pÓliza de seguros - isalud.com · 2020-06-12 · si tiene alguna duda consulte en la web de dkv...

PÓLIZA DE SEGUROS

DKV INTEGRAL

Avda. César Augusto, 3350004 ZaragozaTel. (+34) 976 28 91 00Fax (+34) 976 28 91 49

CAPITAL SUSCRITO Y DESEMBOLSADO: 45.059.975 EUROS

DKV Seguros y Reaseguros S.A.E., inscrita en el Registro Especial de la Dirección Generalde Seguros y Fondos de Pensiones por O.M. de 12 de julio de 1956. Domicilio Social: Avda. César Augusto, 33 - 50004 Zaragoza (España).

Registro Mercantil de Zaragoza, tomo 1.711, folio 156, hoja n.° Z-15.152. C.I.F. A-50004209.

Mod. RE CON-00000 3DNP0.CG/03_V9Edición actualizada Enero 2012

Todo el contenido de este contrato y anexos es Copyright de DKV Seguros. Está prohibidala reproducción del mismo parcial o totalmente sin la debida autorización. Reservadostodos los derechos.

DKV Seguros pone este documento a disposición de todas las personas que lo solicitenpara su análisis y consulta, incluso sin que medie interés de suscripción, como parte de su objetivo de contribuir a la claridad y transparencia de la información de la compañíay del lenguaje del sector asegurador, en general.

índice

Páginas

CARTA DEL CONSEJERO DELEGADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

RESPONDEMOS A SUS PREGUNTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

PLAN DE VIDA SALUDABLE: “VIVE LA SALUD” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

SERVICIOS ADICIONALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

CONTRATO DEL SEGURO: CONDICIONES GENERALES1. Cláusula preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252. Conceptos básicos. Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273. Modalidad y extensión del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.1 Objeto del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.2 Modalidad del seguro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.3 Acceso a las coberturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363.4 Asistencia en Medios Ajenos a la Red DKV de Servicios Sanitarios

que le corresponda, según la modalidad de seguro contratada . . . . . . . . . . 373.5 Cláusula de subrogación o de cesión de derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

4. Descripción de las coberturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.1 Asistencia primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.2 Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.3 Especialidades médicas y quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404.4 Medios de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414.5 Métodos terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.6 Asistencia hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434.7 Coberturas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454.8 Coberturas exclusivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474.9 Asistencia en viaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

3

5. Coberturas excluidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496. Periodos de carencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557. Bases del contrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577.1 Formalización del contrato y duración del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577.2 Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado . . . . . . . 587.3 Otras obligaciones de DKV Seguros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587.4 Pago del seguro (primas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587.5 Pérdida de derechos y rescisión del contrato de seguro . . . . . . . . . . . . . . . . 607.6 Comunicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607.7 Riesgos sanitarios especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617.8 Impuestos y recargos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

ANEXO I: ASISTENCIA EN VIAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

ANEXO II: COBERTURAS Y SERVICIOS EXCLUSIVOS DEL SEGURO DKV INTEGRAL EN SU MODALIDAD INDIVIDUAL . . . . . . . . . . . . . . 69

4 dkv integral > condiciones generales

carta del consejero delegado

“En DKV Seguros, nos gusta la transparencia y la comunicación”

Estimado cliente:

Hace ya varios años, DKV Seguros puso en marcha el programa “Lenguaje Claro”,una iniciativa pionera cuya intención era promover un cambio en el lenguaje delsector asegurador.

Desde la convicción de que la falta de transparencia produce desconfianza, lacompañía llevó a cabo una revisión de toda la documentación que utilizamos en larelación con nuestros asegurados, con el objetivo de ofrecerles un lenguajesencillo, fácilmente comprensible, cercano y directo, alejado de los tecnicismos yde la llamada “letra pequeña”, algo que cobra especial importancia en los contratosde seguro.

“Lenguaje Claro” es parte del compromiso de DKV Seguros para ofrecer un servicioexcelente al cliente, una línea de actuación estratégica para nuestra compañía quese enmarca en la vertiente de productos y servicios incorporados al programa deresponsabilidad empresarial de DKV Seguros. La iniciativa ha contado con el apoyoy colaboración de entidades independientes y ha aunado los intereses en defensa delos consumidores de diversas organizaciones.


“El lenguaje claro es parte delcompromiso de DKV Seguros de

ofrecer un servicio excelente al cliente”

Recientemente, nuestra cooperación con la Unión de Consumidores de España(UCE) se ha plasmado en la firma de un nuevo acuerdo que amplía el escenariode esta relación de trabajo conjunto y la dota de un alcance sectorial, con elplanteamiento de acciones divulgativas y de investigación dirigidas tanto aconsumidores y usuarios como a diversos agentes e instituciones aseguradoras.

Además, DKV Seguros ha perfeccionado los contratos de sus productos de formaque las coberturas estén expresadas con claridad, tanto en la forma como en elcontenido, para que nuestros asegurados conozcan perfectamente las prestacionesque les ofrece su seguro.

En DKV Seguros, decimos que no nos gusta la “letra pequeña” porque confiamosplenamente en la calidad de nuestros productos, cuyo diseño y puesta en el mercado se basa en el principio de la innovación y en la capacidad de dar respuesta, de forma flexible y personalizada, a las necesidades de cada uno de nuestros clientes.

Por último le recuerdo que, para cualquier consulta o trámite, DKV Seguros pone asu disposición su Centro de Atención Telefónica (902 499 499) y su página web(www.dkvseguros.com), donde encontrará información y servicios adicionales.

Gracias por su confianza.Un cordial saludo,

Dr. Josep Santacreu BonjochConsejero DelegadoGrupo DKV

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respondemos a sus preguntas

Si tiene alguna duda, póngase encontacto con nosotros.

Será un placer atenderle.

¿HAY QUE COMUNICAR

LA PRÓRROGA DEL CONTRATO?

El contrato se renueva automáticamentecada año, no hace falta confirmar lacontinuación.

Sin embargo, tanto usted como DKVSeguros pueden cancelarlo siempre quese comunique de manera probada condos meses de antelación a la fecha delvencimiento del mismo.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO QUE

DAMOS A LOS DATOS

PERSONALES?

DKV Seguros queda expresamenteautorizada para solicitar, tratar y ceder aentidades de su grupo asegurador losdatos personales del tomador y/o elasegurado.

SOBRE EL CONTRATO

¿QUÉ SUPONEN LAS

CONDICIONES?

Las “Condiciones Generales” y/o“Condiciones Particulares”, recogen losderechos y obligaciones de DKV Segurosy los del asegurado o persona quecontrata el seguro.

¿QUÉ DOCUMENTACIÓN

LE ENTREGAMOS AL CONTRATAR

SU SEGURO?

Las Condiciones Generales yParticulares, su(s) tarjeta(s) DKV Medi-Card® e información delcuadro médico o Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda, según lamodalidad de seguro contratada.

Compruebe que sus datos personalesestén correctamente reflejados.

¿QUÉ TIENE QUE HACER

CON ESTA DOCUMENTACIÓN?

Firmar las Condiciones Particulares yGenerales, guardarlas y remitirnos lacopia firmada.

Estas Condiciones Generales le permitirán conocer con detalle el

marco del contrato que usted establece con DKV Seguros al aceptar

este seguro.

A lo largo del documento, le explicamos la mayoría de lascuestiones que se le pueden plantear al utilizar su seguro.En este capítulo, pretendemos dar respuesta de forma clara y sencilla a algunas de las preguntas más frecuentes que nosformulan nuestros asegurados.Esperamos que le resulten útiles.

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¿CUÁNTO HAY QUE ABONAR POR

CADA ACTO MÉDICO?

Las cantidades prefijadas por cada actomédico que se detallan en la “Tabla deGrupos de Actos Médicos y Copagos” delas Condiciones Particulares y/oEspeciales de la póliza.

¿QUÉ DEBE HACER SI PIERDE LA

TARJETA DKV MEDI-CARD®

?

Ponerse en contacto con DKV Seguros.

Le enviaremos una nueva.

¿CÓMO PUEDE PONERSE EN

CONTACTO CON DKV SEGUROS?

Por teléfono, a través del Centro deAtención Telefónica de DKV Seguros, en el número 902 499 499; porInternet, en la dirección:www.dkvseguros.com, o acudiendo a cualquiera de las oficinas de DKV Seguros.

AUTORIZACIONES

¿QUÉ PRUEBAS O SERVICIOS

NECESITAN AUTORIZACIÓN EN LA

RED DKV DE SERVICIOS

SANITARIOS QUE LE

CORRESPONDA SEGÚN LA

MODALIDAD CONTRATADA?

Las pruebas diagnósticas complejas, lostraslados en ambulancia, las prótesis,las sesiones de psicoterapia, loschequeos preventivos, los tratamientosmédicos o quirúrgicos así como losingresos hospitalarios.

Por lo que se refiere a los datos de saluddel asegurado podrán cederse a untercero cuando sea necesario, y con laexclusiva finalidad de gestionar lasprestaciones sanitarias, los planes deprevención y promoción de la salud ylos servicios adicionales cubiertos por elseguro.

Asimismo, DKV Seguros quedaautorizada para remitir información altomador y/o el asegurado, sobre lasprestaciones sanitarias, planes deprevención o promoción de la salud ylos bienes o servicios que pudieran serdel interés de éstos.

El tomador del seguro y/o aseguradopodrán dirigirse a DKV Seguros paraconsultar dichos datos o paraactualizarlos, rectificarlos o cancelarlosde acuerdo con la Ley Orgánica 15/99de Protección de Datos de CarácterPersonal.


¿PUEDE UN MÉDICO DE LA RED

DKV DE SERVICIOS SANITARIOS

QUE LE CORRESPONDA SEGÚN LA

MODALIDAD CONTRATADA

SOLICITARLE, ADEMÁS DE LA

AUTORIZACIÓN DE

DETERMINADOS SERVICIOS, LA


?

Sí. La tarjeta DKV Medi-Card® es elmedio por el cual usted se identificacomo asegurado de DKV Seguros ante laRed DKV de Servicios Sanitarios que lecorresponda según la modalidad deseguro contratada y le será solicitada.


PRESTACIONES SANITARIAS

¿QUÉ ES EL PLAN DE VIDA

SALUDABLE “VIVE LA SALUD”?

A través de internet, enwww.vivelasalud.com, DKV Segurosofrece a sus asegurados la posibilidadde acceder a diversos programasespecíficos de promoción de la salud yprevención de enfermedades que se iránincorporando progresivamente.

¿SE PUEDE IR AL MÉDICO AL DÍA

SIGUIENTE DE CONTRATAR LA

PÓLIZA DE SALUD?

Sí, desde el primer día en que entra envigor la póliza, excepto para algunosservicios que tienen periodo de carencia(ver apartado 6, “Periodos de carencia”).

¿HAY QUE SOLICITAR

AUTORIZACIÓN PARA ACUDIR

A LAS CONSULTAS DE LAS

ESPECIALIDADES MÉDICAS

O QUIRÚRGICAS?

No. Las consultas de las especialidadesmédicas y quirúrgicas son de libreacceso en la Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda según lamodalidad de seguro contratada.

¿Y PARA ACCEDER A LA

PSICOLOGÍA CLÍNICA NECESITO

AUTORIZACIÓN?

Si. Será preciso solicitar lacorrespondiente autorización paraacceder a esta especialidad, no médica,en la Red DKV de Servicios Sanitariosque le corresponda según la modalidadde seguro contratada.

Si tiene alguna duda consulte en la webde DKV Seguros y/o en el cuadromédico o Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda según lamodalidad de seguro contratada del añoen curso, el capítulo 2 de “Consejos deutilización”, para conocer el listado deactos de diagnóstico y/o terapéuticosque no requieren autorización previa deDKV Seguros.

¿CÓMO SOLICITAR UNA

AUTORIZACIÓN SI NO SE PUEDE

ACUDIR A UNA OFICINA DE DKV

SEGUROS?

Por teléfono, en nuestro Centro deAtención Telefónica (902 499 499), porfax (902 499 000), a través de la webde DKV Seguros (www.dkvseguros.com)o por medio de cualquier persona quepresente, en su oficina de DKV Seguros,su tarjeta y la prescripción facultativade la prueba médica.

PAGO DEL SEGURO

¿TODOS LOS MESES SE PAGA

LO MISMO?

No. Algunos meses usted recibiráademás el cargo por los copagos de losactos médicos realizados.

¿QUÉ QUIERE DECIR QUE EL

CONTRATO ES ANUAL,

SI SE PAGA MENSUALMENTE?

La duración del contrato establecido enla póliza es anual, lo cual es compatiblecon el pago mensual de la prima.

También puede optarse por un pagotrimestral, semestral o anual, con elcorrespondiente descuento.

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¿CUÁNTAS LIMPIEZAS DE BOCA

CUBRE AL AÑO LA PÓLIZA?

Las necesarias, siempre que seanprescritas por un médico de la Red DKVde Servicios Sanitarios que lecorresponda según la modalidad deseguro contratada.

¿CUBRE “DKV INTEGRAL”

LOS MEDICAMENTOS?

Únicamente en el caso de ingreso o internamiento hospitalario.

¿ESTÁ CUBIERTA LA ANESTESIA

EPIDURAL EN EL PARTO?

Sí y también en cualquier otraintervención quirúrgica en la que estéindicada.

¿QUEDAN CUBIERTAS LAS

INTERVENCIONES DE MIOPÍA EN

“DKV INTEGRAL”?

DKV Seguros ofrece la posibilidad deacceder al servicio de cirugía láser de lamiopía, en todo el territorio nacional, a través de una red de centrosoftalmológicos concertados por DKV Seguros.

El acceso a la prestación se efectúamediante el pago de una tarifaestablecida.

¿ESTÁ CUBIERTA LA PSICOLOGÍA

CLÍNICA EN “DKV INTEGRAL”?

Si, queda cubierta con carácterindividual en régimen ambulatorio,previa prescripción de un médicopsiquiatra o pediatra de la Red DKV deServicios Sanitarios que le correspondasegún la modalidad de segurocontratada, practicada por un psicólogoconcertado, y con la necesariaautorización de DKV Seguros.

¿CUÁNDO SE PUEDE SOLICITAR

UN SERVICIO A DOMICILIO?

Cuando, por el estado del enfermo, eldesplazamiento a una consulta o centrohospitalario es médicamentedesaconsejable.

También las visitas de ATS/DUE(practicantes) pueden ser a domicilio siasí lo prescribe un médico de la RedDKV de Servicios Sanitarios que lecorresponda según la modalidad deseguro contratada.

¿SE CUBREN LAS ENFERMEDADES

ANTERIORES A LA CONTRATACIÓN

DE LA PÓLIZA?

Por la naturaleza del contrato lasenfermedades anteriores no estáncubiertas, pero existe la posibilidad decubrirlas mediante el pago de unasobreprima en algunos casos, porejemplo asma alergica.

¿QUÉ ESTÁ CUBIERTO EN LA

ESPECIALIDAD DE ODONTOLOGÍA?

Están cubiertas las consultas, lasextracciones, las curas estomatológicas,las fluorizaciones, las limpiezas de bocay la radiología dental asociada a estostratamientos.

Asimismo quedan incluidos hasta los 14 años los selladores de fisuras y lasobturaciones (empastes).

El resto de tratamientos dentales que nocubre el seguro se prestarán, con laparticipación del asegurado en su coste,a través del Servicio Bucodental (ver“Servicios Adicionales”).


SI SE PRODUCE UNA FRACTURA

DURANTE LA PRÁCTICA

DEPORTIVA, ¿QUEDA CUBIERTA

LA ASISTENCIA SANITARIA?

Sí, siempre que no se trate de unapráctica profesional, de unacompetición oficial o que el deporte encuestión esté definido como de altoriesgo.

¿QUÉ OCURRE SI EN SU

PROVINCIA NO EXISTE NADIE QUE

PUEDA HACERLE UNA PRUEBA

DETERMINADA?

DKV Seguros le facilitará el acceso alservicio en la provincia que usted elijaen la que existan los medios pararealizar dicha prueba.

¿SE CUBRE LA ASISTENCIA

EN EL EXTRANJERO?

Sólo en caso de urgencia porenfermedad o accidente, mediante unacobertura de asistencia en viajecomplementaria, se garantiza laprestación de la asistencia médica en el extranjero hasta un máximo de 90 días por viaje o desplazamiento(ver Anexo I).

¿A QUÉ NÚMERO DE TELÉFONO

DEBE LLAMAR CUANDO ESTÁ EN

EL EXTRANJERO Y SE LE PRESENTA

UNA URGENCIA MÉDICA?

Al número 00 34 91 379 04 34.

Le orientarán y le indicarán el centromédico al que acudir para recibirasistencia médica.

Los asegurados pueden acceder a estaprestación en las siguientes patologíassusceptibles de intervención psicológica,abonando el copago que se establezcapara cada acto o sesión en la “Tabla deGrupos de Actos Médicos y Copagos” delas Condiciones Particulares y/oEspeciales de su póliza, hasta un límitemáximo de 15 sesiones por asegurado yaño natural:

> Enfermedades psiquiátricas:Depresión, Esquizofrenia y TrastornosPsicóticos.

> Trastornos de conducta: Neuróticos, deAnsiedad, de Personalidad y ObsesivoCompulsivos.

> Trastornos de la alimentación:Anorexia y Bulimia.

> Trastornos del sueño: Enuresis,Insomnio, Sonambulismo y TerroresNocturnos.

> Trastornos de adaptación: EstrésLaboral y Postraumático, Duelo,Divorcio, Adolescencia, SíndromePostvacacional, etc.

> Trastornos del aprendizaje:Hiperactividad y Fracaso Escolar.

¿Y LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR?

Sí. Tanto la implantación del DIU (salvoel coste del dispositivo intrauterino),como la ligadura de trompas, laoclusión tubárica histeroscópica o“Sistema Essure” y la vasectomía estánincluidos en su seguro.

En estos tres últimos casos, por tratarsede intervenciones quirúrgicas o precisarprótesis, se establece un periodo decarencia de seis meses.

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SUGERENCIAS

Y RECLAMACIONES

¿QUÉ DEBE HACERSE PARA

PRESENTAR UNA SUGERENCIA

O UNA QUEJA?

Puede presentarla por escrito encualquiera de nuestras oficinas oenviarla al Servicio de Atención alCliente. Para ello, debe dirigirse aldomicilio social de DKV Seguros:Avenida César Augusto 33, (50004Zaragoza), teléfono: 902 499 499, fax: 976 28 91 35; o remitirla por e-mail a la dirección de correoelectrónico:[email protected].

Asimismo puede enviarla alComisionado para la Defensa delCliente de Servicios Financieros: Paseode la Castellana 44, (28046 Madrid).

En este caso, es necesario haberreclamado previamente ante el Serviciode Atención al Cliente de DKV Seguros.(Ver información más detallada sobre elprocedimiento a seguir en el apartado“Cláusula Preliminar”).

INGRESOS HOSPITALARIOS

¿QUÉ DEBE HACERSE EN CASO

DE INGRESO HOSPITALARIO

PROGRAMADO?

El ingreso debe ser solicitado por unmédico de la Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda, según lamodalidad de seguro contratada, y debeser antes autorizado por DKV Seguros.

Para ello, es necesaria la solicitudescrita de un médico, que indique elmotivo de dicho ingreso.

EN CASO DE URGENCIA, ¿QUÉ

PASA SI NO HAY UN HOSPITAL

CONCERTADO EN LA ZONA?

Podrá acudir a cualquier hospital, perolo deberá comunicar a DKV Segurosdentro de las 72 horas siguientes alingreso. Siempre que no existacontraindicación médica para ello, DKVSeguros podrá disponer la atenciónhospitalaria en un centro concertado,facilitando los medios de trasladooportunos.

EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN,

¿CUÁNDO QUEDA INCLUIDA LA

CAMA DE ACOMPAÑANTE?

La habitación individual con cama deacompañante está incluida en lascoberturas del seguro, salvo ingresopsiquiátrico, en U.V.I. o con incubadora.


plan de vida saludable: “vive la salud”

> Vivir en condiciones saludables yprevenir complicaciones si algúnproblema de salud ya está presente.

Para conseguirlos se dispone de lassiguientes herramientas:

> Información, formación y participaciónen eventos.

> Herramientas online de evaluación,seguimiento y control.

> Asesoramiento médico personalizado adistancia para cumplir los objetivosterapéuticos.

b) Los programas que se iránincorporando progresivamente son lossiguientes:

1. Vida Saludable. Dirigido a clientesque no presentan factores de riesgocardiovascular y que quieran adquirir ymantener hábitos de vida saludable. Elprograma facilitará planespersonalizados de alimentación yejercicio.

DKV Seguros pone a disposición de susasegurados la posibilidad de acceder alPlan de Vida Saludable: “Vive laSalud” con el que busca fomentaractividades de promoción de la salud yprevención de la enfermedad a travésde diversos programas específicos,disponibles a través de Internet y conapoyo telefónico de las Líneas Médicas.

a) Los objetivos de estos programasson:

> Adquirir estilos de vida saludables.

> Afianzar los hábitos adecuados que yatiene por costumbre.

> Educar en la prevención de factores deriesgo de las enfermedades.

> Enseñar a reconocer los síntomasprecoces de cada enfermedad y lasactuaciones necesarias en cada caso.

> Disponer de un asesoramiento médicopersonalizado: definición de un plande salud personalizado con unosobjetivos de salud concretos y apoyocontinuado para conseguirlos.

> Facilitar las actividades preventivaseficaces.


6. Escuela de padres. Con este programase pretende conseguir un desarrolloadecuado del niño e inculcarle unoshábitos saludables de vida desde sunacimiento hasta la adolescencia. Ofrecea los padres información sobre loscuidados que necesita el bebe(alimentación, higiene, vacunas,prevención de accidentes, juegos, ropa,etc..) además de posibilitar elasesoramiento online sobre las distintasetapas del crecimiento o maduración delos hijos (infancia , pubertad yadolescencia) y un plan individualizadopara que su hijo crezca saludable.

7. Prevención del cáncer de mama.Dirigido a mujeres que tengan 35 añoso más. El objetivo del programa esprevenir el cáncer de mama de formaeficaz y detectarlo de la forma másprecoz posible. El programa facilitaasesoramiento personalizado yrecomendaciones sobre las actividadespreventivas más eficaces en función delas características personales de cadaasegurada.

8. Prevención del cáncer de próstata.Dirigido a hombres que tengan 45 añoso más. El objetivo del programa esprevenir el cáncer de próstata de formaeficaz y detectarlo de la forma másprecoz posible. El programa facilitaasesoramiento personalizado yrecomendaciones sobre las actividadespreventivas más eficaces en función delas características personales de cadaasegurado.

2. Prevención cardiovascular. Dirigidoa clientes que presenten algunos de losfactores de riesgo cardiovascular másfrecuentes: hipertensión arterial,colesterol, sedentarismo, tabaquismo, etc. El programa facilitaráasesoramiento personalizado paramejorar el autocontrol y evitarcomplicaciones.

3. Embarazo y parto saludable.Dirigido a todas las aseguradas mayoresde edad que estén embarazadas. Elprograma pretende que todas lasaseguradas de DKV Seguros gestantesdispongan de la información yasesoramiento específico sobre distintosaspectos relacionados con el embarazo,el parto y el posparto, con el objetivo demejorar los conocimientos, las actitudesy las conductas que influyenpositivamente en la evolución y losresultados del embarazo, el parto y elposparto, así como la atención al reciénnacido.

4. Obesidad. Dirigido a clientesmayores de 18 años que presentenproblemas de sobrepeso u obesidad. Elobjetivo del programa es la disminuciónde peso a través del asesoramiento dedietistas que marcarán unos objetivos ydiseñarán dietas y ejercicio físico amedida para conseguirlos.

5. Obesidad infantil. Dirigido a clientesque sean padres de niños con problemasde sobrepeso u obesidad. El objetivoprincipal del programa es educar en laadquisición de hábitos de alimentaciónsaludables, a través de materialeseducativos preparados para niños y delasesoramiento personalizado dedietistas.

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equipo de profesionales expertos que leayudarán a adquirir hábitos saludablesmediante un programa de atenciónindividualizado y continuado.

12. Prevención del estrés laboral: Elprograma va dirigido a todos aquellosque desempeñen una actividad laboralde forma genérica y sean conscientes deque hay una afectación de alguna de lasdiferentes esferas de realización de lapersona (familiar, social, laboral) queles impide ser felices, o bien no handesarrollado estrés pero cuentan convarios factores de riesgo para el mismo.

c) Acceso:

El acceso a los mismos se realiza deforma exclusiva a través de Interneten: www.vivelasalud.com

Puede tener más información acerca de los mismos a través del número de teléfono 902 499 499.

9. Prevención del cáncer de cuello deútero: El programa de prevención decáncer de cuello de útero va dirigido atodas las mujeres de entre 18 y 65 añosactivas sexualmente, e incluye larealización de citologías vaginalesperiódicas, lo que permite detectar ytratar precozmente las lesionesdisplásicas, antes de que se conviertanen un cáncer.

10. Prevención del cáncer de colon: Elcáncer de colon es el tumor maligno demayor incidencia en España.

Este programa de prevención va dirigidoa la población general y especialmentea los mayores de 50 años, conantecedentes familiares de cáncer decolon, y ofrece a través de herramientason line evaluar los factores de riesgo yayudar a evitarlos. Dispone además deun equipo de profesionales expertos enprevención y hábitos saludables queproporcionan asesoramiento continuadoe individualizado.

11. Prevención del ictus: El ictus oaccidente cerebrovascular transitorio esactualmente en España la segundacausa de muerte, después de laenfermedad isquémica del corazón.Sedefine como el desarrollo súbito dealteraciones en la función cerebral, deduración superior a 24 horas, de causavascular ya sea hemorrágica oisquémica El programa de prevencióndel ictus va dirigido a la poblaciónadulta y en especial a la que presentafactores de riesgo o antecedentes deenfermedad cardiovascular (diabetes,hipertensión, hipercolesterolemia uobesidad) poniendo a disposición de losasegurados herramientas on line paraevaluar estos factores de riesgo y un


servicios adicionales

A) SERVIPLUS SALUD

La contratación del seguro de salud“DKV Integral” tanto en su modalidadindividual como colectiva, permite alasegurado el acceso a los serviciosadicionales complementarios, distintosde la cobertura del seguro, descritos acontinuación.

Los detalles para el acceso a estosservicios así como su coste, seespecifican en los cuadros médicos queDKV Seguros publica anualmente y enla página web www.dkvseguros.com

1. SERVICIOS DE e-SALUD

ASESORAMIENTO MÉDICO

A DISTANCIA

1.1 Asistencia 24 horas

Los asegurados de DKV Segurosdisponen de un teléfono de asistencia24 horas, atendido por personal médicoy administrativo, especializado en lacoordinación y activación de serviciosde asistencia médica en el domicilio, enfunción del tipo de seguro contratado yla zona geográfica de residencia.

1.2 Médico DKV 24 horas

Este servicio facilita al asegurado deDKV Seguros asesoramiento médicotelefónico, proporcionando informacióny resolviendo dudas sobre síntomas,pruebas diagnósticas, problemas desalud o medicamentos.

1.3 Línea médica pediátrica 24 horas

Este servicio facilita al asegurado deDKV Seguros asesoramiento médicotelefónico por parte de médicos oespecialistas en Pediatría,proporcionando información yresolviendo dudas sobre síntomas,pruebas diagnósticas o problemas desalud que presenten los aseguradosmenores de 14 años.

1.4 Línea médica obesidad infantil

Este servicio proporciona a los padresde niños/as asegurados en DKV Segurosasesoramiento telefónico, por parte demédicos o técnicos en dietética ynutrición, proporcionando estrategias ydocumentación médica sobre laprevención y tratamiento del sobrepesoy obesidad infantil.


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1.5 Línea médica del embarazo

Este servicio facilita a la asegurada deDKV Seguros embarazada,asesoramiento médico telefónico, porparte de médicos o especialistas enObstetricia, proporcionando informacióny resolviendo dudas sobre síntomas,pruebas diagnósticas, problemas desalud o medicamentos propios de laetapa de gestación.

1.6 Línea médica de la mujer

Este servicio facilita a la asegurada deDKV Seguros asesoramiento médicotelefónico por parte de doctoras,proporcionando información yresolviendo dudas sobre síntomas,pruebas diagnósticas, problemas desalud o medicamentos propios de lasalud de la mujer.

1.7 Línea médica deportiva

Este servicio facilita al asegurado deDKV Seguros asesoramiento telefónico,relacionado con Medicina del Deporte,atendido por especialistas en medicinadeportiva, médicos o técnicos ennutrición, proporcionando informacióny resolviendo dudas sobre la prevenciónde lesiones, adecuación del ejercicio enla practica deportiva y asesoramiento enaquellas patologías que incluyen elejercicio físico como parte deltratamiento prescrito por su médico.

1.8 Línea médica nutricional

Este servicio facilita al asegurado deDKV Seguros asesoramiento dietéticotelefónico, por parte de médicos otécnicos en dietética y nutrición,proporcionando información yresolviendo dudas sobre la prevenciónde la salud y el control dietético enpatologías que incluyen la dietoterapiacomo parte del tratamiento prescritopor su médico.

1.9 Línea médica tropical

Este servicio facilita al asegurado deDKV Seguros asesoramiento médico através del teléfono e Internet,proporcionando información yresolviendo dudas sobre síntomas,pruebas diagnósticas, problemas desalud, quimioprofilaxis o medicamentospropios de la especialidad.

1.10 Médico virtual DKVAsesoramiento médico por Internet

Este servicio facilita al asegurado deDKV Seguros asesoramiento médico através de la web (www.dkvseguros.com)y del correo electrónico, proporcionandoinformación médica de Internet yresolviendo dudas sobre pruebasdiagnósticas, problemas de salud omedicamentos.

ASESORAMIENTO POR ENFERMEDAD

GRAVE

1.11 Segunda opinión médica

Mediante este servicio gratuito, en casode enfermedad grave, el asegurado o sumédico tendrán acceso al asesoramientoy segunda opinión a distancia por partede médicos especialistas de reconocidoprestigio mundial.

Estos expertos estudiarán el historialmédico y ofrecerán su opinión sobre eldiagnóstico y las posibles alternativasde tratamiento.

1.12 Segunda opinión bioética

Mediante este servicio gratuito, en casode enfermedad grave, el asegurado o sumédico tendrán acceso al asesoramientoy segunda opinión de médicos expertosen bioética que de forma confidencial ya distancia estudiarán su historialmédico y ofrecerán su opinión sobre losaspectos bioéticos de un tratamiento ouna decisión médica delicada.

2. SERVICIO BUCODENTAL

Este servicio pone a disposición de losasegurados el acceso a los serviciosodontológicos no cubiertos en su pólizaen condiciones económicas ventajosascuando se acudan a las clínicas dentalesincluidas en la Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda según lamodalidad de seguro contratada.

3. CENTRO DE ATENCIÓN

TELEFÓNICA

Información general y autorizaciones.Los asegurados de DKV Segurosdisponen de un servicio de atencióntelefónica en el que pueden informarsesobre el cuadro médico, solicitarautorizaciones, contratar pólizas oservicios de la compañía, formularsugerencias o realizar prácticamentecualquier gestión sin la necesidad dedesplazarse hasta una oficina.

4. TRATAMIENTOS

4.1 Cirugía refractiva láser

DKV Seguros pone a disposición de losasegurados, dentro de la Red DKV deServicios Sanitarios que le corresponda,según la modalidad de segurocontratada, una red especial de clínicasoftalmológicas especializadas en eltratamiento láser de los defectos derefracción (miopía, hipermetropía yastigmatismo) en condicioneseconómicas ventajosas.

4.2 Servicio de fertilidad y reproducciónasistida

DKV Seguros pone a disposición de losasegurados en unas condicioneseconómicas ventajosas, dentro de la RedDKV de Servicios Sanitarios que lecorresponda, según la modalidad deseguro contratada, una red de clínicasespecializadas en los tratamientos másmodernos de reproducción asistida, conacceso a la criopreservación de losovocitos, el esperma y los embriones,en su caso.

4.3 Conservación de células madre del cordón umbilical

DKV Seguros pone a disposición de losasegurados, en condiciones económicasventajosas, la posibilidad de conservar,analizar y custodiar las células madrede cordón umbilical de su hijo/a,extraídas por su ginecólogo/a en elmomento del parto y depositadas en unlaboratorio concertado, para poder serusadas por su hijo o familiares en casode necesidad.


4.4 Servicio de deshabituación tabáquica

Este servicio proporciona el acceso encondiciones económicas ventajosas alprograma de deshabituación tabáquica“DÉJALO ATRÁS©” que desarrollan lasUnidades de Tabaquismo de la Red DKVde Servicios Sanitarios que lecorresponda, según la modalidad deseguro contratada.

Este programa consiste en un númerode intervenciones directas, personales eindividualizadas llevadas a cabo por unequipo de médicos y psicólogosespecialmente formados en eltratamiento del tabaquismo. En estasintervenciones se analizan lascaracterísticas del fumador y se proponeun plan de ayuda personalizado paradejar de fumar.

Además se pone a disposición delpaciente la web informativawww.vivesintabaco.com.

4.5 Estudio biomecánico de la marcha

Este servicio facilita el acceso encondiciones económicamente ventajosasde los asegurados a una Red concertadade centros especializados en el análisis ydiagnostico del modo de pisar ocaminar, además del diseño yfabricación de la plantillaspersonalizadas para ayudar a prevenirlesiones y corregir problemas.

B) SERVIPLUS SALUD

INDIVIDUAL

Sólo la contratación del seguro desalud “DKV Integral” en sumodalidad individual permite alasegurado acceder a unos serviciosadicionales exclusivos inherentes aeste tipo de contratación, distintos dela cobertura del seguro, encondiciones económicamente ventajosas(ver descripción en ANEXO II“Coberturas y Servicios Exclusivos delSeguro DKV Integral en su ModalidadIndividual” de las CondicionesGenerales) y que se relacionan acontinuación:

1. Servicio de Medicina y Estética

2. Servicios Wellness

3. Servicios de Asistencia Familiar y/oAtención a la Dependencia

4. Red de Ópticas y Ortopedia

Los detalles para el acceso a estosservicios así como su coste, en su caso,se incluyen en los cuadros médicos queDKV Seguros publica anualmente y enla página web www.dkvseguros.com

23

condiciones generales

1.

CLÁUSULA PRELIMINAR

Las reclamaciones pueden enviarse porcorreo o telefax a la dirección: AvenidaCésar Augusto 33, 50004 Zaragoza,teléfono 902 499 499, fax 976 28 91 35,o por correo electrónico:[email protected].

El cliente podrá elegir la forma en quedesea le sea cursada la contestación y eldomicilio al que se le enviará. Elexpediente será contestado por escritodentro del plazo máximo de dos meses.En las oficinas de DKV Seguros, seencuentra disponible el Reglamento delServicio de Atención al Cliente de DKVSeguros.

Transcurrido dicho plazo, si el clientediscrepa de la solución propuesta, podrádirigirse al Comisionado para laDefensa del Cliente de ServiciosFinancieros, con domicilio en el P.º de laCastellana 44, 28046 Madrid.

Una vez acreditada la tramitación previaante DKV Seguros, se iniciará unexpediente administrativo.

Sin perjuicio de las vías de reclamaciónprecedentes, usted puede plantear unareclamación ante la Jurisdicción quecorresponda.

Este contrato está sometido a la Ley deContrato de Seguro 50/1980, de 8 deoctubre.

El control de la actividad aseguradorade DKV Seguros y Reaseguros S.A.E.,(en adelante DKV Seguros), condomicilio social en Avenida CésarAugusto 33, 50004 Zaragoza,corresponde al Reino de España, y enconcreto, al Ministerio de Economía através de su Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Integran el contrato las siguientespartes: la Solicitud, la Declaración deSalud, las Condiciones Generales,Particulares y Especiales aparte y losSuplementos o Apéndices que se emitanal mismo. Las transcripciones oreferencias a preceptos legales norequerirán aceptación.

Para resolver los conflictos que puedansurgir con DKV Seguros, los tomadoresdel seguro, asegurados, beneficiarios,terceros perjudicados o personas a lasque se derivan los derechos decualquiera de ellos, podrán presentar sureclamación ante las siguientesinstancias:

A cualquiera de las oficinas de DKVSeguros o ante el Servicio de Atenciónal Cliente de DKV Seguros.

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2.

CONCEPTOS BÁSICOS. DEFINICIONES

ASEGURADO

La persona a quien se prestará laasistencia médica.

ASEGURADOR

DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E.

ASISTENCIA MÉDICA COMPLETA

Comprende todas las especialidades yprestaciones sanitarias incluidas en elseguro en los módulos de AsistenciaPrimaria, Asistencia por Especialistas yMedios Complementarios deDiagnóstico y Tratamiento, y deAsistencia Hospitalaria y Cirugía.

ASISTENCIA MÉDICA

EXTRAHOSPITALARIA

Es la asistencia que se presta enconsultorios médicos, en el domiciliodel paciente y/o en el hospital o clínicasin pernoctación.

La cirugía mayor ambulatoria no seincluye en este concepto.

A los efectos de este contrato seentiende por:

AACCIDENTE

Toda lesión corporal sufrida durante lavigencia de la póliza, que se hayadocumentado derive de una causaviolenta, súbita, externa y ajena a laintención del asegurado, que produzcainvalidez temporal o permanente omuerte.

ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN

El sufrido por el asegurado comopeatón, usuario de transportes públicos,líneas aéreas regulares o chárter,conductor de un automóvil o pasajerodel mismo, conductor de bicicleta ociclomotor, cuando se encuentrecirculando por cualquier clase de víapública o camino particular abierto alpúblico.

ANTIANGIOGÉNICO

Medicamento que actúa sobre el factorde crecimiento del endotelio vascular(VEGF) esencial para la formación denuevos vasos sanguíneos (angiogénesis)inhibiendo su crecimiento.

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CIRUGÍA MENOR AMBULATORIA

Atención sanitaria de procesos querequieren procedimientos quirúrgicos uotras intervenciones sencillas, que serealiza en consulta, en tejidossuperficiales y precisa, generalmente,anestesia local. Las técnicas másutilizadas son la exéresis quirúrgica y lacrioterapia.

CIRUGÍA RADICAL

Procedimiento quirúrgico en la mamatras diagnóstico oncológico.

CIRUGÍA ROBÓTICA

O ASISTIDA POR ORDENADOR

Se denomina cirugía robótica, guiadapor imágenes o asistida por ordenador,a las maniobras quirúrgicas que realiza,un robot siguiendo las instrucciones deun cirujano y guiado por un sistemalaparoscópico telerrobotizado, y/o esasistida por un sistema informatizadode realidad virtual con imágenes en 3Dobtenidas por ordenador.

CITOSTÁTICO

Medicamento citotóxico que es capaz dedetener el desarrollo del cánceractuando directamente sobre laintegridad de las cadenas de ácidodesoxirribonucleico (ADN) y la mitosiscelular, inhibiendo la multiplicacióncelular normal, tanto de las célulassanas como de las tumorales. Seincluyen en este subgrupo terapéutico,por su mecanismo de acción: losagentes alquilantes, los antimetabolitos,los alcaloides de plantas y otrosproductos naturales, los antibióticoscitotóxicos, los compuestos de platino ylas metilhidrazidas.

ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA

La asistencia hospitalaria uhospitalización es la que se presta en uncentro hospitalario en régimen deinternamiento durante un mínimo de 24 horas, para el tratamiento médico oquirúrgico del asegurado.

ASISTENCIA NEONATAL

Todo proceso hospitalario médico oquirúrgico que afecta a un recién nacidodurante sus primeras cuatro semanas devida (28 días).

BBIOMATERIAL

Aquellos materiales, naturales (deorigen animal o humano) o artificiales(hechos por el hombre), utilizados en lafabricación de dispositivos o productossanitarios que interactúan con lossistemas biológicos y que se aplican endiversas especialidades de la medicina.

CCIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

Toda aquella intervención quirúrgicarealizada en quirófano con anestesiageneral, local, regional o sedación, querequiere cuidados postoperatorios pocointensivos y de corta duración, por loque no precisa ingreso hospitalario y elpaciente puede ser dado de alta pocashoras después de la intervención.


EEDAD ACTUARIAL

Es la edad de cada asegurado en sucumpleaños más próximo, aunque no sehaya alcanzado, tomando comoreferencia la fecha de efecto o deprórroga de la póliza.

ENFERMEDAD O LESIÓN

Toda alteración del estado de saludcontraída durante la vigencia de la póliza,que no sea consecuencia de accidente ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un médico legalmentereconocido en la localidad o país dondepreste sus servicios.

ENFERMEDAD, LESIÓN, DEFECTO

O DEFORMACIÓN CONGÉNITA

Es aquélla que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia defactores hereditarios o afeccionesadquiridas durante la gestación hasta elmismo momento del nacimiento.

Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimientoo bien ser descubierta más tarde, encualquier período de la vida delindividuo.

HHONORARIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS

Honorarios profesionales derivados deintervención quirúrgica y/o ingresomédico hospitalario.

CLÁUSULA LIMITATIVA

Acuerdo establecido en el contrato deseguro, mediante el cual se limita elalcance de la garantía o la deja sinefecto cuando concurre algunacircunstancia de riesgo.

CONDICIÓN DE SALUD PREEXISTENTE

Aquel estado o condición de la salud,no necesariamente patológica (porejemplo, embarazo o gestación) que seinicia con anterioridad a la fecha deinclusión del asegurado en la póliza.

COPAGO

Importe prefijado por cada acto médicoque el tomador y/o asegurado asumepor la utilización de la Red DKV deServicios Sanitarios que le correspondasegún la modalidad de segurocontratada y que se detalla en la “Tablade Grupos de Actos Médicos y Copagos”de las Condiciones Particulares y/oEspeciales de la póliza.

CUESTIONARIO O DECLARACIÓN

DE SALUD

Formulario de preguntas, que formaparte del contrato de seguro, facilitadopor DKV Seguros al tomador y/oasegurado, que tiene por objetodeterminar su estado de salud y conocerlas circunstancias que puedan influir enla valoración del riesgo y en lacontratación del seguro.

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IIMPLANTE

Producto sanitario diseñado para serinsertado total o parcialmente en elcuerpo humano mediante intervenciónquirúrgica o técnica especial, confinalidad diagnóstica, terapéutica y/oestética, y destinado a permanecer allídespués de dicha intervención.

INDISPUTABILIDAD DE LA PÓLIZA

Beneficio incluido en el contrato, quesurge a partir del año de suformalización o de la inclusión denuevos asegurados, por el cual DKV Seguros asume la cobertura detoda enfermedad preexistente, siempreque el asegurado no la conociera y no laomitiera intencionadamente en elcuestionario de salud.

INHIBIDOR ENZIMÁTICO

Y/O MOLECULAR

Fármacos biológicamente dirigidos queactúan sobre una diana terapéutica,intra o extracelular, inhibiendo lageneración y transmisión de señales enla vía de crecimiento celular. En estesubgrupo terapéutico se incluyeninhibidores de la transcripciónenzimática a distintos niveles (ej. inhibidores de la protein quinasa,de la tirosin quinasa, de losproteosomas, etc.).

Se incluyen los del médico cirujano, losde sus ayudantes, anestesistas,comadrona y los estrictamenteinevitables del personal médico que senecesite en la intervención o asistenciamédica realizada.

HOSPITAL O CLÍNICA

Todo establecimiento público o privado,legalmente autorizado para eltratamiento de enfermedades, lesiones oaccidentes, provisto de presenciamédica permanente y de los mediosnecesarios para efectuar diagnósticos eintervenciones quirúrgicas.

HOSPITALIZACIÓN MÉDICA

O QUIRÚRGICA

Ingreso hospitalario necesario pararecibir tratamiento médico o quirúrgico.

Comprende los gastos generadosdurante el internamiento hospitalario,los honorarios médicos derivados deltratamiento médico-quirúrgico realizadoy las prótesis en su caso.

HOSPITALIZACIÓN DE CARÁCTER

SOCIAL Y/O FAMILIAR

Es el ingreso o la prolongación de laestancia en un hospital por causas norelacionadas con patologías médicasobjetivas, a juicio de un médico de DKVSeguros, sino por cuestiones de caráctersocial y/o familiar. Tales casos noquedan cubiertos por la póliza.


Se incluyen en este concepto lostrasplantes de células con finesregenerativos.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS

Pieza o elemento de cualquiernaturaleza, empleado para la unión delos extremos de un hueso fracturado opara soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICO U ORTESIS

Productos sanitarios de uso externo,permanente o temporal, que adaptadosindividualmente al paciente, se destinana modificar las condiciones estructuraleso funcionales del sistemaneuromuscular o esquelético, sin que suimplantación requiera nunca unaintervención quirúrgica.

MEDICINA REGENERATIVA

Incluye técnicas de regeneración tisular,celular o molecular, los implantes otrasplantes de células madre y laingeniería de tejidos.

MÉDICO

Licenciado o Doctor en Medicina,legalmente capacitado y autorizadopara ejercer la medicina y tratar médicao quirúrgicamente la enfermedad,dolencia o lesión que padezca elasegurado.

MEDIOS AJENOS

Facultativos y centros no incluidos en laRed DKV de Servicios Sanitarios que lecorresponda según la modalidad deseguro contratada.

INMUNOTERAPIA O TERAPIA

BIOLÓGICA

La inmunoterapia o terapia biológica (aveces también llamada bioterapia oterapia modificadora de la respuestabiológica) se basa en modificar,estimular o restaurar la capacidad delsistema inmunitario para luchar contrael cáncer, las infecciones y otrasenfermedades. Asimismo, se usa paradisminuir ciertos efectos secundariosque pueden causar algunos tratamientosoncológicos. Las sustancias omedicamentos utilizados en lainmunoterapia antitumoral son: losagentes inmunomoduladores noespecíficos, los interferones, lasinterleuquinas, los factores decrecimiento o estimulantes de colonias,los anticuerpos monoclonales o losagentes antitumorales antigeno-específicos, las terapias con citoquinas ylas vacunas.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Toda operación con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada medianteincisión u otra vía de abordaje interno,efectuada por un cirujano o equipoquirúrgico que, normalmente, requierela utilización de un quirófano en uncentro sanitario autorizado.

MMATERIAL BIOLÓGICO O SINTÉTICO

También llamada prótesis biológica que,implantada mediante técnica especial,sustituye, regenera o complementa unórgano o su función.

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PREEXISTENCIA

Es aquella condición de la salud (porejemplo, embarazo o gestación),alteración o trastorno orgánico queexiste con anterioridad al momento dela contratación o alta en el seguro y quenormalmente es percibida por signos osíntomas, independientemente de queexista un diagnóstico médico.

PRIMA

Es el precio del seguro. El recibocontendrá además los recargos eimpuestos que sean de aplicación porLey.

PRÓTESIS QUIRÚRGICA

Productos sanitarios permanentes otemporales que en caso de ausencia,defecto o anomalía de un órgano o unaestructura corporal sustituyen orestituyen, total o parcialmente, sufunción fisiológica.

PSICOLOGÍA CLÍNICA

Rama o especialidad de la Psicología,que se ocupa del tratamiento yrehabilitación de las anomalías ytrastornos del comportamiento humano.

PSICÓLOGO CLÍNICO

Licenciado en Psicología especializadoen Psicología Clínica.

PSICOTERAPIA

Método de tratamiento que se efectúa auna persona que padece un conflictopsíquico, por indicación o prescripciónde un psiquiatra.

MEDIOS PROPIOS

Facultativos y centros incluidos en laRed DKV de Servicios Sanitarios que lecorresponda según la modalidad deseguro contratada.

PPARTO PREMATURO O PRETÉRMINO

Se considera Parto Prematuro oPretérmino aquel que sucede despuésde la semana veinte y antes de lasemana treinta y siete de la gestación,siempre que el embarazo no se hubierainiciado y pudiese ser conocido por elasegurado antes de la fecha de inclusiónen la póliza.

PERIODO DE CARENCIA

Es el intervalo de tiempo, contado apartir de la fecha de efecto del seguro,durante el cual no son efectivas algunasde las coberturas incluidas dentro de lasgarantías de la póliza.

PÓLIZA

Es el contrato de seguro. Documentoescrito que contiene las CondicionesGenerales, las Particulares, lasEspeciales y los Suplementos oApéndices que se añadan a la misma,para completarla o modificarla.

La Solicitud de Seguro y la Declaraciónde Salud forman también parte de lapóliza.


misma residencia familiar), y cuyacobertura en ningún caso se realizamediante adhesión obligatoria(colectivo cerrado) o voluntaria(colectivos abiertos o cofinanciados) aunas condiciones de contratación y/ocontrato único previamente acordadospor DKV Seguros y un colectivocontratante.

SEGURO MODALIDAD COLECTIVA

A efectos de la contratación, seconsidera que un seguro es demodalidad colectiva cuando incluye unmínimo de diez personas unidas por unvínculo, diferente al interés asegurador,que cumplan las condiciones legales deasegurabilidad, y cuya cobertura serealiza mediante adhesión obligatoria(colectivo cerrado) o voluntaria(colectivos abiertos o cofinanciados) aunas condiciones de contratación y/ocontrato único previamente acordadopor DKV Seguros y el colectivocontratante.

SOBREPRIMA

Cantidad adicional o primacomplementaria que se abona por lacobertura de un riesgo excluido en lasCondiciones Generales.

SOLICITUD DE SEGURO

El cuestionario, facilitado por DKV Seguros, en el que el tomador del seguro describe el riesgo que deseaasegurar, con todas las circunstanciasque conoce y que pueden influir en lavaloración de dicho riesgo.

RRED DKV DE SERVICIOS SANITARIOS

Conjunto de profesionales yestablecimientos sanitarios concertadospor DKV Seguros en todo el territorionacional, adaptado a cada modalidadde seguro contratada.

REHABILITACIÓN

Todos aquellos actos prescritos por unmédico traumatólogo, neurólogo,reumatólogo o rehabilitador y realizadospor un médico rehabilitador o por unfisioterapeuta en un centro específico derehabilitación, destinados a restituir lafuncionalidad de aquellas partes delaparato locomotor afectadas por lasconsecuencias de una enfermedad oaccidente originado durante la vigenciade la póliza.

REHABILITACIÓN CARDIACA

El conjunto de actividades necesariaspara recuperar, tras un infarto agudo demiocardio, un nivel funcional óptimodesde el punto de vista físico.

SSEGURO MODALIDAD INDIVIDUAL

A efectos de la contratación, seconsidera que el seguro es demodalidad individual cuando incluye unmínimo de una persona asegurada y unmáximo de nueve, unidas por unvínculo diferente al interés asegurador,habitualmente son familiares de primergrado (el titular, su cónyuge o pareja dehecho y sus hijos no emancipadosmenores de 30 años convivientes en la

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TTERAPIA GÉNICA O GENÉTICA

Es el proceso que permite el tratamientode las enfermedades hereditarias, delcáncer, las infecciones y otrasenfermedades, mediante la modificacióndel genoma celular.

La terapia génica consiste en insertar,mediante distintos vectores, materialgenético en una célula diana paraobtener un efecto terapéutico (síntesisde una proteína de interés, compensarun déficit genético, estimular larespuesta inmune contra un tumor o laresistencia a la infección producida porun virus).

TOMADOR DEL SEGURO

La persona física o jurídica que suscribeeste contrato con DKV Seguros y, conello, acepta las obligaciones que en él seestablecen, salvo las que por sunaturaleza deban ser cumplidas por elasegurado.

dkv integral > condiciones generales34

UUNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES

Servicio o área especialmente equipadade un hospital, donde se concentrapersonal médico y de enfermeríaespecializado en realizar unosdeterminados tratamientos.

UNIDAD DEL DOLOR

Servicio médico especializado en eltratamiento del dolor crónico.

URGENCIA VITAL

Es aquella situación que requiereatención médica inmediata einaplazable (en pocas horas), dado queun retraso en la misma puede derivaren un compromiso para la vida o dañoirreparable en la integridad física delpaciente.

3.

MODALIDAD Y EXTENSIÓN DEL SEGURO

3.2 MODALIDAD DEL SEGURO

El seguro “DKV Integral” proporcionaasistencia médica y quirúrgica deámbito nacional a través de la Red DKVde Servicios Sanitarios que lecorresponda según la modalidad de seguro contratada, en toda clase deenfermedades o lesiones, en lasespecialidades especificadas en ladescripción de las coberturas de la póliza.

El seguro se basa en la libre elección de los médicos y centros hospitalarios,entre los detallados en la Red DKV deServicios Sanitarios, adaptada según lamodalidad de seguro contratada.

Cuando en alguna población no existaalguno de los servicios comprendidos enel contrato, será facilitado en lalocalidad donde éste pueda realizarse, aelección del asegurado.

El derecho de libertad de elección demédico y de centro supone la ausenciade responsabilidad directa, solidaria osubsidiaria de DKV Seguros por losactos de aquéllos, sobre los que DKVSeguros no tiene capacidad de control acausa de la protección del secretoprofesional, la confidencialidad de los

3.1 OBJETO DEL SEGURO

Por esta póliza, el asegurador, DKVSeguros, dentro de los límites fijados enestas Condiciones y de los que seestablecen en las CondicionesParticulares y Especiales y/o en elcuestionario de declaración del riesgo,cubre la asistencia médico-quirúrgica yhospitalaria en toda clase deenfermedades o lesiones comprendidasen las especialidades que figuran en ladescripción de las coberturas de lapóliza, previo cobro de la primacorrespondiente.

Los avances diagnósticos y terapéuticosque se vayan produciendo en la cienciamédica, en el periodo de cobertura deeste seguro, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta pólizasiempre que los estudios de validaciónde su efectividad sean ratificados porlas Agencias de Evaluación de lasTecnologías Sanitarias dependientes delos Servicios de Salud de las CC.AA. odel Ministerio de Sanidad, mediante uninforme positivo.

En cada renovación de esta póliza, DKV Seguros detallará las técnicas otratamientos que pasan a formar partede las coberturas de la póliza para elsiguiente periodo.

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3.3 ACCESO A LAS COBERTURAS

DKV Seguros entregará al tomador delseguro la tarjeta DKV Medi-Card®, deuso personal e intransferible, comoelemento identificativo para cadabeneficiario e información sobre la RedDKV de Servicios Sanitarios adaptada ala modalidad de seguro contratada, conel detalle de los servicios concertados —profesionales sanitarios, centrosdiagnósticos, centros hospitalarios,servicios de urgencia y servicioscomplementarios— así como susdirecciones y horarios de consulta.

En la Red DKV de Servicios Sanitariosque le corresponda según la modalidadde seguro contratada, el aseguradoabona una cantidad por cada actomédico realizado (ver apartado“Respondemos a sus preguntas”-TarjetaDKV Medi-Card®).

Los servicios cubiertos por la pólizapueden ser de libre acceso o precisarautorización previa de DKV Seguros.

Con carácter general, son de libreacceso las consultas de asistenciaprimaria, las especialidades médicas yquirúrgicas, las consultas de urgencia y las pruebas diagnósticas básicas.

Requieren autorización los ingresoshospitalarios, intervencionesquirúrgicas, prótesis, sesiones depsicoterapia, chequeo cardiológicocompleto, traslados en ambulancia,actos terapéuticos y las pruebasdiagnósticas complejas que se detallanen la Red DKV de Servicios Sanitariosque le corresponda según la modalidadde seguro contratada.

datos sanitarios y la prohibición delintrusismo de terceros en la actividadsanitaria.

La modalidad de prestación es larecogida en el artículo 105 párrafo 1ºLey de Contrato de Seguro –abono degastos sanitarios–, sin asumirdirectamente la prestación de losservicios que se practica porprofesionales y centros cualificados. Encaso de defectuosa praxis médica uhospitalaria el asegurado se obliga aplantear acciones exclusivamente contralos profesionales o centrosintervinientes directamente en laprestación y sus respectivasaseguradoras de responsabilidad civil,con renuncia de acciones frente a DKVSeguros.

La modalidad del seguro ydeterminadas coberturas y/o serviciosvarían en función del tipo desuscripción realizada por el asegurado.Hay dos modalidades a efectos decontratación, el seguro modalidadindividual con acceso a unas coberturasy/o servicios exclusivos de estamodalidad (ver Anexo II) y el seguromodalidad colectiva sin acceso a lasmismas.

Forma parte de la normativa de uso deeste seguro el pago por parte delasegurado de unos determinadoscopagos, que le permitirán acceder adeterminadas prestaciones.

En ningún caso se concederánindemnizaciones en metálico ensustitución de la prestación deservicios de asistencia sanitaria.


No obstante lo establecido en lospárrafos anteriores, en los casos deurgencia será suficiente la orden delmédico de la Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda, según lamodalidad contratada, siempre que elasegurado o persona en su nombrenotifique el hecho de manera probada aDKV Seguros y obtenga su confirmacióny autorización dentro de las 72 horassiguientes al ingreso en la instituciónhospitalaria o a la prestación delservicio asistencial.

En los supuestos de urgencia vital, DKV Seguros quedará vinculadoeconómicamente hasta el momento enque manifieste sus reparos a la ordendel médico, cuando entienda que lapóliza no cubre el acto médico o lahospitalización.

Las autorizaciones se pueden solicitarpor teléfono, en el Centro de AtenciónTelefónica (902 499 499), por fax (902 499 000), a través de la webwww.dkvseguros.com o en cualquierade las oficinas de DKV Seguros.

3.4 ASISTENCIA EN MEDIOS

AJENOS A LA RED DKV DE

SERVICIOS SANITARIOS

DKV Seguros no se hace responsable delos honorarios de facultativos ajenos ala Red DKV de Servicios Sanitarios quele corresponda, según la modalidad deseguro contratada, ni de los gastos deinternamiento y de servicios que dichosprofesionales pudieran ordenar.

Para acreditar ante cualquier facultativoo centro de la Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda, según lamodalidad contratada su condición deasegurado, deberá presentar la tarjeta DKV Medi-Card®.

Igualmente estará obligado a mostrar suDocumento Nacional de Identidad o, ensu caso, documento oficial identificativo(pasaporte, NIE, etc.) si le fueserequerido por el personal sanitario oauxiliar.

DKV Seguros emitirá lascorrespondientes autorizaciones paraacceder a las prestaciones, con laprescripción escrita de un médico de laRed DKV de Servicios Sanitarios que lecorresponda, según la modalidad deseguro contratada y tras las oportunascomprobaciones administrativas, salvoque entendiese que se trata de unaprestación no cubierta por la póliza.

Para emitir las autorizaciones, tramitarlos siniestros, informar sobre serviciosadicionales y/o gestionar planes deprevención y promoción de la salud,DKV Seguros está autorizada a recabarinformación médica relacionada con lasprescripciones, directamente delfacultativo y/o centro sanitario, o podrásolicitar al asegurado un informemédico adicional en el que consten losantecedentes, los factores de riesgo, eldiagnóstico y la necesidad detratamiento.

37

3.5 CLÁUSULA DE SUBROGACIÓN

O DE CESION DE DERECHOS

Una vez prestado el servicio, DKVSeguros podrá ejercer los derechos yacciones que, debido al siniestrocausado, correspondan al aseguradofrente a las personas responsables delmismo, hasta el límite de laindemnización pagada.

El asegurado está obligado a suscribir afavor de DKV Seguros los documentosnecesarios para facilitar la subrogación.

Este derecho de subrogación no podráejercerse contra el cónyuge delasegurado ni contra otros familiareshasta el tercer grado civil deconsanguinidad ni contra el padreadoptante o hijo adoptivo, que convivancon el asegurado.

DKV Seguros tampoco se responsabilizade los gastos de internamiento ni de losservicios originados en centros noincluidos en la Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda, según lamodalidad contratada, cualquiera quesea el facultativo prescriptor orealizador de los mismos.

En los casos de urgencia vital, cuyoconcepto se define en este documento,DKV Seguros asumirá los gastos médico-asistenciales ocasionados en centrosajenos a la Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda, según lamodalidad de seguro contratada.

El asegurado deberá comunicarlo a DKVSeguros de manera probada, en el plazode las 72 horas siguientes al ingreso oinicio de la prestación asistencial.

Siempre que la situación clínica delpaciente lo permita, éste será trasladadoa uno de los centros de la Red DKV deServicios Sanitarios que le correspondasegún la modalidad de segurocontratada.

Para la asistencia en el extranjero lapóliza incluye una cobertura de asistenciaen viaje, a la que se accede llamando alnúmero de teléfono 00 34 91 379 04 34.


4.

DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS

Servicio de Ambulancias: para loscasos de necesidad urgente, comprendelos traslados terrestres desde el lugar enel que se encuentre el asegurado hastael hospital de la Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda según lamodalidad de seguro contratada máspróximo donde se pueda efectuar eltratamiento y viceversa, siempre ycuando concurran especialescircunstancias de imposibilidad físicaque le impidan la utilización de losservicios ordinarios de transporte(servicios públicos, taxi o vehículoparticular).

También se incluyen los traslados enincubadora.

En todos los casos será necesaria laprescripción escrita de un médico de laRed DKV de Servicios Sanitarios que lecorresponda según la modalidadcontratada con un informe que indiquela necesidad de traslado asistido.

Las especialidades, prestacionessanitarias y otros servicios a los que daderecho este contrato son las siguientes:

4.1 ASISTENCIA PRIMARIA

Medicina General: asistencia médicaen consulta y en domicilio, y laprescripción de medios de diagnósticosbásicos.

Pediatría y Puericultura: comprende laasistencia de niños de hasta 14 años deedad, en consulta y en domicilio, y laprescripción de medios diagnósticosbásicos.

Quedan incluidos los análisis clínicosbásicos de sangre (excluidas las pruebashormonales e inmunológicas) y orina yla radiología simple convencional (sincontraste)

Servicio de Enfermería (inyectables ycuras): servicio de Asistente TécnicoSanitario o Diplomado Universitario deEnfermería (ATS/DUE) que se prestaráen consultorio y en domicilio, previapetición escrita del médico que asista alasegurado.

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Cirugía General y Digestiva. Incluidala cirugía bariátrica cuando el indice demasa corporal es igual o mayor quecuarenta (obesidad mórbida), encentros de referencia nacionalconcertados

Cirugía Oral y Maxilofacial.

Cirugía Pediátrica.

Cirugía Plástica y Reparadora:comprende las intervenciones quirúrgicaspara restablecer lesiones, esencialmentemediante plastias e injertos.

Está excluida la cirugía con finesestéticos, salvo la reconstrucción de mama tras cirugía radical, queincluirá en su caso la prótesismamaria y los expansores de piel.

Cirugía Torácica: incluida lasimpatectomía por hiperhidrosis(tratamiento de la sudoración excesiva).

Cirugía Vascular Periférica: incluye eluso del láser endoluminal enquirófano para el tratamiento de lasvarices, salvo lo detallado en elapartado 5.f (“Coberturas excluidas”) de las Condiciones Generales.

Dermatología médico-quirúrgica.

Endocrinología y Nutrición.

Geriatría.

Ginecología: comprende el diagnósticoy tratamiento de las enfermedades de lamujer. Quedan cubiertas la revisiónginecológica anual, la planificaciónfamiliar y el diagnóstico de lainfertilidad y esterilidad.

4.2 URGENCIAS

Servicio de Urgencias Permanentes:para requerir asistencia sanitaria encasos de urgencia, se deberá acudir acualquiera de los centros que constanindicados para este fin en la Red DKVde Servicios Sanitarios que lecorresponda según la modalidadcontratada.

En el caso de tener que acudir porurgencia vital a un centro de urgenciasajeno a la Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda, según lamodalidad de seguro contratada, elasegurado o persona en su nombredeberá comunicarlo dentro de las 72horas siguientes al ingreso, de maneraprobada.

Siempre que no exista contraindicaciónmédica para ello, DKV Seguros podrádirigir la cobertura a un centroconcertado, poniendo los medios detraslado oportunos.

4.3 ESPECIALIDADES MÉDICAS

Y QUIRÚRGICAS

Alergia e Inmunología: las vacunasserán a cargo del asegurado.

Anestesiología y Reanimación:incluida la anestesia epidural.

Angiología y Cirugía Vascular.

Aparato Digestivo.

Cardiología y Aparato Circulatorio:incluye la rehabilitación cardiaca trasinfarto agudo de miocardio.

Cirugía Cardiovascular.


El resto de tratamientos dentales que nocubre el seguro se prestarán, con laparticipación del asegurado en su coste,a través del Servicio Bucodental (verapartado “Servicios Adicionales”).

Oftalmología: incluye los trasplantes decórnea y el uso del láser quirúrgico,excepto para la corrección de losdefectos de refracción visual (miopía,hipermetropía y astigmatismo) y de lapresbicia que serán a cargo delasegurado (ver apartado “ServiciosAdicionales”).

Oncología: incluye el análisis molecularintraoperatorio del ganglio centinela enel cáncer de mama en estadíotemprano, sin extensión linfática,mediante la técnica OSNA.

Otorrinolaringología: incluye laadenoamigdaloplastia y la cirugía de loscornetes nasales o turbinoplastia porradiofrecuencia, y el uso del láser enquirófano excepto en la cirugía delroncador, apnea obstructiva delsueño o uvulopalatoplastia.

Proctología: incluye el uso de láserquirúrgico para el tratamiento de lapatología rectal y hemorroidal.

Psiquiatría: principalmentetratamientos neurobiológicos.

Rehabilitación: dirigida por un médicoposeedor del título de la especialidad,auxiliado por fisioterapeutas y realizadoen un centro idóneo para tal fin.

Reumatología.

Los tratamientos de reproducciónasistida serán a cargo del asegurado(ver apartado “Servicios Adicionales”).

Hematología y Hemoterapia.

Matronas: ATS o DUE titulado en laespecialidad de asistencia auxiliar alparto.

Medicina Interna.

Medicina Nuclear.

Nefrología.

Neonatología.

Neumología-Aparato Respiratorio.

Neurocirugía.

Neurología.

Obstetricia: comprende la vigilancia delembarazo y la asistencia al parto.

Se incluyen el “triple screening” o elEBA-Screening, y la amniocentesis o labiopsia de córion con la obtención delcariotipo cromosómico para eldiagnóstico de anomalías fetales.

Odontoestomatología: se incluyen lasconsultas, las extracciones, las curasestomatológicas, las limpiezas de boca yla radiología dental asociada.

Además hasta los 14 años quedancubiertos los selladores de fisuras y lasobturaciones (empastes).

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Diagnóstico Cardiológico:electrocardiograma, pruebas deesfuerzo, ecocardiograma, holter,doppler y hemodinámica.

Incluye además Tomografía coronariamulticorte (TC 64) tras infarto agudode miocardio y en postoperados depatologías cardiacas.

Neurofisiología: electroencefalograma,electromiograma, etc.

Unidad del Sueño: polisomnografía enprocesos patológicos, previa petición deun médico especialista.

Radiología intervencionista oinvasora vascular y visceral.

Tomografía de coherencia óptica(OCT): en diagnóstico oftalmológico,según protocolos de práctica clínicacomúnmente aceptados.

Tomografía por Emisión de Positrones(PET) y Tomografía de Fotón Único(Espectrografía - SPECT): endiagnóstico oncológico y epilepsiarefractaria al tratamiento médico, segúnprotocolos de práctica clínicacomúnmente aceptados.

4.5 MÉTODOS TERAPÉUTICOS

Aerosolterapia, oxigenoterapia yventiloterapia, en patología pulmonaro respiratoria, únicamente en régimende hospitalización y en el domicilio.

La medicación será a cargo delasegurado.

Traumatología: incluye cirugíaartroscópica, nucletomía percutánea yquimionucleosis.

Urología: incluye el uso del láser deHolmio u Holmium (infrarrojo) para eltratamiento quirúrgico de la hiperplasiabenigna de próstata en centros dereferencia nacional, la rehabilitación delsuelo pélvico por incontinencia urinaria,la vasectomía así como el estudio ydiagnóstico de la infertilidad yesterilidad masculina.

4.4 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO

Deben ser prescritos por un médico dela Red DKV de Servicios Sanitarios quele corresponda, según la modalidad deseguro contratada e indicar el motivo dela exploración. Quedan incluidos losmedios de contraste.

Análisis Clínicos, Anatomía Patológicay Citopatología.

Radiodiagnóstico: incluye las técnicashabituales de diagnóstico por la imagencomo radiología general, tomografíaaxial computerizada (TAC), resonancianuclear magnética (RNM) ydensitometría ósea.

Endoscopias: digestivas, diagnósticasy/o terapéuticas.

Cápsula endoscópica: se incluye parael diagnóstico de la hemorragia y/osangrado intestinal de origendesconocido u oculto.

Fibrobroncoscopias: diagnósticas y/oterapéuticas.


Injertos: quedan cubiertos losautoinjertos de piel y hueso, y losaloinjertos de hueso, tendones yligamentos obtenidos de los bancos dehuesos y tejidos.

Transfusiones de sangre y/o plasma,en régimen de hospitalización.

Fisioterapia: será necesaria laprescripción escrita de un médicorehabilitador, traumatólogo,reumatólogo o neurólogo y se efectuarápor diplomados en Fisioterapia en uncentro idóneo de rehabilitación.

Laserterapia y magnetoterapia, comotécnicas de rehabilitación.

Litotricia renal y vesicular.

Logopedia y foniatría: tratamiento delas alteraciones de la voz causadas porafecciones de origen orgánico.

Quimioterapia oncológica: se facilitarála medicación citostática antitumoralque pueda precisar el enfermo, y en sucaso el reservorio implantable deperfusión endovenosa, tanto en régimenambulatorio, en hospital de día, comodurante el internamiento hospitalario,siempre que sea prescrita por el médicode la especialidad que se ocupa de sutratamiento.

En lo que se refiere a medicamentos,DKV Seguros sólo cubrirá los gastos delos fármacos específicamentecitostáticos que se expenden en elmercado nacional, siempre que esténdebidamente autorizados por elMinisterio de Sanidad y se detallen en“Citóstatico” del apartado 2 “ConceptosBásicos. Definiciones”, así como lasinstilaciones endovesicales con BCG.

Analgesias y tratamientos del dolor:quedan cubiertos los tratamientosrealizados por unidades especializadasen estas técnicas, con las limitacionesen cuanto a la cobertura de lamedicación en régimen ambulatorio,que se establecen en estas CondicionesGenerales (ver apartado 5.x.“Coberturas excluidas”).

Radioterapia: incluye el aceleradorlineal de electrones, la cobaltoterapia,los isótopos radioactivos, laradioneurocirugía esterotáxica, y laradioterapia de intensidad modulada enlos tumores intracraneales.

Braquiterapia: para el tratamiento delcáncer de próstata y ginecológico,genital y de mama.

Diálisis y Hemodiálisis: se prestaráeste servicio, tanto en régimenambulatorio como de internado,exclusivamente para el tratamientodurante los días precisos, de lasinsuficiencias renales agudas.

Quedan expresamente excluidas lasafecciones crónicas.

Podología: tratamientos de quiropodia.

Trasplantes: de córnea, corazón,hígado, médula ósea y riñón.

Quedan cubiertos todos los gastosderivados de la implantación del órganoasí como las pruebas dehistocompatibilidad.

Se excluyen la extracción, transportey conservación del órgano atrasplantar. El trasplante de córnea secubre íntegramente.

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> La cirugía artroscópica.

> La cirugía de cornetes o turbinoplastiay la adenoamigdaloplastia porradiofrecuencia.

> El láser quirúrgico en Oftalmología,Proctología, Cirugía Vascular Periféricay Otorrinolaringología.

> El láser de Holmio u Holmium(infrarrojo) para el tratamientoquirúrgico de la hiperplasia benignaprostática.

> La nucleotomía percutánea y laquimionucleosis.

> Las prótesis quirúrgicas.

> La indemnización diaria porhospitalización.

En el internamiento hospitalario quedaincluida la utilización de habitaciónindividual convencional con aseo ycama para el acompañante (excepto enla hospitalización psiquiátrica, en U.V.I.e incubadora), manutención delpaciente, gastos generales deenfermería, unidad de cuidadosespeciales, medios complementarios dediagnóstico, tratamientos, material,gastos de quirófano, sala de partos,productos anestésicos y medicamentos.

Asimismo, según el tratamiento o laasistencia hospitalaria prestada sediferencia:

1. Hospitalización médica (sinintervención quirúrgica).

Incluye las distintas especialidadesmédicas para el diagnóstico y/otratamiento de las patologías médicassusceptibles de ingreso, en personasmayores de 14 años.

4.6 ASISTENCIA HOSPITALARIA

La asistencia hospitalaria se realizará enclínicas u hospitales, previa prescripciónescrita de un médico de la Red DKV deServicios Sanitarios que le correspondasegún la modalidad de segurocontratada y con la correspondienteautorización.

Comprende los gastos generadosdurante el internamiento hospitalario ylos honorarios médicos o quirúrgicosderivados de los tratamientosrealizados.

Además se incluyen específicamente:

> Los tratamientos oncológicos:radioterapia, braquiterapia yquimioterapia.

> Método o técnica OSNA: análisismolecular intraoperatorio del gangliocentinela en el cáncer de mama enestadío temprano, sin extensiónlinfática.

> La litotricia renal y vesicular.

> La diálisis y hemodiálisis.

> Cirugía de los Grupos II al VIII de laOrganización Médica Colegial (OMC),realizada exclusivamente en un centrohospitalario.

> La cirugía mayor ambulatoria.

> La radiología intervencionista o invasora vascular y visceral.

> Las técnicas de planificación familiar:ligadura de trompas, vasectomía y laoclusión tubárica histeroscópica(Sistema Essure).

> La radioneurocirugía esterotáxica.


4.7 COBERTURAS

COMPLEMENTARIAS

Medicina Preventiva. Incluye lossiguientes programas específicos, segúnprotocolos comúnmente aceptados:

1. Programa de Salud Infantil.

Comprende:

> La gimnasia y la preparaciónpsicoprofiláctica al parto, con clasesprácticas y teóricas de Puericultura.

> Los exámenes de salud del reciénnacido, incluyendo pruebas de cribadometabólicas (fenilcetonuria ehipotiroidismo primario congénito),las Otoemisiones Acústicas (OEA) oscreening auditivo neonatal para ladetección precoz de la hipoacusia, eltest de agudeza visual y la ecografíaneonatal.

> El programa de vacunación infantilobligatorio en España, en centros dereferencia concertados.

> Los controles de salud en las edadesclaves del desarrollo infantil, durantelos cuatro primeros años.

2. Programa de detección precoz delcáncer ginecológico en la mujer.

Incluye:

> Exámenes periódicos dirigidos aldiagnóstico precoz de neoplasias demama y de cuello uterino.

> Revisión ginecológica anual, queincluirá consulta de revisión,colposcopia, citología, ecografíaginecológica y mamografía, segúnprotocolos comúnmente aceptados.

2. Hospitalización quirúrgica. Incluyelas especialidades quirúrgicas para eltratamiento de las patologías que así lorequieran, el estudio preoperatorio opreanestésico (consulta, analítica yelectrocardiograma), las visitas y curasdel postoperatorio inmediato (hasta dosmeses después de la cirugía), la cirugíamayor ambulatoria, y en su caso lasprótesis.

3. Hospitalización obstétrica. Incluyeel tratamiento del ginecólogo obstetray/o la comadrona en ingresohospitalario durante el proceso deembarazo y/o parto; y el nido y/o laincubadora para el recién nacidodurante su intermamiento hospitalario,hasta un máximo de 28 días.

4. Hospitalización pediátrica (parapersonas menores de 14 años). Incluyela asistencia del médico pediatra tantoen la hospitalización convencional,como en incubadora.

5. Hospitalización psiquiátrica.Incluye la asistencia del médicopsiquiatra. Sólo se cubrirá en caso debrotes agudos. La estancia quedalimitada a un periodo máximo de 60días por año natural.

6. Hospitalización en Unidad deVigilancia Intensiva. Incluye laasistencia del médico intensivista.

7. Hospitalización por diálisis y riñónartificial. Incluye la asistencia médicadel nefrólogo o el internista.Exclusivamente para el tratamiento delas insuficiencias renales agudas,durante los días necesarios.

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6. Programa de Salud Bucodental.Desde la infancia para la prevención dela caries, de la enfermedad periodontaly los problemas de malposición omaloclusión dentaria.

Incluye:

> Consulta odontológica y exploracióndel estado de salud bucodental.

> Corrección de hábitos alimenticios.

> Implantación de higiene bucodentaladecuada.

> Fluorización tópica.

> Selladores de fisuras y obturaciones(empastes) hasta los 14 años.

> Tartrectomías o limpiezas de boca,cuando sean necesarias.

Psicología Clínica. Incluye sesiones depsicoterapia de carácter individual enrégimen ambulatorio, previaprescripción de un médico psiquiatra opediatra de la Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda, según lamodalidad de seguro contratada,practicadas por un psicólogo concertadoy con la necesaria autorización de DKVSeguros.

Los asegurados pueden acceder a estaprestación en las siguientes patologíassusceptibles de intervención psicológica,abonando el copago que se establezcapara cada acto o sesión en la “Tabla deGrupos de Actos Médicos y Copagos” delas Condiciones Particulares y/oEspeciales de su póliza, hasta un límitemáximo de 15 sesiones por asegurado yaño natural:

3. Programa de prevención del riesgocoronario.

Incluye:

> Chequeo cardiológico básico anual,consistente en consulta de revisión,analítica básica de sangre y orina,radiografía de tórax yelectrocardiograma.

> Chequeo cardiológico completo cadatres años, en centros de referencia concertados, que comprende historiaclínica, exploración física cardiológica,analítica específica y preventiva de laateromatosis (hemograma, ionograma,colesterol, trigliceridos, homocisteina,glucemia, uremia, uricemia, calcemia,tasa protombina y plaquetas) electro-cardiograma de reposo y esfuerzo y unecocardiograma.

4. Programa de prevención del cáncercolorrectal en población de riesgocon antecedentes.

Incluye:

> Consulta médica y exploración física.

> Test específico para detectar sangreoculta en heces.

> Colonoscopia, en caso necesario.

5. Programa de prevención del cáncerde próstata para hombres mayores de45 años.

Incluye:

> Consulta médica y exploración física.

> Análisis de sangre y orina, condeterminación del antígeno prostáticoespecífico.

> Ecografía transrectal y/o biopsiaprostática, en caso necesario.


internas traumatológicas (placasmetálicas de fijación interna y tornillos)y la prótesis helicoidal intratubárica“Essure”.

Se incluye el material de osteosíntesis,las mallas quirurgicas en reparación dedefectos de la pared abdominal, lasbandas o mallas suburetrales libres detensión retropúbica vaginal (TVT) ytransobturatriz (TOT) en la cirugía dela incontinencia urinaria, las válvulaspara hidrocefalia, las fijaciones externasextraesqueléticas, la lente intraocularneutra, la prótesis testicular pororquidectomía tras proceso oncológico oaccidente, prótesis de mama yexpansores de piel únicamente enreconstrucción tras cirugía radical.

El límite máximo de esta cobertura enconcepto de material protésico será de12.000 euros por asegurado y año.

Indemnización diaria porhospitalización. DKV Segurosindemniza con 50 euros por día, a partirdel tercer día de ingreso hospitalario, yhasta un máximo de 1.500 euros porasegurado y año, siempre que secumplan dos requisitos:

> La hospitalización sea objeto decobertura por el seguro.

> Ninguno de los gastos derivados de lahospitalización haya sido a cargo deDKV Seguros.

> Enfermedades psiquiátricas: Depresión, Esquizofrenia y TrastornosPsicóticos.

> Trastornos de conducta: Neuróticos, deAnsiedad, de Personalidad y ObsesivoCompulsivos.

> Trastornos de la alimentación: Anorexia y Bulimia.

> Trastornos del sueño: Enuresis,Insomnio, Sonambulismo y TerroresNocturnos.

> Trastornos de adaptación: EstrésLaboral y Postraumático, Duelo,Divorcio, Adolescencia, SíndromePostvacacional, etc.

> Trastornos del aprendizaje:Hiperactividad y Fracaso Escolar.

Planificación Familiar. Incluye lossiguientes servicios:

> Implantación del DIU. El coste deldispositivo intrauterino será a cargodel asegurado.

> Ligadura de Trompas.

> Oclusión tubárica histeroscópica(Sistema Essure), con las limitacionesen cuanto a la cobertura del materialprotésico que se establecen en estasCondiciones Generales (ver apartado“Prótesis quirúrgicas”).

> Vasectomía.

Prótesis quirúrgicas: queda incluida enla cobertura de la póliza la prescripcióny colocación de las prótesis articulares(hombro, cadera, rodilla, tobillo y pie),vasculares y cardiacas (válvulascardiacas, by-pass vasculares, stent,marcapasos temporales y definitivos,desfibrilador automático), las prótesis

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4.8 COBERTURAS EXCLUSIVAS

Sólo la contratación del seguro “DKVIntegral” de asistencia médicacompleta en su modalidad individualpermite al asegurado acceder a lasgarantías adicionales siguientes:

1. Reembolso de los gastos de asistenciamédica en el extranjero paraenfermedades graves.

2. Reembolso de los gastos por serviciosde asistencia familiar y/o atención a ladependencia, en caso de acreditarse unasituación de Dependencia grado 3 poraccidente.

La descripción de estas coberturasexclusivas, su modalidad, ámbitoterritorial, objeto, forma de acceso,limitaciones de cobertura y riesgosexcluidos se establecen en el ANEXOII (Coberturas y Servicios Exclusivos delSeguro DKV Integral y en su ModalidadIndividual) y en los apartados de lasCondiciones Generales que delimitanla cobertura del seguro: apartado 2“Conceptos Básicos. Definiciones”,apartado 3 “Modalidad y Extensión delseguro”, apartado 4 “Descripción de lascoberturas”, apartado 5 “Coberturasexcluidas” y apartado 6 “Periodos decarencia”.

4.9 ASISTENCIA EN VIAJE

Para los desplazamientos temporales alextranjero, el seguro tiene unacobertura de asistencia en viaje en todoel mundo, que se extiende hasta unmáximo de 90 días por viaje odesplazamiento y cuyas coberturas sedetallan en el Anexo I de estasCondiciones Generales. Únicamente seaccede a estas coberturas llamando alnúmero de teléfono 00 34 91 379 04 34.


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Quedan excluidos de la coberturageneral de este seguro:

a) Toda clase de enfermedades,lesiones, dolencias, estados ocondiciones de salud preexistentes(por ejemplo, embarazo o gestación)y sus consecuencias, así como losdefectos constitucionales o físico-congénitos y los que se deriven deaccidentes o enfermedades y sussecuelas que sean de origen anteriora la fecha de inclusión de cadaasegurado en la póliza.

El tomador del seguro, en su nombrey en el de los beneficiarios, estáobligado a manifestar en el momentode suscribir la solicitud de seguro,cualquier tipo de lesión, patologíacongénita, enfermedades, pruebasdiagnósticas, tratamientos e inclusivela sintomatología que pudieraconsiderarse como el inicio de algunapatología. En caso de ocultación, laafección quedará excluida de lascoberturas del contrato de seguro. Siconstaran declaradas enfermedadespreexistentes y/o congénitas, DKVSeguros se reserva el derecho deaceptar o rechazar la solicitud deaseguramiento. En caso de aceptarlasDKV Seguros podrá bien incluir lacorrespondiente cláusula de exclusión

de dichas coberturas, o en su casoaplicar una sobreprima por lacobertura de las mismas.

Para las enfermedades no conocidasni sospechadas por el asegurado otomador por no haber dado síntomasanteriores a la formalización delcontrato, se establece laindisputabilidad de su coberturatranscurrido un año desde dichaformalización o inclusión delasegurado, salvo dolo del tomador.

b) Todos aquellos procedimientosdiagnósticos y terapéuticos cuyaseguridad y eficacia clínicas no esténcientíficamente contrastadas y/o nohayan sido ratificadas por lasAgencias de Evaluación de lasTecnologías Sanitarias, o se hayanquedado manifiestamente superadaspor otras disponibles.

c) Los daños físicos que seanconsecuencia de guerras, motines,revoluciones y terrorismo; loscausados por epidemias declaradasoficialmente; los que guardenrelación directa o indirecta conradiación o reacción nuclear y los queprovengan de cataclismos(terremotos, inundaciones y otrosfenómenos sísmicos ometeorológicos).

5.

COBERTURAS EXCLUIDAS

Quedan asimismo excluidos lostratamientos de varices con finestético, las curas de adelgazamientoambulatorias o en régimen deinternamiento y los tratamientosdermoestéticos, en general, incluidoslos tratamientos capilares.

Queda también excluida la correcciónquirúrgica de la miopía, astigmatismo,hipermetropía y presbicia, así como laortoqueratología.

g) Las terapias alternativas ycomplementarias, acupuntura,naturopatía, homeopatía, elquiromasaje, el drenaje linfático, lamesoterapia, la gimnasia, laosteopatía, la hidroterapia, laoxigenoterapia trifásica, lapresoterapia, la ozonoterapia y otrasprestaciones similares oespecialidades no reconocidasoficialmente.

Además quedan excluidos lostratamientos médico-quirúrgicos contécnicas de radiofrecuencia exceptoen la adenoamigdaloplastia y lacirugía de los cornetes nasales oturbinoplastia.

h) Las estancias, asistencias ytratamientos en centros nohospitalarios tales como hoteles,balnearios, centros spa, asilos,residencias, centros de reposo, dediagnóstico y similares, aunque seanprescritos por facultativos, así comolos ingresos en centros dedicados aactividades relacionadas con el ocio,el descanso y los tratamientosdietéticos.

d) Las enfermedades o lesionesderivadas de la práctica profesionalde cualquier deporte, de laparticipación en apuestas ycompeticiones y de la práctica, comoaficionado o profesional, deactividades de alto riesgo como eltoreo y encierro de reses bravas, de lapráctica de deportes peligrosos, talescomo el buceo, el bobsleigh, el boxeo,las artes marciales, la escalada, lascarreras de vehículos a motor, rugby,quad, espeleología, parapente,actividades aéreas no autorizadaspara el transporte público deviajeros, actividades de navegación oen aguas bravas, puenting,barranquismo, incluidos losentrenamientos y cualquier otrapráctica manifiestamente peligrosa.

e) La asistencia sanitaria para eltratamiento del alcoholismo crónicoy/o la adicción a drogas de cualquiertipo, así como sus complicaciones ysecuelas, y la asistencia sanitaria alesionados por embriaguez, agresión,riña, intento de suicidio oautolesiones así como porenfermedades o accidentes sufridospor dolo, negligencia o imprudenciadel asegurado.

f) La cirugía estética y cualquier otrotratamiento, infiltración o actuaciónque tenga una finalidad estética y/ocosmética, a no ser que existiera undefecto funcional de la parte delcuerpo afectada (no son válidas lasrazones puramente psicológicas).


m) Todo tipo de prótesis, implantes,dispositivos sanitarios, piezasanatómicas y ortopédicas, salvo lasdetalladas en el apartado 4“Descripción de las Coberturas” deestas Condiciones Generales.

Se excluyen además el corazónartificial, los implantes de columna,los biomateriales y/o materialesbiológicos, sintéticos y ortopédicos.

n) La Odontología Endodóncica,Periodóncica, Ortodóncica, losselladores de fisuras y lasobturaciones o empastes en mayoresde 14 años, las reconstrucciones, lasprótesis dentales, las apicectomías, laimplantología y los mediosdiagnósticos necesarios para realizarestos tratamientos.

o) Análisis u otras exploraciones quesean precisos para la expedición decertificaciones, emisión de informes yel libramiento de cualquier tipo dedocumento que no tenga una clarafunción asistencial.

p) En Psiquiatría y Psicología clínica,las consultas, técnicas diagnósticas yterapias que no sigan criterios detratamiento neurobiológicos ofarmacológicos, como elpsicoanálisis, la hipnosis onarcolepsia ambulatoria, la sofrologíay las curas de reposo o sueño.

Queda también excluida lahospitalización psiquiátrica, salvo encaso de brotes agudos, y lahospitalización por razones de tiposocial o familiar así como la que seasustituible por una asistenciadomiciliaria o ambulatoria.

i) La Tomografía por Emisión dePositrones (PET) y la Tomografía deFotón Único (Espectrografía - SPECT),salvo lo detallado en el apartado 4.4 “Medios de Diagnóstico”.

j) Los tratamientos médico-quirúrgicos de la roncopatía o de laapnea obstructiva del sueño, y lostratamientos y/o modalidades deRadioterapia que no se detallenexpresamente en el apartado 4.5“Métodos Terapéuticos” de estasCondiciones Generales. Ademásqueda excluida la Protonterapia, laNeutronterapia, la Tomoterapiahelicoidal y la radiocirugíaestereotáctica con Cyberknife.

k) La Medicina Preventiva y loschequeos o reconocimientos médicospreventivos de carácter general, lasvacunas y el suministro de extractosen procesos alérgicos, salvo lodetallado en los programas deprevención específicos incluidos en elapartado 4.7 (“Coberturascomplementarias”) de lasCondiciones Generales.

l) La interrupción voluntaria delembarazo y la reducción embrionariainstrumental selectiva en cualquiersupuesto, así como el tratamiento dela esterilidad y las técnicas defecundación asistida.

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u) La Cirugía Robótica y lostratamientos que usan el láser, salvoen Rehabilitación, Proctología,Oftalmología, Otorrinolaringología,Cirugía Vascular Periférica y el láserde Holmio u Holmium (infrarrojo) enUrología, que se cubren de acuerdocon lo establecido en el apartado 4“Descripción de las Coberturas”.

v) Los gastos por uso de teléfono,televisión, pensión alimenticia delacompañante en clínica, los gastospor viaje y desplazamientos, salvo laambulancia en los términoscontemplados en el apartado“Medicina Primaria” y “Urgencias” deestas Condiciones Generales, asícomo otros servicios noimprescindibles para la necesariaasistencia hospitalaria.

w) Los trasplantes o autotrasplantesde órganos, injertos o autoinjertos, aexcepción de los descritos en elapartado “Métodos Terapéuticos” deestas Condiciones Generales. Además,en los trasplantes, se excluirán losgastos de extracción, transporte yconservación del órgano, salvo en eltrasplante de córnea.

x) Los productos farmacéuticos,medicamentos y medios auxiliares decura de cualquier clase, salvo los quese administren al asegurado durantesu internamiento (un mínimo de 24horas) en un centro hospitalario.

Se excluye además la psicoterapia degrupo o pareja, los tests psicológicosy psicométricos, la rehabilitaciónpsicosocial o neuropsiquiátrica, laterapia educativa o cognitivo-conductual en los trastornos de lacomunicación oral y escrita, y deldesarrollo de diverso origen, salvo loexpresamente incluido en el apartado4.7 (Descripción de la cobertura dePsicología clínica).

q) La Logopedia y la Foniatría para larecuperación de los trastornos delhabla, la fonación y el lenguaje,causados por alteraciones anatómicaso neurológicas congénitas ypsicomotrices de diverso origen.

r) La Medicina Regenerativa,Biológica, la Inmunoterapia o TerapiaBiológica, la Terapia Génica oGenética, así como sus aplicaciones.

Además quedan excluidos todo tipode tratamientos experimentales, losde uso compasivo, así como los queestén en ensayo clínico en todas susfases o grados.

s) La Cámara Hiperbárica, la Diálisisy la Hemodiálisis para el tratamientode las afecciones crónicas.

t) La asistencia sanitaria derivada dela infección por el virus de laInmunodeficiencia Adquirida (V.I.H.),el SIDA y las enfermedadesrelacionadas con éste así como suscomplicaciones y secuelas.


La quimioterapia oncológica sólocubrirá los gastos de losmedicamentos específicamentecitostáticos definidos y detallados en“Citóstatico” del apartado 2“Conceptos básicos. Definiciones”. Se excluye expresamente de esteconcepto la inmunoterapiaantitumoral, los anticuerposmonoclonales, la terapia génica, laterapia endocrina u hormonal, losinhibidores enzimáticos y/omoleculares, los fármacosantiangiogénicos y lossensibilizadores usados en la terapiafotodinámica y radiación.

y) La rehabilitación demantenimiento en lesionesneurológicas irreversibles de diversoorigen y en lesiones crónicas delaparato locomotor.

Queda excluida la estimulaciónprecoz, la rehabilitación realizada enel domicilio o como motivo deingreso hospitalario.

z) Los estudios para la determinacióndel mapa genético con finespredictivos o preventivos, y decualquier otra técnica genética o debiología molecular, medio diagnósticoy tratamiento mediante terapiagénica con la exclusiva excepción dela obtención del cariotipocromosómico y la técnica OSNA encáncer de mama.

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Todas las prestaciones que, en virtud deeste seguro, asume DKV Seguros sepodrán utilizar desde la fecha deentrada en vigor del contrato.

No obstante, se exceptúan del anteriorprincipio general los siguientesservicios:

1. Las intervenciones quirúrgicas y lahospitalización, incluyendo las prótesisquirúrgicas, por cualquier motivo ynaturaleza, que tendrán un periodo decarencia de seis meses, salvo en loscasos de urgencia vital o accidente.

2. La asistencia de cualquier tipo departo (excepto parto prematuro) ocesárea, cuyo periodo de carencia seráde ocho meses.

3. Los trasplantes tendrán un periodo decarencia de doce meses.

6.

PERIODOS DE CARENCIA

7.

BASES DEL CONTRATO

El seguro se contrata por el periodoprevisto en las Condiciones Particularesy, salvo pacto en contrario, la duraciónde la póliza se ajustará al año natural.

La póliza se prorrogará tácitamente porperiodos anuales. Cualquiera de loscontratantes puede oponerse a estaprórroga mediante notificación escritadirigida al otro y efectuada con unaantelación mínima de dos meses a lafecha de conclusión del año en curso.

DKV Seguros no podrá rescindir lapóliza a los asegurados que hayanpermanecido durante tres anualidadesconsecutivas en la misma. El contrato seprorrogará automáticamente año a año,con la excepción de los supuestos deincumplimiento de obligaciones porparte del asegurado o de existencia deinexactitud, dolo o culpa en lasrespuestas proporcionadas en elcuestionario de la Solicitud de Seguro.

Esta renuncia de DKV Seguros a suderecho de oponerse a la continuidadde la póliza tiene como condición que eltomador acepte que las primas variaránanualmente conforme a los criteriostécnicos expuestos en el apartado 7.4 deeste contrato.

7.1 FORMALIZACIÓN DEL

CONTRATO Y DURACIÓN

DEL SEGURO

Este contrato ha sido concertado deacuerdo a las declaraciones efectuadaspor el tomador del seguro y elasegurado en el cuestionario previo, quehan motivado a DKV Seguros a aceptarel riesgo y le han servido para fijar laprima.

El contrato de seguro y susmodificaciones no tendrán efectomientras no se haya firmado la póliza yabonado el primer recibo de prima,salvo que se establezca pacto encontrario en las CondicionesParticulares.

Si el contenido de la póliza difiere de lasolicitud del seguro o de las cláusulasacordadas, el tomador del seguro podráreclamar a DKV Seguros, en el plazo deun mes a contar desde la entrega de lapóliza, que subsane la divergenciaexistente.

Si transcurre dicho plazo sin haberefectuado reclamación, se estará a lodispuesto en la póliza.

57

En caso de que el tomador o aseguradotengan derecho a un resarcimiento porparte de terceros responsables, estederecho pasa a DKV Seguros por elimporte de la prestación sanitaria.

7.3 OTRAS OBLIGACIONES

DE DKV SEGUROS

Además de proporcionar la asistenciamédica contratada, según la modalidaddescrita en la póliza, DKV Segurosentregará al tomador del seguro lapóliza.

DKV Seguros facilitará también altomador del seguro la tarjetaidentificativa de cada aseguradoincluido en la póliza e información delcuadro médico (Red DKV de ServiciosSanitarios que le corresponda según lamodalidad contratada) de su zona deresidencia, en el que se hacen constar elcentro o centros permanentes deurgencias y las direcciones y horarios delos profesionales sanitarios concertados.

7.4 PAGO DEL SEGURO (PRIMAS)

El tomador del seguro está obligado alpago de la primera prima o de la primaúnica en el momento de la perfeccióndel contrato.

Las sucesivas primas se deberán hacerefectivas en los vencimientoscorrespondientes.

El tomador del seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales,trimestrales o mensuales.

7.2 OTRAS OBLIGACIONES,

DEBERES Y FACULTADES DEL

TOMADOR O ASEGURADO

El tomador o, en su caso, el asegurado,deberá:

a) Declarar a DKV Seguros converacidad, diligencia y sin ocultar nadatodas las circunstancias por élconocidas, que puedan influir en lavaloración del riesgo.

b) Durante el curso del contratocomunicar a DKV Seguros, tan prontocomo les sea posible, todas lascircunstancias que, según elcuestionario que completó antes de laperfección del contrato, agraven elriesgo y sean de tal naturaleza que, sihubieran sido conocidas por DKVSeguros en el momento de lasuscripción del contrato, no la habríaaceptado o lo habría hecho encondiciones más gravosas.

c) Comunicar a DKV Seguros, tanpronto como sea posible, el cambio deprofesión habitual o de domicilio delasegurado.

d) Poner todos los medios a su alcancepara conseguir un prontorestablecimiento y reducir lasconsecuencias del siniestro.

El incumplimiento de este deber, con laintención de engañar o perjudicar aDKV Seguros u obtener un lucroadicional, eximirá a DKV Seguros detoda prestación derivada del siniestro.

e) Facilitar la cesión de sus derechos osubrogación a DKV Seguros conforme alo establecido en el apartado 3.5.


DKV Seguros sólo queda obligado porlos recibos librados por DKV Seguros.

Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, ellugar de pago de la prima será el quefigure en la domiciliación bancaria.

Con este fin, el tomador del seguroentregará a DKV Seguros los datos de lacuenta bancaria o libreta de ahorros enla que se domiciliará el pago de losrecibos de este seguro y autorizará a laentidad financiera a hacerlos efectivos.

Si en las Condiciones Particulares no sedetermina ningún lugar para el pago dela prima, se entenderá que éste debe dehacerse en el domicilio del tomador delseguro.

En cada renovación del contrato deseguro, DKV Seguros podrá modificar laprima anual y el coste por acto médicode acuerdo a los cálculos técnico-actuariales realizados, basados en lasmodificaciones de los costesasistenciales de los servicios y/o en lasinnovaciones tecnológicas médicas quesea necesario incorporar.

Se aplicarán las tarifas que DKV Segurostenga en vigor en la fecha derenovación.

Además de este supuesto, las primas aabonar también podrán variar enfunción de la edad y otrascircunstancias personales de losasegurados. En algunos tramos sepodrán establecer grupos de edad.

En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.

Si por culpa del tomador, la primeraprima no ha sido pagada o la primaúnica no ha sido abonada a suvencimiento, DKV Seguros tiene derechoa rescindir el contrato o exigir el pagode la prima debida en vía ejecutiva conbase en la póliza.

En todo caso, y salvo pacto en contrarioen las Condiciones Particulares, si laprima no ha sido pagada antes de quese produzca el siniestro, DKV Segurosquedará exento de su obligación.

En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o susfraccionamientos, la cobertura de DKV Seguros queda suspendida un mesdespués del día del vencimiento.

Si DKV Seguros no reclama el pagodentro de los seis meses siguientes adicho vencimiento, se entenderá que elcontrato queda extinguido.

Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores,la cobertura vuelve a tener efecto a lasveinticuatro horas siguientes al día en elque el tomador pagara la prima.

DKV Seguros asumirá la primacorrespondiente al periodo en que porimpago la cobertura haya estado ensuspenso.

En cualquier caso, cuando el contratoesté en suspenso, DKV Seguros sólopodrá exigir el pago de la prima delperiodo en curso.

59

a) Si al cumplimentar el Cuestionariode Salud, el tomador o el aseguradono responden con veracidad y sinreserva mental, ya sea ocultando demanera consciente circunstanciasrelevantes, ya sea no observando ladebida diligencia para proporcionarlos datos que se le piden.

b) Si se ha producido unagravamiento del riesgo y el tomadoro el asegurado no lo han comunicadopreviamente a DKV Seguros.

c) Si el siniestro se produce antes deque se haya pagado la prima inicial,salvo que se pacte expresamente locontrario.

d) Si el siniestro se produce por malafe del asegurado o del tomador o delbeneficiario.

En todo caso, DKV Seguros podrárescindir el contrato en el plazo deun mes a contar desde el momentoen que conociera de manera probadalos siguientes hechos:reserva o inexactitud del tomador oasegurado en la declaración delriesgo o agravamiento del riesgo queno se hubiera comunicado.

7.6 COMUNICACIONES

Las comunicaciones por parte deltomador o del asegurado a DKV Segurosdeberán hacerse en el domicilio de ésta.No obstante, también serán válidas lascomunicaciones que se efectúen demanera probada al agente de DKVSeguros que haya mediado en la póliza.

Cuando el asegurado cumpla, duranteel transcurso del seguro, una edadactuarial comprendida en otro grupo, seaplicará la prima correspondiente alnuevo grupo de edad en el siguientevencimiento anual.

DKV Seguros no estará sujeta a límitealguno en las variaciones anuales deprima. El importe fijado para la primatotal, una vez recogidos los recargoscorrespondientes, atenderá a losprincipios de suficiencia y equilibriotécnico, conforme a la normativareguladora de la actividad aseguradora.

Estos cálculos también se aplicarán enel caso de que el asegurado hayaalcanzado el derecho ya descrito deirrenunciabilidad a la prórroga de lapóliza por parte de DKV Seguros.

El tomador del seguro, recibida lacomunicación de DKV Seguros relativa ala variación de la prima para lasiguiente anualidad, podrá optar entreprorrogar el contrato o extinguirlo alvencimiento del periodo del seguro encurso. En este último caso, el tomadordebe comunicar por escrito a DKVSeguros su voluntad de finalizar larelación contractual, al término de lamisma.

7.5 PÉRDIDA DE DERECHOS

Y RESCISIÓN DEL CONTRATO

DE SEGURO

El asegurado pierde el derecho a laprestación garantizada:


Las comunicaciones que realice uncorredor de seguros a DKV Seguros ennombre del tomador del seguro o delasegurado tendrán los mismos efectosque si éstos las hubieran efectuadodirectamente a DKV Seguros.

Sin embargo, las comunicacionesefectuadas por el tomador o elasegurado al corredor de seguros no seentienden realizadas a DKV Seguros.

Las comunicaciones de DKV Seguros altomador del seguro o al asegurado serealizarán en el domicilio de éstos quefigure en el contrato, salvo quehubiesen comunicado a DKV Seguros elcambio de domicilio.

7.7 RIESGOS SANITARIOS

ESPECIALES

El tomador del seguro podrá acordarcon DKV Seguros la cobertura deriesgos excluidos en estas CondicionesGenerales o que no se encuentrenexpresamente contemplados en ellas.

Éstos se denominarán “riesgossanitarios especiales”. Para que seancubiertos deberán ser expresamentedeterminados en las CondicionesParticulares y se deberá pagar por ellouna prima complementaria.

7.8 IMPUESTOS Y RECARGOS

Los impuestos y recargos legalmenterepercutibles correrán a cargo deltomador y/o asegurado.

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anexo i: asistencia en viaje

2. DESCRIPCIÓN

DE LAS COBERTURAS

2.1 GARANTÍAS MÉDICAS

2.1.1 Costes médicos directos

2.1.1.1 Gastos médicos, farmacéuticos, quirúrgicos, de hospitalización y de ambulancia en el extranjero

DKV Seguros se hará cargo de los gastosmédico-quirúrgicos, farmacéuticos,prescritos por un médico, dehospitalización y ambulancia, quesobrevengan a consecuencia de unaenfermedad o accidente ocurridodurante su viaje en el extranjero, hastaun límite de 12.000 euros.

2.1.1.2 Gastos odontológicos de urgencia

Si durante el viaje aparecen problemasodontológicos agudos como infecciones,dolores o traumas que requieren untratamiento de urgencia, DKV Segurosse hará cargo de los gastos inherentes alcitado tratamiento, hasta un máximo de150 euros.

1. DISPOSICIONES PREVIAS

1.1 PERSONAS ASEGURADAS

La persona física, residente en España,beneficiaria del seguro de AsistenciaSanitaria de DKV Seguros.

1.2 ÁMBITO DEL SEGURO

El seguro tiene validez en el mundoentero y en España, a partir del límiteprovincial de la residencia habitual delasegurado. En algunos casos,únicamente cubrirá las garantías oservicios en los viajes que el aseguradorealice fuera de España, en cuyo caso lacláusula lo indicará expresamente.

1.3 DURACIÓN DEL SEGURO

Será la misma que la de la coberturaprincipal del seguro de AsistenciaSanitaria.

1.4 VALIDEZ

Para poder beneficiarse de lasprestaciones garantizadas, el aseguradodebe tener su domicilio habitual enEspaña, residir habitualmente en él y sutiempo de permanencia fuera de dicharesidencia habitual no exceder de los 90 días consecutivos por viaje odesplazamiento.

63

El medio de transporte utilizado enEuropa y países ribereños delMediterráneo, cuando la urgencia y lagravedad del caso lo requiera, será elavión sanitario especial.

En otro caso, o en el resto del mundo, eltraslado se efectuará por avión de línearegular o por los medios más rápidos yadecuados, según las circunstancias.

2.1.2.3 Repatriación de fallecidos y sus acompañantes

DKV Seguros se hará cargo de todas lasformalidades que deban efectuarse en ellugar del fallecimiento del asegurado yde la repatriación del cuerpo hasta ellugar de su inhumación en España.

Si el asegurado fallecido viajaraacompañado de otros aseguradosfamiliares y estos no pudieran regresarpor los medios inicialmente previstos opor no permitírselo su billete de regresocontratado, DKV Seguros se hará cargodel transporte de los mismos hasta ellugar de la inhumación o de sudomicilio en España.

Si los familiares fueran hijos delasegurado fallecido menores de 15 añosy no contaran con un familiar o personade confianza para acompañarles en elviaje de regreso, DKV Seguros pondrá asu disposición una persona para queviaje con ellos hasta el lugar de lainhumación o de su domicilio enEspaña.

Si el asegurado fallecido hubieraviajado solo, DKV Seguros facilitará aun familiar un billete de ida y vueltapara acompañar el cadáver.

2.1.2 Costes indirectos

2.1.2.1 Prolongación de estancia en un hotel

Cuando sea aplicable la anteriorgarantía de pago de gastos médicos(2.1.1.1), DKV Seguros se hará cargo delos gastos de prolongación de estanciadel asegurado en un hotel, después dela hospitalización y bajo prescripciónmédica, hasta un importe de 30 eurospor día y con un máximo de 300 euros.

2.1.2.2 Repatriación o traslado sanitario

En caso de que el asegurado sufra unaenfermedad o accidente durante elviaje, DKV Seguros se hará cargo de:

a) Los gastos de transporte enambulancia hasta la clínica u hospitalmás próximo.

b) Establecer contacto con el médicoque atienda al asegurado herido oenfermo, para determinar las medidasconvenientes, el mejor tratamiento aseguir y el medio más idóneo para sueventual traslado, si fuera necesario,hasta otro centro hospitalario másadecuado o hasta su domicilio.

c) Los gastos de traslado del herido oenfermo por el medio de transporte másadecuado hasta otro centro hospitalarioo hasta su domicilio habitual.

Si el asegurado fuera ingresado en uncentro hospitalario no cercano a sudomicilio, DKV Seguros se hará cargode su posterior traslado hasta el mismo,una vez recibida el alta hospitalaria.


2.2.3 Regreso anticipado a su domicilio

Si en el transcurso de un viaje, duranteel cual el asegurado se encontrara fuerade su domicilio habitual, se produjeraen éste un incendio o siniestro grave, obien falleciera un familiar de primergrado, DKV Seguros pondrá adisposición del asegurado un billetepara regresar a su domicilio, en caso deque el billete que tuviera el aseguradopara el viaje de regreso no permitieraadelantar el mismo.

Asimismo, en el caso de que elasegurado, una vez resuelta la situaciónque le obligó a regresar a su domiciliohabitual, deseara reincorporarse a supunto de partida (lugar del viaje en elque se encontraba), DKV Segurospondrá a su disposición un billete de lasmismas características para tal efecto.

2.2.4 Envío de medicamentos

DKV Seguros se encargará del envío delos medicamentos necesarios para lacuración del asegurado y que nopuedan encontrarse en el lugar dondeéste se encuentre.

2.2.5 Consulta médica telefónica

Si el asegurado precisara, durante suviaje, una información de caráctermédico, podrá solicitarla por teléfonollamando a la Central de Asistencia.

Dada la imposibilidad de establecer undiagnóstico por teléfono, la informacióndebe ser considerada como una meraorientación, sin que por tanto puedasuponer responsabilidad para DKVSeguros.

2.2 OTRAS GARANTÍAS

2.2.1 Repatriación o traslado de otros asegurados

Cuando a uno de los asegurados se lehaya trasladado o repatriado porenfermedad o accidente y estacircunstancia impida al resto de losfamiliares también asegurados, elregreso hasta su domicilio por losmedios inicialmente previstos, DKVSeguros se hará cargo de los gastoscorrespondientes a:

a) El transporte de los restantesasegurados hasta el lugar de suresidencia habitual o hasta el lugardonde esté hospitalizado el aseguradorepatriado o trasladado.

b) La puesta a disposición de unapersona para que viaje y acompañe alos restantes asegurados de los que setrata en el punto a) anterior, cuandoéstos fueran hijos menores de 15 añosde edad del asegurado repatriado y nocontaran con un familiar o persona deconfianza para acompañarles en el viajede regreso.

2.2.2 Viaje de un acompañante

Cuando el asegurado se encuentrehospitalizado más de cinco días, DKVSeguros pondrá a disposición de unfamiliar del asegurado un billete de iday vuelta, para que acuda a su lado.Además, si la hospitalización tuvieselugar en el extranjero, DKV Seguros sehará cargo de los gastos de estancia delfamiliar en un hotel, con losjustificantes oportunos, hasta 30 eurosdiarios y con un máximo de 300 euros.

65

El asegurado tendrá que reintegrar elimporte de la fianza anticipada en elplazo máximo de tres meses a partir dela fecha en que DKV Seguros realizó elpréstamo. Si antes de ese plazo lacantidad anticipada hubiera sidoreembolsada por las autoridadescompetentes del país, el aseguradoqueda obligado a restituirlainmediatamente a DKV Seguros.

2.2.9 Ayuda en viaje

Cuando el asegurado necesite conocercualquier información sobre los paísesque va a visitar como, por ejemplo,formalidades de entrada, concesión devisados, moneda, régimen económico ypolítico, población, idioma, situaciónsanitaria, etc.; DKV Seguros facilitarádicha información general si ésta sesolicita mediante llamada telefónica ocorreo electrónico.

2.2.10 Transmisión de mensajes

DKV Seguros se encargará de transmitirlos mensajes urgentes a los familiaresde los asegurados que se deriven deeventos cubiertos por las garantías de lapresente póliza.

3. DELIMITACIONES

DEL CONTRATO

3.1 EXCLUSIONES

3.1.1 Las garantías y prestaciones que nohayan sido solicitadas a DKV Seguros yque no hayan sido efectuadas con suacuerdo o por él, salvo en casos de fuerzamayor o de imposibilidad materialdemostradas.

2.2.6 Ayuda en la búsqueda del equipaje

En caso de pérdida de equipaje, DKVSeguros prestará su colaboración en lademanda y gestión de su búsqueda ylocalización y, una vez localizado,asumirá los gastos de envío del mismohasta el domicilio del asegurado.

2.2.7 Envío de documentos

Si el asegurado precisa algúndocumento olvidado, DKV Seguros harátodas las gestiones oportunas parahacérselo llegar hasta su lugar dedestino.

2.2.8 Gastos de defensa legal y anticipode fianza en el extranjero

Cuando a consecuencia de un accidentede tráfico, ocurrido durante un viaje enel extranjero, el asegurado tenganecesidad de contratar su defensa legal,DKV Seguros asumirá con los gastos quecomporte la misma, hasta un límite de1.500 euros.

Si el asegurado no está en condicionesde designar un abogado, lo hará DKVSeguros, sin que por ello le pueda serexigida responsabilidad alguna respectoa la posterior actuación del abogado.

Si las autoridades competentes del paísen el que ocurra el accidente exigieranal asegurado una fianza penal, DKVSeguros anticipará la misma, hasta unlímite de 6.000 euros.


4. DISPOSICIONES

ADICIONALES

En las comunicaciones telefónicassolicitando la asistencia de las garantíasseñaladas, se deberá indicar el nombredel asegurado, el número de póliza delSeguro de Asistencia Sanitaria onúmero de tarjeta asistencial, el lugardonde se encuentra, un número deteléfono y el tipo de asistencia queprecisa.

No se responde de los retrasos oincumplimientos debidos a causas defuerza mayor o a las especialescaracterísticas administrativas opolíticas de un país determinado. Entodo caso, si no fuera posible unaintervención directa, al asegurado leserán reembolsados los gastos en quehubiera incurrido y se hallengarantizados, mediante la presentaciónde los correspondientes justificantes, asu regreso a España o, en caso denecesidad, en cuanto se encuentre enun país donde no concurran lasanteriores circunstancias.

Las prestaciones de carácter médico yde repatriación sanitaria debenefectuarse previo acuerdo del médicodel centro hospitalario que atienda alasegurado con el Equipo Médico deDKV Seguros.

Si el asegurado tuviera derecho areembolso por la parte del billete noconsumida, al hacer uso de la garantíade repatriación, dicho reembolsorevertirá a DKV Seguros.

3.1.2 Las enfermedades o lesiones que seproduzcan como consecuencia depadecimientos crónicos o previos al iniciodel viaje, así como sus complicaciones yrecaídas.

3.1.3 La muerte por suicidio o lasenfermedades y lesiones resultantes delintento del mismo o causadasintencionadamente por el asegurado a símismo, así como las derivadas deacciones criminales, directas o indirectas,de éste.

3.1.4 El tratamiento de enfermedades opatologías provocadas por ingestión oadministración de tóxicos (drogas),narcóticos o por la utilización demedicamentos sin prescripción médica.

3.1.5 Los gastos de prótesis, gafas ylentillas, los partos y embarazos, exceptocomplicaciones imprevisibles durante susprimeros seis meses, y cualquier tipo deenfermedad mental.

3.1.6 Los eventos producidos por lapráctica de deportes en competición y elrescate de personas en mar, montaña odesierto.

3.1.7 Cualquier tipo de gasto médico ofarmacéutico inferior a 10 euros.

3.1.8 Los gastos de inhumación yceremonias funerarias.

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Las indemnizaciones fijadas en lasgarantías serán en todo casocomplemento de los contratos quepudiera tener el asegurado cubriendolos mismos riesgos, de las prestacionesde la Seguridad Social o de cualquierotro régimen de previsión colectiva.

DKV Seguros queda subrogado en losderechos y acciones que puedancorresponder al asegurado por hechosque hayan motivado la intervención deaquel y hasta el total del importe de losservicios prestados o abonados.

Para la prestación, por DKV Seguros,de los servicios inherentes a lasanteriores garantías, esindespensable que el aseguradosolicite su intervención, desde elmomento del suceso, al siguienteteléfono (puede hacerlo a cobrorevertido): 00 34 91 379 04 34.


anexo ii: coberturas y servicios exclusivos

del seguro dkv integral en su modalidad

individual

1. DISPOSICIONES PREVIAS

1.1 PERSONAS ASEGURADAS

La persona física, residente en España,beneficiaria del seguro de AsistenciaSanitaria de DKV Seguros en sumodalidad de contratación individual.

1.2 SEGURO MODALIDAD

INDIVIDUAL

A efectos de la contratación seconsidera que el seguro es demodalidad individual, cuando incluyeun mínimo de una persona asegurada yun máximo de nueve, unidas por unvínculo diferente del mero interés porestar asegurados, ser familiares deprimer grado (el titular, su cónyuge opareja de hecho y sus hijos noemancipados menores de 30 añosconvivientes en la misma residenciafamiliar) y cuya cobertura en ningúncaso se realiza mediante adhesiónobligatoria (colectivo cerrado) ovoluntaria (colectivos abiertos ocofinanciados) a unas condiciones decontratación y/o contrato únicopreviamente acordados por DKVSeguros y un colectivo contratante.

1.3 DURACIÓN DEL SEGURO

Será la misma que la de la coberturaprincipal del seguro de AsistenciaSanitaria.

1.4 VALIDEZ

Para poder beneficiarse de lasprestaciones garantizadas, el aseguradodebe tener su domicilio habitual yresidir en España.

2. COBERTURAS EXCLUSIVAS

La contratación del seguro “DKVIntegral” de asistencia médica completaen su modalidad individual es el únicoque permite al asegurado acceder a lassiguientes garantías adicionales:

2.1 REEMBOLSO DE LOS GASTOS

DE ASISTENCIA MÉDICA EN

EL EXTRANJERO PARA

ENFERMEDADES GRAVES

2.1.1 Ámbito territorial

El asegurado podrá acceder, acreditandomediante informe médico haber sidodiagnosticado previamente en Españadurante la vigencia del seguro decualquiera de las enfermedades gravesdescritas a continuación e incluidas enesta garantía, al tratamiento médico y/oquirúrgico de las mismas en elextranjero a través de la modalidad dereembolso de gastos, con las coberturasy límites que se detallan.


2.1.2 Objeto de la cobertura

La cobertura máxima de DKV Segurosen las enfermedades graves detalladas acontinuación será el 80% del importede las facturas abonadas por elasegurado para su tratamiento, hasta unlímite total de 16.000 euros porasegurado y año, siempre que estasfacturas se hayan producido en elextranjero y correspondan a gastosmédicos derivados de prestacionessanitarias incluidas en el seguro (verapartado 4 “Descripción de lascoberturas” de estas CondicionesGenerales):

2.1.2.1 Infarto de miocardio: enfermedadque consiste en la oclusión permanentede una porción del tronco principal ouna ramificación importante de lasarterias coronarias, y de suscomplicaciones post-infarto (arritmiacardiaca, insuficiencia cardiaca,bloqueos cardiacos y angor residual).

2.1.2.2 Cáncer: enfermedad que semanifiesta por la presencia de un tumormaligno caracterizado por sucrecimiento descontrolado yproliferación de células malignas, lainvasión de tejidos incluyendo laextensión directa o metástasis, ograndes números de células malignas enlos sistemas linfáticos o circulatorioscomo en el linfoma de Hodgkin o laleucemia. En cáncer de piel, sólo secubrirá el melanoma invasivo, losdemás cánceres de piel quedanexcluidos.

En todos los casos el diagnóstico decáncer deberá apoyarse en un resultadohistopatológico de malignidad.

2.1.2.3 Enfermedad cerebrovascular:enfermedad o accidente cerebrovascularque produce secuelas neurológicas decarácter permanente como consecuenciade un infarto de tejido cerebral,hemorragia y embolismo in-situ o desdeun lugar extracraneal.

2.1.2.4 Trasplante de órganos: serreceptor de un trasplante de córnea,corazón, hígado, médula ósea y riñón(excluida la cobertura médica deldonante).

2.1.2.5 Parálisis / Paraplejia: pérdida funcional total y permanentedel uso de dos o más miembros comoconsecuencia de una sección medular oenfermedades de tipo neurológico.

Asimismo, quedan cubiertos losgastos de asistencia médica en elextranjero en estas enfermedadesgraves, pero con las limitaciones yexclusiones de cobertura estipuladasen las Condiciones Generales (verapartado 5 “Coberturas excluidas” y 6 “Periodos de carencia”).

2.1.3 Acceso a la cobertura: normativa específica

a) A los efectos de esta cobertura, seentiende comunicado el siniestrocuando el asegurado solicite elreembolso de los gastos médicosproducidos en el extranjero por unaenfermedad grave diagnosticadapreviamente en España durante lavigencia del seguro y cubierta por estagarantía, y presente los informesmédicos con el diagnóstico médicodefinitivo que confirme el padecimientode la misma.

71

> La facturación de gastos realizada ypagada en divisas por el asegurado seabonará en España en euros al cambiodel día del pago. Si éste no constara,se realizará con el cambiocorrespondiente a la fecha de emisiónde la factura o, en su defecto, al de laprestación del servicio.

> Los gastos de traducción de losinformes, facturas o recibos dehonorarios médicos correrán a cargode DKV Seguros exclusivamente siestán redactados en idioma inglés,alemán, francés o portugués.

Si figuran en otro idioma, correrán acargo del asegurado.

d) Una vez pagado el reembolso degastos, DKV Seguros podrá ejercer elderecho de subrogación, con los límitesestipulados en estas CondicionesGenerales (ver apartado 3.5 “Cláusulade subrogación).

2.1.4 Delimitaciones de la cobertura

Los gastos de asistencia médica en elextranjero en las enfermedadesgraves descritas en este Anexoquedan cubiertos con la modalidad,ámbito territorial, objeto, forma deacceso, limitaciones de cobertura yriesgos excluidos que se establecenen el propio ANEXO II y en losapartados siguientes de lasCondiciones Generales que delimitanla cobertura del seguro:apartado 2 “Conceptos Básicos.Definiciones”apartado 3 “Modalidad y Extensión del Seguro”apartado 4 “Descripción de lascoberturas”apartado 5 “Coberturas excluidas”apartado 6 “Periodos de carencia”

b) En un plazo máximo de quince días,el tomador del seguro o aseguradodeberá solicitar el reembolso de losgastos médicos cubiertos por la presentegarantía y entregar a DKV Seguros lasfacturas por él abonadas, con el detallede los actos médicos realizados, laprescripción y los informes médicos queespecifiquen el origen y la naturaleza dela enfermedad.

Para la presentación de estadocumentación, DKV Seguros lefacilitará el Formulario de Reembolso,con los mínimos administrativos quedeben cumplir las facturas para serreembolsadas y que se describen aldorso de este documento.

El asegurado y sus familiares deberánfacilitar los informes y comprobacionesque DKV Seguros considere necesarias.El incumplimiento de este deber puededar lugar a la denegación del derecho alreembolso.

c) El reembolso de gastos se efectuaráde la siguiente forma:

> Una vez presentado el Formulario deReembolso, con los informes y facturasoriginales acreditativos de laprestación recibida, DKV Segurosabonará los gastos efectuados, segúnel porcentaje y con los límites decobertura señalados anteriormente.

> El pago se realizará en la cuentacorriente designada para ello. Elabono realizado por este medio esplenamente válido, eficaz y liberatoriopara DKV Seguros.


2.2 REEMBOLSO DE LOS GASTOS

POR SERVICIOS DE ASISTENCIA

FAMILIAR Y/O ATENCIÓN A LA

DEPENDENCIA, EN CASO DE

ACREDITARSE UNA DEPENDENCIA

GRADO 3 POR ACCIDENTE

2.2.1 Objeto de la cobertura

DKV Seguros garantiza en caso deacreditarse por el asegurado y/opersona en su nombre (tutor legal), elreconocimiento por el “Sistema para laAutonomía y Atención a laDependencia” (SAAD) de un estado osituación de Dependencia grado 3 trasaccidente cubierto por el seguro y apartir de la fecha de entrada en vigorde esta cobertura, el reembolso del100% del importe de las facturasabonadas por los servicios de asistenciafamiliar y/o atención a la dependencia,hasta un límite máximo de 10.000euros por asegurado. Laindemnización se garantiza siempre quecorresponda a gastos derivados deprestaciones o servicios sociosanitariosincluidos en esta cobertura, y con laslimitaciones y exclusiones estipuladasen el Condicionado General de lapóliza (ver apartado 5.a, 5.c, 5.d, 5.e“Coberturas excluidas”) y Anexo II(apartado 2.2.3).

A los efectos de esta cobertura se definela Dependencia grado 3 por accidente,como un estado irreversible en el que lapersona dependiente ni puede volver aser autónoma ni puede pasar a ungrado de menor dependencia.

Las prestaciones sociosanitarias yservicios de asistencia familiar oatención a la dependencia, realizadospor cuidadores profesionales, a losque da derecho esta garantía, son:

2.2.1.1 Servicios de Ayuda domiciliaria: Son aquellos que proporcionan,mediante personal cualificado, una seriede atenciones útiles para personas quetienen una disminución de suautonomía y movilidad personal, condificultades para levantarse, asearse,vestirse y preparar la comida diaria yque precisen un cuidador permanente.

a) Atención personal:

> Aseo personal

> Movilización en el domicilio

> Cambios de postura e higienepersonal de personas encamadas

> Acompañamiento dentro deldomicilio

b) Cuidado del hogar:

> Limpieza del domicilio

> Compras domésticas

> Servicio de cocina

2.2.1.2 Servicio de Atención residencial: Son los facilitados en residencias ycentros de día o noche atendidos porpersonal altamente cualificado queaseguran una atención integral; entreotros, médicos, enfermeros,fisioterapeutas, psicólogos o terapeutasocupacionales. Este servicio permite elacceso a estancias temporales,permanentes y a centros de día.

> Residencias

> Centros de Día de Atenciónespecializada

> Centro de Noche

2.2.1.3 Servicio de Teleasistencia fija ymóvil: Son los dispositivos móviles ofijos de comunicación en conexiónpermanente con una central de alarmapara casos de emergencia.

73

La cobertura de dependencia seextingue de forma automática ydefinitiva al percibir el asegurado elcapital máximo garantizado de10.000 euros por este conceptodurante la vigencia del seguro, através de la modalidad de reembolsode gastos.

2.2.2 Acceso a la cobertura

a) Requisitos para ser beneficiario dela cobertura de dependencia:

> Tener derecho a la prestación pordependencia en España y cumplir losrequisitos legales para acceder a lamisma.

> Estar incluido en la póliza de saludcomo asegurado en el momento de laocurrencia del accidente, de lasolicitud del reembolso de gastos porDependencia grado 3, y en el deldevengo de la prestación.

> Que el accidente ocurrido no seaconsecuencia de actividades ocircunstancias excluidas de lacobertura general del seguro de salud(apartados 5.a, 5.c, 5.d y 5.e“Coberturas excluidas” de lasCondiciones Generales) o excluidasespecíficamente de la cobertura dedependencia (apartado 2.2.3 de ésteAnexo).

> Encontrarse en situación deDependencia grado 3, según losgrados establecidos en la Ley deDependencia 39/2006 de 14 dediciembre, y el Baremo de valoraciónde la situación de dependencia (RealDecreto 504/2007, de 20 de abril) envigor en España.

Se trata de un servicio individual yadaptado, atendido por trabajadoressociales, psicólogos y médicos las 24horas del día y los 365 días del año,dentro o fuera del hogar, al que se tieneacceso a través de un terminalespecífico.

La única limitación establecida serála de que el beneficiario deberámantener las funciones cognitivassuficientes para el uso de latecnología correspondiente.

2.2.1.4 Servicio de Adaptación del hogar: Se refiere al conjunto de artículosdestinados a adaptar la vivienda a susnecesidades. Estos productos permitenmejorar el acceso y la movilidad entodos los rincones de su casa.

El asegurado y/o persona en su nombre(tutor legal) podrá solicitar elreembolso a DKV Seguros del total delos gastos producidos por los serviciosde asistencia familiar y/o atención a ladependencia descritos en este apartado,hasta un límite máximo de 10.000 eurospor asegurado. Para ello resultaimprescindible presentar laresolución que reconozca alasegurado la situación deDependencia grado 3 (nivel 1 o 2)otorgada por el órganoadministrativo competente del“Sistema para la Autonomía yAtención a la Dependencia” de suComunidad Autónoma, en el que seespecificarán las causas y lascircunstancias de la situación dedependencia.


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> Aportar la resolución, fechada yfirmada, con la calificación oreconocimiento de la situación deDependencia Grado 3 otorgada por elórgano administrativo competente del“Sistema para la Autonomía yAtención a la Dependencia” de laComunidad Autónoma, en el que seespecificarán las causas y lascircunstancias de la situación dedependencia.

b) Documentación necesaria para elreconocimiento de la prestación:

Para ser beneficiario del reembolso dedependencia, el asegurado deberápresentar la acreditación completa de lasituación de dependencia aportando lossiguientes documentos (originales ocompulsados):

1. Datos personales, familiares yprofesionales del asegurado causantede la prestación.

2. Calificación otorgada por el órganoadministrativo competente del“Sistema para la Autonomía yAtención a la Dependencia”, en el quese especificarán las causas y lascircunstancias de la situación dedependencia.

3. Informes médicos con las condicionesde salud del dependiente, y elinforme social realizado por elasistente social.

4. Todos aquellos documentosadicionales que sean necesarios parapoder acreditar el derecho a percibirla prestación.

5. Resolución emitida y la fecha, con lacalificación o reconocimiento de lasituación de Dependencia grado 3, apartir de la cual se tendrá derecho alreembolso de la prestaciónsociosanitaria.

El incumplimiento de los requisitosanteriores puede dar lugar a ladenegación del derecho al reembolso.

c) El reembolso de gastos seefectuará de la siguiente forma:

> Una vez presentado el Formulario deReembolso, con los informes y facturasoriginales acreditativos de laprestación recibida, DKV Segurosabonará los gastos efectuados, segúnel porcentaje y con los límites decobertura señalados anteriormente.

> El pago se efectuará en la cuentacorriente designada para ello. Elabono realizado por este medio esplenamente válido, eficaz y liberatoriopara DKV Seguros.

> La facturación de gastos pagada endivisas por el asegurado se abonará enEspaña en euros al cambio del día delpago. Si éste no constara, se realizarácon el cambio correspondiente a lafecha de emisión de la factura o, en sudefecto, al de la prestación delservicio.

> Los gastos de traducción de losinformes, facturas o recibos dehonorarios médicos correrán a cargode DKV Seguros exclusivamente siestán redactados en idioma inglés,alemán, francés o portugués.

Si figuran en otro idioma, correrán acargo del asegurado.


2.2.3 Riesgos excluidos de la cobertura

Están excluidas de la cobertura dedependencia:

1. El reembolso de los gastos porservicios de ayuda familiar y/oatención a la dependencia nodetallados en el Anexo II de las Condiciones Generales.

2. El reembolso de los gastos porservicios de ayuda familiar y/oatención a la dependencia detalladosen el Anexo II de las CondicionesGenerales, cuando la situación deDependencia grado 3:

a) Es producida por un accidentecausado por actividades o encircunstancias excluidas expresamentede la cobertura general del seguro desalud (apartados 5.c, 5.d, 5.e. de lasCondiciones Generales).

b) Es consecuencia y/o secuela, ocomplicación de lesiones producidas enun accidente ocurrido con anterioridad(preexistente) a la fecha de inclusión decada asegurado en la póliza.

c) Es debida a un accidente sufrido ensituación de enajenación mental, bajo lainfluencia de bebidas alcohólicas odrogas de cualquier tipo o sustanciaspsicotrópicas en general, aunque estasno hayan sido la causa del accidente.

d) Es consecuencia de accidentes quetengan su origen en actos deimprudencia temeraria o culpa grave,tentativas de suicidio, y los derivados departicipación en apuestas,competiciones, desafíos, peleas oagresiones.

e) Esté producida por accidentesderivados de la práctica de lossiguientes deportes: automovilismo ymotociclismo en cualquiera de susmodalidades, caza, submarinismo,navegación en embarcaciones nodestinadas al transporte público depasajeros, hípica, escalada, alpinismo,espeleología, boxeo, lucha en cualquierade sus modalidades, artes marciales,paracaidismo, aerostación, vuelo libre,vuelo sin motor, y en general cualquierdeporte o actividad recreativa decarácter notoriamente peligroso.

f) Se produzca por accidentes ocurridosviajando, ya sea en calidad de pasajeroo tripulante de aeronaves de capacidadinferior a diez plazas de pasajeros.

3. El reembolso de los gastos porservicios de ayuda familiar y/oatención a la dependencia, porhaberse extinguido el derecho a laprestación, al percibir el asegurado elcapital máximo garantizado por esteconcepto durante la vigencia en unseguro/s de asistencia médicacompleta de modalidad individualcontratado/s con anterioridad.

3. SERVICIOS EXCLUSIVOS

3.1 SERVIPLUS SALUD INDIVIDUAL

Sólo la contratación del seguro desalud “DKV Integral” en sumodalidad individual permite alasegurado acceder a unos serviciosadicionales exclusivos inherentes aeste tipo de contratación, distintos dela cobertura del seguro, encondiciones económicamenteventajosas.

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Los detalles para el acceso a estosservicios así como su coste, en su caso,se incluyen en los cuadros médicos queDKV Seguros publica anualmente y enla página web www.dkvseguros.com

3.1.1 Servicio de medicina y estética

DKV Seguros pone a disposición de losasegurados una red de proveedores conun conjunto de soluciones estéticas demáxima calidad. Este servicio incluye:

> Tratamientos dermoestéticos.

> Diagnóstico y tratamiento de losproblemas del cabello.

> Tratamiento estético de varicessuperficiales.

3.1.2 Servicios wellness

3.1.2.1 Hidroterapia, balnearios y spasurbanos

DKV Seguros pone a disposición de losasegurados tratamientos debalnearioterapia, realizados en centroscon aguas mineromedicinalesdeclaradas de utilidad pública, cuyaacción terapéutica depende de sutemperatura, presión, composiciónquímica, radioactividad, flora bacterianay gases disueltos.

3.1.2.2 Escuela de espalda y Pilates

Para adquirir hábitos saludables y evitarvicios posturales y dolores de espalda,DKV Seguros pone a su disposicióncursos de escuela de espalda y Pilatesen condiciones económicas ventajosas.

3.1.2.3 Terapias antiestrés (taichi y yoga)

Con el objeto de promover la salud,DKV Seguros ofrece a los asegurados laposibilidad de llevar a cabo terapiasantiestrés que ayuden a evitar futurosproblemas de salud. Estas terapiasconsisten en cursos de taichi y yoga alos cuales los asegurados de DKVSeguros pueden acceder a preciosventajosos.

3.1.3 Servicios de asistencia familiar y/oatención a la dependencia

3.1.3.1 Asistencia socio-sanitaria a domicilio

DKV Seguros pone a disposición de losasegurados un servicio de asistenciasocio-sanitaria a domicilio. Es unservicio que proporciona, mediantepersonal cualificado, una serie deatenciones útiles para personas quetienen una disminución de suautonomía y movilidad personal, paraclientes que realizan un post-operatorioen casa, y para personas condificultades para levantarse, vestirse ypreparar la comida diaria y que precisenun cuidador, entre otras funciones.

3.1.3.2 Residencias geriátricas y centros de día

DKV Seguros pone a disposición de losasegurados el acceso a una red deresidencias y centros de día atendidospor equipos de personas altamentecualificados que aseguran una atenciónintegral; tales como médicos,enfermeros, fisioterapeutas, psicólogos oterapeutas ocupacionales, entre otros.Este servicio permite el acceso aestancias temporales, permanentes y acentros de día.


3.1.3.3 Teleasistencia domiciliaria fija y móvil

DKV Seguros pone a disposición de losasegurados el acceso a dispositivosmóviles o fijos de comunicación enconexión permanente con una central.Se trata de un servicio individual yadaptado, atendido por trabajadoressociales, psicólogos y médicos las 24horas del día y los 365 días del año,dentro o fuera del hogar, al que se tieneacceso a través de un terminalespecífico.

3.1.3.4 Servicio de adaptación del hogar

DKV Seguros pone a disposición de losasegurados un conjunto de artículosdestinados a adaptar la vivienda a susnecesidades. Estos productos permitenmejorar el acceso y la movilidad entodos los rincones de su casa.

3.1.3.5 Orientación social telefónica sobrela Red concertada

Este servicio facilita al asegurado deDKV Seguros información telefónicasobre las condiciones y forma de accesoa los servicios de asistencia familiar y/ode atención a la dependenciaconcertados por la compañía.

3.1.4 Red de Ópticas y Ortopedia

3.1.4.1 Ópticas

Los asegurados de DKV Seguros puedenobtener descuentos importantes engafas (monturas y cristales) y lentes decontacto en la “Red de Ópticas deDKV”. Usted sólo debe acercarse alcentro óptico seleccionado, identificarsecomo cliente de DKV Seguros con sutarjeta DKV Medi-Card® y realizar lacompra.

3.1.4.2 Ortopedia

Asimismo ponemos a su disposición una“Red de Centros Ortopédicos” para laadquisición de material ortopédico(calzado, plantillas...) en unascondiciones económicas ventajosas.Usted sólo debe personarse en el centroortopédico seleccionado, identificarsecon su tarjeta DKV Medi-Card® yrealizar la compra.

Consulte las Ópticas y Ortopediasdisponibles en el 902 499 150.

El tomador, a los efectos descritos en el artículo 3.º de la Ley de Contrato deSeguro, reconoce haber recibido un ejemplar de las presentes CondicionesGenerales y Anexos del contrato, que acepta mediante su firma y otorgaexpresamente su conformidad a las cláusulas limitativas y delimitadorasincluidas en el mismo y, en especial, a las exclusiones de coberturas que seespecifican en el apartado 5., que han sido resaltadas de manera especial yseparadamente y cuyo contenido conoce y comprende por haberlo leído.

El tomador del seguro El asegurado Por DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E.El Consejero Delegado

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