogida.

• Código ético.

• Seguro de responsabilidad.

• Seguridad del paciente.

• Eventos adversos.

PACIENTE (II)

• Cultura de seguridad.

• Comunicación entre profesionales.

• Seguridad en el uso de medicamentos.

• Seguridad en el uso de productossanitarios.

• Identificación del paciente.

• Seguridad del paciente y gestiónde riesgo.

• Implicación del paciente en su seguridad.

• Prevención de la infección.

• Plan de autoprotección.

CALIDAD (I)

• DEFINICIÓN:Hacer bien lo quehay que hacer, sólo lo que hay quehacer y a la primera.

• FASES:1. Control.2. Aseguramiento o garantía.3. Calidad total.

• PRINCIPIOS:- Satisfacción del paciente.- Motivación e implicación delos profesionales.

• EXCELENCIA.



59

CALIDAD (II)

• Plan de calidad SNS - estratégia 7:Acreditación de unidades.

• Modelos:

- ISO.

- EFQM (Europeo -Autoevaluación).

- Joint Commission.

- Sedar.

- SED Acreditación deProfesionales y Unidades.

- S. Madrileña del dolor.

- AD Qualitatem (Cuestionario -doble evaluación.

ESTÁNDARES E INDICADORESDE CALIDAD (I)

• Estructura - Proceso - Resultado.

• Generales - Consulta -Hospitalización convencional -Hospital de día.

• Aspectos a tener en cuenta (I).

- Misión, visión y valores.

- Objetivos y campo de acción.

- Patologías a tratar.

- Técnicas a tratamientos.

- Exploraciones diagnósticas

- Consultas.

- Intervencionismo.

- Especialidades.

ESTÁNDARES E INDICADORESDE CALIDAD (I)

• Aspectos a tener en cuenta (II).

- Formación del personal.

- Realización y revisión de protocolos.

- Accesibilidad.

- Procedencia de pacientes.

- Diagnósticos frecuentes.

- Duración de tratamientos.

- Mejoría de pacientes.

- Grado de satisfacción de pacientes (reclamaciones).

- Tiempos y listas de espera (con-sultas y tratamientos).

- Continuidad de cuidados.



60

ESTÁNDARES E INDICADORESDE CALIDAD (III)

• Revisión y seguimiento de indicadores.

• Conjugar:

- Adecuación de cartera de servicios a necesidades depoblación.

- Rentabilidad = QALY (Años devida saludable).

- Aplicación en la asistencia delos últimos conocimientos.

- Expectativas y satisfacción depacientes.

- Profesionales = Nivel Científico - Técnico.

- Gestión = Control de calidad,cantidad y costes.

ACREDITACIÓN EXTERNA


LA INVESTIGACIÓN BÁSICA EN EL ÁREA DE ANALGESIA

61

La investigación básica en el área deldolor es un tema enormemente amplio einteresante. Podríamos decir que susmetas parciales son:

- Mejorar el conocimiento de losmecanismos que median el dolor, entodas sus variadas facetas.

- Buscar, a partir de este mejor cono-cimiento, nuevas dianas sobre lasque actuar.

- Diseñar nuevas moléculas y/o estra-tegias aprovechando estas dianas y,finalmente.

- Ensayar nuevos productos, o nue-vos esquemas de administración, enmodelos experimentales.

Es evidente que en ninguno de lospasos expuestos se debería perder devista el objetivo final: buscar solucionesque puedan ayudarnos a controlar losdolores resistentes a los tratamientosconocidos.

Está claro que los cuatro pasos estánmuy interrelacionadas y que las cuestio-

nes a estudiar se superponen con muchafrecuencia. La diferencia entre ellas estáen realidad más en la mente del investi-gador y en lo que para él se convierte en el objetivo hacia el que dirige susesfuerzos.

En el primer caso la meta es mejorarel conocimiento y en el segundo el focoestá en la búsqueda de las dianas o abor-dajes terapéuticos novedosos, en el ter-cero el protagonismo pasa a la investiga-ción química con el diseño y la posteriorsíntesis de nuevas moléculas y por últi-mo pasamos a comprobar la actividad yseguridad de los nuevos compuestos uti-lizando en las primeras etapas ensayosin vitro para terminar con la evaluaciónen modelos animales en los que, ademásde comprobar la toxicidad, se intentanreproducir situaciones que se asemejenlo más posible a las patologías humanaspara las que estarían indicados, en cual-quier caso nunca se deben perder devista las conocidas limitaciones cuandose va a dar el salto a la clínica humana.Incluso los resultados más prometedo-

LA INVESTIGACIÓN BÁSICA EN EL ÁREA DE ANALGESIADra. Isabel Martín Fontelles

Dpto. Farmacología y Nutrición. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad ReyJuan Carlos



62

res en las fases preclínicas no son garan-tía de éxito.

No vamos a repasar en detalle todasy cada una de estas etapas de la investi-gación preclínica, pero veremos unejemplo de una posible diana en des-arrollo.

¿Dónde la buscamos? A lo largo de toda la vía de conduc-

ción del dolor aparecen puntos en losque la transmisión del estímulo semodula por mecanismos fisiológicos,sobre ellos se podría actuar para modu-lar, mediante el uso de fármacos o deotras técnicas, la progresión del estímu-lo hacia las estructuras en las que la sen-sación se hará consciente. El conoci-miento de la fisiología de la transmisióndel dolor abre las puertas a numerosísi-mas posibilidades.

Vamos a fijar nuestra atención en elpunto donde se genera el estímulo dolo-roso, en los tejidos periféricos, un lugaraparentemente sencillo en comparacióncon los complejos eventos que tienenlugar en el sistema nervioso central(SNC).

Contemplar algunos aspectos de loque sucede en esta localización hará quenos demos cuenta de que nada debe con-siderarse demasiado simple y de que,también aquí, encontramos nuevas dia-nas que ofrecen nuevas oportunidadesterapéuticas.

En la periferia, piel, vísceras, cartíla-gos…, es donde, con más frecuencia, segeneran las lesiones que darán lugar aque se trasmita un estímulo que se per-

cibirá como dolor. Cualquier estímulonocivo, capaz de dañar los tejidos, acti-vará la vía de transmisión del dolor ypodrá ser percibido como tal.

En esta localización es donde ejercensu efecto principal, y mejor conocido, losllamados analgésicos anti-inflamatoriosno esteroideos (AINE), actúan, princi-palmente, reduciendo la actividad de dos de las enzimas de síntesis de prostagla-dinas, la ciclooxigenasa1 (COX-1) y laciclooxigenasa 2 (COX-2), pero esto, apesar de su demostrada eficacia y de sufrecuentísimo uso, no agota las opcionesterapéuticas que se pueden ejercer anivel periférico.

¿Por qué? Porque, además de lasprostaglandinas hay muchos otrosmediadores que se liberan en los tejidosdañados, como los hidrogeniones, quemodifican p.e. el pH y activan canalesASIC (Acid Sensing Ion Channels)1capaces de despolarizar la membrana ydisparar potenciales de acción que tras-mitirán como una señal dolorosa. Otrosmediadores (citocinas, quimocinas, fac-tor de crecimiento neural (NGF), ATP...)dependen de la llegada de células inmu-nes y, por último, otros se extravasandesde la circulación sanguínea (bradici-nica p.e.), todos aparecen en el áreacomo consecuencia del daño tisular2.Controlar los mecanismos que ponen enmarcha la liberación de estas sustan-cias, o regular los efectos de estosmediadores, constituyen dianas intere-santes.

Por otra parte, los tejidos periféricostambién son la diana de actuacionesterapéuticas que tienen como objetivo la



63

reparación de la lesión y que, indirecta-mente, reducirán el dolor. Por ejemploreparación del cartílago articular3 puedetener un efecto anti-álgico. A pesar deello, cuando el daño tisular se prolonga yel estímulo doloroso es mantenido yreforzado por la participación de célulasinmunes, que acuden en respuesta a lalesión y que juegan un papel en la regu-lación de la intensidad del dolor, su pre-sencia y actividad precisa modularsemediante fármacos4.

En la periferia, estímulos nocivoscomo calor, presión lesiva, frío, proto-nes… como ya se ha dicho, provocanliberación de mediadores y cambios depH que estimulan los nociceptores. Alfinal, todo esto provocará la entrada deNa+ y Ca++, y la consiguiente genera-ción de un potencial de acción.

Una vez generado el potencial deacción en la aferente primaria de la neu-rona sensorial, este deberá recorrer elcamino hacia el SNC. En las vías nervio-sas de conducción la transmisión depen-de inicialmente (dolor agudo) del flujo deiones por canales de Na+ que existenconstitutivamente. La transmisión delestímulo hacia estructuras superioressufrirá a lo largo de su camino modula-ciones en diferentes momentos (gan-glios dorsales, asta dorsal de la médulaespinal, núcleos mesencefálicos…) entodos estos puntos encontramos meca-nismos (neuronales, gliales, inmunes…)cuya modificación facilita, o deprime, latransmisión del dolor y, consecuente-mente, la intensidad con que se percibe.

También es bien conocido que cuan-do el dolor se cronifica se producen algu-

nas desviaciones de este patrón. Unejemplo, centrándonos sólo en modifica-ciones que afecten a la periferia, tienelugar la expresión de genes que facilitanla síntesis de nuevos canales de Na+ yCa++ que facilitan la transmisión delestímulo doloroso empeorando la situa-ción del paciente5. Estos “nuevos” cana-les que se expresan cuando el dolor secronifica, son sintetizados en los cuerposneuronales que se encuentran en losganglios dorsales de la médula espinal yviajan hasta la terminación nociceptora,cuando esto sucede al estimularse losreceptores y canales presentes en estosterminales (TRP, ASIC, P2X/P2Y….) laentrada de iones está facilitada y un estí-mulo de intensidad igual se ve potencia-do en estas situaciones de dolor crónico.

Una interesante opción terapéuticaes diseñar y administrar fármacos queactúen selectivamente sobre estos cana-les que se sobre-expresan en situacionesde dolor crónico y que serían útiles por-que actuarían selectivamente en estoscasos. Y en esta línea se han diseñando,por ejemplo, fármacos como el ziconoti-de, un bloqueante de canales de Calcioneuronales, con potente efecto analgési-co pero también con efectos indeseablesque limitan su utilidad.

Otro cambio importante que se pro-duce durante el dolor crónico, y que esmenos manejado, es el estímulo de sistemas endógenos de control del dolor.Es cierto que los mecanismos centralesde control del dolor son más o menosconocidos aunque poco potenciados parael tratamiento del dolor, pero se ha pues-to muy poca atención en los mecanismosanti-álgicos endógenos periféricos.



64

Vamos a ver donde podemos encon-trar dianas nuevas y selectivas aprove-chando esta característica.

El dolor crónico, además de favore-cer la expresión de nuevos canales, pro-voca la síntesis las neurotrofinas que,como antes se ha comentado, viajanhasta los cuerpos de las neuronas pri-marias, localizados en los ganglios, yhacen que se expresen nuevos recepto-res opioides, estos desde aquí se despla-zan en dos direcciones, hacia el asta pos-terior de la médula espinal y también alos terminales periféricos, donde se ini-cia la transmisión del estímulo doloroso.

La estimulación de estos receptoresmodula la transmisión de los potencialesde acción porque, entre otras cosas,reduce la energía disponible, por inhibi-ción de la actividad de adenilatociclasa ycierre de los canales de calcio, e hiper-polariza la membrana, abriendo loscanales de potasio.

En los tejidos inflamados aumenta lapresencia de mediadores de analgesiaendógena como péptidos opioides, endo-cannabinoides, somatostatina y citoci-nas antiinflamatorias6.

Por otra parte, la inflamación no sóloafecta a los terminales nerviosos sinotambién a los vasos que irrigan la zonainflamada y estimula la llegada y laextravasación de linfocitos que son capa-ces de liberar opioides endógenos. Estosopioides, al unirse a los receptores quehabíamos comentado anteriormente,controlan en parte la transmisión deldolor.

Es un mecanismo poco eficaz porquelos opioides endógenos son péptidos ypor lo mismo se degradan muy rápida-mente.

¿Cómo podríamos potenciar esta“analgesia” endógena?, o en dicho deotro modo ¿hay dianas sobre las quepodamos actuar?.

Podemos:

1- Favorecer la llegada de los linfo-citos liberadores de opioides a laatmósfera del receptor.

1.1- Facilitar la migración de los linfo-citos desde los vasos, para ellodeben adherirse al endotelio y eneste proceso intervienen molécu-las de adhesión endotelial:

• Selectinas.

• ICAM-1 (intracellular adhesion molecule).

•Integrinas (a4 y b2).

• Quimocinas (CXCL1 yCXCL2/3).

1.2. Ayudando a que el linfocito seadhiera a la neurona, esta funciónes facilitada por moléculas deadhesión neurona:

• ICAM-1.

• NCAM (neural cell adhesionmolecule).

2. Aumentando la liberación opioi-de del linfocito, intervienen eneste proceso:

• Factor liberador de Corticotrofina(CRF).



65

• Interleukinas (IL-1b).

• Noradrenalina (receptores a1, b2 ya2).

• Quimocinas (CXCL8).

Mimetizar el efecto de uno o varios delos mediadores enumerados pude mejo-rar la analgesia opioide endógena perifé-rica, pero

¿Cuál podríamos seleccionar? O loque es lo mismo ¿cuál sería más eficaz,en principio?.

En todo este proceso hay variasopciones y deberíamos analizarlas todasantes de seleccionar una.

Como uno de los principales factoreslimitantes de la eficacia analgésica sabe-mos que es la labilidad de los opioidesendógenos, ya hemos comentado queson péptidos y sufren rápidamente pro-teolisis que aun es más rápida en unazona donde el pH es ácido y la tempera-tura alta, como sucede en los tejidoslesionados y/o inflamados, una opciónrazonable sería intentar que se liberasenen una zona próxima al receptor y prote-gidos por la célula que los libera.

Así, siguiendo con nuestro ejemplo, siesta opción nos parece sugerente elsiguiente dato que investigaríamos eshay algún dato en clínica humana queapoye la hipótesis de que la analgesiaperiférica inducida por liberación deopioides juega un papel en el controlfisiológico del dolor.

Al revisar la literatura existen-te7,8,9,10,11,12 encontramos que se ha des-

crito un importante vínculo entre el sis-tema inmune y la antinocicepción opioi-de en el dolor inflamatorio. En la infla-mación se observa que hay extravasa-ción de células inmunes en las que seexpresan más péptidos opioides (desdeBeta endorfinas a Pro-opiomelanocorti-na) que en las mismas células circulan-tes. En la fases tempranas predominanmonocitos y en fases más tardías en lin-focitos T y B. Da la impresión que lascélulas inmunes no solo. migran paracombatir las lesiones sino también parareducir el dolor.

Por otra parte los opioides exógenosparecen interferir en la adherencia delas células inmunes a la neurona13 lo quereduciría la eficacia de la analgesiaopioide endógena en los pacientes trata-dos con opioides, intentar aumentar estaadherencia sería por lo mismo unaopción terapéutica interesante parapotenciar la analgesia opioide.

Y, por último, se ha demostrado enmodelos animales que la inmunosupre-sión reduce la antinocicepción derivadade la extravasación de células inmunes yque esta analgesia endógena se recupe-ra al activar la respuesta inmune14.

Todo esto apoyaría el interés de lasdianas que se han propuesto y en con-creto las que tengan como meta mejorarla adhesión de las células inmunes a lasneuronas en a la periferia2.

Hasta aquí manejamos datos recogi-dos de la literatura, fundamentalmenteen el trabajo de Hua y colaboradores4,pero...



66

¿Cómo continuaría el desarrollo deesta investigación? Pues, sería el turnode la química médica, los químicos de síntesis revisarían las moléculas queparticipantes, modelizarían ligandoscapaces de mimetizar, de forma másduradera y estable lo que hacen lasmoléculas naturales que favorecen laadhesión, por último sintetizarían nue-vas moléculas, con puntos con actividady distribución espacial similares.

Después se procedería a comprobarsi estas moléculas son capaces de unirsein vitro (ensayos de binding), a losreceptores naturales y si presentan acti-vidad agonista o antagonista. Es estudia-ría, en tejidos aislados, si son capaces deaumentar la adhesión de células inmu-nes a las neuronas, en situaciones queimiten diferentes grados de inflamación.

Para terminar esta etapa de investi-gación básica preclinica se ensayaría sueficacia analgésica en modelos animalesde inflamación aguda y crónica así comolos posibles efectos indeseables, vías deadministración y farmacocinética.

Por cada 5000-10000 compuestos que entran en el proceso de descubri-miento y desarrollo sólo 1 llega a seraprobado15,16. El camino es, por lo tanto,aun largo y complejo, después de identi-ficar una diana de interés y las posibili-dades de éxito realmente bajas, pero es cierto que es un camino apasionanteque mejora nuestra comprensión de los hechos y que puede darnos solucio-nes para tratar dolores resistentes que, por el momento, no tienen trata-miento eficaz.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mercado F, Vega R, Soto E. Canalesiónicos sensibles a la concentración extrace-lular de protones: estructura, función, farma-cología y fisiopatología Rev Neurol 2005; 41(11): 667-75.

2. Hua S, Cabot PJ. Mechanisms of peri-pheral immunecell-mediated analgesia ininflammation: clinical and therapeutic impli-cations. Trends Pharmacol Sci 2010; 31 (9):27-33.

3. Takeshita N, Yoshimi E, Hatori C,Kumakura F, Seki N, Shimizu Y. Alleviatingeffects of AS1892802, a Rho kinase Inhibitoron osteoarthritic disorders in rodents. JPharmacol Sci 2011; 115(4): 481-9.

4. Hua S, Cabot PJ. Mechanisms of peri-pheral immunecell-mediated analgesia ininflammation: clinical and therapeutic impli-cations J Pharmacol Sci 2010; 31 (9): 427-43.

5. Hildebrand ME, Smith PL, Bladen C,Eduljee C, Xie JY, Chen L, Fee-Maki M,Doering CJ, Mezeyova J, Zhu Y, Belardetti F,Pajouhesh H, Parker D, Arneric SP, ParmarM, Porreca F, Tringham E, Zamponi GW,Snutch TP. A novel slow-inactivation-specificion channel modulator attenuates neuropa-thic pain. Pain 2011; 152 (4): 833–43.

6. Coutaux A, Adam F, Willer JC, LeBarsD. Hyperalgesia and allodynia: peripheralmechanisms. Joint Bone Spine 2005; 72 (5):359–71.

7. Rittner HL, Brack A, Stein C. (2008)Pain and the immune system. Br J Anaesth2008; 101(1): 40-4.

8. Rittner HL, Brack A. Leukocytes asmediators of pain and analgesia. CurrRheumatol Rep 2007; 9 (6): 503–10.

9. Stein C, Lang LJ. Peripheral mecha-nisms of opioid analgesia. Curr OpinPharmacol 2009; 9 (1): 3–8.



67

10. Busch-Dienstfertig M, Stein C. Opioidreceptors and opioid peptide-producing leu-kocytes in inflammatory pain – Basic and the-rapeutic aspects. Brain Behav Immun 2010;24 (5): 683–94.

11. Stein C, Clark JD, Oh U, Vasko MR,Wilcox GL, Overland AC, Vanderah TW,Spencer RH. Peripheral mechanisms of painand analgesia. Brain Res. Rev. 2009; 60 (1):90–113.

12. Stein C, Schäfer M, Machelska H.Attacking pain at its source: new perspecti-ves on opioids. Nat Med 2003; 9 (8): 1003–8.

13. Hua S, Hermanussen S, Tang L,Monteith GR, Cabot PJ. The neural cell adhe-sion molecule antibody blocks cold waterswim stress-induced analgesia and cell adhe-sion between lymphocytes and cultured dor-sal root ganglion neurons. Anesth Analg 2006;103 (6): 1558–64.

14. Hermanussen S, Do M, Cabot PJ.Reduction of beta-endorphin-containingimmune cells in inflamed paw tissue corres-ponds with a reduction in immune-derivedantinociception: reversible by donor activa-ted lymphocytes. Anesth Analg 2004; 98(3):723–9.

15. Paul SM, Mytelka DS, Dunwiddie CT,Persinger CC, Munos BH, Lindberg SR,Schacht AL. How to improve R&D producti-vity: the pharmaceutical industry’s grandchallenge. Nat Rev Drug Discov 2010; 9 (3):203-14.

16. Kissin I. The development of new anal-gesics over the past 50 years: a lack of realbreakthough drugs. Anaesth Analg 2010; 110(3): 780-9.



68


INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN DOLOR: TEORÍAS Y REALIDADES

69

La investigación clínica en dolor evi-dentemente ha avanzado de maneranotable en los últimos años, sin embargonos encontramos en la actualidad en unmomento complejo y en el que los quenos dedicamos a la práctica clínica perodesarrollamos también parte de nuestraactividad en investigación vivimos cam-bios importantes. No sabemos que pasa-rá en los próximos años, sin embargopodemos ver el punto actual y partir deunas premisas en España:

• La financiación por parte de laindustria de la mayoría de los ensa-yos clínicos y de la investigación endolor.

• Evidentemente esto condiciona lasegunda premisa, que es la diferen-cia de objetivos a conseguir por elclínico y por la industria.

La industria lógicamente busca elregistro y la aprobación de diferentesproductos farmacéuticos. Los médicosbuscan poder adquirir práctica en lainvestigación clínica y currículo.

• Además y como última premisapartimos de una situación de extre-ma dificultad en la actualidad. Laposibilidad de realizar estudios clí-nicos independientes es a día dehoy complicadísima ( falta de recur-sos humanos y económicos funda-mentalmente) y por otro lado tam-bién la industria vive un momentomuy difícil invirtiendo en desarrolloclínico de moléculas mucho dinero,a pesar de que frecuentementeestas moléculas no ven cumplido suobjetivo final: llegar al mercado far-macéutico.

¿QUE ES UN ENSAYO CLÍNICO?

Un ensayo clínico es un procedimien-to que sirve para evaluar de maneraexperimental una sustancia, un produc-to, un fármaco o una técnica terapéuticao diagnóstica. Su objetivo es evaluar enseres humanos su eficacia y seguridad.En definitiva es una prueba científica deun fármaco, aceptada por el enfermo y

INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN DOLOR: TEORÍAS Y REALIDADESDra. Concepción Pérez Hernández

Jefe de la Unidad del Dolor. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid



70

amparada por la ley, o un estudio experi-mental y prospectivo en el cual el inves-tigador controla las variables y lospacientes o sujetos son asignados deforma aleatoria a las distintas interven-ciones que se comparan.

El elemento esencial del ensayo es laexistencia de un grupo control, que permite probar si la nueva intervención(fármaco o técnica) es mejor o no que lasya existentes o que no intervenir (grupoplacebo). Un ensayo clínico se iniciacuando surge una hipótesis a partir deestudios no controlados (observaciona-les, retrospectivos, etc) o de estudiospreclínicos. No todo lo que hacemos ennuestra práctica clínica ha pasado por

una investigación rigurosa o lo que es lomismo tiene poca evidencia científica.

Realmente un ensayo clínico es elestudio clínico con más evidencia ya que minimiza sesgos y controla la mayo-ría de las variables estadísticas Sonimprescindibles para poder demostrarla eficacia de los productos en las distin-tas patologías y también avalan su segu-ridad y son la base de la MedicinaBasada en la Evidencia.

TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS

Los ensayos clínicos se clasifican dediferentes formas según el factor de cla-sificación. Estaos factores no son exclu-yentes.

Clasificación de los ensayos clínicos

Factor de clasificación Tipos de ensayos clínicos

Desarrollo clínico

Aspecto de la intervención

Objetivo

Enmascaramiento

Exposición

Control

Aleatorización

•Fase I•Fase II•Fase III•Fase IV•Explicativos•Pragmáticos•Equivalencia Terapéutica•Búsqueda de dosis•Dosis-respuesta•Concentración-respuesta•Bioequivalencia•Biodisponibilidad•Estudio piloto•No enmascarado / Abierto•Enmascarado/ Ciego /Cerrado

•Paralelo•Cruzado•Controlado•No controlado•Aleatorizado•No aleatorizado

•Simple ciego•Doble ciego•Triple ciego



71

ENSAYOS CLÍNICOSFARMACOLÓGICOS SEGÚN FASEDE DESARROLLO CLÍNICO

Los ensayos clínicos en humanos sonimprescindibles para poder corroborarla eficacia y la seguridad de los resulta-dos obtenidos en el laboratorio en estu-dios in vitro y en animales. Por estarazón, antes de su posible aprobación,un fármaco debe ser probado en sereshumanos, a través de una metodologíaque distingue tres fases, considerando elestudio y seguimiento de un fármacodespués de su comercialización comouna cuarta fase.

Estudios fase I

Representa la primera administra-ción en humanos, generalmente enpequeño número. Esta fase se realizageneralmente en adultos jóvenes sanos,con el fin de detectar posibles signosincipientes de toxicidad, lo que permiti-ría determinar luego el rango seguro dedosificación. Los aspectos farmacociné-ticos se suelen medir también, aunquesu estudio no es el objetivo principal deesta fase.

Estudios fase II

Consisten en la administración delfármaco a individuos que presentan laenfermedad para la que se ha concebidosu empleo. Este grupo de pacientes debeser relativamente homogéneo en suscaracterísticas basales (presentar solola enfermedad en cuestión) y no se sue-len incluir más de 100 a 200 individuos.Son de grupo activo (con fármaco frentea grupo placebo). Su finalidad es estable-cer mediciones preliminares de la rela-

ción eficacia terapéutica/toxicidad (ven-tana terapéutica), así como establecer ladosis óptima o sus límites de variaciónen la condición a tratar.

Estudios fase III

Si se obtiene razonable evidencia delas fases I y II, comienzan los estudios defase III, tratando cientos o incluso milesde pacientes. Aparte de verificar la efica-cia del medicamento, ya con una dosisestablecida y sirve también para vertoxicidad previamente no detectada. En esta fase se obtiene una mejor perspectiva de la relación entre seguri-dad y eficacia.

Estudios fase IV

También conocidos como estudios defarmacovigilancia consisten en el segui-miento del fármaco después de que hasido comercializado. Se busca básica-mente la detección de toxicidad previa-mente insospechada, así como de la eva-luación de la eficacia a largo plazo. En lafase IV se pueden detectar reaccionesadversas raras, mientras que en lasfases previas es excepcional el descubri-miento de aquéllas con frecuenciamenor a 1/1000. En esta fase también sepueden valorar aplicaciones potencialesno previstas inicialmente.

ASPECTOS ÉTICOS EN LAINVESTIGACIÓN CLÍNICA

Los criterios éticos son indispensa-bles dentro de todo ensayo clínico. Losparticipantes deben estar informados ydar su consentimiento informado cuan-do son incluidos dentro de un ensayo.



72

Los ensayos clínicos pasan por un comi-té de ética. Este comité verificará elinterés científico y médico del estudio, larelación riesgo/beneficio, la conformi-dad con las buenas prácticas metodoló-gicas y la presencia de un seguro quepermita indemnizar a los participantesen el estudio en caso de daño. Las rela-ciones financieras entre los investigado-res y los promotores del estudio, cuandoexistan deben ser anunciadas. Los con-flictos de intereses deben ser evitados.

Ezekiel Emanuel refiere siete requi-sitos que deben guiar la evaluación delmarco ético de las propuestas de inves-tigaciones clínicas. Estos siete requisi-tos proporcionan un marco sistemáticoy racional para determinan si una inves-tigación clínica es ética. A su vez, éstoshan sido elaborados para guiar el des-arrollo, la ejecución de los protocolos ysu revisión. Los requisitos han sido ela-borados para ser universales, sin limita-ciones a una situación en particular, unpaís o un grupo de investigación. Estosrequisitos son:

1.- Valor: La investigación clínicadebe tener valor (importanciasocial, científica o clínica), esdecir, que sus resultados debentener la probabilidad de promovermejoras en la salud, el bienestar oel conocimiento de la población.Este requisito asegura a los suje-tos de investigación que no seránexpuestos a riesgos sin la probabi-lidad de algún beneficio personalo social.

2.- Validez científica: la mala cienciano es ética. Un estudio con sujetoshumanos que ha sido mal diseña-

do (y por lo tanto no puede produ-cir observaciones reproducibles, osea, hechos científicos) no esético. La metodología debe serválida y reproducible, teniendo unobjetivo científico claro, estardiseñada usando principios, méto-dos y prácticas de efecto acepta-dos. La búsqueda de validez cien-tífica se basa también en los dosprincipios: utilización de recursoslimitados y evitar la explotación.

3.- Selección equitativa del sujeto:con equidad distributiva, los bene-ficios y las cargas deben ser distri-buidos equitativamente.

4.- Proporción favorable de riesgo-beneficio: a una investigación clí-nica se le pide que: los riesgospotenciales a los sujetos indivi-duales se minimicen, que losbeneficios potenciales a los suje-tos individuales o a la sociedad semaximicen y que los beneficiospotenciales sean proporcionales oexcedan a los riesgos asumidos.

5.- Evaluación independiente: Dadoque los investigadores tienenpotencial de conflicto de múltiplesintereses, pueden involuntaria-mente distorsionar sus juiciossobre el diseño y la realización de la investigación, al análisis delos datos y su adherencia a losrequisitos éticos. Todo esto seminimiza con evaluaciones inde-pendientes con autoridad paraaprobar, enmendar o cancelar lainvestigación.



73

6.- Consentimiento informado: Suobjetivo es que los sujetos que par-ticipan en investigaciones clínicaslo hagan cuando esta sea compati-ble con sus valores, intereses ypreferencias. El consentimientoinformado tiene los siguientesrequisitos: la provisión de informa-ción sobre la finalidad, los riesgos,los beneficios y las alternativas ala investigación y de su propiasituación clínica, y la toma de unadecisión libre no forzada sobre siparticipar o no. Con todo esto lossujetos pueden tomar decisionesracionales y libres.

7.- Respeto a los sujetos inscritos:Los individuos deben ser respeta-dos durante todo el desarrollo dela investigación, no solo hasta fir-mar el consentimiento informan-do. Este respeto implica cinco acti-vidades:

a.- Permitir al sujeto cambiar deopinión y a retirarse sin san-ción.

b.- Respetar la privacidad del suje-to, administrando la informa-ción acerca de él recopilada deforma confidencial.

c.- Si durante la investigación seobtiene nuevos datos sobreriesgos o beneficios de las inter-venciones realizadas, se debecomunicar a los sujetos.

d.- Debe informarse a los sujetossobre los conocimientos cientí-ficos obtenidos como resultadode la investigación.

e.- Se debe ir evaluando a medidaque avanza el estudio valorandola aparición de reaccionesadversas, para poder prestarlesun tratamiento adecuado yoportuno, y/o retirarlo de lainvestigación si fuese necesario.

¿QUÉ ENSAYOS SE ESTÁN REALI-ZANDO EN EL MUNDO?

A día de hoy según los datos de lapágina web: www.clinicaltrials.gov exis-ten 5018 estudios clínicos que versansobre dolor.

La distribución geográfica de los mis-mos se pede ver en el gráfico anterior,siendo Europa junto con EEUU y algunazona de Canada los territorios en los quemás investigación se desarrolla.



74

¿QUE SE ESTÁ HACIENDO ENESPAÑA?

En este gráfico se puede ver que dentro de Europa España está situadaentre los países con una investigaciónmedia situada por detrás de grandespaíses como Bélgica, Reino Unido,Francia o Alemania y similar a otroscomo Italia.

CLAVES DE LA INVESTIGACIÓNCLÍNICA EN ESPAÑA: PORPARTE DEL PROMOTOR

Al considerar la realización de estu-dios clínicos en España, la reaccióninmediata de la mayoría de la comuni-dad de investigación clínica internacio-nal (en realidad los promotores) es quesólo es recomendable en las etapas pos-



75

teriores del proceso (fase III-b y FaseIV). España es uno de los países conuna reputación notoria de la burocra-cia-montado cuestiones relacionadascon el proceso de ensayo clínico. Sinembargo, las compañías están encon-trando que el desarrollo clínico anterioren España, puede proporcionar unarentabilidad positiva en el registro demedicamentos y las fases de comercia-lización del desarrollo de fármacos.

Los plazos siguen siendo un proble-ma en España, y esto está vinculado alas necesidades de hacer frente a trescuerpos diferentes: los comités de ética,las administraciones de los hospitales yla Agencia Española del Medicamento(AEM). Estos cuerpos tienen que sertratados por separado y cada uno tienesus propios problemas.

Además la introducción de comitésde ética regionales ha supuesto en algu-nas zonas geográficas una ralentizaciónmayor del sistema al igual que ocurrióhace años con el Reino Unido, lo cualcomplica más todavía la situación.

Del otro lado de la balanza los inves-tigadores españoles suelen tener unaalta formación y son profesionalesserios que contrarrestan estos handi-caps burocráticos con los que seencuentran los promotores (habitual-mente la industria farmacéutica).

Existen otras trabas como son lanecesidad en España de que el directordel hospital apruebe el estudio y estosuele ser un procedimiento automáticobasado en los resultados de una aproba-ción del comité de ética positiva. Sin

embargo, también requieren de un con-trato específico que se basa a menudoen su propia plantilla y esto tiene queser revisado legalmente por cualquierpatrocinador. De nuevo nos encontra-mos ante una dificultad añadida.

Por otro lado la Agencia Españoladel Medicamento (AEM) necesita apro-bar todos los estudios clínicos que serealicen en España. En teoría ha habidouna gran mejora en el momento de suaprobación como resultado de la simpli-ficación en el proceso de envío, que seha aplicado en los últimos años. Sinembargo, esto todavía es muy lenta yabierta al cambio político. Cada vez quehay un cambio de gobierno en España,o de ministro de Sanidad se produce uncambio de estructura en el Ministeriode Salud con cambios en la dirección dela Agencia y cambios en la manera detramitar y/o valorar muchas cosasentre otras los estudios clínicos. Estopuede tener efectos tanto positivoscomo negativos, pero siempre hay unperíodo transitorio de incertidumbreque se traduce en retrasos en el proce-so de intervención.

El conocimiento de inglés del equipoinvestigador sigue siendo en la actuali-dad un problema importante a solucio-nar. Además, durante la selección deinvestigadores, el patrocinador a menu-do identifica excelentes médicos deinvestigación clínica, pero con un equi-po de co-investigadores y enfermerascon una comprensión limitada de esteidioma, lo que dificulta la gestión diariade los estudios.



76

CLAVES DE LA INVESTIGACIÓNCLÍNICA EN ESPAÑA: PORPARTE DEL INVESTIGADOR

Hasta ahora hemos analizado lasituación desde el punto de vista exteriorpero realmente ¿cuales son las necesi-dades no cubiertas en la investigaciónclínica en nuestro medio? ¿Qué facilida-des o dificultades nos encontramos antela realización de los estudios clínicos?¿Cuál es la visión del médico que trabajaen la Unidad del Dolor sobre la investi-gación clínica? Estos son los interrogan-tes que desde la opinión personal, comoinvestigadora de más de 14 años deexperiencia veo.

Si analizamos la situación general dela investigación lo primero es ver queposibilidades en ensayos existen dentrode nuestro medio y que dificultadesencontramos para su realización:

• Ensayos fase 1

Es difícil realizarlos en el medio hos-pitalario en general porque requieren:

- Necesidad de un Servicio deFarmacología clínica potente.

- Necesidad de un espacio especial(laboratorio, un “Hospital” paravoluntarios sanos, etc..).

Por otro lado a día de hoy no todas lasUnidades de Dolor tienen una relaciónestrecha y de colaboración con los servi-cios de Farmacología Clínica.

• Ensayos en fase 2

Requieren que el promotor vea en laUnidad del Dolor un potencial importan-te como centro reclutador y actualmentela realidad es:

- Pocas oportunidades en España.

- Difícil reclutamiento:

• Desconocido (tanto los efectosbeneficiosos como los potencialesefectos secundarios: el pacientetiene miedo).

• No hay posibilidad de seguir trata-miento a largo plazo (suponiendoque el fármaco a estudio tenga unefecto claramente beneficioso parael enfermo no es viable la continua-ción con el tratamiento, lo cualsupone un handicap más para elpaciente a la hora de aceptar la par-ticipación sobre todo cuando eldolor crónico la curación con untratamiento de 12 semanas (loestandar en un ensayo clínico) escasi imposible.


En España frecuentemente no cono-cemos los fármacos hasta esta fase y sonpor ello:

- Los más frecuentes: ya se conoce elrango de dosis y sabemos datos deseguridad, ahora se necesita volu-men de pacientes con lo que los cen-tros a reclutar tanto a nivel mundialcomo dentro del país son muchosmayores.

- Posibilidad de un tratamiento alargo plazo. Este es un punto impor-tante en dolor crónico porque per-mite una vez pasada la fase de dobleciego seguir con el tratamiento habi-tualmente durante un año, lo cualimplica un factor muy positivo parael tratamiento del paciente.

- En la actualidad existen fase abier-tas en la mayoría. Desde los últimos



77

años todos los fármacos aprobadosen dolor en España tienen en elmomento de su comercializacióndatos de seguridad de al menos 12meses y en muchos ensayos en faseIII el promotor permite la continua-ción con el fármaco hasta su comer-cialización.


Antes eran muy frecuentes enEspaña, en principio su utilidad es la debuscar en fármacos comercializados laampliación de indicaciones y aportardatos de seguridad y tolerancia.

En la actualidad los tramites burocrá-ticos hace que sea raro que un promotorponga en marcha en España un estudiode estas características que “automáti-camente” la AEM lo clasifica como unEstudio postautorización (EPA).

• Otros estudios…

- EPA: Estudios postautorización.

- Estudios observacionales “aproba-dos por la AEM”.

La principal dificultad de realizacióna día de hoy para hacer estos estudiosson de tramites de AEM y de comitéslocales con firmas de las Fundacionesbiomédicas, etc que hacen imposible larealización de estos estudios y limitan elaccesos a la investigación de muchoscompañeros que por otras dificultadesno tienen posibilidad de realizar ensayosclínicos en fases mas tempranas de lainvestigación.

Barreras a la investigación

Podemos analizar las barreras queen la práctica clínica tenemos para reali-

zar ensayos clínicos desde diferentesaspectos

• Barreras administrativas:

- Diseños de protocolos que se pro-longan en el tiempo, desde que se veel diseño inicial a la puesta en mar-cha habitualmente pasa más de unaño.

- Protocolos rígidos, donde el clínicorara vez puede cambiar u opinarsobre el protocolo

- Tiempos largos entre:

• Protocolo

• Investigador

• Comité ético

• AEM

• Fundación

• Gerencias

• Inicio del ensayo

• Barreras hospitalarias:

- Comités éticos que a veces tardanen deliberar o con reuniones muyespaciadas en el tiempo.

- Falta de colaboración entre distin-tos servicios: en la actualidad es fre-cuente encontrar la necesidad decolaboración entre distintos servi-cios como farmacia (habitual), otrosreferidores, otros servicios que tam-bién ven al paciente por esa u otraspatologías, etc…

- Las Fundaciones: la realidad es que en teoría el papel de lasFundaciones es para facilitar lainvestigación y dar apoyo pero en lapráctica clínica nos suponen una



78

disminución de atribuciones a losinvestigadores un tramite mas aseguir y lo habitual es la falta desoporte práctico de las mismas a lainvestigación clínica. Frecuente-mente es para nosotros un impuestomas sin ningún beneficio aparente.

• Barreras de las Unidades Clínicas:

Las principales barreras que nosencontramos en la práctica diaria pararealizar estudios clínicos son:

- La sobrecarga asistencial que difi-culta buscar tiempo para reclutarpacientes y hacer todo el desarrollodel ensayo, cada visita de un pacien-te de ensayo ocupa mucho tiempo, aparte del necesario para la transmi-sión de los datos reclutados en elCRF, queries, etc…

- La existencia de Consentimientosinformados americanizados: la ver-dad es que cuando los pacientesleen esos consentimientos de almenos 10-15 hojas donde se porme-noriza hasta el máximo los riesgosde participar al paciente le producea veces una situación de angustiaque creo es negativa para la rela-ción médico paciente independien-temente del ensayo clínico.

- Laxitud en el cumplimiento de lastareas: en la vorágine diaria es difí-cil encontrar tiempo para la realiza-ción de tareas obligatorias dentro deun ensayo clínico como son pasarlos datos al CRF, contestar queries,pasar y firmar muchos datos que lle-gan por email o correo, etc… Porello es frecuente que tengamos unalaxitud en el compromiso adquiridoy no es infrecuente que los monito-

res “persigan” al equipo investiga-dor intentando que este cumpla susfunciones.

CLAVES DE LA INVESTIGACIÓNCLÍNICA EN ESPAÑA: ¿QUÉ NOSGUSTARÍA?

Existen unos pilares básicos quebajo mi punto de vista a todos aquellosque realizamos investigación en dolornos gustarían; estos son:

• Investigación clínica no rígida; esdecir, tener la oportunidad de par-ticipar en el desarrollo de los pro-tocolos clínicos.

• Rapidez en los tramites, supri-miendo la gran cantidad de firmasy burocracia que retrasa la ejecu-ción y suben el presupuesto de losestudios clínicos. Centralizar losrequisitos.

• Estudios diseñados para necesida-des reales no para la EMA. Encuanto la investigación es patroci-nada por la industria farmacéuticalos protocolos son hechos sólopara la aprobación de los fármacosno pensando en las necesidadesreales de los clínicos y los pacien-tes. Esto es un punto difícil entanto en cuanto el desarrollo de unfármaco o técnica nueva empleamiles de millones muchos no lle-gan a ser desarrollados y la indus-tria farmacéutica no es una ONG.

• Fundaciones con aportación a la Unidad: que exista un compro-miso real de ayuda, no de trabas y que los beneficios de estas



79

Fundaciones recaigan en losServicios Clínicos que las mantie-nen con su investigación.

• Colaboración real: Industria>>Hospital>>Invest igadores .Sería ideal buscar un punto deacuerdo donde la investigaciónfuese realizada por los clínicos conel soporte de la industria y sin difi-cultades en los entendimientos conlas gerencias y direcciones con loshospitales.

• Mayor facilidad para el diseño deestudios independientes: evidente-mente el objetivo de la industriafarmacéutica es poder registrarlos fármacos o las diferentes técni-cas, pero sería ideal que se facilita-sen los términos para poder lograrinvestigar aquellos aspectos que alos clínicos nos preocupan de lospacientes y poder ver en situacio-nes reales el comportamiento delos fármacos no en supuestos con-trolados en muchas variables, osea en situación de práctica clínicahabitual.

CLAVES DE LA INVESTIGACIÓNCLÍNICA EN ESPAÑA: NECESIDA-DES NO CUBIERTAS

1.- Ancianos y niños: Se deberíandesarrollar ensayos clínicos parapoblaciones especiales más des-protegidas como niños y ancianos.

2.- Enfermos complejos: Es básicointentar aproximar la investiga-ción clínica al mundo real conpacientes pluripatológicos siem-pre exentos de cualquier investi-

gación pero habituales en nuestroquehacer diario.

3.- Definir que debemos medir: Eldolor no es un número y es difícildefinirlo. Queda por establecercuales son las variables que debe-mos tener en cuenta a la hora dever la mejoría del paciente. ¿Quéqueremos medir’ ¿Qué debemosmedir? ¿Qué quiere el pacienteque midamos? Existen muchaspreguntas sin resolver y sin futu-ro inmediato en su resolución.

4.- Valorar la comorbilidad: Al hilodel anterior punto deberíamossaber que es prioritario para cadapaciente y si la comorbilidad laestamos valorando desde unpunto de vista relevante para elpaciente y no para el registro delos fármacos o su marketing.

5.- Estudios clínicos que estén dise-ñados para la vida real no para elregistro de nuevos productos oindicaciones.

6.- Falta investigación en dolor entécnicas intervencionistas dondeel nivel de evidencia siempre esescaso y donde la dificultad dediseñar estudios doble ciego asícomo la falta de interés de laindustria hace difícil llegar apoder cambiar esta situación.

7.- Así mismo existen muchas pato-logías huérfanas de investigacióncomo el dolor visceral crónico, eldolor central, etc…

8.- Por último recalcar la necesidadde favorecer la investigación clí-nica independiente, empezando



80

por facilitar los trámites burocrá-ticos y facilitar la financiación deestos estudios.

CLAVES DE LA INVESTIGACIÓNCLÍNICA EN ESPAÑA: FUTURO

A día de hoy y sin querer ser muypesimista la verdad es que el futuro, al menos inmediato, es incierto. Existenactualmente condicionantes que limi-tan el futuro de la investigación comoson:

• Decretos: que evidentemente dis-minuyen los ingresos de los labora-torios y por ende la cantidad queestos dedican a I+D.

• Crisis: la situación económica enEuropa hace que no sea sólo enEspaña donde se recortan los pre-supuestos a Investigación y becasclínicas tanto de la industria comode los gobiernos.

• Países emergentes: existen paísescomo en la Europa del Este dondela investigación clínica acaba decomenzar y por diferentes cuestio-nes burocráticas o de otra índolese están convirtiendo en grandesreclutadores de pacientes de ensa-yos clínicos haciendo menos nece-sario la inclusión de otros paísesmás tradicionales como puede serEspaña.

• Falta de motivación: la existenciade grandes dificultades a la horade poner en marcha un ensayo clí-nico desilusiona al promotor. Laexistencia de dificultades a la horade comenzarlo en el Hospital junto

con la escasa aportación económi-ca que a raíz de la creación de lasFundaciones recibe el equipoinvestigador también son factoresdesmotivantes a la hora de embar-carse en un ensayo clínico.

• Falta de tiempo: la sobrecargaasistencial dificulta encontrartiempo hasta para explicar los pro-cedimientos del ensayo a un hipo-tético paciente.

• Problemas para registro: las agen-cias cada vez exigen más datos yposteriormente existen importan-tes problemas locales a la hora dela introducción de nuevos fárma-cos o tecnologías que cambian fre-cuentemente el planteamiento dela industria en el desarrollo defuturas moléculas.

Por todas estas razones estamos enuna época de incertidumbre donde lospróximos años seguramente viviremostiempos difíciles y deberemos todosintentar acercar posiciones( industria,fundaciones, AEM, hospitales, médi-cos…) para conseguir que la investiga-ción médica en las Unidades de Dolortenga un presente y un futuro.

BIBLIOGRAFÍA

• ClinicalTrials.gov: Registro de ensayosclínicos de la Biblioteca Nacional deMedicina de los Estados Unidos (NLM).

• Terrés, C.R. Diseño estadístico de ensa-yos clínicos Med Clin 1996; 107: 303-309.

• Armijo JA, Adin J. 2003. FarmacologíaClínica: Objetivos y Metodología. En: Flórez



81

J, Armijo JA, Mediavilla A, ed. FarmacologíaHumana, 4ta edición. Masson. Barcelona. pp:191-218.

• Castro M. 2007. Placebo versus Best-Available-Therapy Control Group in ClinicalTrials for Pharmacologic Therapies: Which IsBetter? Proc Am Thorac Soc Vol; 4:570-3.

• Hernández R, Armas MJ. 2003. Comitésde Ética e Investigación Clínica. Bol MédPotgrado; 19(3): 190-2.

• Shapiro HT, Meslin EM. Ethical issuesin the design and conduct of clinical trials indeveloping countries. N Engl J Med 2001; 345:139-142.



82


ENFERMERÍA Y EL DOLOR

83

En primer lugar quiero agradecer enmi nombre y en la Asociación que presido ASEEDAR-TD a la FundaciónGrunnental su amable invitación paraparticipar en esta Reunión de Expertosen el manejo del dolor, siendo para mí ungran honor el encontrarme entre perso-nas todos grandes especialistas y estu-diosos del tema.

Antes de comenzar mi exposición,“ENFERMERIA Y EL DOLOR, me gus-taría definir lo que es Enfermería, y sumás satisfactoria función.

La Enfermería es fundamentalmen-te, el desarrollo de una actividad huma-na, de una actividad que tiene unascaracterísticas propias y distintas.

La conducta y las prácticas cuidantesdistinguen singularmente a la Enferme-ría de las contribuciones de otras disci-plinas. Leininger considera el cuidadocomo uno de los conceptos más podero-sos y el fenómeno particular de laEnfermería.

El Dolor es una experiencia psicoló-gica compleja asociada de una manerainmediata y directa con una acción tisu-lar y que desaparece con la curación.

Cuando es intenso va acompañado deun estado de angustia, haciendo aumen-tar el sufrimiento del paciente.

El dolor está vinculado con la enfer-medad puede tener diferentes formas,ya que la percepción del paciente y la delprofesional son diferentes. Para elpaciente es un síntoma más para el pro-fesional lo es todo.

Es sinónimo de sufrimiento y dejahuella en la persona.

La reacción psicológica al dolor inclu-ye tanto el componente emocional comolas reacciones neuropsicológicas que loacompañan, así como el comportamien-to con actitudes y manifestaciones tantoverbales como gesticulares.

ENFERMERÍA Y EL DOLORTeresa Plumed Sánchez

Enfermera Anestesia Reanimación-TD. Hospital General Obispo Polanco. Teruel



84

Mientras que los aspectos emociona-les del dolor son subjetivos y privados, elcomportamiento ante él, tiene una pro-yección social importante, puesto quelos componentes dolorosos difieren depersona a persona ya que cada uno esúnico así como su manera de vivir eldolor.

Las determinantes psicológicas del dolor pueden agruparse en tres categorías:

• Afectivas.

• Cognitivas.

• Constitucionales.

Y es en esta clasificación concreta-mente en las Afectivas donde he basadomi exposición.

Como Enfermera que soy y a lo largode mi trayectoria profesional, he ido vien-do y tratando todo tipo de personas condiferentes tipos de dolor, así como sudiferente manera de asumirlo, teniendotodas ellas una cosa en común: El querercurar o por lo menos aliviar lo más posi-ble su dolor.

Por sus características y cuadro com-plejo quizá sea el dolor crónico, dondeestas determinantes Afectivas del dolor,se muestren con más rigor, con los sínto-mas característicos: Miedo, temor, irrita-bilidad, trastornos del humor y depre-sión, todo ello debido:

• Los pacientes tienen la percepcióndel fracaso de los recursos, tantoprofesionales, como los controladospor ellos mismos, así como escasaconfianza de encontrar un remedioeficaz.

• Hay un exceso de reposo, con dis-minución de la actividad física sien-do agravado con la edad.

• Abuso de medicaciones.

• Trastorno del sueño y deficientecalidad del mismo.

• Abandono del trabajo, con los consi-guientes problemas económicos yde relación social, que llevan amodificaciones en el ambientefamiliar, llegando a veces a la des-estructuración de la misma.

Enfermería, personal que tiene lasuerte de permanecer día a día junto alenfermo y su entorno familiar percibetodo lo que le rodea los sinsabores, dis-gustos con sus seres queridos, sabiendoque Lo prioritario para ellos es su mejo-ra o alivio del dolor, ya que su creenciaestá en que si mejora, mejorara sucarácter, y con ello todo lo demás.Enfermería es aquí donde debemos deutilizar unas reglas básicas, con las queseamos capaces de valorar su estado,para que comience de nuevo a levantarsu autoestima.



85

Observar, Valoraremos su dolor, através de gestos y comportamiento:

A. Comprender Sus preocupaciones,sus miedos, sus necesidades.

B. Saber escuchar, y responder,todo esto con una gran dosis depaciencia y cariño.

Los tipos de dolor que yo he elegido,para comprender mejor las emociones ycomportamiento, y por tener un signifi-cado especial para mí son:

- Dolor en las personas mayores.

- Dolor oncológico.

- Dolor de las Familias.

DOLOR EN LAS PERSONAS MAYORES

El anciano presenta problemas espe-cíficos difíciles de valorar y tratar. Sonpersonas que a pesar de ser mayores,agudizan su ingenio al máximo para con-seguir algo para su beneficio, pero tam-bién diré que son las personas más sufri-das y agradecidas a la hora de trabajarcon ellos, quizá sea por su falta de cari-ño, y su soledad, cada vez estos másacentuados.

Hay autores que refieren que de un25- 50% de la población anciana que viveen su domicilio tiene dolor. El porcentajeaumenta del 45- 80% si viven en residen-cias.

Lo que está claro es que vivan dondevivan los ancianos entre un 45- 50%toman analgésicos.

Las causas más frecuentes del dolorson:

• Enfermedades del aparato locomo-tor (artritis, artrosis).

• Enfermedades tumorales malignas(colon, mama, próstata).

• Dolor neuropático (neuralgia pos-therpetica).

• Dolor central (isquemia cerebral,miembro fantasma)

A menudo ocultan su dolor, tienentendencia a rebajarlo, o negarlo pudien-do adoptar una actitud de soportar ocallar, como idea que tienen que el dolores un elemento de la senectud.

Cuando permanecen ingresados sitienen familia suelen no dar importanciaal dolor para no retrasar el alta y volvera su hogar, por el contrario si carecen deella modifica su conducta para retrasarel alta hospitalaria.

Existen unos conceptos erróneos enel tratamiento del dolor en los ancianos,muy acusados y en el que ninguna enfer-mera deberíamos de incurrir.

• Que el dolor es el resultado del pro-ceso del envejecimiento.

• La percepción dolorosa o sensibili-dad, disminuye con la edad.

• Los efectos de los narcóticos hacena estos demasiado peligrosos.

La valoración del dolor en estas per-sonas no es fácil, debido a la resistenciaque tienen a reconocerlo, las escalas nosuelen ser muy validas ya que no las sue-len comprender.



86

¿Cómo averiguar exactamente queles duele y con qué intensidad?.

Como he dicho anteriormente Enfer-mería, utiliza otros recursos, quizá nocon tanto rigor científico, pero no por ellomenos importantes.

Tras obtener una historia completa, eidentificar su patología ambas realiza-das anteriormente, por un Facultativo,comenzaríamos a ponerlos en práctica.

- Observar sus expresiones facia-les y movimientos corporales quemuchas veces los delatan.

- Con ellos siempre debe de omitir-se la palabra dolor, siendo lo másadecuado.

• ¿Qué le pasa?

• ¿Siente calambres?

• ¿Por qué se protege esa parte delcuerpo?

• ¿Le pica?

Este síntoma en estos pacientespuede ser una molestia terrible.

Normalmente presentan un perfilparticular. Pluripatologia, Sintomatologiaatípica, tendencia a la cronicidad y uso depolifarmacia, todo esto hace que su con-ducta sea más compleja.

• Se vuelven irritables.

• Pierden el apetito.

• Se resisten a cuidar de sí mismos,volviéndose más silenciosos ymenos comunicativos.

Existe dentro del dolor crónico unSíndrome descrito, y que en ellos se vecon mucha frecuencia y al cual LINDHALllama VARIALGIA, caracterizándose máspor el tipo de dolor, que por su localiza-ción, presentándose en cualquier partedel cuerpo, con unas características;

• Varía con el tiempo atmosférico.• Varía día a día.

• Es peor, o más severo por la maña-na.

• Despierta al paciente por lasnoches.

• Se mueve periódicamente de unaparte a otra del cuerpo.

• Pero sin lugar a duda la causaorgánica mas frecuente del dolor enel anciano es la patología del apara-to locomotor, expresándola en lazona lumbar.

El dolor en el anciano incrementa elriesgo de inmovilidad, llevándoles a lasiguiente evolución.

Dolor->cronicidad-> Inmovilidad->Depresión->Incapacidad->invalidez->dependencia.

Enfermería con estos pacientesdeberíamos implicarnos, llevando nues-tra misión asistencial más allá de lascuras, y técnicas, a otros cuidados senci-llos y fáciles de poner en práctica y vol-viendo de nuevo a la fórmula anterior-mente descrita.

- Observación.

- Comprensión.

- Conversación.



87

Una vez que se han realizado lasotras dos, con las que puede ser fácil lle-gar a una valoración del dolor, intentare-mos entablar una conversación, lo másamena posible. Al principio puede ser unmonólogo ya que suelen ser desconfia-dos, pero poco a poco, con un trato fami-liar pero correcto iremos tocando temasque sepamos o sospechamos le gustan, ypoco a poco el anciano irá sin quererentrando en ella, haciéndose partícipe.

- Nosotros nos mostraremos en todomomento cercano, lo llamaremospor su nombre, esto les da seguri-dad y confianza.

- Les ayudaremos a adaptarse a suslimitaciones físicas y psicosociales.

- Es muy importante para ellos quedemostremos aprecio por sus cos-tumbres, tradiciones, valores y sabi-duría Les procuraremos en todomomento bienestar y confort.

- En cuanto a proporcionarles infor-mación, sólo la que sea capaz dedigerir. Ni mucha ni poca, la justa yadecuada a su nivel de compren-sión.

DOLOR ONCOLÓGICO

Es un dolor por desgracia cada díamás frecuente. No tienen ninguna utili-dad, envilece y anula a la persona que lopadece, por lo que se tratará desde elmomento de su aparición ya que es undolor que puede y se debe controlar.

Para estos enfermos adquiere un sig-nificado especial, a los temores quesuele generar la confirmación del diag-

nóstico, se añade el temor anticipado aldolor, que con frecuencia va asociado altemor de la muerte, por lo que en estosenfermos resulta desmoralízate.

Desarrollan más alteraciones psico-lógicas donde se observan mayores nive-les de depresión y ansiedad. Evolucionan con procesos lentos,

necesitando mucho la ayuda de los pro-fesionales sanitarios pero en especial deaquellos que están cuidándolos conti-nuamente: la familia. Es verdad, y sesabe que existen una serie de variablespsicológicas que contribuyen a percibirla experiencia del dolor de forma dife-rente de unos pacientes a otros, Estasvariables incluyen la personalidad de losmismos, el sufrimiento emocional queafrontan el problema, así como elambiente social que lo rodea.

Aquí enfermería se encuentra condos frentes:

- El paciente como tal.

- La familia, en su papel de cuidador.

Cuando cuidamos de una personaquerida que está enferma es muy fre-cuente que se puedan tener las siguien-tes reacciones:

- Estados de ánimo cambiantes. Seestá ante una nueva situación, a laque hay que adaptarse poco a poco,con variación de horarios, perdidade relaciones familiares y sociales.

- Dificultades de comunicación. No sedesea ni se quiere añadir situacio-nes que puedan aumentar mássufrimiento a la persona que tienedolor, por ello muchas veces se



88

miente o se dicen verdades amedias para que el enfermo nosufra.

Enfermería debe de junto con su pro-grama de enseñanza en los cuidados ytratamiento para la familia, despejarlesestas dudas que a ellos les causa tantodolor, ayudándoles y haciéndoles ver quetodo de alguna manera tiene solución yque puede ser enfocado el problema conotro punto de vista, el cual tanto paraellos como para el enfermo sea una ali-vio el poderlo compartir.

Hay que hacerles ver que lo que noscuentan que les ocurre, como su ánimocambiante es normal y comprensible yaque tu estado propio carece de impor-tancia sintiéndote tan identificado conellos que su estado de ánimo es el tuyo.Hay que hacerles ver que no siempreestá en tus manos ni en las del enfermoque el dolor desaparezca, pero que elsufrimiento que se genera pueda sercompartido, ya es una fuente de alivio.

Las mentiras piadosas o verdades amedias que ellos dicen para que el enfer-mo no sufra y con las cuales se cree leprotegen, quizá sería mejor analizarestas situaciones compartiéndolas conlos demás, y dar con ello opción al enfer-mo para comentar con la familia lasexperiencias que siente y tiene miedo decompartir para no aumentar la pena.

En cuanto al enfermo:

- Animarlo para disfrutar de losmomentos que no hay dolor. Sería elmomento ideal para hacer aquellascosas que son imposibles de realizarcuando éste está presente.

- Inculcarle que la comunicación consus seres queridos, amigos, perso-nal sanitario que lo atiende, es labase para aliviar el sufrimiento quese está generando y no cargarlosobre una sola persona.

Es absolutamente necesario contro-lar el dolor en estos pacientes porquetiene la maldita propiedad de recordar-les permanentemente el diagnóstico ysombrío pronóstico de su padecimiento,ya que de todos los síntomas que puedetener un enfermo oncológico, el dolor esel que más impacta emocionalmente a ély a su familia.

DOLOR EN LAS FAMILAS

No es un dolor que se pueda incluir encualquiera de sus variedades, ya quecumple con todas.

- Es amenazante, porque acecha.

- Es agudo cuando se instaura.



89

- Crónico, porque permanece a lolargo de la vida.

No puedo definirlo científicamente,ya que cada uno lo definimos como real-mente lo sentimos. Unos con realismo, yotros con negación, pero lo que sí estáclaro, es que tanto los unos como losotros lo intentamos asimilar de la mejormanera posible, yendo siempre haciadelante importando únicamente atendera nuestro ser querido.

Se comienza por recibir la noticia conaturdimiento e incredulidad, entrandoen la fase de NEGACIÓN, manifestándo-se síntomas de ansiedad, miedo, despro-tección y rabia ante la realidad que seavecina y que nos parece totalmenteinjusta. Después aparece el tiempo deASIMILACIÓN, estableciendo en estafase, lo que llamamos, la “conspiraciónde silencio”, queriendo evitarle a nues-tro enfermo un sufrimiento absurdo.

Pasados los primeros momentosdesde el diagnóstico, la reacción queexperimenta el ser humano cambia. Sehace más fuerte sintiendo la responsabi-lidad de cuidar lo mejor que se sepa.

Llega el ingreso, una habitacióndonde permanece el paciente, y del quetú día a día vas haciendo tu fortín, turefugio. Durante el día tanto el enfermo,si su dolor se lo permite, como la familiase apartan más del sufrimiento. Hayamigos, personal sanitario que entra ysale siempre con palabras de esperanzay con remedios para el alivio del dolor.Todos quieren ayudar de la mejor mane-ra posible, siendo este tiempo y a pesarde todo de grata compañía y que al llegar

la noche con su silencio se echan demenos, embargándote de nuevo el miedoy la soledad muy malos compañeros.Conforme pasan los días comienzan avislumbrarse en la familia los síntomasde desesperanza y tristeza. Ellos lo defi-nen como: dolor en el alma. ¿Sabemoscómo definen este dolor? Lo definenseñalando con la mano en el pecho,como algo que te quema por dentro muycerca del corazón, haciendo que éstevaya más deprisa.

La enfermedad degenera más y más.Llegan las palabras médicas más horri-bles que se puedan decir: “No hay nadamás que hacer”. Sin duda el golpe másduro recibido hasta el momento, aquí esdonde se produce el abatimiento total dela familia, que tiene que asumir otroplanteamiento: la vuelta a casa, nomenos dura por el hecho de estar en tuhogar, si más cómoda para todos, para elenfermo el primero, pues vuelve a sumorada de donde muchos nunca quiereno querremos salir.

Cuando llega el final esperado quenunca se desea ocurra, hay que asumirel dolor de la pérdida. Es entonces cuan-do a la familia le vienen las dudas de sitodo lo que has hecho está bien o no.Cuyo dolor acrecienta el de la pérdidasiendo entonces ellas motivo de vigilan-cia, consejos y consuelo.

Es difícil el hacerles comprender quetodas sus dudas son propias del serhumano, que todos alguna vez hemostenido, pero que es mucho más impor-tante el comportamiento y desvelos queellos han tenido para la persona, recor-daremos los días en que su mejoría era



90

notable y donde se realizaban aquellascosas que le gustaban y le llenaba desatisfacción, haciéndoles ver que sin suscuidados y atención no habrían sido posi-bles.

Al igual que en estos tipos de dolorque he analizado desde mi perspectivaenfermera, en todos ellos, este aparece,se instaura y permanece, pasando porfases que de alguna manera van dandotiempo para asumirlo. Pero… ¿qué es deese dolor de las familias ante catástro-fes, accidentes, donde a veces las pérdi-das son varias?.

Ahí ni como profesionales, muchasveces tenemos palabras para expresarese sentimiento donde todos los estadíosdel dolor llegan en décimas de segundo,ni tampoco consuelo, pues seríamosincapaces de prestarlo ante un dolor tanbrutal al que yo definiría como múltiple.

Desde aquí y tras esta exposición delas diferentes caras con que el dolor senos presenta, me gustaría recordar atodos los profesionales que de una u otramanera tratamos con él, que no se nosolvide nunca que debemos: Intentarcontrolarlo y suprimirlo con todos losmedios a nuestro alcance, ya quenuestra misión más noble es precisa-mente el alivio del dolor y el sufri-miento, haciendo como nuestro lema ladefinición que del dolor da McCaffrey:“Dolor es todo lo que la persona que losufre considera como tal y existe siem-pre que esa persona afirma sentirlo”.

MUCHAS GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA

• Federico Madrid, Juan, Xavier Gómez-Batiste Alentorn (2002) Afrontar el dolor enoncología C Ediciones medicas S.L Madrid.

• C, Muriel Villoria- J.L Madrid Arias.Estudio y Tratamiento del Dolor Agudo yCrónico. Pag.1111- 1113 tomo 2 ELA Madrid1994.

• Marcos Gómez Sancho- MedicinaPaliativa. La Respuesta a una necesidad 1998Madrid.

• Fatela, V Dolor Crónico en pacientesGeriátricos, Estudio y Tratamiento del doloragudo y crónico. TOMO 2.

• Álvarez A.M Calidad de vida en la vejez,Gerokomos 1998-9: 3 107-114.

• Plumed Sánchez. Teresa El Dolor de lasFamilias. Jornadas Catalanas de EnfermeríaReanimación Td Barcelona, 2009.



91

CONCLUSIONES

- En esta Reunión de Expertos en elmanejo del Dolor, he podido percibiruna de las cosas que desde nuestraAsociación ASEEDAR_TD hacetiempo reclamamos: La Existenciade una Formación en nuestro casopara Enfermería y en la que esta-mos totalmente de acuerdo.

- Esta debería de ser impartida a lolargo de toda la carrera, cumplimen-tando con prácticas pasando porestas Unidades al igual que se hacecon el resto de Especialidades,adquiriendo una formación en lasdiversas técnicas y tratamientos.

- Con ello conseguiremos personalcualificado para atender y manejara todo tipo de Enfermos con Dolor,ya que Enfermería es pieza clave en estas Unidades, y actuando depuente entre: Médico- Paciente- yFamilia.

- Desde ASEEDAR_TD trabajaremosen ello trasladando el problema a lasEntidades correspondientes, ya quenos parece de suma importancia,que la nueva Enfermería venga conuna buena base para el cumplimien-to de su Función más dignificante:LOS CUIDADOS.



92


EL PACIENTE CON DOLOR EN LA CONSULTA DEL MEDICO DE FAMILIA

93

El dolor es el camino de la conscienciay es por él como los seres vivos

tienen conciencia de sí.Al oírle un grito de dolor a mi prójimo, mi propio dolor se despierta y grita

en el fondo de mi conciencia.

Miguel de Unamuno

La atención a las personas con dolor,en sus múltiples formas de presenta-ción, constituye una de las principalesactividades de la labor diaria de losmédicos de familia. Todas las estadísti-cas nacionales e internacionales mues-tran que la elevada prevalencia de lasdistintas enfermedades que cursan con dolor, sobre todo de curso crónico,generan que las visitas en la APS poresta causa se constituyan como uno delos principales motivos de consulta a losprofesionales que atienden a sus pacien-tes en este nivel asistencial.

Por estas circunstancias, en el mapade competencias del médico de familiase establece como un requisito impres-cindible la integración de conocimientosy habilidades necesarias para la correc-ta atención a las personas con dolor.Más allá de la obligada cualificacióncientífico técnica, resulta imprescindi-ble un abordaje holístico de estospacientes teniendo en cuenta la reper-cusión que en la vida personal, familiar,laboral y social tienen estos procesos.

Desgraciadamente, la evidenciademuestra que en general el dolor setrata de forma insuficiente. Desde elpunto de vista ético, el principio debeneficencia e incluso el de no malefi-cencia, nos obliga a proporcionar unaadecuada atención a estos pacientes.Incluso desde la posición deontológica ynormativa, iniciativas legislativas detanta importancia como el Estatuto de


Dr. Manuel LubianAtención Primaria. Cádiz



94

Andalucía reconoce en su artículo 20.2que “todas las personas tienen derechoa recibir un adecuado tratamiento deldolor…”.

A pesar de todo ello, el dolor continúaestando infratratado pese al aumento de la prevalencia de enfermedades cró-nicas que cursan con dolor y a los avan-ces en su evaluación y tratamiento.Aspectos como las creencias erronas, lacultura del fatalismo, las carencias for-mativas y el déficit de recursos materia-les y organizativos son algunas de lascausas que motivan esta situación.Particularmente preocupante resultaesta situación en la población más vul-nerable, los niños, las personas de edadavanzada y los enfermos mentales.

Precisamente la cronicidad de losdistintas patologías que cursan condolor y la falta, en ocasiones, de trata-mientos que aseguran la curación, sevive por parte de los profesionales comouna dificultad añadida a la atención aestos pacientes, originando una sensa-ción de sobrecarga asistencial, a vecesreal, que solo puede ser abordada desdeel planteamiento de que el dolor debeser considerado como una enfermedadespecifica y tratada como tal.

Por otra parte, las expectativas delas personas a las que atendemos son,lógicamente, cada vez más altas en con-sonancia con el conocimiento de quedisponen acerca de los avances de lamedicina y de las posibilidades terapéu-ticas que están a su alcance. El aumen-to en la expectativa de vida, en unas con-diciones en la mayoría de los casos deexcelente calidad en la misma, produce

una razonable demanda acerca del tra-tamiento de procesos que originan dolorcrónico y por tanto distintos grados deincapacidad funcional.

ELEMENTOS CONCEPTUALES DELA ATENCIÓN PRIMARIA DESALUD.

Los médicos de familia y por ende laAtención Primaria de Salud, ocupamosun lugar esencial en la atención a estospacientes, no solo por constituir un pri-mer nivel de atención en el sistema sani-tario, sino porque las característicasconstitutivas de la APS, avaladas hace 30 años por la Organización Mundial dela Salud, recogen los elementos concep-tuales para la atención de las personas.

• Integral y que como tal asume elmodelo biopsicosocial de atención,sobrepasando la concepción pura-mente biológica y por tanto reduccionista del padecimiento yampliando el punto de mira a lascircunstancias afectivas, emociona-les, sociales de la persona.

• Integrada, realizando una eficazlabor de ensamblaje de cada una delas actuaciones clínicas de las dis-tintas subespecialidades y por tantode los diversos profesionales impli-cados en la atención de los pacien-tes. Se integra funcionalmente conlas restantes estructuras del siste-ma sanitario. De igual manera inte-rrelaciona los elementos de promo-ción, prevención, tratamiento yrehabilitación.

• Longitudinal, continuada y perma-nente, a lo largo de toda la vida de



95

las personas, en sus distintos ámbi-tos y en cualquier circunstancia.

• Accesible, evitando las barrerasque puedan tener los ciudadanospara tomar contacto y utilizar losrecursos sanitarios.

• Basada en Equipos multidisciplina-rios, tanto de profesionales sanita-rios como no sanitarios.

• Comunitaria y participativa, aten-diendo a los problemas de saludcolectivos y de elevada prevalencia,haciendo participe a la comunidadde todo el proceso.

• Programada y evaluable, con actua-ciones basadas en programas, procesos asistenciales integrados y planes integrales de salud, con objetivos, metas, actividades,recursos y mecanismos de evalua-ción claramente establecidos.

• Docente e investigadora, que des-arrolla actividades de formacióncontinúa de los profesionales y deinvestigación básica y aplicada a lasmaterias propias de su ámbito.

Por todo ello se comprende que elReal Decreto 3033/1978 exprese que “elMédico de Familia constituye la figurafundamental del Sistema Sanitario ytiene como misión realizar una aten-ción integral y completa a los miembrosde su comunidad”.

La atención a los pacientes conllevaotras consideraciones, que si bien sonaplicables a cualesquiera profesionalesque los atiendan, son consustanciales ala práctica clínica del médico de familia y

que en la atención a las personas condolor toman más relevancia, si cabe.

Como Ian McWinney recordaba “lastareas centrales de un médico consistenen comprender a las dolencias y en com-prender a las personas. Puesto que noes posible comprender totalmente unadolencia sin comprender también a lapersona enferma, estas dos tareas sonindivisibles.” Es evidente que estasreflexionas resultan particularmenteenriquecedoras en la atención a las per-sonas con dolor. En este sentido KayToombs planteaba que ”un paciente nosabe que tiene una enfermedad sino quesiente que está enfermo”, enlazando conel concepto de dolor total que aqueja agran parte de estos pacientes en los quela sensación de dolor se plantea comoalgo que abarca e influye en toda su bio-grafía.

En esta situación compleja, que nosobliga a un abordaje holístico y personali-zado, humanista en su más amplio senti-do, resulta imprescindible extremar unade las características esenciales de unbuen profesional, tan difícil y excelente,como es la empatía, en tanto que la dis-posición de ponerse en el lugar del otro,intentando compartir no solo sus sensa-ciones sino también sus sentimientos.

No debemos olvidar que no tratamosel dolor sino que atendemos a personascon dolor.

Es cierto que este modelo nos obligaa cambiar nuestra práctica clínica, rom-piendo la inercia tomista que durantetantos años ha prevalecido en nuestraactuación profesional.



96

No se nos escapa la dificultad quepara todos nosotros origina la propuestade este modelo de atención, sobre todoteniendo en cuenta las características delas consultas del médico de familia ennuestro país:

• Tiempo de entrevista corto (entre7-10 min). Es cierto que el tiempoque le dedicamos a la comunicacióncon nuestros pacientes, nuestroprincipal instrumento de trabajo,puede parecer escaso, pero elhecho de la repetición de las con-sultas, resultado de la deseableaccesibilidad, nos ofrece una posibi-lidad de planificar la actuación encada una de ellas, de forma que eltiempo global que dedicamos anuestros pacientes supera el decualquier otro profesional implica-do en su atención.

• Contexto familiar importante, queresulta la esencia de nuestra espe-cialidad y nos permite la imprescin-dible implicación de la familia en elcuidado de los pacientes.

• Expresión fácil de emociones, dandopie a la exploración de sentimientosacerca del proceso doloroso.

• Poca cultura participativa, como unelemento distorsionador que dejaen manos del médico y de los trata-miento farmacológicos la resolu-ción de la enfermedad.

El modelo de creencias de salud,generado por el entorno familiar, social,los medios de comunicación, el mediocultural, las experiencias previas, y elpropio sistema sanitario establece enocasiones unas expectativas, ideas,

demandas que son difícilmente asumi-bles por los profesionales.

En este sentido resulta imprescindi-ble abordar el modo que el pacientetiene de asumir la responsabilidad acer-ca de su padecimiento y de su obligadaimplicación en el tratamiento, sobre todoy más allá de la concordancia en elmismo, con las medidas higienicodieteti-cas y de ejercicio físico que serán esen-ciales para su mejoría. La internaliza-ción del lugar de control de su responsa-bilidad, entendiendo que la mayor partede las medidas propuestas deben serasumidas por su parte, resulta obligadaa expensas de generar expectativas,que muy probablemente no se veránsatisfechas únicamente con actuacionesque ponen el acento en tratamientos far-macológicos.

MODELO CLÍNICO CENTRADO ENEL PACIENTE

Tradicionalmente, el método clínico,centrado en la enfermedad y por tantoestrictamente objetivo, ha sido asumidopor los médicos desde principios del sigloXX y ello ha contribuido al brillante éxitode los grandes avances terapéuticos delos que disfrutamos. Pero paradójica-mente ha sido el éxito de la tecnología elque ha revelado las limitaciones de estemodelo. La concentración en los aspec-tos técnicos de la atención sanitaria tien-de a distraernos del mundo interior delpaciente. Ya hace 30 años, Ian McWinneyplanteaba la necesidad de un cambio demétodo en la atención a las personas pro-poniendo un modelo que en su esencia esel intento por parte del médico de des-



97

empeñar una doble tarea, comprender alpaciente y comprender su enfermedad.Para él la enfermedad y la dolencia per-tenecen a dos mundos diferentes, uno almundo de la teoría y otra al mundo de laexperiencia personal.

Este nuevo método ha demostrado suefectividad, tanto en el aumento de lacumplimentación, o mejor su concordan-cia, en el seguimiento de los tratamien-tos, y por tanto en los resultados clínicosen patologías muy dispares, como enmejorar la satisfacción de la atenciónrecibida de parte de los profesionales.

La medicina de familia ha encabeza-do los intentos para reformar el métodopuramente clínico para transformarlo enlo que se ha dado en llamar métodoClínico Centrado en el Paciente, térmi-no acuñado por Balint en una reflexióncrítica al modelo basado en la enferme-dad. Al aplicarlo, el médico está conce-diendo la misma importancia a su agen-da médica, imprescindible y con tenden-cia a la excelencia, que a la comprensióndel significado que la dolencia tiene parael paciente, reflejo de su mundo personaly único.

De una manera esquemática, elmodelo se basa en los siguientes compo-nentes:

1. Explorando la enfermedad y lasvivencias que al paciente le ocasiona.

Este modelo incorpora por tanto, a latan necesaria exploración de síntomas,la exploración activa de la idea e inclusode las creencias que el paciente tiene desu enfermedad, los sentimientos, espe-

cialmente los miedos, que le produce, elimpacto que la enfermedad tiene en suvida diaria, las expectativas que tienecon respecto al profesional a y las posi-bles medidas diagnosticas y terapéuti-cas… conociendo en fin lo que se hadado en llamar la “agenda del paciente”.

2. Comprendiendo a la Persona com-pleta.

Como ya se ha comentado incorpo-rando al paciente y a su contexto fami-liar, social, laboral… tanto más necesa-rio en los pacientes que consultan pordolor.

3. Búsqueda de Acuerdos.

El paciente debe participar en latoma de decisiones a todos los nivelesimplicando al paciente en todo el proce-so salud-enfermedad relacionado con él.Es imprescindible el acuerdo tanto enlas pautas diagnosticas como terapéuti-cas propuestas.

4. Cuidando la relación profesional-paciente.

El profesional debe intentar comoobjetivo importante, que la relación conel paciente sea mejor en cada encuentroclínico. Se incorporan así los siguienteselementos: avanzar en la relación, crearel ámbito de intimidad adecuado, autoco-nocimiento, pacto y el uso del efecto pla-cebo que la relación tiene en sí misma.

5. Siendo Realista.

Todo esto debe hacerse en el marcode los recursos que se tienen, con eltiempo de entrevista real del profesionaly los medios que se encuentran a sualcance. Este componente intenta intro-ducir todos aquellos aspectos que pue-



98

den hacer el modelo más adaptable a larealidad.

Incorpora los siguientes elementos:hacer una aproximación del problema alargo plazo, planificar y organizar ade-cuadamente los recursos, aproximaciónen equipo, establecimiento de priorida-des, objetivos razonables, y hacer un uso

de tiempo y de energía emocional razo-nables.

El objetivo final es la adecuación de la“agenda del profesional” con la “agendadel paciente” y en ultimo termino llegara la imprescindible negociación, y portanto al acuerdo o pacto con él.


EL PACIENTE CON DOLOR EN LA UNIDAD DEL DOLOR

99

El término de Unidad del Dolor fueacuñado ya hace 40 años por el profesorBonica1 que reconoció que el dolor cróni-co era un síndrome patofisiológico quetrascendía de las diversas causas quepodían originarlo y cuyo tratamientoprecisaba de unidades especificas las“Unidades del Dolor” Bonica considera-ba que éstas debían ser multidisciplina-res con la participación de varias espe-cialidades. Actualmente son unidadesespecializadas en la prevención ,diag-nóstico ,tratamiento ,docencia e investi-gación del dolor donde los profesionalesestudian y valoran los pacientes condolor rebelde y plantea estrategias parasu control2.

Los criterios de admisión de unpaciente en la Unidad del Dolor (UD)son diferentes según la ciudad y el hos-pital donde se encuentre ésta. El flujo depacientes pueden iniciarse en el Médicode Atención primaria (MAP), en el espe-cialista de zona, en interconsulta hospi-talaria y últimamente también puedenacudir para pedir una segunda opinión y

por libre elección de médico (modalidadque existe en algunas comunidades).

Una de las cuestiones más importan-tes es cuándo y cómo ha de mandarse aun paciente a la UD, para ello es funda-mental la realización de criterios de deri-vación consensuados con los médicosdel área y con los hospitalarios, así comoalgoritmo de decisiones en cuadros álgi-cos importantes (clínica, pruebas diag-nósticas…). Con la elaboración de éstosconseguiremos que la valoración y el tra-tamiento para los pacientes con dolorcrónico sean más efectivo y en el tiempoadecuado3.

¿Cómo llegan los enfermos a la UD?

Los pacientes pueden llegar asusta-dos, porque piensan que su patología esterminal y no tiene solución y hacen unsímil de que en las UD sólo se ven lospacientes con patología oncológica, estoes debido al desconocimiento que existede la función y posibilidades terapéuti-cas que se pueden realizar en las UD.

EL PACIENTE CON DOLOR EN LA UNIDAD DEL DOLORDra. Ana Esther López

Coordinadora de la Unidad de Dolor del Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid



100

Otros pacientes llegan espectantes,no saben muy bien que se le puede ofer-tar diferente de la terapéutica que ha lle-vado y por último están los pacientesignorantes que no saben porqué les hanmandado a la UD (aunque su médico selo haya explicado).

¿Qué esperan de la Unidad del Dolor?

En general los pacientes derivados ala Unidad del Dolor tienen una granexpectativa de que su problema va a serresuelto de una manera sencilla llegan-do a la curación con la toma de una pas-tilla.

Sin duda una de la acciones en la pri-mera visita es averiguar qué espera elpaciente de la Unidad del Dolor, muchasveces influenciado por lo que hayan oído,leído o le hayan informado por otros pro-fesionales sanitarios.

Otro gran grupo de pacientes sonaquellos multitratados que no tienenninguna esperanza de que en la Unidaddel Dolor le puedan solucionar su pro-blema del dolor.

¿Qué se encuentran en la Unidad delDolor?

Los pacientes se encuentran con unespecialista que valora la relación médi-co paciente de una forma especial, puesparte del éxito de la terapéutica se hayaen esta relación.

Una buena comunicación médico-paciente es fundamental para podercomprender el impacto que tiene eldolor en la vida del paciente y con ellohacer un abordaje adecuado del dolor.

Gran importancia tiene el lenguaje noverbal que el paciente nos aporta y queel médico necesita reconocer y analizarasí como tener en cuenta que se debeconseguir una atmósfera adecuada paraganar la confianza del paciente y conse-guir una alianza terapéutica

Así mismo se debe realizar un diag-nóstico de la causa del dolor y plantearuna estrategia de tratamiento siendo ladisposición del paciente para adoptar unpapel activo en el control del dolor y unaactitud positiva ante su sintomatologíadolorosa fundamentales para el éxito deltratamiento4. El equipo formado por elpaciente y su médico basado en la comu-nicación es fundamental para animar al paciente a cambiar su percepción dolorosa involucrando activamente alpaciente en el tratamiento.

Una vez conseguida esta alianza tera-péutica, se necesita dar al paciente lasposibilidades de éxito de los tratamien-tos propuestos.

¿Cómo encontramos al paciente?

El paciente llega a la Unidad delDolor y siente que somos el últimorecurso, por lo que en general tiene ungrado de ansiedad elevado y a la veztiene puestas sus esperanzas en las posibilidades terapeuticas que podamosofrecer.

A veces el paciente ha ido de un espe-cialista a otro sin que su sintomatologíadolorosa fuera tratada de manera efecti-va hasta que es remitido a la Unidad del Dolor, de manera que el paciente se


EL PACIENTE CON DOLOR EN LA UNIDAD DEL DOLOR

101

siente como “un próyectil” de un espe-cialista a otro.

Con esta percepción que tiene elpaciente y además con los diferentes tratamientos que ha seguido prescritospor los diferentes especialistas hace quea veces sean reacios a nuevos trata-mientos farmacológicos y no farmacoló-gicos de ahí la importancia en la alianzaterapeútica a la que antes nos refería-mos.

¿Cómo evolucionan los pacientes?

Un grupo de pacientes los tratamien-tos instaurados farmacológicos y no far-macologicos dan lugar a una mejoría desu dolor y se puede dar el alta de la UD yque el Médico de Atención Primaria controle la evolución del paciente.

Otro grupo pacientes no tienen mejo-ría a pesar de diferentes tratamientos yson pacientes con dolor de difícil manejo,dentro de este grupo hay pacientes queestán en litigios con la administración yde su resolución dependerá la mejoríade la sintomatología dolorosa.

Hay pacientes que se pide una nuevavaloración por otros especialistas y otrosque han de acudir de forma contìnua a laUD por tener dispositivos que han de serregulados por un especialista en dolor.

En resumen la derivación del pacien-te con dolor a la UD se debería realizar através de criterios consensuados por losdiferentes médicos que atienden a estospacientes para que la valoración y trata-miento por parte de los especialistas entratamiento del dolor sea en el tiempo y

forma adecuado según la patología dolo-rosa. Una vez el paciente esta en la UDse debe eliminar los temores y explicarlas posibilidades terapéuticas así comoconseguir una comunicación eficaz yuna alianza terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Bonica J. J.”Considerations of chronicpain” en Bonica J,J,Loeser J:D(eds) Themanagement of pain. Filadelfia. Lea &Febiger, 1953.

2.- Busquets Juliá C. “Unidades delDolor” en Unidades del dolor. Realidad hoy,reto para el futuro C.Busquets, Mº V. RiberaL¨academia de ciencias medicas deCatalunya i de Balears. Barcelona 2002.

3.- Galvez RGuía práctica en Atención pri-maria. Criterios de la remisión de pacientes alas Unidades del Dolor. You & Us, S.A., 2002.

4.- Kems RD.Rosenberg R,Jamison RN et al Readiness to adopt a self-managementapproach to chronic pain the Pain Stages of Cahnge Questionnaire(PSOCQ) Pain, 1997;72.227-34.



102


El paciente geriátrico

Para empezar debemos definir alpaciente geriátrico. Nuestro paciente noes el paciente de más de 65 años, definira una personas por la edad como criterioúnico es una simpleza. Hay una serie decriterios de fragilidad que van para selec-cionar a los mayores de alto riesgo en losque es necesario intervenir con una valo-ración geriátrica completa inicial.

Criterios de “anciano fragil”:

- Mayor de 80 años.

- Vive solo.

- Viudedad reciente.

- Cambio reciente de domicilio.

- Enfermedad crónica incapacitante.

- Usa más de tres fármacos.

- Prescripción reciente de antihiper-tensivos, antidiabéticos o psicofár-macos.

- Ingreso hospitalario en el último año.

- Necesidad de atención domiciliariasanitaria al menos una vez al mes.

- Perdida de ABVD por otras causas.

- Deterioro cognitivo o depresión.

- Situación económica precaria.

Para considerar a un paciente comogeriátrico debe cumplir tres o más de lossiguientes criterios:

- Mayor de 75 años.

- Pluripatología relevante.

- Enfermedad principal de carácterinvalidante.

- Patología mental acompañante opredominante.

- Problemática social en relación consu estado de salud.

El dolor en geriatría

El dolor es una de las quejas más fre-cuentes en la consulta geriátrica, y si elpaciente no lo refiere espontáneamente

103

EL PACIENTE GERIÁTICO CON DOLOR

EL PACIENTE GERIÁTRICO CON DOLORDr. Ignacio Toranzo

Presidente de la Sociedad Castellano Leonesa Geriatría. Hospital Vírgen del Canto. Toro. Zamora.


debemos preguntar por él. Las estima-ciones de su prevalencia varían en fun-ción del tipo de estudios y del lugar endonde se han realizado con una ampliahorquilla en los porcentajes, así se esti-ma su prevalencia entre un 25% y un 50% en la comunidad y un 50 al 80 % en losinstitucionalizados.

Parece lógico que las tasa de preva-lencia de dolor aumenten con la edad,puesto que la pluripatología pasa a ser lanorma y los distintos sistemas y meca-nismos defensivos van decayendo(homeostenosis) condicionando la fragi-lidad del anciano. Hacia los 85 años seproduce un efecto meseta, e inclusoparece ser que esta prevalencia descien-de, esto puede ser explicable por el efec-to supervivencia y por los problemas devaloración del dolor en los muy mayores.

Hoy en día se considera que un cam-bio está relacionado con el envejeci-miento cuando es universal, deletéreo,progresivo, intrínseco e irreversible aun-que existe todavía controversia con lascataratas o la hipertrofia prostática, porejemplo.

El dolor no es una consecuencia delenvejecimiento, se puede envejecer sindolor, y la ignorancia de esta evidenciaes la que lleva a que muchos profesiona-les infradiagnostiquen e infratraten eldolor.

Además el proceso de envejecimientono es homogéneo, en cada individuo esdiferente condicionado por factoresintrínsecos y extrínsecos, haciendo delos mayores el grupo más heterogéneode la población. Si a esto añadimos el

recelo de usar opiáceos en el mayor, eltemor a las interacciones por la polifar-macia, la pluripatología, la relación costebeneficio, el ageismo, y el peor cumpli-miento de las pautas terapéuticas noslleva a que el dolor en el anciano estamenos diagnosticado y peor tratado queen otros grupos de edad.

En el anciano el dolor predominantees el crónico, definido este como aquelque permanece más de 90 días, y en lagran mayoría de los casos su abordaje esel tratamiento del dolor en sí mismo,pues la causa no es tratable. Este dolormayoritariamente es de origen osteo-muscular, y a la cabeza de ellos el dolorarticular, seguido de dolor en espalda yen extremidades inferiores. También eldolor maligno es más frecuente con elenvejecimiento, ya que la presencia deneoplasias aumenta con la edad. Así, el60% de todas las neoplasias y el 70% detodas las muertes producidas por cáncerse desarrollan en personas mayores de65 años. Otras causas de dolor en la edadavanzado son polimialgia reumática yarteritis de la temporal, herpes zoster,neuropatía diabética y patología vascu-lar periférica.

CLASIFICACIÓN DE LASPATOLOGÍAS MAS FRECUENTESQUE CAUSAN DOLOR EN ELANCIANO EN BASE A SU MECANISMO FISIOPATOLOGICO

Dolor Nociceptivo

• ARTROPATÍAS: ARTROSIS, A.R.,GOTA, A. POST-TRAUMÁTICA,ALT. MECÁNICAS DE COLUMNA).

104



• SÍNDROME MIOFASCIAL.

• ÚLCERAS CUTÁNEAS Y DEMUCOSAS.

• ALTERACIONES INFLAMATO-RIAS NO ARTICULARES (POLIMIALGIA REUMÁTICA).

• DOLOR ISQUÉMICO(ARTERIOPATÍA DISTAL, ARTERIOSCLEROSIS, ETC.).

Dolor Neuropático

• NEUROPATÍA DIABÉTICADOLOROSA.

• NEURALGIA POST-HERPÉTICA.

• NEURALGIA DEL TRIGÉMINO.

• DOLOR CENTRAL (AC V, ETC.).

• DOLOR POSTAMPUTACIÓN.

• DOLOR MIELOPÁTICO O RADICULAR (ESTENOSIS ESPINAL, ARACNOIDITIS,FIBROSIS PERIRADICULAR,ETC.).

• DOLOR FACIAL ATÍPICO.

• SISTEMA NERVIOSOSSIMPÁTICO: DOLOR REGIONALCOMPLEJO, CAUSALGIA, DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA, ETC…).

Dolor mixto o patología indeterminada

• CEFALEA CRÓNICA (CEFALEATENSIONAL, MIGRAÑA, CEFA-LEAS MIXTAS).

• VASCULOPATÍAS DOLOROSAS.

Dolor Psicológico

• SOMATIZACIONES.

• CUADROS HISTÉRICOS.

Lógicamente los mayores tambiénpadecen el dolor agudo, como en cual-quier otro grupo de edad, aunque hayque recordar que su faceta de síntomacardinal de ciertas patologías en elanciano pierde importancia, esta descri-to y contrastado la mayor incidencia deneumonías, pleuritis, peritonitis o even-tos cardiovasculares sin dolor. En cual-quier caso el dolor agudo, como en otrosgrupos de edad aparece asociado a pro-cesos agudos y apunta a una urgenciamédica o quirúrgica.

Comentario aparte requiere el dolorpostoperatorio, que es un dolor esperadoy cuyo mal tratamiento influye directa-mente en la recuperación del anciano.Su manejo insuficiente puede llevar auna inmovilidad postoperatoria con todolo que ello conlleva ( úlceras por presión,enfermedad tromboembólica, impacta-ción fecal, retención o inontinencia uri-naria…).

Los diferentes estudios sobre la exis-tencia de una presbialgia en el ancianoson contradictorios, pero si hay descri-tos una serie de factores habituales eneste grupo de edad que modifican elumbral doloroso en el anciano:

Factores que aumentan el umbraldoloroso en al anciano (modificada deMartín).

105




106

- Enfermedades acompañantes (poli-neuropatías y afecciones del sistemanervioso central).

- Fármacos( analgésicos, ansiolíticos,antidepresivos y esteroides).

- Factores psicológicos (adaptación alsíntoma, aceptación de la idea demuerte cercana, interpretación deldolor como síntoma del envejeci-miento).

Factores que disminuyen el umbraldoloroso en al anciano (modificada deMartín).

- Dolor de etiología múltiple.

- Factores psicológicos (aislamientomental, introversión, ausencia deactividades palcenteras, insomnio,depresión).

- Factores sociales (situación de pér-dida, cambios negativos en el ámbi-to familiar, situaciones de depen-dencia).

VALORACIÓN DEL DOLOR EN ELPACIENTE ANCIANO

La herramienta básica en el queha-cer diario del geriatra es la valoracióngeriátrica integral, es una valoraciónmultidimensional en la que además de la valoración clínica, se realiza la valora-ción, funcional, mental y social. Esemismo esquema de trabajo lo aplicamosa la valoración del dolor.

ELEMENTOS BÁSICOS DE UNAEVALUACIÓN GERIÁTRICA

Área biomédica

• Existencia de alergias y reaccionesadversas previas a fármacos.

• Relación de patologías previas agu-das y crónicas, priorizadas, y suimpacto funcional.

• Estado de hidratación y nutrición.Preguntar siempre si ha habido pér-dida de peso.

• Relación de los medicamentos pres-critos y no prescritos utilizados.

• Relación de vacunas recibidas.

• Estado de la función renal. Ritmourinario e intestinal.

• Signos de maltrato, evidentes (mora-tones, fracturas…) o sutiles (conduc-

V.G.I.

V. Clínica V. Funcional

V. Mental V. Social

Listado de capacidades y problemas priorizados

Plan de cuidados objetivos realistas acotados en el tiempo



107

ta retraída, deshidratación…), sedebe estar atento especialmente encasos de deterioro cognitivo, o exce-siva dependencia del cuidador.

Datos funcionales (Basales y al ingreso).

• Capacidad de realizar las Activida-des Básicas de la Vida Diaria(ABVD) y las instrumentales(AIVD). Las dos escalas más utili-zadas son el índice de Barthel y elíndice de Katz para las ABVD y laescala de Lawton y Brody para lasAIVD. Más breve es la escala deincapacidad física de la Cruz Roja.

• Trastornos de la marcha, caídas.

• Función perceptiva (audición,visión y habla).

Datos mentales (Basales y al ingreso).

• Función cognitiva: el más sencillode aplicar es el cuestionario dePfeiffer, también se utiliza el MMSEde Fosltein, en su validación al cas-tellano por Lobo, y la escala de valo-ración mental de la Cruz Roja.

• Estado afectivo. Depresión: GDS deYesavage. Ansiedad: Hamilton.

• Para el síndrome confusionalagudo, se usa el ConfusionAssessment Method (CAM).

Datos sociales.

• Relaciones sociales: familiares,amigos, cuidadores.

• Medios económicos, vivienda, acce-so a servicios sanitarios y sociales.

• La escala más difundida es la deGijón.

• Testamento vital.

Se deben escoger las escalas másadecuadas al ámbito de trabajo y al tipode pacientes que vamos a ver.

A la hora de preguntar al pacientesobre sus dolencias debemos dar mástiempo para su respuesta, detectar pro-blemas sensoriales que puedan entorpe-cer la comunicación, preguntándoletodas las características del dolor ( des-encadenantes y atenuantes, semejanzas,intensidad, irradiación, temporalidad..)En ocasiones el anciano apenas se queja(estoicos, miedo a la institucionalización,aceptación del dolor como parte delenvejecimiento…) y otras veces elpaciente aumenta las quejas general-mente por un problema de la esfera afec-tiva. Las quejas en el anciano pueden sermúltiples, debemos saber escuchar, ytener en cuenta las prioridades delpaciente, procuraremos quedarnos asolas en algún momento, especialmentesi percibimos signos directos o indirec-tos que nos hagan sospechar maltrato.

Interrogar a los familiares puede serde gran ayuda a la hora de situarnostemporalmente el proceso doloroso y laspérdidas funcionales sobrevenidas, perodebemos ser cautos pues a veces mini-mizan el dolor del enfermo y otros loaumentan (bajo nivel cultural, angustia,preocupación excesiva o pretensión deinstitucionalizar al paciente).

En la exploración física y debido a lacomorbilidad existente en el anciano debe-mos tener cuidado de no atribuir un nuevodolor a variaciones del dolor antiguo poruna enfermedad crónica prexistente.

Antes de pedir pruebas diagnósticasdebemos sopesar si su resultado va ainfluir en la estrategia terapéutica.



108

La movilidad y la independencia fun-cional debe ser el objetivo prioritario enel anciano con dolor. En la valoraciónfuncional usaremos escalas estructura-das y validadas para actividades básicasde la vida diaria, para actividades instru-mentales y actividades avanzadas, esimportante en toda la valoración y espe-cialmente en la funcional saber el estadobasal de la persona, es decir su funciónantes de la aparición del dolor, valorandoel tiempo transcurrido en la pérdida fun-cional, cuanto más tiempo transcurridopeor es el pronóstico de recuperación.

La depresión es un compañero habi-tual del dolor frecuentemente acompa-ñada de ansiedad, por eso hay que valo-rar su existencia.

El deterioro cognitivo debe diagnosti-carse, es posible que se incremente conel dolor o incluso puede aparecer con el

dolor o como consecuencia de efectossecundarios del tratamiento de este.

Debemos recopilar la historia farma-cológica del paciente saber que toma yque ha tomado para el cuadro doloroso ysu efectividad. Además debemos cono-cer los productos que toma para otraspatologías, incluyendo la automedica-ción y la parafarmacia. (dosis, vía deadministración, tiempo que los ha toma-do, motivo de su suspensión, eficacia yefectos colaterales).

La medición del dolor es dificultosaen todos los grupos de edad, y aún másen el anciano. Se han desarrollado diver-sas escalas, reflejan la valoración subje-tiva del paciente de su dolor y nos van aorientar sobre la efectividad del trata-miento. Las más sencillas de aplicar yordenadas de mayor a menor dificultadson las siguientes:

1. ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

Sin dolor El peor dolor posible

2. ESCALA DE PUNTUACIÓN NUMÉRICA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. ESCALA DE DESCRIPTORES VERBALES- No tiene dolor.- Dolor ligero.- Dolor moderado.- Dolor intenso o insoportable.

4. ESCALA DE CARAS DE WONG-BAKER



109

Tener las escalas en formato grande,(déficit visuales) bien iluminadas, modu-lar el tono de voz adecuado, hablando defrente, usando frases cortas y asegurán-dose de que entiende nuestras pregun-tas, sin ruidos en el entorno, dado tiem-po a la respuesta, con paciencia a lolargo de toda la entrevista son factoresque contribuirán a una mejor comunica-ción con el anciano.

Reseña especial tiene la valoraciónen el paciente con demencia donde laidentificación se realizará mediante laobservación de conductas relacionadascon dolor. Hay que observar cualquier

evidencia de dolor relacionada con elmovimiento (transferencias, aseo matu-tino, curas, movilización, etc.) y conside-rar a éste como causa potencial de cual-quier cambio o conducta inusual en unpaciente con demencia severa.

Conductas que pueden indicar doloren ancianos con deterioro cognitivo.

La Sociedad de Geriatría Americana hapropuesto un algoritmo para detectar lapresencia de dolor en pacientes condeterioro cognitivo con los que no esposible la comunicación.

Expresiones faciales Cambios interpersonales- Fruncimiento del ceño- Muecas- Expresión triste o distorsionada- Parpadeos rápidos

- Agresividad- Agitación- Disminución actividades sociales, aislamiento- Resistencia a los cuidados

Expresiones verbales Cambios en el patrón de la actividad- Quejas- Suspiros- Gemidos- Gritos, llantos, petición de ayuda- Respiración ruidosa

- Rechazo de los alimentos- Cambios en el patrón del sueño- Deambulación errante- Interrupción de la rutina habitual

Movimientos físicos Cambios cognitivos- Postura tensa y/o rígida- Restricción de movimiento- Hostilidad- El paciente se mece- Cambios en la movilidad

- Aumento de la confusión- Irritabilidad- Angustia- Ansiedad

Nota: Algunos pacientes presentan escasas conductas asociadas al dolor intenso.



110

TRATAMIENTO DEL DOLOR

El objetivo en el tratamiento deldolor crónico en el anciano, una vezdescartada una actuación curativaserá el de mantener la capacidad fun-cional o recuperarla hasta el puntoprevio al cuadro doloroso.

El abordaje terapéutico debe ser mul-tidimensional, incluyendo los medios far-macológicos, rehabilitadores, psicológi-cos y sociales adecuados y corresponsa-bilizando al paciente en su tratamiento, yal marcase los objetivos y las pautas detratamiento consensuarlas con él.

Hay que valorar aquellos factores demal pronóstico en el control del dolor( E.Bruera):

- Dolor neuropático.

- Dolor incidental.

- Deterioro cognitivo grave.

- Malestar psicológico importante.

- Historia de abuso de alcohol o adic-ción a drogas (indica estrategiaspobres para enfrentarse a las situa-ciones de estrés cotidianas).

Debemos tener en consideración unaseria de cuestiones del tratamiento deldolor crónico en el paciente geriátrico:

- Las dosis deben ser pautadas y no ademanda estableciendo las horas delas tomas por reloj, y estableciendomedidas iniciales de rescate para eldolor irruptivo si fuera necesario.

¿Puede el ancianocomunicarse aceptablemente

Observar potenciales indicadoresde dolor:- Expresiones faciales.- Verbalizaciones/Vocalizaciones.- Movimientos corporales.- Interacciones personales alteradas.- Cambios en los patrones de con-ducta o en las rutinas diarias.- Cambios cognitivos o psicológicos.

Preguntar al anciano si tiene doloren reposo o en movimiento. Utilizarsinónimos de dolor como: daño,escozor, quemazón, etc.Observar potenciales indicadores dedolor.

¿El dolor es referido por el paciente o es evidente?

Intentar interpretar las cambios deconducta con ayuda de los cuidadores directos.

Asegurarse que se han tomado lasmedidas básicas de confort.

Dar confianza si la conducta sugieretemor.

Considerar administrar analgesiaantes del movimiento.

¿Persisten los potenciales indicadores de dolor?

Valorar la intensidad del dolor utilizando una escala sencilla.Preguntar al paciente dónde tiene el dolor.

¿Tiene dolor actualmente?

- Realizar una historia detallada del dolor.- Examinar al paciente.- Tratar la causa.- Tratar el síntoma si la causa no esidentificable.

No es necesariauna acción inmediata. Continuar

monitorizando


monitorizando.,No es necesaria

una acción inmediata. Continuar monitorizando.

Considerar tratamientoanalgésico empírico uotras intervenciones nofarmacológicas.Monitorizar la respuestacuidadosamente.


monitorizando

¿Existe evidencia de patologías o situacionesque puedan estar causando dolor?

Tratar de evitar las patologías osituaciones que originan dolor.¿Persisten los potencialesindicadores de dolor?

NO

NO

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

NO

NO

SÍ

SÍ

SÍ



- Preferencias en vías de administra-ción: oral, transdérmica, rectal, sub-cutánea , i.v., epidural e intratecal.La vía intramuscular no se aconsejaen tratamientos prolongados.

- “Empezar lento y continuar despa-cio”. Las dosis iniciales deben serbajas (aproximadamente el 50% deladulto), se subirán lentamentehasta conseguir la analgesia desea-da y observando la aparición deefectos segundarios. Como reglageneral, cabe resaltar que siemprese debe iniciar el tratamiento por elanalgésico eficaz menos potente. Lapotencia analgésica vendrá deter-minada por la intensidad del dolor,no por el diagnóstico ni la duracióndel proceso.

- Debemos anticiparnos a los posiblesefectos secundarios de los fárma-cos. Es prioritario conocer la fun-ción renal y hepática .En caso deusar aines controlar TA, usar inhibi-dores de la bomba de protones, nousar dosis altas ni prolongadas en eltiempo. En el caso de los opiáceoshidratar bien al paciente, prevenirestreñimiento y vómitos iniciales.

- Es necesaria una reevaluación con-tinua del tratamiento y de la eficaciadel mismo. En las visitas controlregistraremos las siguientes varia-bles:

1. Intensidad y frecuencia del dolorincidental. Valorar la intensidad delas crisis de dolor y su frecuencia.Intentar determinar factores des-encadenantes.

2. Mejoría global en el control deldolor desde el último ajuste tera-

péutico, valorada en tanto por cien-to (p.ej. mejoría de un 30%).

3. Posibles efectos secundarios deltratamiento, haciendo hincapié enaquellos previsibles y que se debenprevenir.

4. El cumplimiento terapéutico.

5. La asociación de otros tratamien-tos pautados por otros profesiona-les, que puedan producir interac-ciones farmacológicas.

6. Presencia de nuevos signos o sínto-mas relacionados con el dolor.

7. Aspectos psicológicos y de afronta-miento. Valorar el cumplimiento yla adherencia a las estrategiasacordadas en ese sentido.

BIBLIOGRAFÍA

•American Geriatrics Society. TheManagement of Persistent Pain in OlderPersons, JAGS, 50: S205-S224.

• Covarrubias-Gómez, Alfredo. Manejodel dolor en el paciente anciano. Revistamexicana de anestesiología Vol. 29. Supl. 1,Abril-Junio 2006. pp S207- S209.

• Emmet KR. Presentaciones atípicas einespecíficas de la enfermedad en el anciano.Modern Geriatrics. Madrid: IDEPSA;1998.

• Franco M.L, Seoane de LucasA..Características del dolor crónico en elanciano. Rev, Soc. Esp. Dolor, 2001, 8:29-38.

• Geriatric Review Syllabus (GRS). 5ª edi-ción. Barcelona: Medical Trenes; 2003.

• Geriatric Review Syllabus (GRS). 6ª edi-ción. Barcelona: Medical Trenes; 2007.

111


• Gil Gregorio P, Moreno A, RodríguezMJ, Zarco J. Manejo del dolor del anciano enatención primaria (Estudio ADA). Rev ClinEsp. 2007;207:166-71.

• Guía práctica para el tratamiento deldolor en el anciano desde el ámbito sociosa-nitario, Generalitat Valenciana, Conselleriade Benestar Social-2010.

• Ham RJ, Sloane PD. Atención primariaen geriatría. 2ª edición. Madrid: Mosby; 1995.

• John Jairo Hernández Castro,MD,Carlos Moreno Benavides, MD, Dolor enel adulto mayor, Avances en PsiquiatríaBiológica vol. 9 2008 .

• José Félix Sancho, Ana Fernández,Azahara Sancho,Loreto Cavallo, GumersindoPérez Manga y Juan A. Cruzado,Tratamiento del dolor oncológico en el ancia-no, psicooncología. Vol. 3, Núm. 1, 2006, pp.153-161.

• Ribera Casado J. M. El dolor en elanciano.Rev Clin Esp. 2007;207(4):155-7.

• Ribera Casado J. M. Guía práctica parael Manejo del dolor en el anciano. Bristol-Myers-Squibb.2005.

• Ribera JM, Cruz J. Geriatría enAtención Primaria. 3ª edición. Barcelona:Grupo Aula Médica; 2002.

• Salgado A, Guillén F, Ruipérez I. Manualde Geriatría. 3ª edición. Barcelona: Masson;2003.

• Sociedad Española de Geriatría yGerontología. Tratado de Geriatría para resi-dentes. 2007.

• Dr. Victor M. Whizar-Lugo*, Dr. RamónDe Lille-Fuentes** Dolor Crónico en elAnciano MAnestesia en México, Vol.17,Suplemento 1, 2005.

112



EL NEUROLOGO FRENTE AL MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR

113

INTRODUCCIÓN

El médico neurólogo está acostum-brado a tratar patologías consideradashabitualmente como “importantes” porla población, como es la demencia, laenfermedad de Parkinson o los acciden-tes cerebrovasculares. Sin embargo, eldolor como tal no es considerado como“importante” por el propio neurólogo,incluyéndolo muchas veces dentro de laspatologías menores. Tato es así, quemuchas veces ni se pregunta por él,entendiendo que si existen otras quejasmayores, no es necesario explorar estacuestión. Una excepción serían los neu-rólogos que se dedican al estudio de lascefaleas, los denominados en el argotmédico como “cefalólogos”, pero inclusoasí se pueden considerar neurólogos quese dedican a una patología menor. Sinembargo, aunque podemos decir quelentamente, las cosas van cambiando, yaque hace unos 10 años, la SociedadEspañola de Neurología (SEN), decidiócrear un Grupo de Estudio de DolorNeuropático, dado el creciente interésque iba existiendo por parte de la

Neurología en el estudio, diagnóstico ytratamiento del dolor, en este caso neu-ropático.

El dolor crónico es la causa máscomún de:

- Sufrimiento por parte del paciente.

- Incapacidad para éste.

- Deterioro de la calidad de vida.

- Demanda de consulta médica, tantoes así que puede llegar a suponerhasta el 40% de los motivos de con-sulta en algunas especialidades.

UNIDADES DE DOLOR

Estas Unidades se crearon con elobjetivo de dar un diagnóstico y trata-miento adecuado a los pacientes condolor crónico. Nacieron en un principiocon la idea de ser clínicas multidiscipli-nares, aunque con el tiempo se centra-ron más en algunas especialidades,sobre todo aquellas con mayor interésen el tratamiento del dolor, fundamental-


Dr. José Mª Gómez ArgüellesServicio de Neurología. Hospital Virgen de la Luz. (Cuenca)



114

mente intervencionistas. Hoy en díaprácticamente todas (con alguna excep-ción), están formadas por neurociruja-nos y/o anestesistas, con ayuda de otrosespecialistas a tiempo parcial. Dado suformato y ayuda a otros profesionales enresolución de cuadros de dolor, que deotro modo serían complicados de tratar,llevó a un gran éxito y ello a su rápidaextensión por el territorio nacional. Perocon el tiempo fueron perdiendo su condi-ción multidisciplinar, especializándosecomo hemos dicho en una o dos especia-lidades médicas, y realizando variasterapias fundamentalmente intervencio-nistas. El neurólogo, salvo contadasexcepciones, quedó al margen de dichasUnidades, siendo habitualmente un cola-borador puntual en ellas.

¿QUÉ APORTA EL NEURÓLOGOEN EL DOLOR?

Lo intentaremos resumir en lossiguientes apartados, y que puede apor-tar el neurólogo a cada uno de ellos:

1. Datos epidemiológicos.

2. Fisiopatología.

3. Diagnóstico.

4. Tratamiento del dolor.

1.- DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

En cuanto a la epidemiología, esta-mos observando, a veces de forma casi“epidémica” como va en aumento lapoblación que sufre dolor, un sobre todoen su variante crónica (más de 6 mesesde duración). No existe una única

explicación a este fenómeno, habiéndoseinvolucrado diversos factores, como elenvejecimiento de la población, disponerde más medios de diagnóstico y terapéu-ticos, menor umbral de dolor en la civili-zación actual, mayor exposición a facto-res potencialmente “nocivos”, etc.

Por otro lado, hoy en día existe lo quese denomina universalización de la asis-tencia sanitaria, con lo que cualquierpersona puede acceder a las prestacio-nes sanitarias, independientemente desu localización y posibilidades socio-eco-nómicas. Otro aspecto importante quemuchas veces no es tenido en considera-ción, es también la mayor iatrogenia, alrealizarse más técnicas diagnósticas, ysobre todo terapéuticas (normalmenteexitosas), pero que conllevan un mayorriesgo de dejar como secuela dolorsecundario. Y por último, sin duda existemayor nivel cultural, lo que acerca a lapoblación a cualquier tipo de informa-ción referente a su enfermedad, cono-ciendo todas las distintas posibilidadesque tiene para tratarla.

2.- FISIOPATOLOGÍA

Hoy en día existe mayor conocimien-to de la fisiopatología del dolor. Sabemosque el dolor “emerge del cerebro” (dehecho, la definición oficial del dolor por la IASP es como una experienciasensorial y emocional desagradable).Conocemos como el dolor es conducidopor unas vías nociceptivas, las cualestrasmiten el dolor a través de 4 pasos:trasducción, transmisión, modulación ypercepción, pero los nociceptores máslas fibras que conducen dicho dolor, no



115

dejan de ser neuronas, por lo que al neu-rólogo no le deberían resultar complica-do entender como funciona este sistema(a pesar de su intrínseca complejidad).También conocemos como podemosdiferenciar los tipos de dolor en dosgrandes grupos: fisiológicos y patológi-cos. Y dentro de este último, se engloba-ría e conocimiento del dolor neuropático(aquel que ocurre como consecuenciadirecta de una lesión o enfermedad queafecte al sistema somatosensorial–Treede et al, 2008). Estos mismos auto-res, al definir el dolor neuropático, aña-dieron que debe cumplir 3 criterios:

a) Tener una lesión neuroanatómicaplausible (periférica o central).Posiblemente nadie mejor que elneurólogo para determinar dichalesión.

b) Una enfermedad que pueda con-tribuir a dicha lesión. Igualmentesuelen ser enfermedades relacio-nadas con el sistema nervioso.

c) Test confirmatorios que puedanevaluar tanto la lesión como laenfermedad. Sobre este últimopunto trataremos en el siguienteapartado.

3.- DIAGNÓSTICO

Desgraciadamente aún hoy seguimosdiagnosticando el dolor con escalas sub-jetivas, tipo Escala Analógica Visual(EVA), que tienen sus evidentes limita-ciones en cuanto a poder asegurar cuande intenso es el dolor que sufren nues-tros pacientes, y cuanto de eficaz puede

ser una intervención que realicemos enellos.

Pero hemos de conocer que se haproducido un gran cambio en los últimosaños en cuanto al descubrimiento denuevos estudios neurofisiológicos y/opsicofísicos, por ejemplo el QST, elCHEPS, el láser, etc. sobre los que elneurólogo puede aportar sus conoci-mientos en ellos. Incluso más espectacu-lar ha sido el progreso en los estudios deimagen del dolor con el PET, SPECT ysobre todo con la RM funcional, donde denuevo el especialista en neurología sesiente acostumbrado a trabajar. Y porúltimo no hay que olvidar las nuevas téc-nicas diagnósticas tipo magnetoencefa-lografía, la estimulación magnéticatranscraneal, la microneurografía, labiopsia cutánea para el estudio de fibrasnociceptivas, etc, de las que el neurólogotambién aporta un gran conocimientohabitualmente.

4.- TRATAMIENTO DEL DOLOR

Hemos observado en los últimos añosun cambio en el tratamiento del dolor: sepuede decir que ha quedado obsoleta laescalera analgésica clásica de la OMS,con la llegada de nuevos fármacos deno-minados neuromoduladores, del tipo delos antiepilépticos y antidepresivos, loscuales se han hecho habituales en elarsenal del dolor (sobre todo en el dolorneuropático, o en el dolor de componentemixto). No son ajenos a dichos trata-mientos el neurólogo, los cuales usahabitualmente en otras patologías, por loque puede aportar experiencia de uso enellos. No nos olvidemos tampoco del


QST- Thermotest RM funcional Estimulación magnéticatranscraneal

tratamiento neuropsicológico del dolorcrónico, realizado por psicólogos con losque el neurólogo trabaja habitualmentecodo con codo.

Por último, y no menos importante, seha producido últimamente además unamodificación del enfoque del tratamientodel dolor; ya que hemos pasado de tratarla etiología (ej. neuropatía herpética) o ladistribución topográfica (ej. neuralgia deltrigémino), a tratar los síntomas (ej. alo-dinia dinámica), ya que hoy se suponenque existe correlación entre los mecanis-mos fisiopatogénicos y la sintomatologíadel paciente. De nuevo, el neurólogopuede disponer de los conocimientos ter-minológicos y medios diagnósticos (ter-modos, algómetro, etc) para hacer dichaclasificación.

Conclusiones

- El dolor crónico, especialmente elneuropático, es una causa crecientede demanda de asistencia médica.

- El paciente que lo padece en unenfermo complejo que requiere lamejor planificación diagnóstica yterapéutica.

- El neurólogo ofrece un gran conoci-miento en la fisiopatología, técnicasdiagnósticas y nuevos tratamientosen el dolor crónico.

- El neurólogo debería ser una partefundamental en el engranaje delestudio y tratamiento del dolor.

BIBLIOGRAFÍA

- Serra-Catafeu J. La importancia delneurólogo en el diagnóstico y tratamiento deldolor neuropático. Continua Neurológica2003; 3: 54-7.

- Carneado-Ruiz J, Morera-Guitart J,Alfaro-Sáez A, Turpín-Fenoll L, Serna-CandelC, Matías-Guiu Guía J. El dolor neuropáticocomo motivo de consulta en Neurología:Análisis de su frecuencia. Rev Neurol 2005;41: 643-8.

- Montero-Homs J, Gutiérrez-Rivas E,Pardo-Fernández J, Navarro-Darder C.Estudio de prevalencia, incidencia y caracte-rización del dolor neuropático en consultasde neurología. Estudio PREVADOL. Neuro-logía 2005; 20: 385-9.

- Martínez-Salio A, Vicente-Fatela L,Acedo MS, Urbano M. ¿Para qué sirve unneurólogo en una Unidad del Dolor? Rev SocEsp Dolor 2005; 12: 146-53.

- Robaina FJ. ¿Por qué las Unidades delDolor deben ser multidisciplinarias? Rev SocEsp Dolor 2005; 12: 137-40.

116



Los restos arqueológicos encontra-dos en la Isla de Creta, estatuas de ladiosa de la adormidera coronada con untriplete que recuerda a la papaver som-niferum, al igual que unos alfileres deidéntica forma a la flor de la planta delopio y datados en el siglo XIII a.C.(1), evi-dencian el conocimiento de la planta dela adormidera desde la antigüedad. Tanantigua como la adormidera es la apli-cación de la medicina física; agentescomo el calor o el frío han sido emplea-dos desde siempre en el alivio de dolor,y perduran hasta el momento actual, enque son sometidos a escrutinio de lamedicina basada en la evidencia.

La evidencia científica en rehabilita-ción ha permitido determinar, a pesar decomplicaciones metodológicas, qué téc-nica o técnicas gozan de mayor aval cien-tífico para su aplicación en la práctica clí-nica diaria. En Medicina Física, la dificul-tad en el diseño de ensayos clínicos dealta calidad impide un mayor y mejorapoyo a muchas de los tratamientosempleados en Rehabilitación. Resulta

complicado diseñar estudios con cegado,debido a la patente muestra hacia elpaciente de una intervención terapéuticapalpable (la aplicación de un máquina ola acción manual) y a la imposibilidad decegar al terapeuta que aplica la técnica.No obstante, la ausencia de evidencia noindica ausencia de eficacia, sino queobjetiva la patente necesidad de realizarestudios de mayor calidad que permitanun adecuado posicionamiento en la reco-mendación a aplicar. Un interesanteestudio publicado en el British MedicalJournal(2), en forma de revisión sistemáti-ca, demostraba la ausencia de ensayosclínicos controlados que avalen la efica-cia del paracaídas en la prevención de muerte y politraumatismo severo.Concluyen los autores, con cierta ironía,que aquellos fervientes defensores de lamedicina basada en la evidencia se cons-tituyan en grupo control para un posicio-namiento definitivo a este respecto. Alhilo de este ejemplo, y parafraseando a Álex Rovira(3), “la mente es como unparacaídas, no sirve de nada si no seabre”, resulta conveniente emplear en su

EL PACIENTE CON DOLOR EN LA CONSULTA DE REHABILITACION

117

EL PACIENTE CON DOLOR EN LA CONSULTA DE REHABILITACIONDr. Xoán Miguéns Vázquez

Médico Especialista en Medicina Física y Rehabiltiación. Hospital Xeral. Lugo.



118

Figura 1. Circulo “vicioso” de la inercia del dolor.

Dolor

Deterioro funcional por desuso

Disminución de la

movilidad

Atrofia tejidos

justa medida la información proporcio-nada por la evidencia científica así comobuscar mecanismos que permitan mejo-rar el diseño de estudios en el campo dela Rehabilitación. A modo de ejemplo,citar el denominado TENS fingido, queemite una corriente durante 30 segun-dos, permitiendo el cegado del grupo alque sea aplicada, publicado en un intere-sante artículo en la revista The Journalof Pain por Rakel y cols. en el año 2010(4).

En la actualidad, la incorporación denuevos dispositivos tecnológicos, impli-ca la convivencia de técnicas de granantigüedad con la más reciente tecnolo-gía, en una situación ocasionalmenteparadójica.

El médico especialista en Rehabili-tación ante el paciente con dolor puede y

debe emplear todo el arsenal terapéuti-co a su alcance, con un objetivo claro,romper el círculo vicioso, denominadopor Cibeira(5) la “inercia del dolor”. Éstase caracteriza por un deterioro de la fun-cionalidad consecutiva al dolor, que a suvez favorece la permanencia e intensifi-ca el dolor, retroalimentando a éste(Figura 1). Tampoco debemos olvidarque nuestros pacientes viven inmersosen la cultura del dolor, caracterizada poruna tolerancia al sufrimiento que es per-cibida como necesaria en cierta medida.Recordar a nuestros pacientes quesufrir no mejora el pronóstico e inclusoir más allá y señalar que lo empeoradesde el punto de vista de una adecuadarecuperación funcional, deben formarparte de las recomendaciones habitua-les en nuestra práctica asistencial diaria.


En los últimos años, cobra especialimportancia la aplicación de técnicasintervencionistas, y colegas rehabilita-dores de diversos puntos de España han iniciado una interesante y establelínea de trabajo a este respecto, que haculminado en la creación de un Grupode Trabajo específico filial de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación.


119

Dentro de este arsenal terapéutico,en primer lugar y respecto al empleo de fármacos, coincido con Coilutti&Mattia(6) en la necesidad del manejo deanalgesia opioidea para un adecuadoabordaje del dolor. Afirmar que tratamosdolor sin emplear analgesia opioideapuede resultar tan extraño como afir-mar que tratamos diabetes mellitus sininsulina; en ambos casos un considera-ble número de pacientes quedan fuerade nuestra capacidad de maniobra.

Tabla 2. Evidencias en rehabilitación con sus grados de recomendación. Cada procedimiento hademostrado algún tipo de eficacia en las indicaciones correspondientes.

Procedimiento Indicación Grado de recomendacion

Ejercicio terapéutico Lumbalgia subaguda y crónicaCervicalgia Artrosis de rodilla Artritis reumatoideEnfermedad coronariaClaudicación intermitenteIncontinencia urinaria femenina de estrésSida

AAAAAAAA

Rehabilitación respiratoria Cirugía abdominalCirugía cardiácaEnfermedad pulmonar obstructivaFibrosis quísticaExtubación infantil

ABBCB

Rehabilitación multidisciplinaria Accidente cerebrovascular LumbalgiaCervicalgiaLesiones por movimientos repetidos de losmiembros superiores en el medio laboralFibromialgia

AABA

BEscuela de espalda Lumbalgia en el medio laboral ATermoterapia Artritis reumatoide

Artrosis de rodillaBC

Ultrasonido Tendinitis cálcica del hombroÚlceras varicosas

TENS Artrosis de rodilla ALáser de baja potencia Artrosis de rodilla

Fractura de cadera del ancianoBB

Ortesis lumbares Lumbalgia COrtesis semirrígidas de tobillo Lesiones ligamentos en deportistas ASuelas con dispositivos de descarga Fracturas de estrés en los miembros inferiores ACojines antiescaras Úlceras por presión A


Respecto a técnicas más característi-cas de Medicina Física: Electroterapia yCinesiterapia, la combinación de ambasresultan habituales. Analizadas desde elpunto de vista de la Evidencia Científicahan surgido numerosas publicacionesen forma de revisiones sistemáticas ymeta-análisis que han sido recopiladospor el Dr. Climent(7), tal y como ilustra latabla II.

En cualquier caso, la realización deejercicio terapéutico es inexcusable,entre otros motivos para posibilitar laruptura del circulo vicioso dolor-deterio-ro funcional al que hacíamos alusión alinicio de este punto. Las consecuenciasdeletéreas del inmovilismo son bienconocidas y referenciadas en numero-sos textos, siendo paradigmática la frasede Nacovick Ambodick “el cuerpo priva-do de movimiento se deteriora como elagua estancada”. En la última revisiónBoard(8) de la especialidad tales conse-

cuencias son recopiladas como refleja latabla III.

Cobra especial relevancia el rol delejercicio terapéutico en el abordaje deldolor. En primer lugar porque mejora elumbral analgésico del paciente, y ensegundo lugar porque conlleva un mejorperfil funcional, que a su vez posibilitauna menor sensación de enfermedad.

PRESCIPCION DE EJERCICIOTERAPEUTICO

El abordaje del dolor mediante laprescripción de ejercicio terapéutico noresulta tarea sencilla: ha de ser indivi-dualizada y precedida de una valoraciónfuncional específica, evaluando en todomomento la comorbilidad asociada, conespecial hincapié en la situación cardio-vascular del paciente. Su indicación, hade considerar la población diana, la posi-


120

Figura 3. Efectos adversos del inmovilismo según Cuccurullo-Board Review.

Organ system Conditions

MusclesJointsBonesHeartPeripheral circulationLungsGastrointestinal tractUrinary tractSkinEndocrine

Psychologic

Reduced strength, endurance, flexibility and bulkReduced flexibility; joint contracturesOsteopenia and osteoporosis Reduced stroke volume, cardiac output, and exercise capacity tachycardiaReduced orthostatic tolerance and venous return; deep vein thrombosisAtelectasis and pneumonia; pulmonary embolismReduced appetite and bowel motility; constipationUrolithiasis, infectionPressure ulcersReduced endorphin production and insulin sensitivity; reduced lean bodymass; obesityReduced self image and stress tolerance; anxiety and depression

• Summarize the adverse effects of immobilization on different organ systems

Adverse effects of immobilization on different organ systems


bilidad de tratamiento grupal, las prefe-rencias personales del paciente, adap-tando, en la medida de lo posible, laprescripción al destinatario, con un ade-cuado equilibrio entre flexibilidad y rigi-dez, evitando la monotonía, para asegu-rar una adecuada adherencia al trata-miento. Su inicio precoz, lo antes posi-ble, debe obedecer a la consecución deun objetivo real y alcanzable, acorde alestadio evolutivo del proceso a tratar, ycon las re-evaluaciones periódicas nece-sarias para adecuar el proceder tera-péutico a la evolución del paciente, esta-bleciendo nuevos objetivos a medida quese van alcanzando los previos.

Hasta la actualidad no ha sido posibleestablecer con firmeza la superioridadde una modalidad de entrenamientosobre las demás(9), siendo preferible lapauta más “adaptable” al paciente, indi-vidualizando la indicación de ejercicio al máximo. En los casos en los que seanecesario un adiestramiento del pacien-te, éste ha de ser lo suficientementebreve como para asegurar un adecuadoaprendizaje atravesando el “puente dela rehabilitación” con la mayor celeridadposible, evitando que el paciente seduerma debajo de él y proporcionandosiempre la independencia y autonomíadel paciente.

BENEFICIOS DE LAREHABILITACIÓN

El Dr. Walter Frontera, ha señaladoque la rehabilitación beneficia más a losque menos tienen, por edad, enfermedado discapacidad(10); y es en las poblacionesmás sensibles en las que los numerosos

beneficios de la rehabilitación tienenespecial impacto.

Hemos de diferenciar los beneficios dela rehabilitación en general, agrupadospor Barnes(11) en la tabla IV, de los benefi-cios generales del ejercicio terapéutico(Tabla V) y de los beneficios de la cinesi-terapia (tabla VI):

Deben ser destacadas las bonanzaseconómicas de la rehabilitación, que ava-lan no su eficacia sino su rentabilidad.Respecto al abordaje del dolor, la tabla Vrecopila una disminución del dolor y unaumento de la funcionalidad como benefi-cios del ejercicio terapéutico, que posibili-tarían la ruptura del círculo de la inerciadel dolor señala por Cibeira.

Finalmente en la Tabla VI, merecenespecial comentario los efectos beneficio-sos del ejercicio sobre la función inmuni-taria, ya señalos por Shephard en 1995(12) y


121

Tabla 4. Beneficios de la Rehabilitación segúnBarnes&Ward.

•Beneficios funcionales•Reducción de las complicaciones•Mejora la coordinación de recursos•Economía y eficiencia•Educación•Formación e investigación

Tabla 5. Beneficios generales del ejercicioterapéutico.

•Disminuye el DOLOR•Aumenta la FUNCIONALIDAD•Mejora la salud en general•Mejora la calidad de vida•Aumenta la supervivencia (cardiópata)


cuencia sintomática del paciente oncoló-gico identificando la debilidad generali-zada como el síntoma más frecuente,presente en el 35% de los pacientes; leseguían déficit en AVDs y dolor con un30%; y dificultad para la deambulacióncon un 25%. Otros aspectos como el linfedema, siempre presente en lamente del médico especialista enRehabilitación, representa un porcenta-je menor.

El abordaje del paciente oncológicodesde la perspectiva de la Rehabilita-ción ha demostrado que ésta es benefi-ciosa independientemente del tipo detumor y de su estadiaje(15). El plan tera-péutico debe basarse en objetivos tera-péuticos cuya característica princepsdebe ser la adaptabilidad, oscilandodesde el completo restablecimiento dela función hasta una intención paliativaen los estadíos más evolucionados.Entre ambos extremos, tienen cabida elmantenimiento de la capacidad funcio-nal, la prevención de complicaciones, eladiestramiento en soporte y autocuida-do, así como el acondicionamiento físico.La terapia rehabilitadora debe ser indi-vidualizada y adaptada al estadío evolu-tivo del proceso. Con este fin, resulta deutilidad, y a día de hoy continua vigente,la clasificación de Dietz(16), que establece4 tipos de programas de rehabilitaciónen función de su objetivo fundamental:

1.- Rehabilitación preventiva, enten-diéndose ésta como profilácticafrente a discapacidad.

2.- Rehabilitación restauradora, quepersigue la completa recupera-ción sin secuelas.

que nos facilita la introducción del últimopunto de este capítulo: la rehabilitacióndel paciente oncológico.

REHABILITACIÓN ONCOLÓGICA

Al igual que el conocimiento del opioy de la Medicina Física se remonta a laantigüedad, la existencia del cáncercomo enfermedad data del 1600 a.C., añoen el que se relata en un papiro egipciola primera información escrita sobre eltratamiento de un paciente con untumor(13). Desde entonces hasta la actua-lidad, el progreso en el tratamiento deesta enfermedad ha evolucionado haciaun abordaje multidisciplinar en el que laRehabilitación tiene un importante rol.

Resulta fácilmente comprensible queel paciente oncológico padezca dolor, noobstante, si bien es una queja frecuente,ni es el único síntoma ni tampoco el másfrecuente. Lehman en 1978(14) en un artí-culo a este respecto, puntualizaba la fre-


122

Tabla 6. Beneficios de la Cinesiterapia.

•Disminuye peso•Disminuye TVP•Aumenta grosor cartílago hialino•Disminuye rigidez•Aumenta elasticidad•Aumenta fuerza•Aumenta velocidad marcha•Mejora el sueño•Disminuye la ansiedad•Mejora depresión•Mejora HTA•Mejora dislipemia•Mejora metabolismo en DM•Aumenta la DMO•Mejora AVDs•Mejora función Sistema Inmune•Aumenta las endorfinas


3.- Rehabilitación de apoyo y com-pensación, en pacientes con pro-cesos lentamente progresivosque pretende compensar los défi-cits funcionales que se instauranconforme avanza la enfermedad.

4.- Rehabilitación paliativa, cuyasdianas terapéuticas son el aliviodel dolor, el mantenimiento delconfort mitigando en la medida delo posible las consecuencias de lascomplicaciones que hacen su apa-rición en los procesos de pronósti-co más severo.

Probablemente la mayor dificultadde la rehabilitación oncológica reside enel manejo de una discapacidad dinámicacon potencial evolutivo(17), que obliga alreplanteamiento continuo de los objeti-vos de la terapia rehabilitadora. Sinduda alguna, esta dificultad representaen la actualidad el mayor reto, a su vezenormemente dificultado por las carac-terísticas de la enfermedad, que gene-ran distintas limitaciones para su abor-daje entre las que podríamos destacar:las numerosas contraindicaciones parala aplicación de agentes físicos, la listasde espera para consulta y sobre todopara el acceso a las áreas de tratamien-to que no posibilitan un adecuado segui-miento de la evolución del paciente, laexistencia de otras prioridades asisten-ciales que relegan la atención rehabilita-dora del paciente oncológico por doblemotivo, en los casos más favorables, porla posibilidad de recuperación espontá-nea de una “vida salvada”, y en los más severos, por el pronóstico infausto,que de forma inexorable ocasiona elfallecimiento del paciente independien-

temente de la terapéutica rehabilitadoraimplantada.

En este contexto, debemos tener pre-sente, que el Código Deontológico, en suCapítulo V relativo a la Calidad de laAtención Médica, en el artículo 21 seña-la 2 interesantes aspectos: “Todos lospacientes tienen derecho a una atenciónmédica de calidad científica y humana.”y “El médico tiene la responsabilidad deprestarla, cualquiera que sea la modali-dad de su práctica profesional,…”(18).

Conclusiones

Dividamos éstas en 2 grupos, las pri-meras en relación al abordaje del dolordesde la perspectiva del médico rehabi-litador, y las segundas con intención erecopilar los retos futuros de nuestraespecialidad en el campo del dolor asícomo la existencia de la rehablitaciónoncológica como asignatura pendiente.

Respecto al tratamiento del dolor:

1.- Un adecuado control del dolorfacilita el mantenimiento de lafuncionalidad.

2.- Un adecuado programa de cinesi-terapia mejora y mantiene la fun-cionalidad del paciente.

3.- Un adecuado control del dolorposibilita un adecuado programade cinesiterapia.

4.- Un adecuado programa de cinesi-terapia posibilita un mejor controldel dolor.


123


124


7. Climent JM. Evidencia Científica sobreRehabilitación. FMC 2002;9(9):659-666.

8. Sara J Cuccurullo. Physical Medicineand Rehabilitation Board Review.

9. Andrade Ortega. Ejercicio terapéutico.En: Sanchez Blanco y cols. MANUAL SER-MEF de Rehabilitación y Medicina Física.Ed. Panamericana, Madrid 2006. pp:143-159.

10. Walter Frontera R. Rehabilitación del envejecimiento y de la inmovilización con énfasis en el ejercicio. En: MirandaMayordomo JL. Rehabilitación Médica. Ed.Grupo Aula Médica. Madrid 2004. pp:473-481.

11. Michael P Barnes & Anthony Ward.Manual Oxford de Medicina Física yRehabilitación. Ed. Grupo Aula Médica.Madrid 2006. pp:18-19.

12. Shephard RJ, Sheck PN. Cancer,inmune function and physical activity. Can JAppl Physiol 1995;20(1):1-25.

13. Guillén Ponce et al. Rehabilitación yoncología. En: Palomino Aguado B, JimenezCosmes L. Rehabilitación, oncología y mal-formaciones congénitas. Ed. Grupo AcciónMédica, Madrid 2011, pp:1-9.

14. Lehman JF, Delisa JA,Warren CG.Cancer Rehabilitation: assessment of need,development and evaluation of a model ofcare. Arch Phys Med Rehab 1978, 59:410-419.

15. Marciniak et al. Functional outcomefollowing rehabilitation of the cancer patient.Arch Phys Med Rehabil, 1994;77(1):54-57.

16. Dietz JH. Rehabilitation oncology.New York: John Wiley & sons; 1981:25-31.

17. Vazquez Gomez et al. RehabilitacionOncológica. En Juan Garcia FJ. III cursointensivo de revisión en Medicina Física yRehabilitacion. Ed. Grupo 76, Vigo 2010,vol 1,pp: 394-430.

18. Código de ética y deontología médica ycompendio de doctrinas internacionales.Consejo General de Colegios Médicos deEspaña. Ed. Punto Graphic, Madrid, 1990.

En relación con el futuro de la espe-cialidad:• LA INCLUSIÓN DEL MÉDICOREHABILITADOR EN LAS UNI-DADES DEL DOLOR CONSTI-TUYE UNA PRIORIDAD EN ELCAMPO DEL DOLOR CRÓNICOMÚSCULO-ESQUELÉTICO.

• EL PACIENTE ONCOLÓGICOSE PERFILA COMO LA ASIGNA-TURA PENDIENTE EN ELCAMPO DEL DOLOR EN NUES-TRA ESPECIALIDAD.

BIBLIOGRAFÍA

1. Schott H. Crónica de la Medicina. Ed.Randam House Mandadori S.A. Barcelona2004.

2. Gordon C S Smith, Jill P Pell.Parachute use to prevent death and majortrauma related to gravitational challege:systematic review of randomised controlledtrials. BMJ 2003,327:1459-61.

3. Alex Rovira. La brújula interior. Ed.Urano S.A. Barcelona 2003.

4. Barbara Rakel et al. A new transientSham TENS device allows for investigatorblinding while delivering true placebo treat-ment. The Journal of Pain 2010, 3 (March) 11:230-238.

5. Cibeira JB. Dolor y Rehabilitación. En:Miranda Mayordomo JL. RehabilitaciónMédica. Ed. Grupo Aula Médica. Madrid2004. pp:463-472.

6. Coluzzi F., Mattia C. Oxycodone.Pharmacological profile and clinical data in chronic pain management. MinervaAnestesiologica 2005 July-August;71(7-8):451-60.


portada grunental 2012 maquetación 1 28/06/12...

Documents