Patología de la rodilla

Dr. Jorge González González-ZabaletaEspecialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Surbone. Hospital Modelo, A Coruña

DOLOR NO TRAUMÁTICO DE RODILLA

ARTICULACIÓN FEMOROPATELAR

•Sesamoideo más grande del cuerpo.

•7 facetas articulares.

•Máximo contacto a 45º de flexión.

•Aumenta el brazo de palanca cuadricipital.

CLINICA FEMOROPATELAR

•Dolor en la cara anterior de la rodilla: Articular / Tendinoso.

•Mal etiquetada como condromalacia rotuliana, que es un estado degenerativo del cartílago articular y no una patología concreta.

•Búsqueda de la causa mecánica para diagnóstico concreto.

CLINICA FEMOROPATELAR

•Exploración Física:

‐Rótula: movilidad, crepitación, aprehensión, peloteo.

‐Tendones: cuadríceps / rotuliano (Tendinitis Vs Entesitis).

•Exploraciones complementarias:

‐Rx: AP y L rodilla y axial rotula. Grandes ejes.

‐RMN: cartílago / tendones

ÁNGULO Q

CONDROMALACIA ROTULIANA

•Afectación del cartílago articular de la rótula en forma de reblandecimiento, fisura o úlcera según el momento evolutivo.

•Predominio mujeres en la 2ª década de la vida.

•Factores predisponentes:

-Hiperlaxitud articular.-Anomalías en el alineamiento del aparato extensor.-Desequilibrios de fuerzas del t.rotuliano y cuádriceps.

CONDROMALACIA ROTULIANA

•Rx: generalmente normal.

•Clínica: dolor a la fricción articular femoropatelar.

•Tratamiento:

‐Ejercicios de fortalecimiento y reequilibrio muscular.

‐AINES (celecoxib…).

‐Condroprotectores.

CONDROMALACIA ROTULIANA

SÍNDROME DEL PICO DE LA RÓTULARODILLA DE SALTADOR

•Afección del núcleo óseo secundario del pico de la rótula.

•10 y 14 años de edad. En adulto entesitis/tendinitis.Dolor polo inferior de la rótula y claudicación en la marcha.

•Etiología:a) Patela Alta.b) Patela Alta con genu flexo.c) Tracción del t. rotuliano en polo inf. de rótula al iniciar y acabar el salto. d)Alteraciones microvasculares.

SÍNDROME DEL PICO DE LA RÓTULARODILLA DE SALTADOR

•Sexo masculino más que el femenino. Entre 10 y 14 años.

•Presión directa sobre el polo de la rótula despierta un dolor vivo.

•Desaparece la sintomatología con el final del crecimiento, puede persistir adulto.

Sinding-Larsen-Johansson (osif. Heterotópica)

SÍNDROME DEL PICO DE LA RÓTULARODILLA DE SALTADOR

OSGOOD-SCHLATTER-LARSEN

•Apofisitis de tracción en tuberosidad tibialant (sobrecarga). Niños (10-14 años).

•Dolor a nivel de la tuberosidad tibialque irradia a rótula. Flexión pasiva y a la extensión contra R (subir/bajar escaleras, agacharse, arrodillarse).

•Rx: núcleo tuberositario fragmentado, o engrosamiento de partes blandas.

•Tratamiento:Reposo deportivo 1-3meses + AINES+ Crioterapia +Vendaje.Autolimitado.

INESTABILIDAD ROTULIANA

•Luxación aguda: Perdida total de contacto femoropatelar.Subluxación: alteración del recorrido normal durante la flexión.Poco frecuente que llegue luxada Se reduce con la extensión.

Edema y hemartros. Gota grasa si fxosteocondral asociada (5%). Artrocentesis e infiltración con anestésico local previa exploración.Dx diferencial: Rotura t. Cuadriceps/ rotuliano o LCA.Rx: confirmar reducción, centraje y/o presencia fractura asociada.RMN: valoración lesiones condrales y retináculo.Tratamiento: conservador (fracaso 52% Cofield y Bryan).

quirúrgico agudo (fracaso hasta 60% Dainer y cols)

Consenso: si factores mal Px (displasia condilar…). Ortesis 4 sem y potenciación cuadricipital. Fracaso o factores mal Px IQ

LUXACIÓN RECIDIVANTE RÓTULA

• Asociado a:

-Laxitud articular.

-Valgo de rodilla.-Anomalías rótula, cóndilo.

• Jóvenes.

•Bilateral a veces.

•Imposibilidad de extensión.

LUXACIÓN RÓTULA

OPCIONES QUIRÚRGICAS

Aisladas o combinadas

Selección en función de la anomalía:

‐Biomecánica.‐Morfológica.‐Anatomopatológica.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICO

•Artroscópico

-Desbridamiento condral.

-Liberación alerón rotuliano externo.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

•CÍRUGÍA ABIERTA -> SELECCIÓN

Realineación aparato extensor:

-Insall: plicatura vasto medial y liberación alerón externo.-Trillat: medialización inserción distal del tendónrotuliano.-Fulkerson: anteromedialización TTA.

Descompresión rotuliana:

-Maquet: anteriorización TTA.-Osteotomía de cierre externa: descompresión faceta lateral.

Artroplastia femoropatelar

MAQUET

REALINEACIÓN AP. EXTENSOR

Insall - Trillat Fulkerson

OSTEOTOMÍA DE CIERRE EXTERNA

Descompresión faceta lateral

PELLEGRINI STIEDA

BURSITIS PRERROTULIANA

•PRERROTULIANA:

• Enrojecimiento.• Calor.• Tumefacción fluctuante.

Vendaje + Reposo. Si recurrente: DERIVAR (excisiónQxbursa).

• INFRARROTULIANA: Rodilla de Pearson.

• Clínica y tratamiento similar.

VALORACION MICROBIOLOGICA DE MUESTRA PREVIO ANTIBIOTICO

TENDINITIS ANSERINA

•Preferencia en mujeres.

•Pata de ganso-Sartorio.-Semimembranoso.-Semitendinoso.

•Tratamiento:-Reposo.-AINES prolongados (COX2).-Fisioterapia.

Si no mejora infiltración esteroidea.

LESIONES MUSCULARES/TENDINOSAS

•Roturas incompletas del vientre muscular del recto anterior, bíceps femoral, isquiotibiales…

‐1ª Fase: frío, reposo, vendaje compresivo.

‐2ª Fase: Calor local(US) + estiramiento + masoterapia+ potenciación muscular (isométricos).

‐3ª Fase: reeducación deportiva si no dolor tras 3 semanas.

•Roturas completas: DERIVAR Trauma:

-Roturas cuádriceps / rotuliano: reinserción quirúrgica.

LESIÓN BANDA ILIOTIBIAL

•Insertitis distal por sobreuso (T. Gerdy).

•Rozamiento de la banda sobre el epicóndilo.

•Dolor en cara lateral y referido a fascia lata.

•Corredores.

•Tratamiento-Aines.-Reposo.-Fisio y frío.-Infiltración esteroidea.

QUISTE DE BAKER

•Tumefacción fluctuante en fosa poplítea fija al plano profundo más visible en extensión.

•Causa:‐30%: herniación mb. Sinovial.‐60%: bursa semimembranoso.‐10%: indeterminado.

•Diagnóstico diferencial con:-Aneurisma poplíteo (pulsátil).-Tumores musculares.-Osteocondromas.-GanglioneS

•Tratamiento: causal.

BIBLIOGRAFÍA

•Guía de actuación en atención primaria. Páginas 862-871. 3ª Edición.

•Manual de traumatología en atención primaria. Páginas 235-264.

•Cuaderno de fisiología articular miembro inferior. Kapandji.

•Exploración de rodilla. AMF 2007;3(1):34-37.

•Manual cto de traumatología.

CASO CLÍNICO 1

Dolor anterior de rodilla

CLÍNICA

•Paciente femenina de 15 años sin antecedentes de interés.

•Consulta por dolor en rodillas de larga evolución, que se localiza fundamentalmente en la cara anterior, tendón rotuliano y aumenta con la deambulación prolongada, al subir y sobre todo al bajar escaleras, así como con la sedestación prolongada.

•Ocasionalmente presenta episodios inflamatorios en los esfuerzos.

•Presenta claudicación de butaca.

¿QUÉ HACEMOS?

•No diagnóstico de presunción.

•Claudicar de nuestra butaca y…

EXPLORAR

EXPLORACIÓN FÍSICA

•Paciente ligeramente leptosómica, hiperlaxa,con buena coloración e hidratación cutaneomucosa.

•Cabeza y cuello normales.

•ACP: Ruidos cardíacos rítmicos a 62 lpm, sin soplos ni otras alteraciones, con murmullo vesicular conservado sin roncus ni otros ruidos.

•Abdomen blando depresible sin visceromegalias palpables.

EXPLORACIÓN FÍSICA II

•Leve atrofia bilateral de cuádriceps, con dolor a la palpación de la meseta e interlinea articular interna de la rodilla. BA normal.

•Maniobras meniscales sin alteraciones.

•Ligera orientación externa de las rótulas si pronación del pie. Mínimo derrame articular en rodilla derecha.

•Ligera inestabilidad rotuliana lateral.

•Signo del cepillo positivo.

¿QUÉ HACEMOS?

¿Rótula?

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

•Rx:

•AP y L + AXIAL RÓTULA + GRANDES EJES.

-Interlínea conservada.-No dismetrías.-Ángulo Q aumentado.-Báscula externa.-Hipoplasia cóndilo externo?

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

•Acceso a TAC o RMN ¿cambiará mi actitud?

RMN: Signos de condritis rotuliana. Báscula externa, irregularidades en superficie articular de la rótula en su porción inferior y posible formación de osteofitosfemoropatelaresincipientes. Sinovitis suprapatelar y leve derrame articular. Compatible con condromalacia rotuliana grado I.

JUICIO CLÍNICO

CONDROMALACIA ROTULIANA GRADO I

‐Hiperpresión rotuliana externa.

‐Moderada inestabilidad rotuliana no luxante.

‐Buena conservación condral.

TRATAMIENTO

•Recomendaciones generales:

‐Evitar bicicleta, cuclillas, frío tras la actividad.

•Tratamiento médico:

-Reducción sintomática aguda: celecoxib /24h 1 mes.

-Condroprotección: condroitin sulfato 400 mg/12 h. 3 meses

•Tratamiento rehabilitador:

-Rodillera centralizadora rótula en actividad deportiva.

-Potenciación vasto medial.

MEJORIA SUFICIENTE EN MAYOR PARTE

DE LOS CASOS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

•ARTROSCÓPICO

‐Desbridamiento condral.

‐Liberación alerón rotuliano externo.

TRATAMIENTO

•CÍRUGÍA ABIERTA -> SELECCIÓN

Realineación aparato extensor:

-Insall: plicatura vasto medial y liberación alerón externo.-Trillat: medialización inserción distal del tendón rotuliano.-Fulkerson: anteromedialización TTA.

Descompresión rotuliana:

-Maquet: anteriorización TTA.-Osteotomía de cierre externa: descompresión faceta lateral.

Artroplastia femoropatelar

THE DECISION IS MORE IMPORTANT THAN THE INCISIONPRIMUM NON NOCERE

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