REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir

DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido Segundo apellido Sexo Primer nombre Segundo Nombre

DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao Ciudad Pas Nacionalidad

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado Municipio Parroquia Ciudad Urbanizacin Avenida/ Calle No. casa o apto Telfono residencial Telfono celular Telfono trabajo

DATOS PERSONA RESPONSABLE Cdula madre Prim. apellido madre Seg. apellido madre Prim. nombre madre Seg. nombre madre Cdula padre Prim. apellido padre Seg. apellido padre Prim. nombre padre Seg. nombre padre Cdula R. Legal Prim. apellido R. Legal Seg. apellido R. Legal Prim. nombre R. Legal Seg. nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

_______________________________ Firma del Solicitante

______________________________ _____________________________ Firma de la madre Firma del padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a ONIDEX para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)

C67220071563478

C67220071563478

Guarenas II 20/07/2015 Hora: 2:30 pm

V 29741847 Herrera Diaz

Femenino Edneydis Alexa

Miranda Zamora Guatire 01 04 2003

Guatire Venezuela VENEZOLANA

Miranda Plaza Guarenas

Guarenas 27 Febrero Av. Martin Vera Guerra

edif 17 pis 13-06 02123622360 04166296217 02128075683

V 13691444 Diaz Palacios Daneysi Alejandra

V 12827003 Herrera Requena Edgar Alexander

V 12827003 Herrera Requena Edgar Alexander