«plan estratégico del sistema vasco de salud» · 1. el sistema de salud necesita un cambio. 2....

Ekonomiaz N.º 25 118

«Plan Estratégico del Sistema Vasco de Salud»

La sanidad pública vasca está en proceso de cambio. Le ocurre lo mismo que aotros sistemas de nuestro entorno que están adaptando sus organizacionessanitarias a los nuevos problemas y retos derivados de un nuevo entorno, social,tecnológico, económico y sanitario. Solicitado por el Parlamento Vasco, eldocumento que aquí se presenta ha sido elaborado por expertos y responsables dela sanidad vasca. También conocido como OSASUNA ZAINDUZ, pretende: 1) Dotara la población de un sistema de protección de la salud universal, solidario,equitativo y de calidad; 2) Ofrecer a los profesionales de la red una organizaciónmás comunicativa, flexible y responsabilizante; 3) Garantizar a los usuarios mejortrato médico y humano y una asistencia de gran calidad.

Bistan da euskal osasunketa publikoa aldatzen ari zaigula. Eta hori gure ingurunekobeste sistemei bezalaxe gertatzen ari zaio gureari, zeren eta horiek ere giro sozial,teknologiko, ekonomiko eta sanitario berri batetik eratorritako arazo eta erronkaberrietara moldatzen ari baitira beren osasun-sisteman adituak izaki berorrenardura dutenek elaboratua izan da dokumentu hau. Eta honako hauexek diraOSASUNA ZAINDUZ bezala ere ezagutzen den dokumentu honen xedeak: 1)Osasun-sistema unibertsal, solidario, ekitatibo eta kalitatezko bat babestekosistemaz hornitzea gure biztanleria; 2) Antolamendu-sare komunikatibo, malgu etaardurarazleago bat eskaintzea profesionalei; 3) Tratu mediko hobe eta humanoagobat eta kalitate handiko asistentzia bat garantizatzea osasun-sistemarenbaliatzaileei.

The Basque Public Health System is now going through a process of change, just likeother such systems in our surroundings which are adapting their public health organisationsto the new problems and challenges that stem from a new social, technological, economicand public health context. The paper we are herewith presenting was ordered by the BasqueParliament and has been laid out by experts and people in charge of the Basque PublicHealth System. The aims of this document, also known as OSASUNA ZAINDUZ, are: 1)to equip the population with a universal, solidary, equitable and quality health protectionsystem, 2) to offer the professionals who work in the network a more communicative,flexible and responsibility-promoting organisation, and 3) to guarantee the users a betterhuman and medical care together with high quality assistance.


Gobierno VascoDepartamento de Sanidad

1. El sistema de salud necesita un cambio.2. El Plan de Salud, un objetivo del sistema.3. Un sistema universal, solidario, equitativo y de calidad.4. Buscando la calidad y satisfacción del cliente.5. Profesionales de la salud y gestores sanitarios: aproximación de las culturas clínica y

de gestión.6. Nueva oferta de servicios. Regulación, financiación y adecuación de la oferta de

servicio.7. Un nuevo mercado sanitario: contratación y provisión eficientes.8. Una gestión empresarial. Instrumentación de los sistemas de gestión y control.9. Conclusión. Síntesis del modelo organizativo propuesto.

1. EL SISTEMA DE SALUD NECESITAUN CAMBIO

La convicción sobre la necesidad deefectuar un cambio sustancial en elsistema de protección a la salud vaasentándose progresivamente en lasfuerzas políticas y en las propias fuerzasinternas del sistema (profesionales ysindicales), conocedoras de la brecha,cada vez mayor, entre la demanda deservicios sanitarios y las disponibilidadeseconómicas, entre las condiciones de laprestación y las expectativas de sususuarios.

Un sistema rígido, en expansióncreciente, poco sensible al ciudadano, seadecua mal a un entorno social yeconómico dinámico, caracterizado por labúsqueda de calidad y competitividad, por

la libertad de opción entre ofertas cadavez mayores.

A pesar de que los pilares básicos delsistema de salud, esto es, universalidad,accesibilidad y presupuestación globallimitativa, permiten evaluar el sistemasanitario actual como uno de los máseficientes en el entorno occidental, entérminos de gasto sobre el PIB yresultados en salud, es necesario revisarnuestro sistema a fondo.

Además de una «orientación al cliente»,que no se puede postergar, alejada tantodel «burocratismo» como del«profesionalismo» a ultranza, urgeintroducir mecanismos que faciliten lacompetencia y la transparencia de costes(precios), para evitar así la subvenciónoculta a la ineficacia y favorecer,

Palabras clave: Economía de la salud, eficiencia económica, sistema de salud.Nº de clasificación JEL: H72, I11, I18



al mismo tiempo, la libertad de opción y labúsqueda de calidad.

Dicha orientación al cliente exige que,de forma paralela, se comprometa alciudadano en la utilización de los recursosasistenciales y se le haga consciente delesfuerzo (coste) social de la asistencia.Ello quiere decir que puede considerarserazonable que corran por cuenta de losciudadanos determinados aspectos deconfort, no asistenciales, de carácteropcional. Igualmente puede serconveniente solicitar el pago, a quienessuperen determinados niveles de renta,de aquellas prestaciones que no debanestar incluidas en un sistema definanciación pública desde un criterio degarantía suficiente del derecho a la salud.

Si el sistema de controles basado en elDerecho Administrativo ya se hamanifestado asfixiante y costoso para lagestión del sistema en su estado actual,resulta impensable mantenerlo en unentorno más competitivo y abierto como elque se vislumbra. La sustitución de losnecesarios mecanismos de control de lagestión sugiere incorporar otras fórmulasde probada eficacia; comunes en elsector privado y en gran parte de losservicios públicos (transportes,comunicaciones, radiotelevisión, serviciosmunicipales, etc.), basadas en el acuerdoentre las partes y en el sometimiento alDerecho Laboral y Mercantil. La actuaciónpolítica debería centrarse en definirobjetivos y estrategias globales a medioplazo, analizar los resultados y evaluarlosen función de los objetivos definidos.

Gráfico n.° 1. Razones para el cambio

Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad


La introducción de planificación ydirección estratégicas en el sistema,basadas en políticas de oferta y dedemanda, debe orientarlo hacia laprovisión de aquellos servicios queofrezcan mejores resultados en salud y dela forma más eficiente posible. Reforzar lafunción de evaluación de las necesidadesde salud y la disposición consiguiente deun conjunto de servicios integrales desalud que las corrijan, debe constituir unode los ejes de cualquier propuesta demejora. Lo contrario sería mantener laactual situación de financiación de unaamalgama de prestaciones, fruto de lahistoria, el desarrollo de la tecnologíamédica y las fuerzas de venta del sectorde bienes y equipamientos sanitarios. Elcriterio clínico que naturalmente tiende aprimar el beneficio individual de cadapaciente por encima de otrasconsideraciones, debe materializarsedentro de un marco de beneficio social.

Deben mantenerse, desde luego, losactuales esfuerzos por mejorar la gestiónoperativa de los centros, sin perder devista que ésta nunca podrá resolver, porsí misma, la integridad de los problemasaquí diagnosticados. El impulso demecanismos que permitan lacontrastación de los resultados de gestiónentre centros debe constituir un poderosomotor de cambio y de eficiencia.

De igual manera se plantea el desafíode hacer compatible las mencionadaspolíticas de reforma con una mayorintegración del profesional en su trabajo,adecuando mecanismos de motivación,autonomía y desarrollo profesional. Supapel y cooperación resultan esencialespor su triple condición de agentescruciales en la relación asistencial con elpaciente, gestores de recursos y líderesdel desarrollo futuro de la Sanidad. Sinduda, su colaboración ha resentido la

obligada y reciente introducción, noexenta de errores, de técnicas de gestiónen un sistema no habituado a lanegociación ni a la redistribución derecursos.

Medidas de reforma similares a las queaquí se proponen están siendo aplicadas,con buenos resultados, en buena parte delos países de la OCDE, tanto en sistemasnacionales semejantes al nuestro (Suecia,Gran Bretaña) como en otros basados enseguros (Holanda, Alemania). Por tanto,contamos con su experiencia acumuladay su ejemplo de decisión. De noanticiparnos con medidas estructurales decambio prudentes y firmes, y dada lasituación económica que se vislumbra,muy pronto habrían de implantarsemedidas de racionamiento y contenciónde costes ya aplicadas recientemente endiversos países. El Tratado de UniónEuropea y su repercusión en el escenarioeconómico y presupuestario de laC.A.P.V. exigirá, sin duda, esfuerzosadicionales de negociación y diálogo, deevaluación y concreción de prestaciones,de coordinación y gestión. Constituyetambién una oportunidad histórica deconsolidar un sistema sanitario máscompetitivo y eficiente, un sistemasanitario legitimado profesional ysocialmente. En definitiva, un sistemasanitario de futuro.

2. EL PLAN DE SALUD, UNOBJETIVO DEL SISTEMA

El sistema sanitario y sus distintosagentes se enfrentan a diario a unconjunto de problemas que admitendistintos esquemas o paradigmas deanálisis y tratamiento. La situación desalud de una comunidad no es evaluadadel mismo modo por los profesionales dela atención, ni por los profesionales de laplanificación y la salud pública, ni, desdeluego, por los propios individuos. Los



problemas son catalogados y priorizadosde manera diferente, como lo es laidentificación de sus causas y la forma deabordarlos y tratarlos.

Llegara un equilibrio que, satisfaciendolas necesidades percibidasindividualmente, racionalice desde elpunto de vista médico y sanitario losobjetivos del sistema es una tarea ardua ysin duda de gran contenido político ysocial. Decisiones como qué anteponerante un proyecto de reducción detabaquismo, de rehabilitación física o deacortamiento de lista de espera requiereun marco general de actuación que debetomar la forma de un Plan de Salud.

Este Plan de Salud, que deberá aprobarperiódicamente el Parlamento Vasco,constituye el instrumento básico dedirección y evaluación del Sistema Vascoen su conjunto. Armoniza laspercepciones y esfuerzos de unos y otros,definiendo opciones y prioridades en elmarco de los recursos existentes. Deberáir, por tanto, más allá de la meraconsolidación extensiva y exhaustiva deobjetivos de salud enunciados porexpertos. Tamizarlos a través de un marcode valores sociales y relacionarlos con lasdecisiones, también políticas, de dotaciónfinanciera, es la gran labor de lasInstituciones políticas. Asimismoconstituye el elemento básico decoordinación interinstitucional de laspolíticas socio-sanitarias.

El Plan de Salud contendrá, por tanto,los elementos fundamentales de políticasanitaria para Euskadi reseñados por:

— Evaluación de los niveles de salud yde equidad en su distribuciónpoblacional; así como de lascondiciones de acceso y de lapercepción de los servicios por losciudadanos.

— Evaluación de los objetivos deplanes anteriores.

— Prioridades de política sanitaria conrespecto a patologías y riesgos desalud, grupos sociales de atenciónpreferente; así como en relación amodalidades asistenciales ytipología de servicios a desarrollarpreferentemente.

— Medios puestos a disposición delPlan, así como estrategias decoordinación interinstitucional y conlas iniciativas ciudadanas.

— Objetivos de gestión y de calidadrespecto de la asistencia prestadapor la red de centros de titularidadpública.

— Análisis de las quejas yreclamaciones ejercidas por losciudadanos, y en general todosaquellos aspectos relacionados conla defensa de los derechos de losusuarios.

— Evaluación de las medidasadoptadas en desarrollo de estasEstrategias de Cambio.

Las estrategias Salud para Euskadi-2000 (SPE-2000) publicadas en 1990plantean 298 objetivos en el amplioespectro de los niveles de salud, suprotección y promoción, y la mejora delos servicios de atención. SPE-2000 es,hoy todavía, un referente que planteametas a lo largo de esta década.

Resultan, pues, vigentes susorientaciones, si bien deberíaperfeccionarse su priorización y definiciónde responsabilidades y medios. Elloinformará las decisiones presupuestariasy los primeros pasos de este documentode cambio.

Atendiendo al diagnóstico de saludrealizado, no resulta difícil identificar elcáncer, los accidentes, el sida, lapolipatología del envejecimiento y lasenfermedades cardiovasculares como las



enfermedades que requieren esfuerzosprioritarios.

Respecto al cáncer se deberá actuar demanera contundente frente al consumo detabaco (estabilizado en varones y encrecimiento en mujeres); iniciarse unprograma de detección precoz del cáncerde mama (primera pausa de cáncer enmujeres); y modernizar los actualesrecursos terapéuticos aún deficitarios enalgún territorio histórico.

Los accidentes de tráfico, primeracausa de muerte en jóvenes, siguenpresentando tasas muy elevadas respectoa nuestros referentes europeos noapreciándose ninguna tendencia a la baja.La educación vial, el uso de mecanismosprotectores y la actuación frente al abusodel alcohol son tareas prioritarias en estesentido.

La lucha frente al sida deberáacomodarse, como ya lo está haciendo, alcambio del patrón preponderante deinfección a través de relacionesheterosexuales. Igualmente, laadecuación de modalidades asistencialesde menor institucionalización debenconstituir una prioridad para hacer frenteal crecimiento de afectados que semenciona y para que su tratamientoresulte menos desintegrador.

La compleja polipatología del anciano,con su consecuencia en invalidez, va aconstituir sin duda el gran reto de lospróximos años para el sistema sanitario ysocial. Buscar esquemas asistencialeseficaces y no marginantes requeriráesfuerzos de coordinación y redistribuciónde gasto entre las AdministracionesPúblicas autonómicas y locales. Laprogresiva definición de un espacio socio-sanitario donde se impliquenDiputaciones, Ayuntamientos y familiascontribuirá a corregir las actuales

disfunciones.En cuanto a Estilos de vida y Protección

de Salud está claro que los excesivosconsumos de tabaco y alcochol enEuskadi siguen siendo peligrosos factoresde riesgo sobre los que no se estánobteniendo resultados apreciables, por loque deben incentivarse primordialmenteaquellos proyectos dirigidos a la poblaciónescolar y juvenil, cuando se inician estoshábitos. 123 Ello, junto al desarrollo deprogramas de prevención secundaria yatención a los pacientes crónicos debefavorecer la progresiva disminución de lasenfermedades cardiovasculares.

Finalmente, debe destacarse la mejorahabida en cuanto a la higiene y salubridadde alimentos y agua de consumo. En lospróximos años estos esfuerzos deberántrasladarse a la mejora en el tratamientode las aguas residuales y de los residuossólidos, auténtico desafío sobre tododesde el punto de vista financiero por elvolumen de inversiones que ambos planesrequieren. Sin duda los Ayuntamientosdeben jugar un importante papel en ladefinición y consecución de estosobjetivos de mejora del medio ambienterelacionado con la salud, así como de losestilos de vida de sus ciudadanos.

3. UN SISTEMA UNIVERSAL,SOLIDARIO, EQUITATIVO Y DECALIDAD

Línea estratégica 0: Consolidar un sistemasanitario público, universal, solidario,equitativo y de calidad

Las estrategias de cambio que seenuncian a continuación conforman unconjunto de medidas que pretendenconsolidar una sanidad pública eficiente y



de calidad. La introducción de ciertosmecanismos de competencia entre loscentros públicos debe garantizar unesquema de prestaciones adaptado a lasnecesidades cambiantes de la población,con niveles de calidad contrastables y aun coste soportable.

Nuestro sistema sanitario, que es yaparte consustancial de nuestra sociedadde bienestar, garantiza, y lo seguiráhaciendo, el acceso de toda la poblacióna la atención sanitaria. Esta garantíaactúa como mecanismo solidario deredistribución frente al riesgo deenfermedad o incapacidad.

La conformación mayoritariamentepública en nuestros centros sanitarios, yde sus recursos humanos, es un hechopeculiar, en relación a la mayor parte delos sistemas europeos, cuya modificaciónno se cuestiona. Sí es conveniente, encambio, adecuar su funcionamiento a unesquema de competencia que, sindetrimento de su titularidad pública,permita optimizar el uso de los recursos ygarantizar la calidad deseada.

Se plantea, igualmente, unaoportunidad para que la actuación enpromoción y protección de salud deje deconstituir un subsector alternativo delgasto, y ofrezca proyectos viables yadaptados al esquema de prioridadessignificadas en el Plan de Salud.

ESTRATEGIA 1: PERSONALIZAR MAS ELSERVICIO

La introducción de mayores niveles depersonalización del servicio se concretaen las siguientes propuestas:

— establecer la figura del «responsablede caso» en asistencia hospitalaria yreforzar la figura del médico defamilia como integrador de cuidadosen la atención primaria y en laespecializada extrahospitalaria.

— revisar aquellos circuitosadministrativos todavía complejospara los usuarios, eliminandotrámites y favoreciendo el transportede papel y no de usuarios, y lagestión y consultas telefónicas.

— la desburocratización de lasconsultas médicas exige corregir lasdisfunciones del procedimiento decontrol de I.L.T., adaptándolo al tipode patología causante en cada caso(periodicidad de partes deconfirmación), buscando lacolaboración de otros sistemasasistenciales (servicios médicos deempresa, por ej.) y, en definitiva,revisando, de acuerdo con losórganos gestores de dichaprestación, las labores deinspección.

En definitiva, se trata de organizar losservicios en torno al cliente, a susnecesidades, valores y expectativas, másque en torno a la conveniencia de lainstitución.

4. BUSCANDO LA CALIDAD YSATISFACCIÓN DEL CLIENTE

Línea estratégica I: Personalizar elservicio y mejorar la información a losclientes y sus posibilidades deelección

ESTRATEGIA 2: MEJORAR LOS NIVELES DEINFORMACIÓN AL CLIENTE Y ELMARKETING DE LOS SERVICIOS

Es preciso mejorar sustancialmente, encantidad y modo, la información



asistencial que se ofrece a los pacientes yfamiliares. En particular la referente a suprograma asistencial previsto, diagnósticoy evolución de su proceso, y alternativasterapéuticas.

Igualmente, se debe suministrarperiódicamente información a los clientessobre los servicios ofrecidos, losprofesionales responsables de losmismos, las condiciones de acceso,tiempos de espera, niveles de calidad, etc.Así mismo, hacer una política activa dedifusión y marketing respecto a los nuevosservicios implantados, a la incorporaciónde ventajas para los usuarios y al usoracional de las prestaciones.

En este sentido, es necesario formarespecialmente al personal de atención alpúblico, como elemento clave en lapolítica de información yrecepción/orientación de clientes(formación, uniformes, trato al cliente,acompañamiento...).

De igual modo, hay que mejorar ydesarrollar los sistemas de informaciónsobre la opinión y grado de satisfaccióndel usuario para adecuar los servicios a lademanda.

ESTRATEGIA 3: FAVORECER LA CAPACIDADDE OPCIÓN DEL CLIENTE EN LOS DIVERSOSÁMBITOS DEL SISTEMA

La capacidad de elección es un objetivodeseable, en términos generales, para elconjunto de opciones de servicio queafectan al cliente. Los niveles actuales deopción son mejorables.

Es preciso eliminar las trabas queobstaculizan la elección de centro y deservicio. Aunque su generalización puedaocasionar ciertos desequilibrios a cortoplazo, es previsible que, en el modeloorganizativo propuesto, el juegodemanda-oferta y la compra de servicios

por actividad corregirán, a medio plazo,las situaciones anómalas.

En cualquier caso, una implantaciónefectiva de la capacidad de opción exigiráel cumplimiento de varios requisitos:

— deberá basarse en el libre acuerdoentre el médico y el paciente, demodo que sea posible una adecuadarelación entre ambos, sobre todo enel nivel primario (médico de familia-médico de confianza).

— ello exige, no obstante, ciertasregulaciones que impidannegaciones injustificadas (selecciónadversa) por parte de los médicos ygaranticen la calidad de la atención.

— son precisos, también, mecanismosque permitan la continuidad decuidados sin coartar la libertad deopción.

— el médico de atención primariadeberá reforzar su responsabilidadcomo puerta de entrada al sistema.

— respaldando esta capacidad deopción del cliente, el marcoretributivo médico deberíareconocerlo bien en el componentecapitativo (Atención Primaria), bienen la parte variable correspondientea la actividad realizada (AtenciónEspecializada).

Línea Estratégica II: Diseñar ypromocionar una política deservicios de calidadESTRATEGIA 4: DESARROLLAR LASTÉCNICAS DE CALIDAD TOTALORIENTADAS A LA INTEGRACIÓN Y LACONTINUIDAD DE CUIDADOS

Se detectan serias disfunciones en laintegración asistencial, tanto en laatención primaria como en la hospitalaria,así como en la continuidad de cuidadosentre niveles:



— la coordinación de la acción sobre elpaciente es mejorable.

— una deficiente concepción del trabajoen equipo ha ido en detrimento de lapersonalización de laresponsabilidad asistencial.

— la relación médico-enfermera estárutinarizada.

— los protocolos de relación entremédicos generales y especialistasson insuficientes.

Aunque las medidas de tipoorganizativo pueden contribuir a mejoraresta situación, depende sobre todo de laactitud y colaboración de losprofesionales. Por ello, es convenienteponer en marcha círculos de calidad ygrupos de trabajo, en los diversos nivelesasistenciales, que permitan reflexionarsobre estas cuestiones y comprometan alos profesionales en su resolución.

La implantación general de protocolosclínicos, audit médicos y revisiones deutilización debe fomentar laresponsabilidad profesional en lautilización de los recursos diagnósticos yterapéuticos.

Los procesos formales de acreditacióny de establecimiento de estándares decalidad contractuales, entre losorganismos garantes de la coberturasanitaria y los centros provisores deservicios, deben coadyuvar al buen fin deesta estrategia.

ESTRATEGIA 5: INTRODUCIR LAACREDITACIÓN DE CENTROS, TANTOPÚBLICOS COMO PRIVADOS, COMOELEMENTO DE ORDENACIÓN YCONDICIÓN PREVIA DECONTRATACIÓN/ CONCERTACION

La competencia legal de acreditacióndebe ejercerla el Departamento deSanidad.

Sin embargo, la progresivatecnificación de estos instrumentosrecomienda crear un organismoespecífico que, con carácterindependiente, asesore a los centros enla implantación de políticas de calidad,técnicas de revisión de utilización de losrecursos y auditorías de calidad de losprocesos y resultados de los centros; estopromoverá, en consecuencia, suacreditación.

En este organismo participaríanorganizaciones profesionales,administración sanitaria y centrosasistenciales.

ESTRATEGIA 6: ADECUAR UN SISTEMADE INFORMACIÓN PARA LA GARANTÍADE CALIDAD QUE PERMITA LANEGOCIACIÓN Y CONTRATACIÓN DEOBJETIVOS DE CALIDAD

La búsqueda de calidad exigedesarrollar una batería de indicadoressensibles y fácilmente disponibles, quepermita sentar y negociar objetivos decalidad, así como su monitorización. Unade las prioridades del sistema debe ser lade promover la constitución de comités degarantía de calidad con el fin dedesarrollar indicadores que permitanintroducir criterios calitativos en lacontratación de servicios.

ESTRATEGIA 7: REFORZAR ELPAPEL MEDIADOR DE LOSSERVICIOS DE ATENCIÓN ALUSUARIO (S.A.P.U.)

Es fundamental hacer efectivos losderechos de los usuarios en el sistemasanitario. En este sentido, estos serviciosdeben funcionar no sólo como oficinas dereclamación y queja, sino comoauténticos instrumentos de alcance ymediación entre clientes y centros.



bien, la correcta información asistencial alos pacientes y la relación personal entreéstos y los responsables de cada caso.

ESTRATEGIA 8: DISEÑAR UN MODELO DEATENCIÓN DE URGENCIAS

La situación actual se caracteriza poruna multiplicidad de estructuras noconcebida con el fin de ajustar losdispositivos de atención a las necesidadesdel caso. Las consecuencias conocidasson insatisfacción ciudadana, excesivouso y masificación de los recursoshospitalarios y suboptimización de losextrahospitalarios.

La bases del nuevo modelo deberíanser: coordinación de recursos, yadecuación a la naturaleza de la urgencia,facilidad de acceso y prontitud de losprimeros cuidados.

Línea Estratégica III: Coordinar unapolítica de investigación y desarrollo,dirigida y evaluada

ESTRATEGIA 9: GARANTIZAR EL IMPULSO,DIVULGACIÓN Y ACREDITACIÓN DE LAINVESTIGACIÓN Y LA FORMACIÓNEVITANDO LA DISPERSIÓN DE OBJETIVOS

Las aprovechables bases humanas ymateriales del sistema sanitario y lasactitudes favorables respecto a laformación y a la investigación del personalhan de ser convenientemente orientadasy explotadas. Es necesario favorecer ladirección de la formación e investigaciónhacia fines concretos, para evitar ladispersión actual y establecer, endefinitiva, políticas de l + D preferentes.

La elaboración de planes de formacióne investigación por parte de cada centro,que respondan a directrices comunes y

explícitas, elaboradas con el acuerdo desociedades científicas y profesionales,favorecería una política más coherenteque la actual en esta materia.

Se debe favorecer, en especial, eldesarrollo de unidades y líneas deinvestigación perdurables en el tiempo.

Línea Estratégica IV: Mejorar el accesoa los servicios, adecuando los tiemposde espera a la gravedad de los casos

ESTRATEGIA 10: CONTROLAR LOSTIEMPOS DE ESPERA EN ASISTENCIAESPECIALIZADA Y ESTABLECER MEDIDASPARA SU REDUCCIÓN

La lista de espera constituye unimportante factor de desprestigio delsistema público como provisor de losservicios, y genera una gran insatisfacciónen el usuario.

La reducción de las listas de esperatécnicamente injustificables deberáabordarse utilizando los recursosdisponibles, propios y ajenos, queinformen de la situación a los pacientes.Los mecanismos de concertación internao con medios propios, la depuración ycategorización de las listas, segúnseveridad, junto con otras medidas degestión, deben desarrollarse evaluandoprogresivamente sus resultados.

5. PROFESIONALES DE LA SALUD YGESTORES SANITARIOS:APROXIMACIÓN DE LASCULTURAS CLÍNICA Y DEGESTIÓN

Línea Estratégica V:Responsabilidad, integración yautonomía profesional



ESTRATEGIA 11: RESPONSABILIZACIÓNDE LOS PROFESIONALES EN LAUTILIZACIÓN DE RECURSOS

La implicación del personal sanitario enla gestión de recursos es un instrumentoimprescindible si se quiere fomentar unapolítica de calidad y corregir el incrementodel gasto; las decisiones médicas son lasque comprometen y dictan la utilizaciónde los recursos y definen,primordialmente, la relación asistencial.

Esta medida requiere identificar ypresupuestar aquellos costessignificativos ligados a las decisionesclínicas (interconsultas, pruebasdiagnósticas, prescripcionesterapéuticas...). Las unidades clínicaspreparadas y dispuestas a ello deberángozar de autonomía para ejecutar dichospresupuestos sin menoscabo de losniveles de calidad valorados.Individualizar el presupuesto de farmaciapor cada centro de salud sería una formasimplificada de presupuestación clínica ypodría aplicarse de manera inmediata ygeneralizada.

Las técnicas de protocolización de losprocedimientos diagnósticos oterapéuticos más costosos o extensivos,junto con la evaluación retrospectiva de laactividad profesional y la elaboración decódigos de buena práctica por los propiosprofesionales deben contribuir a devolverel papel relevante que, deben ejercer,sobre todo, médicos y enfermeras,respetando y haciendo sinérgicos laautonomía y el código ético profesionalcon la legítima dirección política y degestión del sistema.

ESTRATEGIA 12: INTRODUCIRCÍRCULOS DE CALIDAD Y OTROSGRUPOS DE TRABAJO COMOMECANISMOS DE INTEGRACIÓN

Es necesario introducir una cultura departicipación y de integración lateral, que

acompañe y soporte a ladescentralización y facilite la participaciónde los profesionales.

Este comportamiento organizativoconsiste en crear grupos de participacióncon cometidos específicos, cuyosmiembros se comprometan en lassituaciones que les afectan. Estaestrategia ha de seguir tres l íneas deacc ión e lementales :a) Fortalecer la información interna;b) Habilitar la Formación Pertinente;c) Legitimar y respetar los grupos departicipación.

ESTRATEGIA 13: ESTABLECERSISTEMAS DE INFORMACIÓN ALPROFESIONAL DE TODA LA ACTIVIDADGENERADA

La información constituye un aspectocentral en el mecanismo deautorregulación y autocontrol de losprofesionales. En muchas ocasiones, elgasto se genera por falta de unaadecuada información.

Relacionado con la medida anterior, seestima conveniente comunicar al conjuntode la organización la informaciónrelacionada con la práctica asistencial.(ILT, prestaciones farmacéuticas,exploraciones, etc.).

Línea Estratégica VI: Acreditar y reconocerel logro profesional

ESTRATEGIA 14: RECONOCIMIENTO DELA LABOR PROFESIONAL

La actual canalización excluyente de lacarrera profesional hacia lasresponsabilidades de gestión esclaramente contraproducente para unos yotros.



La garantía de la calidad científica ytécnica de los profesionales y su liderazgoen el desarrollo de los servicios exigeacomodar un sistema de acreditacióncontinua y de reconocimiento, no sólo detipo económico, que mantenga lamotivación de los cuadros profesionales,promueva su desarrollo y favorezca sudedicación al sistema.

Dicha acreditación debería serrealizada por organismos representativosprofesionales y científicos junto con losresponsables asistenciales.

Línea Estratégica VIl: Adecuar lasestructuras directivas de loscentros

ESTRATEGIA 15: UNIFICAR LADIRECCIÓN DE LOS CENTROS DEATENCIÓN PRIMARIA, EVITANDONIVELES JERÁRQUICOSINNECESARIOS

Se considera necesario unificar ladirección de los centros de AtenciónPrimaria, es decir, crear la figura delresponsable o jefe de centro, de modoque se elimine la actual división entrecoordinador de equipo y responsable deenfermería y, en definitiva, entre losdistintos colectivos de médicos y deenfermeras. Esta figura, que mantendríaparcialmente sus funciones asistenciales,permitiría suprimir la del director de zona,como un escalón jerárquico innecesario, yaproximaría las decisiones clínicas y degestión.

ESTRATEGIA 16: ACOMODAR LOSEQUIPOS DIRECTIVOS DE LOSCENTROS HOSPITALARIOS

Se aprecia un organigrama cada vezmás «pesado» en los centros

hospitalarios, con una multiplicidad decargos directivos en centros que, por sudimensión, no siempre se justifican.Frente a ello, se plantea acomodarorganigramas flexibles y adaptados a lasnecesidades del momento y a lascaracterísticas de cada centro.

En este sentido, es preciso contener yajustar los actuales equipos directivos, enun marco de autonomía organizativa paracada centro que permita una autonomíade gestión.

Por otro lado, se recomienda atraer alos equipos directivos aquellosprofesionales clínicos que tenganvocación para la gestión asistencial yestén preparados para ello.

6. NUEVA OFERTA DE SERVICIOS.REGULACIÓN, FINANCIACIÓN YADECUACIÓN DE LA OFERTA DESERVICIOS

Línea Estratégica VIII: Financiar yregular el sistema de aseguramiento,contratación y provisión

ESTRATEGIA 17: EL DEPARTAMENTODE SANIDAD DEL GOBIERNO VASCOEJERCERÁ LA FUNCIÓN DEREGULACIÓN

El Gobierno Vasco debe regular elsistema sanitario, a través delDepartamento de Sanidad. Loscometidos que cabe incluir dentro de estafunción son los siguientes:

— Garantizar la cobertura sanitariapara todos los ciudadanos encondiciones adecuadas (equidad,integración de cuidados, etc.).



— Regular el funcionamiento delsistema (condiciones y modalidadesde contratación). Se trata de definirun marco general de funcionamientoque garantice la homogeneidad enlas relaciones entre las agencias decontratación y los proveedores deservicios en aspectos como: controleconómico-financiero, sistemas depago, condiciones de acreditación,contenido de las prestaciones,condiciones de calidad, etc.

— Proteger y defender los derechos delusuario (función que no deberíadesempeñarse necesariamente demanera directa).

— Establecer la cartera de prestacionesy las condiciones de acceso a lasmismas.

— Autorizar y acreditar centros,servicios y técnicas (igualmente serecomienda instrumentar de unórgano técnico para realizar estafunción).

— Establecer una ordenación territorialque garantice la accesibilidad y seacompatible con la capacidad deopción del cliente y con lascondiciones de concurrencia.

— Elaborar y proponer al Gobierno elPlan de Salud de Euskadi, que seráobjeto de aprobación por elParlamento.

— Definir y ejecutar la función de SaludPública y ejercer la autoridadsanitaria para garantizarla.

— Planificar la política de inversionesen nuevos centros, infraestructura fijae innovaciones tecnológicas. Seentiende que las inversiones demantenimiento y equipamientoestándar corresponden a los centrosde servicio.

ESTRATEGIA 18: EL DEPARTAMENTO DESANIDAD DEL GOBIERNO VASCOEJERCERÁ LA FUNCIÓN DE FINANCIACIÓN

El Departamento de Sanidad delGobierno Vasco deberá financiar elsistema sanitario con el fin de cubrir lossiguientes cometidos fundamentales:

— Delimitación global y asignación derecursos a las agencias contratado-as de servicios sanitarios, en funciónde una base capitativa ponderadapor criterios de estructurademográfica (edad y sexo), dedispersión poblacional, de diferenciadotacional y, en su caso, denecesidad.

— Control de la actividad y flujoseconómicos del sistema, basándoseen auditorías económico-financierasque permitan conocer y regular losniveles de endeudamiento de losdistintos agentes, su situaciónpatrimonial, la aplicación de losprincipios de contrataciónestablecidos, el cumplimiento deobligaciones fiscales y sociales, etc.

— Evaluación de los objetivos suscritosentre los organismos de contratacióny provisión.

ESTRATEGIA 19: EFECTUAR UNAPLANIFICACIÓN DE RECURSOS HUMANOSQUE INCLUYA LAS PREVISIONES A MEDIO YLARGO PLAZO

El Departamento de Sanidad deberáestimar cuantitativa y cualitativamente losRecursos Humanos que hacen falta parala actividad que se pretende desarrollar.Así, evitaremos los déficits profesionaleshoy manifiestos y que tantos problemasocasionan.

Esta Planificación ha de tener carácterinstrumental y, en consecuencia, ha de ser



flexible para responder a las alteracionesque se produzcan en el mercado.Igualmente ha de prever las necesidadesde nuevos perfiles profesionales que elsistema demanda y la armonización yapertura de fronteras que acompañan a laUnión Europea.

Es preciso desarrollar y actualizar lasbases de datos que integren lainformación disponible, para que estaplanificación de recursos humanos sehaga de manera informada.

Línea Estratégica IX: Adecuar lasprestaciones y servicios (política deoferta) de acuerdo con las necesidadesde salud

ESTRATEGIA 20: MEJORAR ELCONOCIMIENTO DEL ESTADO YRIESGOS DE SALUD DE LAPOBLACIÓN INCORPORÁNDOLOPERIÓDICAMENTE AL PLAN DE SALUD

La información relevante procedente dediversos subsistemas sanitarios o ajenos,debe integrarse, en los distintos nivelesterritoriales, en un documento único sobreel estado de salud de la población. Estedocumento, de carácter público, informarálas decisiones de todos los niveles delsistema de salud.

El análisis de las necesidades de saludes fundamental para priorizar la coberturade las diversas prestaciones y, enconsecuencia, para la contratación deservicios sanitarios adaptada a laproblemática peculiar de cada territorio.Aumentar la equidad y eficacia delsistema en un nuevo esquema que buscamejorar el equilibrio entre necesidades,demanda y oferta, mediante laintroducción de mecanismos de mercado,requiere conocer y monitorizar estas

realidades sanitarias con mayorprofundidad que en la actualidad.

Este estudio constituirá la base delPlan de Salud de Euskadi, donde, enfunción del estado de salud, de laevolución demográfica y de las presionesde futuro, se definirán los objetivos yprioridades del sistema sanitario.

ESTRATEGIA 21: ORDENAR EL ÁMBITOY CONTENIDO DE LAS PRESTACIONESDEL SISTEMA SANITARIO, YPROCEDER AL ESTUDIO DEFINANCIACIÓN SELECTIVA DE OTRASPRESTACIONES Y SERVICIOS

El sector público ha de cubrir lasnecesidades asistenciales, conforme a unesquema de prestaciones suficiente, paraatender al derecho a la salud reconocidoa todos los ciudadanos. Corresponde alEstado, con la participación de lasComunidades Autónomas, la tarearaciona-lizadora que se refiere a ladefinición de los contenidos de laAsistencia Sanitaria del Sistema deSeguridad Social. De esta forma sepodrán incluir nuevas prestaciones,además de las actuales, pero tambiéndeterminar qué es lo que NO constituyeun contenido de la Asistencia Sanitariaque se financia con carácter general.

Puesto que la financiación con cargo alos Presupuestos de los serviciossanitarios no puede ser ilimitada, en unsector que se caracteriza además por sucarácter expansivo, se debe iniciar unareflexión pública sobre la financiaciónselectiva de determinadas prestacionesque ni están cubiertas hoy ni deben llegara incluirse con carácter general en elsistema público. En dicho proceso dereflexión habría de valorarse si dichasprestaciones pueden ser realizadas porlos servicios públicos, pero



sometiéndolas a pago por aquellosciudadanos que superen determinadosniveles económicos. El mismo criterioregiría para la financiación de aspectos deconfort, no asistenciales, que podríanincluir los servicios públicos con carácteropcional.

Debe evaluarse, respecto a laparticipación ciudadana en el pago de losservicios que así lo requieran, lasmodalidades de pago de aportacióndirecta, u otras formas de previsión socialo contratos de seguros que puedanresultar más adecuadas. Ello favorecerála cobertura de nuevos espaciosasistenciales y la opción del ciudadanorespecto a su cobertura de riesgo.

ESTRATEGIA 22: EVALUAR, ANTES DESU INCORPORACIÓN, LAS NUEVASTECNOLOGÍAS, TRATAMIENTOS YMEDICAMENTOS, MEDIANTE SISTEMASDE ACREDITACIÓN Y ANÁLISIS DECOSTE-EFECTIVIDAD

Con el fin de controlar la expansión dela oferta de tecnología, tratamientos ymedicamentos, resulta imprescindibleevaluar previamente su viabilidad, tantoeconómica como técnica. Tras larealización de los procedimientosreglados que se establezcan, lasdecisiones serán vinculantes para toda lared de utilización pública (incluidas, portanto, las unidades privadas concertadas).En todo caso, la decisión debe recaer enun órgano de responsabilidad política,aunque la acreditación y el análisistécnico pueden delegarse en organismostécnico-sanitarios.

Por otra parte, dichas decisiones debentener en cuenta que la innovación tecno-lógica sólo es capaz de perfeccionarse yreducir costes tras su desarrollo. Por ello,deberán establecerse líneas de l + D paraaquellas técnicas prometedoras que en

sus primeras formulaciones no resultencoste-efectivas.

ESTRATEGIA 23: FOMENTAR LASNUEVAS MODALIDADES SUSTITUTIVASDE ASISTENCIA MAS EFICIENTES YSATISFACTORIAS PARA EL USUARIO

La adecuación entre la oferta y lademanda hacia la que hay que avanzar,para evitar fricciones y distorsiones en elsistema, precisa instrumentar nuevostipos de prestaciones y servicios.

Se han de promover nuevasmodalidades asistenciales comoHospitales de Día, Cirugía Ambulatoria,Atención y Hospitalización Domiciliaria,Altas Precoces, etc., para responder auna demanda creciente y cambiante(consecuencia de factores demográficos,culturales, de aparición de nuevaspatologías...) con la que se enfrenta elsistema sanitario. Esta medida debegenerar una política activa de sustitucióny de readecuación de los recursosliberados.

ESTRATEGIA 24: ESTIMULAR EL USORACIONAL DEL MEDICAMENTO Y DELOS PRODUCTOS ORTOPROTÉSICOS, YABARATAR LOS COSTES DEADQUISICIÓN

La alta participación del consumo demedicamentos y productos ortoprotésicosen el coste del Sistema Sanitario y sutendencia a un crecimiento relativo mayorexigen una actuación reguladoraprofunda y seria.

Las medidas deben abordarse endiferentes ámbitos:

— Acciones sobre la oferta, mediante larevisión terapéutica permanente demedicamentos y estimulando unapolítica de genéricos.



— Financiación selectiva, excluyéndosede la misma los fármacos de eficaciano probada o destinada a síntomasmenores.

— Mejora de la selección y prescripciónde los medicamentos mediante unainformación técnica y económica.

— Incrementar la educación sanitariadel usuario potenciando responsa-bilidad en el uso de los fármacos yen el grado de cumplimiento del tra-tamiento.

— Establecer una Guía terapéutica demedicamentos y prótesis recomen-dados, que incluya el precio de cos-te, para uso de los facultativos, a tra-vés de grupos de consenso profesio-nal.

— Aplicar las normas de penalizacióndel fraude en la prescripción de pro-ductos farmacéuticos.

— Mejorar el procedimiento de conce-sión y adquisición de productos or-toprotésicos, generando economíasde escala y distinguiendo en su fi-nanciación la función ortoprotésicade otras añadidas.

Línea Estratégica X: Colaborar en elámbito socio-sanitario y en laspolíticas intersectoriales de salud

ESTRATEGIA 25: DEFINIRPRIORITARIAMENTE UN ESQUEMACONJUNTO DE COLABORACIÓN CON LOSSERVICIOS SOCIALES PARA LACOBERTURA DE PROBLEMAS SOCIO-SANITARIOS

Es indispensable definir el espacio so-cio-sanitario organizado en función delcliente, lo cual exige formas organizativasmás horizontales (gestión de casos).

En consecuencia, se establecerán es-quemas de colaboración y cofinanciación,tendentes a ofrecer soluciones conjuntasque integren ambos tipos de prestaciones.

ESTRATEGIA 26: MANTENER EL ESFUERZOPOR IMBUIR EN OTRAS POLÍTICAS DEGOBIERNO LAS PRIORIDADES YESTRATEGIAS DE SALUD PUBLICA

Es preciso propiciar una política inter-departamental que desarrolle accionescomplementarias, evitando duplicidadespor un lado, y lagunas y deficiencias porotro. Hay que avanzar hacia una situaciónen la que la salud ocupe un lugar máspreponderante en otras políticas sectoria-les.

Las acciones de todos estos sectoresde la actividad socioeconómica tienen unimpacto incuestionable en términos de sa-lud y, a menudo, inciden con mayor inten-sidad que el propio sistema sanitario. Laimplicación y coordinación de sus actua-ciones es, por tanto, un requisito para me-jorar el nivel de salud de la población,objetivo último de la Salud Pública.

ESTRATEGIA 27: LA INTERVENCIÓN ENPROMOCIÓN DE SALUD INCIDIRÁ EN ELESTIMULO DE HÁBITOS SALUDABLES,ACTUANDO PRIORITARIAMENTE SOBRE LACORRECTA ALIMENTACIÓN Y ELCONSUMO DE TABACO, ALCOHOL YFÁRMACOS

La magnitud de estos cuatro factores deriesgo en nuestra Comunidad y su impactoen salud están ampliamente documenta-dos en el diagnóstico de salud previa-mente realizado. Por otra parte, la capa-cidad de intervención, desde el sector sa-nitario, en estos campos contrastanotablemente con la falta de continuidaden las actuaciones desarrolladas.



Las intervenciones concretas seabordarán a partir de la definición depoblaciones diana, potenciando el consejoindividual a los usuarios de los centros deAtención Primaria. En cuanto al consumode fármacos, la concienciación ysensibilización del personal sanitario y dela población general, en tanto queprescriptores y consumidores, deberánguiar las actuaciones.

Las estrategias de actuación en estasáreas deberán tener como base común unapoyo normativo y unos mecanismoseconómicos coherentes que permitanlograr una acción eficaz, sin olvidar elimportante papel que juegan los mediosde comunicación.

ESTRATEGIA 28: CAPACITAR A LAORGANIZACIÓN PARA ACTUAREFICAZMENTE EN PROMOCIÓN DELA SALUD

Es preciso poder contar con algunasunidades especializadas, tanto en elapoyo y asesoramiento de proyectos depromoción como en las técnicas másactuales de Educación para la Salud,actuando a través de todos los recursossanitarios disponibles. Estas unidadesfavorecerán la coherencia de los hoydispersos esfuerzos en Promoción deSalud.

ESTRATEGIA 29: APROVECHAR LAPROGRESIVA MANCOMUNACIÓNDE SERVICIOS PARA ELDESARROLLO DE FUNCIONESSANITARIAS POR LOS MUNICIPIOS

Se considera deseable potenciar eldesarrollo de los programas de SaludPública a nivel local, haciendoresponsables a los ayuntamientos en laconsecución de objetivos. Esta asunciónmunicipal de competencias,

perfectamente coherente con el modelopolítico y con el ordenamiento actual,debe hacerse con la suficiente capacidadtécnica y económica.

El actual modelo de responsabilidadcompartida acarrea importantesproblemas de coordinación, más aún enel actual contexto económico yorganizativo de muchos municipios. Laprogresiva mancomunación de serviciosmunicipales debe aprovecharse paradesarrollar en dicho ámbito aquellasfunciones que hoy realizan con caráctersubsidiario el Gobierno Autónomo y lasDiputaciones. Ello debe permitir alsistema sanitario concentrarse en laslabores de programación general,inspección y evaluación.

La habilitación de un nuevo perfilprofesional polivalente en Salud Públicafacilitará, sin duda, este acercamiento delas responsabilidades al ciudadano.

Por otra parte, la atribución a losAyuntamientos de estas funciones deprotección de la salud deberá ampliarse,posteriormente, a otras áreas comopromoción de salud y atención primaria.

ESTRATEGIA 30: POTENCIAR LAADAPTACIÓN DE LA SALUDPUBLICA A LOS NUEVOSREFERENTES INTERNACIONALES

El cumplimiento de un marco legislativosuperior, generalmente más estricto, hacenecesario potenciar el uso de tecnologíamás avanzada, lo cual requiere unaexcelente cualificación técnica denuestros cuadros, la colaboración conotros profesionales y organismoseuropeos en proyectos y conjuntos y labúsqueda de nuevos modelosorganizativos de actuación.

Esto deberá venir acompañado de losflujos de colaboración e información entre



profesionales de salud pública en elámbito de la Comunidad Europea eInternacional para comparar datos,actuaciones, etc..

7. UN NUEVO MERCADO SANITARIO:CONTRATACIÓN Y PROVISIÓNEFICIENTES

Línea Estratégica XI: Introducir lafunción de contratación de serviciossanitarios

ESTRATEGIA 31: INCORPORAR LA FUNCIÓNCOMPRADORA COMO MECANISMO DEORDENACIÓN DE LOS SERVICIOSSANITARIOS

La función de compra/contratación deservicios sanitarios deberá asignarse aAgencias de Contratación (AC), medianteasignaciones presupuestarias delDepartamento de Sanidad. Dicha funciónla realizarán en desarrollo del Plan deSalud de Euskadi. Este documento serápresentado con carácter plurianual alParlamento Vasco, y sentará los objetivosde salud y las prioridades en el desarrolloy contratación de prestaciones y serviciossanitarios, en un marco de financiacióndefinido.

Las AC comprarán servicios sanitariosa los centros proveedores de serviciospúblicos o privados mediante contratos-programa periódicos o conciertos,respectivamente, establecidosindividualmente con cada uno de ellos.Los criterios y elementos de aplicación enestos contratos-programa serán lossiguientes:

— Atención primaria: compra basadaen criterios de cobertura poblacional,complementada con pago directo pordeterminados servicios.

— Atención especializada: comprabasada en criterios de actividad y

procesos atendidos cuando seaposible.

— Gama de prestaciones que ofreceráel centro.

— Volumen global limitativo deactividad contratada y previsión decontingencias sanitarias.

— Volumen de inversiones y nivel deendeudamiento admisible.

— Requisitos de acreditación, calidadde servicio, satisfacción de usuariosy tiempos de espera.

— Requisitos de control y auditoríaeconómica.

Las recientes reformas del sectorsanitario público en los países del entornoeuropeo propugnan asignar buena partede la función compradora de servicios ala propia Atención Primaria; incluso, dichaasignación puede considerarse como unode los pilares básicos de las mencionadasreformas. Sin embargo, el contexto actualde nuestro nivel básico de atención, ensus aspectos instrumentales y culturales,no parece aconsejar dicha asignación porel momento. Cabe, desde luego, iniciarexperiencias piloto que hagan posible eldesarrollo futuro de esta prometedoraestrategia.

Línea Estratégica XII: Introducirprogresivamente competenciasinternas en la provisión de servicios

ESTRATEGIA 32: INTRODUCIRINSTRUMENTOS DE INCENTIVACION DEACTIVIDADES DE PREVENCIÓN YPROMOCIÓN DE SALUD

Si queremos romper el actualdesequilibrio entre cuidados preventivos ycurativos, hay que poner en marcha elpago de incentivos por cumplimiento deobjetivos, pago directo por actividades o



la compra de actividades de promoción yprevención a los agentes identificablescomo posibles proveedores de dichoservicio (instituciones sanitarias y otrasorganizaciones públicas o privadas).

ESTRATEGIA 33: ASIGNAR LA FUNCIÓN DEPROVISIÓN PUBLICA DE SERVICIOSSANITARIOS A CENTROS ASISTENCIALESCON AUTONOMÍA DE GESTIÓN

Los centros asistenciales del ServicioVasco de Salud-Osakidetza encargadosde la prestación de servicios sanitariospodrán transformarse en sociedadespúblicas, con plena autonomía de gestiónpara actuar dentro del marco definido porel contrato-programa que establezcan conla agencia contratadora.

En la gestión de dichas sociedades sepreservarán en todo caso los siguientesprincipios:

a) rigurosa preparación de losproyectos, especificaciones ypliegos de condiciones que sirvan desoporte al contrato. Todo elloconforme a esquemas defuncionamiento, instrucciones ypliegos previamente aprobados quegaranticen los principios deobjetividad, publicidad,transparencia y libre concurrencia dela contratación de personas, bienesy servicios.

b) inclusión de cláusulas en loscontratos que garanticen su correctocumplimiento y que salvaguardenlos intereses de la Entidad en loscasos de incumplimiento.

c) la garantía de la calidad ycualificación de las personas, bienesy servicios a contratar se preservarámediante procedimiento dehomologación.

d) la gestión responsable de lacontratación de dichas entidades sesalvaguardará mediantemecanismos que garanticen laexigencia de responsabilidades alpersonal encargado de dichosservicios de contratación.

Los Estatutos de constitución de estassociedades públicas establecerán, a suvez, la forma en que se articula laparticipación de los agentes sociales einstitucionales en su gestión.

Las mencionadas sociedades públicasquedarán integradas en un Ente Públicode derecho privado (Servicio Vasco deSalud/Osakidetza), cuyas funciones seránlas siguientes:

— Dirección Estratégica del Ente através de los planes directores y deempresa de cada uno de los centros.

— Control estratégico del grupo.

— Política de personal: acuerdo marcode empresa, que concrete lascondiciones laborales a nivel decada centro; políticas de evaluaciónde desempeño, incentivación ydesarrollo profesional; limitaciónglobal de plantillas.

— Desarrollo empresarial(asesoramiento, formación,desarrollo directivo y organizacional,consultoría interna, etc.).

— Gestión de inversiones en nuevoscentros.

— Oferta de servicios comunes(sistemas informáticos, central decompras, servicios hosteleros,tratamiento de residuos, coberturade seguros, servicios diagnósticos yde alta tecnología, etc.).



— Gestión de fondos corporativos (deFormación, l + D, de inversión, decompartición de resultados, etc.).

— Imagen y Comunicacióncorporativas.

En el caso de la atención primaria, elnivel de comarca sanitaria podría ser eladecuado para conformarse comosociedad pública individualizada. En laasistencia especializada, los centroshospitalarios se constituirían comoempresas públicas. Estas sociedadespúblicas deberán gozar de libertad para lacontratación externa de servicioscomunes bien con el propio organismo ocon otras ofertas provenientes del sectorprivado.

La conversión de los centros provisoresen empresas públicas sujetas al derechoprivado y dotadas de una alta autonomíade gestión tiene por objeto:

— Una mejor adaptación a lasnecesidades y opiniones de losusuarios, al depender su financiaciónde ellos.

— Agilizar la gestión de los centros.

— Una mayor transparencia en lagestión (costes, actividad,resultados).

— Introducir ciertos factores de riesgoempresarial que actúen comoincentivos a la eficiencia y a lacalidad del servicio.

— Ganancias en microeficiencia (a nivelde centros y unidades), compatiblescon economías de escala (servicioscomunes).

ESTRATEGIA 34: AMPLIAR LACONTRATACIÓN DE SERVICIOSEXTERNOS NO SANITARIOS

Es conveniente aprovechar que elsistema empieza a ser permeable al restode los sectores y que se puede contratar

servicios como hostelería, limpieza,mantenimiento, etc. de importanciadeterminante para la valoración global dela prestación. Al mismo tiempo, se debepermitir la contratación externa deservicios técnicos y profesionales.

La transferencia de estas operacionesa empresas especializadas, sinmenoscabo de la responsabilidad últimadel servicio, permite no sólo efectuareconomías sino, además, concentrar laatención directiva en las líneas deproductos genuinas de los centrossanitarios.

ESTRATEGIA 35: FOMENTAR LA VENTADE SERVICIOS SANITARIOS PÚBLICOSBUSCANDO EL APROVECHAMIENTO DETODOS LOS RECURSOSASISTENCIALES, DOCENTES Y DEDIAGNOSTICO

La explotación de la capacidadasistencial es a menudo mejorable:ampliación de bandas horarias, cesión oalquiler de instalaciones en períodosociosos, optimización de los equipos deguardia, etc.

El nivel de equipamiento y la calidad delos servicios prestados debe permitirofertar con relativo éxito los actuales onuevos productos asistenciales. Por otraparte, se debe tender a cobrar el precioreal de aquellas prestaciones tantoasistenciales como formativas, por lasque hoy no se factura o se facturancantidades simbólicas.

Naturalmente, esto se debe hacersuponiendo que los ingresos generadosrevertirán directamente en los centros.

ESTRATEGIA 36: DESARROLLAREXPERIENCIAS PILOTO EN LAORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DENUEVOS SERVICIOS Y ACTIVIDADES

Aprovechar cualquier oportunidad en eldesarrollo y configuración de nuevos



servicios, actividades y centros paraintroducir experiencias organizativasinnovadoras, en línea con lascaracterísticas recomendadas para elnuevo modelo. En este sentido, puedenmencionarse los siguientes ejemplos:

— Sociedades públicas de altatecnología sanitaria, dotadas demayor capacidad de inversión, conposibilidad de acceder aendeudamiento externo.

— Nuevas modalidades asistenciales(cirugía ambulatoria, hospitales dedía, hospitalización domiciliaria), enespecial aquellas que impliquennueva contratación de personal.

— Centros con mayoría de personallaboral y centros o redes de servicioscon personalidad propia o que lahayan tenido históricamente, cuyatransformación en sociedadespúblicas puede ser viable de formainmediata.

— Servicios asistenciales propios quevoluntariamente puedan estardispuestos a optar por lacontratación conjunta de susservicios.

8. UNA GESTIÓN EMPRESARIAL.INSTRUMENTACIÓN DE LOSSISTEMAS DE GESTIÓN YCONTROL

Línea Estratégica XIII: Desarrollar sistemasde información

ESTRATEGIA 37: DESARROLLAR LOSSISTEMAS DE INFORMACIÓN DEGESTIÓN NECESARIOS PARA FACILITAREL CAMBIO

Resulta imprescindible introducir en elsistema actual, de forma generalizada y

progresiva, nuevos instrumentosinformativos de gestión y control, con elobjeto de sentar las bases del futurorégimen de funcionamiento y establecerlos instrumentos en que éste se apoyará:

— Simulación de presupuestosprospectivos en los centros, segúncriterios de capitación, de procesos,de actividad, etc.

— Desarrollo progresivo de lossistemas básicos de información quepermitan la contratación deservicios:• facturación• contabilidad general y,

progresivamente, contabilidad decostes

• Tarjeta Individual Sanitaria(cartera de clientes)

— Desarrollo de auditorías de calidad,revisión de utilización y evaluaciónde nuevas tecnologías.

ESTRATEGIA 38: IMPLANTAR UNREGISTRO DE ALTAS HOSPITALARIASY UN SISTEMA DE CODIFICACIÓN YCLASIFICACIÓN DE PACIENTES,HOMOGÉNEO EN TODOS LOSHOSPITALES DE LA RED PUBLICA

Implantar sistemas de codificaciónhomogéneos de diagnósticos yprocedimientos (CIE-9 MC) y un sistemade clasificación de pacientes (CASE-MIX)en todos los hospitales de la red pública.Esto permitirá comparar costes, gestionarpor procesos y desarrollar técnicas deauditoría de calidad y revisión deutilización.

ESTRATEGIA 39: PERMITIR LAGESTIÓN AUTÓNOMA DE LAHERRAMIENTA INFORMÁTICA

La herramienta informática es, cadavez más, un instrumento imprescindible



para el control y gestión de las empresas.Para adecuarla a cada entorno ymodularla según las necesidadesdinámicas de cada institución, debe haberautonomía de gestión a nivel de centro.La necesidad de homologar losestándares de información ycomunicación no debe ser razón parasometer a la informática a un sistema decontratación específico.

Línea Estratégica XIV: Introducirsistemas de control de gestión dederecho privado

ESTRATEGIA 40: ADECUAR LOSSISTEMAS DE CONTROL APLICABLESAL NUEVO MODELO ORGANIZATIVO

Definido ya el modelo organizativo quese considera el mejor para facilitar ladirección política y estratégica delsistema, y lograr los objetivos deeficiencia y calidad, es necesario adecuarun sistema de controles respetuoso con lanaturaleza pública del derecho a laprotección de la salud y de sufinanciación, así como de la necesariaautonomía de gestión que faciliteresponsabilización y competenciasinternas.

Para ello, se deberán mantener, dentrodel ámbito del Derecho Público, lasfunciones de Regulación, Financiación yContratación/Compra de ServiciosSanitarios.

La gestión de los centros de atenciónsanitaria (centros de provisión deservicios) deberá someterse, en todo, alDerecho Privado, sin que esto genere unamenor transparencia de la gestión, sinotodo lo contrario y facilite, al mismotiempo, la toma de decisiones y lamovilización de recursos.

ESTRATEGIA 41: AMPLIAR LACAPACIDAD DE GESTIÓN MIENTRASSE MODIFICA EL MARCO JURÍDICO

Con carácter urgente, debe ampliarsela capacidad de gestión de los centrosasistenciales, incluso mientras seprocede a la modificación del marcojurídico vigente.

La desvinculación entre los créditospresupuestarios, la sustitución de laintervención previa por la auditoría expost para una ingente cantidad detransacciones, el reconocimiento dealgunas modalidades de financiaciónretardada para equipamiento (leasing...),la simplificación en los trámites dedeterminadas modalidades decontratación más rígidas, incluso, que enlos centros dependientes del Estado, etc.;todos estos aspectos deben acometersesin demora, para aliviar las actualesdificultades de gestión y la subversiónvoluntarista de los mecanismos decontrol.

ESTRATEGIA 42: INTRODUCIR LAAUDITORIA INTERNA DE GESTIÓNCOMO BASE DEL SISTEMA DECONTROL

Los sistemas de control de gestiónestarán basados tanto en la preceptivaauditación externa de cualquier sociedad,como en un proceso de auditación internaperiódica. En este proceso participaríanlos Departamentos de Sanidad, Hacienday Función Pública, como responsables,con cometidos diferentes, de la tutela delsistema sanitario público. Todo ello sinmenoscabo de las competenciaslegalmente atribuidas al Tribunal Vascode Cuentas. Dichos sistemas de controlsustituirían, con mayores garantías yflexibilidad, los actuales procedimientosde intervención.



Los resultados de dichas auditoríasconstarán en la preceptiva Memoria anualdel Ente Servicio Vasco deSalud/Osakidetza de la que se informará,con dicha frecuencia anual, al ParlamentoVasco.

ESTRATEGIA 43: FAVORECER LAREVERSIÓN PARCIAL A LOS CENTROSDE LOS INGRESOS GENERADOS

Con el fin de estimular la gestiónresponsable, la Ley de Presupuestosdeberá permitir la incorporación a loscentros de los ingresos de terceros y, encierta proporción, de los créditosexcedentarios. Ello estimulará aplicarmecanismos de facturación por losservicios prestados y resolverá,parcialmente, el efecto perverso delsistema presupuestario, que penaliza lacontención de costes y consolida losdéficits.

Línea Estratégica XV: Nueva políticade personal

ESTRATEGIA 44: HOMOGENEIZAR LOSDIVERSOS REGÍMENES JURÍDICOS DELPERSONAL DE OSAKIDETZA EN ELMARCO DE UNA RELACIÓN LABORALDE CARÁCTER ESPECIAL

El diverso origen de los centros y delpersonal actualmente integrado enOsakidetza origina una heterogeneidadde las relaciones de empleo (funcionario,estatutario y laboral), que dificulta unacorrecta gestión de los recursoshumanos. Hay que tender a establecer unúnico régimen jurídico homogéneo, quefacilite la gestión y no impongaprolongados períodos transitorios decoexistencia con un nuevo régimen.

El modelo administrativo de vinculaciónse ha demostrado cómo no es el másadecuado para una correcta gestión

del personal, por lo que se recomiendaregularlo mediante una relación laboral decarácter especial (art. 2,g LET). Estafórmula permitiría preservar laspeculiaridades del sistema sanitariopúblico, facilitando, a su vez, laintegración de todo el personal yeliminando períodos transitorios—que, enel caso del SNS, resultarían de unaduración excesiva— mediantereconocimientos globales de derechos ysituaciones. Dicha regulación es, en loque se refiere al personal estatutario,competencia exclusiva del Estado en elordenamiento político actual, por lo queesta estrategia se enuncia sólo a título derecomendación.

En tanto no se produzca esta necesariaarmonización, deberá restringirse, concarácter general, la incorporación depersonal fijo salvo en aquellos centrosque requieran consolidar su plantilla. Ellose realizará de manera que no interfieracon la nueva organización sanitaria queaquí se plantea.

Por otra parte se puede profundizar,dentro del marco competencial actual dela Comunidad Autónoma y mediante lanegociación colectiva, en lamodernización y adecuación de algunosaspectos importantes de los actualesregímenes jurídicos no sujetos aregulación básica.

ESTRATEGIA 45: ESTABLECER UNSISTEMA DE SELECCIÓN QUE HAGACOMPATIBLES LOS CRITERIOS DEIGUALDAD, ADECUACIÓN YPRONTITUD

Con el fin de conciliar los principios depublicidad, igualdad, mérito y capacidadcon la necesidad de seleccionar laspersonas adecuadas a cada puesto, losactuales mecanismos de selección secomplementarán con la superación de



cursos de formación o períodos depráctica en cada centro que acrediten laadecuación persona-puesto. Esteprocedimiento ya está contemplado, porlo demás, en el art. 28 de la Ley de laFunción Pública Vasca.

ESTRATEGIA 46: EXPLOTAR TODASLAS FORMULAS CONTRACTUALESADMITIDAS EN DERECHO LABORAL

En ocasiones, es necesario utilizar másrecursos de los necesarios porque no seaplican fórmulas contractuales que,aunque admitidas en derecho laboral, nose contemplan en la actual política depersonal: contratos a tiempo parcial,contratos de servicios profesionales, etc.

ESTRATEGIA 47: CONTRATAR ALPERSONAL DIRECTIVO CON CRITERIOSHOMOLOGABLES A LOS DEL MERCADODE TRABAJO

Los criterios de contratación delpersonal directivo del sistema debenbasarse en:

— contratar en función de criteriosprofesionales.

— exigir una definición de planes yobjetivos de gestión.

— evaluar y retribuir conforme aresponsabilidad y resultados.

trabajo.

El nuevo sistema organizativopropuesto debe conllevar unanegociación colectiva basada en unAcuerdo marco que contemple lascaracterísticas generales de aplicación atodo el personal, desarrollándose a nivelde cada Centro la negociación deaquellos complementos relacionados conel rendimiento, productividad,competitividad y vinculación al Centro.

ESTRATEGIA 49: ESTIMULAR LARESPUESTA A LAS RECLAMACIONESDEL PERSONAL PARA EVITAR LOSTRAMITES JUDICIALES EN LARELACIÓN LABORAL

Responder a las reclamaciones delpersonal de forma expresa y motivada yagotar las vías de diálogo en cada centroevitan en muchas ocasiones que segenere un conflicto, sobre todo el decarácter individual.

Si la respuesta parte directamente delresponsable de la gestión del centro, y node instancias más alejadas, coadyuva alreconocimiento e integración delpersonal. De esta forma se evitaríanmuchos de los conflictos y trámitesjudiciales en la relación laboral queactualmente afectan a Osakidetza.

ESTRATEGIA 48: ESTABLECER UNAPOLÍTICA DE NEGOCIACIÓN DIRIGIDAA FORMALIZAR ACUERDOS BÁSICOSGENERALES, Y DESARROLLOS A NIVELDE CADA CENTRO

El actual marco negociador ha primadolos criterios de homogeneidad sobre losdirigidos a la incentivación personal y lavinculación con el centro y unidad de

ESTRATEGIA 50: DESARROLLARMECANISMOS DE INCENTIVOS QUEVINCULEN LAS RETRIBUCIONES CONEL RENDIMIENTO Y CON LAPRODUCTIVIDAD

Se estima conveniente la incentivaciónretributiva como fórmula para alcanzaruna mayor motivación, orientar a lostrabajadores hacia los objetivos comunesde la Empresa e introducir cierto grado de



competitividad. Para ello, hay quereorientar los distintos complementosretributivos existentes (complementoespecífico o de exclusividad y otros),fomentando la negoc iac ión deob j e t i vos y retribución vinculada a sulogro, tanto a título individual como deunidades asistenciales.

ESTRATEGIA 51: FOMENTAR LAMOVILIDAD HORIZONTAL Y VERTICALDEL PERSONAL PARA LOGRAR UNOSRECURSOS HUMANOS CUALIFICADOSY FLEXIBLES

El actual sistema de regulación de lascategorías profesionales y de descripciónexhaustiva de las tareas atribuidas a cadauna de ellas introduce, en la gestióncotidiana, indudables elementos derigidez que impiden realizar una gestióneficaz de los servicios sanitarios. Sinperjuicio del mantenimiento de categoríasbásicas, se debe permitir una mejordistribución del personal y de sus tareas(movilidad funcional), sin que por ello selesionen los derechos de los trabajadoresdel sistema y fomentar modelos dedesarrollo profesional.

Esta política de movilidad horizontal yvertical debe ir acompañada de unaacción eficaz para reducir los niveles deabsentismo y sustitución, y para contenerlos actuales niveles de personal.

ESTRATEGIA 52: ESTABLECERCRITERIOS DE «TRONCALIDAD»MEDICA PARA GUARDIAS Y/OURGENCIAS Y SITUACIONESEXCEPCIONALES

Parece necesario acudir a criterios de«troncalidad médica» para aprovechar losconocimientos y habilidades que aportanla formación básica del especialista. Elloredundaría en una utilización más racionalde los recursos humanos existentes, sin

menoscabo de la eficacia y calidadnecesarias, así como de unas mejorescondiciones en la jornada laboral. Losrecursos económicos liberados deberíanreorientarse al logro de otros objetivos degestión y desarrollo profesional.

ESTRATEGIA 53: REVISIÓN DEL ACTUALSISTEMA DE CUERPOSPROFESIONALES SUPERIORESBUSCANDO UN NUEVO PERFILPROFESIONAL, TÉCNICO YPOLIVALENTE EN SALUD PUBLICA

La acción de Salud Pública haevolucionado tanto desde la instauraciónde estos Cuerpos Profesionales que urgerevisarla buscando perfiles profesionalesmás adecuados a los nuevos programas.Dichos perfiles han de cubrir lasnecesidades de polivalencia a nivel localo municipal y de especialidad, enprogramas específicos.

9. CONCLUSIÓN. SÍNTESIS DELMODELO ORGANIZATIVOPROPUESTO

El nuevo esquema organizativo paraasegurar y proveer la atención a la salud,propuesto en las distintas estrategias yaenunciadas, requiere una presentación deconjunto que facilite su comprensión.

Este modelo, coherente con las nuevastendencias en Organización Sanitaria queestán actualmente ya avanzadas opuestas en marcha en otros paísesoccidentales, trata de serlo también conel actual esquema de organizaciónterritorial y de titularidad de los CentrosSanitarios Vascos.

Las ventajas que ofrece, respecto alactual marco, son:

i) Capacitar a los poderes públicospara evaluar las necesidades y los



riesgos de salud de la población y,posteriormente, adecuar ygarantizar un esquema deprestaciones acorde con dichaevaluación.

ii) Asegurar la máxima rentabilidadsocial en la contratación de esasprestaciones.

iii) Exigir las responsabilidadespersonales en el ejercicio de lasfunciones de cada uno de losagentes del sistema.

iiii) Vigilar y tutelar la eficacia de losrecursos asignados.

Sus características básicas puedenresumirse en los siguientes puntos(Cuadro n.°2):

— Las funciones de regulación yfinanciación del sistemacorresponden al Departamento deSanidad, el cual puede delegar elejercicio de ciertos cometidos enorganismos independientes ocolegiados.

— La función de compra de serviciossanitarios se realiza a través deAgencias de Contratación (AC)financiadas mediante asignacionespresupuestarias de basefundamentalmente capitativa.

— La función de provisión públicacorrerá a cargo del Ente PúblicoOsakidetza/Servicio Vasco de Saluda través de sus centrosasistenciales que se constituirán enempresas públicas de gestión. Lasrelaciones de cada centro con lasA.C. se regularán mediantecontratos-programa directos eindividuales de carácter periódicocoordinados por el Ente Público.

— Los centros privados de provisión deservicios sanitarios se relacionaráncon las AC por medio de contratospara la prestación de aquellosservicios para los que resulteinsuficiente la red pública, o cuyarelación calidad-coste sea másbeneficiosa.

Cuadro n.° 2. Nuevo modelo organizativo del Sistema Vasco de Salud

«plan estratégico del sistema vasco de salud» · 1. el sistema de salud necesita un cambio. 2....

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