MANEJO DEL ESPACIO PLEURAL

TORACOCENTESIS : Es la punción con aguja del espacio pleural con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Se usa con fines diagnósticos (derrame de etiología desconocida) o terapéuticos (tto. inicial del neumotorax hipertensivo o evacuar el espacio pleural).

Técnica:

1- Medicar con atropina o meperidina ( por reflejo vagal se ocasionan vómitos).2- Colocar al paciente en posición semisentada con brazos sobre el respaldar ( como un jockey) 3- Antisepsia local y campos. 4- Anestesia por infiltración 5- Punción en zonas declives de la pleura (senos pleuralales) VIII espacio intercostal-línea axilar posterior. 6- Muestras para citológico, físico-químico, citológico.

Complicaciones: Neumotorax leve, infección pleural, hemotórax por punción de vasos, hipotensión o shock por mec. Vagal, desplazamiento del mediastino con disminución del retorno venoso.

DRENAJE O AVENAMIENTO PLEURAL : Introducción en el espacio pleural de un tubo flexible para drenar aire o fluidos y

equilibrar presiones.

Ver dibujo (30-3) ( el frasco Bülau debe estar a 60 del paciente por debajo, en su interior debe tener sc. fisiológica y 20 ml de –OH; al frasco llega liq. o aire en espiración por haber presión (+) en el espacio pleural).

Técnica:

1- Antisepsia 2- Anestesia local infiltrativa 3- Existen dos formas: VIA CERRADA (introducción de un trocar que permite a su través

introducir el drenaje) o VIA ABIERTA (incisión de 3-5 cm, divulsión muscular hasta el cuerpo vertebral y luego introducir drenaje, también se puede introducir el dedo indice)

4- Colocación de drenaje en el 2º espacio intercostal en la línea mamilomedioclavicular o en el 4º espacio intercostal y línea axilar media cuando es un neumotorax.

NEUMOTORAX :Presencia de gas en la cavidad pleural debido al pasaje a través de la perforación de la pleura visceral.

Clasificación: Traumático No traumático (N. Espontáneo)

Neumotorax espontáneo :

Epidemiología: Es más frecuente a los 20 años (ruptura de vesícula subpleural) y a los 70 años (ruptura de bullas por enfisema).

1

Etiología:

N. simple: Causado por ruptura de vesículas subpleurales en varones de 20 años. Las vesículas pueden ser congénitas ( blebs o burbujas de Miller) o adquirida (burbujas de Fischer-Wassels) que son secuelas de procesos inflamatorios padecidos en la infancia.

N. sintomático: Es secundario a patologías pulmonares subyacentes (EPOC, TBC, Mts. Pleural, neumonía, Ca. pulmón, enfisema) en varones de 70 años .

Clasificación: Puede ser normotensivo o hipertensivo acorde a la presión intrapleural.

Patogenia: En inspiración el aire pasa a los alveolos pero al estar rota la pleura visceral el aire pasa al espacio pleural provocando aumento de la presión en el mismo y en consecuencia: - colapso pulmonar ó - aumento de la presión venosa, disminución del RV e IC.

Clínica:- Dolor (A: brusco, aumenta con la tos y los movimientos) ( L: región anterior o lateral

del hemitórax afectado.- Disnea: de característica muy variable, depende de la magnitud del neumotórax.- Otros: asintomático, tos seca o fiebre.

Signos. “Triada de Gailliard” : - Ausencia o disminución de v v - Hipersonoridad o timpanismo - Ausencia o disminución de m v. (muy difícil de diferenciar del enfisema, hacer Rx. )

En el N. hipertensivo se agrega: Palidez, sudoración, cianosis, taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular y finalmente paro cardiorespiratorio.

Diagnóstico:

Rx simple (F y P): - hiperclaridad - ausencia de trama vascular - visualización del borde del pulmón - desplazamiento mediastinal hacia el lado opuesto - descenso del hemidiafragma homolateral - aumento del espacio intercostal homolateral.

TAC: - Es de utilidad en N. localizado o para diag. diferencial con bullas.

Clasificación:

Por Rx: I. El borde pulmonar se encuentra entre pared toráxica y la línea hemiclavicular II. El borde pulmonar se encuentra a nivel de la línea hemiclavicular III. El borde pulmonar se encuentra dentro de la línea hemiclavicular.

Magnitud del neumotórax: - 100%: Colapso pulmonar - 50%: El borde pulmonar está a mitad de canmino entre el mediastino y la pared - 10%: Mínimo

2

Distribución del aire: - Total (el aire se distribuye uniformemente en la cav. Pleural).- Tabicado (el aire se localiza en el sector que no hay adherencia).

Historia natural: El neumotorax puede: - reabsorberse totalmente, - hacerse hipertensivo, - pasar a la cronicidad, - transformarse en hidroneumotorax, - por infección un pioneumotorax.

Diag. diferencial: - IAM (hacer ECG) - Crisis asmática (ausencia de sibilancias y MV abolido) - Neumonía - EPOC (no por clinica si por radiografía)

Tratamiento:

Primer episodio de Neumotorax:

1) Reposo : en N. mínimo(<10 %) y sin disnea. Se espera una semana y si no mejora se drena.

2) Punción pleural : UNICAMENTE EN N. HIPERTENSIVO (luego hacer avenamiento).

3) Avenamiento pleural : Método de elección en la mayoría de los casos. (ver técnica). Pueden ocurrir las siguientes situaciones luego de colocar el tubo:

a) Pulmón expande y por el tubo no sale aire: dejo drenaje por 5 días para que actúe como cuerpo extraño y favorezca la unión de las hojas pleurales. Hay un 30% de recidiva.

b) Pulmón no expande y por el tubo no sale aire: debe hacerse broncoscopía para evaluar la permeabilidad de la vía aerea y descartar tapón mucoso o tumores endobronquiales. También puede colocarse en aspiración continua al frasco bitubular para acelerar expansión; si no ocurre la expansión puede que se trate de N. crónico por aposición de fibrina en pleura parietal (hacer tto Qx.)

c) Pulmón expande y por el tubo sigue saliendo aire: conducta expectanted) Pulmón no expande y sigue saliendo aire por el tubo: esperar 48 hs. con aspiración

contínua y sino se opera.

Fracaso del primer episodio: TTo Qx. (reparo perforación pleuropulmonar, evito recidiva , pleurodesis o adhesión de ambas pleuras.

2º Neumotorax : Qx. o 2º tubo de avenamiento.

Procedimientos Qx :

a) Videotoracoscopía: se introduce una fibra óptica a través de una toracotomía mínima, se irrita la pleura parietal para producir inflamación y adherencia, resecar bullas y avenamiento.

b) Toracotomía: Indicación: -en bullas grandes o alteración de la coagulación. Resección de bullas, adherencia pleural y avenamiento.

3

c) Pleurodesis: irritación pleural por métodos químicos o físicos para lograr la adherencia entre hojas.

d) Recidiva: - Reposo (50 %) - Avenamiento (30%) - Toracotomía (1%)

Complicaciones de la Qx.: - Pérdida aérea persistente (la más frec.) - Falta de expansión pulmonar - I. respiratoria en pte. Con EPOC - Atelectasias - Empiema.

DERRAME PLEURAL:Acumulación de líquido en el espacio pleural, producida cunado el ingreso desde los capilares arteriales de la pleura parietal excede la capacidad de absorción de las microvellosidades de la pleura visceral.

Clasificación y etiopatogenia:

- Trasudado (Alteración de la ley de Starling): - I C – cirrosis – Sdme nefrótico, etc.

- Exudado (alteración en la permeabilidad capilar):

1) Infecciones (neumonía, TBC).2) Neoplasias (mas frec.): metástasis (Hombre: Pulmón; Mujer: Ca de mama, ovario; otros:

ca. gástrico, linfoma), ca de pulmón, mesotelioma, linfoma.3) Infarto pulmonar (TEP) 4) trauma de torax 5) Neumotorax espontáneo 6) Patología abdominal (pancreatitis, abceso hepático) 7) Enf. Sistémicas (LES, A. reumatoidea)

Clinica:

- Es importante los antecedentes del paciente: ocupación, tabaco, edad.- Signos y síntomas de otras enfermedades (IC)- Dolor: en puntada de costado. Lo encuetro en los de tipo agudo. Puede irradiarse al

abdomen a la derecha simulando colecistitis o apendicítis.- Tos y disnea: En procesos crónicos como tumores. Tos de tipo seca y la disnea

ocasionada por compresión del parénquima pulmonar por el líquido.- Si el derrame es de gran volumen comprime las venas cavas y aparece taquicardia y

cianosisy si progresa arritmias y paro cardiorrespiratorio.- Signos: P: VV abolidas, P: matidez pulmonar y de columna, A: MV abolido

Exámenes complementarios:

- Rx. simple de tórax: 100-300 ml.: recien se detecta en Rx de perfil borrando el seno costofrénico post. (Rx. de frente es negativa). ¨signo del menisco¨500-1500: Rx. de frente opacidad que borra el seno costofrénico lateral. El contorno superior es cóncavo (DAMOISEAU), si llega a ser horizontal tenemos un hidroneumotorax.

4

Derrame masivo: Opacidad de todo un hemitorax con desplazamiento contralateral del mediastino y aplanamiento homolateral del diafragma.- Ecografía: Util para determinar la naturaleza líquida de la opacidad, ubicación, límites. Uso especial en aquellos loculados.- TAC: Util en derrames postoperatorios, postraumáticos o ubicación con poco acceso por otras técnicas.- RNM: Cuando evalúo patologías asociadas (tumores)

Metodos complementarios invasivos:

- Punción pleural: Obtengo muestra para Físico-químico, bacteriológico y citológico. Recordar características de exudado y trasudado.- Biopsia pleural con aguja: En caso de derrame de etiología desconocida se toma una muestra de pleura parietal.- Toracoscopía y videotoracoscopía: Diagnóstico y tratamiento en caso de procesos tumorales.- Biopsia por toracotomía.

Tratamiento del derrame pleural neoplásico:

- Pte. con tumor primario sensible: QM + drenaje pleural.- Pte con tumor poco sensible, buen estado general y buen pronóstico de sobrevida: pleurodesis. La pleurodesis es la adherencias de ambas hojas pleurales. Se puede realizar con talco, tetraciclinas, bleomicina. La introducción de dichos productos puede ser por: instilación por punción pleural, instilación a través del tubo de drenaje o del toracoscopio- Shunt pleuroperitoneal y pleurectomía: se utilizan cuando falla la pleurodesis.

EMPIEMA:

Presencia de pus en la cavidad pleural (infección pleural). Se caracteriza por ser el liq. claro , PH < 7, glucosa inferior a la mitad de lo hallado en plasma y LDH > 1000 UI.

Etiopatogenia:

Por inoculación directa: El germen llega directamente a la pleura, no existe foco infeccioso previo (postraumáticos, iatrogénicos, espontáneo).

Por inoculación indirecta: El compromiso se hace por contigüidad desde un proceso infeccioso vecino o por vía linfática o hemática. Puede responder a:

- Un foco intratoráxico: pulmonar (neuropatías agudas o crónicas), mediastínico (mediastinitos cervical o toraxica), parietal (osteítis bacteriana o tuberculosa)

- Foco extratoráxico: vía linfática o hemática.

Períodos anatomopatológicos:

1) Exudativo (tto. drenaje) 2) Fibrinopurulento 3) Organización temprana (en el 2 y el 3 decorticación) 4) Organización tardía

Clinica:

5

Generales : Fiebre, taquicardia, sudoración, inapetencia, oliguria. Locales :

- Dolor en puntada de costado en base torax que aumenta con los movimientos respiratorios, se exacerva en la palpación suave, desparece espontáneamente a los pocos días o con analgésicos y puede irradiarse a hombro o abdomen superior (epigastrio).

- Tos irritativa, seca con expectoración mucosa purulenta o hemoptoica y hasta incluso vómica de acuerdo a la etiología

- Disnea progresiva

Examen Físico : El derrame debe alcanzar 300 ml.- Puede haber frote al principio - Falta de excursión de bases - V V abolidas - matidez pulmonar - M V abolido

Examenes complementarios:

Rx. simple, TAC, RNM, ECO, Punción pleural: repasen las características del líquido Fibrobroncoscopía y pruebas fx. Respiratorias.

Formas clínicas:

Leve (no hay alteración del estado general) Moderada (hay alteración del estado general) Grave (sepsis).

Evolución: Curación, cronificación, intercurrencias evolutivas (sdme. de compresión endotoráxica sobreagudo, sdme. de descompresión endotoráxica sobreagudo, sepsis.)

Tratamiento:

A) Medico :

ATB en forma inicial empírica luego ajustar acorde a ATBgrama.

B) Quirúrgico :

Punción pleural : para derrames no complicados con liq. claro y PH >7.2 Drenaje pleural : indicación: empiema con pus franco, sdme. de descompresión

endotoráxica severo, pioneumotorax, sepsis en evolución, empiema bilateral, foco extratoráxico

Decorticación pulmonar : consiste en la remoción del peel de organización temprana para permitir la reexpansión pulmonar. Puede ser temprana, típica o clásica y tardía de acuerdo al período de evolución en el cual se opera.

Toracotomía amplia : indicación: medistinitis, proceso subdiafragmáticos, perforación espontánea esofágica.

Ventana pleurocutánea : consiste en realizar un orificio en la pared toráxico que comunique la pleura al exterior (pleurostomía)

Toracoplastía.

6

DERRAME PLEURAL

Rx. simple de torax Otros: ECO, TAC, RNM

Punción / Biopsia Diagnóstoco no definido:

Toracoscopía ó videotoracoscopía.

Liq. de empiema Liq. neoplásico

Fase aguda Fase crónica Pte asintomático Pte sintomático Tumor sensible a QM Tumor insensible a QM

- ATB - DECORTICACION - QM - PLEURODESIS- DRENAJE PULMONAR - DRENAJE - SHUNT

PLEURAL - PLEURECTOMIA PLEURAL PLEUROPERITONEAL - PLEURECTOMIA

7