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Rev. Chil. Neuropsicol. 13(2): 01-08, 2018 www.neurociencia.cl

DOI: 10.5839/rcnp.2018.13.02.01

* Correspondencia: Dr. Ángel Romero Martínez. Department of Psychobiology, University of Valencia. Avenida Blasco Ibañez, 21, 46010, Valencia (Spain). Tel. +34-963864302, Fax +34-963864668. Email: [email protected] Recibido: 24 de enero de 2018. Aceptado: 17 de diciembre de 2018. On-line: 15 de enero de 2019.

ISSN 0718-4913 versión en línea Universidad del Desarrollo

Artículo de investigación

Perfil Neuropsicológico de las Pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria

Neuropsychological Profile of Patients with Eating Disorders

Patricia Sariñana-González1, Eugenia Moreno-García2, Luis Moya-Albiol1, y Ángel Romero-Martínez1*

1 Departmento de Psicobiología, Facultat de Psicologia, Universitat de València. 2 Clínica de Trastornos Alimentarios (CTA), Valencia.

Resumen

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), entre los que se encuentran la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), presentan una gran relevancia social, económica y sanitaria. Recientemente se ha observado que las alteraciones conductuales típicas de estas pacientes podrían ser explicadas, al menos en parte, por determinados déficits cognitivos. Es por ello que la evaluación neuropsicológica parece ser necesaria para obtener una mayor comprensión de esta clase de trastornos. El objetivo de este estudio fue evaluar si existían diferencias en el funcionamiento neuropsicológico de un grupo de mujeres jóvenes con AN y BN en comparación con otro grupo de mujeres sanas sin TCA (grupo control). Los resultados obtenidos pusieron de manifiesto que las pacientes con TCA presentaron una peor ejecución en la memoria audio-verbal y episódica, una menor flexibilidad cognitiva y una peor capacidad de planificación, en comparación con un grupo de mujeres normativas. No obstante, las pacientes de este estudio se encontraban dentro de los parámetros de normalidad en la memoria visoespacial, en la atención, en la velocidad de procesamiento, en la memoria de trabajo, en la capacidad de inhibición de respuestas automáticas, en la fluidez verbal y en la cognición social. En conclusión, la identificación y caracterización de estas alteraciones cognitivas podría ayudar a identificar nuevos objetivos terapéuticos y desarrollar estrategias de tratamiento más específicas para los pacientes con TCA. De hecho, sería importante desarrollar e implementar programas de rehabilitación cognitiva coadyuvantes a la psicoterapia para este tipo de pacientes.

Palabras clave: cognición social, funciones ejecutivas, memoria, neuropsicología, trastornos de la conducta alimentaria

Abstract

Eating disorders (ED) such as anorexia nervosa (AN) and bulimia nervosa (BN) have great social, economic, and healthcare relevance. It was recently observed that the typical behavioral alterations of these patients could be explained, at least partly, by certain cognitive deficits. For this reason, neuropsychological evaluations might contribute to better understanding these types of disorders. This study aims to evaluate whether there were differences in the neuropsycho-logical functioning of a group of young women with AN and BN, compared to another group of healthy women without eating disorders (control group). The results obtained showed that patients with eating disorders had worse performance on audio-verbal and episodic memory, less cognitive flexibility, and worse planning capacity than the control group. However, cognitive functioning was unimpaired for visuospatial memory, attention, processing speed, working memory, ability to inhibit automatic responses, verbal fluency, and social cognition. In conclusion, the identification and characterization of these cognitive alterations could help to identify new therapeutic objectives and develop more specific treatment strategies for patients with ED. In fact, it would be important to develop and implement adjuvant cognitive rehabilitation programs alongside the current psychotherapy for these patients.

Keywords: eating disorders, executive functions, memory, neuropsychology, social cognition

Introducción Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), entre los que se encuentran la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), se caracterizan funda-mentalmente por una alteración en la ingesta alimentaria, así como por la distorsión de la propia imagen corporal (American Psychiatric Association, 2013). Tanto la AN como la BN comparten rasgos clínicos similares, como la preocupación sobre la imagen corporal y una sobrevaloración de la impor-tancia del peso y de las formas corporales (Zanetti, Santonastaso, Sgaravatti, Degortes y Favaro, 2013). Además, ambos tipos de trastornos muestran una alta prevalencia de trastornos comórbidos, como son los trastornos del es-tado de ánimo, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno límite de la personalidad (Adoue y cols., 2015; Billingsley-Marshall y cols., 2013; Blinder, Cumella y Sanathara, 2006; Giel y cols., 2012). Debido a que entre ambos trastornos se produce una frecuente migración diagnóstica (Milos, Spindler, Schnyder y Fairburn, 2005), se ha investigado si una historia previa de AN podría influir en las manifestaciones clínicas de la BN (Degortes, Tenconi, Santonastaso, y Favaro, 2016).

Diversos estudios han puesto de manifiesto que la población de mayor riesgo para padecer este tipo de trastornos son las mujeres jóvenes y adoles-centes, específicamente las de los países desarrollados o en vías de desarrollo (Aguinaga, Fernández y Varo, 2000; Castro-Fornieles, 2015; Fichter y Quadflieg, 2016; Hoek y van Hoeken, 2003; Peláez-Fernández, Raich y La-brador, 2010; Watson y Bulik, 2013). Teniendo en cuenta el impacto social, económico y sanitario que suponen este tipo de trastornos, ya que no solo afecta a la vida del propio paciente, es importante determinar los factores que podrían contribuir a su desarrollo y mantenimiento, con el fin de generar estrategias de intervención más efectivas.

Durante los últimos años existe un creciente interés por los déficits cog-nitivos que subyacen a las alteraciones conductuales de los TCA (Adoue y cols., 2015; Gottesman y Gould, 2003; Guillaume, Gorwood, Jollant, Van den Eynde, Courtet, y Richard-Devantoy, 2015; Idini, Márquez-Medina, Pi-farré, Buj-Álvarez y Castán-Campanera, 2012; Lang, Treasure y Tchanturia, 2016; Mayer, Schebendach, Bodell, Shingleton y Walsh, 2012; Roberts, Tchanturia, y Treasure, 2013; Sysko, Walsh, Schebendach y Wilson, 2005;

Sariñana-González et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 13(2): 01-08, 2018

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Tenconi y cols., 2010). La mayoría de los estudios concluyeron que las alte-raciones neuropsicológicas en los TCA se centran en el aprendizaje, la me-moria, la atención, la habilidad visoespacial y visuoconstructiva, y las funcio-nes ejecutivas (Aloi y cols., 2015; Alvarado y Silva, 2017; Duchesne y cols., 2004; Jauregui-Lobera, 2013; Lena, Fiocco y Leyenaar, 2004; Rendwich y cols., 2015; Weider, Indredavik, Lydersen y Hestad, 2015, 2016; Zakzanis, Campbell y Polsinelli, 2010). A pesar de que existen evidencias de que los distintos tipos de TCA comparten déficits cognitivos, las alteraciones carac-terísticas de la AN podrían diferenciarse ligeramente de las que consideraría-mos idiosincráticas de las de la BN.

En el caso de la AN, la mayor parte de las investigaciones concluyeron que las alteraciones se centran en la flexibilidad cognitiva, las habilidades de planificación, la coherencia central y la cognición social (Adoue y cols., 2015; Aloi y cols., 2015; Dahlgren y Stedal, 2017; Lang, Stahl, Espie, Treasure y Tchanturia, 2013; Lang y Tchanturia, 2014; Lang, Treasure y Tchanturia, 2015; Oldershaw, Hambrook, Stahl, Tchanturia, Treasure, y Schmidt, 2011; Oltra-Cucarella, Espert-Tortajada y Rojo-Moreno, 2012; Oltra-Cucarella, Es-pert-Tortajada, Rojo-Moreno, Jacas, Guillén, y Moreno, 2014; Perpiñá, Se-gura, y Sanchez-Reales, 2016; Roberts y cols., 2010; 2013; Stedal, Frampton, Landrø y Lask, 2012; Tapajóz, Catoira y Allegri, 2014; 2013; Tchanturia, Da-vies y Campbell, 2007; Tchanturia y Treasure, 2010; van Noort, Pfeiffer, Ehr-lich, Lehmkuhl y Kappel, 2016). Asimismo, se ha sugerido que estas altera-ciones cognitivas tenderían a persistir incluso cuando los pacientes ya se han recuperado del trastorno (Ely, Wierenga y Kaye, 2016; Foerde, Steinglass, Shohamy y Walsh, 2015; Gillberg, Billstedt, Wentz, Anckarsäter, Råstam, y Gillberg, 2010; Holliday, Tchanturia, Landau, Collier y Treasure, 2005; Lang, López, Stahl, Tchanturia y Treasure, 2014; Lindner, Fichter y Quadflieg, 2013; López, Tchanturia, Stahl y Treasure, 2009; Steward y cols., 2016; Tchanturia y cols., 2004). Sin embargo, teniendo en cuenta que la mayor parte de los estudios son transversales, resulta difícil concluir si los déficits cogni-tivos evolucionan a lo largo de todo el proceso de la enfermedad o si son relativamente estables.

Con respecto a la BN, hay un menor número de investigaciones y, por lo tanto, un menor conocimiento sobre las funciones cognitivas afectadas en este tipo de pacientes (Alvarado y Silva, 2014; 2017; Degortes y cols., 2016; Idini y cols., 2012; Jáuregui-Lobera, 2013; Van den Eynde y cols., 2011; Wei-der y cols., 2015). Hasta la fecha, la literatura sugiere que los pacientes con BN, en comparación con controles sanos, muestran un control inhibitorio más pobre (Wu y cols., 2013), peores habilidades visoespaciales (López, Tchanturia, Stahl y Treasure, 2008), una menor coherencia central (López y cols., 2008) y una menor flexibilidad cognitiva (Roberts y cols., 2010). No obstante, algunos estudios apuntan que su deterioro en estos dominios cog-nitivos parece ser menos severo que en pacientes con AN (Camacho, Escoto y Mancilla, 2008; Weider y cols., 2015).

Por todo ello, el objetivo de este estudio fue evaluar si existen diferencias en el funcionamiento neuropsicológico de las mujeres con TCA en compa-ración con un grupo de mujeres normativas, empleando una amplia batería de pruebas neuropsicológicas. Teniendo en cuenta las investigaciones previas sobre los déficits neuropsicológicos en pacientes con TCA (Alvarado y Silva, 2017; Camacho y cols., 2008; Degortes y cols., 2016; Ely y cols., 2016; Foerde y cols., 2015; Gillberg y cols., 2010; Guillaume y cols., 2015; Lang y cols., 2014; López y cols., 2009; Oltra-Cucarella y cols., 2012; 2014; Steward y cols., 2016; Tchanturia y cols., 2004; Weider y cols., 2015), la hipótesis principal es que el rendimiento neuropsicológico en pacientes con TCA será inferior al de las mujeres normativas.

Metodología

Participantes

La muestra estuvo compuesta por un total de 12 pacientes, todas ellas mujeres jóvenes, de la Clínica de Trastornos Alimentarios (CTA) de Valencia. La Clínica CTA es un centro especializado en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los TCA, que ofrece asistencia individualizada desde un en-foque multidisciplinar (psicológico, médico y nutricional).

Por otra parte, también se reclutaron a 8 participantes jóvenes sanas, que formarían el grupo control de esta investigación, a través carteles informati-vos. De éstas, se seleccionó a aquellas que no fumaban, no tomaban medica-ción de manera crónica, no abusaban de café, té, o cualquier tipo de droga, no padecían enfermedades crónicas, endocrinas y/o cardiovasculares, tenían un ciclo menstrual regular, y no padecían ningún TCA ni tenían antecedentes familiares que los hubiesen padecido.

Tanto las pacientes de la Clínica CTA como las participantes del grupo control participaron de forma voluntaria en la investigación, sin ser compen-sadas económicamente. De hecho, firmaron un consentimiento informado acorde con las normas éticas de investigación con humanos de la Declaración de Helsinki y aprobado por el comité de ética de la Universitat de València (H1348835571691). Procedimiento

Las participantes fueron citadas telefónicamente, dándose las instruccio-nes de que los días de las evaluaciones neuropsicológicas debían asistir des-cansadas, por lo tanto, debían evitar ejercicios extenuantes o una actividad elevada durante el día anterior. La evaluación neuropsicológica se dividió en dos sesiones experimentales, con una duración aproximada de dos horas la primera y de una hora y media la segunda sesión. Dichas sesiones se llevaron a cabo entre las 10:00 y las 14:00 horas.

El proceso de evaluación comenzó con una primera sesión donde las participantes eran informadas sobre el procedimiento de la evaluación neu-ropsicológica y firmaban el consentimiento informado para participar en el estudio. A continuación, se realizó una entrevista en la que se recogieron da-tos antropométricos y sociodemográficos, sobre el ciclo menstrual, dominan-cia manual (diestra, zurda o ambidiestra), tabaquismo (fumadora vs no fuma-dora), nivel de estudios (básicos, bachillerato, superiores), estado civil (en pareja, casada, soltera, divorciada, viuda), situación laboral actual (en activo, en paro, sin empleo), duración de la jornada laboral (menor vs mayor a 5 horas al día), situación académica actual (en activo, sin realizar estudios), si-tuación familiar (compartiendo el domicilio con padres, otros familiares, compañeros de piso o pareja), así como cambios en la función cognitiva que la paciente atribuya al desarrollo de la patología o que la participante del grupo control atribuya a algún acontecimiento o patología (sí vs no). Por úl-timo, se les preguntó por la existencia de antecedentes familiares de enfer-medades neurodegenerativas o trastornos del desarrollo, así como de trastor-nos de la conducta alimentaria, y otras enfermedades importantes (Figura 1).

Tras esta entrevista, cuya duración aproximada fue de veinte minutos, se procedió a la evaluación del rendimiento cognitivo. Esta evaluación neuro-psicológica estuvo compuesta por la evaluación de la memoria de fijación-retención audio-verbal, la memoria lógica y la memoria visual a corto y largo plazo y la atención. Durante la segunda sesión de evaluación, se administra-ron pruebas que evaluaron el funcionamiento ejecutivo y la cognición social.

En ambas sesiones, se registró el afecto positivo y negativo antes y des-pués de la administración de las pruebas de evaluación. Además, cada parti-cipante completó cuestionarios rasgo sobre ansiedad, depresión, trastornos alimentarios e imagen corporal.

Figura 1. Protocolo de evaluación neuropsicológica realizada a las pacientes de TCA y el grupo control. Variables e instrumentos de medida

Variables psicológicas estados. El estado de ánimo positivo y nega-tivo de las participantes fueron evaluados mediante la escala Positive and Ne-gative Affect Schedule (PANAS) (Watson, Clark y Tellegen, 1998). Esta escala está compuesta de veinte ítems, palabras que describen distintas emociones y sentimientos, de los cuales diez evalúan el afecto positivo y otros diez el negativo. La persona debe calificar cada uno de los ítems según el grado en el que las experimenta en una escala de 1 (muy poco o nada) a 5 (extremada-mente).

20min.•EntrevistaestructuradayEstadopsicológico

20min.

•MEMORIAINMEDIATA- Audioverbal(TAVEC)- Visual(FCdeRey)- Lógica(WMStextos)

10min.

•ATENCIÓN- Span (WMSDigitos)- Vel.procesamiento(WMSClavedenúmerosy TMT-A)

15min.

•MEMORIAALP- Audioverbal(TAVEC)- Visual(FCdeRey)- Lógica(WMStextos)

5min.•EstadoPsicológico yCuestionariosRasgoparacasa

5min.•Estadopsicológico

40min.

•FFE- Fluidez(FASyanimales)- Inhibición (STROOP)- Flexibilidad(WCST)

20min.•ToM- Readingthemind intheeyes

5min.•EstadoPsicológico yRecogidadeCuestionarios Rasgo

SESIÓN1 SESIÓN2

- Alternancia(TMT-B)- Planificación (BADS).- Memoriadetrabajo (LyN)


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Síntomas de depresión. Las versiones en español (Sanz, Navarro y Vázquez, 2003; Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003) del Inventario de Depresión de Beck (BDI-II, Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) y el In-ventario Beck de Ansiedad (BAI, Robles, Varela, Jurado, y Paez, 2001) se utilizaron para evaluar la sintomatología depresiva y ansiedad, respectiva-mente. El BDI-II consta de 21 ítems que se refieren a aspectos emocionales, cognitivos y somáticos del estado de ánimo de la depresión. Cada ítem se clasifica en una escala de Likert de cuatro puntos y evalúa la intensidad y severidad de los síntomas depresivos. Con respecto al BAI es un autoinforme de 21 ítems que fue diseñado para evaluar la gravedad de la sintomatología de ansiedad clínica. Por último, se considera que un participante sufre un problema del estado de ánimo con una puntuación igual o superior a 20 para el BDI y 16 para el BAI.

Conducta alimentaria. Fue empleado el cuestionario Eating Attittude Test - EAT 40 (Garner y Garfinkel, 1979) para medir de forma general los síntomas del TCA. Es una prueba autoaplicada compuesta de 40 ítems agru-pados en siete factores: conductas bulímicas, imagen corporal con tendencia a la delgadez, abuso de laxantes, presencia de vómitos, restricción alimentaria, comer a escondidas y presión social percibida al aumentar de peso. Se consi-dera índice de un trastorno alimentario una puntuación igual o superior a 30. El alfa de Cronbach fue de 0,94.

Imagen corporal. Se empleó el cuestionario Body Shape Questionnaire (BSQ) o cuestionario de la Forma Corporal (Cooper, Taylor, Cooper y Fair-burn, 1987). Está formado por 34 ítems que miden las actitudes de satisfac-ción / insatisfacción con la figura y preocupación corporal. La escala de res-puesta va desde 1 (nunca) hasta 6 (siempre). A mayor puntuación, mayor es la insatisfacción con la imagen corporal. Se considera que una persona mues-tra preocupación por su imagen corporal con una puntuación superior a 81. El alfa de Cronbach fue de 0,97.

Variables neuropsicológicas

Audio verbal. Se utilizó el Test de Aprendizaje Verbal España-Com-plutense o TAVEC (Benedet y Alejandre, 1998), la adaptación española del Test de Aprendizaje Verbal de California. Esta tarea incluye una lista (Lista A) con 16 palabras de cuatro categorías semánticas: ropa, frutas, herramientas y especias. Las palabras se leen en voz alta y se pide a los participantes que recuerden tantas palabras como sea posible durante cinco ensayos, sin ser necesario que las repitan en el mismo orden que son leídas. En cada ensayo, hay tanto un recuerdo libre como un recuerdo semántico en el que se utilizan categorías semánticas como señal. Una segunda lista se introduce después de la quinta prueba como una lista de interferencia (Lista B), que se realiza de la misma manera que la Lista A con un solo ensayo de aprendizaje. La memoria a largo plazo se prueba con el recuerdo libre y semántico después de 20 min. Una fase de reconocimiento se lleva a cabo después del recuerdo a largo plazo incluyendo todas las palabras de la Lista A, todas las palabras de la Lista B y 12 distractores. Se registraron las puntuaciones de Recuerdo Libre a corto y largo plazo, y el Recuento Cuántico Semántico, además de los índices de la Lista A.

Visoespacial. Se administró en este estudio la Figura compleja de Rey (Rey, 1978) para su copia y reproducción de memoria tanto Inmediata como a Largo Plazo a los 20 minutos, así como el reconocimiento visual. El sistema de puntuación estándar se utilizó para evaluar la precisión con la que se dibuja la figura (Lezak, Howieson, y Loring, 2004). Las puntuaciones directas fue-ron transformadas a percentiles.

Episódica. Evaluada mediante uno de los subtests de la Weschler Memory Scale-III (Weschler, 1997), donde se utiliza tanto el recuerdo inmediato como a largo plazo (20 minutos) de dos breves historias que se presentan oral-mente.

Atención y velocidad de procesamiento. Para la evaluación del Span Atencional se empleó el subtest “Dígitos” de la tercera edición de la Weschler Memory Scale (WMS-III) (Weschler, 1997). Dicha prueba consiste en recordar series de dígitos en orden directo o inverso, se puede utilizar una medida más directa de la capacidad de retención inmediata, es decir, la longitud del Span, a partir del número de elementos en orden directo de la serie más larga que el sujeto es capaz de reproducir, mientras que la memoria de trabajo puede ser inferida gracias al número de elementos en orden inverso de la serie más larga que sea capaz de reproducir. Las puntuaciones directas fueron transfor-madas a puntuaciones escalares para tu interpretación.

Se utilizó el subtest “Clave de Números” de la cuarta edición de la Wes-chler Adult Intelligence Scale (WAIS-III) desarrollada por Weschler (1999) en su última adaptación española. La tarea consiste en copiar una serie de símbolos que aparecen emparejados cada uno con un número. El sujeto debe dibujar debajo de cada número el símbolo que le corresponda, en un tiempo límite (120 segundos).

La velocidad de procesamiento también puede ser evaluada por la parte A del Trail Making Test. Esta prueba está compuesta por dos partes, la parte A y la parte B. En la parte A el sujeto debe unir mediante un trazo los núme-ros que se encuentran dentro de círculos de manera correlativa, mientras que en la parte B dentro de los círculos hay tanto números como letras, que el sujeto debe unir de manera alternante, en orden ascendente los números y en alfabético las letras (TMT; Reitan, 1958). Las puntuaciones se transformaron en centiles.

Funciones ejecutivas. Para evaluar la memoria de trabajo se utilizó la escala de dígitos en orden inverso (DI) y la subescala Letras y Números (LN) de la versión española de la cuarta edición de la Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS-III) (Wechsler, 1999).

La capacidad de inhibición de respuestas automáticas con la supresión de la interferencia de estímulos habituales a favor de otros estímulos menos habituales fue evaluada mediante el Test de Stroop (Golden, 1994).

La fluidez verbal fue evaluada en este estudio demandando al sujeto la generación de palabras en función de una clave fonológica (palabras que co-mienzan por una letra determinada) o semántica (que pertenecen a una cate-goría concreta) (Benton y Hamsher, 1976). En ambos casos el sujeto no puede repetir palabras ni variantes de una palabra ya dicha. En el caso de la evaluación con clave fonológica, las letras utilizadas fueron F, A y S, y la categoría fue de “Nombre de animales” en el caso de la clave semántica. Para cada una de las cuatro listas de palabras los participantes contaron con 1 mi-nutos de tiempo, tal y como se ha aplicado en estudios previos (Lezak y cols., 2004; Casals-Coll y cols., 2013). Una vez obtenidas las puntuaciones se trans-formaron a percentiles.

La evaluación de la capacidad de alternancia de sets y flexibilidad cogni-tiva se realizó mediante la administración del test de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST). En esta prueba el sujeto debe descubrir una regla o cri-terio de clasificación subyacente a la hora de emparejar una serie de tarjetas que varían en función de tres dimensiones básicas colores (rojo, azul, amarillo o verde), formas (círculo, cruz, estrella o triángulo) y números de figuras (uno, dos, tres o cuatro) (Heaton, Chelune, Talley, Kay, y Curtis, 2001). Así, para resolver la prueba es necesario adaptar la respuesta a los cambios en el criterio de clasificación, que se producen cada vez que el examinado da una serie de diez respuestas consecutivas correctas. Por razones de tiempo y para evitar la fatiga de los participantes, se ha aplicado la versión reducida de este test, es decir, se les administró únicamente 1 baraja con 64 cartas. Las pun-tuaciones principales que proporciona esta escala son el número de respues-tas correctas, errores, perseveraciones, errores perseverativos y errores no perseverativos, con su correspondencia en puntuación centil.

La alternancia cognitiva ha sido evaluada también mediante la parte B del Trail Making Test (TMT; Reitan, 1958). La planificación fue evaluada con el Test del Mapa del Zoo y el Test de Llave incluidos en la Behavioral Assess-ment of Dysexecutive Syndrome (BADS) (Alderman, Burgess, Emslie, Evans, y Wilson, 1996). En el primero de ellos, el sujeto debe organizar una ruta por un zoológico y visitar seis localizaciones de 12 posibles. En la primera opor-tunidad se le permite que realice la visita como él estime oportuno (‘sin nor-mas’) y posteriormente se le proporcionan unas normas restrictivas que de-berá seguir para realizar dicha visita. En el segundo, los participantes deben buscar una clave imaginaria que hayan perdido en un campo (un cuadrado en un pedazo de papel). Al trazar su ruta de búsqueda, proporcionan una indi-cación de su capacidad para planificar y desarrollar una estrategia de bús-queda. El tiempo que el individuo utiliza para hacer las tareas también se registra. La puntuación final de las pruebas fue una puntuación convertida en base a los criterios propios del test.

Cognición social. La evaluación del reconocimiento de las emociones a través de las expresiones faciales se realizó con la versión española del test de lectura de la mirada (Reading the Mind in the Eyes) (Baron-Cohen, Wheelwright, Scahill, Lawson y Spong, 2001), que consiste en la presentación de fotografías de las regiones de los ojos de caras humanas. Los participantes deben elegir entre cuatro opciones según la palabra que mejor describa lo que el individuo de la fotografía está pensando o sintiendo. Análisis de los datos

Para la comparación de las características demográficas, clínicas y cogni-tivas de las pacientes y las participantes del grupo control, se aplicaron las pruebas de χ2. Asimismo, se empleó el test de Mann-Whitney para analizar las diferencias entre los grupos debido al tamaño reducido de la muestra (Fritz, Morris, y Richler, 2012).

En cuanto a las medidas estado de ánimo, que se evaluaron en dos oca-siones (pre-sesión y post-sesión), en cada una de las sesiones evaluadas, se usaron pruebas de rangos de Wilcoxon, con ajustes de Bonferroni para múl-tiples contrastes.


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Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el software SPSS 21.0 (SPSS® Statistics), considerándose como significativa toda probabilidad menor de 0.05. Los valores en tablas y figuras se expresaron en media ± desviación típica, así como en puntuaciones centil (50 ± 10), T (50 ± 10) o escalares (10 ± 3).

Resultados

Caracterización de la muestra

Características socio-demográficas y antropométricas. La única di-ferencia estadística que se encontró entre ambos grupos fue en el índice de masa corporal (IMC), Z= -2.16, p=.031, siendo menor en las pacientes con TCA en comparación con las del grupo control (Tabla 1). Tabla 1. Variables socio-demográficas y antropométricas de las participantes en el estudio.

Nota. **p < .01

Características psicológicas (estado y rasgo). El análisis de la res-

puesta psicológica de las pacientes de TCA a la evaluación neuropsicológica reveló diferencias estadísticamente significativas en el momento post-evalua-ción para el afecto negativo (Z = -2.754, p=.006), y en ambos momentos de la medición para el afecto positivo (Z = -3.106, p=.002 y Z = -3.248, p=.001, respectivamente). De hecho, el grupo de TCA presentó mayor afecto nega-tivo tras la valoración y menor afecto positivo a lo largo de toda la valoración en comparación con el grupo control.

El análisis de las puntuaciones en los cuestionarios que analizaron la pre-sencia de depresión y ansiedad, puso de manifiesto la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para el BDI (depresión) y el BAI (ansiedad), Z=- 3.242, p=.001 y Z=- 2.324, p=.020, respectivamente. De hecho, el grupo de TCA presentó mayores puntuaciones en depresión y ansiedad que el grupo control.

Por último, en cuanto a los dos cuestionarios que evaluaron los aspectos relacionados con la conducta alimentaria (EAT-40) y la imagen corporal (BSQ), observamos diferencias significativas entre las pacientes con TCA y las participantes del grupo control (Z = -2.146, p=.032, y Z = -3.000, p=.003, respectivamente), siendo las pacientes con TCA las que presentaron mayores problemas de conducta alimentaria (35.5 ± 21.07) y con su imagen corporal (141.5 ± 15.49). Exploración Neuropsicológica: perfil neuropsicológico pa-cientes de TCA

Memoria. Respecto a la memoria audio-verbal, la puntuación media de las palabras recordadas en el primer intento de la Lista A, de las palabras recordadas a Corto y Largo Plazo, así como de las palabras recordadas en el reconocimiento, se encontraron dentro de la normalidad para ambos grupos (pacientes de TCA y grupo control). Pero se hallaron diferencias estadística-mente significativas en el recuerdo inmediato total de la lista A (Z = -2.163, p=.031), en el empleo de clave semántica para el recuerdo a corto y largo plazo (Z = -2.564, p=.010, y Z = -2.168, p=.030, respectivamente), en la estrategia serial para el recuerdo inmediato, a corto plazo y a largo plazo (Z = -3.147, p=.002, Z = -2.270, p=.023, Z = -1.982, p=.047, respectivamente), en el número de intrusiones para el recuerdo con clave (Z = -2.079, p=.038), en los falsos positivos ( Z = -2.661, p=.008) y para la discriminabilidad (Z = -2.848, p=.004), siendo peor la ejecución de las pacientes con TCA que las del grupo control (Figura 2).

Figura 2. Número de palabras recordadas en el TAVEC (memoria audio-ver-bal). * p<.05

Con respecto a la memoria visual, las puntuaciones centil medias obte-nidas en la copia, recuerdo inmediato y recuerdo a largo plazo de la Figura Compleja de Rey sitúan a las pacientes de TCA dentro del rango de la nor-malidad (89.25 ± 8.75 para Copia; 65.83 ± 22.34 para recuerdo inmediato y 65.00 ± 6.94 para recuerdo a largo plazo). Sin existir diferencias estadística-mente significativas respecto al grupo control.

En lo referente a la memoria lógica, aunque las puntuaciones escalares se encuentran dentro de la normalidad para las pacientes con TCA, fueron halladas diferencias estadísticamente significativas en el recuerdo a corto plazo, a largo plazo y en el reconocimiento de las historias en comparación con el grupo control (Z = -2.361, p=.018, Z = -3.094, p=.002, y Z = -2.216, p=.027, respectivamente), mostrando una peor ejecución las pacientes con TCA respecto a las del grupo control.

Procesos atencionales y velocidad de procesamiento. Tanto por lo que respecta al Span atencional como para la velocidad de procesamiento, los resultados de las puntuaciones escalares en la prueba de Dígitos del WMS-III, de la subescala de clave de números de la WAIS-III y de la parte A del TMT, sitúan a las pacientes con TCA dentro de la normalidad. Contraria-mente, se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el Span aten-cional inverso (Z = -2.253, p=.024), presentando las pacientes con TCA una peor ejecución que las del grupo control.

Funciones ejecutivas. En relación con la memoria de trabajo, las pun-tuaciones escalares del subtest de letras y números de la WAIS, mostraron un resultado normativo para las pacientes con TCA (8.58 ± 2.07). Asimismo, no se hallaron diferencias entre los grupos en este subtest.

Las puntuaciones T medias obtenidas en el Test de Stroop no revelaron diferencias en la atención sostenida o en la capacidad de inhibición de res-puestas automáticas (Palabras: 42.42 ± 5.50; Colores: 47.42 ± 7.76; Palabras-

TCA (n=12) Grupo control (n=8)

Edad 20.17 ± 4.85 22.01 ± 5.57 IMC (kg/m2)**

19.68 ± 2.64 22.02 ± 1.65

Nivel educativo

Básicos Secundarios

Universitarios

- 33% 67%

- 50% 50%

Continúa estudiando

Sí No

100% -

60% 40%

Trabajo Sí No

25% 75%

20% 80%

Domicilio

Viven solas Compartido familia Compartido pareja

Compartido amigos/as

- 67%

- 23%

10% 50% 20% 20%

Ciclo menstrual Regular Amenorrea

67% 23%

100% -

Características de los TCA

Tipología TCA

AN Purgativa AN Restrictiva BN Purgativa

33% 42% 25%

Conductas disruptivas asociadas a los TCA

Purgas Uso de laxantes o

diuréticos Ejercicio compulsivo

Atracones Uso de supresores del

alimento Conductas adictivas

42% 25%

75% 58% 42%

67%

Antecedentes familiares TCA

Sí No

33% 67%

Evolución desde el diagnóstico (nº días)

313.42 ± 273.56

Grado de conciencia de la enfermedad 5.17 ± 3.09 sobre 10 puntos Trastornos comórbidos

Ansiedad Descontrol de impulsos

Trastorno de personalidad Ausencia de comorbilidad

17% 8% 17% 58%

Ha sufrido acoso escolar Sí No

17% 83%

Régimen ambulatorio Sí No

33% 67%

Ingreso hospitalario Hospital día Ingreso Completo

42% 25%

Consumo psicofármacos Sí No

83% 17%

0

10

20

30

40

50

60

70

Recuerdo1erintentoListaA

RecuerdoInmediatoLista

A

RecuerdoaCortoPlazo

RecuerdoaLargoPlazo

Reconocimiento

NºdePalabras

GC

TCA

*

5

Figura 3. Puntuaciones centil medias para el WCST (flexibilidad cognitiva). *p<.05

Colores: 48.83 ± 7.91; Interferencia: 51.92± 8.45). Además, no se hallaron diferencias significativas en sus puntuaciones con las de las participantes del grupo control.

Cuando analizamos la fluidez verbal de las pacientes con TCA, obtuvi-mos que mientras el rendimiento en la prueba con clave semántica se encuen-tra cerca de la normalidad (46.25 ± 22.37 en puntuaciones centil), el rendi-miento medio obtenido en la fluidez verbal con clave fonética se encuentra por debajo de la media (33.33 ± 23.48 en puntuaciones centil). Aunque no se hallaron diferencias significativas en sus puntuaciones con las de las partici-pantes del grupo control.

Los resultados obtenidos en el test de clasificación de cartas de Wiscon-sin (WCST) revelan que, a priori, la capacidad de alternancia de sets o la fle-xibilidad cognitiva de las pacientes con TCA no se encuentra dentro de lo esperado para la edad y género de los pacientes, tal y como muestran las puntuaciones centil medias obtenidas en el porcentaje de errores (36.67 ± 30.71), perseveraciones (48.25 ± 27.67), porcentaje de errores perseverativos (30.08 ± 30.38) y porcentaje de nivel conceptual (26.25 ± 28.22) (Figura 3). Además, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes con TCA y el grupo control para el número y porcentaje de errores (Z = -1.970, p=.049 y Z = -2.125, p=.034, respectivamente), para el número y el porcentaje de perseveraciones (Z = -2.240, p=.025 y Z = -2.282, p=.022, respectivamente), para el número y porcentaje de errores perseverativos (Z = -2.138, p=.033 y Z = -2.435, p=.015, respectivamente) y para el porcentaje de nivel conceptual (Z = -2.397, p=.017). De hecho, las pacientes con TCA cometieron mayor número de errores y perseveraciones, así como un menor número de respuestas de nivel conceptual que el grupo control.

El rendimiento en las pruebas de alternancia cognitiva con la parte B del TMT fue satisfactorio, obteniendo una puntuación escalar de 8.33 ± 1.72. Además, no se hallaron diferencias significativas en las puntuaciones directas entre los grupos.

Los resultados obtenidos en el Test del Mapa del Zoo para valorar la planificación pusieron de manifiesto una alteración de las pacientes con TCA (2.75 ± 1.13); así como la puntuación convertida del Test de la Llave (1.92 ± 0.31). Hallándose, además, diferencias estadísticamente significativas en la puntuación directa del test de la llave (Z = -2.741, p=.006), con el grupo de TCA presentando una peor ejecución que el grupo control.

Cognición social. Por último, por lo que respecta a la medida del reco-nocimiento de las emociones a través de la mirada, no se obtuvieron diferen-cias significativas respecto a las participantes del grupo control.

Discusión

El objetivo de este estudio fue evaluar si existían diferencias en el funciona-miento neuropsicológico entre mujeres con TCA en comparación con un grupo de mujeres normativas. Tal y como esperábamos, los resultados obte-nidos pusieron de manifiesto que las pacientes con TCA presentaron una peor memoria audio-verbal y episódica, así como un funcionamiento ejecu-tivo deficitario, específicamente en la flexibilidad cognitiva y en la capacidad de planificación. No obstante, las pacientes de este estudio se encontraban dentro de los parámetros de normalidad en la memoria visual, en la atención, en la velocidad de procesamiento, en la memoria de trabajo, en la capacidad de inhibición de respuestas automáticas, en la fluidez verbal y en la cognición social. Por lo tanto, no podríamos concluir que las pacientes con TCA mues-tran un perfil de alteraciones cognitivas generalizado, sino que se circunscribe a ciertos procesos cognitivos.

En relación con la memoria, la media de la curva de aprendizaje audio-verbal en las pacientes con TCA se ajusta a lo esperado para sus edades. Asi-

mismo, el volumen de información recordado, tanto visual como audio-ver-bal, a corto y largo plazo es óptimo. No obstante, existen diferencias signifi-cativas con las participantes del grupo control, tal y como sucedió en el estu-dio de Lao-Kaim y colaboradores (2013). Además, también se hallaron diferencias en otras variables como son los falsos positivos, el número de intrusiones y la discriminabilidad entre las palabras, variables que se relacio-nan más con las funciones ejecutivas (control inhibitorio fundamentalmente).

En relación con la memoria visoespacial, algunos estudios han hallado dificultades en el procesamiento de este tipo de información en pacientes con TCA (Alvarado y Silva, 2017; Lang y Tchanturia, 2014; López y Leekam, 2007; Weider y cols., 2016). Contrariamente, en nuestro estudio la ejecución de las pacientes con TCA no se diferenció de la del grupo control. De hecho, nuestros resultados son congruentes con los hallados por Degortes y cols. (2016), puesto que tampoco hallaron problemas en la memoria visoespacial de este tipo de pacientes. Aunque cabe resaltar que el reducido tamaño de la muestra en nuestro estudio o la composición de los grupos, podrían explicar la ausencia de diferencias entre los grupos en la memoria visoespacial. Por lo tanto, estas cuestiones deberían ser consideradas para estudios futuros.

Con respecto a la atención y la velocidad de procesamiento, no hallamos alteraciones en estos dominios cognitivos, así como tampoco presentaron diferencias significativas respecto al grupo control. Sin embargo, este ha-llazgo es ligeramente sorprendente, dadas las frecuentes quejas de los pacien-tes respecto a las dificultades de atención. En este sentido, es posible que estas quejas de atención se relacionen con alteraciones de la metacognición o con dificultades ejecutivas más que con las dificultades de atención per se (Weider y cols., 2015). Además, es probable que las alteraciones de los pro-cesos atencionales se relacionen principalmente con estímulos específicos de la conducta alimentaria. Es por ello que futuros estudios deberían emplear el test Stroop emocional (Camacho y cols., 2008; Smith y Rieger, 2006), en con-creto, relacionado con estímulos de la conducta alimentaria, y comprobar si efectivamente las alteraciones de la atención en los pacientes afectados por TCA solo se circunscriben a este tipo de estímulos.

En relación con las funciones ejecutivas (e.g., la capacidad para formular metas, planificar etapas y estrategias, y ejecutar un plan de acción), los resul-tados de la valoración mostraron que cuando las tareas de planificación son de carácter manipulativo, el rendimiento de las pacientes con TCA estaba alterado, específicamente en la flexibilidad cognitiva y en la capacidad de pla-nificación. Estos resultados van en la dirección de los descritos anteriormente en otros estudios previos (Alvarado y Silva, 2014; Camacho y cols., 2008; Carral-Fernández y cols., 2016; Degortes y cols., 2016; Gillberg, Råstam, Wentz y Gillberg, 2007; Marion, Tchanturia y Treasure, 2015; Weider y cols., 2015). Todo ello nos permite concluir que estas pacientes mantienen unos patrones cognitivos rígidos a pesar de obtener un feedback negativo sobre ellas, con serias dificultades para cambiar y/o adecuar su comportamiento en consecuencia. Asimismo, al tomar decisiones tienden a invertir más tiempo y no siempre esa inversión de tiempo les sirve para planificar de forma más eficiente. Es por ello que algunos autores han sugerido que las funciones eje-cutivas podrían ser un candidato endofenotípico para los TCA, al menos para la AN (Idini y cols., 2012). Sin embargo, no podemos concluir que exista una disfunción ejecutiva completa, puesto que no se hallaron diferencias signifi-cativas con respecto al grupo control para la memoria de trabajo, el control inhibitorio y la fluidez verbal. Así, es difícil establecer las disfunciones ejecu-tivas como un endofenotipo de los TCA, ya que tanto nuestros resultados como las investigaciones previas solo han obtenido alteraciones en algunos de los procesos que componen las funciones ejecutivas. Por lo tanto, con-vendría analizar qué componentes del funcionamiento ejecutivo podrían ser empleados como endofenotipo de los TCA.

0

10

20

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Errores %deErrores Perseveraciones %perseveraciones

ErroresPerseverativos

%Err.Perseverativos

ErroresNoPerseverativos

%Err.NoPerseverativos

%Resp.NivelConceptual

Puntuacio

nesCentil

GC

TCA

** *

* *

**


6

En lo referente a la cognición social, entendida como la capacidad de adquisición y uso de estrategias para entender y ponerte en el lugar de otros, algunos estudios con pacientes con AN obtuvieron un peor rendimiento. (Tapajóz, Catoira y Allegri, 2014; Tapajóz y cols., 2013; Russell, Schmidt, Doherty, Young y Tchanturia, 2008; Schulte-Ru ̈ther, Mainz, Fink, Herpertz-Dahlmann y Konrad, 2012). Contrariamente, nuestro estudio no apoyó estos resultados, aunque en nuestro caso estudiamos la capacidad de decodifica-ción de las emociones en los rostros. Por lo tanto, esta capacidad no abarca a la totalidad de la cognición social, sino que se circunscribiría a un subpro-ceso dentro del constructo de la cognición social.

Por otra parte, las pacientes se mostraron colaborativas y motivadas para la realización de las pruebas, sin que declararan fatiga ni necesidad de descan-sos. No obstante, sus cuestionarios sobre salud psicológica apuntaron que presentaban síntomas negativos del estado de ánimo y el afecto, presentando diferencias significativas respecto a las participantes del grupo control tanto en afecto positivo como negativo. Estas variables se deben tener en cuenta en los resultados neuropsicológicos, pues estudios anteriores han apuntado que la depresión clínica se asocia con muchos tipos de deterioro cognitivo, incluyendo la capacidad de planificación (McDermott yEbmeier, 2009; McIntyre y cols., 2013). Aunque existe evidencia científica en la literatura que sugiere que el deterioro cognitivo en AN no se debe al estado de ánimo de-primido (Carral y cols., 2016; McDowell y cols. 2003).

A pesar de que en este estudio piloto se ha trabajado en todo momento con datos normativos con el fin de paliar ciertas limitaciones y mejorar la calidad del trabajo, deben considerarse algunas limitaciones. En primer lugar, el número de participantes en este estudio es muy reducido. Ello influye di-rectamente sobre la potencia de los análisis estadísticos y la representatividad de los resultados obtenidos. No obstante, refleja la dificultad de disponer de este tipo de muestra y de lo imprescindible y valioso que resultan todos y cada uno de los sujetos que deciden participar. En segundo lugar, no se han considerado algunas variables que pueden influir en los resultados obtenidos, como son el tiempo de evolución de la enfermedad, la malnutrición severa o el subtipo de trastorno (Guillaume y cols., 2015; Tchanturia y cols., 2012). Por lo tanto, los estudios futuros deberían controlar todas estas variables y analizar cómo repercuten sobre el rendimiento neuropsicológico de las pa-cientes afectadas por los TCA.

Para concluir, la identificación y caracterización de estas alteraciones cognitivas podría ayudar a identificar nuevos objetivos terapéuticos y desa-rrollar estrategias de tratamiento más específicas para los pacientes con AN y BN. En este sentido, una comprensión más amplia de todos estos déficits permitiría desarrollar e implementar programas de intervención cognitivos coadyuvantes a la psicoterapia para este tipo de pacientes, puesto que estas alteraciones cognitivas podrían afectar al aprovechamiento de la terapia, así como al riesgo de recaídas una vez concluidas las intervenciones. Asimismo, también sería interesante evaluar si se producen cambios cognitivos tras los programas de intervención psicoteraéuticos dirigidos a las personas con TCA, tal y como se ha estudiado en otras poblaciones (Romero-Martínez y cols., 2017).

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