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Revista Peruana de Cardiología - Vol. XXXVIII - Nº 2110Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVIII Nº 2108

PERSPECTIVAS AL FUTURO EN EL MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR


Dr. José L. Merino*

(*): Hospital Universitario La Paz. Madrid. España Correspondencia: Dr. Jose Luis Merino Llorens UnidaddeElectrofisiologíaCardiacaRobotizada Planta 1ª (Antigua Gerencia). Hospital General La Paz. 28046 Madrid (España) [email protected]

La fibrilación auricular (FA) constituye junto con la insuficiencia cardiaca y el síndrome metabólico, una de las tres epidemias cardiovasculares del tercer milenio. Su gran prevalencia,1 hoy en aumento,2 origina un interés por comprender esta enfermedad y por desarrollar diversos tratamientos para tratar sus diferentes aspectos. En este artículo se revisarán los principales avances y campos de investigación en los que se están llevando a cabo éstosGenética y terapias “upstream”Aunque se han descrito formas familiares de FA ligadas a anomalías genéticas,3 el componente genético y familiar es relativamente débil comparado con otros factores de riesgo,4 como el envejecimiento o la hipertensión arterial, y no permite preveer que se desarrollen terapias genéticas a corto plazo.Por otro lado, las llamadas terapias “upstream”, encaminadas a frenar el desarrollo del substrato de la FA por efecto sobre fenómenos como el remodelado eléctrico y anatómico y la inflamación con fármacos como los inhibidores del ECA o los ARA-II o las estatinas, han sido cuestionadas recientemente. Estudios como el GISSI-AF5 o el ACTIVE-I,6 que evaluaron respectivamente Valsartan e Irbesartan frente a placebo para evitar recurrencias de FA, no han mostrado ningún beneficio. De esta forma, en las guías de práctica clínica más recientes7 no se recomiendan si no como una terapia adyuvante si existe otra indicación que los justifique y no se esperan grandes cambios en este aspecto en un futuro cercano. A pesar de todo, la gran prevalencia y morbimortalidad de esta arritmia, hacen deseable el desarrollo de terapias que atajen el desarrollo del sustrato miocárdico arrítmico antes de que se manifieste, entre otras cosas porque es irreal el

que todos los pacientes puedan ser tratados con técnicas sofisticadas como las descritas más abajo.

Prevención tromboembólicaLa prevención tromboembólica es probablemente el aspecto más importante del tratamiento de la FA. Esto es así porque las terapias dirigidas a este aspecto son las únicas que han demostrado beneficios pronósticos claros, a diferencia de lo que ha ocurrido hasta ahora con las de control de la frecuencia cardiaca o las de recuperación y mantenimiento del ritmo sinusal. Hasta ahora la prevención tromboembólica prácticamente se basaba en el uso de antagonistas de la vitamina K, como la warfarina o el acenocumarol, y, en menor medida, de antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, en un futuro próximo cada vez va a ser mayor el papel de nuevos agentes anticoagulantes y de dispositivos de oclusión/cierre de la orejuela auricular izquierda.Los nuevos fármacos anticoagulantes ejercen su acción a niveles más avanzados de la cascada de la coagulación y actuando fundamentalmente sobre un paso específico, a diferencia de los antagonistas de la vitamina K que la ejercen a múltiples niveles, por lo que su efecto es menos predecible y puede verse influenciado por múltiples interacciones. De esta forma, existen dos grandes familias de nuevos anticoagulantes: los antagonistas de la trombina y los del factor X activado. Entre los primeros el más importante es el dabigatran, el cual fue comparado frente a warfarina en pacientes con FA en el estudio RE-LY.8 Este estudio demostró la superioridad de una dosis de 150 mg dos veces al día de dabigatran frente a warfarina para prevenir eventos embólicos y de una dosis de 110 mg dos veces al día frente a warfarina para presentar episodios hemorrágicos a igual número de eventos embólicos, como ya se ha comentado en otros capítulos de esta monografía. Posteriormente, otros grandes estudios multicéntricos han presentado resultados similares con los antagonistas del factor X activado. El primero de ellos fue el estudio ROCKET-AF

TEMA DE REVISIÓN

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que comparó una dosis de 20 mg de rivaroxaban frente a warfarina en pacientes con FA y un elevado perfil de riesgo tromboembólico.9 Los resultados mostraron la no inferioridad del rivaroxaban frente a warfarina para la prevención tromboembólica aunque cuando se hizo un análisis por tratamiento efectivo en lugar de por intención de tratar, el rivaroxaban fue superior a la warfarina. El estudio ARISTOTLE ha sido el último estudio publicado pero el primero de ellos en demostrar un beneficio sobre la mortalidad global de estos fármacos.10 Estudió el apixaban, otro antagonista del factor X activado, frente a warfarina en pacientes con FA. Este fármaco todavía no se encuentra comercializado para esta indicación en Europa o América pero sus resultados son otro paso para apoyar el uso de estos fármacos. Finalmente, el estudio ENGAGE ha comparado otro antagonista del factor X activado, el edoxaban, frente a warfarina.11 Sus resultados se habrán presentando durante el congreso 2012 de la European Society of Cardiology cuando esta revisión se haya publicado y esperamos que vayan en la misma dirección.Otro abordaje para la prevención tromboembólica de la FA va en otra dirección a la utilización de nuevos fármacos, y es la de medidas mecánicas para eliminar la principal fuente de émbolos en estos pacientes, la orejuela auricular izquierda. Se han descrito diversos dispositivos dirigidos a su oclusión.12, 13 El estudio PROTECT-AF evaluó el dispositivo WATCHMAN frente al manejo convencional con warfarina en la prevención de eventos embólicos en pacientes con FA. El estudio demostró la no inferioridad del dispositivo en eventos embólicos en el seguimiento frente al grupo

convencional. Sin embargo, esto fue a costa de una incidencia no despreciable de complicaciones durante el implante del dispositivo, como derrame pericardico (5%) y embolia del propio dispositivo. Se ha aducido que el aumento de experiencia de los operadores o la aparición de dispositivos y técnicas de liberación mas sofisticados probablemente mejoren estos resultados pero de momento esto es mera especulación. Así, recientemente se han comercializado otros dispositivos y existe un gran interés por parte de las principales compañías de dispositivos y catéteres en pacientes con FA. Sin embargo, siguen presentando problemas como su posible migración, la introducción de un cuerpo extraño que pude ser fuente de trombosis/embolias hasta su endotelización y otros.14 Al mismo tiempo y tratando de evitar la complicación mas temida que es la migración de dispositivo se han desarrollado dispositivos diseñados para ocluir la orejuela mediante un acceso pericárdico.15, 16 De esta forma, estos dispositivos que actúan como un lazo o como un clip, cierran la orejuela provocando una especie de exéresis de la misma. Hasta ahora solo se ha presentado resultados experimentales y se esta a la espera de su comercialización para tener experiencia clínica con ellos.

Fármacos antiarrítmicosEn los últimos años se han desarrollado diversos fármacos antiarrítmicos para prevenir la FA, siendo el principal de ellos la dronedarona.La dronedarona es un fármaco fundamentalmente clase III de la clasificación de Vaughan-Williams pero con otras acciones, como son la betabloqueantes y la calcioantagonista. Proviene de una modificación de la molécula de amiodarona con la eliminación de sus átomos de iodo. Con este cambio molecular se pretendía eliminar la gran toxicidad hística de la amiodarona sin modificar su propiedades antiarrítmicas. El fármaco fue inicialmente valorado en diversos estudios multicéntricos, como fueron los estudios DAFNE, EURIDIS, ADONIS y ERATO,17-19 que demostraron su eficacia para prevenir episodios de FA y para el control de la frecuencia cardíaca. Sin embargo, dudas sobre su seguridad a raíz del estudio ANDROMEDA,20 realizado en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa, insuficiencia cardiaca severa y, la mayoría de ellos, sin FA, llevaron a las agencias reguladoras sanitarias de USA y la UE a exigir nuevos estudios de seguridad con el fármaco. El estudio ATHENA fue llevado a acabo con este objetivo e incluyo 4628 pacientes con historia de FA y al menos un factor de riesgo adicional.21 Los resultados superaron a las expectativas, demostrándose superioridad de la dronedarona frente a placebo para el objetivo primario combinado de reducción de mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones. Basados Figura 1. Catéter balón de crioablación.



en una tendencia a los mismos resultados observada en los pacientes que evolucionaron a FA permanente durante el estudio, se especuló sobre posibles efectos beneficiosos pleotrópicos del fármaco mas allá de los antiarrítmicos y esto fue la base del estudio PALLAS.22 Este estudio incluyo a pacientes con FA permanente, definida como aquella con duración de mas de 6 meses, una edad de mas de 65 años y al menos un factor de riesgo cardiovascular, siendo aleatorizados a recibir dronedarona o placebo. Tras incluir a 3236 pacientes, el estudio tuvo que ser suspendido por objetivarse un incremento significativo de la mortalidad global en aquellos que estaban recibiendo dronedarona. Se ha especulado sobre las razones de estos resultados aparentemente contradictorios con los del estudio ATHENA, como la mayor prevalencia de pacientes con insuficiencia cardiaca y de grado mas severo, la frecuente asociación con digoxina, cuyos niveles se aumentan con dronedarona, o el mayor perfil de riesgo de los pacientes del estudio PALLAS, pero indiscutiblemente bajo determinadas circunstancias no podemos esperar beneficios de un fármaco antiarrítmico, como son los pacientes con FA permanente o sin FA con disfunción ventricular, es probable que prevalezcan los efectos negativos asociados a los fármacos sobre sus posibles beneficios. Esto ha llevado a no aconsejar el fármaco en pacientes con FA persistente por más de 6 meses o con insuficiencia cardiaca/disfunción ventricular severa.23

En forma paralela a la dronedarona se ha desarrollado otros derivados moleculares, aunque inicialmente encaminados a prevenir arritmias ventriculares, también podrían tener un papel en la FA, siendo el más avanzado de ellos la celivarona. Sin embargo, los decepcionantes resultados del estudio ALPHEE,24 en el que la amiodarona fue superior a 4 dosis diferentes de celivarona en la prevención de terapias de un cardiodesfibrilador automático implantable en pacientes con arritmias ventriculares, ha llevado a disminuir el interés en estas moléculas.Otra familia de fármacos antiarrítmicos en desarrollo es la de aquellos con cierta selectividad auricular. El principal de ellos es el Vernakalant. Este fármaco es un bloqueante de las corrientes de potasio IKur e IKach. Estos canales se encuentran predominantemente en el miocardio auricular y tienen poca expresión en el ventricular, donde la repolarización depende mucho más de los canales IKs e IKr. A diferencia de otros antiarrítmicos clase III que si bloquean estas últimas corrientes, prolongando el intervalo QT, el vernakalant no presente este efecto y prácticamente no tiene riesgo de desarrollo de torsade de pointes. El fármaco actualmente se ha desarollado para su uso intravenoso y la conversión rápida de la FA a ritmo sinusal. Ha sido estudiado en una serie de 4 estudios ACT, en los

que se le comparó frente a placebo (ACT I, II y III) o se administró de forma abierta para validar una vez mas su seguridad (ACT IV)25, 26, y en el estudio AVRO,27 en el que se le comparó frente a amiodarona IV. Los resultados en todos ellos son similares objetivándose una tasa de conversión superior al 50% en pacientes con FA de menos de 7 días de evolución, superior significativamente a placebo y amiodarona y sin apenas efectos secundarios, entre los cuales los que merecen la pena destacar son la hipotensión transitoria, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca o deshidratados, y los efectos a nivel sistema nervioso central, especialmente la disgeusia y el estornudo. Un aspecto importante a mencionar es la conversión a ritmo sinusal en forma muy rápida, con una mediana en torno a 10 minutos, lo que permite dar de alta hospitalaria al paciente a penas a las 2 horas de iniciado el tratamiento con la importante repercusión de costes y sobre la percepción subjetiva del paciente. Este fármaco se encuentra ya comercializado en Europa y algunos países de Sudamérica y seguro aumentará de forma significativa su uso en un futuro cercano. La compañía responsable del mismo comenzó el desarrollo de una formulación oral para mantenimiento del ritmo sinusal con buenos resultados iniciales.28 Sin embargo, los problemas regulatorios y de desarrollo vividos recientemente con otros fármacos antiarrítmicos, como la dronedarona, han llevado a cuestionar su viabilidad económica y a abandonar su desarrollo.

Figura 2. Catéter balón láser.


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Otro fármaco que actualmente se esta desarrollando con acción preferencial atrial es la ranolazina.29, 30 La ranolazina es un fármaco bloqueante de los canales cálcicos del retículo sarcoplásmico. Este fármaco originariamente ha sido desarrollado como antianginoso en pacientes con cardiopatía isquémica. Sin embargo también tiene propiedades a nivel atrial. Actualmente el estudio RAFAELLO pretende valorar la utilidad del fármaco frente a placebo para mantener el ritmo sinusal tras la cardioversión eléctrica.Otro grupo de fármacos que en el futuro jugaran un papel relevante son los fármacos y genes moduladores de las conexinas-gap-junctions,31, 32 que pueden eliminar retrasos de conducción facilitadores de reentrada en la FA, y los bloqueantes del receptor 5-HT4. El bloqueo de este receptor previene el fenómeno de remodelado eléctrico y perpetuación de la FA.33

Ablación con catéterLa ablación con catéter de la fibrilación auricular ha experimentado durante la última década un avance espectacular. No solo ha mejorado el conocimiento sobre la fisiopatología de la FA, si no que además a contribuido a conocer mejor sus aspectos evolutivos y se han producido mejoras técnicas importantes.Así, en el momento actual ha quedado demostrado el papel de las venas pulmonares fundamentalmente como iniciadoras de los episodios de FA pero también del mantenimiento de los episodios en algunos pacientes.34 Esto hace que lograr y mantener su aislamiento eléctrico sea fundamental. Aunque la tecnología de los catéteres ha mejorado, así como los métodos de guiar

los mismos mediantes navegadores electroanatómicos 3D, el conseguir un aislamiento estable sigue requiriendo pericia por el operador y, a pesar de ella, sigue siendo un procedimiento prolongado. Al mismo tiempo, aunque se logre la desconexión aguda de las venas, se ha objetivado frecuentes recurrencias de conducción que se han atribuido a lesiones incompletas, habitualmente relacionadas con el contacto inadecuado o sin la fuerza suficiente de la punta del catéter con la superficie endocárdica durante la liberación de radiofrecuencia.35 De esta forma, en la actualidad son tres las estrategias diseñadas para superar estas limitaciones y que son contrapuestas entre ellas, al menos dos de ellas: dispositivos de “disparo único” o “single shot”, la navegación remota y la medición de contacto/lesión producida.Los dispositivos conocidos como de disparo único han sido concebidos para facilitar la ablación de la FA de forma que pueda hacerse en menos tiempo y por operadores sin una curva de aprendizaje tan prolongada. Adicionalmente, otro objetivo seria la reducción de costes pero, al ser muchos de ellos bastante caros, este último punto no esta del todo claro y pendiente de ser evaluado en estudios económicos. Dentro de estos dispositivos se incluyen aquellos que son realmente de disparo único, como la crioablación36 o el catéter PVAC,37 en el que se puede realizar una liberación de energía de ablación por vena en un solo pulso, y aquellos en los que la liberación de energía es secuencial pero sin necesidad de desplazar el dispositivo, como el balón laser38 o el catéter MESH-Ablator.39, 40 Algunos de estos dispositivos ha sido estudiado en

Figura 3. Sistema de navegación remota Niobe© en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid.



grandes estudios multicéntricos, como la crioablación en el estudio STOP-AF, con resultados superiores frente al tratamiento farmacológico para prevenir recurrencias de FA (figura 1).Otros, como el catéter PVAC, por contra son debatidos tras varios estudios unicéntricos que han demostrado una elevada incidencia de lesiones cerebrales subclinicas y significativamente mayor que la que aparece con crio ablación o la ablación convencional.41 Con objetivo de obviar esta limitación se ha postulado que la irrigación de los electrodos durante la liberación de radiofrequencia podría originar menos microembolismos y recientemente se ha comercializado un catéter con este diseño, pero todavía se esta pendiente de tener resultados clínicos que lo validen. Probablemente, entre los dispositivos single-shot más prometedores este el balón láser (figura 2). Este dispositivo consiste en un balón muy distensible que, a diferencia del balón de crioablación, se adapta muy bien al orificio de las venas pulmonares y, además, no requiere por ello de distintos tamaños que se consiguen simplemente aumentando la velocidad de recirculación del fluido de deuterio que lo rellena. Permite además, una visualización endoscópica del endocardio que se aprecia nacarado una vez se ocluye el orificio de la vena pulmonar y deja de fluir sangre por ella. Es en este momento cuando se libera un haz láser que, secuencialmente y con control visual endoscópico, se va desplazando por toda la circunferencia del orificio venoso pulmonar hasta lograr su aislamiento eléctrico. Se ha publicado la experiencia preliminar clínica con el mismo con una tasa muy elevada de desconexión eléctrica de las venas pulmonares y, lo que es más importante, con una persistencia del bloqueo de conducción a los 6 meses de seguimiento del 86%.42 Además, no se han descrito complicaciones significativas con el mismo, especialmente de la temida fistula atrioesofágica, no registrada hasta el momento.La otra estrategia que se esta siguiendo para lograr un aislamiento definitivo de las venas pulmonares es facilitar la navegación y estabilidad del catéter de ablación mediante navegadores remotos. Inicialmente se comercializaron dos sistemas que constituyeron la primera generación de estos sistemas. El primero de ellos fue el sistema Niobe© de Stereotaxis.43 Este sistema se basa en dos grandes imanes que se sitúan a ambos lados de la mesa de exploración del paciente y que generan un campo magnético potente (figura 3). Este campo magnético interactúa con un catéter especial muy flexible que lleva 3 pequeños imanes en su extremo distal y que pueden movilizarse cuando se modifica el campo magnético al mover los imanes desde una consola computerizada remota. Dado que los imanes del sistema son muy pesados, la movilización de los mismos solo puede hacerse lentamente y eso afecta a la navegación

del catéter que también es lenta y constituye su principal limitación. Otra limitación del sistema es la potencia de los imanes que, aunque elevada, no permite conseguir fuerzas de contacto suficiente en algunas posiciones endocárdicas. El sistema ha sido evaluado en diversos estudios de ablación de FA demostrándose la factibilidad de lograr el aislamiento de las venas pulmonares pero con una tasa de eficacia similar a la de la navegación manual convencional aunque con mayor duración del procedimiento y menor tiempo total de radioscopia. 44-47 Se están presentando mejoras del sistemas, como la posibilidad de utilizar un brazo robótico que permite navegar de forma remota otro catéter, en concreto uno circular de cartografía de venas pulmonares, además de mantener la navegación magnética del de ablación.48 Esto es especialmente importante para procedimientos como el de desconexión eléctrica de venas pulmonares para ablación de la fibrilación auricular que requieren ir desplazando el catéter circular de vena en vena cada vez que se van desconectando cada una de ellas. La compañía esta trabajando en otros brazos robóticos que permitan navegar a distancia una sonda de ecocardiografía intracardiaca así como una vaina robótica deflectable para el catéter magnético de ablación, lo que convertiría a este sistema en uno hibrido magnético-robótico.El otro sistema de navegación remota de la primera generación es el sistema Sensei© de Hansen Medical.49

Se basa en dos vainas vasculares robóticas, una exterior y otra interior, que se pueden avanzar y flexionar en diversas direcciones. A través de la interior se puede introducir un catéter de ablación convencional, aunque recientemente se ha incorporado una vaina vascular interna con el extremo distal de un catéter de ablación ya incorporado en ella. El sistema es mas barato que el anterior y no requiere de modificación de la estructura del laboratorio de electrofisiología, pero a pesar de ello su coste sigue siendo elevado. El sistema tiene como ventaja el que se logran gran estabilidad y fuerza de contacto de la punta del catéter y como desventaja el que desde un punto de vista teórico la navegación no deja de ser diferente a la que se puede lograr con un catéter convencional con la ayuda de una vaina vascular dirigible y la elevada tasa de complicaciones, especialmente en forma de taponamiento cardiaco. Recientemente se ha presentado un registro mundial de la experiencia con el navegador robótico Sensei© de Hansen Medical para la ablación de fibrilación auricular que ha mostrado que se requiere un curva de aprendizaje de 50 casos para reducir el porcentaje de complicaciones50 en la ablación de FA comparado con la ablación convencional.51 Recientemente se ha aprobado el uso clínico de una nueva generación de navegadores remotos con dos


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nuevos sistemas. El primero de ellos es el sistema CGCI de Magnetecs. Este sistema tiene las ventajas de ser un sistema magnético pero sin las desventajas de lentitud del sistema Sensei. Este sistema se basa en 8 electroimanes que, una vez emplazado el paciente entre ellos, permiten dirigir un catéter con pequeños imanes en su extremo distal mediante cambios muy rápidos del campo magnético, al variarse la cantidad de corriente eléctrica que circula por cada electroimán (figura 4). El sistema se controla desde una consola remota con 2 joysticks lo que permite obtener una navegación muy intuitiva y prácticamente sin retrasos, a diferencia de lo que ocurre con otros navegadores remotos magnéticos, como el sistema Niobe©, que son bastante lentos. Esta agilidad de respuesta permite un modo de navegación y ablación automática con solo

marcar los puntos objetivos mediante un ratón sobre el modelo 3D de la cavidad cardiaca representada en un sistema electroanatómico convencional. Hasta la fecha se han presentado resultados excelentes con este navegador sobre un modelo animal y preliminares de ablación de sustratos arrítmicos complejos como el de la FA en humanos como comunicaciones a congresos.52-55

El sistema Amigo© de Catheter Robotics, consiste en un brazo robótico que permite manipular de forma remota catéteres convencionales de ablación (figura 5).{Nguyen, Merino, et al. 2010 44077 /id} No aporta a priori ninguna ventaja sustancial en la navegabilidad o estabilidad del catéter frente a la navegación convencional manual, dado que utiliza el mismo catéter y se basa así mismo en empuje mecánico. Sin embargo, la posibilidad de estar alejado del campo estéril del paciente y de manejar por el mismo operador de otros sistemas, como el navegador electroanatómico, facilita y hace más fluido y sustancialmente menos estresante el procedimiento para el operador. El sistema no requiere espacio o infraestructura especial y es sustancialmente mas barato que los sistemas de navegación de la primera generación.La estrategia de navegación remota es en cierta medida contradictoria con la anterior de dispositivos single shot porque se trata de sistemas muy caros, que en el momento actual no simplifican el procedimiento, pudiendo hacerlo hasta más complejo y que requieren cierto entrenamiento. Sin embargo, la mejora progresiva de los mismos esta haciendo cada vez mas fácil su uso, requiriendo una menor curca de aprendizaje. Al mismo tiempo, se puede aducir que estos sistemas se pueden emplear para tratar cualquier substrato arrítmico e, incluso, para usos no estrictamente de ablación, mientras que los dispositivos single shot solo se pueden usar para desconexión de venas pulmonares en pacientes con FA paroxística y algunos con FA persistente. Por último, la ultima de las 3 estrategias, que no es completamente divergente con las dos anteriores y se podría implementar sobre ellas, especialmente sobre la ablación remota, es la de estimación del contacto del catéter con el tejido o la estimación de la lesión producida. Existen al menos 3 sistemas que permiten estimar este contacto. El primero de ellos comercializado por Endosense-Biotronik se basa en medición óptica y permite estimar de forma bastante fiable los gramos de presión que ejerce la punta del catéter de ablación sobre el tejido. Este sistema ha sido evaluado en diversos estudios clínicos siendo los mas recientes los estudios TOCCATA y EFICCAS I y II. Estos estudios se realizaron en varios centros y se correlacionó fuerzas de contacto bajas con mayor presencia de gap de conducción y reconexión de las venas pulmonares.56, 57

El segundo sistema es el sistema SmartTouch de

Figura 4. Sistema de navegación remota CGCI© de Magnetecs en el Hospital La Paz de Madrid.



Biosense-Webster. Este sistema se basa en dispositivo mecánico similar a un muelle que permite estimar los gramos y dirección de contacto de la punta del catéter. Hasta ahora existe poca información clínica sobre la utilidad de este sistema. Finalmente, el sistema ECI de St Jude Medical se basa en la medición de la impedancia a la circulación de una corriente eléctrica desde la punta del catéter a través del tejido, tomando como principio que esta es menor cuando el catéter no esta en contacto con el tejido.58 Los valores medidos son diferentes de paciente a paciente, lo que obliga a realizar una calibración inicial y no permite medir la fuerza si no solo da una indicación de contacto, no contacto o excesivo contacto. Por ultimo, presenta la limitación que la impedancia tisular no es homogénea y las áreas cicatriciales presentan una impedancia baja que puede confundirse con ausencia de contacto. Eso probablemente explique la menor aceptación que ha tenido este sistema. La medición de contacto no deja de ser un sucedáneo de lo que se trata de conseguir que es la elevación de la temperatura tisular, la creación de una lesión, que ésta sea transmural y que el tejido se vuelva eléctricamente inexcitable. Se están desarrollando sistemas que miden estos factores en la cadena hacia el objetivo final. Así, se han desarrollado catéteres que miden la temperatura tisular, otros que permiten visualizar por endoscopia el cambio de la apariencia tisular con el desarrollo de la

lesión, otros basado en ecocardiografía modo M que aprecian un cambio de la ecogenecidad de las distintas capas de la pared auricular, etc.59 Estas tecnologías tendrán un papel cada vez mas determinante en el futuro.Otro aspecto que tendrá un desarrollo cada vez mayor en el futuro es la posibilidad de realizar ablaciones de FA sin necesidad de utilizar radioscopia. Esto actualmente ya se ha descrito con la asistencia de ecocardiografía intracardiaca para el acceso transeptal. Se han descrito además sistemas que permiten navegar sobre secuencias de cine de pocos segundos, con el consiguiente ahorro de radiación.47, 60, 61 Sin embargo, mas interés tiene la utilización de resonancia magnética nuclear que, además de permitir visualizar los catéteres y eventualmente reducir o eliminar la radioscopia, permite caracterizar el tejido, objetivando zonas cicatriciales, y monitorizar la generación de lesiones y edema tisular. Es previsible que técnicas que permitan visualizar el sustrato arrítmico y la generación de lesiones cobren cada vez más importancia en el futuro.Finalmente, el futuro de la ablación de la FA pasar por descubrir los mecanismos mantenedores de la FA y localizar sus sustratos. Hasta el momento el abordaje que se ha hecho a sido empírico mediante la creación de líneas de bloqueo o abordaje de puntos de electrogramas complejos/fragmentados sugestivos de conducción lenta. Sin embargo, recientemente se

Figura 5. Brazo robótico de navegación remota Amigo© sobre la camilla del paciente en el Hospital La Paz de Madrid.


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ha descrito la posibilidad de identificar fenómenos de reentrada o rotores mediante uso de catéteres multielectrodo tipo cesta y software especializado.62, 63 Estos avances suponen una gran esperanza para poder simplificar el procedimiento y mejorar sus resultados.

Cirugía El enorme avance de la ablación con catéter ha cuestionado la viabilidad de las técnicas quirúrgicas de prevención de la FA. Sin embargo, la alta tasa de persistencia de la desconexión de venas pulmonares que proporciona la cirugía ha continuado estimulando la investigación en este campo. Estudios reciente ha demostrado resultados superiores de la cirugía frente a la ablación con una tasa aceptable de complicaciones.64

Prevención de la HTAOtro área que probablemente cobrará un gran interés en el futuro será el tratamiento invasivo combinado de la FA y la HTA. Es conocida la elevada prevalencia de HTA en pacientes con FA, que supera el 70%. Esto ha llevado a plantear una relación causal o al menos favorecedora de la HTA sobre la FA y a incidir sobre la importancia del control de las cifras de TA para prevenir episodios de FA y evitar su progresión. La reciente aparición de técnicas invasivas de control de la TA, como es la denervación de la arteria renal mediante catéter y que supera a la mayoría de terapias farmacológicas, ha llevado a plantear la realización de este procedimiento en pacientes con FA.65 Esto puede tener un especial interés en pacientes que van a ser sometidos a ablación de FA, en los cuales durante el mismo procedimiento invasivo podrían recibir una aislamiento eléctrico de las venas pulmonares y una denervación renal con catéter, con el consiguiente abaratamiento de costes y disminución de procedimientos para el paciente. Se desconoce además si la realización conjunta de ambos procedimientos podría tener una acción sinérgica y llevar a un beneficio mas allá de la mera suma de los dos procedimientos realizados por separado en diferentes momentos por posibles efectos sobre el remodelado auricular66.

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FE DE ERRATAS

En nuestra edición del Vol. XXXVII, Nº 2-3, pág. 108 se omitió involuntariamente el siguiente texto, perteneciente al artículo: Contribución al conocimiento y difusión de la Onda J del Dr. Hugo Dejo Bustios:

ADENDUM La presentación del ECG(fig.5)es simplemente una lectura de la morfología semiológica como es usual en la práctica clínica, atribuyéndose la nomenclatura a las deflexiones señaladas, por la correspondiente toponimia. No es un análisis electrofisiológico, ni experimental. Hubiera sido deseable un registro vectocardiográfico para mayor discernimiento.

perspectivas al futuro en el manejo de la ...repebis.upch.edu.pe/articulos/rpc/v38n2/a7.pdfeuropa o...

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