(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO

(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS

Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casil ero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia:

DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S):

PROVINCIA(S):

DEPARTAMENTO(S):

EXTENSIN(hectreas):

NMERO DE LA HOJA DEL IGN:

Metlica

NOMBRE DE LA HOJA:

No metlica

ZONA : 17 , 18 19 ESCALA____________________________

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIOMINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.