REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA

RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZCOMISIÓN NACIONAL DE CASINOS

SALAS DE BINGO Y MÁQUINAS TRAGANÍQUELES

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

N° de RIF Lugar y Fecha Uso Interno (1) N° de Registro

V

TeléfonosMunicipio: Parroquia:

Correo electrónicoEstado:

Denominación, Dirección y teléfonos de la Firma de Contadores Públicos, si es el caso

Dirección de Habitación:

Folio: Trimestre:

N° de Inscripción en el Colegio de Contadores Públicos

N° Cédula de Identidad

Protocolo N°: Tomo:

Apellidos y Nombres Nacionalidad

Registrado bajo el N°: O�cina de Registro:

Si es naturalizado (a), indique:

Gaceta O�cial N°

Instituto que otorgó el TÍtulo Fecha del TÍtulo Fecha de Registro del TÍtulo

Resolución N°Fecha

Firma autógrafa

Yo, _________________________________, ident if icado en el texto de este, declaro bajo fe de juramento que todos los datos suministrados en esta solicitud son verdaderos y, asimismo, autoriza expresa y suf icientemente a la Comisión Nacional de Casinos, Salas de Bingo y M áquinas Traganíqueles a la verif icación de ellos.

(1) El Registro correspondiente una vez verif icado los datos suministrados sera comunicado mediante of icio.

Sello de la Empresa

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE CONTADORES PÚBLICOS, PERSONA NATURAL DE LIBRE EJERCICIO. (Veri�cación de Per�l Profesional)