plan estratégico de la respuesta nacional a la

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Plan estratégico de la Respuesta Nacional

a la Tuberculosis 2019-2021

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Plan estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021

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AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD Dr. Rafael Sánchez CárdenasMinistro de Salud Pública y Asistencia Social Dr. Héctor Quezada Viceministerio de Salud Colectiva y Director Ejecutivo de Unidad Ejecutora de Proyectos del Fondo Mundial- Tuberculosis Dr. Neftalí Vásquez Viceministro Garantía de la Calidad Dr. Luis Cruz HolguínDirector General de Planificación Dra. Rosalba Altagracia Arias Cruz Directora Dirección Administrativa y Financiera Dra. Tirsis Quezada Directora Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional Dra. Raquel Pimentel Directora Dirección General de Epidemiología.Dr. José Manuel Puello Director General de Salud de la Población y Gerente de Unidad Ejecutora de Proyectos del Fondo Mundial- Tuberculosis.Dr. Jose Mordán Director del Departamento de Salud de la Familia. Dra. Belkys Marcelino Coordinadora Nacional de Control de la Tuberculosis

AUTORIDADES SERVICIO NACIONAL DE SALUDDr. Chanel Rosa ChupanyDirector General, Servicio Nacional de Salud.

ASESORES TÉCNICOS Dr. Hans Salas, Consultor OPS. Dr. Jorge Victoria, Consultor OPS. Dra. Leonardo Martínez, OASIS Prosalud. Dra. Ydelsi Hernández, OASIS Prosalud.Dr. Rosa Arístides, OASIS Prosalud. Ramona Martínez, OASIS Prosalud.

CONDUCCIÓN TÉCNICA Dra. Belkys Marcelino, Directora (DTB) Dra. Clara De la Cruz, Encargada de MYE (DTB)Dra. Evelyn Lebrón, Oficial MYE (MSP/UEP)Dra. Julia Javier, Consultora Programática (MSP/UEP)

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Dra. José Manuel Puello, Director General de Salud de la Población, Gerente de Proyectos de Fondo Mundial- Tuberculosis/MSP Dra. Belkys Marcelino, Coordinadora División de tuberculosis (DTB)Dra. Clara de la cruz, Encargada de Monitoreo y Evaluación (DTB)Dra. Julia Javier, Consultora Programática Fondo Mundial/MSP Dra. Evelyn Lebrón, Oficial de Monitoreo y Evaluación Fondo Mundial/MSP Dra. María Rodríguez, Encargada UTN-TB MDR Dra. Mary Mercedes Fernández, Vigilancia Epidemiológica (DTB)Dra. Anyeli García. Asist. De Vigilancia (DTB)Ing. Andrés Rincón. Enc. Sistema de Información (DTB) Dra. Natalia Gross, Técnico (DTB)Lic. Leonarda Reyes, Coordinadora Red Laboratorio (DTB) Dra. Katia Romero, Encargada de Capacitación (DTB)Dr. Elías Pérez, encargado de coinfección TB/VIH División de TBDra. Ingrid Sánchez, Asistente TB DR (DTB) Dr. Rafael Diaz, Supervisor (DTB) Dra. Lissette Portorreal (DTB)Dra. Mayra Tejada Supervisora (DTB) Kathy Eridania Brito. Presidenta de la Asociación de Afectados por Tuberculosis

EQUIPO DE REVISIÓN TÉCNICA Dra. Belkys Marcelino, Coordinadora División de tuberculosis (DTB)Dra. Clara De la Cruz, Encargada de Monitoreo y Evaluación (DTB)Dra. Julia Javier, Consultora Programática Fondo Mundial/MSP Dra. Evelyn Lebrón, Oficial de Monitoreo y Evaluación Fondo Mundial/MSP Lic. Mary Mercedes Fernández, Vigilancia Epidemiológica (DTB)Dra. María Rodríguez, Encargada UTN-TB MDR Dra. Anyeli García. Asist. De Vigilancia (DTB)Ing. Andrés Rincón. Enc. Sistema de Información (DTB) Dr. Luis Feliz Báez. Coordinador Nacional División de VIHDra. Ana Gloria Bido, Coinfeccion TB/VIH, DIGECITSS

COOPERACIÓN TÉCNICA FINANCIERA Unidad Ejecutora de Proyectos con Financiamiento del Fondo Mundial/Ministerio de Salud Pública Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)

ELABORACIÓN VERSION DE TRABAJO

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Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR)/Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) Consejo Nacional de SIDA (CONAVIHSIDA)

EQUIPO ADMINISTRATIVOLicda. Magda EspinalLicdo. Jose Enrique RojasLicda Yarolina AdemanLicda Rosanna ValdezSra. Maria Esther SánchezLicda. Morelis PérezLicdo. Isael DominguezSr. Daniel Peña

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ABREVIATURAS-------------------------------------------------------------------------------------91 Introducción-----------------------------------------------------------------------------------13 1. 2.1 Contexto Nacional-------------------------------------------------------------------15

2.1.1 Panorama Económico General---------------------------------------------------------162.1.2 Pobreza y Desarrollo Humano---------------------------------------------------------162.1.2 Gasto Público en Salud.-----------------------------------------------------------------162.1.3 Proyecciones del contexto macroeconómico nacional:----------------------17

3 Análisis de Situación de la Tuberculosis en la República Dominicana.-182. 3.1 Incidencia de la tuberculosis:-----------------------------------------------------193. 3.2 Mortalidad-----------------------------------------------------------------------------204. 3.3 Tuberculosis farmacorresistente--------------------------------------------------215. 3.4 Coinfección TB/VIH.-------------------------------------------------------------------246. 3.5 Notificación de Casos de Tuberculosis------------------------------------------26

3.5.1 Distribución geográfica.------------------------------------------------------------------263.5.2 Distribución por Grupo de edad y Sexo.---------------------------------------------273.5.3 Distribución por tipo de población.---------------------------------------------------27

7. 3.6 Resultados del tratamiento en pacientes con tuberculosis, año 2016-------283.6.2 Resultados de tratamiento de casos TB Drogorresistente----------------------303.6. 3 Resultados de tratamiento de casos con coinfección TB/VIH----------------------31

8. 3.7 Atención a la tuberculosis en poblaciones clave------------------------323.7.1 Personas privadas de libertad (PPL)------------------------------------------------------323.7.2 Atención a la tuberculosis en Migrantes haitianos-----------------------------------333.7.3 Atención a la tuberculosis en Población menor de 15 años----------------------35Determinantes Sociales y Tuberculosis----------------------------------------------------------353.7.4.1 La Tuberculosis como factor empobrecedor------------------------------------36

9. 3.8. Atención a la tuberculosis en Grupos de riesgo----------------------------------363.8.1 Personas que viven con el VIH---------------------------------------------------------------363.8.2 Estudio de contactos-------------------------------------------------------------------------373.8.3 Personal de salud------------------------------------------------------------------------------37

4. Análisis de respuesta y brechas-----------------------------------------------------------------3710. 4.1. Rectoría y Salud Colectiva-----------------------------------------------------------------3711. 4.2. Provisión de servicios.----------------------------------------------------------------------3812. 4.3 Respuestas y Brechas por pilares, componentes y líneas de acción-----------384.3.1 Metodología para el análisis de brechas programáticas-----------------------------384.3.2 Matriz utilizada para la identificación de las brechas programáticas-----------39

5. Brechas epidemiológicas---------------------------------------------------------------------------406. Desafíos y conclusiones del análisis de respuestas y brechas-----------------------4113. 6.1 Desafíos institucionales-------------------------------------------------------------------------41

14. 6.2 Desafíos Estrategicos----------------------------------------------------------------------4215. 6.3. Desafios programáticos------------------------------------------------------------------42

Contenido

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16. 6.4. Prestación de Servicios:--------------------------------------------------------------427. Marco bioético y valores---------------------------------------------------------------------------478. Abordaje estratégico PEN 2019-2021----------------------------------------------------------48

17. 8.1 Objetivo General------------------------------------------------------------------------4818. 8.2 Indicadores de Impacto---------------------------------------------------------------48

8.2.1 Tasa de incidencia Estimada OMS por 100,000----------------------------------------488.2.2 Mortalidad Estimada por 100,000-------------------------------------------------------48

19. 8.3 Objetivos Estratégicos-----------------------------------------------------------------498.3.1 Objetivo Estratégico 1-------------------------------------------------------------------498.3.2 Objetivo Estratégico 2------------------------------------------------------------------498.3.3 Objetivo Estratégico 3-------------------------------------------------------------------4920. 8.4 Indicadores de Resultados-----------------------------------------------------------508.4.1 Tasa detección de casos de TB en todas las formas---------------------------508.4.2 Índice de éxito de tratamiento en todos los casos nuevos de TB--------------508.4.3 Tasa detección de TBDR Casos notificados de TB farmacorresistente---------508.4.4 Tasa éxito tratamiento TB DR----------------------------------------------------------508.4.5 Proporción de fallecidos coinfectados-----------------------------------------------5021. 8.5 Matrices de Planificación: Componentes, estrategia, indicadores de procesos y líneas de acción por cada Objetico estratégico---------------------53 Pilar 1------------------------------------------------------------------------------------------54 Pilar 2------------------------------------------------------------------------------------------62 Pilar 3------------------------------------------------------------------------------------------65

9. Escenarios de Priorización-------------------------------------------------------------------------66 9.1. Priorización provincial---------------------------------------------------------------66 9.2 Universalización de las pruebas moleculares---------------------------------66 9.3 Modelo demostrativo TB/VIH-----------------------------------------------------67 9.4 Poblaciones priorizadas------------------------------------------------------------67

10. Costeo Plan Estratégico Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021--------67 Procedimientos de Cálculo del Modelo---------------------------------------------70 Tablas Resumen Costeo Estratégico Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021------------------------------------------------------------------------------------71

11. Plan de Transición del Programa del Control de la Tuberculosis en la República Dominicana apoyado por el Fondo Mundial-----------------------------------------------7412. Anexos--------------------------------------------------------------------------------------------------77

12.2 Estimaciones y proyecciones 2019-2021---------------------------------------78 Lista de participantes del dialogo nacional-----------------------------------------92 Listado Punto focal para Tuberculosis, Direcciones Provinciales y de Área de Salud--------------------------------------------------------------------------------------99

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ACMS Abogacía. Comunicación y Movilización SocialARV: Antirretrovirales.CDC: Centro para el Control de Enfermedades DIES Dirección de Información Estadísticas de SaludDTB División Programa TBDVIH División Programa VIHDPS Dirección Provincial de SaludDMS Dirección Municipal de SaludIDH: Índice de Desarrollo Humano.IEC: Información, Educación, Comunicación. LNSPD: Laboratorio Nacional de Salud Publica Dr. Defillo.MDR-TB: Tuberculosis Multidrogo Resistente.ODS: Objetivos de Desarrollo Sostenible.OMS: Organización Mundial de la Salud.ONG: Organización No Gubernamental. OPS: Organización Panamericana de la Salud.PEN Plan Estratégico NacionalPEN TB Plan Estratégico Nacional de la Respuesta a la TuberculosisPEN VIH Plan Estratégico Nacional de la Respuesta al VIHPEPFAR Presidents Emergency Plan for AIDS ReliefPPL Personas Privadas de LibertadPVV Personas viviendo con el VIH. PS Prueba de sensibilidadPROSOLI Programa Progresando con SolidaridadPT Plan de TransiciónRRHH Recursos humanos.RNTB Respuesta Nacional a la TBSIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. SIUBEN Sistema Único de BeneficiariosSNS Servicio Nacional de SaludSUGEMI Sistema Único de Gestión de Medicamentos e InsumosSUTMER Sistema Único de Transporte de Muestra y Envío de Resultados

ABREVIATURAS

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SR Sintomáticos RespiratoriosSRS Servicios Regionales de SaludTB Bacteria de la Tuberculosis (Tuberculosis Bacter)TB DR Tuberculosis Drogo resistenteTARV: Terapia Antirretroviral TP-TMX Terapia Preventiva con Trimetoprin SulfaTPI Terapia preventiva con IsoniacidaUEP/MSP-FM Unidad Ejecutora de Proyectos de Fondo MundialUNGM Unidad Nacional de Gestión de MedicamentosURGM Unidades Regionales de Gestión de MedicamentosUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo InternacionalVIH: Virus de inmunodeficiencia humana.

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La tuberculosis (TB) sigue siendo una de las enfermedades transmisibles que causan mayor mortalidad en el mundo. En el 2017, se estima que 10 millones de personas desarrollaron la tuberculosis y 1,7 millones murieron a causa de la enfer-medad, 500 000 de los cuales eran VIH-positivos. La tuberculosis ha ido disminuy-endo lentamente cada año y se estima que 37 millones de vidas fueron salvadas entre años 2000 y 2017 a través de un efectivo diagnóstico y tratamiento.

En el presente, la República Dominicana ha reducido de forma considerable la incidencia de la Tuberculosis y se acerca al cumplimiento de los Objetivos de De-sarrollo Sostenibles relacionados con esta enfermedad. Sin embargo, necesitamos mantener la lucha contra este problema prioritario de salud por lo que asumimos el reto mundial de eliminación de esta enfermedad al 2035, los compromisos de la declaración de la Reunión Ministerial de Moscú y la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el Fin de la Tuberculosis.

El Ministerio de Salud Pública (MSP), como autoridad sanitaria máxima del Sistema Nacional de Salud, en su rol de rectoría, tiene la responsabilidad de promover el diseño y ejecución de las políticas públicas saludables y políticas de salud. Es a través del Plan Plurianual, el Plan Decenal de Salud (PLANDES) y la Estrategia Nacional de Desarrollo que hemos garantizado que la lucha contra esta enfermedad siga siendo un compromiso y una prioridad nacional. En estos instrumentos se ha plasmado la direccionalidad de las intervenciones sanitarias con el fin de fomentar salud en la sociedad como un producto social.

En marzo del 2018, el Ministerio de Salud, bajo la conducción de la División de Tuberculosis, juntos con los actores de la respuesta nacional, llevo a cabo un proceso de diálogo nacional, en el cual evaluamos los resultados del medio tiempo del Plan Estratégico Nacional de la Respuesta a la Tuberculosis 2015-2020, evidenciando importantes avances en el control de la enfermedad en el país. Se identificaron los retos y desafíos, entre los que se destacan la influencia marcada de los determinantes sociales en el comportamiento de la tuberculosis, la presencia de altas tasas de TB, coinfección TB/VIH y TB Drogoresistente en zonas geográficas con elevada concentración poblacional, los efectos de los elevados niveles de migración y la vinculación de la población excluida que vive en condiciones de extrema pobreza, lo que genera la necesidad de garantizar el apoyo social a los pa-cientes y sus familiares, así como la reinserción laboral a través de un compromiso de los distintos sectores del gobierno y la sociedad dominicana.

Presentación

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Con la ejecución de este plan, esperamos continuar consolidando los resultados obtenidos hasta ahora y alcanzar para el 2021 una considerable reducción de la incidencia y prevalencia, así como de la mortalidad por tuberculosis en el país.

El Ministerio de Salud Pública pone a disposición de los actores del Sistema Na-cional de Salud, una herramienta de trabajo para guiar su accionar en los próximos 3 años y fomentar la utilización efectiva y transparente de los recursos financieros nacionales e internacionales para alcanzar las metas asumidas en el marco de la respuesta a la tuberculosis 2019-2021.

Dr. Rafael Sánchez CárdenasMinistro de Salud

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La República Dominicana es uno de los países con mayor incidencia de casos de TB en la región de Las Américas1. La OMS estimó en el año 2016 una tasa de incidencia para el país de 60 casos por 100,000 habitantes. En ese mismo año, la tasa de incidencia registrada fue de 42 casos por cada 100,000 habitantes.

República Dominicana ha adoptado el enfoque para la reducción de la inci-dencia y mortalidad de la TB en el país basado en la estrategia ¨Fin a la TB¨ que combina un enfoque integral de intervenciones sanitarias y sociales, enfocando sus intervenciones en poblaciones clave y grupos de riesgo. La adopción de esta nueva estrategia plantea entonces la revisión del marco estratégico nacional, cuyo agotamiento estaba previsto para el 2014 y en marzo del 2015 publica su nuevo plan estratégico nacional 2015-2020.

Según plantea la OMS, poner fin a la epidemia de TB requerirá no solo que los programas nacionales de TB se amplíen e innoven para permitir que todos los que lo necesiten tengan acceso al diagnóstico, al tratamiento y a los servicios de prevención de la TB, sino también trabajar con todos los organismos guberna-mentales y no gubernamentales, comunidades y organizaciones de la sociedad civil, para velar por que el diseño y la aplicación de los programas relevantes en el ámbito de salud y social tengan en cuenta la TB. Esta definición conceptual de la OMS con referencia a la estrategia, plantea que los planes estratégicos deberán enfocar sus intervenciones en un marco multisectorial y en un entorno en que los programas nacionales de TB deberán incluir el mayor número de actores que pueda apoyarle.

Los cambios en el marco estructural influenciarán la respuesta que se dará al marco operativo, esto significará un mayor esfuerzo en lograr la superación de los desafíos institucionales, la integración de actores, una mejor coordinación y una dedicación especial a las acciones de planificación, al análisis de las informaciones para la toma de decisiones y al monitoreo de las intervenciones y de las respuestas.

El PEN 2015-2020 integra en su estructura las intervenciones que en el contexto de transición eran requeridas para una respuesta eficiente y en base a esto inicia su proceso de implementación.

Bajo el conocimiento de que este PEN (2015-2020) se realizó en un ambiente de cambios y procesos en transición, los actores de la respuesta nacional junto a programa nacional y a la unidad ejecutora de proyecto definen una serie de herramientas que le permitirán ir observando la tendencia de los cambios que imponía el contexto antes descrito.

La elaboración de un PEN en un contexto de transición institucional y financiera influye en el desempeño de la respuesta, con la revisión de este PEN (2019-2021)

1. Introducción

1OMS: WHO Report TB 2017.

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se pretende visibilizar estratégicamente los elementos críticos y las intervenciones operativas para avanzar a las metas de Fin a la TB en el 2035.

Con esta actualización se pretende abordar diferentes líneas de acción y procesos priorizados por el país y que según el análisis de respuestas aún no se han implementado. El plan de transición desarrollado viene a representar una alternativa de financiamiento a la luz del fin de la donación del Fondo Mundial y que plantea los componentes e intervenciones a los que se debe dar respuesta como país.

Durante la ejecución del plan 2015-2020 se diseñaron importantes estrategias, iniciativas, reglamentaciones y disposiciones que en este PEN serán implementa-das tales como: Paquetes de intervenciones definidas para ONG que intervienen la población de migrantes haitianos, iniciativa de grandes ciudades, estrategia DOTS, Procedimientos del SUGEMI, Guía Nacional para la Detección, Diagnóstico y Prevención de la TB en niños, niñas y adolescentes, Guía de Coinfección TB/VIH, Modelo Integrado de Atención a la Coinfección TB/VIH, intervenciones para la captación y tratamiento oportuno en PPL y la estrategia para el cambio de com-portamiento del personal de salud.

Además de estas iniciativas y estrategias durante el período 2019-2021 se implementarán disposiciones, reglamentaciones y resoluciones que estaban en proceso de implementación o que son nuevas, tales como: Manual de Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la TB, que sustituye la estrategia de búsqueda de contacto, el Instructivo de Apoyo a la Salud Mental que sustituye la Estrategia de Adherencia, el Manual para Implementación de Acciones por el Nivel Descon-centrado, los Lineamientos del SUTMER y la resolución ministerial que permite la realización de pruebas de VIH en el primer nivel de atención.

En este PEN 2019-2021 se mantienen las líneas de trabajo vinculados a la par-ticipación de los afectados y al fortalecimiento de la institución que los agrupa. Esta revisión del PEN, se diseña teniendo en cuenta los compromisos con la Estrategia Fin a la TB que plantea eliminar la epidemia en el 2035, y en ese marco tiene metas intermedias para el 2020 y el 2025. También fueron incluidas las metas planteadas en los Objetivos de Desarrollo Sostenido, que plantea en su objetivo 3 Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades y más específicamente a la meta 3.3: que dispone que al 2030, se debe poner fin a las epidemias del SIDA, la tuberculosis malaria y otras enfermedades transmisibles.

Se han considerado también los compromisos asumidos en la reunión ministerial y la declaración de Moscú del 2017 asi como la reunión de alto nivel de la asamblea general de las naciones unidas sobre el Fin de la Tuberculosis, llamada: Una respuesta urgente a una epidemia Mundial.

Esta Actualización del PEN, presenta los desafíos que enfrenta el país y plantea las acciones que contribuirán a lograr importantes y trascendentales avances en la Respuesta Nacional a la Tuberculosis y el Fin de la Epidemia en el país.

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La República Dominicana, tiene una población estimada de 10.265.569 habitantes para el 2018, de éstos 5.129.592 son hombres y 5.135.978 son mujeres2 .

Gráfico 1. Estimación de población según grupos de edades 2015-2025

Las mujeres en edad de 15 a 49 años, representan el 26,2% y los hombres el 29,9% de la población3. Con una tasa global de fecundidad de 2.5 según la encuesta Enhogar .

2.1.1 Panorama Económico General4

La República Dominicana es uno de los países del área con mejor desempeño económico, con un promedio de 6,7 % anual en la última década, convirtiendo al país en uno de los de mejor desempeño en la región de Latinoamérica y el Caribe. El Producto Interno Bruto (PIB) real de la República Dominicana registró un crecimiento de 4.6% en el año 2017. En el último trimestre del año la economía dominicana cerró creciendo 6.5, siendo esta la economía de mayor crecimiento en toda la región, según la CEPAL6.

Según la CEPAL7, en el año 2013 la pobreza de la población pasó de un 47,5% a un 40,7%8 influido básicamente por una disminución de la tasa de desempleo de 6.2 % en el 2014 a 5.9 % en el 2016. Esto significó un incremento en los puestos formales de empleos y un crecimiento interanual de 6,6% en el número de coti-zantes al Sistema Dominicano de Seguridad Socia9. El crecimiento económico no ha sido homogéneo en todas las zonas del país, pues hay diferencias importantes en dicho crecimiento, ya que las diferencias son de hasta de un 14.80 %, según cifras del MEPYD10.

2Oficina Nacional de Estadísticas (2016)) Estimación y proyección de Población, 2016.3República Dominicana, (2014) Encuesta de Hogares (Enhogar) 2014. Santo Domingo.4CONAVIHSIDA.(2014) Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:11. Santo Domingo; septiembre 2014. 5Banco Central de la República Dominicana, (2017) Informe de la Economía 2017.6CEPAL (2017) Centro Ameriza y República Dominicana, Evolución Económica 2016 y perspectiva para el 2017, Cepal, 2017, 7Ídem 8Ídem9CNSS (2014) 10Ministerio de Economía Planificación y Desarrollo (2017), Marco Macroeconómico 2017-2021: Página WEB

2. Contexto2.1 Contexto Nacional

1200000 2015 20251000000

800000600000400000200000

EDAD

ES 0-4

5-9

10-1

415

-19

20-2

425

-29

30-3

435

-39

40-4

445

-49

50-5

455

-59

60-6

465

-59

70-7

475

79 80 y

más

0

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2.1.2 Pobreza y Desarrollo Humano A pesar del comportamiento de las variables macroeconómicas, y al crecimiento en el PIB, con lo cual el Banco Mundial clasifica al país en el grupo de ingreso mediano alto, existen desigualdades al interior del país. El mapa de la pobreza evidencia grandes bolsones de pobreza en República Dominicana y destaca las diferencias entre las diferentes regiones del país, destacándose los mayores porcentajes de personas y hogares pobres en las regiones de Enriquillo y el Valle, ambas en el litoral sur del país.

En el informe sobre el Desarrollo Humano publicado por el PNUD se plantea que el país ocupa el lugar 99 entre los 188 países registrados, evidenciando una mejora en dos posiciones con relación al 2015, el informe señala que pesar de ese ligero avance, indicadores como la Desigualdad y las limitaciones de amplios segmentos para beneficiarse del crecimiento económico.

La OMS11 ha establecido claramente el papel de los determinantes de la salud en los resultados sanitarios de la población, y asocia a estos determinantes tanto el nivel de pobreza, de desigualdad y el gasto público en salud.

La OPS12 establece además la fuerte asociación entre las profundas desigual-dades y la salud y plantea que la TB ha sido y sigue siendo un ejemplo de cómo esta variables se conjugan para afectar a los más vulnerables en las Américas. En ese informe la OPS vincula mayor aparición de TB en países con menor índice de desarrollo humano, con mayor desigualdad y mayores índices de pobreza. En el reporte mundial de TB del año 2017, la OMS señala que para alcanzar las metas específicas de la Estrategia Fin a la TB es necesario que se preste atención a los Determinantes Sociales y económicos de la Enfermedad y que puedan superarse los rezagos pendientes de los ODM para pasar a lo ODS13.

2.1.2Gasto Público en Salud. Según la medición del gasto en salud, el gasto total en salud se caracteriza por un alto porcentaje de gastos proveniente de aportes de los hogares14.

El gasto total en salud (GTS) en el país representó en promedio un 5.2% del PIB entre los años 2004 y 2014, mientras que el Gasto Corriente en Salud (GCS) representó en promedio un 5.1% del PIB. En el año 2004 el GCS público apenas representaba un 1.2% del PIB, alcanzando el 2.9% en el año 201415.

11 OMS 2012) Documento de orientación regional sobre los determinantes sociales de la salud en la Región de las Américas. 12Ídem 13OMS (2017) informe mundial sobre la Tuberculosis 2017 14Fundación Plenitud, (2012) Estimación del gasto nacional en salud de la República Dominicana, 1995-2011,

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Al cierre del 2017, el 70% de la población del país se encontraba afiliada al Sistema de Seguridad Social, en los regímenes subsidiado y contributivo. Se ha ampliado la cobertura de medicamentos y adición de nuevos fármacos en el Cuadro Básico, y se ha incrementado la cobertura en atenciones de alto costo y máximo nivel de complejidad.

2.1.3 Proyecciones del contexto macroeconómico nacional:

El contexto macroeconómico para el período 2018-2021 correspondiente al alcance temporal del Plan Estratégico del Programa para el Control de la Tubercu-losis presenta el siguiente comportamiento.

El Producto Interno Bruto (PIB) real de la República Dominicana registró un crecimiento de 4.6% en el año 2017; mientras que la inflación anual durante ese mismo año, medida a través de la variación del índice de precios al consumidor (IPC), concluyó el año en 4.20%, en torno al valor central del rango meta estab-lecido en el Programa Monetario del país16. El 22.62% de la inflación ocurrida durante el año 2017 se debió a los aumentos registrados en los precios de los combustibles derivados del petróleo; incremento que continuó en el primer trimestre del año 201817.

15Ministerio de Salud Pública. Serie homogénea del gasto sanitario para el período 2004-2014, aplicando el Sistema de Cuen tas de Salud (SCS) 2011. Rep. Dominicana 2017.16Banco Central de la República Dominicana. Informe de la economía dominicana. Enero-Diciembre 2017. ISSN 1729-551317 Banco Central de la República Dominicana. Departamento de Cuentas Nacionales y Estadísticas Económicas. División de Precios. Informe Índice

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

%

7.00 6.604.75 5.00 5.00 5.00

2021202020192018201720162015

Gráfico 2. Tendencia PIB Real 2015-2021

18


La tasa de desocupación abierta mostró una reducción de 1.6 puntos por-centuales en su valor promedio pasando de 7.1% en el año 2016 a 5.5% en el año 201718; mientras que, al cierre del año 2016, el 30.5% de la población eran considerados pobres y el 6.5% se encontraban en la pobreza extrema o indigencia. La desigualdad, medida a través del índice Gini, muestra que desde el año 2000 el país presenta mejoras distributivas de importancia; no obstante, para el 2016 se registra un incremento en la desigualdad, con un índice Gini de 0.4683, lo que rep-resenta un incremento de 0.012 puntos respecto al 2015, cuando registró 0.4564. Según la zona de residencia, la zona urbana experimenta mayor desigualdad en toda la serie, con un índice Gini de 0.4727, superior al índice de 0.4128 registrado en la zona rural19.

Se espera que en este período la economía experimentara un nivel de crecimiento anual del orden del 5% en términos reales, correspondiente al valor utilizado como referencia para la formulación del presupuesto del 2018. Este crec-imiento sería mayor a un 6.4% al registrado en al año 2017, (4.7%).

Desde el 2015 se estableció una meta de inflación anual de un 4%, con un rango de tolerancia de más o menos 1%, la cual se usó de referencia para la elaboración del presupuesto del 2017 y 2018 y se estima será utilizado en los correspondientes períodos 2019-2021.

Respecto al tipo de cambio, el presupuesto 2017 se formuló bajo el supuesto de que el valor del tipo de cambio promedio alcanzaría los RD$48.24 por dólar americano, en cambio la tasa promedio real registrada fue menor que la estimada (RD$47.53). Las proyecciones para el período 2019-2021 la sitúan en el orden de RD$52.19; RD$54.26; RD$56.43, respectivamente.

3. Análisis de Situación de la Tuberculosis en la República Dominicana.

El análisis de situación de la tuberculosis nos muestra el comportamiento de la enfermedad las barreras de acceso y los principales determinantes sociales que afectan el control de la Tuberculosis en el país, para la realización de este análisis se tomaron los datos e informaciones disponibles hasta el año 2017. Las fuentes de información utilizadas fueron el Sistema de Análisis Operacional

18Banco Central de la República Dominicana. Resultados preliminares de la economía dominicana, enero-diciembre 2017. Pre-sentación Lic. Héctor Valdez Albizu, Gobernador. Enero 2018.19 Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo, Oficina Nacional de Estadísticas. Boletín de Estadísticas oficiales de Pobr-eza. Año 2, No. 3, Boletín semestral Octubre 2016. ISSN 2415-0312.

19

y Epidemiológico (SIOE) de la División de Tuberculosis (DT), los Informes Operacio-nales de la División, base de datos de la Dirección de Estadísticas en Salud (DIES), las informaciones del Informe Anual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los resultados de investigaciones operativas de la División. Perfil Epidemiológico de la TB. República Dominicana 2018.

3.1 Incidencia de la tuberculosis:

La República Dominicana ha avanzado significativamente en el control de la tuberculosis (TB), la incidencia estimada por la OMS se redujo de 100 por 100,000 habitantes en el año 2002 a 45 por 100,000 habitantes en el año 2017. Esta cifra continúa siendo superior al promedio de la región de Las Américas, de 27 por 100,000 habitantes20.

Esta reducción en la incidencia, según análisis de la OMS, está relacionada a los esfuerzos de detección de casos en grupos de riesgo, Personas viviendo con VIH, Migrantes y Personas Privadas de Libertad.

En el año 2017, la OMS estimó la ocurrencia de 4800 casos de TB en el país. En ese mismo año, el país registró 4093 casos, 3,851 nuevos y recaídas, marcando una diferencia de 949 casos no detectados en relación a los casos estimados por OMS. Los casos confirmados por baciloscopía en ese mismo período representaron el 56% de los casos nuevos y el 47% de las recaídas.

En el año 2017, fueron notificados 4,093 casos de TB de todas las formas, para un 80% de alcance de los estimados de la OMS.

20Global Tuberculosis Reporte, 2017. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

Gráfico 3. Incidencia estimada y registrada y casos BK+ de Tuberculosis, República Dominicana 2009-2017

Fuente: WHO Reporte TB 2017, Sistema de Información Operacional y Epidemiológica del PNCT (SIOE)

80

60

40

20

0

Años2009

Incidencia estimada Incidencia notificada Incidencia BK+ Linear (Incidencia notificada)

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017Incid

encia

X 10

0,000

hab

.

20


La detección de casos ha estado basada en la búsqueda de Sintomáticos Respira-torios (SR) en los establecimientos de salud y poblaciones vulnerables. La captación de casos a partir de los sintomáticos respiratorios evaluados en los servicios de salud ha disminuido notablemente desde el año 2014 cuando se captó el 95% de los SR esperados a un 74% en el año 2016. Esto coincide con el proceso simultáneo de reestructuración y remozamiento de 56 centros de salud en el país, incluyendo los principales hospitales provinciales, regionales, generales y especializados, lo cual ha reducido considerablemente la oferta de atenciones, incluyendo el diagnóstico de laboratorio.

Para lograr producir un efecto potencial en la cadena de trasmisión de la tubercu-losis21, los países deben alcanzar al menos un 90% de detección y un 90% de curación de casos de TB. El país alcanzo un 66% de detección de casos en relación con los estimados en el año 2016.

3.2 Mortalidad La mortalidad por Tuberculosis ha alcanzado la meta de los ODM al 2015 que esta-blecía la reducción del 50% con respecto al 199022. En el 2017 la mortalidad estimada por TB para el país, según la OMS, fue de 2.8 por 100,000 habitantes, muy cercana de la media regional que fue de 2.3 por 100,000 habitantes.

La Dirección General de Estadísticas de Salud (DIES) del Ministerio de Salud muestra una ligera reducción en los registros de muertes por TB en el año 2016 en comparación con el año 2015, que era de 3.7 a 3,3 por 100,000 habitantes. El análisis de la mortalidad de los años 2015 y 2016 afirma que las altas tasas de mortalidad posiblemente estén asociadas a demora diagnóstica en grupos de riesgo y poblaciones clave23 .

21 Análisis Situación de la Tuberculosis PEN TB 2015-2020. 22Análisis Situación de la Tuberculosis PEN TB 2015-2020. Pag.3 23De la Cruz, Clara (2016) Análisis de la mortalidad en pacientes con tuberculosis 2015-2016, DTB. RD.

3.83.73.63.53.43.33.23.1

3.7

2015 2016

3.3

Año ocurrencia

Tasa

X 10

0,000

hab

.

Gráfico 4. Tasa de Mortalidad Tuberculosis, Dirección de Estadísticas Vitales, R. D. 2015-2016

Fuente: Informe de análisis de la mortalidad en pacientes con Tuberculosis, Rep. Dom.2015-2016. División de Tuberculosis MSP

21

Durante los años 2015 y 2016 las muertes registradas por la DTB fueron de 381 y 343 respectivamente, mientras la DIES reportó 370 y 336 muertos en el mismo período. El porcentaje de concordancia de las bases de datos de tuberculosis como causa de muerte fue de 97% para el 2015 y 98% para el 2016, mostrando los esfuerzos importantes que el país ha venido realizado desde el año 2010 en la mejoría de los registros vitales y el uso de éstos como fuentes de información para revisar y ajustar las estimaciones de la mortalidad y actualización de los datos de muertes notificadas a la OMS24. En el reporte preliminar del año 2017, la DIES ha registrado 319 muertes (224 TB y 95 Coinfectado TB/VIH).

3.3 Tuberculosis farmacorresistente La carga de TB DR se estimó alta en el país partiendo de un estudio de prevalencia de la resistencia a fármacos de primera línea realizado en el 1996,19 el cual mostró una tasa de MDR inicial de 6.6%. La OPS/OMS en el 2015 ajustó las estimaciones para los países sin vigilancia rutinaria y encuestas que datan de más de 10 años a 3% para los casos nuevos y 12% los antes tratados. En el 2016, la OMS realizó otro ajuste basado en el histórico de reportes y estima en 2.9% para los casos nuevos y 34% para los antes tratados.20

La cobertura de Pruebas de Sensibilidad a Drogas de Primera Línea (DPL) es baja, solo el 9 % casos nuevos y 19 % casos previamente tratados accedieron a esta prueba solo 423 casos de TB tienen documentada en el SIOE. El país debe avanzar hacia la cobertura universal de PS en todos los casos diagnosticados.

A pesar de la baja cobertura, en el 2016 el Laboratorio Central de Tubercu-losis reportó 107 casos de TB RR/MDR, alcanzando el 63% de la estimación de la OMS (107/169). De estos casos solo 80% (86 casos) iniciaron tratamiento al momento de recibir la PS, 12% (13 casos) habían fallecido, 2% (dos casos) estaban en seguimiento por cultivo, 1% (1 un caso) emigró a Haití, 1% (1 caso) rehúsa recibir el tratamiento, 1% (1 caso) no localizado y 3% (3 casos) pendientes de evaluar25.

El 90% (96 casos) de los 107 casos de TB DR conoce su condición de VIH y representan un 11% de coinfección TB DR/VIH (12 casos).

Informes de la DTB señalan que la letalidad es de 12% (13/107 casos), posible-mente asociado a limitada cobertura de las pruebas de sensibilidad en este grupo, los cuales habían fallecido cuando se recibieron los resultados (falta de diagnóstico

24DTB (2015) Análisis de Situación de la TB, PEN TB 2015-202025Ídem

22


oportuno debido a que los métodos convencionales tardan de 16 a 20 semanas)26. No obstante, la DTB también informa que para este período se incrementó la cober-tura de PS a drogas de segunda línea (DSL) por MGIT en 86% en relación al 2015 que era de 69%. Los resultados de PS a DSL se obtienen 3-8 semanas después del reporte de la PS a fármacos de primera línea; urge la introducción de métodos de diagnósticos más rápidos (LPA).

En el 2017 los casos reportados sospechososde TB RR/MDR, poli resistentes y confirmadosnotificados desde las Unidades Técnicas Regionales (UTRs) se incre-mentaron a 211 casos. Eso muestra un aumento sostenido en el número de casos reportados en relación al 2016 (199casos) y 2015 (150 casos)27 . Lo cual se atribuye a esfuerzos crecientes en la mejoría del acceso a PS con la introducción del Xpert, la desconcentración de la atención con la implementación de las Unidades Técnicas Regionales (UTR) de atención a la TB RR/MDR y al inicio de la implementación de Pruebas Moleculares rápidas. La DTB sostiene que aún es un desafío importante la entrega oportuna de los resultados de las PS a los centros que realizan las solicitudes, lo que afecta directamente la entrada a tratamiento de los casos identificados28.

26Ídem27Informe de Gestión 2017 PNCT, pág. 11. Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana (documento borrador)28 De la Cruz, Clara (2018) Informaciones de la reunión Perfil de la TB en RD.

SERVICIO REGIONAL DE SALUD (SRS

AÑOS2014

No. No. No. No.% % % %2015 2016 2017

Metropolitano

Cibao Central

Cibao Norte

Este

Nordeste

Valdesia

El Valle

Cibao Occidental

Enriquillo

Total

95

17

21

11

4

8

10

6

6

178

53%

10%

12%

6%

2%

4%

6%

3%

3%

100%

78

18

20

10

7

10

2

3

2

150

52%

12%

13%

7%

5%

7%

1%

2%

1%

100%

102

25

27

17

4

9

10

4

1

199

51%

13%

14%

9%

2%

5%

5%

2%

1%

100%

96

39

22

19

11

10

8

3

3

211

45%

18%

10%

9%

5%

5%

4%

1%

1%

100%

Cuadro No.5 Casos de TB DR notificados a la Unidad Técnica Nacional segúnServicio Regional de Salud. República Dominicana 2014-2017

Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana

23

Como se muestra en el cuadro el SRS metropolitano notifica de manera continua del 2014 al 2017 el mayor número de casos de TB DR. En la distribución de la carga de enfermedad por provincia en el 2017, el “Gran Santo Domingo” presenta la mayor cantidad con 45% de los casos, seguido por La Vega con 11%.

La distribución y comportamiento de la carga ha variado en relación con el 2015, ya que la TB DR incluye provincias de alta carga de TB en general, pero también incluye un número de provincias consideradas de baja prevalencia de TB, como son: Monseñor Nouel, Duarte, Espaillat y Hermanas Mirabal; esto probablemente asociado a la mejora en la cobertura y acceso a las pruebas de sensibilidad que contribuye a la detección de casos que antes no era posibles.

En el 2017, La Vega pasó de la posición 6ta a la 3ra, Santiago, Monseñor, La Vega, el Distrito Nacional y Santo Domingo son las provincias que ocupan las cinco primeras posiciones con la mayor ocurrencia de casos de TB DR. Por primera vez las provincias Duarte y Hermanas Mirabal presentan 4 casos confirmados. El 80% (168/209) de los casos se registran en 9 provincias.

PROVINCIASTB-DR TB-DRSOSP SOSPTotal Total

2016 2017

Santo Domingo

Distrito Nacional

La Vega

Santiago

Monseñor Nouel

Duarte

Espaillat

Hermanas Mirabal

La Altagracia

Provincias con 3 o más

Otras Provincias

43

25

6

14

11

0

2

1

6

108

33

22

5

0

7

4

0

1

0

0

39

10

69

32

6

22

15

0

3

1

7

155

44

31

20

20

13

11

4

4

3

3

109

24

26

17

2

4

4

1

0

0

5

59

17

57

37

22

17

15

5

4

3

8

168

41

Cuadro No.6. Casos de TB DR por Año y Provincia, República Dominicana 2016-2017

24


3.4 Coinfección TB/VIH. La incidencia estimada de coinfección TB/VIH para el país en el 2017 fue de 11 por 100,000 habitantes, según la OMS29. Los casos de coinfección TB/VIH representaron el 25% (892/3530) de los casos registrados. En el 2016 la DT informó que al 88% (3,954/4,476) de los casos de TB registrados se les realizó una prueba de VIH. En el 2017 presentó una disminución de la cobertura a 86% (3530/4093) de casos de TB con prueba realizada. El país ha sido categorizado desde el año 2014 con alta carga de coinfección TB/VIH30.

Existe una brecha importante de cobertura de Terapia Antirretroviral (TARV) en las personas coinfectadas TB/VIH; en el 2017 sólo el 48% (426/892) de los casos recibía TARV. La proporción de muertes por coinfección TB/VIH según los datos del SIOE de la DT fue de 41% (156/381) y 49% (167/343) para los años 2015 y 2016.

En el 2017, la tasa de incidencia notificada de coinfección TB/VIH fue de 8.8/ 100,000 habitantes. Las provincias con las tasas más altas de TB/VIH por encima del nivel nacional fueron: Puerto Plata, Dajabón, Samaná, La Altagracia, El Seibo, Azua, San Pedro de Ma-corís, Hato Mayor, Montecristi, La Romana, Espaillat y Valverde.

Indicador/año 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

No. Pacientes TB

No. Pacientes TB que se le ofertó la prueba VIH

No. Pacientes TB con resultados de VIH

Proporción Casos TB Pruebas VIH

No. Pacientes TB/VIH (+)

Proporción Coinfectados TB/VIH

Casos TB/VIH en ARV

Proporción coinfectados TB/VIH en ARV

NO. PVVS en TPI

4160

4077

2480

60%

486

20%

213

44%

822

4472

3397

2540

57%

648

26%

430

66%

810

4440

3695

2721

61%

764

28%

611

80%

2037

4663

4084

3121

67%

813

26%

667

82%

648

4605

4172

3277

71%

782

24%

667

85%

852

4683

4077

3877

83%

932

24%

353

38%

980

4476

4127

3954

88%

947

24%

435

46%

887

4093

3789

3530

86%

892

25%

426

48%

ND

Cuadro No.7, Oferta y Realización de Prueba de VIH en Pacientes con TB República Dominicana 2010-2017

Fuente: Sistema de Información Operacional y Epidemiológica de la DT.

29WHO Report TB 2017 30DTB Informe de gestión 201731Ídem

25

PUERTO PLATADAJABÓNSAMANÁ

LA ALTAGRACIAEL SIBO

AZUASAN PEDRO DE MACORIS

HATO MAYORMONTE CRISTI

LA ROMANAESPAILLATVALVERDE

PAISSANTIAGO RODRÍGUEZ

SANTO DOMINGODISTRITO NACIONAL

SAN JUAN DE LA MAGUANAMARÍA TRINIDAD SÁNCHEZ

PERAVIASÁNCHEZ RAMÍREZ

SANTIAGOLA VEGA

SAN JOSÉ DE OCOASAN CRISTOBAL

MONTE PLATABARAHONA

HERMANAS MIRABALBAHORUCO

PEDERNALESMONSEÑOR NOUEL

INDEPENDENCIADUARTE

ELIASPIÑA

31.227.4

26.619.4

17.413.212.912.8

12.111.7

10.59.8

8.88.7

7.87.8

7.57.1

6.75.9

5.55.45.4

5.04.2

3.73.23.02.92.9

1.81.7

0.0 5.0 10.0 15.0

Ta s a x 1 0 0 0 . 0 0 0 H a b .

20.0 25.0 30.0 35.0

Gráfico 5. Incidencia Notificada de Coinfección TB/VIH nivel nacional y por Provincia República Dominicana, 2017


26


3.5 Notificación de Casos de Tuberculosis En el 2017 la DTB reportó 4,093 casos de TB en todas las formas, lo que representa una tasa de notificación de 40/100,000 habitantes; se muestra una tendencia a la disminución en relación a los años 2015 y 2016, en los cuales la notificación estuvo en 4,683 y 4,476 casos respectivamente para una tasa de notificación de 46.9 y 44.4 /100,000 habitantes.

3.5.1 Distribución geográfica. El 89% (3462) de los casos de TB del año 2017, fue registrado en quince (17) provincias, las cuales reportan además el mayor número de casos Tuberculosis Drogo resistente y coinfeccion TB/VIH. Estas son: Santo Domingo, Distrito Nacional, Santiago, San Cristóbal, Puerto Plata, San Pedro de Macorís, La Romana, La Altagracia, Azua, La Vega y Peravia, además de estas se agregan Samaná Espaillat San Juan de la Maguana y Dajabón por alta carga de TB y VIH y Monseñor Nouel y Duarte por alta carga de TB/DR.

Las provincias que registraron las tasas más altas de incidencia fueron: Dajabón, Peravia, La Altagracia, Puerto Plata, Distrito Nacional, San Pedro de Macorís, Azua, La Romana, El Seibo, San José de Ocoa, Santo Domingo e Independencia.

Cuadro No.7, Oferta y Realización de Prueba de VIH en Pacientes con TB República Dominicana 2010-2017


66.9

Monte Cristi

DajabónSantiago Rodríguez Santiago

Valverde

Puerto Plata 51.7

La Vega

San Juan

Elias Piña

BaorucoAzua

PeraviaSan Cristóbal

Santo Domingo

Distrito Nacional

San José de Ocoa

Monseñor NoelMonte Plata

Sánchez Ramírez

Duarte Samaná

2476 137564.3% 35.7%

Hato MayorEl Seibo

La Romana

La Romana

San Pedro de Macoris

0

Menos de 26.1Entre 26.1 y 42.7Mayor de 42.7

20 40 80 Miles

La Altagracia

Hermana Mirabal

María Trinidad Sánchez

Espaillat

Independencia

Pedernales

Barahona

Incidencia (Nuevos + Recaidas)Tasa x 100,000 Habitantes

CASOS INCIDENTES(Nuevo + Recaida)

47.242.8

54.7

49.4 42.7 47.543.8

52.4

43.6

27

3.5.2 Distribución por Grupo de edad y Sexo. La incidencia por grupos de edad y sexo no presenta variaciones entre los años 2016 y 2017, el sexo más afectado es el masculino con 65% de los casos notificados, a razón de 2:1. El grupo de edad más afectado es el de 35 a 44 años con 27% de los casos, seguido por el grupo de 25 a 44.

3.5.3 Distribución por tipo de población. La población con mayor aporte de casos de TB son las personas que viven con el VIH con 25% del total de casos en el 2017.

Gráfico 6 Número de Casos y Tasa de Incidencia de TB BK+ por edad y sexo. República Dominicana, 2017

Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana.

Incidencia edad-sexo, 201790.0

80.0

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0 154.44.26560

Masculino (Tasa)Femenino (Tasa)Masculino (Tasa)Femenino (Tasa)

15.2435.727.0334250

25.3481.836.1653292

35.4485.138.4550254

45.5480.540.0419213

55.6571.843.1265163

6556.740.2190143

700

600

500

400

300

200

100

0

No. de

casos

Tasa

x 10

0,00

0 hab

.

> >

Tipo de Población Número de casos Porciento

PVVPPLMigrantesTotal, Casos TB

892271343

4093

22%6%8%

100%

Cuadro No.9 Notificación de casos de TB en todas las formas, República Dominicana 2017

Fuente: Diseñado a partir de informe de gestión 2018, DTB, *Se estima a partir de la resta de los aportes de las poblaciones clave y grupo de riesgo.

28


3.6 Resultados del tratamiento en pacientes con tuberculosis, año 2016 Todos los casos de TB bacteriológicamente confirmados y clínicamente diagnosticados deben ser asignados a uno de los siguientes resultados de tratamiento: curado, tratamiento terminado, perdido durante el seguimiento, Fracaso o Fallecido. Esta evaluación de los re-sultados del tratamiento en los pacientes con TB se conoce como estudio de cohorte. Esta evaluación permite determinar la eficacia y la eficiencia de la aplicación del tratamiento acorde a las condiciones de ingreso de los pacientes.

El éxito del tratamiento es la suma de los casos curados y tratamientos terminados.3.6.1 Resultados de tratamiento de casos de TB sin evidencia de drogorresistencia en todas las formas

De acuerdo con los datos registrados en el SIOE el éxito del tratamiento en el último año evaluado, 2016, fue del 71%, menor al obtenido en el 2015 (76%). La reducción es a expensa del aumento de pacientes perdidos en seguimiento que representaron el 15% en el 2016 y el 11.2% en el 2015. El fracaso del tratamiento incrementó de 1.5% en el 2015 a 2.3% en el 2016, posiblemente asociado a factores de baja adherencia32. Sin embargo, la letalidad presentó una ligera reducción en la notificación de 8.9% en el 2015 y 8% en el 2016.

Es importante señalar que en los años previos al 2015 el programa registraba datos con-solidados de los casos con baciloscopía positiva solamente. A partir del 2015 se produce un salto cualitativo significativo en el registro de los datos, con la mejora del sistema de información y el paso a datos nominales acordes a recomendaciones de la OMS. Actual-mente se registran los resultados de tratamiento de todos los casos, tanto nuevos como antes tratados, bacteriológicamente confirmados y clínicamente diagnosticados.

El éxito del tratamiento alcanzado según el sexo en la cohorte del 2016, fue de 75% en mujeres y el 68% en hombres. Los perdidos en seguimiento fueron más hombres que mujeres con un 17 y 11% respectivamente, al igual que los fracasos y fallecidos que fueron 1% más en hombres que en mujeres.

En la distribución por edad, el grupo de 5 a 14 años presenta la mejor tasa de éxito a expensa de los resultados en los hombres con un 88%. En los menores de 15 años, las niñas presentan la mayor tasa de perdidos en seguimiento con 29.2%. Los fallecimientos se incrementan a medida que aumenta la edad, alcanzando 15% en las personas mayores de 65 años. 32DTB Informe de Gestión 2017

29

Persiste un importante número de casos de TB, que No tiene registrada la condición de egreso de la cohorte de tratamiento.

Grupo de edad Éxito Perdidos en seguimiento

Fracaso Fallecido Sin condición de egreso

<5

F

M

5-14

F

M

15-24

F

M

25-34

F

M

35-44

F

M

45-54

F

M

55-65

F

M

>65

F

M

Total General

72.7%

62.5%

80.6%

82.5%

76.9%

87.8%

73.9%

75.7%

72.4%

67.0%

72.7%

64.0%

68.6%

78.2%

64.0%

69.9%

75.8%

67.3%

75.6%

78.6%

73.9%

72.5%

73.5%

71.9%

70.5%

18.2%

29.2%

9.7%

6.3%

7.7%

4.9%

16.6%

13.9%

18.8%

20.7%

17.2%

22.5%

17.0%

10.0%

20.4%

12.1%

7.6%

14.0%

7.4%

3.3%

9.7%

5.8%

6.1%

5.5%

14.9%

1.8%

0.0%

3.2%

0.0%

0.0%

0.0%

2.5%

2.6%

2.4%

3.0%

2.8%

3.1%

2.4%

1.9%

2.7%

1.7%

0.9%

2.1%

2.2%

1.1%

2.8%

1.6%

1.4%

1.7%

2.3%

5.5%

4.2%

6.5%

1.3%

0.0%

2.4%

2.8%

3.7%

2.1%

5.0%

3.8%

5.7%

7.5%

6.5%

7.9%

12.6%

11.8%

13.0%

11.0%

11.5%

10.7%

14.7%

15.6%

14.0%

7.9%

1.8%

4.2%

0.0%

10.0%

15.4%

4.9%

4.2%

4.1%

4.2%

4.3%

3.5%

4.7%

4.5%

3.4%

4.9%

3.7%

3.8%

3.7%

3.8%

5.5%

2.8%

5.5%

3.4%

6.8%

4.4%

Cuadro No.10 Resultados de Tratamiento por Grupo de Edad y Sexo. República Dominicana, 2016

Fuente: Informe de Gestión 2018. MSP República Dominicana.

30


3.6.2 Resultados de tratamiento de casos TB Drogorresistente En el 2016 ingresaron a tratamiento con fármacos de segunda línea, un total de 141 pacientes en el país, tanto en la modalidad ambulatoria como hospitalización.

La División de TB informa que la tasa de éxito del tratamiento en la cohorte 2015 de pacientes TB RR/MDR, fue de 62%, mostrando una mejoría en relación al año anterior. La mejor tasa de éxito de los últimos años se registró en el 2013 (73%) y la más baja en el 2014 (50%). Estas cifras indican que el éxito del tratamiento para la TB farmacorresistente es considerablemente más bajo que el de la TB sensible a los fármacos de primera línea, esto aplica al nivel nacional, regional y global33. Las tasas de perdidos en seguimiento se mantienen sobre el 20% en los últimos.

Atendiendo a la modalidad de inicio de tratamiento existe diferencia en los resul-tados del éxito, los pacientes que reciben tratamiento ambulatorio, tienen menor tasa de éxito con el doble de perdidos en seguimiento que los pacientes que inician tratamientos hospitalizados. Durante el internamiento, es posible que se pueden identificar las RAFAS más oportunamente y además pueden recibir apoyo emocional. Es importante mencionar que los que ingresan ambulatorio tienen menor letalidad notificada, un 2% en relación con los que inician hospitalizados que tienen 15%.

Gráfico 7 Resultados de Cohorte de tratamiento TB MDR República Dominicana 2011-2015


2015(87)

2014(100)

2013(94)

2012(100)

2011(79)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

62.1% 23.0%

50.0% 28.0%

73.4% 19.1%

72.0% 20.0%

60.8% 21.5%

3.4% 11.5%

3.2% 4.3%

4.0% 4.0%

3.8% 13.9%

10.0% 12.0%

Exito Pérdida seguimiento Fracasos Fallecidos

33Acceso Global. (julio 2017). República Dominicana Informe de País: Análisis de la Preparación para la Transición. Pág. 22

31

3.6. 3 Resultados de tratamiento de casos con coinfección TB/VIH La coinfección TB/VIH presenta baja tasa de éxito del tratamiento. En el 2014 la tasa de éxito fue de 69%. Para los años 2015 y 2016 se puede apreciar un marcado descenso en el éxito al tratamiento con 61.3% y 58% respectivamente; la principal causa de este descenso es el incremento de los abandonos de 13% en el 2015 a 17% en el 2016.

Informes de la División de TB señalan que para el 2016, se registraron 343 muertes por tuberculosis, de las cuales 48.5% (167/343) correspondieron a casos con coinfección TB/VIH. La OMS señala que para el 2015 solo el 18% de las perso-nas con el VIH recién inscritas en atención recibía terapia preventiva con Isoniacida, principal medida de prevención de TB en este grupo. Esta limitada cobertura de la terapia preventiva con Isoniacida representa un desafío para el sistema de salud.

Modalidad de Tratamiento

Perdido en Seguimiento

Total Éxito Fracaso Fallecido Sin definir

No.

47

71

118

Ambulatorio

Hospitalizado

Total general

No.

29

46

75

%

62%

65%

64%

No.

15

11

26

%

32%

15%

22%

No.

1

3

4

No.

1

11

12

No.

1

1

%

2%

4%

3%

%

2%

15%

10%

%

2%

0%

1%

Cuadro No.11 Resultados del Tratamiento de acuerdo con la modalidad de tratamiento anti-TB DR, República Dominicana - 2015

Gráfico 8. Resultados de Cohorte de tratamiento Coinfección TB/VIH de todas las formas según sexo República Dominicana, 2016



100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%

57%

F

20%1%

17%

6%

M

59%

17%0%

18%

6%

EXIRO FRACASO FALLECIDO NO EVALUADOPERDIDOS EN SEGUIMIENTO

34Acceso Global (2017) R.D Informe de País, análisis de preparación para la transición.

32


3.7 Atención a la tuberculosis en poblaciones clave3.7.1Personas privadas de libertad (PPL) Las personas privadas de libertad conviven como elementos oscilantes e invol-untarios entre dos modelos penitenciarios que prestan condiciones que varían de adecuadas hasta extremadamente precarias. Las amenazas a la vida y a la salud incluyen enfermedades transmisibles, un deficiente sistema de saneamiento, limitado acceso a los servicios de salud, falta de personal capacitado, y la violencia entre los re-clusos. Estos problemas se exacerban debido al extremo hacinamiento de las cárceles tradicionales3536.

Para el 2017 los centros penitenciarios albergaban una población de 26,792 PPL en 37 recintos penitenciarios, con una capacidad aproximada de 14,000 reclusos, dejando visibles las marcadas condiciones de hacinamiento.

En la actualidad, solo el 46% (17/37) de los centros penitenciarios (CP) del país cuentan con recursos humanos en salud; lo cual expresa una limitada respuesta a los proble-mas de salud de esta población. Los CP del nuevo modelo, denominados Centros de Rehabilitación y Corrección (CRC)37 , poseen la infraestructura y capacidad instalada para servicios de atención primaria, sin embargo, no todos tienen el personal de salud requerido. Del total de la población en los CP el 97% (26,074/26,792) son hombres y 3% (718) son mujeres. En el 2017, las PPL aportaron el 6.6% (265/4012) de los casos de TB en todas las formas, con una tendencia sin variación en los últimos años38.

35Asís PEN TB 201536Informe 2015 De República Dominicana Sobre Derechos Humanos37Actualmente coexiste dos sistemas de gerenciamiento: el Nuevo Modelo y el Modelo Tradicional 38Informe de Gestión 2017 PNCT, pág. 59. MSP. Tasa de 1206 casos por 100,000 habitantes

10%9%8%7%6%5%4%3%2.%1%0%

350300250200150100

500

Fuente: Sistema de Información Operacional y Epidemiológica (SIOE-TB)

Gráfico 8 Distribución de casos de Tuberculosis en PPL, según comparación con el total de casos de TB notificados. República Dominicana, 2011-2017

194

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

274 272 286 297271

216

5%5%

6% 6% 6%7% 7%

33

Es importante destacar que estos centros penitenciarios reciben aproxima-damente de 60,0000 a 70,0000 visitantes mensuales y que esto puede contribuir a la propagación de enfermedades infecciosas fuera de los CP. El riesgo estimado de contraer tuberculosis en las personas privadas de libertad (PPL) para el 2016 se estima en 24 veces mayor que en la población general.

El 100% de los casos de tuberculosis detectados en centros penitenciarios afecta a los hombres. El 70% de los casos registrados se presentó en el grupo de edad de 18 a 27 años.

Nueve (9) Centros Penitenciarios aportan el 98% de los casos en personas privadas de libertad. Estas son: Penitenciaria Nacional La Victoria, Anamuya, La Concepción, Najayo, el 15 de Azua, Rafey, Montecristi, Cotuí y San Pedro de Macorís. Para el 2016, la coinfección TB/VIH alcanza el 17% y el 72% de los casos de TB en PPL conoce su estado serológico al VIH39 .

3.7.2 Atención a la tuberculosis en Migrantes haitianos Desde el punto de vista social, según datos de la Encuesta Nacional de Inmi-grantes (ENI), en el 2017, en la República Dominicana había 570,933 inmigrantes (5.6% de la población total del país), de los cuales el 87.2% nacieron en Haití, lo que muestra el predominio de los inmigrantes haitianos en la República Domini-cana. Según la misma fuente en el 2017, la población total de origen extranjero, conformada por la suma de los inmigrantes y los descendientes de inmigrantes, alcanzó la cifra de 847,979 personas, equivalente al 8.3% de la población total del

39Informe de Gestión 2017 PNCT, pág. 59. MSP. Tasa de 1206 casos por 100,000 habitantes

Recintos 2015 % Recintos 2016 %

18

16

5

4

15.819

8.163

162

473

98.99

94.52

1.01

5.48

18

16

5

5

16.584

8.179

166

508

99.01

94.15

0.99

5.85

Modelo Tradicional

Modelo Tradicional

Nuevo Modelo

Nuevo ModeloHom

bres

Muj

eres

Cuadro No.12 Situación del sistema penitenciario (ambos modelos-total de PPL) 2015-2016.

Para el 2015 y 2016 el 97% (23,982) de las personas privadas de libertad fueron hombres.Fuente: Estadística Relación en instituciones penitenciarias a nivel nacional

Fuente: Informe de Gestión de la DT, 2017,

34


país; concluyendo que en los últimos cinco años en la República Dominicana se registró un incremento de la población inmigrante cercano a 50 mil personas, impulsado por las corrientes migratorias de carácter laboral tradicionales pro-venientes de Haití40.

La elevada población de inmigrantes haitianos se encuentra afectada por desafíos agravantes, como son la barrera de idioma, la falta de estatus legal y la discriminación persistente, todo lo cual afecta el acceso a los servicios sociales, incluyendo los de la salud.

Los migrantes haitianos constituyeron en el 2017 el 8% (309) de los casos nuevos de TB, mostrando una ligera disminución en el número de casos en relación a los datos del 2016 (353).

Los migrantes haitianos son otra población clave que presenta condiciones de vulnerabilidad que incluye barreras de acceso a los servicios de salud, incluy-endo los de TB, barreras del idioma en la prestación de servicios y los materiales de educación/comunicación y la exclusión de los programas de apoyo social por carencia de documentos de identidad.

Informaciones de la DT señalan que para el 2015 el éxito del tratamiento de casos de TB en todas las formas, en esta población, fue tan solo de 67% y los perdidos en seguimiento de 22%, no obstante, el alto porcentaje de personas perdidas en seguimiento presenta una reducción significativa en comparación a los años anteriores 2014 y 2013, en los cuales fue de 42% para ambos períodos. La letalidad aumentó de 5% en el 2014 a 11% en el 2015.

400

300

200

100

0


Gráfico 9. Distribución de casos de TB en Migrantes Haitianos, República Dominicana, 2011-2017.

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

8%

353 343325272274

216194

4%5%

6% 6% 7%8%

40Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. Informe preliminar sobre metodología y resultados de la Segunda En-cuesta Nacional de Inmigrantes, ENI-2017. http://economia.gob.do/segunda-encuesta-nacional-inmigrantes-la-republica-dominicana/

35

3.7.3 Atención a la tuberculosis en Población menor de 15 años Datos registrados y analizados por la División de TB muestran que la ten-dencia se ha mantenido sin variaciones significativas en los últimos cinco años, aportando un 3% a la detección de casos en todas sus formas y reflejando una disminución del número de casos reportados. En el 2016 se registraron 152 casos a expensas de los menores de 5 años, en 2017 se notificaron 123 casos, de éstos 45% correspondieron a menores de 5 años. La tasa de prevalencia registrada de TB en la población menor de 15 años en el 2016 es de 5,2/100,000 y en lo menores de 5 años es de 6,6/100,000 para el mismo período.

En el 2017 la incidencia en varones menores de 15 años fue de 5,6/100.000 ha-bitantes y en mujeres del mismo grupo etario fue de 5,0. La distribución geográfica de los casos de TB en menores de 15 años, se concentra en las mismas provincias de mayor aporte a la incidencia de casos.

3.7.4 Personas que viven en pobreza extremaDeterminantes Sociales y TuberculosisPara la categorización del nivel de pobreza de la población se utiliza la clasificación del Sistema Único de Beneficiarios (SIUBEN). A través del SIUBEN se seleccionan los afiliados al Régimen Subsidiado de la Seguridad Social, obteniendo el beneficio del Plan Básico de Salud a través del SENASA, ingreso a políticas sociales para reducir las desigualdades, permitiendo el acceso a servicios de salud, educación, alimentación, entre otros.

6%5%4%3%2%1%0%Pr

opor

ción d

e TB e

n niño

s

AñoCasos TB menores 5 años Casos TB menores 15 años Aporte menore de 15 años

300250200150100500


Gráfico 10. Porcentaje de casos de TB en niños menores de 15 añosRepública Dominicana, 2005-2017

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

5% 5%5% 5%

5% 5% 5%4% 3% 3% 3%

3% 3%

36


Actualmente, 11 provincias son las que más aportan a la incidencia de casos de TB, éstas tienen características comunes de estar en municipios cabecera, con crec-imiento desordenado de áreas marginadas que tienen limitado acceso a servicios de saneamiento básicos, como agua, alcantarillado, electricidad. Las viviendas son habitadas por varias familias con hacinamiento importante. Estas condiciones de vida están asociadas con altos niveles de pobreza y con la susceptibilidad a enferme-dades como la TB. La OMS ha recomendado una estrategia de abordaje, por lo que la DT centra sus esfuerzos en estas 11 provincias priorizadas. Estas provincias aportan el 70% de los casos a nivel nacional y albergan alrededor del 51% de la población general del país. Cada una de éstas poseen más de 100,000 habitantes y aportan el 2% o más a la incidencia anual.

3.7.4.1 La Tuberculosis como factor empobrecedor De acuerdo a los resultados de la Encuesta de costo de tratamiento en pacientes con TB realizada en el 2009, se evidenció el efecto empobrecedor de la Tuberculosis en República Dominicana, los pacientes pasaron de 9% debajo de línea de la po-breza a 56%. Esto es atribuido a la pérdida de empleo en un 60%, a bajo acceso a seguro de salud, a baja escolaridad y a los costos indirectos o gastos de bolsillo.41

Con estos datos se establecieron coordinaciones con el Gabinete de Políticas Sociales y se inició el proceso de inclusión de pacientes a las políticas sociales y la afiliación al Seguro Nacional de Salud (SENASA). Un informe del SIUBEN demostró que el 82% de los pacientes con TB presenta un Índice de Calidad de Vida 1 y 2, es decir, pobres y en extrema pobreza. Al finalizar el 2016 el 70% de los pacientes con TB está adscrito al SENASA. Sin embargo, la incorporación al programa Progresando con Solidaridad no ha tenido el mismo ritmo de incremento, manteniéndose en 23% los pacientes que acceden a las ayudas sociales.

3.8. Atención a la tuberculosis en Grupos de riesgo3.8.1 Personas que viven con el VIH De acuerdo con las estimaciones y proyecciones nacionales de prevalencia del VIH y carga de enfermedad del 2014, se estima que el total de personas viviendo con VIH es de 69,290. De éstos, a marzo 2018, 52,978(76%) han sido diagnostica-dos y están registrados en los Servicios de Atención Integral. Los SRS que reportan mayor cantidad de casos son: Metropolitano, Norcentral y región Este. La cobertura de la Terapia Preventiva con Isoniacida continúa siendo un desafío, al 98% de los pacientes VIH que se descarta la TB no se les administra. El 48% de los pacientes con TB/VIH detectados por los servicios de TB no inician en terapia antirretroviral. Al 29% de los casos de TB no se les realiza prueba de VIH42. 41OPS. Ministerio de Salud. Nota de política El efecto empobrecedor de la Tuberculosis en República Dominicana 42Conavihsida (2018) Informe FAPPS, marzo 2018, Informe de gestión de la DT 2017 y Estadísticas del Conavihsida)

37

3.8.2 Contactos de casos de TB: El estudio de contactos es una de las intervenciones de salud pública que es prioritaria en el control de la tuberculosis, debido a que es el grupo principal de riesgo alrededor de un caso. Las acciones van dirigidas a reducir el número de infecciones y detectar los casos en el menor tiempo posible entre las personas que conviven con un caso. El estudio de contactos contribuye con el 2% de los nuevos casos detectados. Actualmente la información sobre la eficiencia de esta intervención es limitada, aunque se presume que es débilmente implementada.

3.8.3 Personal de salud Hasta el 2015 no se disponía de registros nominales de casos de tuberculosis en personal de salud. Al final del 2016, fueron diagnosticados 62 trabajadores de la salud con tuberculosis, lo cual evidenció un problema de control de infecciones en los centros de salud del país. De estos casos, el sexo más afectado fue el femenino con el 71/%(44/62), con una razón mujer: hombre de 3:1. El promedio de edad es de 38 años, con un rango de 22 a 67 años. El 95% de los casos no tenía anteced-entes de haber recibido tratamiento. En relación al estado serológico del VIH, el 15% resultó ser un caso de coinfección TB/VIH.

4. Análisis de respuesta y brechas4.1. Rectoría y Salud Colectiva El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MISPAS) emite la Resolución No,000025 que aprueba la Estructura Organizativa de Transición de la institución en septiembre 2015. Bajo esta nueva estructura el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis se convierte en la División de Tuberculosis dependencia del Departa-mento de Salud de la Familia. Ambos componentes bajo el Viceministerio de Salud Colectiva.

La División de Tuberculosis es la responsable de conducir estratégicamente la respuesta nacional a la tuberculosis, en el ejercicio de las funciones de rectoría y salud colectiva para la reducción de la transmisión de la TB en la República Dominicana. Cuenta con 40 DPS/DAS como las expresiones territoriales desconcentradas de la rectoría para garantizar acciones locales de supervisión, vigilancia epidemiológica, búsqueda de contactos, ASIS, monitoreo y evaluación de la calidad de los servicios. Así como, la coordinación con otras instancias al interior del Ministerio que intervienen para el cumplimiento de sus intervenciones.

38


4.2. Provisión de servicios. La Ley 123-15, que crea el Servicio Nacional de Salud como entidad pública, con personalidad jurídica, con autonomía administrativa, financiera, técnica y con pat-rimonio propio, adscrita al Ministerio de Salud Pública. Define que las expresiones territoriales desconcentradas son los Servicios Regionales de Salud, los cuales están constituidos por todos los servicios de carácter público de atención a las personas. A través de la estructura descrita se garantiza a la población las necesidades de salud por niveles de atención: primer nivel, como la puerta de entrada al sistema de salud y servicios especializados para garantizar la continuidad de la atención hasta la solución de los problemas de salud. Tienen la responsabilidad de cumplir con las normativas del MSP para la atención de la salud y garantizar el cumplimiento de las metas para la reducción de los principales problemas de salud pública.

Para dar respuesta a la epidemia el país cuenta con 1,630 establecimientos que toman muestras de esputo, 1,637 servicios de atención de pacientes y una red de laboratorios que describimos en el cuadro siguiente:

4.3 Respuestas y Brechas por pilares, componentes y líneas de acción

4.3.1 Metodología para el análisis de brechas programáticas El proceso de análisis se realizó en dos momentos diferentes, el primer fue una revisión de los documentos, compromisos, bases de datos e informes suminis-trado por la División de Tuberculosis del Ministerio de Salud, por los diferentes actores claves y publicados por otros organismos. De esa revisión surgieron bre-

Laboratorios No. de Laboratorios por habitantes

Laboratorio NacionalBaciloscopias Cultivo Pruebas de Sensibilidad para 1era líneaPruebas de Sensibilidad para 2da líneaUnidades Recolectoras de Muestras

1214 (1 laboratorio x 48,497 Hab.)13 (1laboratorio x 798,328 Hab.)3 (1 laboratorio x 3,450,022 Hab.)2 (1 laboratorio x 5,189,134 Hab.)1,480

Cuadro No.14 Estructura de laboratorios que dan respuesta a Tuberculosis.

39

chas del orden estratégico y programático, siguiendo el orden establecido de las diferentes líneas de acción del PEN 2015-2020. Con la información se diseñaron matrices de trabajo que fueron validadas con el equipo técnico de la División de Tuberculosis.

Se estableció una metodología que permitía identificar si durante el proceso de implementación se había cumplido con la línea de acción o si la implementación de esta había cubierto las brechas que le dieron origen. También se evaluó la efectividad o no de las intervenciones para dar respuesta a la línea de acción en caso de que esta se hubiera realizado.

4.3.2 Matriz utilizada para la identificación de las brechas programáticas

Las brechas identificadas en las matrices fueron llevadas para su revisión, observación y validación al Dialogo Nacional, en éste se desarrolló un ejercicio de análisis basado en la metodología de mejora continua de la calidad, lo que permitió la identificación de causas de los problemas asociados al alcance de las metas de cada indicador.

Mapa conceptual para la identificación de brechas programáticas

Líneas de acción

Brechas a la que da respuesta

Respuesta a la línea de acción

Brechas actuales

Líneas de Acción Revisión 2015-2021

Se implementó línea de acción

TotalParcial

Si

Si

Si

Si

Si Si Si

No

No

Si

Fue efectiva

Mantenerla oampliarla

Revisarla o reorientarla

Mantenerla Descartarla Reorientarla Descartarla Descartarla

Se descartó Factores salvables

Mantenerla oreorientarla

Factoressalvables

Factoresinsalvables

40


Con esta metodología, en el dialogo nacional en marzo del 2018, donde participa-ron los actores de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis, fueron revisadas las 116 líneas de acción contempladas en el PEN 2015-2020.

En el anexo 1, encontraran el consolidado de esta revisión. A continuación, presen-tamos un resumen con las principales brechas identificadas, las cuales han permitido identificar 46 líneas de acción a ser desarrolladas en el periodo 2019-2021.

5. Brechas epidemiológicas Indicador: Tasa de incidencia estimada por 100,00043 La incidencia estimada de TB presenta una tendencia a la reducción según el reporte de TB de la Organización Mundial de la Salud, 2018, ésta se sitúa en 45 por 100,000 habitantes.39

Indicador: Incidencia de TB/VIH en población general por 100,00040

La incidencia estimada de TB se ha mantenido constante en los años 2015 y 2016 según el Reporte de TB de la Organización Mundial de la Salud 2018, ésta se sitúa en 11 por 100,000 habitantes.41

Indicador: Tasa de detección de casos de TB drogorresistente (TB DR) *La tasa de detección de TB DR se ha mantenido constantemente en los años del 2015 al 2016, para el 2017, estimando de 51% (131/270), la OMS estima una inci-dencia de casos de TB-DR de 2.1 por 100,000 habitantes, registrándose un total de 138 casos TB MDR-RR y 2 casos XDR. Indicador: Tasa de notificación de casos de TB en todas las formasLa incidencia notificada de TB en todas las formas ha presentado poca variación durante los años del 2015 al 2017, alcanzando en el último reporte un 80% de detección (Who Report 2018), acercándonos a la meta de 90%.

Indicador: Tasa de éxito del tratamiento en TB en todas las formasLa tasa de éxito del tratamiento de TB en todas las formas ha presentado una mar-cada disminución durante los años del 2015 al 2017, no cumpliéndose las metas de aumentar 0.5% por año a partir de la línea base.42

Indicador: Tasa de éxito del tratamiento en TB MDR/RRLa tasa de éxito del tratamiento para pacientes MDR TB en la cohorte más reciente correspondiente al año 2015 muestra un éxito del tratamiento de 62%, un 1% inferior a la meta planificada para este período.

43Who Reporte 2018

41

6. Desafíos y conclusiones del análisis de respuestas y brechasA continuación, listamos los principales desafíos de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis.

6.1 Desafíos institucionales.

6.1.1 Estructura Respuesta Nacional a la TB: Al momento de diseñar el PEN 2015-2020 el marco de la estructura de respuesta del país se encontraba transicionando de modelos verticales a modelos mas horizontales e inicio un proceso de separación de funciones que, aunque se había iniciado años anteriores, en el caso de la separación de las funciones de rectoría y provisión de servicios estaba aun en proceso la promul-gación de la ley que conjuraría esa separación. Esta separación tuvo implicaciones programáticas y financieras en el marco de desempeño de las intervenciones, que dejó brechas que se convertirían en desafíos de importancia para el desarrollo de acciones y alcances de las metas de país.

6.1.2 Cambio Categoria Pais Renta Media Alta: El país también cambió su com-portamiento económico e hizo una transición de las variables macroeconómicas, pasando de un modelo de crecimiento basado en una renta media baja a una renta media a media alta, esto influyó en la dinámica del financiamiento y en los formatos de ejecución presupuestaria para programas sociales, situación que generó nuevas brechas y desafíos a la Respuesta Nacional a la TB.

Los cambios en el marco estructural influenciaron la respuesta en el marco programático requeriéndose un mayor esfuerzo para superar de los desafíos institucionales, la integración de actores , y la coordinación.

6.1.3 Gasto en Salud: El país tiene un reducido gasto social y un bajo gasto en salud y acceso limitado en diferentes zonas del país.

6.1.4 Inequidades y Desiguladades: Los informes de Desarrollo Humano revelan grandes desigualdades sociales e inequidad en la distribución de la riqueza, esto genera bolsones de pobrezas que crean zonas de alta vulnerabilidad con zonas gran hacinamiento.

La mayor proporción de los pacientes con TB que viven por debajo de la línea de pobreza.

42


6.1.5 Inversión pública en medidas de prevención: es actualmente muy baja. Tanto los programas de TB como de VIH dependen fuertemente de las inversiones del Fondo Mundial para cubrir sus actividades de prevención.

6.2 Desafíos Estrategicos La incidencia de TB muestra una tendencia a la reducción, al 2017 la taza estimada por la OMS es 45 por cada 100,000 habitantes, apesar de este desenso sigue siendo superior al promedio de la región de laa América.

Al momento de la finalización de la asistencia regular del FM en 2018, la Re-publica Dominicana no habrá alcanzado todavía varios de los indicadores más importantes en el diagnóstico y tratamiento de la TB esto llevará a realizar un esfuerzo de planificación que mejore la situación en un corte plazo y facilite el tránsito a un modelo de sostenibilidad sustentando en recursos locales.

La epidemia se encuentra concentrada en áreas urbanas (Santo Domingo y el Distrito Nacional que aportan el 42% de los casos) y en poblaciones claves y vulnerables. En 2017, el número de casos MDR tratados es bajo (entre 100 y 129 desde 2015) y el porcentaje de curación no supera el 65%.

Los casos de coinfección con VIH representaron el 25% de todos los casos nuevos en 2016.

Los reportes de la DTB señalan que hay un incremento de la mortalidad en TB asociada a demora diagnóstica en grupos de riesgo.

6.3. Desafios programáticos Aunque se han hecho grandes esfuerzos en mejorar el Sistema de información aún hay módulos que no se han desarrollado y el registro y notificación de datos tiene debilidades.

Sistema de transporte de muestras ineficiente con demoras importantes inci-diendo en la oportunidad del diagnóstico y deteriorando la calidad de la muestra ocasionando resultados menos confiables y mayor contaminación de cultivos.

6.4. Prestación de Servicios:Existe poca adherencia de los médicos a las directrices de tratamiento nacional dificulta el diagnóstico y el tratamiento eficaces tanto de la TB como del VIH, aumentando costos

43

y reduciendo la calidad. A pesar de que actualmente se da prioridad a las personas con TB, la inscripción en el programa nacional Progresando con Solidaridad para familias de bajos ingresos se encuentra rezagada. Poca participación en las intervenciones de prevención y control de TB de las Asocia-ciones Sin Fines de Lucro que reciben financiamiento del estado a través de Ministerio de Salud.

Déficit en la capacidad de laboratorio instalada, sobre todo en el uso de jornadas de trabajo completa. La jubilación de recursos humanos creó déficit en la disponibilidad de recursos humanos y los que se han incorporado todavía no han sido capacitados.

Los laboratorios tienen programas de bioseguridad débiles, inadecuada condiciones de infraestructura y sistema electrónico deficiente.

Se reporta desabastecimiento en el suministro de reactivos e insumos.

Se carece de un plan sistémico de supervisión y control de calidad de la Red de laboratorios.

Se requiere ampliar a todas las provincias el esfuerzo para mejorar los sistemas de información, mediante el registro nominal de todos los casos de Tuberculosis (TB) (uni-versalización) notificados en el sistema de información operacional y epidemiológico (SIOE), con el cual se ha identificados brechas en las intervenciones de control de TB.

El nivel de articulación entre los programas de TB y VIH sigue siendo uno de los mayores desafíos para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la coinfección.

La migración, especialmente la procedente de Haití, requiere de intervenciones de control de la TB exigentes y además, ocasiona un deterioro de los resultados del tratamiento por incremento de pérdida de seguimiento.

Grupos de riesgo para TB-DR y grupos vulnerables a la TB han sido identificados por el país, pero es complejo su abordaje y el acceso al diagnóstico sigue siendo limitado. La respuesta ha sido insuficiente para alcanzar la meta de sintomáticos respiratorios, se mantienen aún las brechas que dieron origen a las diferentes líneas de acción del PEN 2015-2020. Las intervenciones para aumentar la cobertura de detección en poblaciones de alto riesgo han sido insuficientes y solo se han limitado a la detección de casos. Estos años

44


han sido caracterizados por un proceso de adecuación de hospitales, falta de insumos y reactivos. Los servicios de salud no se adaptan a las necesidades de la población clave.

La implementación de la iniciativa de tuberculosis en grandes ciudades para focalizar las intervenciones de detección en las localidades con concentración de casos, alta prevalencia de los determinantes sociales de la TB y alta densidad poblacional: Santo Domingo, Distrito Nacional y Santiago ha sido limitada y en su implementación carece de un abordaje que permita que las organizaciones se empoderen y se hagan dueños del proceso.

El porcentaje de sintomáticos respiratorios examinados es de 91%. El esfuerzo que se requería para alcanzar las metas al 2020 era de un 1 % cada año, para llegar a un 95 % en el 2020, es decir un 4 % por encima de la línea base. Los laboratorios de los hospitales aún se mantienen congestionados, pues no está funcionando la red de apoyo diagnóstico para baciloscopias y la captación de SR en el primer nivel de atención a través de los centros de apoyo diagnóstico. Falta de di-sponibilidad de insumos de toma de muestra y reactivos para baciloscopia en todos los centros de salud y laboratorios.

La brecha actual del Número de casos de tuberculosis en todas sus formas notifica-dos Número de casos de tuberculosis en todas sus formas notificados es de un 20 % con relación a los alcances programados para el 2017. La revisión de los informes de gestión evidencia que muchas de las actividades programadas no fueron realizadas o no han completado su ejecución. Otro elemento es que las poblaciones de privados de libertad y nacionales haitianos han crecido, para PPL el tamaño actual de la población es de 27,000, en tanto que para la población de migrantes, aunque no hay evidencias de crecimiento se tiene la percepción de que ésta ha ido en aumento.

Para completar la adecuación de los sistemas de registro e identificar el aporte de las poblaciones y grupos a los casos de TB, se necesita la actualización para la inclusión de otras variables al Sistema de Información Operacional y Epidemiológico (SIOE), así como la implementación del traspaso del sistema SIOE al Servicio Nacional de Salud.

La notificación de los casos diagnosticados de TB infantil en los centros especializados y su referencia hasta los centros que proveerán el tratamiento no está documentada y se desconoce si existe pérdida de casos. Falta de servicios de atención al usuario que garanticen la ubicación y confirmación de la referencia en el primer nivel del paciente diagnosticado en los centros de alto nivel

45

de complejidad.

La respuesta a la búsqueda y examen de contactos no ha sido eficaz. Solo se ha incrementado un 1 % sobre la línea de base. Hay una brecha de un 5% con relación a la meta del 2016.

Existen grandes desafíos, el inminente incremento de casos de TB producto de la intervención de búsqueda de casos debido a la mejoría de capacidad diagnóstica re-querirá de mayores esfuerzos para garantizar el tratamiento exitoso.

La cobertura de pruebas de sensibilidad a drogas de primera línea a todos los casos nuevos de TBP ha aumentado su brecha de cobertura, para el 2016 el cumplimiento disminuyó a un 9 %, por lo que se creó una brecha de un 41 % al 2017.

Existe una limitada cobertura de las intervenciones de los factores de riesgo de baja adherencia, solo unos 134 centros desarrollaron intervenciones.

Hay carencia de promotores en las Unidades de Atención Primaria, lo que dificulta una efectiva respuesta comunitaria que se evidencia en una baja cobertura de IEC plus y DOTS comunitario.

Actores participantes en el diálogo nacional plantean la necesidad de verificar si hay un subregistro en el sistema de información de las comorbilidades o si el bajo porcentaje reportado es el que realmente reflejan las intervenciones.

Existe una continua y permanente disponibilidad de drogas de segunda línea, pero los reportes indican que aún hay demora diagnóstica representada por una entrega de resultados muy demorados, que produce retraso de la evaluación y en el inicio a tratamiento.

Como desafíos estructurales de importancia se destacan la no existencia de las UTR en algunas regiones, solo existen 4 en pleno funcionamiento.

El éxito en los tratamientos TB MDR/RR es de un 62 % en la cohorte del 2015. El éxito de tratamiento en los pacientes que reciben medicamento de segunda línea, depende de muchos factores, uno de ellos consiste en el soporte psicosocial a los afectados y su familia.

Se han observado como causas de pérdida de pacientes que ya estaban en seguimiento, la falta de disponibilidad de medicamentos coadyuvantes como la vitamina B6, debili-dades en el acceso a servicios especializados para manejo de reacciones adversas (RAFA), citas tardías y limitada cobertura en los servicios de salud mental.

46


El 25 % de los pacientes con tuberculosis cursan una coinfección con VIH, se destacan brechas de carácter estructural en las intervenciones relativas a la entrega de terapias preventivas y de profilaxis y a que los SAI no cumplen con los procedimientos estableci-dos en la guía de coinfección.

Los reportes y las afirmaciones del diálogo nacional destacan que no se entregan todas las intervenciones establecidas en guías y protocolos a las personas coinfectadas y no se realizan las referencias y contra referencias entre los servicios de TB y de VIH.

Solo se reporta un 48 % de pacientes coinfectado en antirretrovirales (ARV), también se reporta que persisten dificultades para el acceso a mecanismos de protección social de los pacientes afectados.El estudio de contactos es una intervención de carácter imprescindible sobre todo en los menores, los informes señalan que hay niños que se están perdi-endo después de censados como contactos de TB bacteriológicamente confirmado.

Persiste el desafío de que el sistema de información no permite identificar los contac-tos menores de 5 años censados, los que iniciaron TPI y la evolución hasta completar la terapia. Se destaca que las nuevas normativas establecen ampliar la TPI hasta menores de 15 años, lo cual contribuye a aumentar los desafíos.

Aún persisten desafíos en lo relativo al financiamiento, pues el país entra en su último período de la donación del Fondo Mundial.

La Seguridad Social no alcanza cobertura universal y los excluidos son principalmente población pobre y con condiciones de vulnerabilidad como los haitianos.

Aun no se han creado los mecanismos para la recuperación de los pagos realizados por el MSP por concepto de atención a la TB a afiliados de la Seguridad Social.

Durante el período se ha observado desabastecimiento de algunos de los fármacos de primera línea. En el Dialogo Nacional se estableció que esto es debido a debilidades en el proceso de solicitud oportuna de los medicamentos e insumos por parte del nivel local y debido a retrasos en la entrega de los medicamentos por parte del agente de compras.

En el sector privado no se aplica adecuadamente el sistema de notificación a las autoridades de salud correspondiente. Solo el 0.4 % de casos de TB es notificado desde el sector privado, el 0.9 % desde las ONG. No se han establecido los procedimientos para la cedulación de los pacientes.El país no cuenta con PS para Primera y Segunda Línea (SL1 y SL2) por Prueba Molecular

47

LPA que es la técnica actualmente recomendada por OMS para la evaluación rápida de los casos de RR/MDR para el inicio de esquema acortado.

7. Marco bioético y valores Este Plan Estratégico se adscribe a la Misión y Visión del Ministerio de Salud Pública en el ejercicio de las funciones de rectoría y salud colectiva, en el contexto del proceso de reforma del Sistema Nacional de Salud, para la reducción de la Tuberculosis en la República Dominicana.

La atención integral de la tuberculosis debe ser abordada por todos los actores del Sistema Nacional de Salud con un enfoque de derecho, desde sus diferentes vertientes y en todas las fases de su desarrollo, garantizándose así la educación y promoción de la salud, prevención y curación de esta enfermedad y rehabilitación de sus secuelas.

La prevención y el control de la tuberculosis están fundamentados en los principios y valores del Sistema Nacional de Salud establecidos en la Ley General de Salud 42-01, a saber:

Principio de Universalidad: El Estado reconoce a todos los residentes en el territorio nacional, el derecho de que to-das las personas dispongan de servicios de salud y de promoción de la salud, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de su salud con relación a la tuberculosis.

Principio de Solidaridad: El Estado canalizará una parte de los recursos obtenidos de la población de más altos ingresos en función de su capacidad de pago, por medio de la cotización obligatoria u otros mecanismos establecidos por los instrumentos jurídicos pertinentes, hacia aquella parte de la población cuyos ingresos sean insuficientes.

Principio de Equidad: El Estado debe garantizar un nivel mínimo de prestaciones en favor de todos los resi-dentes en el territorio nacional, que permita su atención integral mediante una adecuada distribución de las cargas financieras necesarias para su financiación, contando además con una correcta inversión del gasto social hacia la población más pobre y vulnerable, independientemente del poder adquisitivo o diferencias sociales, generacionales, labo-rales, de raza o de género.

48


Principio de Eficiencia: Es el equilibrio entre la disponibilidad de recursos y las necesidades de salud, buscando satisfacer las necesidades del mayor número posible de personas. Esto implica priorizar las intervenciones en salud más costo-efectivas para resolver problemas de salud de la población.

Principio de Eficacia: El sistema de salud articula a varias instituciones y garantiza una correcta interacción entre los recursos humanos, de infraestructura física, de tecnología y de gestión, que asegure la máxima eficacia de su utilización mediante un modelo de atención integral con énfasis en la prevención y desarrollando una conveniente y gradual separación de funciones, desconcentración y descentralización de las entidades que integran el sistema; en un ambiente de cooperación, competencia, información adecuada y supervisión.

Principio de Integralidad: Consiste en abordar los problemas de salud desde sus diferentes vertientes y en todas las fases de su desarrollo, garantizando al mismo tiempo educación y promoción de la salud, prevención y curación de enfermedades y rehabilitación de sus secuelas; todo ello a partir de una política de salud que se fundamente en una perspectiva intersectorial.

Principio de Cooperación: Las organizaciones habilitadas por disposiciones legales para prestar la atención a la salud deberán coordinar entre sí y extra-sectorialmente una óptima utilización de su capacidad institucional, pública o privada, frente a las necesidades del sistema y de la población.

8.Abordaje estratégico PEN 2019-2021

8.1 Objetivo GeneralContribuir a la reducción de la incidencia y mortalidad por tuberculosis en la República Dominicana con un abordaje basado en la estrategia mundial Fin de la Tuberculosis y la intensificación de intervenciones focalizadas en poblaciones clave y grupos de riesgo.

49

8.3 Objetivos Estratégicos

8.3.1 Objetivo Estratégico 1 Atender y Prevenir la TB sensible, drogo resistente y la coinfección TB-VIH de manera integrada y centrada en las necesidades del paciente.

8.3.2 Objetivo Estratégico 2: Diseñar e implementar políticas audaces y sistema de soporte para los afectados por la tuberculosis.

8.3.3 Objetivo Estratégico 3: Mantener la investigación e innovación in-tensificada en las herramientas y estrategias de intervención para lograr impacto.

No Indicador Responsable Fuente Año Linea de

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Meta 2018

Meta 2019

Meta 2020

Meta 2021

Tasa de Incidencia Estimada OMS/PEN Por 100,000

Mortalidad estimada por 100,000

TB I-4: Preva-lencia de TB RR-TB y/o MDR-TB entre los nuevos casos con TB: Proporción de casos nuevos de TB con TB-RR y / o MDR-TB.

Ministerio de Salud, Servi-cio Nacional de Salud.



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8.2 Indicadores de Impacto

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8.5 Matrices de Planificación: Componentes, estrategia, indicadores de procesos y líneas de acción por cada

Objetico estratégico.

54


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ntrare

feren

cia de

l SNS

.

Diseñ

ar e i

mplem

entar

la No

tifica

cion d

e sos

pech

osos

de TB

(SR y

otros

so

spec

hoso

s) y ca

sos d

iagno

stica

dos d

e TB p

or pa

rte de

secto

r priv

ado y

sec

tor Pu

blico

.

Línea

Base

20

17

Línea

Base

20

17

Fuen

te

Fuen

te

Meta

2019

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2020

Meta

2021

Meta

2021

Brec

ha

Brec

ha

Línea

de ac

ción

Línea

de ac

ción

Comp

onen

te 1.1

Diag

nósti

co pr

ecoz

de la

TB in

cluye

ndo l

as pru

ebas

de se

nsibi

lidad

a los

med

icame

ntos; t

amiza

je sis

temáti

co de

los c

ontac

tos y g

rupos

de alt

o ries

goInd

icado

r 1.1.2

Núme

ro de

caso

s de t

uberc

ulosis

en to

das s

us fo

rmas

notifi

cados.

Desg

losad

o por

forma

y pob

lacion

es cla

ve (P

rivad

os de

Libert

ad y n

acion

ales h

aitian

os)

Estrat

egias

2 Acce

so un

iversa

l a pr

ueba

s de l

abora

torio

de ca

lidad

con e

ntreg

a opo

rtuna

de re

sulta

dos.

4093

Migra

ntes 3

21PP

L 265

SIOE

4743

Migra

ntes 4

27PP

L 190

4576

Migra

ntes 4

12PP

L 137

4400

Migra

ntes 3

96PP

L 132

56


Exist

e una

alta

incide

ncia

en lo

s rec

intos

carce

larios

, aun a

si las

interv

en-

cione

s de l

a Estr

ategia

de de

tecció

n, tra

tamien

to y p

reven

ción d

e Tub

ercu-

losis,

dirigi

da a l

as Pe

rsona

s Priv

adas

de Lib

ertad

en Re

públi

ca Do

minic

ana

2016

-2017

, han

sido

limita

da

Falta

de ap

ego a

los n

ormas,

guias

y prot

ocolo

s del

perso

nal N

o inv

olucra

do

en el

Servi

cio de

TB.

Insufi

ciente

capa

cidad

de di

agno

stico

de TB

Infan

til. Li

mitad

o acce

so a l

a ate

ncion

por e

spec

ialist

as pa

ra de

scarta

r TB I

nfanti

l, se l

imita

a dos

hosp

itales

de

Refer

encia

Nacio

nal: H

ospit

al Ro

bert R

eid Ca

bral e

n San

to Do

ming

o y El

Ho

spita

l Dr. A

rturo

Grull

on en

Santi

ago.

La no

tifica

ción d

e los

caso

s diag

nosti

cado

s de T

B infa

ntil e

n los

centr

os es

pe-

cializa

dos y

su re

feren

cia ha

sta lo

s cen

tros q

ue pr

ovee

rán el

tratam

iento

no

está d

ocum

entad

a y se

desco

noce

si ex

iste p

erdida

o du

plica

cione

s de c

asos.

La ge

stion

del S

IOE a

un de

scans

a en l

a Divi

sion d

e Tub

erculo

sis y n

o inc

luye

algun

as va

riable

s esen

ciales

como

los a

porte

s de l

as po

blacio

nes y

grup

os.

Expa

ndir l

a estr

ategia

DDT y

Vigil

ancia

activ

a de l

a TB e

n tod

os lo

s cen

tros

penit

encia

rios in

cluye

ndo d

el nu

evo y

del v

iejo m

odelo

penit

encia

rio.

Imple

menta

r la Es

trateg

ia de

CCC d

irigida

al pe

rsona

l de s

alud N

o inv

olu-

crado

en el

servi

cio TB

(impo

rtanc

ia de

teccio

n opo

rtuna

, aten

cion i

ntegra

l, no

tifica

cion o

portu

na).

Desco

ncen

trar la

capa

cidad

de di

agno

stico

de la

TB In

fantil

a CEA

S Pro

vincia

les y M

unicip

ales p

ara ga

rantiz

ar el

paqu

ete de

inter

venc

ion pa

ra de

scarta

r TB e

n Niño

s, niña

s y ad

olesce

ntes.

Garan

tizar

el ac

ceso

diag

nosti

co (se

rvicio

s ped

iátric

os, P

PD di

spon

ibles

y pe

rsona

l capa

citad

os,ra

diogra

fia, X

pert)

de lo

s con

tactos

men

ores d

e 5 añ

os.

Garan

tizar

la Im

pleme

ntació

n de s

istem

a de r

eferen

cias y

contr

arefer

encia

s de

sde l

os ni

veles

espe

cializa

dos a

los c

entro

s de p

rimer

nivel

Adec

uar lo

s sist

emas

de re

gistro

para

identi

ficar

el ap

orte d

e las

pobla

cione

s y g

rupos

a los

caso

s de T

B.

Línea

Base

20

17Fu

ente

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2021

Brec

haLín

ea de

acció

n

57

Limita

dos y

defic

ientes

estud

ios de

conta

ctos, N

o se c

umple

n las

Norm

as de

-bid

o la f

alta d

e inv

olucra

mien

to de

los s

ervicio

s de e

pidem

iolog

ia de

las D

PS

en ej

ercer

su fu

nción

de vi

gilan

cia ep

idemi

ológic

a y co

ntrol

epide

mioló

gico

de la

TB a n

ivel co

munit

ario.

Envio

tardi

o de r

esulta

dos e

nvío

de su

s resu

ltado

s de l

ámina

s eva

luada

s por

parte

de la

borat

orios

de al

guna

s reg

iones

Limita

da de

cond

icione

s de B

ioseg

urida

d en l

os La

borat

orios

de ba

cterio

lo-gia

de TB

. Muc

hos la

borat

orios

nesec

itan s

er rea

decu

ados

y equ

ipado

s.

74%

72%

SIOE

SIOE

85%

75%

90%

80%

95%

85%

Imple

menta

r de V

igilan

cia ep

idemi

ologic

a y co

ntrol

de co

ntacto

s a ni

vel co

-mu

nitari

o en c

oordi

nacio

n con

el Ce

ntro d

e salu

d mas

cerca

no al

caso

Indic

e. (la

entre

ga de

l paq

uete

de in

terve

ncion

es), d

ocum

entac

ion de

la re

alizac

ion

de la

evalu

acion

de lo

s con

tactos

.

Imple

menta

r el S

istem

a de G

estion

de la

Calid

ad en

los la

borat

orios

de

bacte

riolog

ia de

la TB

, (que

inclu

ye Su

pervi

sión p

ara lo

s labo

ratori

os) F

OGEL

A

Imple

menta

r el p

lan na

ciona

l de m

ejora

de in

fraest

ructur

a y bi

oseg

urida

d de

los la

borat

orios

.

Línea

Base

20

17

Línea

Base

20

17

Fuen

te

Fuen

te

Meta

2019

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2020

Meta

2021

Meta

2021

Brec

ha

Brec

ha

Línea

de ac

ción

Línea

de ac

ción

Comp

onen

te 1.1

Diag

nósti

co pr

ecoz

de la

TB in

cluye

ndo l

as pru

ebas

de se

nsibi

lidad

a los

med

icame

ntos; t

amiza

je sis

temáti

co de

los c

ontac

tos y g

rupos

de alt

o ries

goEs

trateg

ia 3:

Integ

ración

mult

isecto

rial e

inter

discip

linari

a para

la id

entifi

cacio

n, ev

aluac

ion y t

ratam

iento

a tod

os lo

s con

tactos

Indica

dor 1

.1.3 P

orcen

taje d

e con

tactos

de ca

sos d

e TB e

valua

dos

Comp

onen

te 1.1

Diag

nósti

co pr

ecoz

de la

TB in

cluye

ndo l

as pru

ebas

de se

nsibi

lidad

a los

med

icame

ntos; t

amiza

je sis

temáti

co de

los c

ontac

tos y g

rupos

de alt

o ries

goEst

rateg

ia 4: P

lan na

ciona

l de m

ejora

de la

calida

d, inf

raestr

uctur

a y bi

oseg

urida

d de l

os lab

orator

ios.

Indica

dor 1

.1.4 P

orcen

tajes

de la

borat

orios

de ap

oyo d

iagno

stico

a la T

B sen

sible

y TBD

R que

mue

stran

un de

sempe

ño ad

ecua

do en

lo qu

e se r

efiere

al as

egura

mien

to ex

terno

de la

calid

ad

58


Limita

do ac

ceso

a Prue

bas b

asales

para

inicio

n de T

ratam

iento

con D

SL.

Limita

do ac

ceso

a med

icame

ntos p

ara RA

FAy a

cceso

s a ot

ros se

rvicio

s esp

ecial

izado

s.

Persi

sten d

emora

s en l

a rem

isión d

e los

caso

s con

sosp

echa

s de d

rogo

resist

encia

. No t

odas

los SR

S no c

uenta

n con

una U

TR y e

l acce

so de

los

pacie

ntes e

s difíc

il. No

está

defin

ida la

estru

ctura

de la

s UTR

s den

tro de

los

servic

ios de

aten

ción.

Alta l

etalid

ad po

r dem

oras d

iagno

stica

s y ot

ras ca

usas

vincu

ladas

a rea

c-cio

nes g

astroi

ntesti

nales

, como

rbilid

ades

en es

pecia

l diab

etes y

patro

n res

isten

cia (a

mplia

sosp

echa

resis

tencia

quino

lona).

No se

alca

nza l

a meta

por d

ificult

ades

en el

acce

so de

los p

acien

tes co

n TB

a la r

ealiza

ción d

e la p

rueba

de VI

H prin

cipalm

ente

en el

prim

er niv

el de

ate

nción

.

83%

84%

SIOE

SIOE

86%

93%

89%

95%

90%

97%

Aseg

urar la

entre

ga op

ortun

a del

conju

nto de

inter

venc

iones

de se

rvicio

s de

tratam

iento

a los

TBDR

que s

on di

agno

stica

dos.

Comp

letar

el pro

ceso

de de

sconc

entra

cion d

e la A

tencio

n a la

TB DR

a los

SR

S prio

rizad

os, am

pliar

la est

ructur

a orga

nizati

va in

cluye

ndo e

spec

ialist

as,

atenc

ion al

usua

rio, en

tre ot

ros. (F

ortale

cimien

to de

las U

TR re

giona

les en

los

luga

res do

nde l

o req

uieran

).

Garan

tizar

el dia

gnos

tico o

portu

no y l

a entr

ega d

e paq

uete

de in

terve

n-cio

nes p

ara la

aten

cion a

la TB

-DR.

Impu

lsar la

reali

zacion

de Pr

ueba

s rap

idas d

e VIH

en el

Prim

er Niv

el de

At

encio

n, ap

licand

o la r

esoluc

ion m

iniste

rial 0

015-2

017.

Línea

Base

20

17

Línea

Base

20

17

Fuen

te

Fuen

te

Meta

2019

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2020

Meta

2021

Meta

2021

Brec

ha

Brec

ha

Línea

de ac

ción

Línea

de ac

ción

Comp

onen

te 1.2

Trata

mien

to de

las pe

rsona

s con

TB in

cluido

la dro

go-re

sisten

cia a T

B, co

n el so

porte

centr

ado e

n el p

acien

te.Est

rateg

ia 5: A

tenció

n ade

cuad

a y op

ortun

a a las

Perso

nas M

DR.

Indica

dor 1

.2.4 P

orcen

tajes

de ca

sos d

e TB M

DR qu

e inic

ian tra

tamien

to co

n DSL

Comp

onen

te 1.3

Se im

pleme

ntan l

as Ac

tivida

des d

e cola

borac

ión TB

/VIH y

man

ejo de

las co

morbi

lidad

es.Est

rateg

ia 6: Ex

pans

ión de

l mod

elo in

tegrad

o de l

a aten

ción d

e TB

/VIH.

Indica

dor 1

.3.1 P

orcen

taje d

e Caso

s de T

B con

resu

ltado

s de P

rueba

de VI

H.

59

Los S

AI no

cump

len co

n los

proc

edim

ientos

estab

lecido

s en a

la gu

ía de

co

infec

cion s

obre

desca

rtar T

B en l

as pe

rsona

s vivi

endo

con V

IH.

Se de

scono

ce el

nume

ro de

PVV q

ue so

n tam

izado

s para

TB. L

imita

do ac

ceso

a P

rueba

s diag

nosti

cas p

ara de

scarta

r TB.

No se

entre

gan t

odas

las in

terve

ncion

es est

ablec

idas e

n guia

s y pr

otoco

los a

las pe

rsona

s coin

fectad

as. Se

inicio

la Im

pleme

ntació

n de u

n proy

ecto

piloto

en

la ciu

dad d

e Pue

rto Pl

ata qu

e bus

caba

supe

rar lo

s desa

fios d

e la c

oinfec

-cio

n, la

imple

menta

ción h

Solo

se rep

orta u

n 48 %

de pa

ciente

s Coin

fectad

o en A

RV.

Los S

ervicio

s de V

IH no

solici

tan la

isonia

cida m

edian

te los

mec

anism

os

estab

lecido

s del

SUGE

MI. E

xiste

resist

encia

al cu

mplim

iento

de la

Indic

acion

de

la TP

I

ND ND

FAPS

FAPS

40%

40%

60%

50%

80%

60%

Garan

tizar

el Pa

quete

de in

terve

ncion

es pa

ra el

tamiza

je op

ortun

o de T

B en

los PV

V en s

eguim

iento

en lo

s Serv

icios d

e VIH.

Expa

ndir y

mejo

rar el

proy

ecto

demo

strati

vo de

Aten

ción I

ntegra

l a la

Co

infec

cion T

B/VIH

Apoy

ar el

desar

rollo

de ac

cione

s loca

les e

interm

edias

para

análi

sis de

los

result

ados

de la

aten

ción a

la TB

/VIH y

toma

de de

cision

es.

Garan

tizar

la en

trega

del p

aque

te de

servi

cios d

e Tera

pia Pe

venti

va a t

odos

los

PVV e

legibl

es, in

cluye

la ge

stion

de la

Isonia

cida a

travé

s del

SUGE

MI.

Línea

Base

20

17

Línea

Base

20

17

Fuen

te

Fuen

te

Meta

2019

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2020

Meta

2021

Meta

2021

Brec

ha

Brec

ha

Línea

de ac

ción

Línea

de ac

ción

Comp

onen

te 1.3

Se im

pleme

ntan l

as Ac

tivida

des d

e cola

borac

ión TB

/VIH y

man

ejo de

las co

morbi

lidad

es.Est

rateg

ia 6: Ex

pans

ión de

l mod

elo in

tegrad

o de l

a aten

ción d

e TB

/VIH..

Indica

dor 1

.3.1 P

orcen

taje d

e PVV

que s

on ta

miza

dos p

ara TB

de ac

uerd

o a la

guia

de co

infec

cion T

B -VIH

.

Comp

onen

te 1.3

Se im

pleme

ntan l

as Ac

tivida

des d

e cola

borac

ión TB

/VIH y

man

ejo de

las co

morbi

lidad

es.Est

rateg

ia 6: Ex

pans

ión de

l mod

elo in

tegrad

o de l

a aten

ción d

e TB

/VIH.

Indica

dor 1

.3.2P

orcen

taje a

cumu

lado d

e PVV

que a

cude

n a lo

s serv

icios

de at

enció

n de V

IH y r

ecibe

n TPI

de ac

uerd

o a su

cond

ición

, entr

e aqu

ellos

que s

on el

egibl

es.

60


No se

entre

gan t

odas

las in

terve

ncion

es est

ablec

idas e

n guia

s y pr

otoco

los a

las pe

rsona

s coin

fectad

as. S

olo se

repo

rta un

48 %

de pa

ciente

s Coin

fectad

o en

ARV.

Perdi

das d

e caso

s sos

pech

osos

de TB

Infan

til en

tre lo

s con

tactos

de TB

ba

cterio

lógica

mente

(+) , q

ue pu

ede s

er de

bido a

la fa

lta de

infor

mació

n en

tre lo

s cen

tros d

e diag

nósti

co de

TB in

fantil

que s

on de

alta

comp

lejida

d y

los ce

ntros

que a

dmini

stran

TPI.

No ha

y entr

ega o

portu

na de

los m

edica

mento

s (TP

I) u ot

ra ter

apia

preve

n-tiv

a a lo

s pad

res o

tutore

de lo

s men

ores d

e 5 añ

os pa

ra la

admi

nistra

ción

antes

de 10

dias

de in

iciar e

l trata

mien

to de

l caso

índic

e

47%

84%

FAPS

SIOE

80%

80%

85%

90%

90%

95%

Aseg

urar la

entr

ega d

el co

njunto

de in

terve

ncion

es de

servi

cios e

spec

ializa

-do

s diag

nósti

cos y

terap

éutic

os pa

ra el

mane

jo int

egrad

o de l

a coin

feccio

n TB

-VIH e

n la r

ed de

servi

cios p

úblico

s de s

alud.

Garan

tizar

el pa

quete

de in

terve

ncion

es pa

ra la

preve

ncion

de TB

en ni

ños,

niñas

y ado

lesce

ntes q

ue in

cluye

la ad

minis

tracio

n opo

rtuna

de la

TPI.

Desar

rollar

e im

pleme

ntar in

terve

ncion

es de

cobe

rtura

nacio

nal p

ara la

ev

aluac

ión de

eficie

ncia

de es

tudio

de co

ntacto

s en m

enore

s de 5

años

.

Línea

Base

20

17

Línea

Base

20

17

Fuen

te

Fuen

te

Meta

2019

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2020

Meta

2021

Meta

2021

Brec

ha

Brec

ha

Línea

de ac

ción

Línea

de ac

ción

Comp

onen

te 1.3

Se im

pleme

ntan l

as Ac

tivida

des d

e cola

borac

ión TB

/VIH y

man

ejo de

las co

morbi

lidad

es.Est

rateg

ia 6: Ex

pans

ión de

l mod

elo in

tegrad

o de l

a aten

ción d

e TB

/VIH.

Indica

dor 1

.3.3 p

orcen

taje d

e coin

fectad

os TB

/VIH e

n ARV

Comp

onen

te 1.4

Trata

mien

to pre

venti

vo pa

ra las

perso

nas e

n alto

riesg

o y se

alcan

zan alt

as co

bertu

ras de

vacu

nació

n con

tra la

TBEst

rateg

ia 7 Ex

pans

ión de

l mod

elo in

tegrad

o de l

a aten

ción d

e TB

/VIH.

Indica

dor 1

.4.1 P

orcen

taje d

e niño

s men

ores d

e 5 añ

os en

conta

cto co

n pac

ientes

de tu

bercu

losis B

K (+)

que e

mpez

aron a

recib

ir tera

pia pr

even

tiva c

on iso

niacid

a

61

Alto n

ivel d

e perd

idas d

e pac

ientes

por m

ultipl

es fac

tores:

de

termi

nante

s soc

iales,

sistem

a de s

alud,

estiga

ma y d

iscrim

inacio

n, ho

rario

de at

encio

n a lo

s serv

icios, c

alida

d de l

a aten

cion,

histor

ia de

drpe

sion,

uso y

ab

uso d

e drog

as y a

lcoho

l, entr

e otra

s.

Limita

da co

bertu

ra de

las in

terve

ncion

es de

los fa

ctores

de rie

sgo d

e baja

ad

heren

cia. Li

mitad

a cob

ertura

de la

s inter

venc

iones

de lo

s facto

res de

rie

sgo d

e baja

adhe

rencia

. No

se co

noce

la lín

ea de

base

de es

tigma

tizac

ión de

l recu

rso hu

mano

en

salud

.

Limita

da co

bertu

ra de

las in

terve

ncion

es de

los fa

ctores

de rie

sgo d

e baja

ad

heren

cia. Li

mitad

a cob

ertura

de la

s inter

venc

iones

de lo

s facto

res de

rie

sgo d

e baja

adhe

rencia

. No

se co

noce

la lín

ea de

base

de es

tigma

tizac

ión de

l recu

rso hu

mano

en

salud

.

TB 75

%

TB DR

62%

TB/VI

H 59%

SIOE

SIOE

SIOE

80%

65%

65%

85%

67%

75%

90%

70%

85%

Ampli

ar la

cobe

rtura

del S

istem

a de A

lerta

Temp

rana d

e los

facto

res de

rie

sgo d

e baja

adhe

rencia

, y el

monit

oreo y

evalu

ación

de lo

s indic

adore

s de

adhe

rencia

a tod

o el p

acien

te co

n TB,

al ini

cio de

tratam

iento

y al m

es de

tra

tamien

to.(Co

njunto

de in

terve

ncion

es pa

ra me

jora a

dhere

ncia)

Imple

menta

r la es

trateg

ia de

abord

aje y p

roced

imien

tos pa

ra el

sopo

rte

psico

socia

l a lo

s afec

tados

y su f

amilia

.

Imple

menta

r el M

odelo

Integ

rado A

tencio

n a la

Coinf

eccio

n TB/V

IH.

Línea

Base

20

17Fu

ente

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2021

Brec

haLín

ea de

acció

n

Comp

onen

te 2.1

Trata

mien

to de

las pe

rsona

s con

TB in

cluida

la dro

gores

isten

cia, co

n el so

porte

centr

ado e

n el p

acien

teInd

icado

r 1.1.

8 Tasa

de éx

ito de

tratam

iento

en to

dos lo

s caso

s Nue

vos d

e Tub

erculo

sis (É

xito d

e trat

amien

to Co

horte

caso

s nue

vos b

acter

iolog

icame

nte co

nfirm

ado)

Estrat

egia 8

. Mejo

ra de

la Ad

heren

cia pa

ra el

Increm

ento

del É

xito d

el Trat

amien

to TB

, TBDR

y TB V

IH, gr

upos

vulne

rables

.

62


Actua

lmen

te 15

% de

l gast

o en T

uberc

ulosis

es fin

ancia

do po

r el Fo

ndo

mund

ial, ap

roxim

adam

ente

2/3 de

los g

astos

del fo

nde m

undia

l cubre

n ga

stos r

ecurr

entes

que d

eben

ser a

sumi

dos p

or el

País.

Los b

enefi

cios n

o son

recib

idos d

e man

era op

ortun

a, se h

an de

sarrol

lado

meca

nismo

s para

la so

licitud

de in

clusió

n en l

as po

lítica

s soc

iales

pero

los

proce

sos b

urocrá

ticos

dific

ultan

el pr

oceso

El pa

ís ha e

xperi

menta

do de

sabast

ecim

ientos

de m

edica

mento

s deb

ido a l

os

largo

s y co

mplej

os pr

oceso

s de c

ompra

tanto

del M

SP co

mo de

l fond

o estr

a-tég

ico d

e los

med

icame

ntos a

ntitut

uberc

ulosis

afec

tando

la op

ortun

idad d

e ing

reso a

tratam

iento

de m

anera

oport

una y

éxito

del tr

atami

ento.

Aun n

o se

ha ej

ecuta

do pa

ra los

med

icame

ntos d

e TB,

por lo

que

hay f

recue

ntes r

etraso

s en

la en

trega

de lo

s med

icame

ntos

85%

100%

DIGEP

RE

SUGE

MI

90%

100%

95%

100%

95%

100%

Abog

ar co

n las

difere

ntes in

stituc

iones

gube

rname

ntales

que c

ompo

nen

el sis

tema N

acion

al de

salud

y otra

s insta

ncias

para

iden

tifica

r recu

rsos q

ue

perm

itan a

poya

r la re

spue

sta. S

uperi

ntend

encia

de Ri

esgo d

e Ries

go de

Sa

lud (S

ISALR

IL), Se

gurid

ad So

cial, G

abine

te So

cial d

e la p

reside

ncia,

Pros

oli,

MINE

RD, M

ESCY

T; ONG

s, ASF

L, entr

e otra

s.

Conti

nuar

la vin

culac

ión de

los p

acien

tes co

n TB a

l Sist

ema Ú

nico d

e Ben

efi-

ciario

s (SIUB

EN), P

rogres

ando

con s

olida

ridad

(PRO

SOLI)

, gest

inar e

l ingre

so

de pa

ciente

s al S

istem

a Dom

inica

no de

Segu

ridad

Socia

l e in

stituc

iones

como

come

dores

econ

ómico

s. Crea

r alia

nzas

con l

a Jun

ta Ce

ntral

electo

ral

para

la ce

dulac

ión de

los q

ue am

eriten

.

Trasp

asar e

l proc

eso de

Gesti

ón de

las a

dqus

icione

s a Pr

omese

Cal. E

xiste

un de

creto

que t

raspa

sa las

oblig

acion

es de

adqu

isición

de co

mpras

de

medic

amen

tos a P

romese

Cal.

Línea

Base

20

17

Línea

Base

20

17

Fuen

te

Fuen

te

Meta

2019

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2020

Meta

2021

Meta

2021

Brec

ha

Brec

ha

Línea

de ac

ción

Línea

de ac

ción

Comp

onen

te 2.1

: Com

promi

so po

lítico

con r

ecurs

os ad

ecua

dos y

marc

o norm

ativo

para

vigila

ncia,

la aten

ción y

prev

enció

n de l

a TB;

calida

d y us

o raci

onal d

e med

icame

ntos.

Indica

dor 2

.1.1 P

roporc

ion de

presu

puest

o para

resp

uesta

nacio

nal a

la tu

bercu

losis ,

finan

ciado

por fu

entes

nacio

nales

Estrat

egia 9

: Gest

ión op

ortun

a y efi

caz de

l fina

nciam

iento

de la

Resp

uesta

.

Pilar

2. Po

lítica

s aud

aces

y sist

emas

de ap

oyo

Comp

onen

te 2.2

.: Com

promi

so po

lítico

con r

ecurs

os ad

ecua

dos y

marc

o norm

ativo

para

vigila

ncia,

la aten

ción y

prev

enció

n de l

a TB;

calida

d y us

o raci

onal d

e med

icame

ntos.

Indica

dor 2

.2.1 P

orcen

taje d

e serv

icios

en lo

s que

no se

ha pr

oduc

ido de

sabast

ecim

iento

de m

edica

mento

s.Est

rateg

ia 10:G

estión

efec

tiva d

e las

proye

cción

, adqu

isicion

es, alm

acena

mien

to, di

stribu

cción

y disp

ensac

ión de

med

icame

ntos.

Pila

r 2

63

Exist

e defi

cienc

ia en

el su

minis

tro de

med

icame

ntos a

travé

s del

SUGE

MI.

Mejor

ar la

coord

inació

n en e

l proc

eso de

solici

tud y d

ispen

sación

de lo

s me-

dicam

entos

para

garan

tizar

una c

orrec

ta dis

tribuc

ión de

los m

edica

mento

s en

todo

el pa

ís

Línea

Base

20

17Fu

ente

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2021

Brec

haLín

ea de

acció

n

Comp

onen

te 2.3

. Part

icipa

ción d

e las

comu

nidad

es, la

s orga

nizac

iones

de la

socie

dad c

ivil y

los p

rovee

dores

de at

enció

n san

itaria

de lo

s sec

tores

públi

co y p

rivad

oInd

icado

r 2.2.3

Prop

orcion

de es

tablec

imien

tos qu

e pres

tan se

rvicio

s integ

rales

de at

enció

n a la

TB,cu

mplen

con l

os es

tanda

res de

calid

adEst

rateg

ia 11. M

onito

reo en

el cu

mplim

iento

de las

norm

ativa

s.

El Si

stema

de In

forma

ción O

perac

ional

y Epid

emiol

ógico

(SIO

E) no

inclu

ye to

-da

s las v

ariab

les n

ecesa

rias p

ara ge

nerar

todo

s la in

forma

ción q

ue se

requ

iere.

La ca

lidad

de la

audit

oria y

supe

rvisió

n desd

e el n

ivel in

terme

dio al

loca

l co

ntinu

a sien

do de

ficien

te pu

diend

osele

atrib

uir es

to a l

a falt

a de r

ecurs

os

para

pode

r lleg

ar de

man

era efi

ciente

y opo

rtuno

a tod

os lo

s esta

blecim

ientos

de

salud

y de e

sta m

anera

garan

tizar

el cu

mplim

iento

de la

norm

ativa

.

Debil

idad d

e los

centr

os no

públi

cos e

n el p

roceso

de n

otific

ación

de ca

sos d

e Tu

bercu

losis d

esde a

las a

utorid

ades

de sa

lud co

rresp

ondie

nte

74%

SIOE

85%

90%

95%

Actua

lizary

Trasp

asar e

l SIO

E al S

ervicio

Nacio

nal d

e Salu

d.

Garat

nizar

la asi

gnac

ion d

e rec

ursos

logís

ticos

y fina

ncier

os pa

ra ga

rantiz

ar co

bertu

ra de

la au

ditori

a y su

pervi

sion d

e los

estab

lecim

ientos

por

parte

de la

ge

stión

desco

ncen

trada

de la

recto

ría pa

ra ve

rifica

ción d

el cu

mplim

iento

de la

no

rmati

va e

n el n

ivel lo

cal.

Coord

inar la

Crea

ción d

e mec

anism

os de

comu

nicac

ión ef

ectiv

a y sis

tema d

e no

tifica

ción o

portu

na de

sde l

os ce

ntros

no pú

blico

s con

la di

recció

n gen

eral

de ep

idemi

ología

(DIGE

PI) Di

erecci

ones

Provin

ciales

der s

alud,

y las s

ocied

ades

cienti

ficas

para

la co

rrecta

y opo

rtuna

notifi

cació

n de c

asos.

Monit

orear

y eva

luar a

l cump

limien

to de

la no

tifica

ción o

bliga

toria

a trav

és de

l Sist

ema d

e Aler

ta Te

mpran

a y vi

gilan

cia es

pecia

l del

Sistem

a Nac

ional

de

Vigila

ncia

Epide

mioló

gica.

Línea

Base

20

17Fu

ente

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2021

Brec

haLín

ea de

acció

n

64


Comp

onen

te 2.4

. Partic

ipació

n de l

as co

munid

ades,

las or

ganiz

acion

es de

la so

cieda

d civi

l y los

prov

eedo

res de

aten

ción s

anita

ria de

los s

ector

es pú

blico

y priv

ado

Indica

dor 2

.2.5 P

orcen

taje d

e caso

s de T

B de l

os qu

e tien

en do

cume

ntacio

n leg

al y s

on el

egibl

es qu

e esta

n afili

ados

al Si

stema

Domi

nican

o de S

eguri

dad S

ocial

y /o l

os pr

ogram

as de

prote

ccion

y Red

ucció

n de l

a pob

reza

Estrat

egia 1

3: Apo

yo So

cial a

perso

nas q

ue lo

requ

ieran

con e

l invo

lucram

iento

de la

socie

dad c

ivil.

Los b

enefi

cios n

o son

recib

idos d

e man

era op

ortun

a, se h

an de

sarrol

lado

meca

nismo

s para

la so

licitud

de in

clusió

n en l

as po

lítica

s soc

iales

pero

los

proce

sos b

urocrá

ticos

dific

ultan

el pr

oceso

El 15

% de

los A

fectad

os po

r TB n

o tien

e doc

umen

tación

y no s

e han

estab

le-cid

o los

proc

edim

ientos

para

la ce

dulac

ión de

los p

acien

tes

14%

SIOE

50%

60%

70%

Conti

nuar

la vin

culac

ión de

los p

acien

tes co

n TB a

l Sist

ema Ú

nico d

e Ben

efi-

ciario

s (SIUB

EN), P

rogres

ando

con s

olida

ridad

(PRO

SOLI)

, gest

inar e

l ingre

so

de pa

ciente

s al S

istem

a Dom

inica

no de

Segu

ridad

Socia

l e in

stituc

iones

como

co

medo

res ec

onóm

icos. C

rear a

lianz

as co

n la J

unta

Centr

al ele

ctoral

para

la ce

dulac

ión de

los q

ue am

eriten

.

Estab

lecer

acue

rdos e

ntre l

os or

ganis

mos c

orresp

ondie

nte (c

omité

s de s

alud

comu

nitari

o, jun

tas el

ector

al, ay

untam

iento,

clube

s, mov

imien

tos co

munit

arios

y r

eligio

sos) p

ara ge

stion

de la

docu

menta

ción n

ecesa

ria pa

ra po

der a

plica

r a

los pr

ogram

as so

ciales

.

Línea

Base

20

17Fu

ente

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2021

Brec

haLín

ea de

acció

n

65

Pilar

3: Inv

estiga

ción e

Inno

vació

n Inte

nsific

ada

Comp

onen

te 3.2

: Desc

ubrim

iento,

desar

rollo

y ráp

ida ad

opció

n de n

ueva

s herr

amien

tas y e

strate

gias d

e inte

rvenc

iónInd

icado

r 3.2.

1Núm

ero de

proy

ectos

piloto

s imple

menta

dos p

ara la

introd

ucció

n de n

ueva

s tecn

ología

s para

diag

nosti

co y t

ratam

iento

recom

enda

das p

or la O

MS co

n evid

encia

cientí

fica f

uerte

s para

su im

pleme

ntació

n en e

l país

Estrat

egia 1

5: Desa

rrollo

de es

tudios

e inv

estiga

cione

s ope

rativa

s y vin

culad

as a la

toma

de de

cision

es

El pa

is no c

uenta

con

tecno

logía

con S

L1 y S

L2 po

r LPA

que e

s la té

cnica

ac

tualm

ente

recom

enda

da po

r OMS

para

la ev

aluac

ion rá

pida d

e los

caso

s de

RR/M

DR pa

ra el

inicio

de es

quem

a aco

rtado

100%

DT10

0%10

0%10

0%Dis

eñar

e imp

lemen

tar el

proy

ecto

piloto

de in

trodu

cción

del S

L1 y S

L2 po

r LPA

en el

país e

n el m

arco d

el ac

ceso

unive

rsal a

prue

bas m

olecu

lares

rapida

s rec

omen

dada

s por

OMS.

Línea

Base

20

17Fu

ente

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2021

Brec

haLín

ea de

acció

n

Comp

onen

te 3.1

: Desc

ubrim

iento,

desar

rollo

y ráp

ida ad

opció

n de n

ueva

s herr

amien

tas y e

strate

gias d

e inte

rvenc

iónInd

icado

r 3.1.

1 Porc

entaj

e de i

nvest

igacio

nes o

perac

ionale

s de l

a Divi

sión d

e Tub

erculo

sis re

aliza

das d

e las

inclui

das d

entro

del p

lan na

ciona

lEst

rateg

ia 14: D

esarro

llo de

estud

ios e i

nvest

igacio

nes o

perat

ivas y

vincu

ladas

a la to

ma de

decis

iones

Limita

do fi

nanc

iamien

to pa

ra el

núme

ro de

inve

stiga

cione

s req

uerid

as pa

ra me

dir la

efec

tivida

d de l

as int

erven

cione

s imple

menta

das.

Limita

da ca

pacit

ación

técn

ica ac

orde a

los e

stánd

ares in

terna

ciona

les de

inv

estiga

cione

s ope

rativa

s que

cump

lan co

n los

requ

isitos

exigi

dos p

ara su

dif

usión

.

0Div

isión d

e Tu

bercu

-los

is

100% 5

100% 10

100% 20

Gesti

onar

los re

curso

s para

la ca

pacit

acion

del re

curso

huma

no y p

oster

ior

realiza

ción d

e inv

estiga

cione

s ope

rativa

s que

gene

ren re

come

ndac

iones

que

pued

an se

r inco

rporad

as en

la re

spue

sta na

ciona

l a la

tube

rculos

is.

Crear

la red

nacio

nal d

e Inv

estiga

cióne

s con

tema

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Línea

Base

20

17Fu

ente

Meta

2019

Meta

2020

Meta

2021

Brec

haLín

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acció

n

Pila

r 3

66


9. Escenarios de Priorización / Intervenciones Prioritarias9.1. Priorización provincialSe priorizan para las intervenciones de detección, diagnóstico y tratamiento y seguimiento a las 11 provincias que aportan el 87% de casos de TB y 4 provincias que están aportando mayor cantidad de casos de coinfectados con el VIH, y 2 adicionales que evidencia un aumento de los casos de TB-DR para un total de 17 provincias priorizadas.

Las provincias con mayor número de casos son:Santo Domingo, Distrito Nacional, Santiago, San Cristóbal, Puerto Plata, San Pedro de Macorís, La Altagracia, La Romana, La Vega y Peravia. Estas provincias aportan el 81% de los casos de TB de todas las formas. A estas se suman las que han eviden-ciado alto nivel de coinfección: Samaná, Espaillat, Dajabón y San Juan. Se agregan Monseñor Nouel y Duarte por presentar alta carga de TB Drogoresistente.

9.2 Universalización de las pruebas molecularesPara el proceso de universalización de las pruebas moleculares y la sustitución de la baciloscopia para el diagnóstico, el escenario de priorización plantea en el 2019 una sustitución total en las provincias que aportan el 50% de los casos, en el segundo año (2020) incluir las demás provincias que aportan el 87% de los casos y, en el 2021 a todo el país.

TB

TB-DR TB/VIH

MONSEÑOR NOUELDUARTE

ESPAILLAT

SAMANÁDAJABÓN

SAN CRISTOBALPERAVIA

AZUA

PUERTO PLATASAN PEDROLA ROMANA

SAN JUAN

LA VEGA

SANTO DOMINGODISTRITO NACIONAL

SANTIAGOLA ALTAGRACIA

67

9.3 Modelo demostrativo TB/VIHLa priorización para la replicación del modelo se propone para el 2019 en las provincias que aportan mayor cantidad de casos de coinfectados TB/VIH y, en el 2020 a todo el país.

9.4 Poblaciones priorizadasLas poblaciones priorizadas serán las que están identificadas por la DT como las que mayor número de casos aportan a la incidencia: PPL, migrantes haitianos, niños menores de 15 años, coinfección TB/VIH, contactos de casos, personal de salud, personas residentes en zonas de extrema pobreza.

10. Costeo Plan Estratégico Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-202110.1 Metodología El cálculo de los recursos requeridos para la implementación del Plan Estratégico Nacional de Tuberculosis, periodo 2019-2021, se realizó tomando como base todas las variables estratégicas y las poblaciones priorizadas. Es decir, considerando la estructura del PEN y los supuestos que lo sustentan.En el proceso de elaboración se desarrollaron varias fases y/o procesos:

Descripción de las actividades del PEN, de las tareas e insumos que demandan costos

Determinación de las cantidades de insumos según los indicadores, proyecciones y gradualidad para su implementación, metas proyectadas los cuales son los generadores de los costos

Utilización del clasificador presupuestario del Sector Público, por objeto del gasto, de la Dirección General de Presupuesto (DIGEPRES), para clasificar los costos y para la comparabilidad con el presupuesto de ingresos y gastos.

Utilización de la Clasificación de las actividades elaborado por el Fondo Mundial (FM)

Clasificación por objeto del gasto. -La clasificación por objeto del gasto está definida como la clasificación que te per-mite disponer de un orden sistemático y homogéneo de bienes y servicios, de las transferencias y de las variaciones de activos y pasivos que el sector público, aplica en el desarrollo de su actividad.

Dentro de los objetos podemos citar los siguientes:Gastos en Personal (permanente, temporero, asignaciones familiares),

68


Bienes de Consumo (alimentos, papelería, elementos de limpieza), Servicios no Personales (energía eléctrica, mantenimiento de vehículos)

Este clasificador contribuye a la generación de información financiera con alto nivel de confiabilidad, relevancia, comprensibilidad, oportunidad y consistencia y su principal propósito es especificar y registrar los gastos que se realizan en el proceso presupues-tario, la cual, permite conocer los gastos respondiendo a la pregunta ¿en qué se gasta?Su codificación está estructura por cuentas, subcuentas y auxiliares, a un nivel de detalle de 6 dígitos, de los cuales los dos último corresponden a cuentas auxiliares.

Su estructura a nivel macro de dos dígitos es la siguiente:21 Remuneraciones y Contribuciones, incluye las cuentas de nómina, incentivos, contribuciones a la seguridad social y otros beneficios marginales para el empleado22 Contratación de Servicios, incluye las cuentas de servicios básicos; publicidad,

impresión y encuadernación; viáticos; transporte; alquileres y rentas; seguros; mantenimiento; comisiones bancarias; servicios sanitarios, médicos y veterinarios; fumigación; eventos, servicios técnicos profesionales; impuestos y tasas.

23 Materiales suministros, incluye los alimentos; textiles; productos de papel y cartón; productos farmacéuticos; productos de cuero, caucho y plástico; produc-tos

de minerales, metálicos y no metálicos; combustibles y lubricantes; productos y útiles varios.

24 Transferencias Corrientes, incluye las ayudas y donaciones ocasionales a hogares y personas; Transferencias corrientes al sector privado; transferencias corrientes a instituciones sin fines De lucro; y transferencias corrientes a organismos internacionales.

26 Bienes muebles, inmuebles e intangibles, incluye las cuentas de muebles de oficinay estantería; equipos de cómputos, electrodomésticos; cámaras fotográficas y de video; automóviles y camiones; equipos de elevación; maquinaria y equipo industrial; equipo de comunicación; sistema de aire acondicionado; equipo de generación eléctrica, otros equipos.

27 Obras, incluye obras en edificaciones residenciales y no residenciales.41 Incremento de activos financieros, incluye las cuentas de incrementos de

activos financieros; Disminución de deuda por pagar a corto plazo,

Dentro de las cuentas importantes a destacar, las cuales están relacionadas con el sector salud, tenemos las siguientes:

La cuenta 228301, Servicios Sanitarios Médicos y Veterinarios. -

Está especializada para clasificar las asignaciones destinadas a cubrir contrat-

69

ación de servicios sanitarios, atención médica o internamiento en hospitales. Comprenden los servicios veterinarios cuando exista su contratación bajo esta condición.

En el presente costeo están incluidas en estas cuentas las actividades de prevención y promoción de la salud, como jornadas, visitas de seguimiento, ca-pacitaciones relacionadas con la prevención, reuniones, convenios de prevención, pruebas, jornadas de búsquedas, reuniones de consejerías, jornada de detección de casos, sistema de monitoreo, entre otras.

La Cuenta 234101, Productos Medicinales para Uso Humano

En la misma se encuentran clasificados, los medicamentos y productos farma-céuticos, insumos de laboratorio, medicamentos para terapia, entre otros.

La Cuenta 228704, Servicios de Capacitación

Se incluyen los talleres, diplomados, reuniones de capacitación no relacionada con la prevención y promoción de la salud, charlas, desarrollo e implementación de plataforma del módulo de capacitación a distancia.Cuenta 227101, Obras menores en edificaciones,

Se clasificaron las readecuaciones de espacios, como adecuación de centros de salud; adecuación de espacio para toma de medicamentos, adecuación de centros de verificación de códigos; adecuación de los lugares requeridos para instalar nue-vas tecnologías diagnósticas espacio para cada nuevo equipo, para la realización de las pruebas moleculares, entre otros.

Los demás códigos por su descripción no requieren de especificaciones.

Módulos de clasificación de las actividades de salud, según el Fondo Mundial (FM)

El mismo cuenta de siete (7) módulos, dentro de los cuales se clasifican las actividades según los componentes e indicadores estratégicos. Los mismos son los siguientes:

1. Atención y prevención de la tuberculosis: detección de casos y diagnóstico2. Atención y prevención de la tuberculosis: tratamiento3. Gestión de programas4. Programas para poblaciones clave5. Tuberculosis multirresistente: detección de casos y diagnóstico6. Tuberculosis multirresistente: tratamiento7. Tuberculosis/VIH

70


Fuentes de Información Consultadas. -

Los cálculos fueron realizados tomando de referencia las informaciones de las siguientes fuentes:

− Elaboración de nuevos supuestos para alimentar el modelo,− PEN TB vigente 2015-2020,− Plan Operativo anual (POA del PNCT),− Informaciones de otros costeos oficiales usados como referencia,− Estadísticas elaboradas por la Oficina Nacional de estadística ONE,− Presupuesto del Fondo Mundial para Recursos Humanos,− Presupuesto del Plan de Transición elaborado también por el Fondo Mundial,− Presupuesto Nacional de Ley y Gastos Públicos,− Documento Costeo intervenciones, diagnósticos y tratamiento para la TB,− Ley 87-01 del Sistema Dominicano de la Seguridad Social,− Ley 188-07 que modifica la Ley 87-01,− Código del Trabajo,

Para los precios de los medicamentos se utilizó las estimaciones de los precios del Fondo Estratégico,

Se utilizó la misma información del PEN actual para la estimación de Los gastos de bolsillo del Sector Privado,

Procedimientos de Cálculo del Modelo. -

Se elaboró una matriz para los cálculos de los costos estructurada con los siguientes campos y variables de su estructura; 1) variables propias del plan estratégico, pilares, componentes, indicadores, línea

de acción, estrategias, brechas, descripción de la línea de acción, 2) variable propias del costeo, alineadas con las anteriores, a) población como unidad

de estudio del PEN, b) actividades a desarrollar, c) insumos; d) tareas; e) códigos de la clasificación por objeto del gasto y sus descripciones, f ) código de la identificación de las cuentas del Plan de Transición; g) códigos de la fuentes de financiamiento, h) clasificación del módulo del FM, i) unidades, j) cantidad, k) frecuencia de ocurrencia de los eventos, l) precio unitario, m) valor unitario y n) costo total del insumo por año del período del PEN.

Con los datos elaborados, se creó finalmente la base de datos requerida para el costeo del plan, siendo procesada utilizando la herramienta de la Tabla Dinámica del programa Excel y producción las diferentes salidas de datos de informaciones

71

necesarias para el análisis, para la realización de todos los cruces de variables que sean requeridos según la estructura de la misma.

Las informaciones en dólares de los supuestos utilizados fueron calculadas en base a las tasas oficiales del dólar para los años 2019, 2020 y 2021. Según se aprecia en la siguiente tabla. Se proyectaron las informaciones mediante indexación con tasa de inflación oficial, las mismas que son utilizadas en el presupuesto nacional.

Informaciones elaboradas por el Banco Central y el Ministerio de Economía Planificación y Desarrollo.

Los resultados arrojados se clasificaron con el catálogo de clasificación presu-puestaria de DIGEPRES y con los Módulos elaborados por el Fondo Mundial.

Se elaboraron tablas de salida de datos, mediante cruces de las variables interés para fines de análisis y elaboración de informe.

Tablas Resumen Costeo Estratégico Respuesta Nacional a la Tuberculosis 2019-2021

Indicadores Macroeconómicos

Tasa de Inflación Estados Unidos

Tasa del dólar

Tasa Inflación Promedio Rep. Dom.

Fuente de Financiamiento en USD$Ministerio de Salud Sector PrivadoSin financiamientoServicio Nacional de SaludGrand Total

0. Gestión PNCT 1. Atender y Prevenir la TB sensible, drogo resistente y la coinfección TB-VIH de manera integrada y centrada en las necesidades del paciente.2. Políticas audaces y sistemas de apoyo 3: Investigación e Innovación IntensificadaTotal

11,821,932

13,728,532

7,676,763152,933

33,380,161

9,996,544

8,855,254

1,857,2190

20,709,017

1,825,389

4,873,278

5,819,545152,933

12,671,144

10,860,613

14,883,170

9,065,32765,382

34,874,493

9,682,065

10,285,002

1,584,3730

21,551,440

1,178,549

4,598,168

7,480,95465,382

13,323,053

10,366,450

17,213,957

8,988,11874,585

36,643,110

9,461,115

11,526,119

1,282,3530

22,269,587

905,335

5,687,838

7,705,76474,585

14,373,523

20195,244,994.041,062,150.07

12,671,144.0014,401,872.8933,380,161.00

Necesidad de financiamiento Nacional (MSP, SNS, SS y Gasto Bolsillo) Sin Financiamiento Objetivo Estratégico (Pilar)

20205,414,994.591,392,837.60

13,323,053.0014,743,607.8134,874,493.00

20215,441,405.681,068,011.92

14,373,523.0015,760,169.4036,643,110.00

Total16,101,394.313,522,999.60

44,905,650.0940,367,720.00104,897,764.00

2018

2.00

50.17

4

2019

2.40

52.18

4

2020

2.30

54.26

4

2021

2.40

56.43

4

Tabla 1. Costeo PEN Tuberculosis por fuente de financiamiento

Tabla 2. Costeo PEN Tuberculosis por Pilar

2019 2019 20192020 2020 20202021 2021 2021

72


21500211101211206212208222101222201223101223301224101225801227101227102227201227202228301228601228701

228703228704228705228706228801231101233301234101237101239901241601261101261301264101265801269201

Contribución a la Seguridad socialSueldos FijosJornalesCompensaciones especialesPublicidad y PropagandaImpresión y encuadernaciónViaticos Dentro del PaísProductos de Artes GraficasPasajeOtros AlquileresObras menores en edificacionesServicios de mantenimiento y reparacionesMantenimiento y reparación de muebles y equipos de oficinaMantenimiento y Reparación de Equipos para ComputaciónServicios Sanitarios médicos y veterinariosEventos GeneralesEstudios de ingenieria, arqitectura, investigaciones y analisis de factibilidadServicios de Contabilidad y AuditoriaServicios de CapacitaciónServicios de informatica y sistemas computarizadosOtros servicios tecnicos profesionalesImpuestosAlimentos y Bebidas para PersonasProductos de Artes GraficasProductos Medicinales para Uso HumanoGasolinaProductos y Utiles VariosTransferencias Corrientes a Asociaciones sin Fines de LucroMuebles de oficina y estanteriaEquipos ComputacionalesAutomoviles y Camiones.Otros equiposEdificios no ResidencialesTotal General

161,845.4510,303,975.20

1,462.27690,101.7813,606.75

190,356.07198,863.80

6,924.031,253.38

789,013.921,531,655.30

8,545.4550,682.994,784.88

9,726,629.3441,880.2696,086.41

12,010.802,062,887.23

36,032.41894,036.3317,343.27

219,438.65116,392.49

3,509,566.6154,802.61

500,175.001,602,861.38

7,963.16203,668.75

1,548.2416,281.15

307,485.6433,380,161.00

171,568.759,951,272.66

1,495.90369,480.1325,132.88

659,142.03299,480.41

7,790.031,282.20

1,049,372.13670,095.88

8,549.990.00

43,510.1210,568,805.88

48,957.205,775.19

0.002,536,795.74

5,775.19683,654.5317,362.25

226,013.72179,076.48

3,462,518.0852,701.81

500,722.372,980,700.61

0.0034,633.23

0.005,005.47

307,822.1434,874,493.00

172,171.139,618,870.52

1,531.81373,255.9613,634.83

647,270.30423,238.4910,205.941,312.98

1,419,122.50672,442.74

8,561.610.00

43,514.7610,060,587.87

56,817.110.00

0.003,255,773.01

0.00424,429.0417,379.06

262,344.01268,710.68

3,416,150.1050,675.17

501,207.394,587,593.32

0.0023,179.05

0.005,010.32

308,120.3136,643,110.00

505,585.3329,874,118.38

4,489.981,432,837.87

52,374.461,496,768.41921,582.7024,920.013,848.56

3,257,508.552,874,193.92

25,657.0550,682.9991,809.75

30,356,023.10147,654.57101,861.60

12,010.807,855,455.97

41,807.602,002,119.89

52,084.58707,796.39564,179.64

10,388,234.79158,179.59

1,502,104.769,171,155.31

7,963.16261,481.03

1,548.2426,296.94

923,428.09104,897,763.99

2019 2020 2021 TotalCódigo DIGEPRES

Objeto del gasto en $USD

Tabla 3. Costeo PEN Tuberculosis por Objeto de Gasto

73

0.1 Nómina del programa0.2 Asistencia técnica1.1 Diagnóstico precoz de la TB incluyendo las pruebas de sensibilidad a los medicamentos; tamizaje sistemático de los contactos y grupos de alto riesgo1.2 Tratamiento de las personas con TB incluido la drogo-resistencia a TB, con el soporte centrado en el paciente.1.3 Se implementan las Actividades de colaboración TB/VIH y manejo de las comorbilidades.1.4 Tratamiento preventivo para las personas en alto riesgo y se alcanzan altas coberturas de vacunación contra la TB 2.1: Compromiso político con recursos adecuados y marco normativo para vigilancia, la atención y prevención de la TB; calidad y uso racional de medicamentos.2.2. Participación de las comunidades, las organizaciones de la sociedad civil y los proveedores de atención sanitaria de los sectores público y privado2.3 Política de cobertura universal de salud, Protección social, la reducción de la pobreza y las acciones sobre otros determinantes de TB3.1: Descubrimiento, desarrollo y rápida adopción de nuevas herramientas y estrategias de intervención

Total

Atención y prevención de la tuberculosis: detección de casos y diagnósticoAtención y prevención de la tuberculosis: tratamientoGestión de programasProgramas para poblaciones claveTuberculosis multirresistente: detección de casos y diagnósticoTuberculosis multirresistente: tratamientoTuberculosis/VIHTotal

11,876,8041,221,1365,716,583

3,206,369

1,620,026

1,909,546

71,780

7,000,799

604,184

152,933

33,380,161

5,405,108

2,197,016

11,849,4011,720,135931,238

9,657,2371,620,026

33,380,161

12,563,671950,431

4,633,922

3,106,260

2,690,642

1,798,858

45,231

6,791,607

2,228,489

65,382

34,874,493

6,579,813

2,162,070

10,895,7503,225,074185,903

9,135,2422,690,642

34,874,493

13,820,038819,377

4,439,931

2,783,801

3,879,565

1,837,696

23,313

6,405,065

2,559,740

74,585

36,643,110

6,767,759

2,140,365

10,381,6784,790,507198,705

8,484,5323,879,565

36,643,110

11,876,80464,326

3,382,537

1,809,255

24,052

1,694,825

5,549

1,622,454

229,216

0

20,709,016

2,509,165

1,713,437

11,748,659237,93517,024

4,458,74524,052

20,709,017

12,563,671119,840

3,458,037

2,143,819

37,906

1,643,793

1,303

1,351,324

231,747

0

21,551,439

2,575,762

1,713,660

11,120,3572,893,943

42,560

3,167,25137,906

21,551,440

13,820,038222,728

3,463,698

1,820,660

49,539

1,610,572

1,199

1,037,383

243,771

0

22,269,588

2,509,786

1,715,216

10,857,3644,526,304

85,120

2,526,25749,539

22,269,587

01,156,8102,334,047

1,397,114

1,595,974

214,722

66,231

5,378,345

374,968

152,933

12,671,144

2,895,943

483,579

100,7421,482,200914,214

5,198,4921,595,974

12,671,144

0830,592

1,175,885

962,441

2,652,735

155,064

43,928

5,440,283

1,996,742

65,382

13,323,053

4,004,051

448,411

-224,607331,130143,343

5,967,9902,652,735

13,323,053

0596,649976,233

963,140

3,830,026

227,124

22,114

5,367,682

2,315,968

74,585

14,373,523

4,257,973

425,149

-475,687264,203113,585

5,958,2753,830,026

14,373,523

Necesidad de financiamiento

Necesidad de financiamiento

Nacional (MSP, SNS, SS y Gasto Bolsillo)

Nacional (MSP, SNS, SS y Gasto Bolsillo)

Sin financiamiento

Sin financiamiento

Presupuesto por Componentes del Plan Estratégico

Presupuesto por Componentes del Plan Estratégico

Tabla 4. Costeo PEN Tuberculosis por Componente

Tabla 5. Costeo PEN Tuberculosis por Modulo del Fondo Mundial

2019

2019

2019

2019

2019

2019

2020

2020

2020

2020

2020

2020

2021

2021

2021

2021

2021

2021

74


11. Plan de Transición del Programa del Control de la Tuberculosis en la República Dominicana apoyado por el Fondo Mundial El Fondo Mundial ha realizado significativas inversiones en las respuestas nacionales a la TB, al 2017, ha desembolsado US$27,4 millones, a través de cinco subvenciones. Los objetivos de este financiamiento están dirigidos a fortalecer la gestión del Programa Nacional y aumentar el control, detección y tratamiento de la TB, centrándose de manera especial en las poblaciones vulnerables.

El Fondo Mundial es el principal financiador externo de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis. En diciembre del 2015, el país recibió la comunicación con la asignación de Financiamiento para el periodo 2019-2021, en la misma se informa que el componente Tuberculosis no es elegible para nuevos financiamientos. El país deberá solicitar un financiamiento de transición.

Para la solicitud de una subvención de transición, el Fondo Mundial brindo apoyo téc-nico y financiamiento para el análisis de la preparación del país44. En mayo del 2017 fue realizada la visita de los expertos de Acceso ̀ global. Entre las principales conclusiones de este análisis, citamos las siguientes dificultades y deficiencias que se tomarán en cuenta durante el proceso de transición financiera:

• Reforma del sector Salud y reorganización del sistema de salud, persiste las duplicidades de funciones y responsabilidades de los actores vinculados al financi amiento y la prestación de salud en todos los niveles.

• Financiamiento de Salud, incremento lento de la inversión en salud. Alto grado de incertidumbre en torno al futuro financiamiento de los programas de VIH y TB.

• Limitada colaboración entre el Ministerio de Salud y la Sociedad Civil que apoya las intervenciones comunitarias y en población clave.

• Limitada coordinación entre los niveles de atención para poder ofertar los serviciosde VIH y TB.

• Deficiencias en la calidad de la atención en la prestación de los servicios VIH y TB.• Baja inversión en las medidas de prevención de VIH y TB.• Debilidades en la gestión de adquisición y distribución de los medicamentos para

VIH y TB.• Los sistemas de información VIH, TB, laboratorio no están vinculando dificultado la

oportunidad de la información para la toma de decisión. • Falta de aplicación a fondos destinados para Asociaciones sin Fines de Lucro (ASFL)

por parte de las organizaciones de la Sociedad Civil que participa en la Respuesta a la TB y al VIH.

44Acceso Global. Análisis de la preparación para la sostenibilidad. República Dominicana 2017.

75

Con este importante insumo, fue elaborado un plan de transición45 , con tres objetivos fundamentales:

1) Mantener y extender los logros alcanzados en el control de la TB durante la FT a finan-ciamiento con recursos nacionales; 2) Implementar estrategias innovadoras para hacer más eficiente el gasto público de la respuesta nacional a la TB; y 3) Movilizar recursos de distintas fuentes públicas para asegurar una transición completa a un financiamiento de la respuesta nacional a la TB con recursos nacionales.

Asimismo, se establecieron los siguientes criterios de priorización para las intervenciones incluidas en la presente solicitud de transición:

• Prioridades programáticas tomando como marco estratégico el PEN TB 2019-2021 y la consulta a tomadores de decisiones en el país.

• Modelos operativos más eficientes para la implementación de las actividades actualmente financiadas por el FM.

• Factibilidad de inclusión dentro del presupuesto históricamente asignado al PNCT, mediante la movilización entre partidas, sin un incremento del techo presupuestario asignado • Factibilidad de inclusión dentro del presupuesto de ingresos y egresos del Estado,

con fuentes alternas de financiamiento público.

La implementación del Plan de Transición requiere la gestión de recursos de fuente pública para incrementar el gasto nacional en el control de la TB. Para este PT, se ha considerado un incremento de financiamiento doméstico, basado en tres instituciones gubernamentales: Ministerio de Salud, Servicio Nacional de Salud y Progresando con Solidaridad (PROSOLI).

El plan de transición fue oficializado mediante la firma de una Carta compromiso de las tres instituciones gubernamentales: Ministerio de Salud, Servicio Nacional de Salud y Progresando con Solidaridad (PROSOLI).

De acuerdo a dicho plan de transición para el período 2019-2022, el Ministerio de Salud Pública (MSP) aportará un total de US$853,727.14 dólares (equivalentes a RD$41,661,884.33 pesos dominicanos); el Servicio Nacional de Salud y los Servicios Regionales de Salud (SNS/SRS) invertirán US$1,564,785.00 dólares (RD$76,361,508.14 pesos dominicanos); y el Programa Progresando con Solidaridad de la Vicepresidencia de la República (PROSOLI) aportará US$112,550.87 dólares (RD$5,492,482.57 pesos dominicanos). El total de recursos estimados por fuentes públicas en 2019-2022 es de US$2.5 millones de dólares (RD$123.5 millones de pesos).

45MSP. Plan de Transición del Programa del Control de la Tuberculosis en la República Dominicana apoyado por el Fondo Mundial, 2019-2021. Marzo 2018.

76


77

Anexos:

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412

549

3% 9% 111

332

442

81%

75 132

396

528

3% 9% 107

322

430

81%

78 190

427

617

4% 9% 149

336

486

79%

Com

pone

nte

Indi

cado

r Fu

ente

Li

nea d

e bas

e 20

1720

1820

2020

2120

19

84


Caso

s para

Prog

ramas

Socia

les

Caso

s esp

erado

s de

coinf

eccio

n TB/V

IH

Afecta

dos

con

docu

menta

ción

legal

Cobe

rtura

de ce

nso d

e afec

tados

pa

ra ser

cana

lizado

s a SI

UBEN

Núme

ro de

caso

s a se

r dep

ura-

dos p

ara SI

UBEN

Cobe

rtura

de p

rogram

as de

pro

tecció

n soc

ial a

los af

ectad

os

cens

ados

Núme

ro de

caso

s a se

r ben

eficia

-rio

s de p

rogram

as so

ciales

. Tas

a de

incid

encia

TB/V

IH (po

r 10

0,000

hab)

Núme

ro de

caso

s con

coin

fec-

cion e

spera

dos

Propo

rción

de ca

sos d

e TB e

ntre

los PV

V esti

mado

s

Tasa d

e dete

ccion

de co

infec

cion

TB/VI

H (Est

imac

iones

PEN)

Meta

de d

etecci

on d

e co

infec

-cio

n TB/V

IH (Es

timac

iones

PEN)

PEN 2

019-2

021

Inform

e de g

estión

del P

NCT 2

018

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

Who r

eport

2018

Estim

acion

es de

OMS 2

018

PEN 2

019-2

021

Who r

eport

2018

SIOE, 2

018

2,312

85%

1,965

40%

786

14 1,424

3% 60%

892

2,698

88%

2,374

50%

1,187

13 1,335

3% 65%

867

2,712

95%

2,57

6

70%

1,804

11 1,149

3% 80%

919

2,638

95%

2,50

6

70%

1,754

11 1,159

3% 80%

927

2,745

91%

2,49

8

60%

1,499

12 1,243

3% 75%

932

Com

pone

nte

Indi

cado

r Fu

ente

Li

nea d

e bas

e 20

1720

1820

2020

2120

19

85

Caso

s esp

erado

s de

TB-D

R

Nume

ro de

coin

fectad

os T

B/VIH

con

firmad

os b

acter

iolog

i-ca

mente

Meta

de in

creme

nto d

e co

in-fec

tados

TB/VI

H en A

RV

Nume

ro de

coinf

ectad

os TB

/VIH

en AR

V

Meta

de in

creme

nto d

e co

in-fec

tados

TB/VI

H en

TPC (

Estim

a-cio

nes P

EN)

Meta

de in

creme

nto d

e co

in-fec

tados

TB/VI

H en T

PC

Porce

ntaje

de ca

sos d

e TB

con

prueb

a de V

IH

Meta

de ca

sos d

e TB c

on pr

ueba

de

VIH

Carga

de

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DR e

n ca

sos

nuev

os

Carga

de

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-MDR

en

re-

tratam

ientos

Caso

s nu

evos

excl

uyen

do l

as rec

aídas

Meta

de a

cceso

a P

S en

caso

s nu

evos

SIOE. P

EN 20

15-20

20. D

ato di

spon

ible p

ara 20

12.

SIOE, W

ho re

port 2

018

SIOE, W

ho re

port 2

018

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

SIOE

SIOE

Who r

eport

2018

Who r

eport

2018

SIOE

SIOE

401

47%

419

75%

669

85%

2,807

2.0%

34%

2,847

10%

434

60%

520

85%

737

90%

3,469

2.0%

34%

3,415

683

552

85%

782

95%

873

97%

3,758

2.0%

34%

3,406

2,384

556

90%

834

95%

881

97%

3,655

2.0%

34%

3,310

2,979

513

80%

746

90%

839

95%

3,726

2.0%

34%

3,453

1,727

Com

pone

nte

Indi

cado

r Fu

ente

Li

nea d

e bas

e 20

1720

1820

2020

2120

19

86


Antes

trata

dos (

recaíd

as y a

ban-

dono

s rec

upera

dos

Estim

ado

de T

B-MDR

en

caso

s nu

evos

Estim

ado

de T

B-MDR

en

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s an

testra

tados

(rec

aídas

y aba

n-do

nos r

ecup

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s) TB

MDR

Estim

ado

Propo

rcion

de po

lirresi

stente

s

Propo

rcion

de ca

sos d

e TB-X

DR

Estim

ado

de c

asos

polirr

esist-

entes

Estim

ado d

e caso

s TB-X

DR

Total

de ca

sos T

BDR e

stima

dos

Tasa

de d

etecci

on d

e ca

sos d

e TB

DR

Meta

de c

aptac

ión d

e ca

sos

TBDR

Meta

de ca

ptació

n de c

asos T

B-MD

R/RR

Meta

de in

greso

a trat

amien

to

WHO R

EPOR

T 201

8

HO RE

PORT

2018

WHO R

EPOR

T 201

8

SIOE

SIOE

SIOE

SIOE

SIOE

SIOE

Who r

eport

2018

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

456

62 155

217

12%

5% 26 11 253

41%

104

89 90%

439

74 149

223

12%

5% 27 11 261

50%

131

112

92%

468

74 159

233

12%

5% 28 12 272

70%

191

163

95%

458

72 156

227

12%

5% 27 11 266

80%

213

182

95%

469

75 159

234

12%

5% 28 12 274

60%

164

140

94%

Com

pone

nte

Indi

cado

r Fu

ente

Li

nea d

e bas

e 20

1720

1820

2020

2120

19

87

Vigila

ncia

de la

DR

TBMD

R/RR

Núme

ro de

caso

s TBM

DR q

ue

ingres

aran a

tratam

iento

Núme

ro de

caso

s sos

pech

osos

de

TB DR

exclu

yend

o Ante

s Tra

tados

, con

indic

acion

de

PS

(sin ac

ceso

unive

rsal)

Núme

ro de

caso

s ante

s trat

ados

co

n ind

icacio

n de P

S (Re

cupe

ra-do

s tras

perdi

dos e

n seg

uimien

-to

y rec

aídas)

Total

, de c

asos s

ospe

chos

os d

e TB

DR co

n ind

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n de P

S

Meta

de cu

mplim

iento

de in

dica-

cion d

e PS a

otros

sosp

echo

sos

Meta

de cu

mplim

iento

de in

di-ca

cion d

e PS a

antes

tratad

os

Meta

de c

umpli

mien

to glo

bal

de in

dicac

ion de

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todos

los

sosp

echo

sos

Nume

ro de

otro

s so

spec

hoso

s de

TBDR

a rea

lizar P

S

Nume

ro de

sosp

echo

sos d

e TBD

R an

tes tra

tados

a rea

lizar P

S

PEN 2

019-2

021

Estim

ación

a part

ir de S

IOE. G

uías d

e aten

cion a

la TB

DR.

Estim

ación

a part

ir de S

IOE. G

uías d

e aten

cion a

la TB

DR.

Estim

ación

a part

ir de S

IOE. G

uías d

e aten

cion a

la TB

DR.

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

80 1,546

456

2,002

88%

90%

88%

1,360

410

103

1,588

439

2,027

90%

95%

91%

1,429

417

155

1,632

468

2,101

95%

95%

95%

1,55

1

445

173

1,653

458

2,11

1

95%

95%

95%

1,57

0

435

132

1,661

469

2,129

95%

95%

95%

1,57

8

445

Com

pone

nte

Indi

cado

r Fu

ente

Li

nea d

e bas

e 20

1720

1820

2020

2120

19

88


Acce

sso un

iversa

l a PS

Aume

nto de

sens

i-bil

idad d

iagnó

stica

en

pobla

ción c

lave y

gru

pos d

e ries

go

Núme

ro tot

al de

sos

pech

osos

TB

DR a r

ealiza

r PS

Meta

de c

obert

ura d

e ac

ceso

un

iversa

l a PS

Núme

ro de

caso

s nue

vos d

e TB

a alca

nzar

con P

S NO

sosp

echo

-so

s/Prob

ables

de TB

MDR

Núme

ro de

caso

s tota

les de

TB a

alcan

zar co

n PS

Nume

ro esp

erado

de

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SR

para

tamiza

je po

r prue

bas r

ápi-

das m

olecu

lares

Nume

ro esp

erado

de

PPL

SR

para

tamiza

je po

r prue

bas r

ápi-

das m

olecu

lares

Núme

ro esp

erado

de

SR d

e po

blació

n en

mun

icipios

prio

ri-tar

ios co

n alt

os co

nglom

erado

s de

caso

s

Núme

ro tot

al de

SR

por

po-

blació

n clav

e a ta

mizar

por p

rue-

bas m

olecu

lares

rápida

s

Meta

de ta

mizaj

e po

r prue

bas

rápida

s

SIOE; W

HO RE

PORT

2018

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN T

B y PE

N VIH

2019

-2021

Direc

ción G

enera

l de P

rision

es. Es

timac

iones

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

1,77

1

65%

376

2,147

3,568

1,664

4,979

10,21

0

90%

1,84

6

75%

1,045

2,891

3,470

1,663

5,864

10,99

7

95%

1,996

95%

1,685

3,681

3,678

995

8,526

13,19

9

100%

2,00

5

95%

1,574

3,580

3,709

967

8,597

13,27

3

100%

2,023

85%

1,318

3,341

3,729

1,345

6,762

11,83

6

95%

Com

pone

nte

Indi

cado

r Fu

ente

Li

nea d

e bas

e 20

1720

1820

2020

2120

19

89

Éxito

de Tr

atami

ento

TB se

nsibl

e

Nume

ro de

pobla

ción y

grup

os

vulne

rables

tami

zados

por p

rue-

bas r

ápida

s mole

cular

es

Grup

o vu

lnerab

le pa

ra tam

izar

con

prueb

as ráp

idas:

conta

ctos

de c

asos

de T

B co

n sín

tomas

sosp

echo

sos d

e TB

Núme

ro de

caso

s de

TB to

das

las fo

rmas

a ser

tamiza

dos b

ajo

cobe

rtura

unive

rsal

Núme

ro tot

al de

prue

bas m

o-lec

ulares

rápid

as

Núme

ro de

Gen

eXpe

rts n

ec-

esario

s

Nume

ro de

prue

bas d

e sen

sibili-

dad p

or MG

IT ba

jo est

rateg

ia de

int

roduc

ción d

e prue

ba m

olecu

-lar

rápid

a (Ge

neXp

ert)

Meta

de ta

sa de

éxito

toda

s las

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s

Meta

de ta

sa de

curac

ión

Meta

de Tr

atami

ento

Term

inado

Meta

de re

ducci

ón de

aban

dono

Núme

ro de

Caso

s con

éxito

de

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

SIOE

SIOE

SIOE

SIOE

PEN 2

019-2

021

9,189

3,375

2,147

14,71

1

5 1,008

75%

79%

8% 10%

1626

10,44

7

5,122

2,891

18,46

0

7 1,264

75%

80%

8% 8% 2034

13,19

9

6,569

3,681

23,44

9

20 1,636

85%

82%

8% 6% 2362

13,27

3

7,093

3,580

23,94

5

22 1,692

90%

82%

8% 5% 2501

11,24

5

5,920

3,341

20,50

5

15 1,428

80%

81%

8% 7% 2254

Com

pone

nte

Indi

cado

r Fu

ente

Li

nea d

e bas

e 20

1720

1820

2020

2120

19

90


Éxito

de tra

tamien

to TB

/VIH

Éxito

de tra

tamien

to TB

DR

Bene

ficiar

ios de

int

erven

cione

s por

baja

adhe

rencia

tratam

iento

Nume

ro de

caso

s cura

dos

Núme

ro de

caso

s con

Trata

mien

-to

termi

nado

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ro de

caso

s Pe

rdido

s en

seg

uimien

to

Meta

de ta

sa de

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TB/VI

H

Propo

rcion

de fa

llecid

os

Núme

ro de

Caso

s con

éxito

de

tratam

iento

Nume

ro de

falle

cidos

Meta

de ta

sa de

éxito

TBDR

Meta

de re

ducci

ón de

aban

dono

Núme

ro de

Caso

s con

éxito

de

tratam

iento

Núme

ro de

caso

s Pe

rdido

s en

seg

uimien

to

DOTS

comu

nitari

o

IEC pl

us ps

icolog

ia

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

SIOE. I

nform

e de c

ohort

e de t

ratam

iento

año 2

017

SIOE. I

nform

e de c

ohort

e de t

ratam

iento

año 2

017

SIOE. I

nform

e de c

ohort

e de t

ratam

iento

año 2

017

SIOE. I

nform

e de c

ohort

e de t

ratam

iento

año 2

017

SIOE. I

nform

e de c

ohort

e UTN

_MDR

Y GLO

BAL T

B REP

ORT 2

016

SIOE. I

nform

e de c

ohort

e UTN

_MDR

Y GLO

BAL T

B REP

ORT 2

016

SIOE. I

nform

e de c

ohort

e UTN

_MDR

Y GLO

BAL T

B REP

ORT 2

016

SIOE. I

nform

e de c

ohort

e UTN

_MDR

Y GLO

BAL T

B REP

ORT 2

016

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

1713

173

217

65%

18%

261

72 2,015

65%

28%

52 22 407

211

2170

217

217

70%

16%

304

69 2,016

70%

18%

72 18 476

247

2279

222

167

80%

12%

441

66 2,018

78%

13%

121

20 484

255

2279

222

139

85%

10%

473

56 2,019

78%

11%

135

19 473

252

2282

225

197

75%

14%

385

72 2,017

75%

15%

99 20 487

255

Com

pone

nte

Indi

cado

r Fu

ente

Li

nea d

e bas

e 20

1720

1820

2020

2120

19

91

IEC pl

us ps

iquiat

ria

IEC pl

us co

nseje

ria

Kit de

alim

entos

Partic

ipacio

n en g

rupos

foca

les

Ayud

a de t

ransp

orte

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

021

PEN 2

019-2

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Com

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92


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21

829 5

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10

NO.

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41-31

21

EXT.2

322

NO.

NOM

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CARG

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STIT

UCIO

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FONO

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BRE

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María DomínguezAlba NúñezJosefina AlmonteTelma Carvajal Marcia ReyesYrlanda CuelloRamón HerreraGisela FélizJacqueline PérezTeresa FructuosoÁngela Nova Danilo GuerraMerici BlancoIsabel GracefquiMaría GonzálezDeyanira MartínezMaría MartínezInés Rosario SantosLic. María Rosa ConcepciónDr. Wendoli MosqueaDra. Katherine Altagracia PérezLic. Jacqueline ChecoDr. Pablo Julio PérezEridania Sena HerediaLudys TerreroYarinai SantanaOlga PolancoMarisol CrispínMercedes SosaBélgica De La CruzJenny Boció Dominga OgandoAna Luisa MatosCarolina DiazDioselina Ramos Clara Belkys Ramírez Elena PeñaHilda MarteArelis Percel NúñezCarmen Mena Hernández

Área I De Salud Área II De SaludÁrea III De SaludÁrea IV De SaludÁrea V De SaludÁrea VI De SaludÁrea VII De SaludÁrea VIII De SaludMonte Plata San CristóbalPeravia San José De Ocoa Santiago ISantiago IISantiago IIIPuerto PlataEspaillat Duarte Hermanas Mirabal Maria Trinidad SánchezSamanáBarahonaBahorucoPerdenales Independencia La AltagraciaLa RomanaSan P. MacorísHato MayorEl Seibo San Juan De La Maguana Elías PiñaAzuaSantiago RodríguezDajabónMonte CristiValverde MaoLa VegaMonseñor NouelSánchez Ramírez

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No. Nombre Lugar Profesión

12.3 Listado Punto focal para Tuberculosis, Direc-ciones Provinciales y de Área de Salud, Republica

Dominicana.

100


plan estratégico de la respuesta nacional a la

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