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PÓLIZA DE SEGUROS
DKV DENTISALUD
Avda. César Augusto, 3350004 ZaragozaTel. (+34) 976 28 91 00Fax (+34) 976 28 91 49
CAPITAL SUSCRITO Y DESEMBOLSADO: 45.059.975 EUROS
DKV Seguros y Reaseguros S.A.E., inscrita en el Registro Especial de la Dirección Generalde Seguros y Fondos de Pensiones por O.M. de 12 de julio de 1956. Domicilio Social: Avda. César Augusto, 33 - 50004 Zaragoza (España).
Registro Mercantil de Zaragoza, tomo 1.711, folio 156, hoja n.° Z-15.152. C.I.F. A-50004209.
Mod. RE CON-04400 3DNP0.CG/05_V4Edición actualizada Enero 2012
Todo el contenido de este contrato y anexos es Copyright de DKV Seguros. Está prohibidala reproducción del mismo parcial o totalmente sin la debida autorización. Reservadostodos los derechos.
DKV Seguros pone este documento a disposición de todas las personas que lo solicitenpara su análisis y consulta, incluso sin que medie interés de suscripción, como parte de su objetivo de contribuir a la claridad y transparencia de la información de la compañíay del lenguaje del sector asegurador, en general.
índice
Páginas
CARTA DEL CONSEJERO DELEGADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
RESPONDEMOS A SUS PREGUNTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
CONTRATO DEL SEGURO: CONDICIONES GENERALES1. Cláusula preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152. Conceptos básicos. Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173. Modalidad y extensión del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213.1 Objeto del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213.2 Modalidad y extensión del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213.3 Acceso a las coberturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223.4 Asistencia en medios ajenos a la “Red DKV de Odontólogos” . . . . . . . . . . . 223.5 Cláusula de subrogación o de cesión de derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4. Descripción de las coberturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254.1 Prestación General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254.2 Prestación por accidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5. Coberturas excluidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276. Períodos de carencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297. Bases del contrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317.1 Formalización del contrato y duración del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317.2 Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado . . . . . . . 317.3 Otras obligaciones de DKV Seguros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327.4 Pago del seguro (primas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327.5 Pérdida de derechos y rescisión del contrato de seguro . . . . . . . . . . . . . . . . 347.6 Comunicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347.7 Riesgos sanitarios especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347.8 Impuestos y recargos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357.9 Jurisdicción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
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carta del consejero delegado
“En DKV Seguros, nos gusta la transparencia y la comunicación”
Estimado cliente:
Hace ya varios años, DKV Seguros puso en marcha el programa “Lenguaje Claro”,una iniciativa pionera cuya intención era promover un cambio en el lenguaje delsector asegurador.
Desde la convicción de que la falta de transparencia produce desconfianza, lacompañía llevó a cabo una revisión de toda la documentación que utilizamos en larelación con nuestros asegurados, con el objetivo de ofrecerles un lenguajesencillo, fácilmente comprensible, cercano y directo, alejado de los tecnicismos yde la llamada “letra pequeña”, algo que cobra especial importancia en los contratosde seguro.
“Lenguaje Claro” es parte del compromiso de DKV Seguros para ofrecer un servicioexcelente al cliente, una línea de actuación estratégica para nuestra compañía quese enmarca en la vertiente de productos y servicios incorporados al programa deresponsabilidad empresarial de DKV Seguros. La iniciativa ha contado con el apoyoy colaboración de entidades independientes y ha aunado los intereses en defensa delos consumidores de diversas organizaciones.
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“El lenguaje claro es parte delcompromiso de DKV Seguros de
ofrecer un servicio excelente al cliente”
Recientemente, nuestra cooperación con la Unión de Consumidores de España(UCE) se ha plasmado en la firma de un nuevo acuerdo que amplía el escenariode esta relación de trabajo conjunto y la dota de un alcance sectorial, con elplanteamiento de acciones divulgativas y de investigación dirigidas tanto aconsumidores y usuarios como a diversos agentes e instituciones aseguradoras.
Además, DKV Seguros ha perfeccionado los contratos de sus productos de formaque las coberturas estén expresadas con claridad, tanto en la forma como en elcontenido, para que nuestros asegurados conozcan perfectamente las prestacionesque les ofrece su seguro.
En DKV Seguros, decimos que no nos gusta la “letra pequeña” porque confiamosplenamente en la calidad de nuestros productos, cuyo diseño y puesta en el mercado se basa en el principio de la innovación y en la capacidad de dar respuesta, de forma flexible y personalizada, a las necesidades de cada uno de nuestros clientes.
Por último le recuerdo que, para cualquier consulta o trámite, DKV Seguros pone asu disposición su Centro de Atención Telefónica (902 499 499) y su página web(www.dkvseguros.com), donde encontrará información y servicios adicionales.
Gracias por su confianza.Un cordial saludo,
Dr. Josep Santacreu BonjochConsejero DelegadoGrupo DKV
respondemos a sus preguntas
Es conveniente que usted verifique quesus datos personales esténcorrectamente recogidos.
¿QUÉ TIENE QUE HACER CON ESTA
DOCUMENTACIÓN?
Firmar las Condiciones Particulares yGenerales, guardarlas y remitirnos lacopia firmada.
Si tiene alguna duda, póngase encontacto con nosotros.
Será un placer atenderle.
¿HAY QUE COMUNICAR
LA PRÓRROGA DEL CONTRATO?
El contrato se renueva automáticamentecada año, no hace falta comunicar lacontinuación.
Sin embargo, tanto usted como DKVSeguros pueden cancelarlo siempre quese comunique de manera probada condos meses de antelación a la fecha delvencimiento del mismo.
SOBRE EL CONTRATO
¿QUÉ ES UN CONDICIONADO?
El condicionado, también llamado“Condiciones Generales” y/o“Condiciones Particulares”, es uncontrato que recoge los derechos yobligaciones de DKV Seguros y los delasegurado o persona que contrata elseguro.
¿QUÉ DOCUMENTACIÓN
LE ENTREGAMOS AL CONTRATAR
SU SEGURO?
Las Condiciones Generales yParticulares, su(s) tarjeta(s) DKVDentisalud e información del cuadroodontológico o “Red DKV deOdontólogos” que contiene el detalle delas especialidades dentales con lostratamientos que comprenden, losperíodos de carencia, y el importe de lasfranquicias (en euros) que es necesarioabone, en su caso el asegurado, paraacceder a una prestación o serviciodental específico según la modalidaddel seguro DKV Dentisalud contratada.
Estas Condiciones Generales le permitirán conocer con detalle el
marco del contrato que usted establece con DKV Seguros al suscribir
este seguro.
A lo largo del documento, le explicamos la mayoría de las cuestiones que se le pueden plantear al utilizar su seguro.Sin embargo, en este capítulo, pretendemos dar respuesta de forma clara y sencilla a algunas de las preguntas más frecuentes que nos formulan nuestros asegurados.Esperamos que le resulten útiles.
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¿ES NECESARIO CUMPLIMENTAR
UNA DECLARACION DE SALUD
DENTAL, PARA CONTRATAR DKV
DENTISALUD CLASSIC O ELITE?
No, no es necesario.
TARJETA DKV DENTISALUD
¿PUEDE UN ODONTÓLOGO DE LA
“RED DKV DE ODONTÓLOGOS”
SOLICITARLE EN DETERMINADOS
SERVICIOS, LA TARJETA DKV
DENTISALUD?
Sí. La tarjeta DKV Dentisalud es elmedio por el cual usted se identificacomo asegurado de DKV Seguros ante la“Red DKV de Odontólogos” y le serásolicitada.
¿QUÉ DEBE HACER SI PIERDE LA
TARJETA DKV DENTISALUD?
Ponerse en contacto con DKV Seguros.
Le enviaremos una nueva.
¿CÓMO PUEDE PONERSE EN
CONTACTO CON DKV SEGUROS?
Por teléfono, a través del Centro deAtención Telefónica de DKV Seguros, enel número 902 499 499; por Internet,en la dirección: www.dkvseguros.com, oacudiendo a cualquiera de las oficinasde DKV Seguros.
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO QUE SE
DA A LOS DATOS PERSONALES?
DKV Seguros queda expresamenteautorizada para recabar, tratar y ceder aentidades de su grupo asegurador losdatos personales del tomador y/o elasegurado.
Los datos del asegurado sólo seráncedidos a un tercero cuando resultenecesario para que el propio aseguradoreciba las prestaciones o serviciosbucodentales incluidos o franquiciadosen la cobertura del seguro.
Asimismo, DKV Seguros quedaautorizada para remitir información altomador y/o el asegurado sobre bieneso servicios que pudieran ser del interésde éstos.
El tomador del seguro y/o aseguradopodrán dirigirse a DKV Seguros paraconsultar dichos datos o paraactualizarlos, rectificarlos o cancelarlos deacuerdo con la Ley Organica 15/99 deProtección de Datos de Carácter Personal.
MODALIDAD Y EXTENSIÓN
DEL SEGURO
¿CUANTAS MODALIDADES DE
CONTRATACIÓN TIENE
DKV DENTISALUD?
Dos. DKV Dentisalud Classic y Elite.
¿EN QUE SE DIFERENCIAN LAS
MODALIDADES CLASSIC Y ELITE DE
DKV DENTISALUD?
En el importe de las franquicias paraacceder a los tratamientos dentales, enlas prestaciones incluidas, y en su casoen los períodos de carencia.
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¿HAY PERIODOS DE CARENCIA
PARA ACCEDER ALGUNA DE LAS
PRESTACIONES DENTALES EN DKV
DENTISALUD?
Sólo hay para algunos tratamientos, portener mayor cobertura, en la modalidadDKV Dentisalud Elite. DKV DentisaludClassic no tiene períodos de carencia.
¿SE CUBRE LA PATOLOGIA
BUCODENTAL ANTERIOR A LA
CONTRATACIÓN DE LA PÓLIZA?
Esta póliza cubre las dolenciasbucodentales existentes conanterioridad al momento de sucontratación.
¿CUÁNTAS LIMPIEZAS DE BOCA
CUBRE AL AÑO LA PÓLIZA?
Las necesarias, siempre que seanprescritas por un Odontólogo de la “Red DKV de Odontólogos”.
¿QUÉ OCURRE SI EN MI PROVINCIA
NO EXISTE NADIE QUE PUEDA
HACERME UN TRATAMIENTO
DETERMINADO?
DKV Seguros le facilitara el acceso alservicio en la provincia que usted elijaen la que exista un prestador para dichotratamiento.
¿SE CUBRE LA ASISTENCIA EN EL
EXTRANJERO?
No. La "Red DKV de Odontólogos"presta asistencia únicamente en España.
PAGO DEL SEGURO
¿TODOS LOS MESES SE PAGA
LO MISMO?
Sí.
¿QUÉ QUIERE DECIR QUE EL
CONTRATO ES ANUAL, SI SE PAGA
MENSUALMENTE?
La duración del contrato establecido enla póliza es anual, lo cual es compatiblecon el pago mensual de la prima.
También puede optarse por un pagotrimestral, semestral o anual, con elcorrespondiente descuento.
PRESTACIONES
ODONTOLÓGICAS
¿PUEDO IR A CUALQUIER CLÍNICA
DENTAL?
No. Solo a las que figuran en el cuadromédico dental o “Red DKV deOdontólogos”.
¿SE PUEDE IR AL ODONTÓLOGO EL
DÍA SIGUIENTE DE CONTRATAR EL
SEGURO DKV DENTISALUD?
Su cobertura será efectiva tan prontocomo se haya pagado la primera prima yreciba la póliza y la tarjeta.
¿SE PRECISA AUTORIZACIÓN EN LA
RED DKV DE ODONTOLÓGOS
PARA ACCEDER A LA PRESTACIÓN
DEL SERVICIO DENTAL?
No, no será preciso solicitar autorización.
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SUGERENCIAS
Y RECLAMACIONES
¿QUÉ DEBE HACERSE PARA
PRESENTAR UNA SUGERENCIA O
UNA QUEJA?
Puede presentarla por escrito encualquiera de nuestras oficinas oenviarla al Servicio de Atención alCliente. Para ello, debe dirigirse aldomicilio social de DKV Seguros:Avenida César Augusto 33, (50004Zaragoza), teléfono: 902 499 499, fax: 976 28 91 35; o remitirla por e-mail a la dirección de correoelectrónico:[email protected].
Asimismo puede enviarla alComisionado para la Defensa delCliente de Servicios Financieros: Paseode la Castellana 44, (28046 Madrid).
En este caso, es necesario haberreclamado previamente ante el Serviciode Atención al Cliente de DKV Seguros.(Ver información más detallada sobre elprocedimiento a seguir en el apartado“Cláusula Preliminar”).
condiciones generales
1.
CLÁUSULA PRELIMINAR
Las reclamaciones pueden enviarse porcorreo o telefax a la dirección: AvenidaCésar Augusto 33, 50004 Zaragoza,teléfono 902 499 499, fax 976 28 91 35,o por correo electrónico:[email protected].
El cliente podrá elegir la forma en quedesea le sea cursada la contestación y eldomicilio al que se le enviará. Elexpediente será contestado por escritodentro del plazo máximo de dos meses.En las oficinas de DKV Seguros, seencuentra disponible el Reglamento delServicio de Atención al Cliente de DKVSeguros.
Transcurrido dicho plazo, si el clientediscrepa de la solución propuesta, podrádirigirse al Comisionado para laDefensa del Cliente de ServiciosFinancieros, con domicilio en el P.º de laCastellana 44, 28046 Madrid.
Una vez acreditada la tramitación previaante DKV Seguros, se iniciará unexpediente administrativo.
Sin perjuicio de las vías de reclamaciónprecedentes, usted puede plantear unareclamación ante la Jurisdicción quecorresponda.
Este contrato está sometido a la Ley deContrato de Seguro 50/1980, de 8 deoctubre.
El control de la actividad aseguradorade DKV Seguros y Reaseguros S.A.E.,(en adelante DKV Seguros), condomicilio social en Avenida CésarAugusto 33, 50004 Zaragoza,corresponde al Reino de España, y enconcreto, al Ministerio de Economía através de su Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.
Integran el contrato las siguientespartes: la Solicitud, la Declaración deSalud, las Condiciones Generales y su“Anexo de Coberturas” (Capítulo 3 de la“Red DKV de Odontólogos”), lasCondiciones Particulares y Especiales ylos Suplementos o Apéndices que seemitan al mismo. Las transcripciones oreferencias a preceptos legales norequerirán aceptación.
Para resolver los conflictos que puedansurgir con DKV Seguros, los tomadoresdel seguro, asegurados, beneficiarios,terceros perjudicados o personas a lasque se derivan los derechos de cualquierade ellos, podrán presentar su reclamaciónante las siguientes instancias:
A cualquiera de las oficinas de DKVSeguros o ante el Servicio de Atenciónal Cliente de DKV Seguros.
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2.
CONCEPTOS BÁSICOS. DEFINICIONES
ASEGURADO
La persona a quien se prestará laasistencia médica.
ASEGURADOR
DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E.
ASISTENCIA ODONTÓLOGICA
Prestación realizada por un médicoestomatólogo u odontólogo legalmentehabilitados para ello.
CCENTRO O CLÍNICA DENTAL
Todo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para eldiagnóstico y tratamiento de lasenfermedades, lesiones o accidentesrelacionados con la cavidad bucal, yprovisto de los medios materiales yhumanos necesarios para realizarlos.
CIRUGÍA MAXILOFACIAL
Cirugía propia de los huesos maxilares,mandíbula y huesos de la cara.
A los efectos de este contrato seentiende por:
AACCIDENTE
Toda lesión corporal sufrida durante lavigencia de la póliza, que se hayadocumentado derive de una causaviolenta, súbita, externa y ajena a laintención del asegurado, que produzcainvalidez temporal o permanente omuerte.
ANEXO DE COBERTURAS
Documento complementario e integradoen la “Red DKV de Odontólogos”(Capítulo 3) que se incorpora a estasCondiciones Generales y que formaparte integrante e inseparable de ellas,en el cual se describe el detalle de lasespecialidades dentales con lostratamientos que comprenden, losperíodos de carencia y el importe de lasfranquicias (en euros) que es necesarioabone, en su caso el asegurado, paraacceder a una prestación o serviciobucodental específico según lamodalidad de seguro DKV Dentisaludcontratada sea Classic o Elite.
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El importe de una franquicia es inferioral precio de mercado. La franquicia paracada servicio dental, según lamodalidad DKV Dentisalud contratada,viene detallada en el “Anexo deCoberturas” (Capítulo 3) de la "RedDKV de Odontólogos", y puede seractualizada anualmente.
IIMPLANTE
Es un producto sanitario diseñado paraser insertado total o parcialmente en elcuerpo humano mediante intervenciónquirúrgica o técnica especial, confinalidad diagnóstica, terapéutica y/oestética, y destinado a permanecer allídespués de dicha intervención.
IMPLANTOLOGÍA
Especialidad odontológica que se dedicaa la reposición de unidades dentalesperdidas por medio de la instalación depostes de titanio emplazados en losmaxilares, a manera de raíces (dentrodel alveolo óseo) y que luego puedenportar dientes artificiales en una partediseñada para ello.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Toda operación con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada medianteincisión u otra vía de abordaje interno,efectuada por un cirujano o equipoquirúrgico que, normalmente, requierela utilización de un quirófano en uncentro sanitario autorizado
EEDAD ACTUARIAL
Es la edad de cada asegurado en sucumpleaños más próximo, aunque no sehaya alcanzado, tomando comoreferencia la fecha de efecto o deprórroga de la póliza.
ENFERMEDAD BUCODENTAL
Toda alteración del estado de saludbucodental contraída durante la vigenciade la póliza, que no sea consecuencia deaccidente y cuyo diagnóstico yconfirmación sea efectuado por un médicoestomatólogo u odontólogo legalmentereconocido en España, para prestar susservicios.
ESTOMATÓLOGO
Licenciado o Doctor en Medicina yCirugía especialista en Estomatología.,
Profesional médico especializado en eldiagnóstico y tratamiento de lasenfermedades relacionadas con lacavidad bucal.
FFRANQUICIA
Importe que el asegurado debe abonaral profesional sanitario o centro médicodental por aquellas prestacionesodontológicas no gratuitas que estáncubiertas por el seguro contratado.
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PRÓTESIS ODONTÓLOGICA
Es el elemento o dispositivo artificialque, implantado de forma temporal opermanente en la cavidad bucalmediante técnica operatoria especial, encaso de ausencia, defecto o anomalía deuna o varias piezas dentales, sustituye orestituye, total o parcialmente sufunción fisiológica.
R“RED DKV DE ODONTÓLOGOS”
Conjunto de profesionales yestablecimientos sanitarios concertadospor DKV Seguros en todo el territorionacional, que constan expresamente enel catálogo o cuadro médico dentaldistribuido por DKV Seguros, y vigenteen el momento de la asistencia. En estoscatálogos figuran las subespecialidadesatendidas en cada centro así como sudirección, teléfono y horario.
Asimismo contiene en su capítulo 3 el“Anexo de coberturas”, documentocomplementario e integrado en lasCondiciones Generales de la póliza, quedescribe las especialidades dentales ylos tratamientos que comprenden, susperíodos de carencia, así como elimporte de las franquicias (en euros)que es necesario abone, en su caso elasegurado, para acceder a unaprestación o servicio dental específicosegún la modalidad del seguro DKVDentisalud contratada sea Classic oElite.
OODONTÓLOGO
Licenciado en Odontología. Profesionalespecializado en el diagnóstico ytratamiento de las enfermedadesrelacionadas con la cavidad bucal.
ORTODONCIA
Especialidad odontológica que se dedicaa la prevención, diagnóstico ytratamiento de las anomalías de forma,posición, relación y función de lascavidades maxilofaciales, y en su casocorrección de las malformaciones ydefectos de la dentadura,manteniéndolas dentro de un estadoóptimo de salud y armonía, mediante eluso y control de diferentes tipos defuerzas.
PPÓLIZA
Es el contrato de seguro. Documentoescrito que contiene las CondicionesGenerales y su “Anexo de Coberturas”,las Particulares, las Especiales y losSuplementos o Apéndices que seañadan a la misma, para completarla omodificarla.
El “Anexo de Coberturas” es undocumento complementario e integradoen la “Red DKV de Odontólogos”(Capítulo 3).
PRIMA
Es el precio del seguro. El recibocontendrá además los recargos eimpuestos que sean de aplicación porLey.
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SSINIESTRO
Todo hecho cuyas consecuencias esténcubiertas, total o parcialmente, poralguna de las garantías de la póliza.
Se considera que constituye un solo yúnico siniestro el conjunto de serviciosderivados de una misma causa.
TTARJETA SANITARIA
Documento propiedad de DKV Segurosque se entrega a cada aseguradoincluido en la póliza y cuyo uso,personal e intrasferible, es necesariopara utilizar los servicios cubiertos en elcontrato de seguro.
TOMADOR DEL SEGURO
La persona física o jurídica que suscribeeste contrato con DKV Seguros y, conello, acepta las obligaciones que en él seestablecen, salvo las que por sunaturaleza deban ser cumplidas por elasegurado.
20 dkv dentisalud > condiciones generales
3.
MODALIDAD Y EXTENSIÓN DEL SEGURO
El seguro DKV Dentisalud según elimporte de las franquicias, tiene dosmodalidades de contratación:
> DKV Dentisalud Classic se caracterizaporque el importe general de lasfranquicias que debe abonar elasegurado por los serviciosodontológicos cubiertos, es mayor queen DKV Dentisalud Elite.
> DKV Dentisalud Elite se caracterizaporque el importe general de lasfranquicias que debe abonar elasegurado, es menor que en DKVDentisalud Classic. Además, algunostratamientos dentales tendránperíodos de carencia (ver apartado 6).
En ambas modalidades, el seguro sebasa en la libre elección de losprofesionales y clínicas odontológicasentre los detallados en la “Red DKV deOdontólogos”.
Cuando en alguna población no existaalguno de los servicios comprendidos enel contrato, será facilitado en lalocalidad donde éste pueda realizarse, aelección del asegurado.
3.1 OBJETO DEL SEGURO
DKV Seguros, dentro de los límitesfijados en estas Condiciones Generales ycon las franquicias y períodos decarencia en su caso, que se detallan enel Anexo de Coberturas de la "Red DKVde Odontólogos" (capítulo 3), y en lasCondiciones Particulares y Especiales,según la modalidad de DKV Dentisaludcontratada, cubre la asistencia médicaodontológica que figura en ladescripción de las coberturas de lapóliza, previo cobro de la primacorrespondiente. Todos los servicios dela póliza se realizarán de formaambulatoria (extrahospitalaria).
3.2 MODALIDAD Y EXTENSIÓN DEL
SEGURO
Forma parte de la normativa de uso deeste seguro el pago por parte delasegurado de unas determinadasfranquicias, en la red odontológicaconcertada por la entidad para acceder adeterminados servicios dentales descritosen el “Anexo de Coberturas” de la RedDKV de Odontólogos (Capítulo 3).
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dkv dentisalud > condiciones generales22
El derecho de libertad de elección demédico estomatólogo u odontólogo, o del centro, supone la ausencia deresponsabilidad directa, solidaria osubsidiaria de DKV Seguros por losactos de aquéllos, sobre los que DKVSeguros no tiene capacidad de control acausa de la protección del secretoprofesional, la confidencialidad de losdatos sanitarios y la prohibición delintrusismo de terceros en la actividadsanitaria.
La modalidad de prestación es larecogida en el artículo 105 párrafo 1ºLey de Contrato de Seguro —abono degastos sanitarios—, sin asumirdirectamente la prestación de losservicios que se practica porprofesionales y centros cualificados. Encaso de defectuosa praxis médica uhospitalaria, el asegurado se obliga aplantear acciones exclusivamente contralos profesionales o centrosintervinientes directamente en laprestación y sus respectivasaseguradoras de responsabilidad civil,con renuncia de acciones frente a DKVSeguros.
3.3 ACCESO A LAS COBERTURAS
DKV Seguros entregará al tomador delseguro la tarjeta DKV Dentisalud, de usopersonal e intransferible, comoelemento identificativo para cadabeneficiario e información de la “RedDKV de Odontólogos” (cuadroodontológico) con el detalle de losservicios concertados —profesionalessanitarios, centros diagnósticos yservicios complementarios— así comosus direcciones y horarios de consulta.
La “Red DKV de Odontólogos” en sucapítulo 3, contiene el “Anexo deCoberturas” de las CondicionesGenerales, con el detalle de lasespecialidades dentales y lostratamientos que comprenden, losperíodos de carencia y el importe de lasfranquicias (en euros) que es necesarioabone, en su caso el asegurado, paraacceder a una prestación o serviciodental específico según que lamodalidad de seguro DKV Dentisaludcontratado sea Classic o Elite.
Los servicios cubiertos por la póliza sonde libre acceso.
Para acreditar ante cualquier facultativoo centro de la “Red DKV deOdontólogos” su condición deasegurado, deberá presentar la tarjetaDKV Dentisalud.
Igualmente estará obligado a mostrar suDocumento Nacional de Identidad o, ensu caso, documento oficial identificativo(pasaporte, NIE, etc.) si le fueserequerido.
3.4 ASISTENCIA EN MEDIOS
AJENOS A LA “RED DKV DE
ODONTÓLOGOS”
DKV Seguros no se hace responsable delos honorarios de los médicosestomatólogos u odontólogos ajenos ala “Red DKV de Odontólogos”.
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3.5 CLÁUSULA DE SUBROGACIÓN
O DE CESION DE DERECHOS
Una vez pagado el reembolso de gastosen caso de accidente dental grave oprestado el servicio, DKV Seguros podráejercer los derechos y acciones que,debido al siniestro causado,correspondan al asegurado frente a laspersonas responsables del mismo, hastael límite de la indemnización pagada.
El asegurado está obligado a suscribir afavor de DKV Seguros los documentosnecesarios para facilitar la subrogación.
Este derecho de subrogación no podráejercerse contra el cónyuge delasegurado ni contra otros familiareshasta el tercer grado civil deconsanguinidad, padre adoptante o hijoadoptivo, que convivan con elasegurado.
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Las especialidades dentales, prestacioneso servicios odontólogicos a los que daderecho este contrato son las siguientes:
4.1 PRESTACIÓN GENERAL
Las prestaciones odontológicasincluidas, los períodos de carencia y losservicios dentales con franquicia objetode cobertura por este seguro, según lamodalidad de seguro DKV Dentisaludcontratada, se describen en el Anexo deCoberturas (capítulo 3) de la “Red DKVde Odontólogos” que se incorporan aestas Condiciones Generales, y formanparte integrante e inseparable de ellas.
La asistencia odontológica se prestaráen la “Red DKV de Odontólogos”concertada en todo el territorionacional.
4.2 PRESTACIÓN POR ACCIDENTE
Queda incluido dentro de la coberturade la póliza el reembolso de los gastosocasionados por un tratamiento bucalconsecuencia de un accidente dentalgrave. Se entiende por accidente dentalgrave aquel que afecta a más de trespiezas dentales. En este supuesto, ellímite máximo de la cobertura seestablece en 6.000 euros desde la fechade ocurrencia del accidente, incluyendola cirugía estética si fuera necesaria y enun periodo máximo de un año.
No se aplica franquicia para estacobertura.
Para esta cobertura por accidente, elasegurado podrá dirigirse a cualquierodontológo y DKV Seguros reembolsarála cantidad satisfecha dentro de loslímites establecidos. Para ello, eltomador o asegurado deberán entregara DKV Seguros las facturas originalesdesglosadas con el detalle de lostratamientos realizados.
4.
DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS
dkv dentisalud > condiciones generales26
DKV Seguros podrá reembolsar altomador o asegurado las cantidades alas que tenga derecho de acuerdo conesta póliza mediante su abono en lacuenta corriente designada a estosefectos. El pago realizado por estemedio será plenamente válido, eficaz yliberatorio para DKV Seguros.
La facturación de gastos realizada ypagada en divisas por el tomador oasegurado se abonará en España y eneuros al cambio del día del pago, y siéste no constara, el de la fecha deemisión de la factura o, en su defecto,el de la prestación del servicio.
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5.
COBERTURAS EXCLUIDAS
d) La asistencia sanitaria, incluida laodontólogica, que esté cubierta porun seguro de accidentes de trabajo yenfermedades profesionales o unseguro obligatorio de vehículos demotor, según sus legislacionesespecíficas.
e) Las especialidades dentales y lasprestaciones o serviciosodontológicos no contempladosexpresamente en las CondicionesGenerales y/o en el Anexo deCoberturas (capítulo 3) de la “RedDKV de Odontólogos”, CondicionesParticulares y/o Especiales en sucaso.
Quedan excluidos de la coberturageneral de este seguro:
a) Los daños físicos que seanconsecuencia de guerras, motines,revoluciones y terrorismo; loscausados por epidemias declaradasoficialmente; los que guardenrelación directa o indirecta conradiación o reacción nuclear y los queprovengan de cataclismos(terremotos, inundaciones y otrosfenómenos sísmicos ometeorológicos).
b) La asistencia sanitaria, incluida laodontólogica, en lesiones porembriaguez, agresión, riña, intentode suicidio o autolesiones así comopor enfermedades o accidentessufridos por dolo, negligencia oimprudencia del asegurado.
c) La cirugía maxilofacial y los actosquirúrgicos que requieren lautilización de quirófano y/uhospitalización, salvo en el caso deprestación por accidente grave conafectación de más de tres piezasdentales.
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6.
PERIODOS DE CARENCIA
Todas las prestaciones odontológicasque, en virtud de este seguro, asumeDKV Seguros se podrán utilizar desde lafecha de entrada en vigor del contrato.
No obstante, se exceptúan del anteriorprincipio general en la modalidad DKVDentisalud Elite, y tienen período decarencia de 3 meses, los siguientestratamientos:
> Los empastes con amalgama ocomposite (con o sin recubrimientopulpar) en menores de 15 años.
> La extracción o cirugía de la muela deljuicio: erupcionada, submucosa, con osin quiste dentinario.
> Cirugía periodontal a colgajo o coninjerto.
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7.
BASES DEL CONTRATO
El seguro se contrata por el periodoprevisto en las Condiciones Particularesy, salvo pacto en contrario, la duraciónde la póliza se ajustará al año natural.
La póliza se prorrogará tácitamente porperiodos anuales naturales. Cualquierade los contratantes puede oponerse aesta prórroga mediante notificaciónescrita dirigida al otro y efectuada conuna antelación mínima de dos meses ala fecha de finalización del contrato.
7.2 OTRAS OBLIGACIONES,
DEBERES Y FACULTADES DEL
TOMADOR O ASEGURADO
El tomador o, en su caso, el asegurado,deberá:
a) Declarar a DKV Seguros converacidad, diligencia y sin ocultar nadatodas las circunstancias por élconocidas, que puedan influir en lavaloración del riesgo.
7.1 FORMALIZACIÓN DEL
CONTRATO Y DURACIÓN
DEL SEGURO
Este contrato ha sido concertado deacuerdo a las declaraciones efectuadaspor el tomador del seguro y elasegurado en el cuestionario previo, quehan motivado a DKV Seguros a aceptarel riesgo y le han servido para fijar laprima.
El contrato de seguro y susmodificaciones no tendrán efectomientras no se haya firmado la póliza yabonado el primer recibo de prima,salvo que se establezca pacto encontrario en las CondicionesParticulares.
Si el contenido de la póliza difiere de lasolicitud del seguro o de las cláusulasacordadas, el tomador del seguro podráreclamar a DKV Seguros, en el plazo deun mes a contar desde la entrega de lapóliza, que subsane la divergenciaexistente.
Si transcurre dicho plazo sin haberefectuado reclamación, se estará a lodispuesto en la póliza.
dkv dentisalud > condiciones generales32
7.3 OTRAS OBLIGACIONES
DE DKV SEGUROS
Además de proporcionar la asistenciaodontológica contratada según lamodalidad descrita en la póliza, DKVSeguros entregará al tomador delseguro la póliza.
DKV Seguros facilitará también altomador del seguro la tarjetaidentificativa de cada aseguradoincluido en la póliza e información delcuadro odontológico (“Red DKV deOdontólogos”) de su zona de residencia,en el que se hacen constar el centro ocentros permanentes de urgencias y lasdirecciones y horarios de losprofesionales sanitarios concertados.
7.4 PAGO DEL SEGURO (PRIMAS)
El tomador del seguro está obligado alpago de la primera prima o de la primaúnica en el momento de la perfeccióndel contrato.
Las sucesivas primas se deberán hacerefectivas en los vencimientoscorrespondientes.
El tomador del seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales,trimestrales o mensuales.
En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.
b) Durante el curso del contratocomunicar a DKV Seguros, tan prontocomo les sea posible, todas lascircunstancias que, según elcuestionario que completó antes de laperfección del contrato, agraven elriesgo y sean de tal naturaleza que, sihubieran sido conocidas por DKVSeguros en el momento de lasuscripción del contrato, no la habríacelebrado o lo habría hecho encondiciones más gravosas.
c) Comunicar a DKV Seguros, tanpronto como sea posible, el cambio deprofesión habitual o de domicilio delasegurado.
d) Poner todos los medios a su alcancepara alcanzar un prontorestablecimiento y reducir lasconsecuencias del siniestro.
El incumplimiento de este deber, con laintención de engañar o perjudicar aDKV Seguros u obtener un lucroadicional, eximirá a DKV Seguros detoda prestación derivada del siniestro.
e) Facilitar la cesión de sus derechos osubrogación a DKV Seguros conforme alo establecido en el apartado 3.5.
En caso de que el tomador o aseguradotengan derecho a un resarcimiento porparte de terceros responsables, estederecho pasa a DKV Seguros por elimporte de la prestación sanitaria.
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Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, ellugar de pago de la prima será el quefigure en la domiciliación bancaria.
Con este fin, el tomador del seguroentregará a DKV Seguros los datos de lacuenta bancaria o libreta de ahorros enla que se domiciliará el pago de losrecibos de este seguro y autorizará a laentidad financiera a hacerlos efectivos.
Si en las Condiciones Particulares no sedetermina ningún lugar para el pago dela prima, se entenderá que éste debe dehacerse en el domicilio del tomador delseguro.
En cada renovación del contrato deseguro, DKV Seguros podrá modificarla prima anual y la franquicia poracto médico de acuerdo a los cálculostécnico-actuariales realizados,basados en las modificaciones de loscostes asistenciales de los serviciosy/o en las innovaciones tecnológicasmédicas que sea necesarioincorporar.
Se aplicarán las tarifas que DKVSeguros tenga en vigor en la fecha derenovación.
El tomador del seguro, recibida lacomunicación de DKV Seguros relativa ala variación de la prima para lasiguiente anualidad, podrá optar entreprorrogar el contrato o extinguirlo alvencimiento del periodo del seguro encurso. En este último caso, el tomadordebe comunicar por escrito a DKVSeguros su voluntad de finalizar larelación contractual, al término de lamisma.
Si por culpa del tomador, la primeraprima no ha sido pagada o la primaúnica no ha sido abonada a suvencimiento, DKV Seguros tiene derechoa rescindir el contrato o exigir el pagode la prima debida en vía ejecutiva conbase en la póliza.
En todo caso, y salvo pacto en contrarioen las Condiciones Particulares, si laprima no ha sido pagada antes de quese produzca el siniestro, DKV Segurosquedará exento de su obligación.
En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o susfraccionamientos, la cobertura de DKVSeguros queda suspendida un mesdespués del día del vencimiento.
Si DKV Seguros no reclama el pagodentro de los seis meses siguientes adicho vencimiento, se entenderá que elcontrato queda extinguido.
Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores,la cobertura vuelve a tener efecto a lasveinticuatro horas siguientes al día en elque el tomador pagara la prima.
DKV Seguros asumirá la primacorrespondiente al periodo en que porimpago la cobertura haya estado ensuspenso.
En cualquier caso, cuando el contratoesté en suspenso, DKV Seguros sólopodrá exigir el pago de la prima delperiodo en curso.
DKV Seguros sólo queda obligado porlos recibos librados por DKV Seguros.
dkv dentisalud > condiciones generales34
7.5 PÉRDIDA DE DERECHOS
Y RESCISIÓN DEL CONTRATO
DE SEGURO
El asegurado pierde el derecho a laprestación garantizada:
a) Si al cumplimentar el Cuestionariode Salud, el tomador o el aseguradono responden con veracidad y sinreserva mental, ya sea ocultando demanera consciente circunstanciasrelevantes, ya sea no observando ladebida diligencia para proporcionarlos datos que se le piden.
b) Si se ha producido unagravamiento del riesgo y el tomadoro el asegurado no lo han comunicadopreviamente a DKV Seguros.
c) Si el siniestro se produce antes deque se haya pagado la prima inicial,salvo que se pacte expresamente locontrario.
d) Si el siniestro se produce por malafe del asegurado o del tomador o delbeneficiario.
En todo caso, DKV Seguros podrárescindir el contrato en el plazo deun mes a contar desde el momentoen que conociera de manera probadalos siguientes hechos: reserva oinexactitud del tomador o aseguradoen la declaración del riesgo oagravamiento del riesgo que no sehubiera comunicado.
7.6 COMUNICACIONES
Las comunicaciones por parte deltomador o del asegurado a DKV Segurosdeberán hacerse en el domicilio de ésta.No obstante, también serán válidas lascomunicaciones que se efectúen demanera fehaciente al agente de DKVSeguros que haya mediado en la póliza.
Las comunicaciones que realice uncorredor de seguros a DKV Seguros ennombre del tomador del seguro o delasegurado tendrán los mismos efectosque si éstos las hubieran efectuadodirectamente a DKV Seguros.
Sin embargo, las comunicacionesefectuadas por el tomador o elasegurado al corredor de seguros no seentienden realizadas a DKV Seguros.
Las comunicaciones de DKV Seguros altomador del seguro o al asegurado serealizarán en el domicilio de éstos quefigure en el contrato, salvo quehubiesen comunicado a DKV Seguros elcambio de domicilio.
7.7 RIESGOS SANITARIOS
ESPECIALES
El tomador del seguro podrá acordarcon DKV Seguros la cobertura deriesgos excluidos en estas CondicionesGenerales o que no se encuentrenexpresamente contemplados en ellas.
Éstos se denominarán “riesgossanitarios especiales”. Para que seancubiertos deberán ser expresamentedeterminados en las CondicionesParticulares y se deberá pagar por ellouna prima complementaria.
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El tomador, a los efectos descritos en el artículo 3.º de la Ley de Contrato deSeguro, reconoce haber recibido un ejemplar de las presentes CondicionesGenerales y conocer el Anexo de Coberturas (Capítulo 3 de la Red DKV deOdontólogos) , que acepta mediante su firma y otorga expresamente suconformidad a las cláusulas limitativas y delimitativas incluidas en las mismasy, en especial, a las exclusiones de coberturas que se expresan en el apartado5, que han sido resaltadas de manera especial y separadamente y cuyocontenido conoce y comprende por haberlo leído.
El tomador del seguro El asegurado Por DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E.El Consejero Delegado
7.8 IMPUESTOS Y RECARGOS
Los impuestos y recargos legalmenterepercutibles correrán a cargo deltomador y/o asegurado.
7.9 JURISDICCIÓN
Juzgados y Tribunales ordinarioscorrespondientes al domicilio delasegurado en España (debiendodesignar uno en este país si residiese enel extranjero).
