placas miorelajantes

Tratamiento con placa de estabilización para el síndrome dedisfunción temporomandibular

Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJM, Sloan P, Glenny AM,

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

Producido por

Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con:

Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UKTel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918E-mail: [email protected] web: http://www.update-software.com

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd.Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd.Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generadosa partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión,ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación.El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.

http://www.update-software.com

ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................5

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................9

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9

TABLAS......................................................................................................................................................................11

Characteristics of included studies.....................................................................................................................11

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................16

CARÁTULA................................................................................................................................................................17

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................18

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................20

01 Placa de estabilización versus tratamiento mínimo/ningún tratamiento........................................................20

01 Dolor (tres meses o menos)...................................................................................................................20


03 Depresión (tres meses o menos)...........................................................................................................21

04 Calidad de vida (tres meses o menos)...................................................................................................21

02 Placa de estabilización versus placa no oclusal............................................................................................22

01 Movimiento (tres meses o menos)..........................................................................................................22

02 Mejoría general (tres meses o menos)...................................................................................................22



05 Calidad de vida (tres meses o menos)...................................................................................................23

03 Placa de estabilización versus acupuntura....................................................................................................24




04 Chasquidos (tres meses o menos).........................................................................................................25

04 Placa de estabilización versus placas de mordida........................................................................................25

01 Puntuación de disfunción (tres meses o menos)....................................................................................25

Tratamiento con placa de estabilización para el síndrome de disfunción temporomandibular i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

05 Placa de estabilización versus biorretroalimentación/ tratamiento del estrés................................................26


02 Depresión (tres meses o menos)...........................................................................................................26

03 Aumento de la credibilidad en el tratamiento (tres meses o menos)......................................................26

04 Puntuación de disfunción (tres meses o menos)....................................................................................27

06 Placa de estabilización versus ejercicios mandibulares................................................................................27


02 Chasquidos (tres meses o menos).........................................................................................................27

03 Mejoría general (tres meses o menos)...................................................................................................28

04 Dolor (más de tres meses).....................................................................................................................28

05 Chasquidos (más de tres meses)...........................................................................................................28

06 Mejoramiento general (más de tres meses)...........................................................................................29

07 Placa de estabilización versus relajación......................................................................................................29



ÍNDICE DE MATERIAS

ii Tratamiento con placa de estabilización para el síndrome de disfunción temporomandibular


Tratamiento con placa de estabilización para el síndrome dedisfunción temporomandibular

Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJM, Sloan P, Glenny AM,

Esta revisión debería citarse como:Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJM, Sloan P, Glenny AM,. Tratamiento con placa de estabilización para el síndrome de disfuncióntemporomandibular (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 04 de noviembre de 2003

RESUMEN

AntecedentesEl síndrome dolor disfunción (SDD) es el trastorno temporomandibular (TTM) más frecuente. Existen muchos sinónimos paraesta enfermedad, que incluyen la artromialgia facial, el síndrome de disfunción de la ATM, el síndrome de disfunción y dolormiofacial, la disfunción craneomandibular y la disfunción de dolor miofacial. La etiología de la SDD es multifactorial y se hanrecomendado muchos tratamientos diferentes.

ObjetivosEstablecer la efectividad del tratamiento con placa de estabilización para la reducción de síntomas en pacientes con síndromedolor disfunción.

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en las bases de datos electrónicas (incluyendo el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral -Cochrane Oral Health Group's Trials Register); el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados - CENTRAL (CochraneCentral Register of Controlled Trials - CENTRAL); The Cochrane Library, Número 2, 2003; MEDLINE (1966 hasta junio 2001);EMBASE (1966 hasta junio 2001). Se realizó una búsqueda manual de las revistas relevantes y se cribaron (screened) las listasde referencias de los estudios incluidos. Se estableció contacto con expertos en el tema para identificar artículos no publicados.No hubo restricciones de idioma.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios o cuasialeatorios (ECA), en los cuales el tratamiento con placa de estabilización se comparóconcurrentemente con ningún tratamiento, otra aparatología interoclusal, u otra intervención activa.

Recopilación y análisis de datosLos datos se obtuvieron en forma independiente y por duplicado. La evaluación de validez de los ensayos incluidos se realizósimultáneamente a la obtención de los datos. Se analizó cualquier desacuerdo y se consultó a un tercer revisor. Cuando fuenecesario se estableció contacto con el autor del estudio principal. Los estudios se agruparon según el tipo de tratamiento y laduración del seguimiento.

Resultados principalesSe identificaron veinte ECA potencialmente relevantes. Ocho ensayos fueron excluidos, por lo que quedaron 12 ECA para elanálisis. El tratamiento con placa de estabilización se comparó con: acupuntura, placas de mordida, biorretroalimentación/tratamiento del estrés, retroalimentación visual, relajación, ejercicios mandibulares, dispositivos no oclusales y tratamiento mínimoo ningún tratamiento.

No hubo evidencia de una diferencia estadísticamente significativa en la efectividad del tratamiento con placa de estabilizaciónpara la reducción de síntomas en pacientes con síndrome dolor disfunción en comparación con otros tratamientos activos. Existenpruebas débiles que sugieren que es posible que el uso de la placa de estabilización para el tratamiento del SDD sea beneficiosopara reducir la intensidad del dolor, en reposo y a la palpación, versus ningún tratamiento.

Página 1


Conclusiones de los autoresNo existen pruebas suficientes a favor o en contra del uso del tratamiento con placa de estabilización para el tratamiento delsíndrome de disfunción de dolor temporomandibular. Esta revisión indica la necesidad de ECA adicionales bien realizados quepresten atención al método de asignación, evaluación de resultados, tamaño amplio de la muestra y duración suficiente delseguimiento. En los ECA se debe establecer una estandarización de los resultados del tratamiento del SDD.

✦

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Sin pruebas suficientes sobre si las placas de estabilización pueden aliviar el dolor causado por trastornos temporomandibulares(mandibulares) dolorosos

El síndrome dolor disfunción (SDD) es el TTM (trastorno temporomandibular, de la articulación entre la mandíbula inferior ybase del cráneo) más frecuente. El SDD también se llama artromialgia facial, síndrome de disfunción y dolor miofacial y disfuncióncraneomandibular. Una opción es una férula (un tipo de placa de mordida) durante la noche cuando las personas pueden bruxarmás los dientes. La placa de estabilización es un tipo, también conocido como aparatología de Tanner, aparatología de Fox, placade Michigan o dispositivo en relación céntrica. La revisión encontró que no existen pruebas suficientes provenientes de ensayospara indicar si las placas de estabilización pueden reducir el SDD o no.

✦

ANTECEDENTES

El síndrome de disfunción de dolor (SDD) es el trastornotemporomandibular (TTM) más frecuente. Existen muchossinónimos para este trastorno, que incluyen la artromialgiafacial, el síndrome de disfunción de la ATM, el síndrome dedisfunción de dolor miofacial, la disfunción craneomandibulary la disfunción de dolor miofacial. (Gray 1994). En general, eltérmino SDD se usa frecuentemente en el Reino Unido, mientrasque otros términos como dolor miofacial, disfunciónmandibular, artromialgia facial y mialgia masticatoria sonampliamente utilizados en otros países.

La etiología del SDD es multifactorial. En consecuencia, se hanrecomendado muchos tratamientos diferentes, algunosconservadores y reversibles y otros irreversibles, para lospacientes con SDD. Se han informado resultados exitosos deltratamiento. Los tratamientos pueden incluir placas oclusales,fisioterapia, dispositivos de relajación e intervencionesfarmacológicas.

Existen diversos tipos de placas oclusales (placas de mordidao dispositivos intraorales de diferentes diseños que se utilizanen el tratamiento de los trastornos temporomandibulares)descritos en la literatura y éstos tienen diferentes indicacionesy funciones. La placa de estabilización es una placa oclusal ytambién se la conoce como aparatología de Tanner, aparatologíade Fox, placa de mordida de Michigan o dispositivo en relacióncéntrica. La placa de estabilización es una placa de acrílico duray proporciona una oclusión ideal (contacto ideal entre las piezasdentarias para los músculos y las articulacionestemporomandibulares) temporal y removible (Gray 1995). Laprovisión de una oclusión ideal mediante un tratamiento con

placas reduce la actividad muscular anormal y produce"equilibrio neuromuscular".

Normalmente, se sugiere que los pacientes usen la placasolamente de noche, ya que es principalmente durante el períodoREM del sueño cuando las personas aparentemente realizanuna parafunción excesiva (aprietan y bruxan los dientes). Esnecesario ajustar la placa (la placa se reequilibra para adaptarlaa la nueva posición de la mandíbula desgastando algunos desus puntos en la superficie, ya que la mandíbula inferioradoptará una nueva posición como resultado del uso de la placa)en varias sesiones de consulta a medida que los músculosmasticatorios se relajan hasta que se logra una relaciónmandibular coherente. Posteriormente se debe examinar a lospacientes a intervalos regulares. Después de un período detratamiento efectivo con la placa (normalmente entre dos y tresmeses) los pacientes pueden dejar de usar la placa (Gray 1995).

La placa se construye después de tomar impresiones de losarcos dentales superior e inferior, el registro del arco facial yel registro de la relación céntrica. Un arco facial es undispositivo tipo calibrador que se utiliza para registrar la relaciónespacial de los dientes superiores con algún punto o puntos dereferencia anatómica y luego permitir la transferencia de estarelación a un articulador. Orienta el modelo en la misma relaciónque los ejes de apertura del articulador según se relacionan conel cráneo.

Varios estudios clínicos evaluaron específicamente eltratamiento del SDD con la placa de estabilización e informaronéxito clínico (Tsuga 1989; Gray 1991; Davies 1997). Cuandose ajusta en forma adecuada, la placa de estabilizaciónproporciona un buen método de oclusión en relación céntrica(la posición de la mandíbula en relación con el cráneo cuando

Tratamiento con placa de estabilización para el síndrome de disfunción temporomandibular

Página 2


los músculos están en su posición más relajada y menosesforzada), y elimina interferencias posteriores (cualquiercontacto predominante entre los dientes posteriores queinterfieren con el movimiento armonioso de la mandíbula o loobstaculizan), proporciona una guía anterior de los dientesanteriores (el contacto entre los dientes anteriores sin ningúncontacto posterior durante los movimientos mandibulares),reduce la actividad neuromuscular y obtiene relaciones oclusalesestables con contactos uniformes de las piezas dentarias en todoel arco dental (Gray 1995). Sin embargo, no se han publicadorevisiones sistemáticas de estos ensayos (que investiguen eltratamiento con placa de estabilización como tratamiento delSDD específicamente) y aún no se ha establecido la efectividadreal de esta placa para el SDD.

OBJETIVOS

Determinar la efectividad del tratamiento con placaestabilización para la reducción de síntomas en pacientes consíndrome dolor disfunción (en comparación con cualquier grupocontrol).

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios, en los cualesel tratamiento con placa de estabilización se comparaconcurrentemente con ningún tratamiento, fisioterapia,dispositivos de relajación, intervenciones farmacológicas u otraaparatología interoclusal.

En este estudio no se tienen en cuenta los resúmenes.

Tipos de participantes

Todos los pacientes con síndrome dolor disfunción (SDD) detodos los grados de intensidad.El SDD se puede diagnosticar si el paciente muestra más deuno de los siguientes signos o síntomas en cualquiercombinación (Davies 1997):

• Dolor a la palpación de la articulación temporomandibular.• Dolor a la palpación de los músculos mandibulares

asociados.• Limitación o desviación del movimiento mandibular

(evaluado mediante la medición del arco de movimientomandibular, el único parámetro cuantificable que se puederegistrar objetivamente con relación al trastornotemporomandibular).

• Los ruidos de la articulación y la cefalea pueden ser unsíntoma o no; sin embargo, la cefalea sola o los ruidos dela articulación como único síntoma no son diagnósticosdel SDD. Los ruidos de la articulación pueden serintermitentes.

Tipos de intervención

Placa de estabilización (la aparatología de Tanner, laaparatología de Fox, la placa de mordida de Michigan o eldispositivo en relación céntrica).

Cualquier grupo control (ningún tratamiento, fisioterapia,intervención farmacológica, otra aparatología interoclusal). Losresultados se analizarán según el tipo de tratamiento.

Tipos de medidas de resultado

Las medidas de resultado que se tienen en cuenta son mejoríaen el dolor de la articulación temporomandibular, mejoría enel dolor de los músculos mandibulares asociados, mejoría delarco de movimiento (arco normal de movimiento, desapariciónde los ruidos de la articulación).

La respuesta al tratamiento se clasifica de la siguiente manera:Curado: cuando todos los síntomas y signos han desaparecido.Mejor: cuando la sintomatología ha desaparecido parcialmente.Igual: cuando el paciente no respondió al tratamiento.Peor: cuando la sintomatología empeoró.

La respuesta al tratamiento se debe evaluar subjetiva yclínicamente. La evaluación subjetiva exige que los pacientesregistren su estado general presente en el momento de larevisión como curado, mejorado, estable, o peor. Dado que sedestacado que hay un problema de discrepancia entre lasmolestias de los pacientes y los hallazgos clínicos (Gray 1986),la mejoría del dolor también se debe confirmar clínicamentemediante la palpación de los músculos y las articulaciones.

También se investigaron la depresión, las puntuaciones dedisfunción, la credibilidad en el tratamiento y la calidad de vida,aunque no se especificaron en el protocolo.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Para la identificación de los estudios incluidos en esta revisióno considerados para la misma se desarrollaron estrategias debúsqueda detallada para cada base de datos consultada. Éstasse basaron en la estrategia de búsqueda desarrollada paraMEDLINE, pero revisada apropiadamente para cada base dedatos para tomar en cuenta las diferencias en las reglas desintaxis y el vocabulario controlado.

La estrategia de búsqueda de MEDLINE combinó la búsquedadel tema con las fases 1 y 2 de la Estrategia Cochrane deBúsqueda Sensible (Cochrane Sensitive Search Strategy) paraensayos controlados aleatorios (ECA) (tal como aparecen en elApéndice 5b del Manual Cochrane para Revisores (CochraneReviewers' Handbook (Clarke 2003)). La búsqueda del temautilizó una combinación de términos de vocabulario controlado(MeSH) y términos de texto libre que se basó en la siguienteestrategia de búsqueda para buscar en MEDLINE por mediode OVID: (El vocabulario controlado está en letra mayúsculay los términos de texto libre en letra minúscula).


Página 3


1. exp TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDERS2. exp TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSFUNCTIONSYNDROME3. 'temporomandibular joint dysfunction'4. 'pain dysfunction syndrome'5. or/1-46. exp OCCLUSAL SPLINTS7. 'occlusal splint$'8. 'oral splint$'9. 'stabilisation splint$'10. 'stabilization splint$'11. Tanner or Fox or Michigan12. 'centric relation appliance$'13. 'bite plate$'14. or/6-1315. 5 and 14

Bases de datos consultadasSe realizó una búsqueda en diversas bases de datos electrónicasa fin de identificar ensayos relevantes:Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral(Cochrane Oral Health Group's Trial Register)Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados(CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials- CENTRAL) (La Cochrane Library, número 2, 2003)MEDLINE (1966 hasta junio 2001)EMBASE (1966 hasta junio de 2001)Tesis de grado y tesis doctorales.

IdiomaLa búsqueda intentó identificar todos los estudios relevantessin distinción de idioma. Se intentó traducir todos los trabajosque no estaban en inglés.

Control de listas de referenciasSe revisaron las listas de referencias de todos los ensayospertinentes obtenidos, junto con las listas de referencias de losartículos de revisión relevantes. Además, también se examinaronlas listas de referencias de libros de texto de odontologíaprotésica sobre los trastornos temporomandibulares y eltratamiento con placa de estabilización.

Búsqueda manualLas siguientes revistas se identificaron como importantes pararealizar una búsqueda manual para esta revisión del períododesde 1960 hasta el presente:

• Journal of Prosthetic Dentistry• Acta Odontologica Scandinavica• Journal of American Dental Association• Journal of Oral Rehabilitation

En los casos en que el programa de búsqueda manual del GrupoCochrane de Salud Oral no cubrió estas revistas, el revisor decontacto realizó la búsqueda en las mismas. No se buscaronestudios anteriores a 1960.

Contacto personal

Se desarrolló una lista completa de los artículos relevantes juntocon los criterios de inclusión para la revisión y se envió unacarta al primer autor de cada trabajo a fin de solicitar cualquierestudio relevante no publicado que no estuviera incluido en lalista. Se enviaron copias de la misma carta a otros expertos enel tema de trastornos temporomandibulares, u otros que tuvieraninterés en el tema.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los estudiosDos revisores (Ziad Al-Ani (MZA) y Robin Gray (RG)) cribaron(screened) los resultados de las búsquedas en formaindependiente y por duplicado. Se obtuvo el artículo completode todos los estudios que cumplían, o que potencialmentecumplían los criterios de inclusión definidos para realizar unaevaluación adicional. Para aclarar los criterios de inclusión, seutilizaron diez artículos (inclusive algunos consideradosdefinitivamente irrelevantes o dudosos) como prueba piloto.

Obtención de los datosDos revisores (MZA y RG) evaluaron en forma independientetodos los artículos e informes relevantes mediante un formulariode obtención de datos previamente preparado. Los dos revisoresconocían los nombres de los autores, las instituciones, la revistadonde fueron publicados y los resultados al aplicar los criteriosde inclusión y durante la obtención de datos. Después de laevaluación de los estudios, los resultados se compararon y seanalizaron hasta lograr un consenso. Los desacuerdos seresolvieron por discusión y consulta a un tercer revisor (PhilipSloan (PS)). Cuando fue necesario, se buscó informaciónadicional a partir de los autores. Para reducir las opinionespreconcebidas de los expertos en el tema que pueden sesgar laevaluación de la relevancia de los artículos, uno de los revisoresno era un experto en el tema.

Evaluación de la calidadDos revisores evaluaron en forma independiente la calidad decada trabajo incluido. En caso de discrepancias, se estableciócontacto con los autores del trabajo a fin de obtener detalles dela asignación al azar en los casos necesarios.

El método de ocultamiento de la asignación y de la asignaciónal azar de cada ensayo se codificó según los criterios descritosen el Manual Cochrane para Revisores (Cochrane Reviewers'Handbook):(A) Claramente adecuado: si se informaba un ocultamientoadecuado.(B) Posiblemente adecuado: si se mencionaba la asignación alazar pero el método real utilizado para el ocultamiento esincierto o no conocido.(C) Claramente inadecuado: si se mencionaba un ocultamientoinadecuado.(D) Excluido: No se usó ocultamiento de la asignación.

Los participantes y los investigadores no se pueden cegar altratamiento con placa de estabilización. Sin embargo, es factible


Página 4


cegar al asesor de resultados y en todos los estudios incluidosse evaluó el cegamiento de la evaluación de resultados (sí ono).

La integridad del seguimiento (¿existe una explicación clarapara los retiros y abandonos en cada grupo de cribaje(screening)?) se evaluó como sí o no.

La incertidumbre durante la fase de evaluación de la calidad seresolvió mediante contacto con los autores en los casosnecesarios.

Síntesis de los datos:La significación de cualquier discrepancia en las estimacionesde los efectos del tratamiento en los diferentes ensayos se evaluómediante la inspección del gráfico y la prueba de heterogeneidadde Cochran.

Se siguieron las normas estadísticas del Grupo Cochrane deSalud Oral y se calcularon los valores del riesgo relativo juntolos intervalos de confianza del 95% para datos binarios. Paralos datos continuos se utilizó la diferencia de promediosponderados. Se realizó un metanálisis con un modelo de efectosaleatorios.

Los estudios se agruparon según el tipo de tratamiento y laduración del seguimiento. Si los datos lo permitían, se realizóun análisis de sensibilidad para ver cómo la calidad de losestudios afectaba los hallazgos.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron veinte ensayos controlados aleatorios (ECA)como potencialmente relevantes. Todos ellos fueron publicadosen inglés. Se excluyeron ocho ensayos, los motivos se presentanen "Características de los estudios excluidos" (Pettengil 1998;Linde 1995; Lundh 1985; Lundh 1988; Lundh 1992; Ekbberg1998; Wenneberg 1988; Wright 1995). Doce ECA cumplieroncon los criterios de inclusión.

Además de un estudio con descripciones imprecisas de la placautilizada (Raustia 1986), los otros estudios aportaroninformación sobre la construcción de la placa y el ajuste de larelación céntrica.

Los grupos de comparación incluían acupuntura (Johansson1991; Raustia 1986), placas de mordida (Dahlstrom 1985),biorretroalimentación (Dahlstrom 1982; Turk 1993),retroalimentación visual (Monteiro 1988), aparatología nooclusal (Dao 1994; Raphael 2001; Rubinoff 1987),relajación/hipnorrelajación (Winocur 2002; Okeson 1983),ejercicios mandibulares (Magnusson 1999), y tratamientomínimo/ningún tratamiento (Dao 1994; Johansson 1991; Turk1993; Winocur 2002).

Los participantes de los estudios eran pacientes derivados paratratamiento del síndrome dolor disfunción (SDD) a unconsultorio especial. En dos estudios los pacientes se reclutaronmediante anuncios publicados en un diario local (Dao 1994;

Rubinoff 1987). El número de participantes varió de 20(Dahlstrom 1985; Monteiro 1988) a 80 (Turk 1993) pacientes.En cuatro estudios, el número de pacientes por grupo de estudiofue 20 o menos. Cinco estudios proporcionaron criterios deinclusión o exclusión detallados de los pacientes incluidos enel estudio (Turk 1993; Dao 1994; Johansson 1991; Rubinoff1987; Raphael 2001). Solamente un estudio proporcionóinformación acerca del tratamiento de trastornostemporomandibulares (TTM) anteriores (Johansson 1991).

Visitas para examen: el número de visitas durante el seguimientose estandarizó tanto en los tratamientos del estudio como en loscontroles en todos los estudios incluidos. Sin embargo, elperíodo de tratamiento y seguimiento osciló entre las cuatro ylas 12 semanas en los estudios incluidos.

El tipo de medidas de resultado varió entre los estudios. El dolorse midió con la escala visual analógica (EVA) (Dao 1994;Johansson 1991; Winocur 2002) y la escala de intensidad deldolor (PSS del inglés, Pain Severity Scale) y el índice depalpación del músculo (MPI del inglés, Main Palpation Index)(Turk 1993) y un registro diario del dolor (Rubinoff 1987). Dosestudios informaron el número de pacientes que referían dolorcon el movimiento de la mandíbula o dolor con la retrusiónmandibular (Raustia 1986; Magnusson 1999). Otros resultadosmedidos incluyeron los análisis electromiográficos (Dahlstrom1985), calidad de vida (Dao 1994), las puntuaciones clínicasde disfunción (Johansson 1991; Dahlstrom 1982; Magnusson1999), depresión (Turk 1993), y el arco de movimiento, losruidos y bloqueos y la desviación al abrir la boca (Raustia 1986;Monteiro 1988; Winocur 2002).

CALIDAD METODOLÓGICA

Procedimientos de asignación al azar y ocultamiento: Ningunode los estudios incluidos informó sobre el método que se utilizópara generar la secuencia de asignación al azar o el ocultamientode la asignación.

Evaluación cegada de los resultados: Solamente dos ensayosinformaron con claridad una evaluación cegada de los resultados(Dao 1994; Winocur 2002).

Abandonos: Seis estudios informaron abandonos (Dahlstrom1985; Dao 1994; Turk 1993; Rubinoff 1987; Raphael 2001;Magnusson 1999), ninguno de ellos realizó un análisis del tipointención de tratar ("intention to treat analysis") completo.

RESULTADOS

Los datos se analizaron con el programa Review Manager(RevMan) y los resultados principales de los estudios sepresentan por separado para dolor (ATM, músculos ymovimientos mandibulares), movimiento de la mandíbula(desviación en la apertura bucal, rango de apertura de la boca,movimientos laterales), chasquido de la ATM, nivel de


Página 5


depresión, puntuación de disfunción de Helkimo, credibilidaden el tratamiento y calidad de vida.

Placa de estabilización versus tratamiento mínimo o ningúntratamiento (Comparación 01)

Existen pruebas débiles que sugieren que el tratamiento conplaca de estabilización puede ser beneficioso en comparacióncon un tratamiento mínimo o ningún tratamiento en términosdel dolor (según índice de dolor a la palpación (IDP), escala deintensidad del dolor (EID) y escala visual analógica (EVA) ydepresión (Centre for Epidemological Studies - Depression(CES-D)).

Dolor (Resultado 01)En el estudio de Turk y cols. (Turk 1993) la placa deestabilización también se comparó con un grupo control en listade espera. Se observó una puntuación de dolor inferiorestadísticamente significativa, medida con el índice del dolora la palpación (IDP), en pacientes con placa de estabilizacióncon una DPP -3,20 (intervalo de confianza (IC) del 95%: -4,81;-1,59). De la misma manera, con la escala de intensidad deldolor (PSS) se observó una diferencia estadísticamentesignificativa en las puntuaciones de dolor que favorece al grupocon placa de estabilización con una DPP -1,40 (IC del 95%:-2,19; -0,61). También se observó una diferenciaestadísticamente significativa cuando la placa de estabilizaciónse comparó con un grupo de tratamiento mínimo (Winocur2002) en cuanto a cambio en el dolor presente (DDP -23,53;IC del 95%: -29,4; -17,65) y dolor a la palpación (DPP -0,77;IC de 95%: -0,90; -0,64) medidos con una EVA. Sin embargo,no se observó una diferencia estadísticamente significativacuando la placa de estabilización se comparó con un grupocontrol pasivo en cuanto al número de pacientes que mostrabanuna mejoría en la intensidad del dolor en reposo (Dao 1994).

Johansson 1991 comparó la placa de estabilización conacupuntura y un grupo control sin intervención. Ambos gruposde tratamiento mostraron una mejoría estadísticamentesignificativa en el dolor postratamiento en comparación con elgrupo sin tratamiento (p<0,01).

Depresión (Resultado 02)Se observó una diferencia estadísticamente significativa entrelos mismos grupos en cuanto al nivel de depresión evaluadopor el CES-D (DPP -3,90; IC del 95%: -6,29; -1,52) pero nopor el índice Profile of Mood States (POMS) (DPP -3,90; ICdel 95%: -7,74; -0,06) (Turk 1993).

Placa de estabilización versus placas no oclusales(Comparación 02)

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre lasplacas de estabilización y las placas no oclusales para losresultados medidos.

Dolor (Resultado 01)Sin embargo, no se observó una diferencia estadísticamentesignificativa en la puntuación de palpación o puntuación del

registro diario del dolor, cuando se comparó la placa deestabilización con una placa no oclusal (Rubinoff 1987).El número de músculos dolorosos con la palpación en el grupocon placa de estabilización en un estudio (Raphael 2001) nofue significativamente diferente del número en el grupo con laplaca palatina después de seis semanas de tratamiento.

Un ensayo (Dao 1994) investigó la mejoría en la molestia eintensidad del dolor en reposo y no mostró una diferenciaestadísticamente significativa entre los dos grupos con un riesgorelativo (RR) de 0,75 (IC del 95%: 0,41; 1,37) y un RR de 1,44(IC del 95%: 0,81; 2,58) para la mejoría en la molestia eintensidad del dolor, respectivamente.

Movimiento (Resultado 02)No hubo diferencias estadísticamente significativas en elaumento de la apertura máxima (mm) entre los grupos querecibieron la placa de estabilización o una placa no oclusal (DPP1,45; IC del 95%: -1,47; 4,37) (Rubinoff 1987).

Mejoría general (Resultado 03)No hubo diferencias estadísticamente significativas en el númerode participantes que referían una mejoría general de los síntomasentre los grupos que recibieron la placa de estabilización o laplaca no oclusal (RR 1,13; IC del 95%: 0,79; 1,61) (Rubinoff1987). De la misma manera, en otro estudio que comparaba laplaca de estabilización con una placa no oclusal, no se midióuna mejoría estadísticamente significativa para los resultadosfuncionales (deglutir, masticar, bostezar, beber, etc.) (Raphael2001).

Calidad de vida (Resultado 04)En el estudio de Dao 1994, la calidad de vida se investigó entérminos de mejoría en el sueño, eficiencia en el trabajo,actividades sociales, sentimiento de depresión, sentimiento deansiedad y mal apetito. Se observó una diferenciaestadísticamente significativa a favor de la placa deestabilización en cuanto a eficiencia en el trabajo (RR 0,12; ICdel 95%: 0,02; 0,90). Sin embargo, se observó una diferenciaestadísticamente significativa a favor de las placas de mordidapara la mejoría al investigar las actividades sociales y elsentimiento de depresión de los participantes (RR 1,88; IC del95%: 1,07; 3,27 y RR 2,00; IC de 95%: 1,07; 3,75,respectivamente). No se observaron otras diferenciasestadísticamente significativas.

Placa de estabilización versus acupuntura (Comparación03)

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre laplaca de estabilización y la acupuntura para los resultadosmedidos, con excepción de la desviación a la derecha en laapertura de la boca (Raustia 1986)

Dolor (Resultado 01)Un estudio (Raustia 1986) informó sobre el número de pacientescon dolor a la palpación tres meses después del tratamiento. Nohubo diferencias estadísticamente significativas entre los dosgrupos con un RR de 0,63 (IC del 95%: 0,24; 1,65) para dolor


Página 6


a la palpación en el lado derecho y un RR de 2,00 (IC del 95%:0,19; 20,67) para dolor a la palpación en el lado izquierdo. Dela misma manera, no se observó una diferencia estadísticamentesignificativa para el dolor con el movimiento (retrusión), RR0,60 (IC del 95%: 0,16; 2,25), o el movimiento (apertura), (RR0,86; IC del 95%: 0,34; 2,19).

Un estudio (Johansson 1991) evaluó el cambio en la intensidaddel dolor, descrito por una puntuación subjetiva de síntomas(PSS). No se observó una diferencia estadísticamentesignificativa en la PSS al comparar el grupo con placa deestabilización y el grupo con acupuntura con un RR de 1,50(IC del 95%: 0,29; 7,73), aunque ambos grupos mostraron unadisminución estadísticamente significativa en las puntuacionesPSS y de EVA después del tratamiento.

Movimiento (Resultado 02 y 03)Raustia 1986 observó una diferencia estadísticamentesignificativa con respecto a la desviación hacia la derecha enel movimiento de apertura de la boca después del tratamientoen el grupo con placa de estabilización en comparación con elgrupo con acupuntura con un RR de 0,55 (IC del 95%: 0,35;0,84). Es interesante notar que el análisis no mostró unadiferencia significativa entre estos dos grupos en cuanto a ladesviación hacia el lado izquierdo en el movimiento de aperturade la boca después del tratamiento con un RR de 5,00 (IC del95%: 0,63; 39,79).

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre losgrupos con respecto al rango de movimientos de lateralidad (ala derecha: DPP 0,80; IC de 95%: -0,43; 2,03; a la izquierda:DPP 0,40; IC de 95%: -0,86; 1,66) o al rango de apertura de laboca (DPP 2,60; IC del 95%: -0,86; 6,06).

Chasquidos (Resultado 04)El mismo estudio (Raustia 1986) comparó los chasquidos dela ATM en los grupos con placa de estabilización y acupuntura.No se encontraron diferencias estadísticamente significativas.El RR para los chasquidos de la ATM en el lado derecho fuede 1,00 (IC del 95%: 0,56; 1,78) y el RR para los chasquidosde la ATM en el lado izquierdo fue de 0,58 (IC del 95%: 0,28;1,23).

Puntuación de disfunciónJohansson 1991 evaluó los signos clínicos por medio de lapuntuación de disfunción clínica de Helkimo. Tanto los gruposcon placa de estabilización como con acupuntura mostraronuna disminución estadísticamente significativa en la puntuaciónde disfunción (p < 0,01), aunque no se encontraron diferenciasentre los grupos.

Placas de estabilización versus placas de mordida(Comparación 04)

Puntuación de disfunción (Resultado 01)En el ensayo de Dahlstrom 1985, no se observaron diferenciasestadísticamente significativas en el número de pacientes quemostraban una puntuación de disfunción de Helkimo alta enlos grupos con placa de estabilización y con placas de mordida

con un RR de 0,68 (IC del 95%: 0,20; 2,23) en la revisión final(después de seis semanas de tratamiento con aparatología).

Placa de estabilización versus retroalimentación(Comparación 05)

No se observaron diferencias estadísticamente significativasentre la placa de estabilización y la retroalimentación conrespecto al dolor, la credibilidad en el tratamiento, la puntuaciónde disfunción y el movimiento. Existen pruebas débiles de unestudio que muestra un beneficio estadísticamente significativoen cuanto a las puntuaciones de depresión a favor de labiorretroalimentación (Turk 1993).

Dolor (Resultado 01)Un ensayo (Turk 1993) investigó la reducción del nivel deintensidad del dolor mediante la escala de intensidad del dolor(PSS). Se realizó una comparación entre biorretroalimentación/tratamiento del estrés y la placa de estabilización. Los resultadosde este estudio indicaron que los pacientes con placa deestabilización tenían puntuaciones de dolor inferiores en laescala de intensidad del dolor (PSS). La diferencia entre losdos grupos no fue estadísticamente significativa (DPP 0,30; ICdel 95%: -0,48; 1,08). De la misma manera, no se encontrarondiferencias estadísticamente significativas entre la placa deestabilización y la biorretroalimentación/tratamiento del estréspara la reducción de la gravedad muscular evaluado medianteel índice del dolor a la palpación (IDP) (DPP 0,90; IC del 95%:-0,26; 2,06).

Depresión (Resultado 02)En el mismo estudio (Turk 1993) se observó un beneficioestadísticamente significativo en el grupo conbiorretroalimentación/ tratamiento del estrés en comparacióncon el grupo con placa de estabilización en el nivel de depresiónevaluado por el índice Centre for EpidemiologicStudies-Depression (CES-D) con una DPP 5,50 (IC del 95%:1,49; 9,51). La evaluación de la depresión mediante el índiceProfile of Mood States (POMS) también mostró una diferenciaestadísticamente significativa entre los grupos con placa deestabilización y con biorretroalimentación/ tratamiento del estréscon una DPP de 6,50 (IC del 95%: 2,12; 10,88).

Credibilidad en el tratamiento (Resultado 03)No se informaron diferencias estadísticamente significativasen el mismo estudio (Turk 1993) con respecto al aumento dela credibilidad en el tratamiento entre la placa de estabilizacióny la biorretroalimentación/tratamiento del estrés con una DPPde 0,10 (IC del 95%: -0,69; 0,49).

Puntuación de disfunción (Resultado 04)Un ensayo (Dahlstrom 1982), que comparaba la placa deestabilización y la biorretroalimentación, presentó datos paralos signos clínicos de disfunción según el índice de HelkimoD1. No se observaron diferencias estadísticamente significativascon respecto al número de pacientes que lograban unadisminución en la puntuación de disfunción, RR de 1,11 (ICdel 95%: 0,64; 1,92). La calificación subjetiva de los síntomas


Página 7


mediante una escala de cinco puntos mostró una reducciónestadísticamente significativa en ambos grupos, con un cambiopromedio en la puntuación de tres a uno en ambos grupos. Sinembargo, la diferencia entre los dos grupos no fueestadísticamente significativa.

MovimientoEn el estudio de Monteiro 1988, tanto los grupos con placa deestabilización como con retroalimentación visual mostraron ladisminución estadísticamente significativa en las puntuacionesde movimiento mandibular lateral (p<0,01). Los datos noestaban disponibles para el análisis.

Placa de estabilización versus ejercicios mandibulares(Comparación 06)Hubo mejorías en todos los resultados medidos para ambosgrupos en la evaluación a los tres y a los seis meses (Magnusson1999). Un cuestionario de seguimiento de uno a cuatro añosdespués de primera evaluación clínica mostró un efecto deltratamiento duradero en la mayoría de los pacientes, aunquemuchos pacientes continuaron realizando sus ejerciciosmandibulares o utilizando su placa oclusal. No se observarondiferencias estadísticamente significativas entre los grupos encualquier punto temporal.

Placa de estabilización versus relajación (Comparación 07)

Existen pruebas conflictivas con respecto a la efectividad de laplaca de estabilización en comparación con la relajación.

Dolor (Resultado 01)Dos ensayos compararon la placa de estabilización con larelajación (Winocur 2002; Okeson 1983). Ambos estudiosevaluaron la reducción del dolor y los cambios en la aperturabucal máxima. Okeson (Okeson 1983) mostró una reducciónestadísticamente significativa del dolor a la palpación a favorde la placa de estabilización, sin embargo, esto no fue apoyadopor el ensayo de Winocur (Winocur 2002). Se observóheterogeneidad estadística significativa entre los dos ensayos

para la reducción del dolor a la palpación (p < 0,01; I2 = 98,3%);por consiguiente, no se consideró apropiado agrupar los datos.

Movimiento (Resultado 02)De la misma manera, para los cambios en la apertura bucalmáxima, se observó heterogeneidad significativa entre los dos

estudios tanto para la apertura activa/cómoda (p < 0,01; I2 =

92,9%) como para la apertura asistida/dolorosa (p < 0,01; I2 =94%). Tampoco en este caso se consideró apropiado agruparlos ensayos. Okeson (Okeson 1983) encontró una diferenciaestadísticamente significativa a favor de la placa deestabilización, pero estos resultados no fueron apoyados porWinocur (Winocur 2002).

DISCUSIÓN

El síndrome de disfunción de dolor (SDD) es el trastornotémporomandibular (TTM) más frecuente. La etiología del SDD

es multifactorial. En consecuencia se han recomendado muchostratamientos diferentes, algunos conservadores y reversibles,otros irreversibles, para los pacientes con SDD. Se haninformado diversos resultados del tratamiento con éxito (Tsuga1989; Gray 1991; Davies 1997). Existen diversos tipos de placasoclusales descritas en la literatura y estas tienen diferentesindicaciones y funciones. La placa de estabilización es un tipode placa oclusal. La placa de estabilización es una placa deacrílico dura y proporciona una oclusión ideal temporal yremovible. La provisión de una oclusión mediante el tratamientocon placa reduce la actividad muscular anormal y produce"equilibrio neuromuscular".

La literatura publicada sobre la placa de estabilización para elSDD es considerable. Sin embargo, la revisión de la literaturano muestra una estandarización de los resultados del tratamiento.Hubo estudios que compararon diferentes tipos de tratamientossin grupo control y por consiguiente no fueron elegibles paraesta revisión. Hubo poca evidencia de una diferencia en laefectividad del tratamiento con placa de estabilización en lareducción de los síntomas en los pacientes con síndrome dolordisfunción en comparación con otros tratamientosconvencionales. Sin embargo, las comparaciones se basaron enun número pequeño de pacientes sin estandarización de losresultados medidos. Existe cierta evidencia que sugiere que eluso de la placa de estabilización para el tratamiento del SDDpuede ser beneficioso para reducir la intensidad del dolor, enreposo y a la palpación, en comparación con ningún tratamiento.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

En base a este análisis se llega a la conclusión de que laspublicaciones parecen sugerir que no hay pruebas suficientesa favor o en contra del uso del tratamiento con placa deestabilización con respecto a otras intervenciones activas parael tratamiento del síndrome de dolor disfuncióntemporomandibular (SDD). Sin embargo, hay pruebas débilesque sugieren que el uso de la placa de estabilización para eltratamiento del SDD puede ser beneficioso para reducir laintensidad del dolor, en reposo y a la palpación en compacióncon ningún tratamiento.

Implicaciones para la investigación

Esta revisión indica la necesidad de ensayos controladosaleatorios (ECA) adicionales bien realizados que prestenatención al método de asignación, a la evaluación de resultados,al tamaño de la muestra adecuado y con un seguimientosuficiente. Se debe establecer una estandarización de losresultados del tratamiento del SDD en los ECA.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


Página 8


FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• TMD Unit, Prosthodontics, University Dental Hospital ofManchester UK

✦

REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Dahlstrom 1982 {published data only}Dahlstrom L, Carlsson GE, Carlsson SG. Comparison of effects ofelectromyographic biofeedback and occlusal splint therapy on mandibulardysfunction. Scandinavian Journal of Dental Research 1982;90:151-6.

Dahlstrom 1985 {published data only}*Dahlstrom L, Haraldson T. Bite plates and stabilization splints inmandibular dysfunction. A clinical and electromyographic comparison.Acta Odontologica Scandinavica 1985;43(2):109-14.

Dao 1994 {published data only}Dao TT, Lavigne GJ, Charbonneau A, Feine JS, Lund JP. The efficacy oforal splints in the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: acontrolled clinical trial. Pain 1994;56(1):85-94.

Johansson 1991 {published data only}Johansson A, Wenneberg B, Wagersten C, Haraldson T. Acupuncture intreatment of facial muscular pain. Acta Odontologica Scandinavica1991;49:153-8.

Magnusson 1999 {published data only}Magnusson T, Syren M. Therapeutic jaw exercises and interocclusalappliance therapy. Swedish Dental Journal 1999;23:27-37.

Monteiro 1988 {published data only}Monteiro AA, Clark GT. Mandibular movement feedback vs occlusalappliances in the treatment of masticatory muscle dysfunction. Journal ofCraniomandibular Disorders: Facial and Oral Pain 1988;2(1):41-7.

Okeson 1983 {published data only}Okeson JP, Kemper JT, Moody PM, Haley JV. Evaluation of occlusal splinttherapy and relaxation procedures in patients with temporomandibulardisorders. Journal of the American Dental Association 1983;107:420-4.

Raphael 2001 {published data only}Raphael KG, Marbech JJ. Widespread pain and the effectiveness of oralsplints in myofascial face pain. Journal of the American Dental Association2001;132:305-16.

Raustia 1986 {published data only}Raustia AM, Pohjola RT. Acupuncture compared with stomatognathictreatment for TMJ dysfunction. Part III: Effect of treatment on mobility.The Journal of Prosthetic Dentistry 1986;56(5):616-23.

Rubinoff 1987 {published data only}Rubinoff MS, Gross A, McCall WD. Conventional and nonoccluding splinttherapy compared for patients with myofascial pain dysfunction syndrome.General Dentistry 1987;35(6):502-6.

Turk 1993 {published data only}Turk DC, Zaki HS, Rudy TE. Effects of intraoral appliance andbiofeedback/stress management alone and in combination in treating painand depression in patients with temporomandibular disorders. Journal ofProsthetic Dentistry 1993;70(2):158-64.

Winocur 2002 {published data only}Winocur E, Gavish A, Emodi-Perlman A, Halachmi M, Eli I.Hypnorelaxation as treatment for myofascial pain disorder: A comparativestudy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology andEndodontics 2002;93:429-34.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Ekbberg 1998Ekberg E, Vallon D, Nilner M. Occlusal appliance therapy in patients withtemporomandibular disorders: a double-blind controlled study in short-termperspective. Acta Odontologica Scandanavica 1998;56:122-8.

Linde 1995Linde C, Isacsson G, Jonsson BG. Outcome of 6-week treatment withtranscutaneous electric nerve stimulation compared with splint onsymptomatic temporomandibular joint disk displacement without reduction.Acta Odontologica Scandanavica 1995;53:92-8.

Lundh 1985Lundh H, Westesson P, Kopp S. Anterior repositioning splint in thetreatment of temporomandibular joints with reciprocal clicking: Comparisonwith a flat occlusal splint and an untreated control group. Oral Surgery1985;60:131-6.

Lundh 1988Lundh H, Westesson P-L, Jisander S, Eriksson L. Disk-repositioning onlaysin the treatment of temporomandibular joint disk displacement: Comparisonwith a flat occlusal splint and with no treatment. Oral Surgery Oral MedicineOral Pathology 1988;66:155-62.

Lundh 1992Lundh H, Westesson P, Eriksson L, Brooks SL. Temoromandibular jointdisk displacement without reduction. Treatment with flat occlusal splintversus no treatment. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology1992;73:655-6.

Pettengil 1998Pettengil CA, Growney MR, Schoff R, Kenworthy CR. A pilot studycomparing the efficacy of hard and soft stabilizing appliances in treatingpatients with temporomandibular disorders. Journal of Prosthetic Dentistry1998;79:165-8.

Wenneberg 1988Wenneberg B, Nystrom T, Carlsson GE. Occlusal equilibration and otherstomatognathic treatment in patients with mandibular dysfunction andheadache. Journal of Prosthethetic Dentistry 1988;59(4):478-83.

Wright 1995*Wright E, Anderson G, Schulte J. A randomized clinical trial of intraoralsoft splints and palliative treatment for masticatory muscle pain. Journalof Orofacial Pain 1995;9(2):192-9.

Referencias de los estudios en espera de evaluación

Elsharkawy 1995Elsharkawy TM, Ali NM. Evaluation of acupuncture and occlusal splinttherapy in the treatment of temporomandibular joint disorders. EgyptianDental Journal 1995;41(3):1227-32.


Página 9


van der Glas 2000van der Glas HW, Buchner R, van Grootel RJ. Comparison of treatmentoptions for myogenous temporomandibular dysfunction. NederlandsTijdschrift voor Tandheelkunde 2000;107(12):505-12.

Referencias adicionales

Clarke 2003Clarke M, Oxman AD, editors. Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.0[updated March 2003]. In: The Cochrane Library, 2, 2003. Oxford: UpdateSoftware.

Davies 1997Davies SJ, Gray RJ. The pattern of splint usage in the management of twocommon temporomandibular disorders. Part II: The stabilisation splint inthe treatment of pain dysfunction syndrome. British Dental Journal1997;183(7):247-51.

Gray 1986Gray RJ. How reliable is your patient? A comparison of subjectivecomplaints and clinical findings in a group of temporomandibular jointpatients. Journal of Dentistry 1986;14:223-5.

Gray 1991Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA, Wastell DG. A comparison of two splintsin the treatment of TMJ pain dysfunction syndrome. Can occlusal analysisbe used to predict success of splint therapy?. British Dental Journal1991;170:55-8.

Gray 1994Gray RJ, Davies SJ, Quayle, AA. A clinical approach to mandibulardisorders. 1. Classification and functional anatomy. British Dental Journal1994;177:429-35.

Gray 1995Gray RJM, Davies SJ. Temporomandibular Disorders. A clinical approach.London: British Dental Association, 1995.

Tsuga 1989Tsuga K, Akagawa Y. A short-term evaluation of the effectiveness ofstabilization-type occlusal splint therapy for specific symptoms oftemporomandibular joint dysfunction syndrome. The Journal of ProstheticDentistry 1989;61(5):610-3.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


Página 10


TABLAS

Characteristics of included studies

Dahlstrom 1982Study

Single-centre RCT.6 weeks duration.

Methods

30 women with mandibular dysfunction referred to Department of StomatognathicPhysiology.Mean age: 28.6 years (range 20-40 years).Mean duration of symptoms: 3.8 months (range 1-11 months).

Participants

Group A: SS - full coverage occlusal mandibular splint used at night for 6 weeks (n =15).Group B: Biofeedback - Myometer using surface electrodes placed over the massetermuscle of the most affected side for 30 mins (with a few breaks) each session. Six orless sessions in total (n = 15).

Interventions

Reported symptoms (including TMJ sounds, fatigue/stiffness of the jaw, difficulty inopening mouth wide, pain on mandibular movements, pain in TMJs or masticatorymuscles, locking of TMJ). Subjective rating of symptoms reported as 1 = none to 5 =very severe.Clinical dysfunction.

Outcomes

No drop outs reported.Blind outcome assessment unclear.Data taken from tables (does not match text).

Notes

BAllocation concealment

Dahlstrom 1985Study


Methods

20 women with mandibular dysfunction, referred to Department of StomatognathicPhysiology.Mean age: 26.3 years (range 17-41 years).No statistically significant differences between the 2 groups at initial assessment.

Participants

Group A: SS - maxillary full-coverage, heat-cured acrylic resin splint, adjusted in mouthand worn for 6 weeks at night (n = 20).Group B: Bite plate with a frontal plateau (modified Hawley plate) made from heat-curedacrylic resin and modified in mouth. Worn for 6 weeks at night (n = 20).

Interventions

Clinical and subjective evaluations were made (Helkimo dysfunction index, TMJ function,mandibular mobility and pain on movement) and electromyographic analyses undertaken(EMG) (measuring muscles activity).

Outcomes

One woman dropped out of bite plate group due to refusal to undergo second EMGrecording. Not included in analysis.Blind outcome assessment unclear.

Notes


Dao 1994Study


Methods

Página 11




148 patients screened following announcements in local journal and referrals fromdentists. 63 met inclusion criteria with primary diagnosis of myofacial pain of jawmuscles, with no previous treatment for TMD.No statistically significant difference between female/male ratio (overall 51:10) or meanage (range 16 to 45 years) between the 3 groups at baseline.

Participants

Group A: SS to be worn day and night except at meal times. Compliance assessedthrough questionning patients at each appointment (n = 22).Group B: Active control, consisting of U-shaped splint which did not cover or interferewith occlusion in any way. Worn as for SS group (n = 21).Group C: Passive control, consisting of SS worn for only 30mins at each appointmentand retained by clinician (n=20)

Interventions

Pain intensity and pain unpleasantness as measured on self administered VAS (100mm) both at rest and after chewing. Quality of life was measured using a five-pointscale assessing how pain affected 6 of their daily activities or states: sleep, efficiencyat work, social activities, depression, anxiety and appetite.Sensory state was also measured by VAS (100 mm).During treatment, data were gathered 1, 3, 5 and 8 weeks after splint insertion.

Outcomes

Four patients dropped out or were excluded as follows:Group A: 2 - reason unstated, but data included in analysis.Group B: 1 - couldn't wear splint, not included in analysis.Group C: 1 - diagnosed as migraine, not included in analysis.Blind outcome assessment undertaken.

Notes


Johansson 1991Study

Single-centre RCT.3 months duration.

Methods

45 consecutive patients, with long-standing facial pain or headache of muscular origin,referred to the Department of Stomatognathic Physiology.No statistically significant differences between the 3 groups were found with regard toclinical variables or subjective symptoms at baseline.

Participants

Group A: SS - maxillary full-coverage acrylic resin occlusal splint, adjusted to stableocclusion in retruded and intercuspal position. Additional adjustments made 2 weekslater (n = 15).Group B: Acupuncture - administered by experienced dentist. Three to 7 needles usedlocally and 1 distally. A total of 6 sessions were conducted (n = 15).Group C: Control - examined at first visit and after 2 months only (n = 15).

Interventions

Change in subjective dysfunction score (SDS) as assessed by patient (1 = no pain; 2= mild pain; 3 = moderate pain; 4 = severe pain; 5 = very severe pain) and VAS (100mm).Change was classified as impaired, unchanged, improved or symptom-free.Change in Helkimo clinical dysfunction score (CDS).

Outcomes

No drop outs reported.Blind outcome assessment unclear.

Notes


Magnusson 1999Study

Single-centre RCT.Six months duration.

Methods

Página 12




26 patients referred to Department of Stomatognathic Physiology with TMD of muscularorigin.Mean age: 34 years (range 16 to 67 years)

Participants

Group A: Interocclusal appliance (n = 14).Group B: Jaw exercises (n = 12).

Interventions

Impaired mandibular mobility; impaired TMJ function; TMJ pain; muscle pain; pain onmovement. Each outcome assessed as none, mild or severe.In addition, clinical dysfunction and anamnestic dysfunction was scored (Helkimo).Patients also rated pain and discomfort according to a 6-graded behaviour rating scale(BRS).

Outcomes

Three patients dropped out (2 from Group A, 1 from Group B). Five further patientsreceived additional treatment due to persistent symptoms after 3 months (3 in GroupA, 2 in Group B).Blind outcome assessment unclear.

Notes


Monteiro 1988Study


Methods

20 patients with TMD with clinical signs of painful masticatory muscle disorder (myalgia)and no signs of TMJ internal derangement or arthritis.Mean age: 33.0 (=/- 9.7) years.Percentage of women: 80%.

Participants

Group A: SS - made of cold-cure acrylic resin and designed for mandibular arch (n =10).Group B: Visual feedback - provision of image of mandibular position, 3 sessions, 1week apart (n = 10).

Interventions

Temporomandibular dysfunction questionnaire.Right and left lateral movement accuracy.

Outcomes


Notes


Okeson 1983Study


Methods

24 presenting for treatment at facial pain clinic.Mean age: 29.9 years.Female/male: 21/3.

Participants

Group A: Occlusal splint. Hard acrylic resin maxillary occlusal splint (n = 12).Group B: Relaxation therapy. Each patient received a 20 minutes tape of a relaxationprocedure and asked to listen to it at least once every day (n = 12).

Interventions

Pain on palpation (0 to 3, no pain to evasive action/tearing of eyes); maximumcomfortable interincisal distance (mm); maximum interincisal distance (mm).

Outcomes

Página 13





Notes


Raphael 2001Study


Methods

68 women meeting criteria for the myofacial subtype of TMD in which facial paincomplaint was associated with localised tenderness in response to palpation at 3 ormore of 20 muscle sites.Mean age (of those completing): 33.7 years (sd 10.9 years).Mean duration of pain: 5 years.

Participants

Group A: Maxillary, flat-plane, hard acrylic splint covering the hard palate (n = 35).Group B: Palatal splint, not covering the occlusal surfaces (n = 33).

Interventions

Psychological measures (including Symptom Checklist-90); widespread pain from selfreporting of fibromyalgia, reports of moderate or more soreness of muscles on anSCL-90 question, and moderate or severe extracranial pain on palpation by the clinician;functional outcomes (including chewing, eating hard foods, talking, yawning, etc.);expectations for improvement.

Outcomes

Two patients from each group withdrew. One additional patient from Group A wasreferred to a psychiatrist for a thought disorder.Blind outcome assessment unclear.

Notes


Raustia 1986Study

Single-centre RCT.3 months duration.

Methods

50 patients referred to the Department of Prosthodontics and Stomatognathic Physiologyfor diagnosis and treatment of TMJ dysfunction.No statistically significant differences between groups at baseline with regard to age(mean age Group A: 26.4 years; Group B: 27.8 years) or female/male ratio (overall39:11).

Participants

Group A: Stomatognathic treatment (n = 25).Group B: Acupuncture, performed by specialist in physical medicine and rehabilitation.Puncture points chosen individually on basis of clinical interview/examination. Threesessions of at least 20 mins were undertaken (n = 25).Mean interval between initial examination and completion of treatment was aproximately6 weeks in both groups.

Interventions

Number of patients reporting pain on movement of mandible, pain on retrusion of themandible.Range of movement of lateral mandibular movement to the right and to the left (mm).Range of mouth opening (mm).Deviation in mouth opening movement (number of patients).TMJ sounds and locking (number of patients).

Outcomes

Drop outs not stated.Blind outcome assessment unclear.

Notes


Página 14




Rubinoff 1987Study


Methods

50 patients responded to newspaper notice. 30 met inclusion criteria of myofacial paindysfunction syndrome.Mean age: 33.7 years (range 18-16 years).Women/men: 24/4.

Participants

Group A: SS - designed to cover all the maxillary teeth and provide flat plane occlusionwith bilateral contact of all teeth in centric relation (n = 15).Group B: Non-occluding palatal appliance (n = 11).

Interventions

Pain diary (to be filled in 3 times a day).Pain on palpation (0 = no response; 1 = verbal report of discomfort; 2=verbal report ofpain with facial movement such as palpebral reflex; 3 = retreat of head in anticipationof palpation along with report of considerable pain upon contact).Success rating (1 = worse; 2 = no change; 3 = slight improvement; 4 = moderateimprovement; 5 = great improvement; 6 = complete improvement).

Outcomes

Two patients eliminated from study (one dropped out and one failed to complete study).Two additional patients had incomplete data at follow up. No data on these patientsavailable.Blind outcome assessment unclear.

Notes

DAllocation concealment

Turk 1993Study


Methods

80 consecutive patients referred to University TMD clinic.Mean age: 34.1 years.Percentage of women: Group A 75%; Group B 90%; Group C 80%Duration of pain: Group A 5.3 years (sd 4.7); Group B 7.1 years (sd 5.5); Group C 7.6years (sd 7.2).

Participants

Group A: SS - full arch interocclusal appliance treatment. Flat, heat-cured acrylic resinsplint. The aim of the splint was to isolate the contact relation of the teeth from themasticatory system. Patients asked to wear splint at all times for first 6 weeks oftreatment (except meal times and oral hygiene). Patients seen weekly by dentist. (n =30).Group B: Biofeedback and stress management - 6 weekly sessions by trainedpsychologist (n = 30).Group C: Waiting list control - patients seen for initial assessment and informed of 6week waiting list - no intervention given during this time (n = 20).Full arch SS and biofeedback/stress management.

Interventions

Pain, evaluated with Pain Severity Scale (PSS) and muscle palpation index (PPI).Depression was evaluated with the Center for Epidemiologic Studies-Depression(CES-D) and depression scale from Profile of Mood States (POMS).Credibility of treatment was rated on 5 point scale for those in Groups A and B.

Outcomes

Two patients dropped out of Group A, reason not stated. Not included in analysis.Blind outcome assessment unclear.

Notes


Página 15




Winocur 2002Study

Single-centre RCT.49 days.

Methods

40 women referred for treatment at a clinic for TMD with frequent facial pain of at least6 months duration.Mean age: 30.3 years (range 16-49 years).

Participants

Group A : Full coverage, hard acrylic appliances constructed to fit the maxillary arch,adjusted to fulfill the static and dynamic rules of occlusion (n = 15).Group B: Hypnorelaxation. The purpose of the treatment was to teach the patients toperform progressive muscle relaxation and self-hypnosis to control muscular andemotional tension (n = 15).Group C: Minimal treatment. Support and advice as for other two groups but noadditional active intervention (n = 10).

Interventions

Pain (VAS); mouth opening (mm); muscle sensitivity to palpation (none, mild, severe).After clinical evaluation an arithmetic mean was calculated for each masticatory muscleseparately and combined); depression (0 to 4, from normal to severely depressed);somatization (0 to 4, from normal to extremely); chronic pain severity (0 to 4, from noTMD pain in the prior 6 months to 4 high disability).

Outcomes

No drop outs reported.Blind outcome assessment undertaken.

Notes


Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Stabilisation splint used for treating patients with TMD of arthrogeneous origin - not specificallySDD.

Ekbberg 1998

Stabilisation splint used for treating patients with disc displacement without reduction - notSDD.

Linde 1995

ARPS splint and flat occlusal splint used for treating patients with disc displacement - notSDD.

Lundh 1985

Disc-repositioning onlays and flat occlusal splints used for treating patients with discdisplacement - not SDD.

Lundh 1988

Flat occlusal splint used for treating patients with disc displacement without reduction - notSDD.

Lundh 1992

In addition to SDD, patients had disc displacement, osteoarthritis and inflammation of theTMJ.

Pettengil 1998

Occlusal equilibration versus routine stomatognathic treatment (including occlusal splint) forpatients with craniomandibular disorders and headaches - not specifically SDD.

Wenneberg 1988

Soft splints and palliative treatment for masticatory muscle pain - no stabilisation splint therapy.Wright 1995

Página 16



CARÁTULA

Tratamiento con placa de estabilización para el síndrome de disfuncióntemporomandibular

Titulo

Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJM, Sloan P, Glenny AM,Autor(es)

El autor no facilitó la informaciónContribución de los autores

2000/4Número de protocolo publicadoinicialmente

2004/1Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

04 noviembre 2003"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

De acuerdo con los comentarios de los árbitros en el tema, la definiciónde síndrome dolor disfunción cambió en relación con la definiciónpublicada originalmente en el protocolo.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Mr M Ziad Al-AniTMD Unit, ProsthodonticsUniversity Dental Hospital of ManchesterHigher Cambridge StreetManchesterM15 6FHUKTélefono: +44 161 273 3613E-mail: [email protected]: +44 161 275 6840

Dirección de contacto

CD002778Número de la Cochrane Library

Página 17



Cochrane Oral Health GroupGrupo editorial

HM-ORALCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Placa de estabilización versus tratamiento mínimo/ningún tratamiento

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNo.departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Totales noseleccionados

Diferencia de promediosponderados (aleatoria) ICdel 95%

01 Dolor (tres meses o menos)


Riesgo Relativo (Azar) ICdel 95%




03 Depresión (tres meses omenos)



04 Calidad de vida (tres meses omenos)

02 Placa de estabilización versus placa no oclusal


Nº deestudios

Resultado



01 Movimiento (tres meses omenos)



02 Mejoría general (tres meses omenos)









05 Calidad de vida (tres meses omenos)

03 Placa de estabilización versus acupuntura


Nº deestudios

Resultado







Página 18



03 Placa de estabilización versus acupuntura






04 Chasquidos (tres meses omenos)

04 Placa de estabilización versus placas de mordida


Nº deestudios

Resultado



01 Puntuación de disfunción (tresmeses o menos)

05 Placa de estabilización versus biorretroalimentación/ tratamiento del estrés


Nº deestudios

Resultado






02 Depresión (tres meses omenos)



03 Aumento de la credibilidad enel tratamiento (tres meses omenos)



04 Puntuación de disfunción (tresmeses o menos)

06 Placa de estabilización versus ejercicios mandibulares


Nº deestudios

Resultado






02 Chasquidos (tres meses omenos)



03 Mejoría general (tres meses omenos)



04 Dolor (más de tres meses)



05 Chasquidos (más de tresmeses)



06 Mejoramiento general (más detres meses)

Página 19



07 Placa de estabilización versus relajación


Nº deestudios

Resultado







GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Placa de estabilización versus tratamiento mínimo/ningún tratamiento

01.01 Dolor (tres meses o menos)


Página 20



01.03 Depresión (tres meses o menos)

01.04 Calidad de vida (tres meses o menos)

Página 21



Fig. 02 Placa de estabilización versus placa no oclusal

02.01 Movimiento (tres meses o menos)

02.02 Mejoría general (tres meses o menos)


Página 22




02.05 Calidad de vida (tres meses o menos)

Página 23



Fig. 03 Placa de estabilización versus acupuntura



Página 24




03.04 Chasquidos (tres meses o menos)

Fig. 04 Placa de estabilización versus placas de mordida

04.01 Puntuación de disfunción (tres meses o menos)

Página 25



Fig. 05 Placa de estabilización versus biorretroalimentación/ tratamiento del estrés


05.02 Depresión (tres meses o menos)

05.03 Aumento de la credibilidad en el tratamiento (tres meses o menos)

Página 26



05.04 Puntuación de disfunción (tres meses o menos)

Fig. 06 Placa de estabilización versus ejercicios mandibulares


06.02 Chasquidos (tres meses o menos)

Página 27



06.03 Mejoría general (tres meses o menos)

06.04 Dolor (más de tres meses)

06.05 Chasquidos (más de tres meses)

Página 28



06.06 Mejoramiento general (más de tres meses)

Fig. 07 Placa de estabilización versus relajación



Página 29



placas miorelajantes

Documents