planilla estudiante(4)
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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓNDE DIVISAS DESTINADAS AL PAGO DE ACTIVIDADES
ACADÉMICAS A CURSAR EN EL EXTERIOR
Solicitud Complementaría Sucesiva N° correlativo
19388865 3
Para uso de CADIVI
N° de Registro Fecha
01/09/2015
CÓDIGO DE SEGURIDAD: 8584c0e8eef44a7f6c5b3810e8f81cda
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CONCEPCION CASTELLANOS NIEVES YOHANA
CÉDULA DE IDENTIDAD N° PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
V-15289628 070339301 02/02/1983 SOLTERO(A)
PAÍS CIUDAD N° DE TELÉFONO N° DE FAX CORREO ELECTRÓNICO
VENEZUELA CARACAS 0286-7176919 / 0424-9062676 058 [email protected]
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADOBANESCO
DATOS DE LA ACTIVIDAD ACADÉMICA
MODALIDAD DE ACTIVIDAD ACADÉMICA TIPO DE ACTIVIDAD ACADÉMICA RÉGIMEN DE ESTUDIO CANTIDAD DE PERÍODOS
CONDUCENTE A GRADO ACADÉMICO ESPECIALIZACIÓN SEMESTRAL 3
ÁREA DE FORMACIÓN PRIORITARIA SUBÁREA DE FORMACIÓN PRIORITARIA ESPECIALIDAD FECHA DE DECLARACIÓN
INGENIERÍA, ARQUITECTURA YTECNOLOGÍA
INGENIERÍA CIVIL GEOTECNIA VIAL Y PAVIMENTOS 25/01/2016
INSTITUCIÓN ACADÉMICA PAÍS ESTADO
PONTIFICA UNIVERSIDAD JAVERIANA COLOMBIA DC
CIUDAD URB/SECTOR CALLE/AVENIDA EDIFICIO/CASA
BOGOTA CHAPINERO CARRERA 7 FACULTAD DE INGENIERIA, EDF. JOSEGABRIEL MALDONAD
N° DE TELÉFONO N° DE FAX CORREO ELECTRÓNICO CÓDIGO POSTAL
005713208320 005713208320 [email protected] 11001000
DATOS DEL VIAJE
TIPO DE TRANSPORTE DE IDA COMPAÑÍA DE TRANSPORTE DE IDA FECHA DE IDA NÚMERO DE BOLETO IDA
AÉREO CONVIASA 24/07/2014 3082403894965
TIPO DE TRANSPORTE DE VUELTA COMPAÑÍA DE TRANSPORTE DE VUELTA FECHA DE VUELTA NÚMERO DE BOLETO VUELTA
AÉREO CONVIASA 21/12/2014 3082403894965
DIRECCIÓN DEL USUARIO EN EL EXTERIOR
PAÍS ESTADO CIUDAD URB/SECTOR
COLOMBIA DC BOGOTA FONTIBON
CALLE/AVENIDA EDIFICIO/CASA CÓDIGO POSTAL NÚMERO DE TELÉFONO
CARRERA 99 NUMERO 14 A-60 PUEBLO NUEVO 1 11001000 00573144792762
DATOS DEL PERÍODO ACADÉMICO
FECHA INICIO DE PERÍODO FECHA FIN DE PERÍODO N° DE INSCRIPCIÓN
27/07/2015 05/12/2015 N/A
DIVISA MONTO DE MATRÍCULA SOLICITADO MONTO DE SEGURO MÉDICOESTUDIANTIL SOLICITADO
MONTO DE MANUTENCIÓNSOLICITADO
MONTO TOTAL DE LA SOLICITUD
USD 4500.0 0.0 6500.0 11000.0
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
CÉDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL VÍNCULO CON EL REPRESENTANTE LEGAL
E-81877524 APODERADO
DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE DECLARACIÓN JURADA DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
El representante legal del Usuario y/o Representante Legal declara que la información contenida enesta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma es cierta y refleja con totalprecisición la situación del estudiante. El Usuario y/o Representante Legal autoriza a CADIVI o aquien esta designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario y/oRepresentante Legal declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador odel medio que considere conveniente los actos administrativos que emita de conformidad con lanormativa cambiaria vigente.
__________________________Firma
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente paracomprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa paraefecto de cualesquiera medidas de control.
__________________________Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
__________________________CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.
CONCEPTO MONTO AUTORIZADO FUNCIONARIO RESPONSABLE APROBACIONES
MANUTENCIÓN NOMBRE Y APELLIDO: (1)
_______________FIRMA
MATRÍCULA
SEGURO FIRMA:
MONTO TOTAL FECHA: (2)
_______________FIRMA
OBSERVACIÓN:
FORMACADIVI-001