PLAN PERSONAL DE CAMBIO DE CONDUCTA

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: SEXO:

I. AUTOEVALUACIÓN

HABITOS DE SALUD POSITIVOS HABITOS DE SALUD NEGATIVOS

1

2

3

4

5

6

II. PASOS PARA EL CAMBIO DE CONDUCTA

CONDUCTA BLANCO DE CAMBIO BLANCO____________________________________

_____________________________________________________________________________________

CONDUCTA NEGATIVA CAMBIAR____________________________

______________________________________________________________

(Elaborar un afiche motivador)

2 LISTADO DE ANTECEDENTES DE LA CONDUCTA NEGATIVA

a)__________________________________________

b)__________________________________________

......

3 LISTADO DE CONSECUENCIAS DE LA CONDUCTA NEGARIVA

a)__________________________________________

b)__________________________________________

4 LISTADO DE BENEFICIOS DE LA CONDUCTA BLANCO DE CAMBIO

a)__________________________________________

b)__________________________________________

………

5. PROGRAMACIÓN DE LA CONDUCTA BLANCO DE CAMBIO

Primera etapa Actividad Inicial:

…………………………………………… Fecha de inicio: ( ) Fecha de Término: ( )

¿Cómo?

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Con quién?

Segunda etapa Actividad a incrementar:

…………………………………………… Fecha de inicio: ( ) Fecha de Término: ( )

¿Cómo?

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Con quién?

Tercera etapa Actividad a incrementar:

…………………………………………… Fecha de inicio: ( ) Fecha de Término: ( )

¿Cómo?

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Con quién?

6 ESTABLECER REFORZADORES (PREMIOS – FESTEJO DE LOGROS)

a)________________________________________________

b)________________________________________________

………