policy observaciones de - policyproject.com · de anticonceptivos.2,3 causas de los programas de...
TRANSCRIPT
La focalización: Un elementoclave de la planificación nacionalpara el aseguramiento de anticonceptivos■ La focalización es un enfoque práctico para el logro de
metas de programa que asignan los escasos recursos aaquellas personas más necesitadas.
■ La focalización es parte de un paquete más amplio de intervenciones del sector público que crea un ambiente comercial conducente a la participación del sector privado.
■ La focalización promueve la equidad, estimula el aumento de recursos disponibles y mejora la eficienciageneral de los servicios de planificación familiar.
Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas, una serie de informes sobre políticas,
presenta los hallazgos y las implicaciones de la investigación respaldada por POLICY. Este serie
tiene como objeto subrayar la importancia del desarrollo de un marco favorable de políticas,
que promueva un financiamiento apropiado y adecuado del programa PF/SR/SIDA.
SOBRE PLANIFICACIÓN Y FINANZASNO. 3 • OCTOBER 2003
PolicyObservaciones de
2
“El término ‘focalización’ se refiere a laconcentración de recursos, particularmentelos recursos para programas sociales, en las personas que más los necesitan”.
—Newbrander et al. (2001)
L a demanda global para servicios
de planificación familiar sigue
aumentando rápidamente. Se
proyecta que el número de mujeres que
utilizan anticonceptivos modernos casi se
duplique para el año 2015 (Ross y Bulatao,
2001). Este dramático crecimiento se debe en
parte al aumento en el número de mujeres de
edad reproductiva. También parte del hecho de
que los programas nacionales de planificación
familiar están haciendo un mejor trabajo, tanto
para alcanzar a las mujeres con necesidad de
productos de planificación familiar así como
para eliminar las barreras a estos servicios. La
demanda para condones está aumentando más
rápidamente todavía como un producto de
“doble uso”, protegiendo contra embarazos no
deseados así como contra las infecciones de
transmisión sexual (de aquí en adelante ITS),
incluyendo el VIH.
A partir de su éxito, han surgido nuevos
retos para los programas de planificación
familiar. En muchos de ellos que son operados
por el sector público, los recursos no alcanzan
para cubrir el crecimiento en la demanda para
servicios. Al mismo tiempo, las personas cuya
necesidad de servicios de planificación familiar
no está satisfecha se concentran cada vez más
en grupos difíciles de alcanzar. Es más, a
medida que los servicios públicos de bajo costo
dominan el mercado de planificación familiar,
compiten con y dejan afuera al sector privado.
Este resumen explora una solución potencial—
la focalización—para superar estos retos,
disminuyendo las barreras a la expansión y
el uso de servicios de planificación familiar.
La focalización es un mecanismo
que asigna los escasos recursos de manera
planificada con el fin de alcanzar las metas
de programa equitativamente. La focalización
puede ayudar a eliminar barreras y mejorar
el acceso de grupos no atendidos, haciendo
posible cambiar la necesidad no satisfecha1 al
uso de anticonceptivos, a la vez de permitir la
mejor utilización de los escasos recursos y de
mejorar la equidad (ver el Cuadro 1). Este
resumen también hace una revisión del
concepto relacionado de vulnerabilidad y
proporciona pautas y enfoques prácticos
de focalización que pueden aplicarse
en programas del sector público como
herramientas para realizar el aseguramiento
de anticonceptivos.2,3
Causas de los programas de planificación familiar no focalizadosDentro del contexto del aumento del
uso de anticonceptivos y la disminución
de la fecundidad, los programas están
encontrando que es más difícil cubrir los
costos crecientes asociados con el rápido
aumento en la demanda para servicios de
planificación familiar. La Figura 1 muestra
la brecha creciente entre el costo proyectado
de proporcionar anticonceptivos subsidiados
y las contribuciones económicas esperadas
de parte de donantes en 87 países receptores
de donaciones. Aún bajo los escenarios
más favorables de futuras contribuciones
de donantes, la brecha económica será
grande.
Debido a varios factores relacionados,
será difícil cerrar la brecha.
■ Demanda—La demanda para el
financiamiento público de otros servicios
sociales o de salud también está aumentando,
dejando poco lugar para la reasignación de
recursos para la planificación familiar. Como
resultado, los programas de planificación
Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3
La focalización: Un elemento clave de la planificaciónnacional para el aseguramiento de anticonceptivos
Este número de Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas fue elaborado por Jeffrey Sine, con la colaboración
técnica de Kokila Agarwal, Harry Cross, Varuni Dayaratna, Karen Foreit, Karen Hardee, Lane Porter, Margaret Rowan,
Suneeta Sharma y Carol Shepherd. El autor quisiera expresar su agradecimiento a Ruth Levine del Centro Para el Desarrollo
Global (Center for Global Development) y Alan Bornbusch, Rose McCullough, Mark Riling y Elizabeth Schoenecker de la
Agencia para el Desarrollo Internacional de EE.UU. (USAID), por su minuciosa revisión y sus comentarios constructivos
y por su apoyo general durante la elaboración de estos informes. Sin embargo, los puntos de vista expuestos en este
documento no necesariamente reflejan la perspectiva de USAID.
El Proyecto POLICY está financiado por USAID bajo Contrato n.o HRN-00-00-00006-00 y es implementado por Futures
Group International en colaboración con Research Triangle Institute (RTI) y Centre for Development and Population
Activities (CEDPA).
■ La necesidad no satisfecha (la no
utilización de planificación familiar
entre mujeres que desean espaciar sus
embarazos o limitar su fecundidad)
■ La distribución no equitativa de
suministros y servicios de planificación
familiar (con sesgo hacia comunidades
en mejor situación económica)
■ La disponibilidad de productos (un
programa demasiado grande para los
recursos disponibles)
■ La sostenibilidad de suministros y
servicios de planificación familiar
(desaparición progresiva de donantes
o condiciones de ajuste estructural)
CUADRO 1.La focalización puede ayudara los programas a acercarsehacia el aseguramiento deanticonceptivos tratando lo siguiente:
1 Una mujer que expresa su deseo de posponer susiguiente embarazo por dos años o más o que no desea tener más hijos pero que no utilizaningún método anticonceptivo para disminuirsus posibilidades de embarazarse se define comoque tiene una necesidad no satisfecha deplanificación familiar.
2 Se define el aseguramiento de anticonceptivos comouna condición alcanzada cuando cada personapuede elegir, obtener y utilizar anticonceptivos de alta calidad y otros suministros de saludreproductiva cuando sea lo necesiten o lo deseen.Los países pueden lograr el aseguramiento deanticonceptivos independientemente de la fuentede apoyo económico para los programas de saludreproductiva. La definición de aseguramiento deanticonceptivos no implica que los programas desalud reproductiva necesiten ser independientesdel apoyo externo.
3 Un grupo vulnerable es aquel que, sin un esfuerzoespecial de parte del programa, no tendría acceso rápido y fácil a suministros y serviciosanticonceptivos debido a alguna barrera al acceso ya sea física, económica, social o cultural.
familiar están perdiendo terreno entre las
prioridades del sector de salud que compiten
(Aloo-Obunga, 2002).
■ Financiamiento—Las finanzas del sector
público han deteriorado en muchos
países, haciendo difícil financiar cualquier
expansión de los servicios sociales y de salud.
Además, los compromisos de los donantes
al desarrollo en general y a la planificación
familiar en particular no han seguido el
ritmo de los aumentos en la demanda
para servicios del sector público.
■ Derechos—Gwatkin (2000) observa
que la brecha entre la creciente demanda
y la capacidad/voluntad de los gobiernos
y los donantes de financiar servicios de
planificación familiar no es sólo el resultado
de cambios en la demanda para servicios y
el ambiente del financiamiento. Sugiere que
el movimiento de “salud para todos” de las
décadas del 70 y 80 alentó a muchos países
a desarrollar programas de servicios de salud
gratuitos y proporcionados por el público
para todos los segmentos de la población
sin importar la capacidad de pago de los
usuarios. Muchos programas nacionales de
planificación familiar siguen reflejando el
enfoque de “salud para todos”, sin embargo
las condiciones políticas algunas veces
minan los esfuerzos por adoptar un enfoque
más apropiado a las circunstancias de
financiamiento público del país.4 Además,
las políticas pasadas de los donantes respecto
al apoyo de programas nacionales de
planificación familiar han alentado a los
gobiernos a proporcionar acceso difundido
a servicios y suministros gratuitos (o muy
subsidiados), compensando a los programas
del sector público por cualquier expansión.
Estos programas tendieron a crecer
desproporcionadamente en las comunidades
urbanas y con mejor situación económica,
donde era más fácil (y tal vez menos costoso)
aumentar el número de usuarios. Dado que
los programas públicos carecían de políticas,
reglamentos y estrategias para diferenciar
entre los tipos de consumidores y su
capacidad de pago, no es sorprendente que
una gran cantidad de clientes no pobres
eligieron obtener sus productos y servicios
de planificación familiar de fuentes del sector
público. Tales opciones del consumidor han
tenido el efecto de sofocar el crecimiento del
sector privado y, a su vez, de fomentar una
actitud de derecho entre los líderes de
programas públicos y su ciudadanía.
El éxito de los programas no focalizados
en cuanto a la contribución a la disminución
de la fecundidad está ahora en conflicto con
las realidades de la restricción de recursos de
hoy en día. Sin una reforma, estas restricciones
amenazan impedir que los países logren
un progreso hacia el aseguramiento de
anticonceptivos.5 Cualquier idea nueva
sobre el papel del gobierno en la provisión
de servicios de planificación familiar debería
dar una mirada a las lecciones por aprender
que se desprenden de un contexto más amplio
de la reducción de la pobreza. La experiencia
de los países que han adoptado los enfoques
de focalización en sus esfuerzos por aliviar
la pobreza deja en claro que la focalización
debería extenderse al sector de planificación
familiar (Adams, 1998).6
Consecuencias de la no focalizaciónLa focalización realza las perspectivas de un
país para el aseguramiento de anticonceptivos
ya que expande el acceso a los productos y
servicios de planificación familiar. Dirige los
recursos públicos a aquellas personas más
necesitadas, ayudando a superar las barreras
al acceso. La focalización como mecanismo
para influenciar el aseguramiento de
anticonceptivos es, por consiguiente, un
tema de discusión dentro del contexto
de la equidad (Gwarkin, 2000; Price, 2001;
Newbrander et al., 2001). Al enfrentar las
limitaciones de recursos, los tomadores de
decisiones deben decidir qué servicios deberán
ser proporcionados a quién, así como la mejor
manera de asegurar que éstos alcancen a
quienes más se beneficiarán.
La focalización: Un elemento clave de la planificación nacional para el aseguramiento de anticonceptivos 3
Incremento del 3% en el financiamientode donantes
Financiamiento pasado de donantes
Costos proyectados
Dól
ares
EE
. UU
. (m
illon
es)
FIGURA 1.Brecha entre costos proyectados de anticonceptivos subsidiados y contribuciones económicas de donantes en 87 países receptoresde donaciones
Adaptado de Ross y Bulatao, 2001
4 Por ejemplo, los honorarios de usuario para losservicios de salud provistos en instalaciones de gobierno son a veces abolidas por razonespolíticas.
5 Citando al Banco Mundial, Mills (1998: 33) hace referencia a la falta de eficiencia en laprovisión pública de servicios y hace un llamadopara la redefinición del papel del gobierno de principalmente la entrega de servicios afinanciar y otorgarle poder al sector privado.Tal redefinición de papel requeriría en efecto quelos servicios públicos, ya fueran proporcionadosdirectamente o financiados a través del sectorprivado, fueran mejor focalizados.
6 La sagacidad de focalizar los programas deprevención de ITS y VIH del sector público es talvez más discutible, sobre todo en los países queenfatizan la disminución de ITS y la transmisióndel VIH sin tener en cuenta la clase social. Sinembargo, la intersección de los programas deplanificación familiar e ITS/VIH sugiere que laforma en que los programas de prevención de ITS y VIH manejan el tema de focalizacióninfluenciará el abastecimiento de condonesdisponibles para los programas de planificaciónfamiliar, haciendo que sean apropiados los lazosrespecto a políticas entre los programas. EnKenya, por ejemplo, cerca del 80 por ciento decondones son utilizados para la prevención deenfermedades. Sólo el 20 por ciento son utilizadoscomo anticonceptivos (POLICY Project, 2002).
4
La falta de adoptar la focalización permite
que una parte sustancial de los subsidios del
sector público sea dirigida a personas no pobres
mientras que los grupos vulnerables permanecen
sin atender. La Figura 2 ilustra las distorsiones
en los programas de planificación familiar del
sector público de varios países en desarrollo.
En algunos países, los programas de
planificación familiar del sector público tienden
a beneficiar más a los segmentos de mejor
situación económica que a los pobres. En
Tanzania, Zambia y Guatemala, por ejemplo, los
clientes en los dos quintiles más bajos de nivel de
vida constituyen el 40 por ciento de la población
total, sin embargo consumen sólo el 22, 21 y 16
por ciento, respectivamente, de los servicios de
planificación familiar del sector público. En un
programa bien focalizado, los pobres estarían
sobrerrepresentados en el total de usuarios de
los programas del sector público. Hasta en
Vietnam y la India, países con programas mejor
focalizados, todos los grupos de ingresos están
representados más o menos equitativamente
en los programas del sector público; los pobres
no están sobrerrepresentados. El hecho de
que los pobres estén, en el mejor de los casos,
igualmente representados en muchos programas
del sector público refleja una falta de políticas
de focalización explícitas, diferenciales
socioeconómicos en el uso de anticonceptivos
y la distribución de infraestructuras del sector
público que favorece a los segmentos de mejor
situación económica de la sociedad. Sin tener en
cuenta la mezcla de razones en un país dado, la
falta de focalización de recursos públicos hacia
aquellos más necesitados deberá ser superada si
es que los países desean lograr una cobertura
equitativa y el aseguramiento de anticonceptivos.
La focalización apropiada es particularmente
importante en los países con dependencia de
donantes, en donde los productos donados
constituyen el sostén principal de los programas
del sector público.
La falta de focalización también tiene
consecuencias para los resultados respecto
a la salud. Los programas que no designan
explícitamente los grupos objetivo tienden
a poner en práctica servicios y sistemas
diseñados para los números más altos de
usuarios. Dado que las mayores cantidades
de usuarios tienden a ser mujeres casadas,
de mejor situación económica, otras mujeres
podrán encontrar que los servicios no son
fácilmente accesibles. Por ejemplo, cuando
se colocan explícitamente como objetivo
a los adolescentes, es más probable que los
administradores de programa presten mayor
atención a sus necesidades particulares a
medida que desarrollan servicios física y
socialmente accesibles para la gente joven.
La focalización es también coherente
con convenios internacionales tales como
el Convenio Internacional sobre Derechos
Económicos, Sociales y Culturales. Como
lo señala el comentario de las Naciones Unidas
(1990) sobre dicho convenio, “… aún en
momentos de serias limitaciones de recursos,
ya sea a causa de un proceso de ajuste, o por
una recesión económica o por otros factores,
los miembros vulnerables de la sociedad
pueden y de hecho deben ser protegidos
mediante la adopción de programas
focalizados de relativamente bajo costo”.
Chapman (2000) escribe que “… a fin de
ser coherente con un enfoque de derechos
humanos … los fondos deberán ser invertidos
para lograr el mayor beneficio de salud para
la población. Esto requiere dar prioridad a las
medidas de salud pública … y los gobiernos
deberán dar prioridad a los esfuerzos por
rectificar las desigualdades y el desequilibrio
existentes en la distribución de recursos en el
sector de salud de manera de elevar a los
grupos actualmente no atendidos y carentes de
recursos a los niveles de la corriente principal.”
Poniendo en marcha una estrategiade focalizaciónAl igual que la mayoría de las iniciativas para el
cambio de políticas, el proceso de establecer un
enfoque de focalización significa varios pasos.
Se requiere de la participación de múltiples
partes interesadas, debe alcanzarse también un
consenso político en varios puntos del proceso, el
desarrollo de información basada en un análisis
profundo es esencial y se requieren la promoción
y la defensa para apoyar cada etapa del proceso.
Puede llevar un año o más para completar el
proceso.8 La Figura 3 muestra el proceso básico
y sus tres pasos principales: definición de grupos
objetivo, selección de enfoques de focalización
y planificación operativa.
Paso 1: Determinar la necesidad para lafocalización
El proceso para implementar una estrategia
de focalización se inicia con la definición de los
grupos con especial necesidad de servicios de
Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3
7 La Figura 2 utiliza como representante de losconjuntos de datos sobre ingresos una variable de nivel de vida en base a bienes, derivado de losdatos sobre la tenencia de bienes contenidos en la Encuesta Demográfica y de Salud, utilizando la metodología del índice de riqueza Filmer-Pritchett desarrollado por Davidson, Gwatkin y Rohini Pande (Banco Mundial).
8 En Turquía, llevó un año construir un consensopolítico, definir los grupos objetivo y desarrollarun enfoque. La planificación operativa y laspruebas piloto tuvieron lugar el año siguiente. Laexpansión se inició en el tercer año (ver POLICYProject, 2001).
Más alto 40%
Mediano 20% Más pobre 40%
GuatemalaZambiaTanzaniaMalawiGhanaIndiaVietnam
Porc
enta
je
Fuentes: Vietnam DHS 1997, India DHS 1998/9, Ghana DHS 1998, Malawi DHS 2000,Tanzania DHS 1999, Zambia DHS 2001/02, Guatemala DHS 1998
FIGURA 2.Grupos de ingreso como una proporción de clientes de planificación familiar del sector público7
planificación familiar subsidiados. Existen
dimensiones tanto políticas como técnicas para
definir los grupos objetivo. La determinación
del grado al cual los grupos objetivo no
son atendidos actualmente es un aspecto
importante para lograr el consenso político de
que una estrategia de focalización es necesaria
para tratar un desequilibrio existente.9 En este
momento inicial, generalmente es suficiente
tener un consenso entre los planificadores y
administradores del programa nacional de
planificación familiar. Los planificadores y
administradores deben marcar el camino en
la consideración de opciones de focalización.
A medida que la planificación continúa, otras
partes interesadas pueden incorporarse al
diálogo. El definir grupos objetivo requiere
considerar quién es vulnerable; es decir, quién
enfrenta barreras físicas, sociales o económicas
a los productos y servicios de planificación
familiar (Price, 2001). El tiempo requerido
para alcanzar un consenso depende del grado
al cual los planificadores y administradores
encuentran resistencia a la focalización como
estrategia para racionar los recursos públicos
y del punto al cual las partes interesadas
concuerdan o discrepan acerca de quién es más
vulnerable y necesitado de asistencia focalizada.
A menudo la vulnerabilidad es ideada en
términos de situación socioeconómica. Pero
el concepto de vulnerabilidad podría también
incluir otros grupos además de los pobres,
tales como minorías étnicas, poblaciones
geográficamente aisladas, residentes rurales,
residentes de tugurios urbanos, personas sin
seguro de salud, parejas recién casadas,
adolescentes y adultos jóvenes (en particular
jóvenes solteros y sexualmente activos),
usuarios de métodos tradicionales y grupos
estigmatizados tales como personas VIH
positivas y pacientes con tuberculosis. El
Cuadro 2 ofrece ejemplos de países con grupos
vulnerables que han sido focalizados para
recibir atención especial de parte del programa.
Para identificar a los grupos alrededor
de los cuales podría elaborarse una estrategia
de focalización, es esencial analizar quién está
atendido y quién no dentro del mercado de
planificación familiar. Necesitan determinarse
las características y tamaños de los grupos no
atendidos. El análisis también deberá mostrar
el punto al cual los recursos públicos son
distribuidos a los grupos que no se considera
necesitan servicios subsidiados (por ejemplo,
residentes urbanos con mejor situación
económica). Una vez logrado el consenso
de quién es, en realidad, más vulnerable y no
atendido, los planificadores y administradores
pueden llevar a cabo análisis más detallados
de las características sociales, demográficas y
geográficas de esos grupos antes de desarrollar
una estrategia para reducir las barreras a los
servicios de planificación familiar.
Muchos países carecen de recursos
públicos para atender a todos los grupos
vulnerables. Por consiguiente, deben asignar
prioridades a diferentes grupos e incluir un
análisis económico para asegurar que los
recursos correspondan al alcance del programa.
Ninguna estrategia de focalización será
perfecta, y algunos clientes que no pertenecen a
grupos de prioridad siempre recibirán servicios
del programa. (Ver abajo la discusión sobre las
limitaciones de la focalización.) Ya que las
decisiones acerca de quién se beneficiará de
los subsidios públicos son en parte políticas, la
gama más amplia posible de partes interesadas,
incluyendo los representantes de los grupos
vulnerables, deberá participar en el diálogo
sobre políticas. Si se han de reflejar las
La focalización: Un elemento clave de la planificación nacional para el aseguramiento de anticonceptivos 5
Definición de grupo(s) objetivo
Análisis de mercado
Definición de“vulnerable”
Reconocimiento del problema
Selección del enfoque de
focalización
Consenso político
Planificación operativa
Pruebas piloto
Expansión
Monitoreo y
evaluación
FIGURA 3.Proceso para el desarrollo de la estrategia de focalización
País Grupos objetivo
Rumania Estudiantes, desempleados, pobres (Feranil, por publicarse)
Turquía Clientes sin capacidad de pagar honorarios (POLICY Project, 2001)
Guinea Pacientes con enfermedades crónicas (Newbrander et al., 2001)
Perú Habitantes de los departamentos más “pobres” (Cotlear, 2000)
Ghana Pacientes con lepra y tuberculosis (Nyonator, 2002)
CUADRO 2.Ejemplos de grupos objetivo en los programas de salud y planificación familiar del sector público
9 Según lo observado en Leighton (2001), “Las metasespecíficas en cuanto a equidad raramente sonexplícitas” en los documentos sobre políticasnacionales. El remediar la ausencia de metasexplícitas podría ser útil para la sostenibilidad de la implementación de los enfoques defocalización, pero no sería necesariamente unpunto de partida para alentar a los países aadoptar enfoques mejor focalizados para laentrega de servicios de planificación familiar.
6
necesidades de aquellos verdaderamente
vulnerables en las decisiones respecto a
políticas, el diálogo deberá ser apoyado
por información analítica profunda.
Paso 2: Seleccionar un enfoque defocalización apropiado
Existen dos categorías principales de enfoques
de focalización: la focalización basada en
características y la focalización individual.10
La Figura 4 muestra los dos tipos de enfoques
de focalización y los tipos de barreras al acceso
que cada uno puede tratar. 11
La focalización basada en características.
Los enfoques de focalización basada en
características (conocido también como
focalización indirecta) intentan entregar
subsidios públicos a grupos de individuos
con características específicas, fácilmente
observables, que los hacen vulnerables al acceso
pobre a servicios. Por ejemplo, las tasas más
bajas de incidencia del uso de anticonceptivos a
menudo son asociadas con ciertas características
sociales, tales como pertenencia a un grupo
étnico minoritario, edad joven o estado civil de
recién casado. Las tasas más bajas de incidencia
del uso de anticonceptivos están asociadas
también con características geográficas tales
como residencia rural o residencia en un
tugurio urbano. Dado que estas características
son ya sea directamente observables o fáciles
de establecer, se requiere un mínimo análisis
de medias para determinar la elegibilidad para
recibir servicios.
La focalización individual. Los enfoques de
focalización individual (conocido también como
focalización directa) intentan entregar subsidios
a individuos de acuerdo a características menos
observables. Tales enfoques son apropiados
cuando la barrera al acceso a ser tratada es
económica, tal como lo son la pobreza y la
incapacidad de pago, o cuando los principales
determinantes de la vulnerabilidad están
asociados con opciones personales, tal como
la falta de voluntad para buscar servicios de
la corriente principal. Dado que la pobreza
y la capacidad de pago por lo general no
son tan fácilmente observables como lo son las
características sociales y geográficas, se requiere
un análisis de medias más riguroso para
determinar la elegibilidad.12
También son posibles los enfoques
mezclados. Por ejemplo, un enfoque individual
(con análisis de medias) puede implementarse
en un área geográfica específica, o los grupos
vulnerables pueden definirse sobre la base de
una característica en particular (tal como edad
joven o pertenencia a un grupo étnico
minoritario) utilizando el análisis de medias
para los miembros del grupo para determinar
su elegibilidad para recibir servicios gratuitos o
subsidiados. El Cuadro 3 ofrece varios ejemplos
de enfoques de focalización utilizados en
programas de planificación familiar.
Los debates acerca de las barreras al acceso
a los programas y servicios de planificación
familiar y de prevención de ITS y VIH y de lo
que constituye la vulnerabilidad (ver el Paso 1)
ayudarán a determinar las decisiones acerca del
tipo de enfoque de focalización a ser adoptado.
Si el tema de acceso prioritario es económico
y la pobreza o incapacidad de pago es
generalizada y no concentrada, entonces un
enfoque individual podría resultar ser lo más
razonable. Si las barreras al acceso están
concentradas entre ciertos grupos sociales o
en ciertas áreas geográficas, entonces podría
ser más apropiado un enfoque de focalización
basada en características.
Durante la etapa de planificación, los
planificadores y administradores deberán
considerar los costos relativos y la efectividad
de varios enfoques de focalización. Si se espera
que no sería administrativa o económicamente
factible realizar la medida del análisis de medias
que se requiere para la focalización individual,
sería entonces preferible adoptar un enfoque
Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3
10 Una tercera categoría, la focalización basada en elproveedor, es mucho menos común (ver Cotlear,2000). La meta de la focalización basada en el proveedor es motivar a los proveedores a cambiar sus prácticas (a diferencia de cambiar el comportamiento del consumidor) de talmanera de crear mejor acceso para los clientes(Leighton, 2001).
11 Ver Newbrander et al. (2001) para una tipología y descripciones de los principales enfoques defocalización.
12 Dependiendo del grado de rigor de los análisis demedias, podría requerirse que los clientes proveana los empleados públicos acceso a informaciónpersonal. Otro reto para el éxito del análisis demedias es, por consiguiente, crear un ambiente de confianza y seguridad de que la informaciónserá confidencial.
Barreras de AccesoEnfoques de Focalización
Focalización basada en Característica (indirecta)
Eligibilidad definidapor la
presencia/ausencia dela característica
Focalización Individual (directa)
Requiere la prueba de medias
Sociales• etnicidad• casta• edad• estado civil de recién casados• mujeres en postparto • situación de VIH-positivo• paciente con tuberculosis
Físicas• aislamiento geográfico• vivienda rural• tugurios en zonas urbanas
Económicas• pobreza• incapacidad de pago• falta de voluntad de pago• desempleo
FIGURA 4.Enfoques de focalización y las barreras al acceso que pueden tratar
basado en características. En algunas
situaciones, a pesar de que sería razonable desde
una perspectiva administrativa o económica un
enfoque basado en características, puede que no
sea políticamente factible la distribución de
subsidios sobre la base de características sociales
o geográficas. Las políticas étnicas, por ejemplo,
pueden impedir la capacidad del programa de
dirigirse a un grupo sobre otro, aún cuando ese
grupo claramente está más desatendido que
otros. En esa situación, puede ser más sencillo
generar apoyo para un enfoque individual.
Paso 3: Conducir la planificación operativa yla implementación
La planificación operativa, las pruebas piloto y
la expansión son necesarios para transformar el
enfoque de focalización acordado en un plan
operativo. La meta es asegurar que suficientes
suministros y servicios lleguen a lugares donde
se encuentran las poblaciones objetivo y
que éstas conozcan y utilicen esos servicios.
La focalización a menudo requiere la
recomposición de algunos elementos de
programa existentes así como la introducción
de elementos nuevos. La planificación
operativa por lo general es la parte del proceso
que lleva más tiempo; puede llevar un año o
más desarrollar planes operativos y completar
una prueba piloto de esos planes. La Figura 5
muestra los principales componentes de la
planificación operativa y la implementación
para una estrategia de focalización.
La planificación de los sistemas de logística y
de entrega de servicios para acomodar los
cambios esperados en la demanda. Es probable
que la focalización afecte la demanda para
servicios, aumentándola en algunos lugares y
disminuyéndola en otros. Los sistemas logísticos
deberán modificarse de acuerdo a los cambios
esperados. Si se implementara una focalización
geográfica, por ejemplo, los sistemas logísticos
necesitarían ser reconfigurados para aumentar
el flujo de suministros anticonceptivos a las
regiones objetivo y tal vez disminuirlo a las
regiones no objetivo. Si los adultos jóvenes han
de ser focalizados, entonces es necesario entregar
cantidades suficientes de anticonceptivos a los
puntos de entrega de servicio más frecuentados
por ellos. Las proyecciones son necesarias para
proyectar en donde es probable que aumente la
demanda (en donde se espera que se atiendan
las concentraciones del grupo objetivo) y en
donde es probable que disminuya (en donde se
espera que aquellos que no son miembros del
grupo objetivo se cambien a otras fuentes).
Definir los criterios de elegibilidad y
mecanismos de determinación. Los criterios de
elegibilidad deben definirse y debe desarrollarse
un mecanismo operativo para aplicarlos.
Para los enfoques de focalización basada en
características, el establecer los criterios y
definir los mecanismos de selección son tareas
relativamente sencillas. Por ejemplo, una
persona que se presenta para recibir servicios
en una región objetivo geográficamente definida
puede ser considerada elegible para recibir el
subsidio sin más selección. En el caso de la
focalización basada en características sociales,
algunas características son más fácilmente
observadas que otras, tal que los mecanismos de
selección necesitan ser adaptados acordemente.
Para los enfoques de focalización individual, el
proceso de determinación de elegibilidad a
menudo es más difícil. Las características—
por ejemplo el ser pobre o incapaz de pagar los
honorarios—son menos fácilmente observables
en comparación con características tales como
raza, residencia o edad. El análisis de medias es
un mecanismo para determinar la elegibilidad
basada en la consideración formal de
información acerca del cliente.
Existe un continuo de posibles mecanismos
del análisis de medias, todos con distintos
grados de complejidad. Una forma simple del
análisis de medias pide la propia declaración
del cliente acerca de su pobreza o incapacidad
de pago, como es el caso de Turquía donde las
“donaciones” de parte de los clientes no pobres
subsidian los anticonceptivos para los pobres.
Los análisis de medias más complejos pueden
involucrar múltiples etapas de documentación
y certificación de parte de los funcionarios de
la comunidad local, administrativos y de salud.
En Rumania, los clientes deben obtener
primero una certificación de pobreza o de
La focalización: Un elemento clave de la planificación nacional para el aseguramiento de anticonceptivos 7
Focalización basada en característicasGuinea—Los pacientes con enfermedades crónicas están exentos de pagar honorarios para
otros servicios de salud (Newbrander et al., 2001).
Indonesia—Todos los residentes en los pueblos designados como “los más pobres” reciben
tarjetas autorizándoles a obtener servicios de salud materna y planificación familiar gratuitos
en la instalación de salud más cercana (Newbrander et al., 2001).
Rumania—Todos los estudiantes y residentes rurales son elegibles para recibir anticonceptivos
gratuitos con la presentación de identificación adecuada (Feranil, por publicarse).
Focalización individualRumania—Las personas pobres que no son ni estudiantes ni residentes rurales son elegibles
para recibir anticonceptivos gratuitos luego de completar un proceso de certificación que ha
pasado por el análisis de medias (Feranil, por publicarse).
Turquía—Se pregunta a los clientes de planificación familiar del sector público si desean hacer
una donación para cubrir el costo de sus productos. Aquellos que declaran que no pueden
hacer la donación reciben anticonceptivos gratuitos (POLICY Project, 2001).
Corea y Costa Rica—Basándose en un análisis de medias, Corea y Costa Rica distribuyeron
comprobantes a las personas pobres. Dichos comprobantes autorizaban al poseedor a recibir
servicios de planificación familiar de su fuente elegida. El gobierno reembolsaba a los
proveedores por los comprobantes remitidos (Kim et al., 1972; Lemkin, 1972).
Enfoques mezcladosTailandia—Los análisis de medias identifican a aquellas personas por debajo de un cierto
umbral de ingresos (focalización individual) entre parejas no casadas, personas solteras, niños,
ancianos, discapacitados y veteranos de guerra. Aquellas personas por debajo del umbral de
ingresos son elegibles para el acceso gratuito a un centro de salud designado (Giedion, 2002).
CUADRO 3.Enfoques de país para la focalización en los programas de planificación familiar
8
desempleo de la oficina del alcalde y luego
presentarla en la instalación de atención de
salud para indicar su elegibilidad para recibir
anticonceptivos subsidiados. Si una persona
no puede proporcionar documentos que
comprueben su elegibilidad, el empleado de
la administración local deberá visitarla en su
domicilio y comunidad para la verificación y
documentación antes de emitir el certificado de
necesidad. En un distrito rural de Camboya, la
gente pobre está indicada para recibir servicios
de salud gratuitos en las instalaciones locales de
salud. Los voluntarios de la pagoda y los jefes
del pueblo determinan la elegibilidad para la
exención de pagos de honorarios utilizando
una lista de domicilios considerados demasiado
pobres para pagar los honorarios de usuario.
El monje jefe de la pagoda revisa y verifica la lista
y luego proporciona una copia a la instalación
de salud y una carta firmada a cada domicilio
elegible. Verificando el nombre en la carta (que
presenta el paciente al momento de solicitar el
servicio) con la lista de domicilios elegibles, el
personal de salud da al portador de la carta una
exención de pago de los honorarios de usuario
(Jacobs, 2002). La determinación de elegibilidad
puede requerirse para cada visita del cliente o
puede otorgarse por un período más largo.
La selección individualizada puede
disminuir la probabilidad de que los
clientes no elegibles obtengan subsidios
(una ocurrencia calificada como pérdida).
Sin embargo, los mecanismos complejos son
administrativamente engorrosos y costosos y
pueden no funcionar. También pueden tener
el efecto imprevisto de impedir que algunos
individuos vulnerables utilicen los servicios
(Gilson et al., 1995). El nivel apropiado
de complejidad deberá ser determinado
conforme al grado de eficiencia deseado
del sector público y a su capacidad
administrativa y económica de implementar
los análisis de medias adecuadamente. El
adoptar un enfoque de focalización basada
en características puede reducir la carga
administrativa de los análisis de medias
especialmente cuando, por ejemplo, la
elegibilidad está determinada por la residencia
geográfica o la asistencia a una clínica en
particular. Las consideraciones políticas
también son importantes; algunas pérdidas
pueden ser políticamente necesarias como
condición para obtener el apoyo sostenido
para la focalización (Ravallion, 1999).
Otros aspectos de la planificación operativa.
Se requiere planificación y defensa y
promoción adicionales para asegurar que
la población objetivo tenga conocimiento
de su elegibilidad y de cómo obtener servicios.
En Camboya, los honorarios de usuario y
los criterios de exención son establecidos
en consulta con las comunidades del área
de captación. Además, es necesario tomar
decisiones sobre adónde se van a realizar los
análisis de medias (dentro de la instalación
de salud, fuera o ambos) y quién recopilará y
procesará la información para el proceso de
determinación de elegibilidad (proveedores,
trabajadores sociales, administradores y
demás). Si se obtendrán honorarios de usuario
de parte de los clientes no objetivo, se requerirá
un proceso que maneje y utilice los ingresos.
Si los clientes objetivo recibirán exenciones del
pago de honorarios, necesitarán identificarse
los fondos para compensar a los proveedores y
establecer un mecanismo para procesar esos
pagos compensatorios. Se necesita desarrollar
un plan de orientación para todas las partes que
tendrán que participar en la implementación de
la estrategia de focalización—desde aquellos
que determinarán la elegibilidad de los clientes
hasta aquellos que serán responsables por la
administración y el reportaje de los honorarios
de usuario.
Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3
■ Disminución de los diferenciales en la incidencia del uso de anticonceptivos o de ITS,
incluyendo la infección por el VIH
■ Aumento en el uso de anticonceptivos o condones entre los grupos objetivo definidos
■ Disminución en la necesidad no satisfecha de las poblaciones del grupo objetivo
■ Disminución en los reportes de problemas de acceso entre miembros del grupo objetivo
■ Disminución de diferenciales en embarazos no deseados/no planificados
Fuente: Price, 2001
CUADRO 4.Indicadores de una estrategia de focalización efectiva
Orientacíon• Personal del establecimiento• Funcionarios administrativos• Líderes comunitarios
Planificar el sistema de tarifas para usuarios
(precios, precesos decobro, exenciones,administración de
ingresos)
Planificar e implementar
la prueba piloto
Definir el criterio deelegibilidad
Definir el proceso dedeterminación de
eligibilidad
Desarrollar un planpara informar a la
comunidad
Desarrollar un plande monitoreo y
evaluación
Desarrollo de política: Designar los grupos objetivo y definir el enfoque
Modificar los sistemaslogísticos,
la capacitación yla entrega de servicios
Estimar la capacidad pública y privada y
los cambios esperados enla demanda
Desarrollar e implementar
un plan deexpansión
FIGURA 5.Planificación operativa e implementación del enfoque de focalización
Deberá desarrollarse un plan profundo
de monitoreo y evaluación para hacer un
seguimiento del desempeño de la estrategia
de focalización. La información deberá ser
recopilada, analizada y vinculada a las decisiones
respecto a programas y políticas. Los cambios en
la vulnerabilidad, tanto de los grupos como de
los individuos, deberán ser vigilados después de
que la estrategia de focalización haya sido puesta
en marcha. Aquellas personas carentes de
recursos cuando se introduce la focalización
pueden no carecer de recursos más adelante.
Puede ser difícil obtener datos respecto a la
vulnerabilidad individual o comunitaria (las
encuestas nacionales, por ejemplo, se llevan a
cabo por lo general sólo a intervalos de cuatro
o cinco años). Una focalización efectiva requiere
una revisión periódica para asegurar que los
más vulnerables sean los que más se beneficien
en forma constante de los escasos recursos
públicos. Los cambios en los patrones
demográficos y de pobreza, la migración entre
países, los cambios en los ámbitos públicos
presupuestarios y las consideraciones políticas
son sólo algunos de los factores que podrían
indicar una necesidad de revisar las políticas
de focalización.
A medida que los programas implementan
estrategias de focalización, deben cuidar que
los grupos no focalizados para recibir servicios
subsidiados también tengan acceso a servicios
de planificación familiar. A menudo, estos
grupos tienen mejor situación económica y
pueden pagar los productos y servicios de
planificación familiar. La identificación de
fuentes privadas alternativas de productos y
servicios es importante para crear el apoyo
político para la focalización. Si los servicios
del sector privado no son fácilmente accesibles
para todos los grupos no objetivo, entonces
el sector público puede considerar atender a
una clientela más amplia mediante el
establecimiento de honorarios de usuario
para los grupos no objetivo.13
Las pruebas piloto y la expansión. Las
pruebas piloto y la expansión (expandiendo
la implementación a escala nacional) son otros
dos componentes necesarios para implementar
una estrategia de focalización.14 La prueba
piloto permite la identificación temprana de
dificultades y brinda una oportunidad para
la revisión del plan operativo antes de la
implementación a gran escala. También
proporciona una indicación temprana de
los impactos sobre la demanda entre los
clientes actuales y los nuevos grupos objetivo.
Luego de una prueba piloto, se requiere
planificación adicional para expandir la
estrategia a un programa más amplio. Los
requerimientos de recursos humanos y
económicos para la expansión pueden ser
esenciales. El establecer la expansión en etapas
distribuye algunos de los costos a través del
tiempo; sin embargo, el definir la secuencia
del establecimiento de etapas puede significar
un diálogo político y planificación logística
considerables.
Midiendo el éxito de las estrategiasde focalizaciónLa focalización está destinada a aumentar
la equidad y promover el aseguramiento de
anticonceptivos mediante la mejora del acceso
a los servicios de planificación familiar entre
los grupos carentes de recursos, incluyendo
las personas con necesidades no satisfechas,
canalizando los recursos públicos hacia
aquellos menos capaces de utilizar el sector
privado. Sin embargo, la focalización puede
perder su objetivo. Las expectativas respecto
a la efectividad y eficiencia de las diferentes
opciones de focalización deberán ser
incorporadas en las primeras etapas de la
planificación del desarrollo de la estrategia.
■ Efectividad (cobertura)El punto hasta el cual los miembros del
grupo objetivo hacen uso de un servicio
es una medida de la efectividad del servicio.
Tasas más altas de participación (o
cobertura) entre la población objetivo
indican una estrategia más efectiva. La
efectividad también puede medirse en
términos del impacto sobre otros indicadores
(ver el Cuadro 4).
■ Eficiencia (pérdida)El punto hasta el cual los beneficiarios
pertenecen a la población objetivo es una
medida de la eficiencia de la estrategia
de focalización. Con una estrategia eficiente,
pocas personas no elegibles obtienen
beneficios; es decir, menos beneficios se
“pierden” en personas no elegibles. El costo
por cliente atendido no es necesariamente
una buena medida de la eficiencia del
programa. El costo de alcanzar a más
poblaciones vulnerables a menudo es más
alto que los costos de alcanzar a poblaciones
con mejor acceso físico o social a los servicios
(Banco Mundial, 2002).
■ Intercambio entre cobertura y eficienciaA menudo existe un intercambio entre la
efectividad de alcanzar a una población
objetivo y la eficiencia en limitar los subsidios
a quienes los necesitan. Los criterios menos
rigurosos pueden reducir las cargas
administrativas y económicas de implementar
una estrategia de focalización y aumentar la
proporción de individuos en la población
objetivo que se benefician de los servicios
del programa. Al mismo tiempo, los criterios
menos rigurosos reducen la eficiencia.
Los enfoques de focalización basada en
características, mediante los cuales la
elegibilidad se basa en la pertenencia al grupo
social o residencia, pueden permitir subsidios
para miembros del grupo objetivo que no
carecen de recursos y que no enfrentan
barreras al acceso. Por ejemplo, no todos los
habitantes rurales son pobres e incapaces de
obtener acceso a los servicios; sin embargo,
bajo una estrategia de focalización basada
en el área de residencia, todos serían elegibles
para recibir servicios. El balance deseado entre
cobertura y eficiencia es, por consiguiente, un
tema de juicio político.
Mientras que la focalización individual
puede ser más precisa (eficiente) al asegurar
que las personas realmente carentes de
recursos reciban subsidios, esto tiende a ser
más costoso. Si se especifican cuidadosamente
los criterios para determinar el estado de
desventaja, se implementa un proceso exacto
para evaluar esos criterios y se aseguran
decisiones objetivas respecto a la elegibilidad,
todo esto significa costos más altos. Sin
embargo, los análisis de medias más simples
o la pobre implementación llevan a una
eficiencia más baja. En algunos lugares, se
puede otorgar injustamente el acceso al
servicio objetivo a personas no elegibles,
La focalización: Un elemento clave de la planificación nacional para el aseguramiento de anticonceptivos 9
13 Este documento se centra en cómo focalizar losrecursos públicos hacia las poblacionesvulnerables. Otro tema importante es cómoasegurar que sean disponibles alternativasadecuadas para atender las necesidades de laspoblaciones con mejor situación económica noincluidas en los grupos objetivo designados por elsector público. Este tema, sin embargo, está fueradel alcance de este documento.
14 El POLICY Project (2001) ofrece un ejemplo de unaprueba piloto de una estrategia de focalización enTurquía.
tales como funcionarios o parientes del
personal que determina la elegibilidad
(Gwatkin, 2000). Los enfoques de focalización
individual también pueden ser de baja
efectividad si los miembros de la población
objetivo encuentran que el proceso de
determinación de elegibilidad es desalentador.
En resumen, ausente un enfoque de
focalización ideal, la decisión acerca de cuál
estrategia de focalización es la más apropiada
depende de si un programa está más
comprometido a asegurar que el mayor número
posible de personas elegibles reciban servicios o
que el menor número de posible de personas
no elegibles obtengan acceso a los servicios. La
Tabla 1 resume las posibles combinaciones de
efectividad y eficiencia de los enfoques de
focalización.
¿Por qué no se utiliza lafocalización en más programasde planificación familiar?La focalización, que es una opción de política
para racionar los escasos recursos, parecería
ser un enfoque sensato para el aseguramiento
de anticonceptivos en un mundo que prevé
una gran brecha entre la demanda para
servicios de planificación familiar financiados
por el sector público y los recursos disponibles
para satisfacer esa demanda. Existe una
cantidad de factores que pueden explicar por
qué la focalización no es utilizada de manera
tan amplia como podría hacerse en programas
nacionales de planificación familiar.
Antes que nada, el concepto de focalización
a veces es visto como en falta de conformidad
con la ideología de “salud para todos” que
evolucionó a fines de la década de los años 70,
cuando esa idea era interpretada como servicios
públicos gratuitos para todos. Los programas de
planificación familiar de esa época enfatizaban
el aumento general del uso de anticonceptivos
con menos atención a la equidad, fomentando
así un sentido de derecho a los servicios de
planificación familiar fuertemente subsidiados.
Más de dos décadas después, muchos
programas de país han evolucionado hasta
el punto en que la incidencia del uso de
anticonceptivos es relativamente alta, en
particular entre los segmentos de la sociedad
con mejor situación económica, pero el sentido
de derecho al subsidio público persiste.
Si los programas más arraigados han de
atender a los grupos carentes de recursos de
manera más completa, deberán reorientarse
superando la resistencia política y alcanzando
un consenso respecto a los grupos objetivo y
enfoques. Es más difícil retirar los beneficios
de grupos que pueden influir en las políticas
públicas (tal como los grupos urbanos, de altos
ingresos) que ofrecer nuevos beneficios a un
grupo sin derechos. No obstante, esto es
precisamente lo que la focalización requiere
si un programa carece de los recursos para
atender a todos. Existe también una legítima
preocupación de que las alternativas del sector
privado no sean adecuadas para atender a
los clientes con mejor situación económica,
quienes necesitarán buscar servicios en algún
lugar. Acordemente, deberán ponerse en
marcha alternativas viables a fin de impedir
la creación de un grupo nuevo sin derechos.
Claramente, el sector público tiene alguna
responsabilidad por crear un ambiente de
políticas conducente al crecimiento del sector
privado en el mercado de la planificación
familiar.
Además, la focalización puede requerir
cambios mayores respecto a la forma en que
los sistemas de planificación familiar complejos
son organizados y operados. Podrá hacer falta
cerrar algunas instalaciones de atención de
salud, reducir a otras en escala y abrir o
expandir otras, distribuyendo personal y
suministros según sea apropiado. Además,
podrá necesitarse una nueva capacitación de los
proveedores para reducir las barreras sociales al
acceso, tales como los prejuicios contra brindar
servicios a adultos solteros y parejas recién
casadas, así como para mejorar la calidad de la
comunicación con clientes pobres y de menos
educación. Además, por razones políticas así
como administrativas, el instituir la focalizaci
ón en los programas de planificación familiar
puede ser más difícil ausente la focalización
para otros servicios de salud.
Algunos programas nacionales de
planificación familiar ya incluyen elementos
de focalización (Gilson et al., 1995), pero
pueden no estar utilizando los elementos
efectivamente. Como se observó anteriormente
(ver la Figura 2), en algunos programas los
clientes con mejor situación económica
conforman una proporción sustancial de la
clientela del programa del sector público. En
estos programas, pueden haber honorarios
establecidos para fines de recuperación de
10 Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3
Efi
cien
cia
(per
dida
)
Baj
a A
lta
Alta Baja
Efectividad (cobertura)
■ Participa una alta proporción
de la población objetivo
■ Se benefician pocos clientes
de las poblaciones no objetivo
(Enfoques de focalización basada
en características en áreas con altas
concentraciones de miembros de
los grupos objetivo o enfoques de
focalización individual bien
diseñados e implementados)
■ Participa una alta proporción
de la población objetivo
■ Se benefician muchos clientes
de las poblaciones no objetivo
(Enfoques de focalización basada
en características en áreas con bajas
concentraciones de miembros de
los grupos objetivo o enfoques de
focalización individual con análisis
de medias poco riguroso)
■ Participa una baja proporción de la
población objetivo
■ Se benefician pocos clientes de las
poblaciones no objetivo
(Enfoques de focalización individual
con análisis de medias riguroso y bien
administrado pero con alcance pobre
a los grupos objetivo)
■ Participa una baja proporción
de la población objetivo
■ Se benefician muchos clientes
de las poblaciones no objetivo
(Enfoques de focalización individual con
análisis de medias poco riguroso y alcance
pobre a los grupos objetivo)
TABLA 1.Eficiencia y efectividad de las estrategias de focalización
costos y no como parte de un esquema de
focalización para mejorar la equidad. De ser
así, las exenciones pueden ayudar a minimizar
el impacto de los honorarios para los pobres.
También podría ser que los programas con
focalización pobre sean consecuencia de
estrategias de focalización deficientemente
planificadas o implementadas.
La focalización no sólo es relevante
para los programas de planificación familiar
maduros; también puede ser una herramienta
eficaz para países con bajas tasas de incidencia
del uso de anticonceptivos. La mejoría de la
focalización durante las etapas iniciales de
desarrollo del programa puede ayudar a
evitar algunos de los aspectos más difíciles
de reorientar los programas a medida que
se tornan más grandes y más complejos.
ConclusionesAl igual que con todos los procesos respecto a
políticas, la focalización requiere un esfuerzo
considerable. La planificación de base empírica
necesita ocurrir paralelamente a los esfuerzos
por crear un consenso, cambiar la resistencia
por apoyo para la focalización y hallar puntos
comunes acerca de quién deberá beneficiarse
de la focalización. A pesar de estos retos, el
mantener el progreso hacia el aseguramiento
de anticonceptivos requiere que los países
encuentren maneras de asegurar que se mejore
el acceso para los clientes más vulnerables,
aún cuando los recursos no aumenten tan
rápidamente como la demanda general para
servicios de planificación familiar.
Mientras que un programa del sector
público bien focalizado puede ayudar a asegurar
que los recursos sean dirigidos a aquellas
personas más necesitadas, los recursos del sector
público por sí solos no serán suficientes para
satisfacer la creciente demanda para servicios de
planificación familiar, aún en países con mejor
situación económica de medianos ingresos. El
sector privado, tanto los segmentos comercial
y no gubernamental, necesita ser alentado y
apoyado para aumentar su participación. Cómo
motivar una mayor participación de parte del
sector privado en la entrega de servicios de
planificación familiar es, por supuesto, un tema
complejo en sí. Una manera importante de
promover el crecimiento del sector privado es
demostrar la existencia de una base de clientes
que puede pagar por productos y servicios de
planificación familiar y, a través de políticas de
focalización, convencerle al sector privado que
el sector público adaptará sus programas y
servicios para aquellas personas con menos
capacidad de pago. Sin embargo, la focalización
por sí sola no propiciará un sector privado más
activo; deberá ser parte de un conjunto más
amplio de intervenciones del sector público
que cree un ambiente comercial conducente a la
participación del sector privado. Dependiendo
del país y el contexto, las intervenciones pueden
incluir la reexaminación de políticas de precios,
publicidad, distribución, provisión de servicios
e impuestos de importación.
A pesar de los retos asociados con la
focalización, los programas del sector público
en los países pobres así como los de medianos
ingresos deben proteger a los grupos más
vulnerables de sus poblaciones. Las tendencias
en el financiamiento de parte de los donantes
muestran claramente que los gobiernos en
todos los países menos los más pobres, no
podrán contar con financiamiento externo
para financiar el futuro crecimiento de los
programas del sector público. Las personas no
pobres actualmente consumen proporciones
significativas de los servicios de planificación
familiar del sector público en tanto que la
necesidad no satisfecha está cada vez más
concentrada entre los pobres. La falta de
implementación de enfoques más focalizados
sobre la entrega de servicios del sector público
podría significar que los grupos vulnerables
comenzarán a ser cada vez más marginados
a medida que los recursos se vuelvan más
escasos, y que el aumento de la incidencia
del uso de anticonceptivos se estancará. Bien
planificada y adecuadamente implementada,
la focalización es un enfoque práctico que
puede acercar a un país significativamente
al aseguramiento de anticonceptivos. ◆
La focalización: Un elemento clave de la planificación nacional para el aseguramiento de anticonceptivos 11
12 Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3
Para obtener más información,comuníquese con:
Director, POLICY Project
Futures Group International
1050 17th Street, NW, Suite 1000
Washington, DC 20036
Tel: (202) 775-9680
Fax: (202 775-9694
E-mail: [email protected]
Internet: www.policyproject.com
www.futuresgroup.com
ReferenciasAdams, John. 1998. “Structural Adjustment,
Safety Nets, and Destitution.” Economic
Development and Cultural Change
46(2): 403-420.
Aloo-Obunga, Colette. 2002. “Country
Analysis of Family Planning and
HIV/AIDS: Kenya.” Documento no
publicado. Washington, D.C.: Futures
Group, POLICY Project.
Banco Mundial. 2002. “Choosing, Designing,
and Implementing Programs: What Are
the Associated Costs of Targeting?”
http://www.worldbank.org/poverty/safety/
choosing2p12.htm.
Chapman, Audrey R. 2000. “Indicators and
Standards for Monitoring the Right to
Health.” Documento no publicado.
Cotlear, Daniel. 2000. “Peru: Reforming
Health Care for the Poor.” Documentos
LCSHD Serie No. 57. Washington, D.C.:
Banco Mundial, Oficina de Desarrollo
Humano, Oficina Regional para América
Latina y el Caribe.
Feranil, Inday. Por publicarse. “A Policy
Approach to Contraceptive Security in
Romania.” Washington, D.C.: Futures
Group, POLICY Project.
Giedion, Ursula. 2002. “User Fees for Health
Care, Protecting the Poor: The Case of
Thailand.” Presentación de diapositivas
en un seminario del Banco Mundial.
Gilson, Lucy, Steven Russell y Kent Buse.
1995. “The Political Economy of User
Fees with Targeting: Developing Equitable
Health Financing Policy.” Journal of
International Development 7(3): 379.
Gwatkin, D.R. 2000. “Health Inequities and
the Health of the Poor: What Do We
Know? What Can We Do?” Bulletin of
the World Health Organization (Boletín
de la Organización Mundial de la Salud)
78(1): 3-18.
Jacobs, Bart. 2002. “Equity Fund at Kirivong
Operational District.” Documento no
publicado.
Kim, Taek-Il, John A. Ross y George C. Worth.
1972. “The Korean National Family
Planning Program” (Anexo 5). Pp. 211-
214 en Universal Coupon of the Korean
Family Planning Program. New York:
Population Council.
Leighton, Charlotte. 2001. “Decision Making
for Equity in Health Sector Reform.” PHR
Primer for Policymakers. Bethesda, MD:
Partnership for Health Reform Project,
Abt Associates.
Lemkin, Richard. 1972. “The Coupon System
for Distribution of Oral Contraceptives in
Costa Rica.” Documento no publicado.
New York: Population Council.
Mills, Anne. 1998. “To Contract or Not to
Contract? Issues for Low and Middle
Income Countries.” Health Policy and
Planning (Planificación y políticas en
el área de la salud) 13(1): 32-40.
Naciones Unidas. 1990. Comentarios
Generales 3, elaborado por el Comité
de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (1990) sobre la Naturaleza
de las Obligaciones de los Estados bajo
el Convenio Internacional sobre Derechos
Económicos, Sociales y Culturales. New
York: Naciones Unidas.
Newbrander, William, David Collins y
Lucy Gilson. 2001. “User Fees for Health
Services: Guidelines for Protecting the
Poor.” Boston: Management Sciences
for Health.
Nyonator, Frank. 2002. “Mechanisms to
Protect the Poor When User Fee Systems
Are in Place: The Ghana Case Study.”
Presentación de diapositivas en un
seminario del Banco Mundial.
POLICY Project. 2001. “Report on a
Pilot Study: Collecting Donations for
Contraceptives from Public Sector Family
Planning Clients as a Component of
Turkey’s National Self-Reliance Strategy.”
Washington, D.C.: Futures Group,
POLICY Project.
POLICY Project. 2002. “POLICY Assistance in
Contraceptive Security.” Presentación en
PowerPoint. Washington, D.C.: Futures
Group, POLICY Project
Price, Neil. 2001. “The Performance of
Social Marketing in Reaching the
Poor and Vulnerable in AIDS Control
Programmes.” Health Policy and Planning
(Planificación y políticas en el área de la
salud) 16(3): 231-239.
Ravallion, Martin. 1999. “Is More Targeting
Consistent with Less Spending?”
Documento no publicado. Washington,
D.C.: Banco Mundial.
Ross, John y Randy Bulatao. 2001.
“Contraceptive Projections and the
Donor Gap.” Arlington, VA: Family
Planning Logistics Management Project,
John Snow, Inc.