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VOL. IX N.° 1/2008

Diagnósticopor la

imagenPatología urinaria

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Servicio bibliográfico:

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Diagnóstico por la imagenPublicación de la Sociedad Española de Radiología Médica

Fundada por Volumen IX, número 1, 2008Conchita Brú en 1999 ISSN: 1576-1991

EdItor-jEfE

Luis Donoso BachDirector del Centro de Diagnóstico por la Imagen Clínic (CDIC)

Hospital Clínic. Barcelona

ComIté EdItorIAL

Carlos Nicolau MolinaServicio de Radiología. Hospital Clínic. Barcelona

José María García SantosEditor Jefe de la revista Radiología

Francisco Lomeña CaballeroServicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona

Luis Cerezal PesqueraEditor de Radiologia Musculoesquelética de la revista Radiología

Luis Pina InsaustiEditor de Radiología de Mama de la revista Radiología

CoordINAdor dE EStE NÚmEro

Roberto García FigueirasServicio de Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario de Ourense. Galicia

CoLAborAdorES dE EStE NÚmEro

Paulo Almeida Artur Correia Costa Estela López Pérez Laura Oleaga Zufiria Xavier Setoain PeregoSandra Baleato González Joan Duch Renom António J. Madureira Isabel Ramos Alejandro Sousa Escandón

Laura Buñesch Villalba Juana Forner Giner Luis Martí-Bonmatí Inés Requejo e Isidro Paula Sucasas HermidaPablo Caro Domínguez Roberto García Figueiras María I. Martínez León Tomás Ripollés González Joan Carles Vilanova Busquets

Filipe Caseiro-Alves Francisco J. Lomeña Caballero María J. Martínez Pérez M.a Carmen Sebastià Cerqueda Carmen Villalba MartínCarlos Nicolau Molina

© 2008 P. PermanyerMallorca, 310 - 08037 BarcelonaTel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42E-mail: [email protected]

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Diagnóstico por la imagenVoLumEN IX, NÚmEro 1, 2008

SumarioEditorial. Paradigmas en la era del PSA ...................................................................................................................................... 5

Editorial. El radiólogo general ha muerto ¡Viva el especialista! ...................................................................................................... 7

Entendiendo las técnicas de TC-urografía con TCMD. «Muchos caminos llevan a Roma» .................................................................... 9

Uro-RM en pediatría ....................................................................................................................................................................... 10

¿Qué queda de la urografía endovenosa? ........................................................................................................................................ 11

TC helicoidal sin contraste y ecografía en la urgencia. Evaluación de pacientes con cólico renal: estudio prospectivo .......................... 14

El papel de la urografía por TC en la evaluación inicial de la hematuria ........................................................................................... 15

Imagen del cáncer de próstata: una perspectiva multidisciplinar ........................................................................................................ 16

Comparación de la biopsia guiada con Doppler color realzado frente a las biopsias sistemáticas convencionales: impacto en el valor Gleason ............................................................................................................................................................ 18

Tumores sólidos renales: diferenciación con TC ................................................................................................................................. 19

Masas quísticas complejas renales: caracterización con ecografía con contraste ................................................................................. 20

Angiomiolipoma renal con mínimo contenido de grasa: diferenciación de otras neoplasias renales por desplazamiento químico en secuencia de resonancia magnética FLASH de doble eco ................................................................................................. 22

¿Pueden diferenciarse los quistes renales hiperdensos del carcinoma de células renales en el TC sin contraste? ................................... 24

RM de difusión en la evaluación de las lesiones renales: resultados preliminares ................................................................................ 26

Masas renales en el adulto: papel de la biopsia percutánea ............................................................................................................. 27

Ablación por radiofrecuencia guiada por la imagen de masas renales .............................................................................................. 29

Estudio comparativo del rendimiento diagnóstico de los parámetros Duplex Doppler en el diagnóstico de estenosis de la arteria renal. Análisis pareado y no pareado .......................................................................................................................... 30

Imagen funcional renal: enfermedad no vascular renal...................................................................................................................... 31

Estandarización metodológica del renograma para investigar la dilatación de la vía urinaria y para evaluar los resultados de la cirugía .............................................................................................................................................................. 33

Diagnóstico de reflujo vésico ureteral tras realce con baja dosis de contraste mediante imagen ecográfica armónica ........................... 34

Los índices Doppler color de los injertos renales dependen de la rigidez vascular de los pacientes trasplantados ................................. 35

Precisión diagnóstica de la RM con nanopartículas (ferumoxtran-10) para las adenopatías metastásicas: metaanálisis ......................... 36

Detección de metástasis en adenopatías con PET/CT y [11C] Colina en pacientes con aumento del PSA después de prostatectomía retropúbica radical: resultados confirmados por linfadenectomía abierta pélvica y/o retroperitoneal ................................................... 37

Pielonefritis aguda en la infancia: comparación entre ecografía Doppler y γ-grafía con Tc-DMSA ....................................................... 39

Paradigmas en la era del PSA

En la «era del PSA», el 60% de los pacientes se diagnostican cuando, al menos aparentemente, presentan tumores confinados en la próstata. Sin embargo, el estudio de las piezas de prostatecto-mía demuestra que hasta el 40% de los tumores operados estaban infraestadiados. Desde 1984, la resonancia magnética (RM) ha sido utilizada en el estadiaje de los cánceres pros-táticos, si bien nunca ha existido unanimidad res-pecto a su utilidad. Frente a los que opinan que es la mejor modalidad radiológica para evaluar la extensión de los tumores prostáticos, otros autores la consideran innecesaria.En la Europa de los 25 se detectan cada año casi un cuarto de millón de casos de cáncer de prósta-ta, de los que unos 75.000 pacientes serán eva-luados para una posible prostatectomía radical. Si a todos ellos se les realizase una RM, cuyo coste medio en Europa es de unos 300 euros, su costo global anual rondaría los 22,5 millones de euros, por lo que es nuestro deber preguntarnos si este gasto es realmente coste-efectivo.Podremos considerar a la RM una herramienta útil sólo cuando de sus resultados se deriven conse-cuencias terapéuticas directas como la elección de prostatectomía o radioterapia externa. Pero para que esta condición se cumpla la RM debería tener una especificidad y un valor predictivo positivo (VPP) superiores al 90%.Un metaanálisis publicado en el año 2000 por Jager, et al.1, concluía que la RM no debiera ser usada de modo general en el estadiaje del cáncer prostático, pero que podría ser útil si se realizara una selección adecuada de los pacientes. La eva-luación de la literatura existente desde ese año hasta la actualidad resulta difícil debido a la va-riabilidad del tipo de pacientes sometidos a estu-dio (antígeno prostático específico [PSA], grado tumoral, neoadyuvancia hormonal, tiempo transcu-rrido desde la biopsia hasta la RM, etc.) y, principal-mente, por las diferencias en la técnica radiológica y la experiencia de los radiólogos implicados.

EdItorIAL

Teniendo en cuenta el impacto sobre el manejo del paciente, la mayoría de los estudios de RM han estado centrados en diferenciar entre tumores T2 y T3, y se han obtenido cifras de eficacia que varían desde el 50 hasta el 90% y, en general, no han mostrado diferencias significativas en los ha-llazgos por RM de los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos y los que no los tenían. Así, en diversas series, el 25% de los tumores etiqueta-dos mediante RM como T2 (organoconfinados) presentaban tumor extraprostático y sólo el 65% de los etiquetados como T3 presentaban tumor fuera de la próstata2,3.Por otra parte, unos valores predictivos similares se pueden obtener utilizando simplemente nomo-gramas como los de Partin4 u otros basados en las cifras de PSA, el índice de PSA libre, la suma de Gleason, el porcentaje de biopsias positivas y/o el porcentaje de tumor en los cilindros afectados que no suponen ningún costo añadido ni molestias para el paciente al formar parte de la información obtenida durante el propio diagnóstico.No resulta extraño que, por lo tanto, para muchos urólogos, esa información clínico-patológica resul-te más significativa y de mayor valor pronóstico que las imágenes radiológicas. D’Amico, et al.5, consideran que sólo los pacientes con riesgo inter-medio de presentar tumor extraprostático (PSA entre 10 y 20 γg/ml, Gleason menor o igual a 7 y al menos el 50% de biopsias positivas) se bene-fician de realizar una RM.Estos datos marcan las dimensiones del reto al que se enfrentan los radiólogos: «aportar más». Publi-caciones radiológicas recientes sugieren que po-dría estarse en el buen camino demostrando una especificidad del 98% y una sensibilidad del 64%6. Sin embargo, en la actualidad esos resultados son difícilmente extrapolables a la mayor parte de los centros hospitalarios. Parece, por lo tanto, que la utilización de la RM para seleccionar a los pacien-tes es útil en centros de referencia que cuentan con máquinas de última generación (3T, coil endorrec-

� Diagnóstico por la imagen

tal, etc.) y, además, cuando su uso se centra en el grupo de pacientes de riesgo moderado-alto de presentar enfermedad extracapsular, ya que en estos pacientes la especificidad y VPP de la RM son muy altos.Por lo tanto, el reto va más allá y es conjunto para clínicos y radiólogos: «abordar el manejo de los pacientes de modo individual». Desde esta óptica, el cáncer de próstata, con la gran variabilidad en la práctica clínica y en los resultados obtenidos que hemos comentado, se muestra como un claro ejemplo, un paradigma, de la necesidad que exis-te en la complejidad de la medicina actual de que clínicos y radiólogos nos involucremos conjunta-mente en el manejo de los pacientes y en la ela-boración de protocolos comunes.Tal vez en un futuro no muy lejano, el uso de téc-nicas con marcadores específicos del metabolismo tumoral prostático podrá conseguir estadiar el cán-cer de próstata con una precisión inigualable. Mientras tanto, será este abordaje multidisciplinar de las patologías e individualizado de los pacien-tes lo que nos permitirá hacer el mejor uso de nuestros avances tecnológicos, y debiera ser nues-tro paradigma tal como el filósofo y científico Tho-mas Kuhn lo definió7: «El conjunto de prácticas que definen una disciplina científica durante un periodo específico de tiempo». Y aunque el cam-

bio de paradigma en las ciencias tiende siempre a parecernos dramático, la medicina es una ciencia en continua ebullición que no nos permite quedar-nos anclados en la cómoda tentación del pasado.

bibliografía 1. Jager G, Sevenrens J, Thornbury J, et al. Prostate Cancer Staging:

Should MR imaging be used? A decisión analytic approach. Radiol-ogy. 2000;215: 445-51.

2. Horiguchi A, Nakashima J, Horiguchi Y, et al. Prediction of extrapro-static cancer by prostate specific antigen density, endorectal MRI and biopsy gleason score in clinically localized prostate cancer. Prostate. 2003; 56(1):23-9.

3. Soulié M, Aziza R. Assessment of the risk of positive surgical margins with pelvic paced-array magnetic resonance imaging in patients with clinically localized prostate cancer: A prospective study. Urology. 2001;58(2):228-32.

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5. D’Amico A, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Role of percent positive biopsies and endorectal coil MRI in predicting prognosis intermediate-risk prostate cancer patients. Cancer J Sci Am. 1996; 2(6):343-50.

6. Futterer JJ, Engelbrecht MR, Jager GL, et al. Prostate cancer: com-parision of local staging accuracy of pelvic phased-array coil alone versus integrated endorectal-pelvic phased array coils. Eur Radiol. 2007;17(4):1055-65.

7. Kuhn TS. The Structure of Scientific Revolutions, 2nd ed. Chicago & London: University of Chicago Press; 1970.

Alejandro Sousa EscandónServicio de Urología

Hospital Monforte de Lemos Lugo

Patología urinaria �

El radiólogo general ha muerto ¡Viva el especialista!

«The general radiologist is dead. Long live the specialist»

La frase del doctor Nicola Strickland podría pare-cernos, de entrada, cuando menos excesiva y alar-mista, pero la realidad de una especialidad como la radiología, que avanza con pasos de gigante a lomos del desarrollo tecnológico, no hace sino darle la razón. Los radiólogos no debemos olvidar las raíces, el pasado, el cuerpo clásico de saber que tanto hemos cultivado. Pero tampoco podemos obviar las nuevas realidades que la práctica de la medicina moderna impone. Nuestros compañeros de otras especialidades se han lanzado al terreno de la imagen, un territorio que siempre creímos propio. La imagen ha pasado a ser un elemento vital en la medicina, un elemento indispensable en el diagnóstico y en la planificación del tratamien-to de los pacientes. Y en ese entorno tan competi-tivo la única razón de ser del radiólogo pasa por ser el mejor en lo que a imagen se refiere. Ser capaz de interaccionar en un entorno competitivo de equipos multidisciplinares y ser determinante en la interpretación de la imagen. Y seguramente para ello, el radiólogo del futuro debe volver al pasado, pero no sólo al pasado de la radiología, debe volver a recuperar el núcleo del conocimiento médico básico para, desde allí, ser capaz de en-tender las implicaciones que la imagen puede tener en el diagnóstico y en la terapéutica de los distintos procesos. El radiólogo del futuro debe, por lo tan-to, darle la vuelta al reto y lanzarse desde la imagen al territorio de los clínicos y competir en noble lid con nuestro dominio de la imagen para conseguir aportar lo mejor para el paciente, que es, a la postre, lo verdaderamente importante.La imagen del ahora y del futuro inmediato no es la que conocimos, va más allá de los puros cortes anatómicos con la capacidad exquisita de recons-trucción multiplanar y la imagen tridimensional; se ha hecho por veces extremadamente compleja y se sumerge en el territorio de la imagen funcional,

de la caracterización tisular, de la caracterización específica de las lesiones y, seguramente, acabará muy pronto más allá, en el ámbito de lo molecular. Y buena prueba de este desarrollo la tenemos en el campo de la imagen urogenital y en sus avances de los últimos tiempos. Las técnicas de uro-tomo-grafía axial computarizada (TC) o uro-resonancia magnética (RM), la linfografía mediante RM, la espectroscopia prostática, el uso de contrastes eco-gráficos, la mejor caracterización de las lesiones mediante técnicas de imagen por sus patrones di-námicos de captación de contraste o por su com-posición tisular, el valor de la biopsia percutánea en los tumores renales, la imagen vascular renal no invasiva, etc. Todo ello dibuja un entorno cada vez más complejo en el que se vislumbra la nece-sidad de especializarse o, al menos, de saber más para poder ofrecer un valor añadido en el mane-jo del paciente. Esta pequeña revisión de artículos representativos de distintos temas de la imagen de la próstata, riñones y vejiga no pretende más que estimular la curiosidad por lo que es un mundo cambiante, ser una mera guía que muestre dónde está la imagen urogenital y hacia dónde va. Este avance incluye técnicas al alcance de todos noso-tros, pequeños detalles que pueden ayudarnos, y técnicas muy complejas. El camino, si os apetece, es vuestro y llega tan lejos como queráis llegar. Por último, permitidme que os recuerde que, como decía Kavafis, lo importante no es el destino final, sino disfrutar del «viaje». La satisfacción de moti-varse por algo y de ir creciendo día a día en ello. No le tengamos, pues, miedo al futuro.Buen viaje.

bibliografíaStrickland N. Management in Radiology. Budapest, octubre de 2006.

Roberto García FigueirasServicio de Radiodiagnóstico

Complejo Hospitalario Universitario de Ourense Galicia

Patología urinaria �

Entendiendo las técnicas de TC-urografía con TCMD. «Muchos caminos llevan a Roma»Understanding multislice CT urography techniques. «Many roads lead to Rome». Nolte-Ernsting C, Cowan N. European Radiology. 2006;16:2670-86

discusión

La tomografía axial computarizada (TC)-urografía estudia la vía urinaria tras la administración de contraste endovenoso en fase excretora y se pue-den añadir a este estudio otras fases (basal, arte-rial y nefrográfica) según la indicación clínica de la prueba. La TC-urografía está reconocida como la técnica con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de litiasis, masas renales, ma-sas uroteliales y trauma renal. En este artículo los autores revisan la literatura publicada sobre TC-urografía durante los últimos 10 años y resumen las técnicas utilizadas por di-ferentes grupos. Los autores plantean un algoritmo diagnóstico ante pacientes con hematuria. Según este algoritmo, debe realizarse la TC-urografía como técnica de primera opción en pacientes mayores de 40 años con hematuria macroscópica y como técnica de segunda opción, si la cistoscopia y la ecografía son negativas, en pacientes de más de 40 años con hematuria microscópica.Los artículos revisados están de acuerdo en que la TC-urografía no requiere ninguna preparación pre-via y no debe administrarse contraste oral: el bolo de contraste puede administrarse como bolo único o con bolo dividido (split-bolus) para obtener simultá-neamente una fase nefrográfica y excretora. Algunos autores utilizan técnicas híbridas de TC multidetector y urografía intravenosa (UIV) o placa digital de TC.

Conclusión

Los autores explican que no existe consenso en cómo conseguir la mejor distensión y opacificación del tracto urinario en la fase excretora, básicamen-te del tercio distal ureteral. Existen artículos con-tradictorios sobre la eficacia de realizar la ex-ploración en decúbito prono, con compresión abdominal, con infusión de suero por vía endove-nosa o agua por vía oral. Parece demostrado que la utilización de furosemida a dosis bajas sí mejo-ra la visualización de los uréteres medios y distales aumentando también la dilución del contraste y evitando el artefacto por alta concentración.El retraso utilizado para realizar la fase excretora varía de 3 a 15 minutos según las series. Algunos autores utilizan cortes de baja dosis a la altura de

los uréteres medios para constatar la excreción ureteral bilateral antes de lanzar la TC-urografía o antes de repetirla si la excreción pieloureteral está retrasada.Deben revisarse las imágenes axiales (cortes de 3 a 5 mm) con ventana forzada y se recomienda complementarlas ccon imágenes de proyección de máxima intensidad (MIP) y de creación de volumen (VR); en nuestra experiencia personal, las recons-

figura 1. Reconstrucción MIP (grosor: 15 mm) realizada sobre reconstrucción 2D coronal curva, que permite estudiar el sistema pielocalicilar en toda su extensión. Obsérvese la compresión de los vasos ilíacos sobre uréter medio y la visua-lización del jet ureteral en el interior de la vejiga.

10 Diagnóstico por la imagen

trucciones 2D curvas y los mini-MIP siguiendo el trayecto ureteral también son muy útiles (Fig. 1).La radiación efectiva de la TC-urografía es mayor que la de la UIV. El artículo correlaciona los mA efectivos con los mV utilizando diversos equipos de TCMD, según el volumen explorado y el sexo. Aboga por disminuir el miliamperaje en las fases basal y excretora.Los autores proponen dos protocolos de estudio: uno con administración de agua por vía oral y técnica de bolus dividido con dos fases, y otro con bolus único y dos o tres fases utilizando fu-rosemida.La técnica de TC-urografía no está completamente estandarizada. Actualmente, la ESUR ha constitui-

do un grupo de trabajo para desarrollar recomen-daciones sobre los protocolos de TC-urografía que se deben seguir en la práctica clínica.

bibliografíaChow LC, Kwan SW, Olcott EW, Sommer G. Split-bolus MDCT urography

with synchronous nephrographic and excretory phase enhancement. AJR. 2007;189:314-22.

Caoili EM, Cohan RH. CT urography: Technique and Aplications. RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology: Genitourinary Radiology. 2006;11-22.

María del Carmen Sebastià CerquedaSección de Genitourinario

Centro de Diagnóstico por la Imagen (CDI)Hospital Clínic

Barcelona

Uro-RM en pediatríaMR urography in children. Grattan-Smith JD, Jones RA. Pediatric Radiology. 2006;36:1119-32

discusión

La uro-resonancia magnética (RM) suma la infor-mación de la imagen anatómica con la evaluación funcional renal sin irradiación. El estudio dinámico tras el contraste analiza perfusión, concentración y excreción renales; obtiene datos que se procesan y que permiten medidas cuantitativas de los índices de función de cada riñón. Los datos morfológicos junto a los funcionales permiten la evaluación de la enfermedad del tracto urinario pediátrico y las consecuencias terapéuticas que derivan de ellos. Los autores han realizado más de 500 uro-RM a lo largo de cinco años, lo cual les permite presen-tar en detalle la técnica que utilizan, cómo calculan la función renal diferencial y la concentración y excreción en cada riñón, la evaluación de los re-sultados de las curvas y cifras funcionales y el resultado de la unión de la información anatómica con la funcional en la enfermedad del tracto uri-nario. El artículo se divide en cuatro partes. En la prime-ra se describe de forma muy detallada la prepa-ración necesaria del paciente pediátrico corres-pondiente a hidratación previa, sedación, uso del

diurético y manejo del contraste. Los autores hacen una referencia prolija de los protocolos técnicos de secuencias y posprocesado. En la segunda parte se explica la forma de obten-ción de los datos funcionales correspondientes a función renal diferencial, curvas de tiempo-inten-sidad y evaluación del índice de filtrado glomeru-lar usando el método de Platak. En la siguiente parte, la tercera, se comentan las aplicaciones clínicas. La primera es la hidronefro-sis, la indicación más común de uro-RM en pedia-tría, y en este contexto es importante definir clara-mente no sólo los criterios morfológicos, sino los datos funcionales que permitirán conocer el grado de preservación de la función renal en el continuo entre no obstrucción y obstrucción. Utilizan el cál-culo del tiempo de tránsito renal (RTT) marcando tiempos menores de 245 segundos como no obs-tructivos, mayores de 490 segundos como obstruc-tivos y el intervalo entre ambos como equívoco. Lo correlacionan, siempre teniendo en cuenta otros parámetros funcionales, con el manejo conserva-dor o quirúrgico de la enfermedad. La siguiente aplicación es en las anomalías congénitas del ri-ñón y el tracto urinario (CAKUT), donde la uro-RM

Patología urinaria 11

permite una definición anatómica exquisita que ayudaría en la profundización del conocimiento de las malformaciones y displasias renales. La última correlación clínica descrita es la pielonefritis agu-da y la cicatriz renal, considerando los datos de uro-RM respecto a los resultados del ácido dimer-captosuccínico (DMSA). En la cuarta y última parte se comenta el futuro de la técnica.

Conclusión

Las conclusiones son un resumen excelente de lo descrito a lo largo del artículo: «La uro-RM tiene

potencial para revolucionar la imagen del tracto urinario en pediatría... permite categorizar las malformaciones renales in vivo y contribuye al conocimiento de las malformaciones y las displa-sias. Proporciona datos muy útiles en la evaluación de la uropatía obstructiva y puede ayudar a defi-nir qué pacientes se beneficiarán de la cirugía».El artículo presenta unas imágenes muy cuidadas y numerosas que reflejan a la perfección el texto que ejemplifican.

María I. Martínez LeónServicio de Radiodiagnóstico

Hospital Materno-Infantil Carlos HayaMálaga

¿Qué queda de la urografía endovenosa?What is left of ev. urography? L. Dalla Palma. Eur Radiol. 2001;11:931-9

Introducción

La aplicación de los contrastes endovenosos (ev) en el estudio del sistema genitourinario (GU) y la aparición de la urografía intravenosa (UIV) al comienzo de los años 1930, determinó un gran avance en el mundo del diagnóstico por ima-gen. No sólo la UIV se estableció como la exploración prínceps para la evaluación morfológica renovesi-coureteral, sino que de forma indirecta permitía extraer información sobre la enfermedad endo y retroperitoneal, sin olvidar su vertiente funcional basada en la dinámica de captación y eliminación de contraste que abrió puertas en el estudio de la hipertensión arterial (HTA), del fracaso renal, de las nefropatías médicas, de alteraciones vasculares renales, etc.Así, durante más de 40 años las aplicaciones de la UIV fueron múltiples, aunque no todas con igual rendimiento diagnóstico.La evolución de la radiología con la introducción de nuevas técnicas de imagen menos invasivas y con mayor sensibilidad/especificidad fue despla-zando a la UIV de la práctica diaria y mermando progresivamente sus indicaciones, hasta el punto

de que ya en 1985 Pollack y Banner se plantearon el futuro de este método radiológico en un artícu-lo publicado en la revista Urol Clin North Am con el título: Current Status of Excretory Urography. A premature epitaph? De nuevo, en 1999 apareció otro artículo, publicado por Amis ES en la revista Radiology, también con el título Epitaph for the Urogram.¿Desde cuándo una técnica diagnóstica ha tenido tantos epitafios y, sin embargo, sobrevive en la mayor parte de nuestros hospitales?Dalla Palma, en su artículo, hace una revisión extensa pero concisa de las indicaciones clínicas de esta exploración, razona el porqué de las que siguen en vigencia y establece alternativas en los casos en que la capacidad diagnóstica se ha visto superada por la aparición de nuevas técnicas de imagen.

Indicaciones no vigentes en la práctica clínica

La UIV ha sido desplazada como método de elec-ción en los casos en que sólo aportaba signos indirectos como clave para efectuar el diagnóstico, frente a las técnicas que establecen de forma di-


recta, a veces inmediata, la etiología y la locali-zación del proceso patológico.Así, ya no se utiliza la UIV en el estudio de la HTA renovascular, la disuria de origen prostático o las masas abdominales, y ha sido reemplazada por los siguientes métodos diagnósticos:– HTA renovascular: las técnicas Doppler o angio-

gráficas (angio-CT, angio-MR, angiografía digi-tal) determinan de forma precisa la zona de estenosis arterial renal y su grado.

– Disuria de origen prostático: técnicas endoanales de US y MR permiten detectar y caracterizar la mayoría de las alteraciones de dicha glándula e incluso tomar muestras para citología/biopsia.

– Masas abdominales: los US, CT y MR detectan directamente las neoformaciones abdominales, y visualizan no sólo las repercusiones del creci-miento de las mismas sobre el sistema GU, sino que establecen su localización, órgano de de-pendencia, estructura interna e incluso el diag-nóstico histológico.

En otras ocasiones, la baja rentabilidad diagnós-tica unida al elevado coste económico, a los efectos nefrotóxicos y a la exposición a una do-sis de radiación nada despreciable han determi-nado el abandono de dicha exploración, como ocurrió en el estudio de las infecciones urinarias en mujeres.También se ha sustituido a la UIV por técnicas de MR/CT/US, menos nefrotóxicas e independientes de la función renal en el estudio del fracaso renal, ya que permiten discernir entre un origen obstruc-tivo (localización y características de la lesión, grado de obstrucción) y una causa médica del fracaso renal, en cuyo caso la aplicación de US Doppler o de técnicas funcionales de MR orientan hacia una nefropatía intersticial, vascular, etc.

Indicaciones vigentes en la práctica clínica

La UIV no ha desaparecido de todas formas de la práctica radiológica diaria, y ello se debe a que ofrece dos grandes ventajas sobre otras técnicas de imagen:– La visualización completa e inmediata de todo

el sistema urinario, que permite obtener un mapa anatómico detallado, necesario en oca-siones para entender malformaciones congéni-tas complejas, variantes vasculares o para esta-blecer relaciones entre el sistema GU y otros órganos, en estudios prequirúrgicos.

– Su gran resolución espacial posibilita evaluar de forma precisa los cálices y las papilas, así como analizar alteraciones sutiles de la mucosa ure-teral.

Por ello, la UIV es la técnica de elección en el estudio de las siguientes entidades clínicas: malfor-

maciones congénitas del sistema genitourinario, previo a la planificación de procedimientos quirúr-gicos y técnicas endourológicas; screening de po-sibles donantes para trasplante renal; evaluación de complicaciones del propio trasplante de ri-ñón; localización de fístulas urinarias; evaluación de lesiones de cálices y papilas, fundamentalmen-te de origen tuberculoso, ya que esta entidad pue-de dañar de forma focal o difusa el sistema GU; para determinar el grado de afectación y estable-cer el tratamiento más adecuado, y finalmente para detectar alteraciones, aun sutiles, de la mu-cosa ureteral (uretritis, diverticulitis, estenosis, le-siones traumáticas o neoplásicas).

Indicaciones complementarias a otras técnicas de imagen

Además de las situaciones ya citadas, donde la UIV sigue teniendo vigencia como primera herra-mienta diagnóstica, ésta ejerce un papel comple-mentario a otras técnicas de imagen en otra serie de procesos:– Cólico renal: el CT helicoidal sin contraste

(UHCT) y en su defecto la realización de ra-diografía simple de abdomen más ecografía abdominal son los procedimientos de elección actuales para detectar la presencia de cálculos renales y sus repercusiones; la UIV está indica-da después de estos métodos, cuando es nece-sario obtener un mapa completo del sistema urinario, para descartar posibles necrosis papi-lares en pacientes diabéticos o cuando existe una discordancia entre los hallazgos radiológi-cos y/o la clínica del paciente.

Figura 1. Urografía endovenosa. Duplicidad ureteral derecha asociada a la presencia de un ureterocele en uno de los uré-teres con el clásico signo de la «cabeza de cobra».


– Trauma renal: el CT helicoidal, con o sin con-traste IV, es la técnica de elección, aunque en los casos de trauma leve o ante la ausencia o imposibilidad de realizar dicho estudio, una UIV con nefrotomografía puede ser suficiente.

– Fiebre de origen urológico: el diagnóstico de las infecciones urinarias es clínico, y relega los mé-todos de imagen (CT) exclusivamente a la eva-luación de sus complicaciones y al estudio de los pacientes de riesgo o con mala respuesta al tratamiento antibiótico. La UIV se utiliza concre-tamente ante la sospecha de cálculos renales en pacientes diabéticos.

– Hematuria asintomática: se debe descartar una posible neoplasia en pacientes con hematuria asintomática, sobre todo en los mayores de 45 años; para ello, obliga a realizar una UIV o ecografía seguida de cistoscopia; aunque no existe acuerdo sobre el papel de la UIV en estos casos, parece que el elevado número de estu-dios negativos y el bajo porcentaje de lesiones ureterales frente a la incidencia de neoplasias vesicales no justifica su uso rutinario. Se consi-dera, pues, como una exploración complemen-taria, dirigida básicamente a detectar tumores síncronos, o en localizaciones ureterales o pel-vicaliciales.

– Hematuria médica: los US con aplicación Do-ppler son el procedimiento de elección para el

estudio de una hematuria médica; se indica la UIV exclusivamente ante la sospecha de nefro-patía metabólica o afectación por tuberculosis.

– Uropatía obstructiva: la única razón para realizar una UIV ante una uropatía obstructiva aguda o crónica es la imposibilidad de disponer de otras técnicas de imagen menos invasivas e indepen-dientes de la función renal, como los US, en pri-mer lugar, y la MR o UHCT en segundo plano.

– Seguimiento y control de procedimientos quirúr-gicos, fundamentalmente en pacientes neoplási-cos.

Conclusión

La resolución espacial y la posibilidad de visuali-zar de forma completa el sistema urinario son las claves de la supervivencia de la UIV en el siglo XXI frente a las más modernas técnicas de imagen.

bibliografíaHattery RR, King BF. Invited commentary. Author’s response. Radiographics.

2001:21;822-3.Goldman SM, Sandler CM. Genitourinary Imaging: the past 40 years.

Radiology. 2000:215;313-24.

Inés Requejo e IsidroServicio de Radiodiagnóstico

Complejo Hospitalario Universitario Juan CanalejoA Coruña


TC helicoidal sin contraste y ecografía en la urgencia. Evaluación de pacientes con cólico renal: estudio prospectivoNonenhanced Helical CT and US in Emergency. Evaluation of Patients With Renal Colic: Prospective Comparation. Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS, et al. Radiology. 2000;217:792-7

discusión

Se comparan los resultados de la evaluación de un grupo de pacientes con el diagnóstico de sospecha de cólico renal, estudiados mediante ecografía y tomografía axial computarizada (TC) helicoidal sin contraste para la detección de urolitiasis. Los estu-dios se realizaron consecutivamente y en los mismos pacientes. Dos radiólogos evaluaron las imágenes de TC y dos ecografistas revisaron los estudios eco-gráficos, primero individualmente y después esta-blecieron un diagnóstico por consenso. Se estu-diaron 45 pacientes con la sospecha clínica de cólico renal, y se diagnosticó litiasis ureteral en 23 de ellos.El protocolo de estudio nos parece correcto, si bien la serie de pacientes podría haber sido mayor dado que se trata de una enfermedad de alta prevalencia.Los resultados muestran que el TC detectó 22 de los 23 cálculos ureterales (sensibilidad del 96%) y la ecografía detectó 14 de los 23 (sensibilidad del 61%). Hubo únicamente un falso negativo de la TC y 9 en el caso de la ecografía. En tres de esos nueve casos de cálculos «no detectados» no existía hidronefrosis o jet ureteral anormal en el estudio ecográfico. En 15 (65%) de los 23 pacientes con litiasis existía hidronefrosis unilateral y el 15% de los pacientes con litiasis ureteral no mostraban hidronefrosis.Cabe reseñar que, tal vez, los resultados de la ecografía podrían estar influidos por algunos fac-tores específicos de la población estudiada:– El peso medio de los pacientes era de 92,5 kg

y es conocido que la obesidad, entre otros as-pectos, limita la capacidad diagnóstica de los ultrasonidos.

– En lo que se refiere a la localización de los cálculos en el uréter, tan sólo en tres casos los cálculos estaban situados en el uréter medio, y en estos casos, ninguno de ellos es visualizado por ecografía. Sería esperable que si la litiasis se presentase en esa localización (la menos ac-cesible a la observación ecográfica) más veces, muy posiblemente la sensibilidad de la ecogra-fía sería incluso más baja. En el estudio comen-tado existía predominancia de localización de las litiasis en la unión urétero-vesical, la más accesible para el estudio ecográfico en pacien-

tes con la vejiga en moderada repleción. De hecho, la literatura muestra, en general, valores más bajos de sensibilidad para el estudio eco-gráfico.

Los resultados de la TC (sensibilidad del 96%) son concordantes con los sugeridos por la literatura, que apunta valores del 95-96%. Ambos métodos de imagen presentan una especificidad del 100%. Existen, no obstante, algunas situaciones clínicas que, de darse y al no aparecer representadas en la población estudiada, podrían haber modificado los resultados. La TC sin contraste se considera el gold standard para el diagnóstico de urolitiasis en pacientes con dolor lumbar. Los cálculos localiza-dos en el uréter pélvico pueden confundirse con flebolitos, particularmente si el uréter no estuviese dilatado (cálculos no obstructivos). En estos casos, únicamente el uso de contraste endovenoso, para opacificar el uréter, permite obtener un diagnóstico seguro. Por otro lado, en pacientes HIV positivos, medicados con indinovir, surgen cálculos no radio-opacos (los únicos no visualizados en TC).Como también refieren los autores, la obtención de resultados por consenso no traduce aquello que habitualmente se realiza en la práctica dia-ria.La TC desempeña todavía un papel más impor-tante en la obtención de diagnósticos alternati-vos cuando el diagnóstico de urolitiasis no se confirma, si bien, en esta pequeña serie, el nú-mero de casos de diagnóstico alternativo es muy reducido.A pesar de que la ecografía es una técnica ope-rador-dependiente e influida por las condiciones del paciente, es un método inocuo, económico y accesible. Una conclusión interesante del estudio es que un jet ureteral anormal unilateral es muy sugestivo de la presencia de litiasis ureteral (no existen falsos positivos asociados a este hecho), mientras que un jet ureteral normal no excluye definitivamente la presencia de litiasis. Los autores recomiendan el uso de la TC y reservar la ecogra-fía para mujeres en edad fértil y población pediá-trica. Pero creemos que los resultados podrían justificar, en los pacientes estudiados, un primer abordaje ecográfico, y reservar la TC para las situaciones no aclaradas (es un método más caro, con uso de radiaciones y, en general, menos ac-cesible).


Tabla 1. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de la UIV y uro-TC en la evaluación de la hematuria

% UIV % Uro-TC

Tracto urinario superior* Sensibilidad 50 94,1 PPV 40 88,9Tracto urinario inferior Sensibilidad 37 40 Especificidad 97 93 PPV 63 83Porcentaje global de detección 19,4 25,5

*Debido a la falta de un gold-standard en el tracto urinario superior, la especificidad no pudo ser calculada (en el tracto inferior es la cistoscopia).

Conclusión

Aunque el estudio ecográfico no detecte el cálculo en el uréter, la observación de hidronefrosis unila-teral, asociada eventualmente a la alteración en el jet ureteral y/o a una elevación del índice de re-sistencia en el estudio Doppler, en pacientes con un cuadro clínico concordante, puede ser suficien-te para orientar el diagnóstico de los mismos.Sin embargo, cabe recordar que en la evalua-ción de la urolitiasis, sobre todo para planificar su abordaje terapéutico, la TC es indiscutible-

Figura 1. Imagen MIP de uro-TC en un paciente con hematuria, que demuestra una lesión tumoral que afecta al infundíbulo del grupo calicial inferior renal.

mente superior (más sensible y específica en la detección y medición de los cálculos, incluso inferiores a 3 mm).

Artur Correia Costa1

António J. Madureira21Serviço de Imagiologia

Hospitais da Universidade de CoimbraCoimbra, Portugal

2Serviço de ImagiologiaFaculdade de Medicina

Hospital de São João Porto, Portugal

El papel de la urografía por TC en la evaluación inicial de la hematuriaThe role of the computarized tomography in the initial evaluation of hematuria. Albani J, Ciaschini M, Streem S, et al. J Urol. 2007;177:644-8

discusión

Desde la descripción de Perlman en 1996, la reconstrucción del sistema urinario mediante to-mografía axial computarizada (TC) (uro-TC) es considerada una importante modalidad de ima-gen en la evaluación de las enfermedades uroló-gicas. Aunque la superioridad de la TC sobre la

UIV en el estudio de las masas renales y los cál-culos de las vías urinarias altas ha sido amplia-mente comprobada, no existe igual unanimidad de

1� Diagnóstico por la imagen

criterio sobre la utilidad de esas pruebas en el estudio de los tumores uroteliales altos, y aún me-nos en la evaluación de la hematuria (Tabla 1).El presente estudio pretende comparar la eficacia diagnóstica del uro-TC frente a la UIV convencio-nal en la evaluación de la hematuria. Se comparó a un grupo de 259 pacientes estudiados con uro-TC y 253 pacientes control evaluados con UIV.El origen de la hematuria fue diagnosticado por igual con ambos estudios radiológicos (41,3% uro-TC vs 40,7% UIV). El uro-TC mostró una sen-sibilidad significativamente mayor en la detección de lesiones del tracto urinario alto (94,1 vs 50%) (Fig. 1). Sin embargo, tanto el uro-TC como la UIV demostraron una sensibilidad muy baja para diagnosticar las lesiones del tracto urinario bajo (40% o menos).

Conclusión

Los autores concluyen que el uro-TC es una alter-nativa competitiva frente a la UIV en el estudio de la hematuria y que, debido a la capacidad de la tomografía computarizada para diagnosticar le-

siones no urológicas, debería ser considerada como el estudio inicial para evaluar esta enferme-dad. Ahora bien, en ninguno de los casos (TC o UIV) se evita la necesidad de realizar una cistos-copia para evaluar pequeñas lesiones de la muco-sa vesical que frecuentemente no son vistas en estos estudios radiológicos. Analizando la literatu-ra, tal vez deberíamos considerar otros factores a la hora de decidir la realización de una técnica u otra, como por ejemplo la edad del paciente y la presencia o no de factores de riesgo. Debemos tener en cuenta que la realización de un estudio de TC multifásico supone, hoy en día, una dosis de radiación mayor que un estudio urográfico con-vencional, y esto debe ser tenido en cuenta prin-cipalmente en pacientes jóvenes.

Paula Sucasas Hermida1

Alejandro Sousa Escandón21Servicio de Radiodiagnóstico

Complexo Hospitalario UniversitarioSantiago de Compostela

2Servicio de UrologíaHospital Monforte de Lemos

Lugo

Imagen del cáncer de próstata: una perspectiva multidisciplinarImaging of prostate cancer: a multidisciplinary perspective. Hricak H, Choyke PL, Eberhardt SC, et al. Radiology. 2007;243:28-53.

discusión

El artículo presenta una revisión y una visión mul-tidisciplinaria del papel más indicado de las dis-tintas nuevas técnicas de imagen en la detección, el estadiaje, la planificación terapéutica y el segui-miento del cáncer de próstata.El cáncer de próstata representa un problema sa-nitario de elevada magnitud en los países desarro-llados. La amplia utilización del antígeno prostáti-co específico (PSA) como método de diagnóstico precoz ha condicionado un aumento de la inciden-cia del cáncer de próstata, así como un marcado incremento en la proporción de neoplasias clínica-mente localizadas. Precisamente, las técnicas de

imagen están adquiriendo un papel fundamental en el manejo, la guía diagnóstica, la planificación terapéutica y el estadiaje del cáncer de próstata.Actualmente, no existe consenso ni guías estable-cidas definidas para la utilización de las técnicas de imagen como evaluación inicial en el cáncer de próstata. La ecografía se utiliza como guía para realizar la biopsia y la colocación de implantes de la braquiterapia. La resonancia magnética (RM) es útil en la evaluación de la extensión local del tu-mor, y la utilización de la RM con espectroscopia mejora la capacidad de detección del cáncer de próstata1. Nuevas secuencias como la difusión en RM permiten mejorar la capacidad de detección de este tipo de cáncer. La máxima eficacia en la

Patología urinaria 1�

detección de este cáncer en RM podría resultar de combinar la información morfológica y la funcio-nal2 (espectroscopia, difusión, contraste) en un único estudio (Fig. 1). En la práctica actual se realizan excesivas biopsias innecesarias, con la incertidumbre de si una biopsia negativa no es en realidad un falso negativo. Esta realidad se tradu-ce en nuevas indicaciones de las técnicas de ima-gen, como la RM espectroscopia, por su elevado valor predictivo negativo en la detección del cán-cer de próstata3. La utilización de contraste super-paramagnético sigue en fase de investigación, aunque los resultados muestran alta sensibilidad y especificidad en detectar ganglios linfáticos metas-tásicos. El papel de la tomografía computarizada (TC) debe ser muy limitado en la evaluación del cáncer de próstata por su escasa eficacia en la detección y estadiaje. La γ-grafía ósea y la tomo-grafía computarizada con emisíon de fotón (SPECT) se utilizan para la detección de metástasis ósea en pacientes con PSA > 10-20 μg/ml, aunque su especificidad es inferior a la novedosa técnica de RM de cuerpo entero4, y en un futuro podría im-plantarse esta técnica como de primera elección para el estadiaje de metástasis a distancia de este grupo de pacientes. El uso de la tomografía por emisión de positrones (PET)/TC en el cáncer de próstata deberá establecerse en el futuro con nue-vos trazadores más específicos como el [11C] coli-na, aún en fase de investigación, debido a que los trazadores actuales de la PET se han mostrado poco eficaces en la evaluación del cáncer de prós-tata. La evaluación por imagen de este cáncer postratamiento depende de la terapia utilizada. Cuando los niveles del PSA son indetectables no es necesario utilizar las técnicas de imagen para evaluar recidiva. La RM con espectroscopia es una técnica útil en la evaluación de pacientes con sig-nos de recidiva bioquímica, por la posibilidad de evaluar con alta resolución el lecho quirúrgico o la glándula postratamiento realizado con radiote-rapia u hormonoterapia5.

Conclusión

El progresivo desarrollo de las técnicas de ima-gen se traduce en una mejor selección terapéu-tica para los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata. Asimismo, la potencial utilización de técnicas de imagen molecular contribuirán a me-jorar la selección de los pacientes candidatos a

realizar biopsia de forma más eficaz y fiable que con el sistema actual, en el que se realizan las biopsias a ciegas. La posibilidad de poder com-binar información clínica y de imagen debe con-tribuir a mejorar la detección y morbilidad del cáncer de próstata, así como un descenso en la mortalidad.

bibliografía 1. Vilanova JC, Barceló J. Prostate cancer detection: magnetic resonance

(MR) spectroscopic imaging. Abdom Imaging. 2007;32:253-61. 2. Choi YJ, Kim JK, Kim N, et al. Functional MR imaging of prostate

cancer. Radiographics. 2007;27:63-75. 3. Wefer AE, Hricak H, Vigneron DB, et al. Sextant localization of pros-

tate cancer: comparison of sextant biopsy, magnetic resonance ima-ging and magnetic resonance spectroscopic imaging with step section histology. J Urol. 2000;164:400-4.

4. Barceló J, Vilanova JC, Riera E, et al. RM de todo el cuerpo con técnica de difusión (PET virtual) para el cribaje de metástasis óseas. Radiología. En prensa 2007.

5. Sala E, Eberhardt SC, Akin O, et al. Endorectal MR imaging before salvage prostatectomy: tumor localization and staging. Radiology. 2006;238:176-83.

Joan Carles Vilanova BusquetsRessonància Girona

Clínica GironaGirona

figura 1. Imagen combinada en RM morfológica y funcional de la próstata en un único estudio. A: corte axial en T2 demos-trando hiposeñal en el lóbulo periférico derecho. b: la curva metabólica en el estudio de espectroscopia demuestra un eleva-do cociente de la colina en relación con el citrato compatible con carcinoma. C: secuencia de difusión que demuestra la restricción de la difusión celular en la misma zona de la neo-plasia. d: imagen paramétrica después del estudio dinámico con contraste endovenoso, que demuestra en el mismo lado derecho área con cinética al contraste de lesión sospechosa.


discusión

Los tumores prostáticos presentan una mayor velo-cidad de crecimiento y vascularización que el teji-do benigno circundante. Los tumores prostáticos más agresivos suelen presentar una mayor expre-sión del factor de crecimiento celular endotelial vascular (VEGF), lo cual explicaría que los valores de Gleason sean más elevados en tumores diag-nosticados, por la presencia de mayor vasculariza-ción ecográfica. La suma de Gleason es utilizada por todos los urólogos como un importante factor pronóstico y puede hacer variar en gran medida el tratamiento propuesto en cada caso concreto.El objetivo de este estudio, realizado sobre 690 varones, es comparar la sensibilidad de las biop-sias sistemáticas (BS) con ecografía convencional frente a las biopsias guiadas a zonas diana me-diante ecografía Doppler color realzada con con-traste (DCRC) (Sonovue® 1-2 ml/IV). Globalmente, se diagnosticaron 221 casos de cán-cer prostático en 690 pacientes (32%), con un valor medio de antígeno prostático específico (PSA) de tan sólo 4,6 μg/ml. Estudiando ambos métodos por separado, vemos que mediante DCRC se diag-

nosticó el 81% del total de tumores detectados en el estudio (180/221) frente al 75% (166/221) cuando se realizaron mediante BS. El grado Glea-son medio del grupo DCRC fue de 6,8 (incluyendo 13 casos con valores 8 o 9) frente al 5,4 del gru-po BS (todos los valores < 6).

Conclusión

Según este estudio, el grupo DCRC consigue diagnosticar el 6% más de tumores prostáticos, pero lo que tal vez resulta aún más significativo es que los tumores diagnosticados tenían un Gleason mayor.Aunque este estudio presenta algunos defectos me-todológicos, debería confirmarse en futuros estudios si el DCRC aumenta el número de diagnósticos y el grado tumoral de los tumores diagnosticados, ya que esto podría modificar incluso la actitud tera-péutica en una parte significativa de los pacientes diagnosticados.

Alejandro Sousa EscandónServicio de Urología

Hospital Monforte de Lemos Lugo

Comparación de la biopsia guiada con Doppler color realzado frente a las biopsias sistemáticas convencionales: impacto en el valor GleasonComparison of contrast enhanced color Doppler targeted biopsy to conventional systematic biopsy: Impact on Gleason score. Mitterberger M, Pinggera GM, Horninger W. J Urol. 2007 Aug;178(2):464-8


Figura 1. Oncocitoma. TC Renal con contraste en fase de nefrograma parenquimatoso mostarndo una masa renal dere-cha con una cicatriz hipodensa central.

Tumores sólidos renales: diferenciación con TCSolid renal cortical tumors: differentiation with CT. Zhang J, Lefkowitz RA, Ishill NM, et al. Radiology. 2007;244:494-504

discusión

Existen diversos subtipos de carcinomas de célu-las renales (CCR) que muestran diferentes poten-ciales metastásicos y tasas de supervivencia a los cinco años. Los tipos más frecuentes son el carci-noma de células claras (CCC) o CCR convencio-nal, el CCR papilar y el cromófobo. El CCC es el más frecuente y presenta un mayor potencial me-tastático y una menor tasa de supervivencia a los cinco años. El propósito de este estudio fue el tratar de diferenciar los distintos subtipos de tu-mores sólidos corticales renales de acuerdo con los hallazgos morfológicos y los patrones de re-alce que mostraban en tomografía axial compu-tarizada (TC).Se incluyó en el estudio a 193 pacientes que pre-sentaban masas renales y a los que se les había realizado un TC preoperatorio y posteriormente una nefrectomía. Los estudios de TC se realizaron con un multidetector de 4 o 16 filas de detectores con un grosor de corte y un intervalo entre cortes de 2,5 mm. Se realizó un estudio con tres fases en cada paciente: adquisición sin contraste, fase de parénquima renal (70-85 segundos tras la admi-nistración de contraste) y fase excretora (tres mi-nutos). Se administraron 150 ml de contraste en-dovenoso no iónico con una velocidad de inyección de 2,5 ml/seg o menor si el acceso venoso no era adecuado. Dos radiólogos evaluaron independientemente los estudios. Los hallazgos estudiados fueron el patrón de realce, la intensidad del realce, la presencia de neovascularización, el contorno de la masa y la presencia de calcificación. El patrón de realce se clasificó como homogéneo o heterogéneo. Esta última categoría fue dividida posteriormente en tres tipos: sólido, mixto y predominantemente de baja atenuación. El grado de realce fue evaluado situando una región de interés (ROI) de 0,1 cm2 en la zona con mayor realce durante la fase pa-renquimatosa en las lesiones heterogéneas y en el centro de lesiones homogéneas. Como control tam-bién se situó un ROI en el córtex renal normal adyacente y en la aorta. Se consideró que existía neovascularización cuando se visualizaba un au-mento de vasos irregulares dentro de la fascia de Gerota del riñón afecto. El contorno de la lesión se clasificó en liso, lobulado o irregular. La locali-zación de las áreas de calcificación, si existían, se clasificaron como centrales o en anillo. Se usó una

escala de cuatro puntos para la evaluación del grado de malignidad de las masas renales. Un índice de 1 indicaba una lesión benigna; 2, una lesión indeterminada; 3, una lesión maligna poco agresiva, y un índice de 4 señalaba una lesión maligna agresiva.Se evaluaron 198 lesiones en el grupo de pacien-tes: 177 (89%) malignas y 21 (11%) benignas. La mayoría de lesiones malignas fueron CCR de cé-lulas claras (108 lesiones o 61%), mientras que 14 (67%) de las masas benignas fueron onco-citomas. El tamaño de las lesiones iba desde 1,1 hasta 20 cm y el tamaño medio de las mismas era de 3,4 cm.Los autores encontraron que el CCC se asocia con un patrón de realce mixto con áreas de baja den-sidad intercaladas con zonas sólidas de realce intenso. Por otra parte, si una lesión muestra un realce homogéneo o periférico, el diagnóstico de CCC es más improbable, y debieran ser conside-rados principalmente otros subtipos histológicos, como el carcinoma papilar.La mejor fase para diferenciar los distintos tipos tumorales fue la parenquimatosa. En dicha fase, los CCC y los oncocitomas realzaban ávidamente, los angiomiolipomas pobres en lípidos y los carci-nomas cromófobos realzaban de modo moderado, y los tumores papilares lo hacían escasamente. Los mejores puntos de corte en el ratio entre las lesio-nes y el córtex renal en la fase parenquimatosa para subdividir los tres grupos de lesiones fueron 0,654 y 0,453, respectivamente. En las fases pre-


contraste y excretora existía un considerable sola-pamiento en el realce de los distintos tipos de tu-mores. La presencia de neovascularización presentaba una asociación moderada con una naturaleza más agresiva de los tumores, y el contorno liso se aso-ciaba con una naturaleza menos agresiva. Sin embargo, ninguno de los hechos adicionales solo o en combinación era más útil que el patrón de realce en la predicción del tipo tumoral.En esta serie, los oncocitomas suponían el principal reto diagnóstico (Fig. 1) al mostrar un claro sola-pamiento en sus características morfológicas y en su patrón de realce con los CCC.Existía también solapamiento de hallazgos de ima-gen entre los angiomiolipomas pobres en lípidos y los carcinomas cromófobos, puesto que ambos mostraban un realce moderado y homogéneo.Las dos mayores limitaciones de este estudio fueron el alto porcentaje de lesiones malignas incluidas (89%) y su naturaleza retrospectiva.

Conclusión

Se trata de un artículo interesante porque demues-tra que es posible diferenciar distintos tipos de tumores corticales sólidos de acuerdo con sus ca-racterísticas de imagen y su patrón de realce en TC a pesar de existir cierto solapamiento de las mismas. Aunque el manejo de la mayoría de las masas renales sólidas es quirúrgico, la estra-tegia terapéutica puede variar en función de la edad del paciente, las condiciones generales del mismo, el estado de la función renal y la agresivi-dad del tumor. En alguno de estos pacientes, los hallazgos de imagen podrían ayudar en la selec-ción y planificación de la terapia más adecuada.

António J. Madureira Isabel Ramos

Serviço de ImagiologiaFaculdade de Medicina

Hospital de São JoãoPorto, Portugal

Masas quísticas complejas renales: caracterización con ecografía con contrasteComplex cystic renal masses: characterization with contrast-enhanced US. Ascenti G, Mazziotti S, Zimbano G, et al. Radiology. 2007;243:158-65

discusión

La mayoría de urólogos y radiólogos utilizan la clasificación de Bosniak como método para eva-luar y planificar el manejo (quirúrgico o segui-miento) de las lesiones quísticas renales complejas. Este sistema se desarrolló originalmente basándo-se en criterios de tomografía axial computarizada (TC), aunque se puede aplicar también con hallaz-gos de resonancia magnética (RM). La ecografía de modo B no debe usarse como método para clasifi-car las lesiones quísticas complejas, ya que no pue-de evaluar el realce de la pared o de los septos. Está ampliamente publicado que la ecografía con contraste mejora la detección y caracterización de lesiones focales hepáticas, de modo que permite eva-luar la respuesta terapéutica de los tumores hepáticos y renales tratados con procedimientos intervencionis-tas, debido a que es una técnica que detecta bien la

morfología vascular y el patrón de realce de las lesio-nes. El contraste ecográfico circula por la microvascu-larización de los septos, las paredes y los componen-tes sólidos de la masa, y genera una intensa señal al ser destruido por los ultrasonidos. Por lo tanto, la ecografía con contraste tendría su utilidad sobre todo en los estadios IIF y III de la clasificación de Bosniak, que son los que ocasionan más problemas en la evaluación con TC y RM, y en los que es más impor-tante la evaluación del comportamiento vascular para decidir el manejo (quirúrgico o seguimiento).En el estudio analizado, los autores comparan la eco-grafía con contraste de segunda generación con la TC trifásica en la evaluación de las lesiones quísticas complejas usando el sistema de clasificación de Bos-niak. Para ello realizan un estudio prospectivo que incluye 44 lesiones quísticas complejas detectadas con ecografía sin contraste. El diagnóstico final fue histo-lógico en nueve lesiones y mediante seguimiento clíni-


co (12-24 meses) en 31 pacientes (cuatro de ellos con dos lesiones). Con la ecografía con contraste las lesio-nes se clasificaron en las siguientes categorías: II (n = 18), IIF (n = 16), III (n = 7) y IV (n = 3). Con la TC se clasificaron como categoría II (n = 24), IIF (n = 10), III (n = 7) y IV (n = 3). Se realizó cirugía en todas las lesiones de tipo IV y en seis de las siete masas quísti-cas de tipo III. Cabe resaltar la total concordancia entre los tres lectores en la evaluación de la vascula-rización de las lesiones con el contraste ecográfico (k: 1,00). La concordancia entre la ecografía con contras-te y la TC fue alta (k: 0,79; rango: 0,73-0,86) y hubo total concordancia (k: 1,00) en la diferenciación entre quistes complejos quirúrgicos (grados III y IV) y no quirúrgicos. Se observó discordancia entre ambas técnicas en la clasificación de Bosniak en 6 de las 44 lesiones (14%). En todas estas lesiones la ecogra-fía realzada con contraste demostró más septos in-traquísticos que la TC, y fueron consideradas todas ellas como IIF con ecografía, mientras que la TC clasificó cuatro lesiones como categoría I y las otras dos como categoría II. No hubo comprobación qui-rúrgica en ninguno de estos seis casos, que permane-cieron estables durante el periodo de seguimiento. En otro estudio reciente, realizado por Park, et al., se analizaron 31 lesiones quísticas renales, y se obtuvo una precisión diagnóstica para tumor maligno (cate-goría III-IV) del 90% para la ecografía con contraste y del 74% para la TC, aunque estadísticamente no hubo diferencias significativas. En el estudio de Park, et al., la ecografía con contraste también demostró más septos y mayor grosor de éstos o de la pared que la TC. En artículos previos se ha descrito tam-bién un mayor realce en la RM que en la TC.

En el estudio de Ascenti que estamos analizando se observó realce en 14 de los 44 quistes comple-jos (32%), con alta concordancia con la TC, que visualizó vascularización en 10 lesiones, realce dudoso en dos e inexistencia de realce en las otras dos lesiones, lo cual podría indicar que el contras-te ecográfico es más sensible que el de la TC. Este hallazgo fue más manifiesto en el estudio de Park, et al., que observaron mayor realce con el contras-te ecográfico en 19 lesiones (61%), incluso en seis de ellas el realce del componente sólido (grado IV) fue demostrado únicamente en ecografía (Fig. 1), hallazgo que fue confirmado histológicamente. Las limitaciones del estudio son la falta de confir-mación quirúrgica de las lesiones de la categoría IIF, el corto periodo de observación (18-24 meses) para demostrar la estabilidad de las lesiones be-nignas y, por último, el escaso número de lesiones, especialmente de los grupos III y IV.

Conclusión

En conclusión, el estudio sugiere que la ecografía realzada con contraste es una técnica apropiada para la clasificación de las lesiones quísticas com-plejas renales con el sistema Bosniak. La ecografía con contraste puede ser especialmente útil en pa-cientes con lesiones que requieren seguimiento para disminuir la dosis de radiación.

Tomás Ripollés González María Jesús Martínez Pérez

Servicio de Radiodiagnóstico Hospital Doctor Pesset

Valencia

Figura 1. Masa quística compleja clasificada como Bosniak IV. A: En el corte coronal del polo superior del riñón izquierdo se vi-sualizan dos quistes, uno de ellos con una estructura hipoecoica y un tabique en su interior (flecha). b: Tras inyección de contraste ecográfico en la fase nefrográfica se observa realce tanto del componente sólido como del tabique (flecha).

A B


Angiomiolipoma renal con mínimo contenido de grasa: diferenciación de otras neoplasias renales por desplazamiento químico en secuencia de resonancia magnética FLASH de doble ecoRenal Angiomyolipoma with Minimal Fat: Differentiation from other Neoplasms at Double-Echo Chemical Shift FLASH MR Imaging. Kim JK, Kim SH, Jang YJ, et al. Radiology. 2006;239 (1):174-80

Figura 1. RM en secuencias eco de gradiente potenciada en T1 en fase (izquierda) y fuera de fase. Demuestra una marcada caída de señal del AML (flechas) en la secuencia obtenida fuera de fase.

discusión

La radiología es un arte en el que, en ocasio-nes, la diferencia entre un diagnóstico y un gran diagnóstico la marcan pequeños detalles, el cono-cimiento de signos sutiles. En general, el diagnós-tico de un angiomiolipoma (AML) en su forma «clásica» no representa un gran reto para un ra-diólogo, ya que se basa en la detección de grasa macroscópica dentro de la lesión. Pero existe una pequeña proporción de AML (menos del 5%) en los que la presencia de grasa macroscópica no es detectable. Este tipo de lesiones representan un problema diagnóstico y se suelen denominar AML pobres en lípidos1,2. Artículos previos habían des-crito el patrón clásico en tomografía axial compu-tarizada (TC) de estas lesiones: inexistencia de grasa detectable, realce homogéneo tras la admi-nistración de contraste y un realce gradual o pro-longado a lo largo del tiempo1. Otro criterio que ha sido mencionado es el de que los AML pobres en lípidos son en muchas ocasiones hiperdensos

en relación con el parénquima en los estudios de TC sin contraste2.Ahora bien, el diagnóstico diferencial de lesiones con estas características no se ciñe al AML y ha-bría que incluir carcinomas renales de varios sub-tipos, oncocitoma, adenoma metanéfrico y leio-mioma3.Algunas publicaciones han indicado que la reso-nancia magnética (RM) podría ser una técnica útil para acotar el diagnóstico diferencial, dado que los AML pobres en lípidos suelen presentar hipo-señal en secuencias potenciadas en T2, pero de-bemos recordar que otros tumores malignos como el carcinoma papilar también podrían presentar hiposeñal en T23. De este modo, nuestra capaci-dad de caracterizar definitivamente AML pobres en lípidos parece limitada4.En el estudio analizado, Kim, et al., sugieren que la diferencia de comportamiento de los AML po-bres en lípidos en las secuencias de resonancia de eco de gradiente (GRE) potenciadas en T1 en fase y fuera de fase podría ayudar a su diagnóstico.


Para ello hacen un estudio prospectivo de distintas lesiones renales (incluyendo tumores malignos) que cumplían los hallazgos de TC atribuidos a los AML pobres en lípidos que ya hemos descrito y evalúan su comportamiento (nivel de señal) en secuencias GRE-T1 en fase y fuera de fase y lo comparan también con el del bazo. El diagnóstico de confir-mación lo realizan los autores mediante estudio histológico y, en algunos casos, únicamente por seguimiento prolongado de las lesiones que no muestren cambios.

Conclusión

Los autores encuentran que una caída de señal > 25% de la lesión en la secuencia fuera de fase presenta una sensibilidad del 93% para establecer el diagnóstico de AML pobre en lípidos (Fig. 1) y que una intensidad de señal un 32% menor o más del tumor en relación con el bazo presenta una sensibilidad del 97%. No se encuentran, en el estudio, diferencias significativas entre ambas téc-nicas. Otras lesiones diferentes al AML (carcinoma u oncocitoma) podían perder señal fuera de fase, pero nunca en tanto grado como los AML.Pese a los datos tan positivos obtenidos, los auto-res terminan haciendo una llamada a la prudencia y recomendando un seguimiento cercano a lo lar-

go de dos años de las lesiones que cumplan los criterios descritos.Dentro de las limitaciones del estudio, cabe rese-ñar que el número de AML incluidos en el mismo era pequeño (nueve casos).El artículo de Kim, et al., supondría, sin embargo, un elemento diagnóstico más y mostraría como las secuencias de GRE-T1 en fase y fuera de fase pueden ser muy útiles para caracterizar definitiva-mente estas lesiones y ayudar a diferenciar a los AML pobres en lípidos de otro tipo de lesiones sólidas renales. Es uno de esos pequeños detalles que construyen un gran diagnóstico.

bibliografía 1. Kim JK, Park SY, Shon JH, Cho KS. Angiomyolipoma with minimal fat:

differentiation from renal cell carcinoma at biphasic helical CT. Radio-logy. 2004;230:677-84.

2. Jinzaki M, Tanimoto A, Narimatsu Y, et al. Angiomyolipoma: ima-ging findings in lesions with minimal fat. Radiology. 1997;205: 497-502.

3. Renal Masses in the Adult Patient: The Role of Percutaneous Biopsy Silverman et al. Radiology. 2006;240(1):6-18.

4. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: Evaluating renal masses. Radio-logy. 2005;236:441-50.

Sandra Baleato González Pablo Caro Domínguez

Servicio de RadiodiagnósticoComplexo Hospitalario Universitario

Santiago de Compostela


¿Pueden diferenciarse los quistes renales hiperdensos del carcinoma de células renales en el TC sin contraste?Can high-attenuation renal cysts be differentiated from renal cell carcinoma at unenhanced CT? Jonisch AI, Rubinowitz AN, Mutalik PG, et al. Radiology. 2007;243:445-50

Figura 1. TC sin contraste endovenoso en el que se evidencian dos masas hiperdensas a las que se ha medido su densidad. En función de los resultados del estudio comentado, la que mide 75 UH (flecha) podría ser caracterizada con seguridad como quiste hiperdenso.

discusión

Actualmente, disponemos de herramientas muy útiles en la caracterización de una masa renal, tanto por los avances tecnológicos en las diversas técnicas de imagen como por la extensa literatu-ra médica publicada al respecto. Definir si una masa es sólida o quística es sencillo en la mayo-ría de los casos. Los quistes renales benignos son un hallazgo muy frecuente en la tomografía axial computarizada (TC) abdominal y su caracteriza-ción es fácil cuando se presentan como masas homogéneas, con una atenuación similar a la del agua y con unos bordes bien definidos. Sin em-bargo, algunos quistes renales benignos tienen un contenido de alta atenuación (> 20 UH), similar a la densidad del carcinoma de células renales, y no es posible diferenciar ambas entidades en una TC sin contraste, lo cual supone un dilema diagnóstico que obliga a realizar estudios adicio-nales (ecografía, TC o resonancia magnética [RM] con contraste endovenoso) para caracterizar la lesión de forma definitiva. El criterio más impor-tante para diferenciar entre masas quirúrgicas y masas no quirúrgicas es el realce de la lesión tras la inyección de contraste. Aunque no existe un consenso generalizado, la mayoría de los autores están de acuerdo en que una masa renal que realce 10-20 UH en el estudio con contras-te respecto al TC sin contraste, corresponde a una masa indeterminada y precisa evaluación adicional. Sin embargo, en el estudio analizado, Jonisch, et al., sugieren que pueden existir características que podrían ayudar a predecir la naturaleza de la lesión basándose en dos estudios. El primero fue realizado por Coleman, et al. en 1984, y en él se constata que la mayoría de los carcinomas de células renales tienen valores de atenuación meno-res que los del parénquima renal (20-30 UH) y pueden ser heterogéneos en la TC sin contraste. En el otro estudio, realizado por Suh, et al., en 2003, se estudiaron 37 quistes renales de alta atenuación (QRAA) y se demostró que todos ellos tenían ma-yor valor de atenuación que el parénquima renal en la TC sin contraste (45-66 UH) y que el 97% de estos quistes tenía una densidad homogénea. Para determinar si el carcinoma de células renales puede ser diferenciado de los QRAA en la TC sin

contraste, realizaron un estudio retrospectivo sobre la base de un criterio objetivo, el valor de atenua-ción en UH, y de un criterio subjetivo, la hetero-geneidad de la lesión. Tras una búsqueda en la base de datos de enfermedad y en la base de datos de informes radiológicos, los autores selec-cionaron 54 neoplasias renales que tenían un TC sin contraste realizado antes de la cirugía y 56 QRAA estudiados mediante TC sin y con con-traste ev. Para confirmar el diagnóstico, un radió-logo experto revisó todos los QRAA y confirmó el diagnóstico si el realce de la lesión era igual o menor a 10 UH. Se excluyó del estudio a los pa-cientes con enfermedad poliquística autonómica dominante y con enfermedad de Von-Hippel-Lindau. Dos radiólogos leyeron, de forma inde-pendiente y sin conocer el diagnóstico final, los estudios sin contraste de las neoplasias renales y de los QRAA. Se evaluó subjetivamente la


heterogeneidad de la lesión utilizando una escala de cuatro puntos dependiendo de las característi-cas de la heterogeneidad. Se realizó análisis esta-dístico con el doble propósito de determinar el acuerdo entre los dos lectores y de formular una guía clínica que permitiera la diferenciación entre QRAA y neoplasia de células renales, con un alto grado de confianza si se satisfacían los criterios apropiados. Los autores concluyen que los hallazgos de su estudio pueden ayudar a diferenciar los QRAA del carcinoma de células renales en la TC sin contras-te y pueden sugerir el estudio de imagen más apropiado para caracterizar definitivamente la le-sión. Fueron varias las principales limitaciones del es-tudio: que no se analizaron el tamaño ni la lo-calización de la lesión en el riñón, factores que desempeñan un papel importante en la caracte-rización; que los angiomiolipomas que no con-tienen grasa macroscópica pueden manifestarse como masas homogéneas de alta atenuación en la TC sin contraste y, teóricamente, podrían ser con-fundidas con un QRAA; que las masas analizadas en el estudio se evaluaron utilizando diferentes equipos de TC y diferente grosor de corte, lo cual podría producir cierta variabilidad en algunas me-diciones; que la determinación de la heterogenei-dad de la lesión fue realizada de forma subjetiva pudiendo existir variabilidad interobservador en la realización de esa determinación. Los autores en-fatizan, además, el hecho de que la caracteriza-ción tisular utilizando mediciones con unidades

Hounsfield absolutas, puede no ser una actitud correcta y recomiendan cautela.

Conclusión

Aunque los resultados del estudio permitieron lle-gar a las conclusiones de que una masa renal que mida más de 70 UH en la TC sin contraste (Fig. 1) tiene una probabilidad mayor del 99,9% de repre-sentar un QRAA y no un carcinoma de células renales y de que más del 95% de los QRAA tienen una densidad homogénea, los autores afirman que estas conclusiones no deberían sustituir a la carac-terización definitiva de una masa renal mediante el uso de la ecografía, la TC o la RM con contras-te ev. Sin embargo, la atenuación y el grado de heterogeneidad pueden utilizarse para sugerir lo que con mayor probabilidad representa la lesión en cuestión y cuál debería ser la prueba de imagen de elección para su caracterización definitiva.

bibliografíaIsrael GM, Bosniak MA. How I do it: Evaluating renal masses. Radiology.

2005;236:441-50.Coleman BG, Arger PH, Mintz MC, Pollack HM, Banner MP. Hyperdense

renal masses: a computed tomographic dilemma. AJR Am J Roentge-nol. 1984;143:291-4.

Suh M, Coakley FV, Qayynm A, Yeh BM, Breiman RS, Lu Y. Distinction of renal cell carcinomas from high-attenuation renal cysts at portal venous phase contrast-enhanced CT. Radiology. 2003:228:330-4.

Carmen Villalba MartínServicio de Radiodiagnóstico

Complexo Hospitalario UniversitarioSantiago de Compostela


RM de difusión en la evaluación de las lesiones renales: resultados preliminaresDiffusion-weighted MRI in the evaluation of renal lesions: preliminary results. Cova M, Squillaci E, Stacul F, et al. Br J Radiol. 2004;77:851-7

discusión

La aplicación en resonancia magnética (RM) de se-cuencias de difusión para el estudio de la enfer-medad abdominal ha estado limitada por la gran sensibilidad de estas secuencias al movimiento. La adquisición de secuencias RM ultrarrápidas de di-fusión puede ofrecer un gran potencial en el diag-nóstico de la enfermedad abdominal. El objetivo de este estudio es evaluar la capacidad y la fiabi-lidad de las imágenes de RM potenciadas en di-fusión tanto en el riñón sano como en las lesiones renales. El trabajo analiza 10 sujetos con riñones normales y 29 pacientes con lesiones renales (13 quistes simples, 6 hidronefrosis, 3 casos de pionefrosis, 3 carcinomas de células renales, 1 oncocitoma y 3 angiomiolipomas). Utilizan un equipo de 1,5 T con bobinas de superficie acopladas en fase. Se ad-quirieron imágenes axiales TSE-T2 con supresión de grasa y coronales EG-T1 o TSE-T1. La secuen-cia de difusión se adquirió en apnea (16 cortes en 17 segundos con aceleración de la imagen en paralelo, SENSE) mediante una secuencia SE-EPI de disparo único (TR = 2.883 ms, TE = 61 ms, ángulo = 90o). El tamaño del vóxel era de 1,25 x 2,5 x 17 mm, y se obtuvieron dos valores b (0 y 500 mm2/seg). Se calculó el coeficiente aparente de difusión (ADC, mm2/seg) para cada vóxel y se midieron mediante ROI la media del valor de ADC y su desviación estándar. Para comparar las diferencias entre los valores de ADC entre el parénquima renal normal, los quistes simples, la hidronefrosis, la pionefrosis y los tumores sólidos renales se empleó la prueba de la t-test para variables no pareadas, y resultó estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.Los autores encuentran que todas las imágenes de difusión tenían calidad diagnóstica, sin ex-cluir del análisis ningún caso. La media del ADC del parénquima renal normal fue de 2,19 ± 0,17 x 10 –3. La media de valores de ADC de los quistes renales (3,65 ± 0,09 x 10 –3) fue estadísticamente superior que la del parén-quima renal normal (p < 0,001). Los quistes renales presentaron valores de ADC solapados con los valores de la hidronefrosis tomados en la pelvis renal (3,7 ± 0,08 x 10 –3). Los riñones

con pionefrosis (0,96 ± 0,09 x 10 –3) y los tumores sólidos (1,55 ± 0,2 x 10 –3) presenta-ron unos valores de ADC significativamente menores que los riñones con hidronefrosis y el parénquima renal normal (p < 0,001). Hubo dos carcinomas de células renales con valores de ADC solapados con los del parénquima re-nal normal.Los autores concluyen que las secuencias de di-fusión con medidas del ADC son un método fiable y factible para diferenciar el parénquima renal normal y las diferentes enfermedades re-nales.

Conclusión

Aunque el tamaño de la muestra es pequeño, se trata de un estudio muy inicial (2004) cuyo prin-cipal valor es demostrar la capacidad de la RM para calcular valores de difusión en los órganos abdominales mediante la adquisición de secuen-cias muy rápidas en una apnea y con la suficien-te resolución espacial. Aunque el estudio indica que los valores de ADC son reproducibles (evalúa un oncocitoma con una semana de diferencia en-tre medidas), el trabajo no comenta las variables que pueden influir en los valores de ADC (no hay control de edad, hidratación, nivel de insuficiencia renal). Aunque lo comentan, los autores recono-cen que en los tumores no han tenido en cuenta la variabilidad histológica ni su heterogeneidad en la apariencia. También sugieren una posible utilización de esta prueba para analizar los quistes complejos y establecer el diagnóstico de tumores quísticos o necróticos. La utilidad de las secuencias de difusión en la patología renal queda planteada en este artículo preliminar y, por lo tanto, con ciertas limitaciones. En la actualidad, la difusión en abdomen tiende a adquirirse con valores b más altos (entre 800 y 1.000) y con técnicas donde se disminuye el ruido mediante la adquisición de múltiples medidas (en-tre 8 y 10). Tanto si se adquieren en apnea como con respiración libre, su principal ventaja es la detección de lesiones (principalmente metástasis y adenopatías) que pasan desapercibidas en los estudios convencionales. Estas imágenes pueden analizarse mejor tras una inversión de la señal de vídeo (DWIBS) y visualizarse las anomalías como


hiposeñales, dando una apariencia similar a la del PET. Los cálculos de los valores de ADC no se han impuesto en la práctica como medidas eficaces en el diagnóstico. Sin embargo, será interesante eva-luar si estas mediciones de los valores de ADC permiten analizar el estado funcional del riñón (como en el feto y en los trasplantes). Si se demues-tra que los valores de ADC obtenidos con adqui-siciones durante una apnea y técnicas de acele-ración en paralelo son reproducibles y fiables, estaremos ante una buena técnica cuya utilidad será principalmente no evaluar las lesiones «visi-bles», sino las «indetectables» con las secuencias habituales.

bibliografíaTsushima Y, Takano A, Taketomi-Takahashi A, Endo K. Body diffusion-weig-

hted MR imaging using high b-value for malignant tumor screening:

usefulness and necessity of referring to T2-weighted images and crea-ting fusion images. Acad Radiol. 2007;14:643-50.

Mütz P, Krautmacher C, Träber F, Gieseke J, Schild HH, Willinek WA. Di-ffusion-weighted whole-body MR imaging with background body sig-nal suppression: a feasibility study at 3.0 Tesla [CD-ROM]. Eur Radiol. 2007 Jul 24.

Li S, Sun F, Jin ZY, Xue HD, Li ML. Whole-body diffusion-weighted imaging: Technical improvement and preliminary results. J Magn Reson Imaging. 2007;26:1139-44.

Low RN, Gurney J. Diffusion-weighted MRI (DWI) in the oncology patient: value of breathhold DWI compared to unenhanced and gadolinium-enhanced MRI. J Magn Reson Imaging. 2007;25:848-58.

Savelli S, Di Maurizio M, Perrone A, et al. MRI with diffusion-weighted imaging (DWI) and apparent diffusion coefficient (ADC) assessment in the evaluation of normal and abnormal fetal kidneys: preliminary experience [CD-ROM]. Prenat Diagn. 2007 Sep 12.

Thoeny HC, Zumstein D, Simon-Zoula S, et al. Functional evaluation of transplanted kidneys with diffusion-weighted and BOLD MR imaging: initial experience. Radiology. 2006;241:812-21.

Estela López Pérez Luis Martí-Bonmatí

Servicio de Radiología Hospital Universitario Doctor Peset

Valencia

Masas renales en el adulto: papel de la biopsia percutáneaRenal masses in the adult patient: the role of percutaneous biopsy. Silverman SG, Gan YU, Mortele KJ, Tuncali K, Cibas ES. Radiology. 2006;240(1):6-18

discusión

En ocasiones un artículo de revisión no es más que un superficial recorrido sobre un tema determina-do. No es ése el caso del artículo de Silverman, et al. en el que, continuando la excelente serie Re-view de la revista Radiology, el grupo de Boston realiza un interesantísimo recorrido a través de la biopsia percutánea de masas renales, los factores técnicos a considerar, sus limitaciones y sus indi-caciones.Los autores comienzan el artículo reflexionando so-bre el hecho de que los avances en los medios de imagen han motivado que, en la actualidad, se detecten muchas más masas renales y la necesidad, no siempre posible tan sólo por imagen, de carac-terizarlas. Y nos recuerdan también la elevada tasa de masas renales benignas (en las que la cirugía no sería necesaria) que encontramos en esas pe-queñas masas incidentalmente descubiertas.Se realiza a continuación un repaso sobre cómo el avance de las técnicas citológicas e inmunohis-

toquímicas, que permiten una mejor capacidad diagnóstica a partir de la muestra histológica, ha potenciado el papel de la biopsia en las masas renales y permite establecer el tipo de tumor y determinar su grado.Dentro de las consideraciones técnicas, revisan los autores la seguridad de la técnica y la eficacia diagnóstica de la misma descritas en las distintas series publicadas, indicando que las complicacio-nes, de haberlas, se suelen reducir a pequeños sangrados y teniendo la técnica una sensibilidad diagnóstica que estaría entre el 75-92%.Pasan, por último, Silverman, et al. a repasar las indicaciones de la técnica. En dichas indicaciones diferencian entre las clásicas (ya firmemente esta-blecidas) y nuevas indicaciones en las que la téc-nica se va abriendo un hueco.Entre las clásicas citan la sospecha de infección, el paciente con neoplasia (principalmente pulmonar) o linfoma conocidos, los pacientes con riesgo qui-rúrgico y la sospecha de tumor irresecable con el fin de confirmarlo.


Las indicaciones emergentes suelen presentarse en escenarios en los que la probabilidad de que la masa sea benigna es elevada, y en las que, por lo tanto, la necesidad de evitar un abordaje quirúrgico o justificar la ablación del tumor y el posterior seguimiento de estos pacientes justifi-carían la biopsia. Nos recuerdan, eso sí, los autores que estas indicaciones carecen, en el momento actual, de series amplias publicadas

Figura 1. Biopsia guiada por TC en un paciente con linfoma con afectación renal bilateral.

que las respalden plenamente. Entre estas indi-caciones se citan:− Masas pequeñas, hiperdensas, sin contraste en

relación con el parénquima y con realce homo-géneo tras la administración de medio de con-traste. En esta categoría, la probabilidad de encontrarse lesiones benignas como el angio-miolipoma, pobre en lípidos, el oncocitoma o el adenoma metanéfrico es alta, pero hallazgos similares pueden presentarse en el carcinoma y obligan a descartarlo.

− Masas para las que se considera la ablación como método terapéutico, a fin de evitar actuar sobre una masa benigna que no precise trata-miento y, también, ponerle al paciente la etique-ta «cáncer».

− Masas quísticas indeterminadas (Bosniak III) que podrían resultar, sin duda, la indicación más discutida. En esta categoría de masas renales quísticas la prevalencia de malignidad es muy variable entre distintas series, y ello podría jus-tificar la técnica, pero la eficacia diagnóstica de la biopsia es muy difícil de establecer en este grupo de pacientes.

Conclusión

Como resumen, un artículo muy documentado y extremadamente útil para el día a día, y que pro-porcionará al lector una visión muy completa y práctica del tema.

Roberto García FigueirasServicio de Radiodiagnóstico

Complejo Hospitalario Universitario de Ourense Galicia

mac5

Resaltado

La figura no está mencionada en el texto


discusión

Este artículo representa una revisión de calidad de todos los aspectos relacionados con la termoabla-ción de tumores renales. Se comentan primeramen-te aspectos técnicos como los tipos de equipamien-to utilizados más comúnmente. Después, el autor repasa una serie de trabajos científicos que demues-tran la efectividad del tratamiento percutáneo en tumores de diámetro menor o igual a 3 cm. En tu-mores de dimensiones superiores, se demuestra la posibilidad de inducir una ablación incompleta y la posible necesidad de realizar múltiples sesiones. Recuerda el autor que la técnica no es, en ocasio-nes, efectiva en tumores pequeños que presenten un importante componente de afectación medular en vez de cortical y que para que la técnica consiga ser curativa, debiera ser usada en pacientes con tumores sin extensión más allá de la fascia de Gerota y sin afectación vascular ni linfática.El uso de este tipo de terapéutica parece muy in-teresante para el caso de pacientes con función renal disminuida (en donde una nefrectomía po-dría causar el desarrollo de insuficiencia renal), en aquéllos con riesgo quirúrgico muy elevado y en los que presentan enfermedades con alto riesgo de desarrollar otros tumores renales (p. ej., enferme-dad de Von Hippel-Lindau u otros cánceres renales hereditarios).Una ventaja añadida de la técnica sería el hecho de que sea posible aplicarla en pacientes en régi-men ambulatorio.Se debe obtener confirmación histológica inequívoca del diagnóstico del tumor por biopsia previamente a la realización del procedimiento, con el fin de evitar su realización en pacientes con tumores benignos. El autor indica que, en su servicio, la decisión de termoa-blación de carcinomas de células renales (CCR) se basa en criterios de imagen de tomografía axial com-putarizada (TC) o resonancia magnética (RM), y se realiza ordinariamente biopsia coaxial confirmativa previa para obtener material con el que desarrollar los estudios citológico e histológico. A pesar de tratar-se de series pequeñas, el autor ha realizado una se-lección de los artículos que presentaban validación histológica de los resultados, lo cual es un punto muy importante y que refuerza el valor de la revisión.

Se citan una serie de cuestiones que tener en cuen-ta al realizar esta técnica:– Necesidad de sedación analgésica.– Limitaciones en el uso de la ecografía para

abordar la técnica. – Necesidad de evaluación previa del paciente

(analítica, coagulación, etc.).– Papel importante de las imágenes con contraste IV

después del procedimiento y tras tres meses a la hora de evaluar la evolución de las lesiones. Re-cuerda que áreas con realce superior al 15% tras la administración de contraste indican recidiva.

– Existencia de técnicas complementarias especí-ficas de termoablación en tumores renales de pequeño tamaño.

– Necesidad de separar las estructuras anatómicas adyacentes con la inyección de agua destilada.

– Necesidad de extirpar una porción de parén-quima renal adyacente al tumor a fin de dejar un margen adecuado.

– Inicio del procedimento por el límite más distal de la lesión con relación al punto de entrada del electrodo.

– Papel de la termoablación en grandes tumores (control de la hematuria recidivante, tratamiento de recurrencias locales después de resección quirúrgica, así como de metástasis de carcino-mas de células renales. No se mencionan en el artículo otros tratamientos coadyuvantes (p. ej., sorafenibe).

Todos estos puntos aparecen recogidos y tratados en la interesante bibliografía citada en el artículo.

Conclusión

El estudio es muy exhaustivo, sobre todo a la hora de revisar comparativamente con otros autores las posibilidades de la técnica, y aporta una icono-grafía muy ilustrativa de su realización y de sus resultados. Por todo ello, este trabajo nos parece que representa una referencia obligada para el aprendizaje teórico de la misma.

Paulo Almeida Filipe Caseiro-Alves

Serviço de ImagiologiaHospitais da Universidade de Coimbra

Coimbra, Portugal

Ablación por radiofrecuencia guiada por la imagen de masas renalesImaging-guided radiofrequency Ablation of renal masses. Ronald J. Zagoria. RadioGraphics. 2004;24:S59-S71


Estudio comparativo del rendimiento diagnóstico de los parámetros Duplex Doppler en el diagnóstico de estenosis de la arteria renal. Análisis pareado y no pareadoComparative Accuracy of Renal Duplex Sonographic Parameters in the Diagnosis of Renal Artery Stenosis: Paired and Unpaired Analysis. Williams G, Macaskill P, Chan S, et al. Am J Roentgenol. 2007;188:798-811

Figura 1. Medición del PSM a nivel de la arteria renal derecha, que es de 3,32 m/s compatible con estenosis de la arteria renal derecha.

discusión

En este artículo, realizado en Australia, se ha rea-lizado una revisión bibliográfica exhaustiva de los estudios eco-Doppler con confirmación angiográ-fica para el diagnóstico de estenosis significa-tiva de la arteria renal (AR). Las técnicas radio-lógicas utilizadas habitualmente como screening de estenosis de la AR son la ecografía Doppler, la angio-tomografía axial computarizada (TC) y la angio-resonancia magnética (RM). La ecogra-fía tiene varias ventajas, especialmente su dispo-nibilidad casi universal y su precio, por lo que es considerada la técnica de screening de elección. Sin embargo, no existe consenso sobre cuáles son los parámetros Doppler más rentables para deter-minar una estenosis significativa, porque en la li-teratura científica existe disparidad de criterios y de parámetros descritos. Los parámetros más utili-zados son los obtenidos a nivel de la arteria renal también llamados directos (pico sistólico máximo [PSM] en el lugar de posible estenosis (Fig. 1), y la relación o ratio entre el PSM y el pico sistólico a nivel de la aorta) y los evaluados a nivel de las arterias intrarrenales (interlobares o segmentarias), también llamados indirectos (índice de aceleración y tiempo de aceleración). Tras analizar 88 artícu-los, los autores concluyen que el parámetro con un mayor rendimiento diagnóstico es la determina-ción del PSM en el lugar de la estenosis, con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 92% para la detección de estenosis significativa. Ade-más, han encontrado sólo un incremento leve del rendimiento diagnóstico de la técnica si se combi-nan diferentes parámetros. Una de las variables importantes de su revisión es que el rendimiento diagnóstico varía mucho según el parámetro utili-zado y en función de los diferentes grupos de trabajo, hallazgo de difícil explicación, pero que probablemente pudiera justificarse dependiendo de la experiencia del radiólogo. Creemos que el tipo de ecógrafo utilizado también influye, ya que esta es una técnica que requiere un opera-dor experto y un ecógrafo con transductores multifrecuencia que incluyan bajas frecuencias para explorar correctamente el ostium de la ar-teria renal.

Conclusión

En conclusión, el PSM está considerado el método más fiable para determinar una estenosis de la AR, aunque en pacientes con posible enfermedad aór-tica o cardiovascular debe considerarse también la relación con respecto a las velocidades de la aorta o bien la arteria ilíaca en el caso de riñones trasplantados en fosa ilíaca. Por último, y dada la variabilidad de valores del PSM considerado patoló-gico en los diferentes estudios publicados es funda-mental que cada centro defina los valores de PSM de referencia a partir de sus propios pacientes.

bibliografíaNchimi A, Biquet JF, Brisbois D, et al. Duplex ultrasound as first-line screen-

ing test for patients suspected of renal artery stenosis: prospective evaluation in high-risk group. Eur Radiol. 2003;13(6):1413-9.

House MK, Dowling RJ, King P, Gibson RN. Using Doppler sonography to reveal renal artery stenosis: an evaluation of optimal imaging param-eters. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(3):761-5.

Ripollés T, Aliaga R, Morote V, et al. Utility of intrarenal Doppler ultrasound in the diagnosis of renal artery stenosis. Eur J Radiol. 2001;40(1):54-63.

Carlos Nicolau MolinaCentro de Diagnóstico por la Imagen

Hospital Clínic Barcelona


discusión

Se trata de un artículo de actualización sobre los diferentes métodos de evaluación por resonancia magnética (RM) de la función renal. Los autores realizan un análisis y una revisión exhaustivos de todas las secuencias que se utilizan para el estudio de la función renal, aparte de las secuencias convencionales y angiográficas que se han venido empleando para el estudio morfológi-co y del mapa vascular renal.Las primeras técnicas que se utilizaron fueron las secuencias de contraste de fase para la evaluación del flujo vascular y las secuencias rápidas poten-ciadas en T1 con alta resolución temporal con gadolinio, para monitorizar la perfusión renal en la enfermedad vásculo-renal. Debido a las limitaciones de estas secuencias para el estudio de las enfermedades renales de causa no vascular, la RM ha tenido menos aplicaciones en enfermedades como la glomerulonefritis, la pie-lonefritis, enfermedades renales hereditarias y en enfermedades secundarias del parénquima renal, como la nefroesclerosis diabética e hipertensiva, en el rechazo del trasplante renal, en enfermeda-des infiltrativas como la amiloidosis o el linfoma y en patologías extrarrenales como la obstrucción ureteral.Actualmente, la RM ha experimentado un gran desarrollo y se dispone de nuevas técnicas y se-cuencias que permiten evaluar la función renal de forma más fiable. En este artículo los autores realizan una clasifica-ción de las diferentes técnicas y secuencias dispo-nibles separándolas en:– Secuencias convencionales. Son las secuencias rutinarias que se emplean

para el estudio morfológico o vascular renal. • Secuencias EG potenciadas en T1 en fase y

en fase opuesta. Cancelan la señal de los vóxel que contienen

agua y grasa. Se utilizan en los riñones para diferenciar los carcinomas de células renales, que es raro que contengan grasa, de los an-giomiolipomas que contienen grasa.

• RM urografía. – Secuencias potenciadas en T2 (RARE, TSE,

HASTE, True FISP). Son secuencias altamente potenciadas en

T2 en las que únicamente se obtiene señal de los uréteres y de la pelvis renal.

– Secuencias 3D EG potencias en T1 con ga-dolinio.

Esta técnica, además de evaluar los uréteres y la pelvis renal, permite monitorizar la excreción de contraste.

• Secuencias SE y EG potenciadas en T1 y T2 para evaluación de la diferenciación córtico/medular.

Es una forma de determinar de forma grosera mediante secuencias morfológicas la función renal, pues se ha visto que la diferenciación córtico/medular va desapareciendo a medida que aumenta el nivel de creatinina.

Se está investigando el uso de contrastes ferro-magnéticos de partículas ultrapequeñas (US-PIO), que son captados por el sistema reticulo-endotelial, principalmente por los macrófagos.

En las enfermedades inflamatorias renales, el contraste se deposita en las áreas de inflama-ción, el depósito tiene lugar en diferentes com-partimentos y algunos artículos apuntan a que se podría determinar incluso el tipo de enfer-medad según el lugar de depósito del contras-te, teniendo en cuenta el mecanismo patoló-gico de la misma.

– Imagen BOLD de los riñones (blood-level oxyge-nation-dependent).

La imagen BOLD se basa en el hecho de que la deoxihemoglobina es una sustancia paramagné-tica. Un aumento en la cantidad de deoxihemo-globina en la porción venosa del lecho capilar origina una falta de homogeneidad del campo magnético y, por lo tanto, una caída de señal. Utilizando secuencias EPI rápidas, se puede evaluar la cantidad de oxígeno en el parénqui-ma renal de forma no invasiva y, según se de-talla en algunos artículos de investigación, po-dría utilizarse esta técnica para monitorizar el efecto de determinadas drogas en la oxigena-ción medular.

– Difusión renal (DWI). El ADC en los riñones es mayor que el ADC de

otros órganos abdominales debido a su mayor contenido en agua y aporte sanguíneo.

Se han publicado diferentes estudios sobre su aplicación para diferenciar estirpes tumorales, separar obstrucciones agudas de crónicas o di-ferenciar una pionefrosis de una hidronefrosis, pero todavía no se ha demostrado la utilidad clínica de las imágenes de difusión en el estudio de la enfermedad renal.

Imagen funcional renal: enfermedad no vascular renalFunctional renal imaging: nonvascular renal disease. Michaely H.J., Herrmann K.A., Oesingmann N. et al. Abdom Imaging. 2007;32:1-16


– Perfusión renal. • Arterial spin labeling. Mediante esta técnica medimos la perfusión

renal de forma no invasiva sin administración de contraste. Se trata de una técnica prome-tedora en la monitorización de los pacientes sometidos a trasplante, aunque todavía no tiene una clara aplicación clínica.

• Perfusión con contraste (primer pase). (Turbo FLASH, VIBE, Fast GRE).

Se está empleando en trabajos de investi-gación y se basa en la inyección de contraste en embolada y la monitorización de la lle-gada de la embolada mediante secuencias con alta resolución temporal.

Se puede realizar un análisis semicuantitativo y calcular el tiempo de tránsito medio del con-traste (MTT), el flujo vascular renal (RBF) y el volumen vascular renal (RBV) basándose en la estimación de la concentración de contraste.

Existen problemas técnicos para realizar una cuantificación exacta de estos parámetros, aunque probablemente en un futuro se sol-ventarán estas limitaciones y se podrá reali-zar una cuantificación fiable de la perfusión renal que podrá emplearse para el diagnós-tico y la monitorización de la insuficiencia renal crónica.

• Renografía. En esta técnica se mide el filtrado glomerular

renal (FGR), y esto es posible porque los que-latos de gadolinio son filtrados por el glomé-rulo, pero no se excretan o reabsorben. Nien-dorf, et al., desarrollaron una técnica basada en esta propiedad, en la que medían la inten-sidad de señal en la arteria y la vena renales. La diferencia de concentración de gadolinio

entre ambas solamente podía ser debida a la filtración del gadolinio, por lo que podían calcular la fracción de extracción calculando el flujo vascular renal, y conociendo el hema-tócrito podrían determinar el FGR. El flujo vascular renal lo calculaban con técnicas de contraste de fase.

Tiene sus limitaciones porque no existe una relación lineal entre la concentración de ga-dolinio y la intensidad de señal, pero es una técnica que puede ser de utilidad en pacientes con insuficiencia renal de causa vascular, se-cundaria a hidronefrosis, y puede también aportar información en los rechazos de tras-plantes.

Conclusión

Como conclusiones, cada técnica tiene sus aplica-ciones y la información que aportan es comple-mentaria. Las secuencias de perfusión proporcionan informa-ción sobre el aporte vascular y la función renal, las secuencias de difusión permiten evaluar la es-tructura del parénquima renal y las secuencias BOLD son útiles para el análisis de la oxigenación renal y del flujo sanguíneo medular.En un futuro, el desarrollo de todas estas secuen-cias junto con la utilización de los equipos de 3 Tesla van a permitir detectar de forma precoz las enfermedades renales y realizar una monitoriza-ción adecuada de los diferentes tipos de trata-miento.

Laura Oleaga ZufiriaCentro de Diagnóstico por la Imagen

Hospital ClínicBarcelona


Estandarización metodológica del renograma para investigar la dilatación de la vía urinaria y para evaluar los resultados de la cirugíaStandardization of the renogram technique for investigating the dilated upper urinary tract and assessing the results of surgery. O’Reilly PH and the Consensos Committee of the Society of Radionuclides in Nephrourology. BJU Int. 2003 Feb;91(3):239-43

discusión

Aunque no es habitual comentar en esta revista artículos de revisión, he escogido este texto de estandarización o de consenso del renograma diu-rético porque esta técnica siempre ha estado mar-cada por una enorme variabilidad metodológica y de interpretación. Así pues, casi me atrevería a decir que no hay dos centros que realicen el reno-grama diurético de forma idéntica. O’Reilly, el autor del texto, es el padre del renograma isotó-pico y el artículo está consensuado por los mejores expertos internacionales. A continuación trataré de resumir y comentar las recomendaciones que he creído más relevantes:De los parámetros de adquisición y el procesado destacan la matriz de 128 x 128 y el tiempo de adquisición de una imagen cada 10-20 segundos. Estos son cambios sustanciales, ya que lo habitual era adquirir con matriz de 64 x 64 y emplear tiempos de imagen de 20 a 30 segundos. Para la sustracción del fondo aconsejan ROI perirrenales en forma de «C» y para el cálculo de la función relativa aconsejan emplear la actividad de cada riñón entre el minuto 1 y el 2,5. Estas ROI perirre-nales de sustracción de fondo pueden variar la función renal relativa, especialmente cuando la fun-ción de un riñón está muy dañada o cuando una de ellas incluye actividad hepática o de un vaso. La preparación de la prueba es uno de los aspec-tos más importantes, ya que una hidratación defi-ciente puede originar falsos positivos y falsear la función renal. Por ello, se aconseja dar instrucciones precisas para que los pacientes acudan al Centro de Medicina Nuclear habiendo ingerido al menos 500 ml de líquido. En nuestro centro, se da a todos los pacientes una hoja escrita con un desayuno estandarizado en el momento de la citación. Se aconseja la posición de sentado, por ser más fisiológica y favorecer el drenaje renal posicional,

aunque también es aceptada la posición decúbito. Lo importante es emplear siempre la misma postu-ra. En casos de riñones ectópicos, se precisa ad-quirir el renograma en decúbito y en proyección anterior y posterior. El radiofármaco aconsejado el MAG3-Tc99m a una dosis de 2-3 mCi. Este radiofármaco tiene una alta extracción renal y proporciona imágenes de gran calidad, que permiten distinguir la actividad corti-cal de la calicilar o la piélica.El diurético es la furosemida, a una dosis de 40 mg en adultos, de 1 mg/kg en neonatos y de 0,5 mg/kg en niños de 1 a 16 años. No se ha demostrado un mayor beneficio al aumentar la dosis de furosemida en pacientes con menor función renal. El protocolo de administración del diurético más reproducible y que permita evaluar con mayor fiabilidad la función renal y el grado de dilata-ción/obstrucción es el F + 20. Aunque cuando el resultado es equívoco en pacientes con buena fun-ción renal, el F – 15 reduce el porcentaje de equí-vocos del 17 al 3%. En pacientes con insuficiencia renal o con filtrados inferiores a 15 ml/min, el renograma diurético debe interpretarse con caute-la, ya que puede haber falsos positivos por una pobre respuesta al diurético.

Conclusión

Aunque no todas estas recomendaciones sean to-madas en estricta consideración, sí se aconseja emplear siempre la misma metodología y que es-tén protocolizadas, para ser reproducibles y poder comparar los resultados antes o después de inter-venciones o para el correcto seguimiento de estos pacientes.

Xavier Setoain PeregoMedicina Nuclear



Diagnóstico de reflujo vésico ureteral tras realce con baja dosis de contraste mediante imagen ecográfica armónicaDiagnosis of vesicoureteric reflux with low-dose contrast-enhanced harmonic ultrasoud imaging. Darge K, Moeller R-T, Trusen A, et al. Pediatric Radiology. 2005;35:73-8

discusión

Los autores se plantean la posibilidad de la reduc-ción de la dosis de contraste requerida en estudios de sonocistografía (VUS) usando ecografía con armónicos (HVUS) para el reflujo vésico ureteral. Realizan estudio comparativo con la cistouretero-grafía miccional seriada clásica (VCUG) con ra-dioscopia. La imagen armónica reduce los artefactos ecográ-ficos, permite una alta resolución tisular y aumen-ta la visibilidad de las microburbujas del contraste ecográfico. Al contar con estas ventajas se propo-ne la reducción del volumen de contraste. El con-traste utilizado es Levovist y se recomienda em-plear dosis del 10% del volumen de llenado vesical. En el estudio presentado manejan el 5% del llena-do, lo cual supone la mitad de la dosis. Los autores estudian 114 unidades renoureterales en pacientes menores de cuatro años para la eva-luación del reflujo; primero realizan estudio con imagen armónica específica tisular y contraste so-nográfico a mitad de dosis y luego realizan VCUG clásica. Se encuentra el 91,2% de concordancia entre ambas técnicas. Los autores plantean que la introducción de la segunda generación de contrastes, que son más estables, tiene mayor potencial en la reducción del volumen de los mismos. Como, además, la imagen armónica es claramente positiva en la resolución diagnóstica, ambos en conjunción permitirán aba-ratar la técnica al reducir contraste y aumentar la sensibilidad para el diagnóstico del reflujo. En nuestra experiencia estamos de acuerdo en que con poca dosis se pueden obtener iguales resulta-

dos y que mejoran con los armónicos. Si, además, se utiliza un bajo índice mecánico se causa menor destrucción de burbujas y la duración de las mis-mas en el estudio sería más prolongada y posi-blemente podría reducirse aún más la dosis. El envase de Levovist no puede reciclarse para otro paciente, por lo que el gasto no disminuiría a no ser que se realizaran dos HVUS simultáneas. En nuestro centro hemos comprobado que cuando las burbujas se inactivan, si se vacía con la jeringa inyectora y se vuelve a introducir de forma rápida, se vuelven a teñir la vejiga y el uréter refluyente, y sirve en casos en los que se quiera volver a es-tudiar un dato poco claro como, por ejemplo, en algún divertículo no bien refrendado en el llenado inicial.

Conclusión

En el artículo se concluye que aunque la dosis de contraste sonográfico se reduzca a la mitad, la eficacia de la HVUS es comparable a la VCUG, por lo que se recomienda usar contraste al 5% del volumen de llenado vesical en el diagnóstico del reflujo vésico ureteral usando imagen ecográfica armónica.

bibliografíaBerrocal T, Gayá F, Arjonilla A. Vesicoureteral reflux: Can the Urethra be

adequately assessed by Using Contrast-enhanced voiding US of the Bladder? Radiology. 2005;234:235-41.

María I. Martínez LeónServicio de Radiodiagnóstico

Hospital Materno-Infantil Carlos HayaMálaga


Los índices Doppler color de los injertos renales dependen de la rigidez vascular de los pacientes trasplantadosColor Doppler Indices of Renal Allografts Depend on Vascular Stiffness of the Transplant Recipients. Schwenger V, Keller T, Hofmann N, et al. American Journal of Transplantation. 2006;6:2721-4

discusión

La ecografía Doppler color (evaluación de las ar-terias parenquimatosas y de la vena y arteria re-nales a nivel de sus anastomosis) se considera prueba de imagen de elección en el diagnóstico inicial de las complicaciones del trasplante renal reciente. Por una parte, el estudio Doppler permi-te en la mayoría de los casos el diagnóstico de las complicaciones vasculares: estenosis o trombosis de la arteria o la vena renales y seudoaneurismas endo o extrarrenales. Por otro lado, la disfunción del injerto de causa médica (necrosis tubular agu-da, rechazo renal agudo) también condiciona alteración del registro Doppler en forma de ele-vación del índice de resistencia de las arterias parenquimatosas del riñón (IR)1 (Fig. 1). Mientras que los avances en el diagnóstico precoz y el tratamiento de las complicaciones agudas del tras-plante han permitido una mejoría significativa de la supervivencia del injerto a corto plazo, la supervi-vencia de éste a largo plazo no se ha modificado en los últimos años. Es fundamental establecer marca-dores de disfunción tardía que permitan una inter-vención terapéutica rápida para mejorar el pronós-tico del injerto. En un trabajo publicado en 2003 en N Engl J Med2, se postulaba que IR superiores a 0,8 detectados como mínimo tres meses después del trasplante constituían un indicativo de mal pro-nóstico del injerto. Se sugería, por lo tanto, la utili-zación del Doppler en el seguimiento a largo plazo para el diagnóstico de nefropatía del injerto. En el trabajo de Schwenger, et al., que presentamos, se pretende clarificar el valor aislado de la elevación del IR como marcador del estado del injerto. En un estudio publicado en 19973, los mismos autores correlacionaban el IR con la edad del receptor. En el actual, estudian la relación entre el IR y paráme-tros de rigidez vascular sistémica (PRV) (tensión arterial, grosor del complejo íntima-media y velo-cidad de la onda de pulso), dado que ésta cons-tituye también un potencial factor de confusión.

Conclusión

Se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyó a 76 pacientes sometidos a trasplante renal como mínimo tres meses antes, con valores de

Figura 1. Medición del índice de resistencia [(velocidad máxi-ma sistólica-velocidad final diastólica)/velocidad máxima sis-tólica], en una arteria interlobar de un riñón trasplantado.

creatinina sérica estables. Se realizó a todos estu-dio Doppler, evaluación de la función renal y cuan-tificación de PRV, y se registraron también otros potenciales factores de confusión como edad de donante y receptor, sexo del receptor o enferme-dad de base. El análisis de regresión logística multivariable utilizado demostró que la edad del receptor y los PRV son los factores independientes que influyen con más fuerza en los índices Doppler. Así pues, los autores concluyen que los índices Doppler del injerto son reflejo de la distensibilidad de las arterias centrales del receptor y que, por lo tanto, la interpretación del IR debe incluir la edad y la rigidez vascular del receptor.

bibliografía 1. Pozniak MA. US Evaluation of the transplanted kidney. RSNA Cate-

gorical Course in Diagnostic Radiology: Genitourinary Radiology. 2006;161-73.

2. Radermacher J, Mengel M, Ellis S, et al. The renal arterial resis-tance index and renal allograft survival. N Engl J Med. 2003;349: 115-24.

3. Krumme B, Grotz W, Kirste G, Schollmeyer P, Rump LC. Determinants of intrarenal Doppler indices in stable renal allografts. J Am Soc Nephrol. 1997;8:813-6.

Laura Buñesch VillalbaCentro de Diagnóstico por la Imagen



Precisión diagnóstica de la RM con nanopartículas (ferumoxtran-10) para las adenopatías metastásicas: metaanálisisDiagnostic precision of nanoparticle-enhanced MRI for lymph-node metastases: a meta-analysis. Will O, Purkayastha S, Chan C, et al. Lancet Oncol. 2006;7:52-60

discusión

El ferumoxtran-10 es un medio de contraste basado en nanopartículas de óxido de hierro (USPIO). Tras su administración endovenosa pasa al intersticio, de donde se elimina por los linfáticos. Independiente-mente de su tamaño, los ganglios normales serán hipointensos en las imágenes T2 y T2* por el acú-mulo del contraste, mientras que los ganglios metas-táticos serán al menos parcialmente hiperintensos. Este metaanálisis se realiza sobre una colección amplia de resultados procedentes de 19 estudios prospectivos (631 pacientes) que comparan los resultados de la resonancia magnética (RM), sin y con ferumoxtran-10, en el diagnóstico de las me-tástasis linfáticas (3.004 ganglios analizados) en diferentes regiones frente al diagnóstico histológi-co. Los criterios de calidad de los trabajos y el análisis estadístico son muy completos. Se calculó la sensibilidad y la especificidad, y se realizó un análisis mediante curvas de rendimiento diagnós-tico (ROC) para establecer la interacción entre sensibilidad y especificidad. También se evaluaron los cocientes de probabilidades (DOR, diagnostic odds ratio), el estadístico q y el área bajo la curva ROC (AUC). El AUC en los estudios con ferumox-tran-10 fue muy superior y estadísticamente dife-rente al de los estudios sin contraste (0,96 frente a 0,84). Todos los datos obtenidos demostraron que la RM con ferumoxtran aumenta la precisión diagnóstica frente a la RM sin contraste. El análisis para los subgrupos de tumores abdominopélvicos, los ganglios mayores de 5 mm y los estudios con criterios de calidad STARD altos demostró un au-mento todavía mayor de la precisión diagnóstica del ferumoxtran-10.La RM convencional se usa con frecuencia en el estudio de extensión tumoral. La diferenciación en-tre ganglios benignos y adenopatías tumorales es difícil ya que el criterio principal (el tamaño) es poco preciso. El ferumoxtran-10 es un contraste específico biodegradable desarrollado para iden-tificar la infiltración ganglionar maligna indepen-dientemente del tamaño ganglionar. Sus propieda-des magnéticas generan un cambio en la intensidad de señal en las secuencias T2 y T2*. En ganglios linfáticos sanos, los macrófagos fagocitan y degra-dan las nanopartículas de óxido de hierro, lo cual disminuye la intensidad de señal del ganglio. Los nódulos que contienen tumor desplazan a los ma-

crófagos, por lo que los nódulos malignos tienen una alta señal, dependiendo del grado de despla-zamiento de los macrófagos. La reacción adversa más frecuente es el dolor de espalda. Aunque los datos de esta prueba diagnóstica de-ben cotejarse con los de otras pruebas diagnós-ticas como el PET y el PET-TC, los valores de es-pecificidad informados en este metaanálisis son iguales o superiores a los publicados para el PET. El estudio está muy bien estructurado, pero presen-ta ciertos sesgos. Como los autores mencionan, todos los trabajos se realizaron en adultos candi-datos a cirugía. Es dudoso, sin embargo, que los resultados difieran en la población no susceptible de curación quirúrgica. Por otro lado, los perfiles de seguridad y eficacia del ferumoxtran-10 no están claros en pacientes pediátricos, aunque tampoco se prevén diferencias en esta pobla-ción. Tampoco se analiza la recurrencia tumoral ni la estadificación tras el tratamiento neoadyu-vante. La influencia de los distintos equipamien-tos (intensidad del campo magnético, potencia de gradientes, bobinas multielemento) y calidades de imagen (resolución espacial, adquisiciones volu-métricas) probablemente establezcan más benefi-cio para el uso del ferumoxtran-10. La combina-ción de este medio de contraste con otro tipo de secuencias (como las EPI o las de difusión) proba-blemente mejoren todavía más los excelentes re-sultados de estos USPIO. La detección de microme-tástasis seguirá siendo un límite para la mayoría de técnicas de imagen. Aunque no parece un lími-te relevante en este estudio, el tiempo entre la RM y la histología debería haberse mencionado.

Conclusión

En resumen, los radiólogos estamos deseosos de poder utilizar en nuestra práctica clínica estos nue-vos medios de contraste para estatificar la disemi-nación linfática de las neoplasias.

bibliografíaChoi SH, Moon WK, Hong JH, et al. Lymph node metastasis: ultrasmallsu-

perparamagnetic iron oxide-enhanced MR imaging versus PET/CT in a rabbit model. Radiology. 2006;242:137-43.

Saksena M, Harisinghani MG, Hahn P, et al. Comparison of lymphotropic nanoparticle- enhanced MRI sequences in patients with various prima-ry cancers. Am J Roentgenol. 2006;187: 582-8.

Harada T, Tanigawa N, Matsuki M, Nohara T, Narabayashi I. Evaluation of lymph node metastases of breast cancer using ultrasmall superpa-


ramagnetic iron oxide-enhanced magnetic resonance imaging. Eur J Radiol. 2007;63:401-7.

Curvo-Semedo L, Diniz M, Migueis J, et al. USPIO-enhanced magnetic re-sonance imaging for nodal staging in patients with head and neck cancer. J Magn Reson Imaging. 2006;24:123-31.

Saksena MA, Saokar A, Harisinghani MG. Lymphotropic nanoparticle en-hanced MR imaging (LNMRI) technique for lymph node imaging. Eur J Radiol. 2006;58:367-74.

Misselwitz B. MR contrast agents in lymph node imaging. Eur J Radiol. 2006;58:375-82.

Heesakkers RA, Futterer JJ, Hovels AM, et al. Prostate cancer evaluated with ferumoxtran-10-enhanced T2*-weighted MR Imaging at 1.5 and 3.0 T: early experience. Radiology. 2006;239:481-7.

Juana Forner Giner Luis Martí-Bonmatí

Servicio de Radiología Hospital Quirón

Valencia

Detección de metástasis en adenopatías con PET/CT y [11C] Colina en pacientes con aumento del PSA después de prostatectomía retropúbica radical: resultados confirmados por linfadenectomía abierta pélvica y/o retroperitonealDetection of Lymph-Node Metastases whit Integrated [11C] Choline PET/CT in Patients with PSA Failure after Radical Retropubic Prostatectomy: Results Confirmed by Open Pelvic-Retroperitoneal Lymphanedectomy. Scattoni V, Picchio M, Suardi N, et al. European Urology. 2007;423-9

discusión

La recurrencia bioquímica (aumento del antígeno prostático específico [PSA]) aparece hasta en el 30% de pacientes con historia de cáncer de prós-tata tratado mediante prostatectomía o radiotera-pia radicales. El 60% de los que no reciban trata-miento van a desarrollar metástasis óseas en los 10 años siguientes.Ante una elevación persistente del PSA se tiene que llevar a cabo el diagnóstico diferencial entre reci-diva local, infiltración ganglionar regional y/o metástasis a distancia. Lo fundamental es distinguir qué pacientes pueden beneficiarse de un nuevo tratamiento radical y cuáles deberán ser tratados con terapia hormonal antiandrogénica y quimiote-rapia.La ecografía transrectal, la tomografía radiológica TC, la resonancia magnética (incluyendo la técnica endorrectal) y la γ-grafía ósea son las exploracio-nes empleadas para localizar la recaída. Recien-temente, se ha incorporado la PET/TC a esa bate-ría de exploraciones. A la imagen de alta resolución anatómica de la TC se le suma la imagen metabó-lica conseguida con la PET1,2. En el caso del cán-cer de próstata, presenta mejor rendimiento el trazador [11C] colina, que mide metabolismo fos-

folipídico, que la fluorodesoxiglucosa-F18 (FDG), que mide metabolismo de carbohidratos3. Los resultados de la PET con colina en pacientes con elevación de PSA son muy dispares. Hay series con sensibilidades altísimas, mientras que otras presentan muy bajo rendimiento diagnóstico ante cifras bajas de PSA. Sin embargo, no hay un PSA umbral, a partir del cual la PET sea siempre posi-tiva o negativa2,3. Algunos autores emplean como trazador la [18F] colina4,5 en vez de [11C] colina. Ese es un factor muy importante que tener en cuenta y, no obstan-te, en muchos comentarios y editoriales se mezclan sus resultados. La eliminación urinaria de [18F] colina es rápida y eso puede producir alguna di-ficultad de interpretación. Los resultados con [18F] colina parecen peores que con [11C] colina. Otro punto importante es si se utiliza PET3 o bien PET/TC1,2, ya que la exactitud diagnóstica es superior para el método híbrido. Por último, hay que conocer cuál es el patrón oro empleado para corroborar o refutar la presencia de tumor. Algunos estudios po-sitivos son falsos positivos y muchos estudios nega-tivos en realidad pueden ser falsos negativos. Por ese motivo, hemos escogido el trabajo original de Scattoni, et al. Se trata de un estudio prospec-tivo en el que a los pacientes con elevación de PSA


se les practica PET/TC con [11C] colina y posterior-mente linfadenectomía pélvica bilateral o linfade-nectomía pélvica más retroperitoneal. En este caso, el patrón oro es definitivo, ya que se trata del estudio histológico. Analizando los ganglios infiltrados y los que no lo están, la sensibilidad de la PET/TC es del 64%, con una especificidad del 90%. Encuentran relación en-tre el volumen tumoral y la positividad de la PET/TC: el tamaño de las lesiones es significativamente ma-yor para las lesiones verdaderas positivas que para las falsas negativas. La sensibilidad es más baja de lo esperado al pasar desapercibidos a la PET/TC focos tumorales microscópicos detectados por el aná-lisis histológico. Por otro lado, no encuentran corre-lación entre la medida de la captación y el valor de PSA, quizá debido a la heterogeneidad del estatus metabólico de las lesiones. De todas formas, el valor predictivo positivo global, del 86%, se transforma en el 100% en pacientes con PSA > 20 μg/ml. También es importante el hecho de que el valor predictivo positivo se mantenga aceptable (70%) en los pacientes con PSA < 2 μg/ml.

Conclusión

Los resultados de Scattoni sugieren que la PET/TC con [11C] colina es una buena opción diagnóstica

en pacientes con PSA elevado tras tratamiento prostático radical. Sin embargo, un estudio PET/TC negativo obliga a seguir de cerca la evolu-ción del paciente. La pregunta, sin solución cier-ta por ahora, es ¿deberá repetírsele una nueva PET/TC con [11C] colina? Y si la respuesta es sí, ¿cuándo?

bibliografía 1. Krause BJ, Souvatzoglou M, Tuncel M, et al. The detection rate of

[11C]choline-PET/CT depends on the serum PSA-value in patients with biochemical recurrence of prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Ima-ging. 2007 Sep 22; [publicado en pubmed].

2. Reske SN, Blumstein NM, Glatting G. [11C]choline PET/CT imaging in occult local relapse of prostate cancer after radical prostatectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Sep 9; [publicado en pubmed].

3. Picchio M, Messa C, Landoni C, et al. Value of [11C]choline-positron emission tomography for re-staging prostate cancer: a comparison with [18F]fluorodeoxyglucose-positron emission tomography. J Urol. 2003;169:1337-40.

4. Cimitan M, Bortolus R, Morassut S, et al. [18F]fluorocholine PET/CT imaging for the detection of recurrent prostate cancer at PSA relapse: experience in 100 consecutive patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006 Dec; 33(12):1387-98.

5. Husarik DB, Miralbell R, Dubs M, et al. Evaluation of [18F]-choline PET/CT for staging and restaging of prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Oct 10; [publicado en pubmed].

Francisco Juan Lomeña CaballeroMedicina Nuclear

Centro de Diagnóstico por la ImagenHospital Clínic

Barcelona


Pielonefritis aguda en la infancia: comparación entre ecografía Doppler y γ-grafía con Tc-DMSAChildhood acute pyelonephritis: comparison of power Doppler sonography and Tc-DMSA scintigraphy. Stogianni A, Nikolopoulos P, Oikonomou I, et al. Pediatr Radiol. 2007; 37:685-90

discusión

Actualmente, la γ-grafía renal (GR) se considera el patrón oro para la detección y localización de las pielonefritis agudas (PNA) en la infancia. El traza-dor que se utiliza en la GR es el ácido dimercap-tosuccínico (DMSA) marcado con Tc99m, y permi-te visualizar la corteza renal y evaluar las lesiones corticales renales originadas por una PNA. Pero en los pacientes con edad inferior a tres meses, la GR tiene las limitaciones de la immadurez del sistema cortical renal y la exposición a radiacio-nes, por lo que en estos casos otra técnica de imagen podría resultar más indicada.Otras técnicas de imagen convencional, como la ecografía renal, la tomografía axial computariza-da (TC) y la resonancia magnética (RM), también permiten evaluar estas lesiones de PNA, y en el estudio prospectivo de Stogianni, et al., se estudia el valor que puede tener la ecografía Doppler (ED) en el manejo diagnóstico de las PNA en la infancia.Los autores estudian a 74 neonatos, con clínica sospechosa de una infección de tracto urinario superior (fiebre > 38 oC, PCR > 20 μg/l y > 10 leucocitos/mm3 en orina), realizando una GR y una ED en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas y excluyendo a los pacientes con reflujo vesicoureteral o con anormalidades anatómicas. En la ED se consideraron los siguientes hallazgos como sospechosos de una PNA1,2: aumento del volumen parenquimatoso, alteración de la ecoge-nicidad del parénquima, pérdida de la diferencia-ción corticomedular e hipoperfusión cortical renal (Fig. 1). Y se consideraron cambios pos-PNA la presencia de un adelgazamiento de la cortical o un contorno renal anormal.En la GR se consideró hallazgo sospechoso de una PNA cualquier lesión hipocaptante/fría cortical renal.Siguiendo estos criterios diagnósticos, la ED mostró 46 lesiones renales y la GR, 42 lesiones renales. Considerando los resultados de la GR como gold standard, la ED mostró una sensibilidad del 73,8% (11 falsos negativos), una especificidad del 85,7% (15 falsos positivos), un valor predictivo positivo del 67,4% y un valor predictivo negativo del 89,1%. En el análisis comparativo entre los dos riñones, se comprobó una mayor correlación con la GR en

el riñón izquierdo, y la GR mostró una mayor sensibilidad en la detección de PNA múltiple (14 casos), mientras que la ED mostró 9 casos con PNA múltiple.Estos resultados son congruentes con los descritos en la literatura3,4, aunque con una menor sensibi-lidad. Justifican su elevado número de falsos ne-gativos (menor sensibilidad) debido a la curva de aprendizaje, ya que la mayoría de estos casos se produjeron en los pacientes iniciales. Además, se-gún Madj, et al., los casos de falsos negativos podrían ocasionarse por una obstrucción venosa parcial, originada por el edema de la fase precoz de la PNA.Aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, la mayoría de los casos de falsos positivos fueron en el riñón izquierdo, y la mayo-ría de casos de falsos negativos, en el riñón dere-cho, lo cual justificó una mayor correlación con la GR en el riñón izquierdo.Cabe tener en cuenta que, aunque se considera a la GR como patrón oro, pueden existir casos de falsos negativos para la GR.Según la literatura, la ED presenta unos valores de exactitud diagnóstica similares a los obtenidos con la TC, con las ventajas de una ausencia de radia-ción y su coste-efectividad.

Figura 1. Ecografía Doppler que muestra una extensa área hipovascular de morfología triangular, sugestiva de lesión pie-lonefrítica aguda, en el polo inferior del riñón derecho, en un paciente de cinco meses de edad.


Conclusión

Este estudio concluye que la ED puede ser de uti-lidad en el diagnóstico de las PNA en la infancia, especialmente en los pacientes con edad inferior a tres meses.Si bien la GR continúa siendo el patrón oro, la ED es una técnica que también permite el diagnóstico precoz en estos pacientes, y esto resulta muy im-portante porque un diagnóstico precoz con un inicio del tratamiento puede prevenir la formación de cicatrices renales. Además, la ED presenta la ventaja de la inexistencia de radiación en estos pacientes.

bibliografía 1. Martinoli C, Derchi LE, Rizzatto G, et al. Power Doppler sonography:

general principles, clinical applications and future prospects. Eur Ra-diol. 1998;8:1224-35.

2. Winters W. Power Doppler sonographic evaluation of acute pyelone-phritis in children. J Ultrasound Med. 1996;15:91-6.

3. Hitzel A, Liard A, Vera P, et al. Color and power Doppler sonography versus DMSA scintigraphy in acute pyelonephritis and in prediction of renal scarring. J Nucl Med. 43:27-32.

4. El Hajjar M, Launay S, Hossein-Foucher C, et al. Power Doppler sonography and acute pyelonephritis in children: comparison with Tc-DMSA scintigraphy. Arch Pediatr. 9:21-5.

Joan Duch RenomMedicina Nuclear

Centro de Diagnóstico por la ImagenHospital Clínic

Barcelona

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