plan de cuidados en un paciente con adenocarcinoma sobre esófago de barrett

60 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 8

Bárbara García Solanoa, Antonia García Solanob y Susana María Fernández Méndezb

a Gerencia de Atención Primaria de Cartagena. Cartagena. Murcia. España.b DUE. Planta de Oncología. Hospital Santa María del Rosell. Cartagena. Murcia. España.

Plan de cuidados en un paciente

adenocarcinoma sobre Plan de cuidados en un paciente

adenocarcinoma sobre

INTRODUCCIÓNEl cáncer de esófago (CE) es el noveno tumor maligno más frecuente del mundo por orden de frecuencia, si bien en los países en vía de desarrollo sube hasta el quinto lugar1. El pronóstico del CE es fatal en la mayoría de los casos, lo que hace que su seguimiento se centre habitualmente en vigilar la aparición de síntomas y tratar de paliarlos de la mejor manera posible.

Desde el punto de vista histológico existen dos tipos fundamentales: carcinoma epidermoide y adenocarcinoma. El carcinoma epidermoide es el más frecuente, aunque en los últimos años está aumentando significativamente la proporción de adenocarcinoma, especialmente en occidente1. En algunas zonas (China, Japón e Irán) el CE se considera una enfermedad endémica1, mientras que en otras, como en Estados Unidos, la incidencia es muy baja2. Es más frecuente en varones, aunque en zonas de alta prevalencia no se aprecia diferencia entre sexos3.

La expresión esófago de Barrett se refiere al hecho de que un segmento de longitud variable del epitelio escamoso del esófago distal es sustituido por epitelio de tipo columnar. Se trata de una entidad clínica en el que el epitelio normal del esófago es sustituido por epitelio cilíndrico que se extiende desde la unión gastroesofágica y que supone un riesgo de evolución a adenocarcinoma de 30 a 125 veces superior que en el individuo sano4.

En el esófago de Barrett se han descrito 3 fenotipos bien diferenciados

de epitelio columnar: epitelio cardial, epitelio fúndico o gástrico, y epitelio intestinal o especializado. Este último, el más frecuente en pacientes adultos con esófago de Barrett, se asemeja al epitelio del intestino delgado. Las vellosidades están recubiertas por las características células caliciformes y por células columnares. El epitelio de tipo intestinal en el esófago de Barrett, a diferencia del cardial y del fúndico, adquiere gran relevancia clínica debido a su probada asociación con el desarrollo de displasia y de adenocarcinoma.

FISIOLOGÍAEl esófago de Barrett es una lesión de origen adquirido que surge como consecuencia de un reflujo gastroesofágico crónico. Los pacientes con esófago de Barrett tienen un esfínter esofágico inferior más hipotenso, con una peristalsis esofágica más deteriorada y con episodios de reflujo ácido más frecuentes y prolongados.

Los síntomas no se deben propiamente al síndrome de Barrett, sino que más bien el reflujo ácido que causa este síndrome da lugar asimismo a los síntomas de acidez. Puede progresar a cáncer del esófago, que se manifiesta con disfagia progresiva y odinofagia: el 90% de los pacientes presenta disfagia en el momento del diagnóstico, en su inicio para sólidos y después también para líquidos e incluso para la propia saliva. Cuando aparece la disfagia, el tumor generalmente está ya muy extendido3,5,6; la pérdida de peso aparece en más

RESUMENSe analizan los problemas más frecuentes que pueden encontrarse en los pacientes afectados por adenocarcinoma de esófago sobre esófago de Barrett, utilizando la taxonomía diagnóstica de la NANDA, la NIC y la NOC.

Se realiza un plan de cuidados individualizado según modelo de Gordon, ya que nos permite adaptar los cuidados a las características del paciente, a su enfermedad, al tratamiento y a un estilo de afrontamiento adecuado que minimice las consecuencias de la enfermedad, realizando un seguimiento, así como la reevaluación continua de todo el proceso.

Palabras clave: Esófago de Barrett. Adenocarcinoma esofágico. Reflujo gastroesofágico. Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Plan de cuidados. Cuidados de enfermería. Diagnóstico de enfermería.

ABSTRACTIn this paper the most common problems found in patients with esophageal adenocarcinoma on Barrett’s esophagus are discussed, using diagnostic taxonomy of NANDA, NIC, and NOC.

We designed an individualized care plan according to Gordon model and this allowed us to adapt care to the patient’s characteristics, his illness, the treatment, and the appropriate coping style to minimize the consequences of the disease; this individualized care plan also allowed follow-up and continuous reassessment of the entire process.

Key words: Barrett’s esophagus. Esophageal adenocarcinoma. Gastroesophageal reflux. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Care plan. Nursing care. Nursing diagnosis.

Nursing. 2009, Octubre 61

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con esófago de Barrett con esófago de Barrett

del 50% de los pacientes6, debido a la anorexia que produce el propio tumor, a la disfagia y a los cambios en la dieta que esta última conlleva7. Otros síntomas o problemas que pueden presentarse son dolor retroesternal, tos, regurgitación de saliva o vómitos, neumonía por aspiración, afonía por afectación del nervio recurrente, anemia ferropénica, fístula traqueobronquial o hemoptisis.

La ausencia de síntomas de reflujo en un cierto número de pacientes con esófago de Barrett o la presencia de síntomas moderados –que los pacientes suelen tratar con antiácidos sin acudir

a su médico– podrían explicar esta situación. Es por esto que los protocolos de seguimiento endoscópico periódico en pacientes con un diagnóstico conocido de esófago de Barrett, con el fin de detectar precozmente la aparición de un adenocarcinoma, tendrían posiblemente un mínimo impacto sobre la tasa de mortalidad por adenocarcinoma de esófago en la población general.

La estadificación se realiza a partir del sistema TNM (tabla 1)5, una clasificación de tumores que se basa en la extensión del tumor (T), en la extensión de la diseminación a los ganglios linfáticos

(N) y en la presencia de metástasis (M). A cada letra se añade un número para indicar el tamaño o la extensión del tumor y la extensión de la diseminación.

El pronóstico depende del estadio; los estadios N0 y M0 tienen, por tanto, mejor pronóstico. La tasa global de supervivencia a los 5 años es inferior al 10%3. Los pacientes con estadios precoces, en los que se indica tratamiento quirúrgico, presentan una supervivencia del 5 al 20% a los 5 años8.

TRATAMIENTOLa elección del tratamiento debe individualizarse, ya que depende tanto del estadio tumoral como del estado del paciente5,9. Es muy similar para ambos tipos tumorales.

El tratamiento estándar del carcinoma de esófago localizado (T1-T2) sigue siendo la esofagectomía. Los pacientes con afectación localizada y que no sean subsidiarios de tratamiento quirúrgico podrían beneficiarse de radioterapia con carácter radical1,9,10.

En pacientes con enfermedad localmente avanzada (T3-T4), la combinación de quimioterapia y/o radioterapia preoperatoria o quimioterapia y/o radioterapia aislada como tratamiento radical ha demostrado ser superior con respecto a otras modalidades terapéuticas aisladas9,10-12.

Los pacientes con enfermedad metastásica pueden beneficiarse de un tratamiento paliativo con quimioterapia. La combinación de cisplatino-5 fluorouracilo es uno de los esquemas

Tumor primario (T)

Tx El tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado

a tejidos vecinos)T1, T2, T3, T4 Tamaño y/o extensión del tumor primario

Ganglios linfáticos regionales o nódulos (N)

Nx No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionalesN0 No existe complicación de ganglios linfáticos regionales

(no se encontró cáncer en los ganglios linfáticos)N1, N2, N3 Complicación de ganglios linfáticos regionales

(número y/o extensión de diseminación)

Metástasis distante (M)

Mx No es posible evaluar una metástasis distanteM0 No existe metástasis distante (el cáncer no se ha diseminado

a otras partes del cuerpo)M1 Metástasis distante (el cáncer se ha diseminado a partes distantes

del cuerpo)

Tabla 1. Clasificación TNM


más utilizados en la práctica clínica habitual. Se están probando nuevos agentes, como la vinorelbina, los taxanos y el oxaliplatino, con resultados prometedores10.

El tratamiento paliativo debe dirigirse a resolver la disfagia, mejorar el estado nutricional y tratar posibles complicaciones, como fístulas traqueoesofágicas. La braquiterapia de baja o alta tasa, la radioterapia, la colocación de endoprótesis autoexpandibles o el uso del láser son prácticas cada vez más utilizadas en este sentido.

CASO CLÍNICOVarón de 50 años con adenocarcinoma de esófago sobre esófago de Barrett T3-4, Nx M1, con antecedentes personales de padre fallecido por cáncer de pulmón y madre con cáncer de mama, fallecida por accidente cerebrovascular (ACV). No presentaba alergias conocidas a fármacos, pero sí alergia al esparadrapo. Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con Emconcor®, 2,5 mg/día. Refiere antecedentes de pirosis hace 15 años, sin recurrencia. Ingesta ocasional de omeprazol. No fumador ni bebedor. Sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Antecedentes oncológicos: diagnosticado en marzo de 2007 de adenocarcinoma de esófago sobre esófago de Barrett. Clínica al inicio: desde mediados de marzo de 2007, disfagia a sólidos, de predominio distal y lógica, acompañada de molestias centrotorácicas. En abril de 2007 se realiza laparotomía media supraumbilical y toracotomía posterolateral derecha, y se aprecia un tumor que se extiende desde la ácigos hasta el cardias y que infiltra los dos bronquios; no es resecable. Valorado con radioterapia, se sugiere la realización de quimio-radioterapia. Recibe los dos primeros ciclos, y posteriormente recibe radioterapia carbo-capecitabina 4 hasta julio de 2007, obteniéndose una respuesta parcial. En diciembre de 2007 acude a la unidad por afagia completa.

VALORACIÓN Y ANÁLISISMediante la información recogida (historia clínica, historia enfermera, valoración enfermera, historia social, examen físico objetivo y subjetivo) se han recopilado datos que, tras agruparlos mediante los 11 patrones funcionales de Gordon, permiten identificar problemas

y establecer un diagnóstico con una terminología común a la enfermería y al resto de los profesionales sanitarios.

La metodología utilizada para la elaboración del plan de cuidados (PAE) incluye tanto problemas de colaboración como los diagnósticos de enfermería. Los problemas de colaboración que describen complicaciones fisiológicas se controlan utilizando tanto intervenciones prescritas por enfermería como las prescritas por el médico. Y los diagnósticos de enfermería son los que orientan las respuestas del paciente, de la familia o de los grupos hacia situaciones para las que la enfermería puede prescribir intervenciones a fin de conseguir resultados.

Para la formulación de los diagnósticos utilizamos la taxonomía NANDA13 y la clasificación de resultados de enfermería (NOC)14, que es un criterio o un indicador de resultados (qué queremos conseguir y cómo medirlo). En la literatura habitual los resultados aparecen como declaración de objetivos, pero no miden la consecución de éstos, lo que acarrea una pérdida de información del estado del paciente. La terminología NOC permite un lenguaje estandarizado y un sistema de clasificación que subsana tales errores. Asimismo nos servimos de la clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)15.

He aquí la valoración y el análisis de los datos según los 11 patrones funcionales de salud (Gordon, 1994) tras realizar la entrevista de enfermería, según el protocolo del centro:

1. Patrón de percepción de la salud-manejo de la saludAntecedentes personales de padre fallecido de cáncer de pulmón, madre con cáncer de mama, fallecida por ACV. No fumador ni bebedor. Sin EPOC. HTA en tratamiento con Emconcor®, 2,5 mg. Antecedentes hace 15 años de pirosis, sin recurrencia. Ingesta ocasional de omeprazol. Ha recibido los 2 primeros ciclos de quimioterapia, y posteriormente recibe radioterapia carbo-capecitabina 4 desde el diagnóstico en marzo hasta julio de 2007, obteniéndose respuesta parcial. Portador de gastrostomía de alimentación percutánea (PEG) en enero de 2008 e implantación de un dispositivo de acceso vascular central (DAVC) en febrero de 2008.

2. Patrón nutricional-metabólicoAlteración de peso. Presenta afagia completa con dificultad para sólidos. Con intolerancia a la alimentación, se inicia nutrición parenteral periférica y se solicita PEG, que se realiza en enero de 2008 con buena tolerancia. Se implanta el DAVC en febrero de 2008. Palidez de piel y mucosas externas. Bien nutrido e hidratado. Apetito disminuido.

3. Patrón de eliminaciónHábito intestinal diario. Heces normales, sin problemas asociados a la defecación. No presenta problemas asociados a la micción (frecuencia, 4-5/día).

4. Patrón de actividad-ejercicioSe moviliza en la cama de forma autónoma con movimientos lentos por su debilidad motivada por la pérdida de peso. Se le facilita un andador para que lo utilice cuando lo precise para ayudarse para la movilización cama-aseo. Eupneico en reposo. Tolera el decúbito.

5. Patrón de reposo-sueñoDuerme durante 6-8 h/día. Sueño reparador. Valium 5 mg por la noche si lo precisa.

6. Patrón cognitivo-perceptualConsciente y orientado. Sin problemas de audición ni de visión. Dolor crónico por compresión centrotorácica. Lenguaje claro con capacidad y disponibilidad de aprendizaje.

7. Patrón de autopercepción-autoconceptoVerbaliza sentimientos negativos de inutilidad. Cuida su aspecto físico, pero se valora muy negativamente tras la implantación del PEG. Expresa sentimientos de tristeza, impotencia hacia las opciones de recuperación y negativiza su respuesta a los antecedentes oncológicos familiares. Desconoce qué repercusiones puede tener en su vida una extensión de la lesión.

8. Patrón de rol-relacionesCasado con esposa e hijo, la situación es de incapacidad transitoria. Su esposa lo atiende. Ha mantenido relaciones sociales y familiares satisfactorias. Tras los ciclos de quimioterapia, restringe las visitas.

9. Patrón de sexualidad-reproducciónNo procede valorar este patrón.


Tabla 2. Problemas de colaboración

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10. Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrésTanto él como su familia aceptan al personal sanitario con gratitud, y valoran el trabajo de los profesionales sanitarios. Se conforma ante su enfermedad, pero a veces es incapaz de afrontar un nuevo tratamiento de quimioterapia porque piensa que no tiene sentido continuar.

11. Patrón de valores-creenciasCatólico no practicante. Autovalora la calidad de vida.

El presente plan de cuidados13-15 se estructura en 2 apartados: problemas de colaboración (tabla 2) y diagnósticos de enfermería (tabla 3).

CONCLUSIONESMediante la utilización de la taxonomía diagnóstica NANDA, del NIC y del NOC podemos clasificar e identificar los problemas que con más frecuencia se presentan en este tipo de pacientes.

Al utilizar los diagnósticos de enfermería contribuimos a desarrollar la ciencia enfermera, y ello nos permite

C.P. Necrosis, oclusión, infección o desconexión del DAV

Definición: Situación en la que la persona tiene un aumento de riesgo de padecer accidentalmente una lesión tisular.

Factores causales: Técnica invasiva: inserción y mantenimiento del dispositivo de acceso venoso (DAV).

NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas (indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas)

Código indicadores Escala del 1 al 5 (grave hasta ninguno)

110105 Pigmentación anormal

110121 Eritema

110123 Necrosis

110124 Induración

NOC 0703 Severidad de la infección (gravedad de infección y síntomas asociados)


70305 Supuración purulenta

NIC 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)

Actividades Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso.

Mantener las precauciones universales.

Verificar las prescripciones de las soluciones que se vayan a perfundir, si procede.

Cambiar los sistemas, los vendajes y los tapones de acuerdo con el protocolo del centro.

Mantener vendaje oclusivo.

Observar si hay signos de oclusión del catéter.

Utilizar agentes fibrinolíticos para permeabilizar catéteres ocluidos, si procede y de acuerdo con las normas del centro.

Mantener suero salino, si procede.

Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

C.P: Infección alrededor del PEG

Definición: Situación en la que la persona tiene más posibilidades de presentar una infección en los bordes del estoma tras la gastrostomía endoscópica percutánea.

Factores causales: Pseudomonas y estafilococos presentes en la faringe de los enfermos y que son arrastrados por la propia sonda al introducirla.

NOC 0703 Gravedad de la infección (gravedad de la infección y de los síntomas asociados)


70301 Erupción

70302 Supuración fétida

70307 Fiebre

70308 Dolor/hipersensibilidad☛


NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas (indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas)

Código indicadores Escala del 1 al 5 (gravemente comprometido hasta no comprometido)

110105 Temperatura de la piel


110105 Pigmentación anormal

110121 Eritema

110124 Induración

NIC 1720 Fomentar la salud bucal

Actividades Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como rutina.

Inspeccionar la mucosa bucal regularmente.

NIC 6540 Control de infecciones

Actividades Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

Usar guantes estériles.

NIC 3440 Cuidados del sitio de incisión

Actividades Tomar nota de las características de cualquier drenaje.

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

Utilizar hisopos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las heridas.

Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.

Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.

Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

NIC 3660 Cuidados de las heridas

Actividades Despegar los apósitos y la cinta adhesiva.

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede.

Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Remitir al médico de la ostomía de la herida, si procede.

C.P: Obstrucción y fuga secundaria a alimentación

Definición: Situación en la que se da una reducción o pérdida de luz del intestino.

Factores causales: Productos o medicamentos secos en su interior.

NOC 0307 Autocuidados: medicación no parenteral (capacidad para administrar medicaciones orales y tópicas para cumplir los objetivos terapéuticos, con o sin mecanismos de ayuda)

Código indicadores Escala del 1 al 5 (grave comprometido hasta no comprometido)

30711 Administra la medicación de forma correcta

NOC 1615 Autocuidados de la ostomía (acciones personales para mantener la ostomía de eliminación)

Código indicadores Escala del 1 al 5 (nunca demostrado hasta siempre demostrado)

161504 Demuestra cuidados de la piel alrededor de la ostomía

161509 Controla las complicaciones relacionadas con el estoma

NIC 1056 Alimentación enteral por sonda

Actividades Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.

Girar diariamente la sonda en sentidos horario y antihorario.

Irrigar la sonda cada 4-6 h durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.

Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.

Comprobar todos los días que el soporte externo no oprima la piel del paciente. En caso de que así sea, aumentar la distancia entre éste y el estoma.

Remitir y comunicar al médico, si procede.


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Código 00133

Dx Dolor crónico

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duración mayor de 6 meses.

Factores relacionados: Incapacidad física. Compresión del tumor en la zona centrotorácica.

Características definitorias: Informes verbales o codificados de expresión facial del dolor y ansiedad.

NOC 2102 Nivel del dolor (intensidad del dolor referido o manifestado)


210206 Expresión facial de dolor

210208 Inquietud

210219 Foco limitado

Código indicadores Escala del 1 al 5 (gravemente comprometido hasta no comprometido)

210210 Frecuencia respiratoria

210220 Frecuencia del pulso apical

210212 Presión arterial

210214 Sudoración

NOC 1306 Dolor: respuesta psicológica adversa (gravedad de las respuestas cognitivas y emociones adversas observadas o referidas al dolor físico)


130606 Preocupación sobre la tolerancia al dolor

130607 Preocupación sobre la carga de los demás

130610 Ansiedad

130617 Temor al dolor insoportable

NIC 1400 Manejo del dolor

Actividades Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos)

Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actualmente constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente

NIC 2210 Administración de analgésicos

Actividades Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la gravedad del dolor.

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso.

Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

Tabla 3. Diagnósticos de enfermería

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archivar y recuperar la información con criterios propios, a la vez que mejorar la calidad de vida del paciente. ae

BIBLIOGRAFÍA

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Código 00120

Dx Baja autoestima situacional

Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (especificar).

Factores relacionados: Pérdidas familiares.

Características definitorias: Expresiones de desesperanza e inutilidad ante los antecedentes personales.

NOC 1205 Autoestima (juicio personal sobre la capacidad de uno mismo)

Código indicadores Escala del 1 al 5 (nunca positivo hasta siempre positivo)

120501 Verbalizaciones de autoaceptación

120502 Aceptación de las propias limitaciones

120511 Nivel de confianza

120519 Sentimientos sobre su propia persona

NOC 1614 Autonomía personal (acciones personales de un individuo competente, para controlar las decisiones vitales)

Código indicadores Escala del 1 al 5 (nunca demostrado hasta siempre demostrado)

161411 Participa en las decisiones de los cuidados de salud

161412 Expresa satisfacción con las elecciones de la vida

NIC 5400 Potenciación de la autoestima

Actividades Animar al paciente a evaluar su propia conducta.

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.

Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.

NIC 5250 Apoyo en la toma de decisiones

Actividades Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones.

Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa.

Proporcionar la información solicitada por el paciente.

Remitir a grupos de apoyo, si procede.

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