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8/17/2019 Personas Mayores Con TMS

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EXPERIENCIAS ASISTENCIALES

Rehabilitación Psicosocial 2015; 12(1): 39-43 39

Tratamiento Asertivo Comunitario para personas mayores contrastorno mental grave : la experiencia del Equipo deContinuidad de Cuidados de Santiago de Compostela

Ramón Ramos-Ríos, Raquel González-Castroagudín, Manuela Pérez-Ferreiro ,Esperanza Sánchez-Vázquez, Susana García-Luengo, María del Carmen Viz-OteroEquipos de Continuidad de Cuidados y Unidad de Rehabilitación Psicosocial. Hospital Psiquiátrico deConxo. Santiago de Compostela

RESUMEN

Las personas con trastorno mental grave en edad geriátricasuelen tener dificultades para acceder a una asistencia quecomprenda todas sus necesidades. Aun así, tratándose de ungrupo tan vulnerable, existen pocos estudios sobre laaplicación del tratamiento asertivo comunitario (TAC) en estapoblación. Aportamos datos de nuestra experiencia parailustrar las dificultades y necesidades de esta poblacióncuando se incluyen en un programa de TAC. Un 15% de lospacientes atendidos por el Equipo de Continuidad deCuidados en un periodo de 26 meses tenía más de 65 años.Eran derivados por falta de adherencia al tratamiento y pobresoporte social. Fue necesario intervenir en sus patologíassomáticas y un esfuerzo de coordinación con serviciossociales. Sería deseable mayor formación en geriatría yconocimiento de recursos sociales para prestar una mejor

atención a estos pacientes.

P ALABRAS CLAVETratamiento Asertivo Comunitario, Continuidad de Cuidados,Trastorno mental grave, Ancianos.

Assertive Community Treatment for elderly peoplewith severe mental illness: the experience of theContinuity of Care Team of Santiago de Compostela

Elderly people with severe mental disease have difficulties togain access to a comprehensive assistance that meets all theirneeds. In spite of their vulnerability, there are few studiesabout Assertive Community Treatment (ACT) in thispopulation. We present data about our experience in order toillustrate the difficulties and needs of these patients when theyare included in an ACT program. Fifteen percent of thepatients attended by the Continuity of Care Team in a twenty-six months period were older than sixty-five years. They wereadmitted to the program due to a lack of adherence totreatment and a poor social support. Their treatment requiresseveral interventions about their somatic diseases andcoordinated efforts with social services. More geriatric training

and knowledge about social resources would be useful toprovide better health care to these patients in an ACTprogram.

KEYWORDSAssertive Community Treatment, Continuity of Care, Severemental illness, Elderly.

Correspondencia:Ramón Ramos Ríos. Hospital Psiquiátrico de Conxo.Plaza Martín Herrera, 2. 15706, Santiago de Compostela. España.E-mail: [email protected]


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Introducción

Las personas mayores con trastorno mental grave(TMG) constituyen un grupo especialmente vulnerablepor un doble motivo: por padecer TMG y por elenvejecimiento. Esta población, como es conocido,tiene mayores dificultades para acceder a la atenciónespecializada. Además no existen programasespecíficos y apenas hay datos de los tratamientosaplicados en jóvenes adultos con TMG en estesubgrupo de población, ya sean tratamientosfarmacológicos, psicosociales u otro tipo deintervenciones.

Envejecer con TMG o padecer un TMG en la vejeztiene unas repercusiones en la persona y la familia quese deben entender desde un modelo biopsicosocial1.La salud física de estas personas tiende a ser peor quela de otras personas de la misma edad que no padecen

trastorno mental. Entre los motivos de esta diferencia,podrían señalarse la mayor frecuencia decomportamientos poco saludables como el tabaquismoo el sedentarismo, el autoabandono, la falta deseguimiento de recomendaciones o programaspreventivos (mamografías, por ejemplo) o los efectos ola medicación. Además las personas mayores con TMGpresentan más dificultades de movilidad y déficitcognitivo. Por otra parte, las personas con TMG deinicio en la juventud llegan a la edad avanzada en unasituación de desventaja social. Es frecuente que no sehayan casado y que no tengan hijos. Muchas veces nohan trabajado o no lo suficiente como para tener unaprestación, o bien esta es pequeña. Puede haber por lotanto situaciones de una economía muy precaria. Enalgunos casos la familia puede haberse distanciadotras muchos años de afrontar los avatares de laenfermedad, puede que se haya implicado poco oincluso que haya discordia en la familia en relación almiembro enfermo. En cualquier caso, las redes deapoyo de estas personas son muy restringidas.

Cuando hay un cuidador familiar, existe riesgo desobrecarga que en estas edades es mayor, sobre todopor la necesidad de apoyo en las actividades básicasde la vida diaria que pueden aparecer en el parienteenfermo con el envejecimiento. A este respecto cabeseñalar que en el sistema de atención a la dependenciaexistente en España, habitualmente las personas conTMG obtienen una puntuación muy baja con la que nopueden optar a la mayoría de servicios por lo que lasfamilias siguen siendo las responsables de loscuidados, también en mayores de 60 años.

Todas estas necesidades implican participación demúltiples proveedores de cuidados1 incluyendoservicios de atención primaria de salud, atenciónespecializada, salud mental y servicios sociales. Ennuestro medio, es frecuente que estos pacientes sólo

sean seguidos por atención primaria y con untratamiento únicamente farmacológico que se mantiene

tratamiento únicamente farmacológico que se mantienedurante muchos años sin tener en cuenta la posibilidadde optimizarlo. Existe la idea de que las personas conTMG de edad avanzada tienen menos necesidad deatención en salud mental2, pero esto puede llevar a lapérdida del paciente en la red o a que quedannecesidades sin atender. Cuando intervienen otrosproveedores puede ser común la falta de coordinación,el desacuerdo en prioridades o procedimientos o laconfusión de roles profesionales.

Pero a pesar de la complejidad que pueden tener loscasos de personas de edad avanzada con TMG,existen muy pocos programas específicos para estapoblación3,4 e incluso para algunos equipos la edad escriterio de exclusión. Disponemos por lo tanto de pocosdatos e investigación sobre los tratamientospsicosociales utilizados en adultos con TMG que seande aplicación específica a pacientes de edadgeriátrica5. Desde un punto de vista ético y decoherencia asistencial, el desarrollo de este tipo deprogramas, aportaría fundamentalmente una alternativaa la institucionalización de estas personas que fueserespetuosa con sus derechos6.

Experiencias de TAC en pacientes mayores

Por ser las experiencias que se refierenespecíficamente a la aplicación de TAC en estapoblación destacamos las tres siguientes. Hay otrosartículos que hablan de la aplicación de terapiaspsicosociales en ancianos con TMG, incluso con partede la intervención en domicilio, pero no son TAC, por loque no nos detendremos en ellos7.

Levin y Miya3 presentaron datos de un programa deTAC para ancianos en Los Ángeles. Aplicaron unmodelo de alta fidelidad al original (atención las 24horas del día, ratio profesionales pacientes baja - 1:10-,etc.) Destacan 3 adaptaciones al modelo: formaciónsobre la interacción salud mental y salud física en elanciano, formación sobre recursos comunitariosespecíficos para ancianos y especial precaución enevitar que connotaciones negativas relacionadas con elenvejecimiento influyesen los cuidados. En el programa

se incluyeron pacientes con TMG mayores de 50 años(en total 57 pacientes). Había predominio de mujeres ydiagnóstico de esquizofrenia. Con respecto a losresultados señalaron la efectividad y eficiencia deltratamiento:− Se redujeron las estancias en residencias de

ancianos, en unidades de media estancia y enhospitalización de agudos (de 483 días totales elaño previo a 86 días).

− A pesar de la elevada frecuencia de contactos (3contactos semanales por usuario), se redujeron losgastos en salud mental (de 78229$ el año previo a

31408$ en el primer año de funcionamiento).


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Tabla 2. Variables clínicas

Variable n (%)

Motivo de derivaciónFalta adherencia al tratamiento

PsicosocialVigilancia

4 (36,3%)

6 (54,6%)1 (9,1%)Origen de la derivación

USMUHPLarga estanciaURPHaDoCentro de día

3 (27,3%)3 (27,2%)2 (18,2%)1 (9,1%)1 (9,1%)1 (9,1%)

DiagnósticoEsquizofreniaTrastorno delirante

Trastorno bipolarTrastorno esquizoafectivoDepresión psicótica

5 (45,4%)2 (18,2%)

1 (9,1%)1 (9,1%)1 (9,1%)

TratamientosDepotAP clásicos (entrada)

8 (72,7%)6 (54,6%)

Comorbilidad física 9 (81,8%)

± D.T

Seguimiento psiquiátrico previo 13,74 ± 6,57

Seguimiento por el ECC 2,31 ± 1,94

y mediana

Número ingresos / años previos* 0,26 y 0,16

Numero ingresos / años tras derivación* 0,52 y 0

Días de ingreso / años previos* 90,1 y 14,7

Días de ingreso / años tras derivación* 28,5 y 0

AltasExitusURP

n21

USM: Unidad de saud mental, UHP: Unidad de hospitalizaciónpsiquiátrica, URP: Unidad de rehabilitación, HaDO:hospitalización a Domicilio, AP: Antipsícóticos.* Se excluyó una paciente en programa de TEC demantenimiento

comunicación telefónica con médico de familia oespecialista. En cinco casos hubo que coordinarse conservicios sociales comunitarios, con acompañamientode paciente o familiar a las oficinas, contactostelefónicos o emitiendo informes para minusvalía,dependencia o sobre necesidad de recursos. En trescasos fue necesaria la comunicación con instancias judiciales, incluyendo el caso de un paciente a

tratamiento como medida de seguridad por una orden

tratamiento como medida de seguridad por una orden judicial y un caso de tratamiento ambulatorioinvoluntario autorizado judicialmente.

En cuanto a la efectividad de la intervención, si bienparece que no se disminuyó el número de ingresospsiquiátricos, sí disminuyeron los días de ingreso.

Conclusiones

Las personas mayores con TMG tienen menosacceso a servicios de salud mental orientados a larecuperación. Es sobre todo en este grupo de edad enel que aparece como principal alternativa la reubicaciónen dispositivos residenciales en cuanto la discapacidadse incrementa o os apoyos sociales flaquean. Esteplanteamiento que puede ser útil para abordar muchoscasos, muestra su debilidad sobre todo en dossituaciones: cuando el paciente o su entorno quierenque se mantenga en la comunidad (y desde nuestrafilosofía asistencial deben ser escuchados) y cuandolos recursos residenciales escasean o el acceso a losmismos es muy dificultoso (debemos recordar que elbaremo de la Ley de Dependencia valora muy poco ladiscapacidad de las personas con TMG). En estos dostipos de situaciones nos hemos visto implicados y elabordaje TAC se ha mostrado útil, para aumentar elsoporte y dar estabilidad a los cuidadores. Incluso en eltrasvase de una institución a otra, cuando tras años depermanencia en el psiquiátrico se reubica a un pacientemayor en una residencia de mayores, pensamos que eltrabajo del ECC puede ser útil para favorecer la

adaptación del paciente y disminuir los temores yprejuicios en la nueva institución.En estos casos se ha confirmado la existencia de

necesidades sociales no cubiertas y de dificultadespara mantener un estado de salud física aceptable. Ennuestra experiencia la atención a personas con TMGen edad geriátrica requirió con frecuenciaintervenciones relacionadas con sus patologíassomáticas y un esfuerzo de coordinación con serviciossociales.

Respecto a la pertinencia de la intervención, ennuestra área se han identificado pacientes mayoresque por su falta de adherencia a los otros dispositivosde la red y el pobre soporte social son candidatos a unabordaje de TAC. En nuestra opinión para prestar unaatención de calidad a estos pacientes sería deseablecontar en los equipos con profesionales con unaadecuada formación en psicogeriatría y medicinageneral y conocimientos sobre las prestaciones yrecursos sociales, reflexión que hacemos por si enalgún momento que la coyuntura lo permita fueseposible mejorar la dotación de recursos humanos de losequipos y para aquellos que los quieran implantar enáreas rurales o con una población envejecida como esla nuestra.


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