plaquetas y sus caracterÍsticas morfolÓgicas, tiempo de … · 2018-04-17 · mantenimiento de la...
TRANSCRIPT
PLAQUETAS Y SUS CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS, TIEMPO DE
SANGRÍA, TP, TTPA, TT
Dra. Roxana Blanco Villarte
DOCENTE PATOLOGIA CLINICA Dra Roxana Blanco Villarte 1
HEMOSTASIA
• El sistema hemostático tiene como objetivo el mantenimiento de la integridad vascular, evitando una excesiva perdida de sangre cuando se produce una lesión.
• El mecanismo fisiológico de la hemostasia comprende cuatro fases, que in vivo se dan en forma simultanea.
Dra Roxana Blanco Villarte 2
MECANISMOS DE LA HEMOSTASIA
1.- Vasoconstricción del área lesionada
2.- Adhesión y agregación plaquetario
3.- Fibrinoformación que refuerza el trombo plaquetario
4.- Fibrinólisis o eliminación de los depósitos de fibrina
Hemostasia primaria
Hemostasia secundaria
Dra Roxana Blanco Villarte 3
PLAQUETAS
FACTORES DE LA COAGULACION
Coagulación
MECANISMOS MEDIANTE LOS CUALES LA SANGRE
SE MANTIENE LIQUIDA EN LOS VASOS SANGUINEOS
HEMOSTASIA
Dra Roxana Blanco Villarte 4
Coagulación Intravascular Diseminada
Dra Roxana Blanco Villarte 5
Formación intravascular de
fibrina
Consumo : Plaquetas y factores de coagulación
FOM
Trombosis Hemorragia
CUANDO LA BALANZA SE INCLINA A UNO U OTRO LADO
HEMATOPOYESIS
Dra. Roxana Blanco Villarte 6
MEGACARIOPOYESIS
Dra. Roxana Blanco Villarte 7
MEGACARIOPOYESIS
Dra. Roxana Blanco Villarte 8
Dra. Roxana Blanco Villarte 9
SERIE MEGACARIOCITICA
• VALOR REFERENCIA: 150,000-450,000/mm3
• TROMBOCITOPENIA – Leve: : 150,000-100,000
– Moderada : 100,000- 50,000
– Severa : < 50,000 (Nivel Hemostático >50,000/mm3)
– Muy Severa : < 20,000
• TROMBOCITOSIS – Leve : > 600,000 – 800,000
– Moderada : 800,000 – 1’000,000
– Severa : > 1’000,000 TROMBOCITEMIA ESENCIAL PRIMARIA
Dra. Roxana Blanco Villarte 10
SERIE PLAQUETARIA
Rango de normalidad:
150.000-450.000 PLAQ/mm3
Trombocitosis: Sindromes Mieloproliferativos
Esplenectomía
Infección
Tumores
Ferropenia, hemorragias
Trombocitopenia: PTI, PTT
Aplasia medular
QT, RT
Fármacos
Neoplasias
Infecciones con VHB, VHC, VIH
Embarazo
Dra. Roxana Blanco Villarte 11
INTRODUCCION
• El enfoque debe ser basado en un adecuado esquema de la clasificación de las patologías causantes de la disfunción hematológica y una buena interpretación de los resultados disponibles hasta la fecha.
Dra. Roxana Blanco Villarte 12
PLAQUETAS
HEMOSTASIA PRIMARIA
FACTORES DE COAGULACION
- TIEMPO DE PROTOMBINA
- TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA
- TIEMPO DE TROMBINA
HEMOSTASIA SECUNDARIA
Dra. Roxana Blanco Villarte 13
CLASIFICACION
SINTOMA HEMOSTASIA PRIMARIA HEMOSTASIA SECUNDARIA
PETEQUIAS CARACTERISTICO RARO
HEMATOMAS PROFUNDOS RARO CARACTERISTICO
EQUIMOSIS SUPERFICIALES EQUIMOSIS PEQUEÑAS Y MULTIPLES
EQUIMOSIS UNICA Y GRANDE
HEMORRAGIA TARDIA RARO COMUN
HEMORRAGIA EN LACERACION O ABRASION
PROFUSO, HEMORRAGIA MASIVA
MINIMO
GENERO DEL PACIENTE MUJERES HOMBRES
HISTORIA FAMILIAR RARO, EXCEPTO EN LA EVW, TELANGIECTASIAS
PRESENTE
Dra. Roxana Blanco Villarte 14
HEMOSTASIA PRIMARIA
PLAQUETAS
PETEQUIAS
EPISTAXIS
GINGIVORRAGIAS
BULAS EQUIMOTICAS
Dra. Roxana Blanco Villarte 15
Dra. Roxana Blanco Villarte 16
PETEQUIA LESION DE MENOR TAMAÑO MENOR A 2-3 mm NO PALPABLE PERMANECE A LA DIGITOPRESION APARECE EN MMTT – MMPP – CAVIDAD ORAL RESPETA LA CARA
PURPURA LESION DE MAYOR TAMAÑO MAYOR A 3 mm PALPABLE DESAPARECE A LA DIGITOPRESION APARECE EN TODO LUGAR INCLUSO LA CARA Y CUELLO
Dra. Roxana Blanco Villarte 17
HEMOSTASIA SECUNDARIA FACTORES DE
COAGULACION Y TIEMPOS
VA CAMBIANDO DE COLOR DE ACUERDO AL TIEMPO DE EVOLUCION
RECIENTE 5 A 7 DIAS DESPUES DE LA PRIMERA SEMANA
HEMARTROSIS
HEMATOMAS EXTENSOS
EQUIMOSIS
Dra. Roxana Blanco Villarte 18
EQUIMOSIS LESION DE MAYOR TAMAÑO MAYOR A 1 CM UNICA O MULTIPLE CAMBIA DE COLOR DE ACUERDO AL TIEMPO DE EVOLUCION
Dra. Roxana Blanco Villarte 19
CLASIFICACION DEL SANGRADO SEGÚN EL TAMAÑO
• PETEQUIA
• EQUIMOSIS
• HEMATOMAS: Sangrado a nivel de cavidades
– HEMOTORAX
– HEMOPERICARDIO
– HEMOPERITONEO
– HEMARTROSIS
– HEMATOCELE
Dra. Roxana Blanco Villarte 20
SEGÚN EL ORIGEN
– Metrorragia – Epistaxis – Hemoptisis – Hematemesis – Melena – Hematoquesia – Rectorragia – Proctorragia – Gingivorragia – Otorragia – Hemorragia retineal
Dra. Roxana Blanco Villarte 21
QUE PRUEBAS TENEMOS
Dra Roxana Blanco Villarte 22
PRUEBAS DE LABORATORIO
Recuento de plaquetas
Vida media plaquetaria
Pruebas funcionales:
• Tiempo de hemorragia o tiempo de sangría
• Test de funcion plaquetaria
• Agregación plaquetaria: ADP, Colágeno,
Noradrenalina
• Adhesividad plaquetaria
Hemostasia primaria:
Dra Roxana Blanco Villarte 23
Tiempo de coagulación
Retracción del coagulo
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Tiempo de trombina
Fibrinógeno
Dosificación de factores de la coagulación
PRUEBAS DE LABORATORIO HEMOSTASIA SECUNDARIA :
Dra Roxana Blanco Villarte 24
HEMOSTASIA PRIMARIA
Dra Roxana Blanco Villarte 25
PRUEBAS DE LABORATORIO
Recuento de plaquetas
Vida media plaquetaria
Pruebas funcionales:
• Tiempo de hemorragia o tiempo de sangría
• Test de funcion plaquetaria
• Agregación plaquetaria: ADP, Colágeno,
Noradrenalina
• Adhesividad plaquetaria
Hemostasia primaria:
Dra Roxana Blanco Villarte 26
Dra Roxana Blanco Villarte 27
VALORES NORMALES
El hemograma nos aporta información acerca del recuento plaquetario
• Oscila entre 150,000 a 350,000/µl
(Balcells)
150,000 a 450,000/µl
(segun la literatura)
Dra Roxana Blanco Villarte 28
Disminución del numero de plaquetas por debajo de 150,000
Aumento del numero de plaquetas por encima de 450,000
Dra Roxana Blanco Villarte 29
DESEQUILIBRIO
TROMBOCITOSIS
PRIMARIA
SECUNDARIA (REACTIVA)
Dra Roxana Blanco Villarte 30
TROMBOCITOSIS SECUNDARIA
• Hemorragia reciente
• Anemia ferropenica
• Infecciones agudas
• Posoperatorio de cirugías mayores
• Esplenectomía
• Tumores (Enfermedad de Hodgkin)
Dra Roxana Blanco Villarte 31
TROMBOCITOSIS SECUNDARIA
• Enfermedades autoinmunes
– Enfermedad inflamatoria intestinal
– Artritis reumatoidea
– Espondilitis anquilopoyetica
• Síndrome de Cushing
• Recuperación tras tratamientos con radioterapia y quimioterapia
Dra Roxana Blanco Villarte 32
TROMBOCITOSIS PRIMARIA
• Trombocitemia esencial primaria: Sindrome mieloproliferativo cronico, caracterizado por una cifra de plaquetas por encima de 450,000/µl (Valores mas de 1.000.000)
• HEMORRAGIA TROMBOSIS
• Leucemia mieloide crónica
• Policitemia vera
• Mielofibrosis primaria
Dra Roxana Blanco Villarte 33
TROMBOCITOPENIA
• Cifra de plaquetas por debajo de 150.000/µl
• Es relevante cuando el recuento es inferior a 100.000/µl
• Raro que existan sangrados espontáneos con cifra de plaquetas por encima de 50.000/µl
• Sangrados que amenazan la vida con cifra de plaquetas por debajo de 20.000/µl
Dra Roxana Blanco Villarte 34
TROMBOCITOPENIA
• POR DEFECTO DE LA MEDULA OSEA
CENTRALES
• POR ALTERACION DE LAS PLAQUETAS CIRCULANTES
PERIFERICAS
Dra Roxana Blanco Villarte 35
TROMBOCITOPENIA CAUSA CENTRAL
Amegacariociticas: Por disminución o ausencia de precursores megacariocitos en la medula ósea • Depresión medular por infecciones • Toxico – medicamentosas • Por radiación • Por invasión tumoral de la medula ósea • Anemia aplásica • Mielofibrosis • Trombocitopenias hereditarias • Trombocitopenia cíclica
Dra Roxana Blanco Villarte 36
TROMBOCITOPENIA CAUSA CENTRAL
Megacariociticas:
• Por trombopoyesis ineficaz con presencia de megacariocitos normales en medula ósea
• Anemia perniciosa
• Sindrome de Wiskott Aldrich
• Síndrome de Gray
• Enfermedad de Bernard Soulier
• Déficit de trombopoyetina
• Alcoholismo
Dra Roxana Blanco Villarte 37
TROMBOCITOPENIA CAUSA PERIFERICAS
DE ORIGEN INMUNOLOGICO: Idiopatico: Purpura trombocitopenia idiopatica Secundario a procesos infecciosos (infecciones virales en los niños) Farmacos (sales de oro, quinidina, heparina) Conectivopatias (LES) Sindromes linfoproliferativos (Leucemia linfocitica crónica) Cirrosis hepática Hipertiroidismo Infección por HIV Enfermedad injerto contra huesped en trasplante de medula osea Síndrome de Evans (Anemia hemolíticas mas trombocitopenia
inmunologica) Purpura neonatal (incompatibilidad plaquetaria fetomaterna) Purpura postransufional
Dra Roxana Blanco Villarte 38
TROMBOCITOPENIA CAUSA PERIFERICA
DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO: Por hiperconsumo, destrucción, perdida exterior o distribución anormal • Hiperesplenismo (acompañado de leucopenia y anemia) • Sepsis • Microangiopatias (SHU, PTT) • Síndrome de HELLP • Coagulación intravascular diseminada • Hemangiomas gigantes • Síndrome de Kassabach – Merrit • Circulación extracorpórea • Pacientes sometidos a hemodiálisis
Dra Roxana Blanco Villarte 39
PRUEBAS DE LABORATORIO
Recuento de plaquetas
Vida media plaquetaria
Pruebas funcionales:
• Tiempo de hemorragia o tiempo de sangría
• Test de función plaquetaria
• Agregación plaquetaria: ADP, Colágeno,
Noradrenalina
• Adhesividad plaquetaria
Hemostasia primaria:
Dra Roxana Blanco Villarte 40
TIEMPO DE HEMORRAGIA
Correcta estandarización y entrenamiento
Sirve para valorar alteraciones funcionales en la hemostasia
primaria (árbol vascular y función plaquetaria)
Puede encontrarse alargado por:
• Trombocitopenias
• Trombocitopatias congenitas (tromboastenia de
Glazmann)
• Trombocitopatias adquiridas: Fármacos (AAS),
Enfermedad de Von Willebrand
Hoy se ha sustituido por el PFA-100 (tiempo de
obturacion colageno/epinefrina) que es mas rapido y
reproducible
Dra Roxana Blanco Villarte 41
TIEMPO DE HEMORRAGIA O DE SANGRIA
Dra Roxana Blanco Villarte 42 Rodgers. Semin Thromb Hemost 1990.
Normal 5 min 9-10 min
Incisión de 2 mm en el lóbulo de la oreja
Es mas reproducible consiste en realizar una incisión de 1 cm de largo por 1 mm de profundidad en la cara anterior del antebrazo, aplicando una presión mediante un esfingonanometro.
Dra Roxana Blanco Villarte 43
Mas sensible
AGREGACION PLAQUETARIA • Se basa en la observación de variaciones de la
densidad óptica de un plasma rico en plaquetas
Dra Roxana Blanco Villarte 44
ADP Adrenalina Colágeno
Acido araquidónico
Disminuida: Trombocitopatias congénitas como Tromboastenia de Glanzmann o adquiridas como Uremia, Macroglobulinemia de Waldenstrom
HEMOSTASIA SECUNDARIA
Dra Roxana Blanco Villarte 45
Tiempo de coagulación
Retracción del coagulo
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Tiempo de trombina
Fibrinogeno
Dosificación de factores de la coagulación
PRUEBAS DE LABORATORIO HEMOSTASIA SECUNDARIA :
Dra Roxana Blanco Villarte 46
Tiempo de coagulación
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Dosificación de factores
Pruebas de laboratorio
HEMOSTASIA SECUNDARIA :
Dra Roxana Blanco Villarte 47
TIEMPO DE COAGULACIÓN
Dra Roxana Blanco Villarte 48
Tiempo necesario para que una determinada cantidad de sangre coagule.
37º
4 ml
Técnica de LEE y WHITE
5-11 min
Bárbara Brown – Técnica de laboratorio
Prolongado en deficiencia de algun factor (hemofilia), o en caso de presencia de anticoagulantes o coagulopatia de consumo, afibrinogenemia
RETRACCIÓN DEL COAGULO
Dra Roxana Blanco Villarte 49
Cuando la sangre esta totalmente coagulada se produce retracción del coagulo. En casos de anomalias plaquetarias,Tromboastenia de Glanzmann, la retracción del coagulo es
escasa.
Comienza 30 seg Claramente apreciable 1 hora
Casi total 2 horas Total 3 horas
Completa 24 horas
Depende del valor de las plaquetas En la hipofibrinogenemia o poliglobulias la retraccion del coagulo es escasa
FACTORES DE LA COAGULACION
Dra Roxana Blanco Villarte 50
Dra Roxana Blanco Villarte 51
Factores de la coagulación Propiedades:
I. Fibrinógeno
II. Protrombina.
III. Tisular.
IV. Calcio.
V. Lábil.
VI. NO EXISTE.
VII. Estable.
VIII. Glob.Antihem. A
IX. Glob.Antihem. B
X. Prower-Stuart
XI. Antec.Trmbpl.Pl.
XIII. Estabiliz. Fibrina
3a fase. Síntesis: Hígado.
2a fase. Síntesis: Hígado, depende Vit. K.
1a fase. Síntesis: Todas las células.
1a y 2a fases. 3a no necesario.
1a y 2a fases. Síntesis: Hígado.
1a fase. Síntesis: Hígado, depende Vit. K.
1a fase. Síntesis: Endotelio vasc., hígado.
1a fase. Síntesis: Hígado, depende Vit. K.
1a y 2a fases. Síntesis: Hígado Vit. K.
1a fase. Síntesis: Hígado.
3a fase. Síntesis: Hígado.
Dra Roxana Blanco Villarte 52
TTPA
Dra Roxana Blanco Villarte 53
Dra Roxana Blanco Villarte 54
FACTORES QUE REFLEJAN EL TTPa XII,CAPM,PK XI IX VIII X V II I
Dra Roxana Blanco Villarte 55
TTPa
VIA INTRINSECA
Pruebas de laboratorio
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) :
Plasma
Normal
FL, Ca2+
FL, Ca2+
t
tPCA
Cociente = tPCA
t Respuesta anticoagulante
35-45 seg Anormal mayor a 50 seg.
Dra Roxana Blanco Villarte 56
Dra Roxana Blanco Villarte 57
inhibidor
Deficit de factor
TTPa prolongado Corrige.
• Hemofilia A y B
• Enfermedad de Von Willenbrand
• Insuficiencia hepática
• Consumo de los factores CID
Dra Roxana Blanco Villarte 58
TTPa prolongado No Corrige. Inhibidor
• Sangre heparinizada • Anticoagulante lúpico • Anticuerpos específicos • Anticardiolipinas SAAF • Hemofilia Adquirida • Antitrombinas inespecíficas dextranos,
paraproteinas
Dra Roxana Blanco Villarte 59
TIEMPO DE PROTROMBINA
Dra Roxana Blanco Villarte 60
Dra Roxana Blanco Villarte 61
FACTORES QUE REFLEJAN EL TP
VII X V II I Dra Roxana Blanco Villarte 62
TP VIA
EXTRINSECA
Pruebas de laboratorio
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) :
Plasma
Normal
t Ca2+
Tromboplastina +
Deficit de factores II, V, VII y X Control en pacientes que reciben cumarinicos.
Transtornos hepaticos
10 a 12 seg (15 seg)
Dra Roxana Blanco Villarte 63
TP prolongado Corrige.
• 10 a 12 segundos
• Insuficiencia hepatica
• Deficiencia de Vitamina K
• Consumo de los factores CID,
• Tratamiento con cumarinicos
Dra Roxana Blanco Villarte 64
TP prolongado No Corrige. Inhibidor
• Sangre heparinizada
• Anticuerpos antifosfolipido
• Anticuerpos específicos antiX, Anti-II, Anti-VII, Anti-V
• Antitrombinas inespecificas dextranos, paraproteinas
Dra Roxana Blanco Villarte 65
TIEMPO DE TROMBINA
Dra Roxana Blanco Villarte 66
Pruebas de laboratorio Tiempo de trombina (TT) :
Plasma
Normal
t Trombina
Mide la actividad del fibrinógeno
Valor el paso final de la coagulacion
Tiempo de ecarina:
Plasma
Normal
t Veneno
Valora los inhibidores directos de la trombina
Valora la transformación del fibrinógeno en fibrina, mide la
disponibilidad del fibrinógeno activo. 15-20 seg.
Dra Roxana Blanco Villarte 67
TT prolongado Corrige.
• Afibrinogenemia
• Hipofibrinogenemia
• CID
• Hiperfibrinólisis
Dra Roxana Blanco Villarte 68
TIEMPO DE TROMBINA NO CORRIGE INHIBIDOR
Dra Roxana Blanco Villarte 69
Inhibidor de la antitrombina III (HEPARINA o hirudina) Prolongado en RN y Mieloma Multiple
FIBRINOGENO
Dra Roxana Blanco Villarte 70
FIBRINOGENO
• Valor normal 150 a 350 mg/dl
• Disminucion de los valores en hipofibrinogenemias congenita o adquirida
Dra Roxana Blanco Villarte 71
LISIS DE EUGLOBULINAS
Dra Roxana Blanco Villarte 72
Método de screening media la actividad fibrinolitica. La fracción euglobulinica del plasma contiene plasminogeno, fibrinógeno,
activadores del plasminogeno.
Aumenta: Colapso circulatorio
Muerte subita Adrenalina
Cirugia pulmonar
No antes de las dos horas Se completa a las 4 horas Anormal inferior a 2 horas
PLASMINÓGENO PLASMINA
PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN
FIBRINÓGENO - FIBRINA (PDF)
monómero X monómero Y
monómero D
monómero D
monómero E
MONÓMERO DE
FIBRINÓGENO - FIBRINA
FRAGMENTO X FRAGMENTOS Y + D FRAGMENTOS D + E + D
PLASMINA PLASMINA PLASMINA
Dra Roxana Blanco Villarte 73
PDF DIMERO D
Dra Roxana Blanco Villarte 74
Menor a 10 ug/ml. Su aumento traduce actividad fibrinolitica.
Acción plasmina sobre la fibrina 500 mg.
CID TEP Neoplasias Cirrosis hepatica IAM Traumatismos Glomerulonefritis
Aumenta en procesos fibrinoliticos. TEP TVP EMBARAZO INFECCIONES
FACTORES DETERMINANTES DE DIATESIS TROMBOTICA
• DEFICIENCIA DE PROTEINA C,S Y ANTITROMBINA
• FACTOR V DE LEIDEN
• MUTACION G20210A de la protrombina
• RESISTENCIA DE LA PCA NO ASOCIADA AL FACTOR V DE LEIDEN
Dra Roxana Blanco Villarte 75
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
• Los anticuerpos antifosfolipidicos son dirigidos contra complejos formados por fosfolipidos anionicos
• Se caracterizada por episodios tromboticos
• Primario
• Secundario a LES, AR
Dra Roxana Blanco Villarte 76
GRACIAS
• PROXIMA CLASE LEER Sodio, Potasio, Calcio, Fosfato, Cloruro, Magnesio
Dra Roxana Blanco Villarte 77