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Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios

Apéndice F PERFIL DE SELECCIÓN DE BENEFICIOS EJEMPLO DE CUESTIONARIO

Este cuestionario ha sido adaptado de uno desarrollado por Neighborhood Legal Services, Inc. de Buffalo, Nueva York y está destinado a servir de ayuda para analizar el efecto del trabajo sobre los beneficios. Debe usarse como guía para la realización de entrevistas telefónicas y en persona a discapacitados o a personas que buscan asistencia en su representación. En algunos casos no será necesario que el entrevistador recabe sino una fracción de la información solicitada en la forma. En otros casos, el entrevistador querrá cubrir la totalidad o la mayoría de las preguntas. En caso de duda, obtenga toda la información sugerida durante la entrevista y recopile cualquier documento (e.g., avisos de la Administración del Seguro Social) que pueda ser relevante. Nombre del entrevistador: Fecha de la o las entrevistas: ¿Fue entrevistado el Cliente/consumidor? __ sí __ no Otra persona entrevistada (es decir, que no sea el cliente/consumidor): Preguntas iniciales presentadas:

I. Información demográfica personal Nombre: No. del Seguro Social: Domicilio: Condado de residencia: Estado de residencia: Fecha de nacimiento: Tipo de residencia, marcar uno: __ Casa, apartamento __ Vivienda grupal __ Vivienda de cuidados intermedios (ICF) __ Hospital __ Otros; sírvase detallar: Teléfono: Teléfono particular: Teléfono del trabajo: Fax: Correo electrónico: Financiamiento de su lugar de residencia (especifique) Casado / soltero / divorciado (marque una opción con un círculo) Nombre del cónyuge:

2003 Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización. 456

Apéndice F Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Nombres y edades de los hijos: Condiciones de vivienda ¿Vive solo/a? __ sí __ no ¿Vive con su cónyuge? __ sí __ no ¿Vive con sus hijos? __ sí __ no ¿Vive con un compañero de cuarto? __ sí __ no

¿Comparte los gastos?__ sí __ no

II. Metas personales y perspectivas futuras Motivo de la derivación: Expectativas respecto de los servicios que se están solicitando: Lugar preferido para recibir los servicios: Sueños y aspiraciones de la persona a largo plazo: Empleo Educación post secundaria o continua: Vida en la comunidad Las cosas que la persona expresa que necesita para lograr los resultados esperados (formúlelas como apoyos): Conexiones familiares y sociales actuales de la persona:


Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios Apéndice F

III. Descripción de la discapacidad Diagnóstico primario: Diagnóstico secundario: Diagnóstico terciario: Edad en el momento de declararse la discapacidad: Fecha específica, si se la sabe: ¿En la actualidad, es atendido por un doctor o terapeuta? __ sí __ no Nombre(s), dirección(es) del(de los) doctor(es) o terapeuta(s): Medicación, sírvase enumerarla: Efectos secundarios: __ sí __ no

Describa los efectos secundarios: ¿Cómo limita las actividades la discapacidad? ¿Cómo limita la discapacidad la habilidad para trabajar?


Apéndice F Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios

IV. Participación en otras agencias / sistemas de apoyo ¿La persona sigue inscrita en una escuela secundaria? ___ sí ___ no Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la escuela: Nombre, apellido y número telefónico del maestro: Describa el programa educativo: ¿La persona está inscrita en un programa de educación continua o en una institución de educación post secundaria? ___ sí ___ no Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la escuela: Nombre, apellido y número telefónico del asesor: Describa el programa educativo: ¿La persona está involucrada con la agencia estatal de VR? ___ sí ___ no Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la agencia: Nombre, apellido y número telefónico del asesor de VR: Describa el programa y los servicios que esté recibiendo de la agencia: ¿La persona está involucrada con una agencia privada de VR? ___ sí ___ no Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la agencia: Nombre, apellido y número telefónico del asesor de VR: Describa el programa y los servicios que esté recibiendo de la agencia: ¿La persona está involucrada con el sistema estatal de MR/DD? ___ sí ___ no Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la agencia: Nombre, apellido y número telefónico del administrador/representante de casos: Describa el programa y los servicios que esté recibiendo de la agencia: ¿La persona está involucrada con el sistema estatal de MH? ___ sí ___ no Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la agencia: Nombre, apellido y número telefónico del administrador/representante de casos: Describa el programa y los servicios que esté recibiendo de la agencia:

459 2003 Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.


¿La persona está involucrada con otras agencias? ___ sí ___ no Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la agencia: Nombre, apellido y número telefónico del administrador/representante de casos: Describa el programa y los servicios que esté recibiendo de la agencia: Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la agencia: Nombre, apellido y número telefónico del administrador/representante de casos: Describa el programa y los servicios que esté recibiendo de la agencia: Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la agencia: Nombre, apellido y número telefónico del administrador/representante de casos: Describa el programa y los servicios que esté recibiendo de la agencia: Describa brevemente las personas que brindan apoyo informal no remunerado en la vida de la persona (familiares, amigos, etc.):



V. Ingresos mensuales Ingresos no laborales Monto de SSDI: Tipo de beneficio (marcar el beneficio que corresponda): __ En razón de los antecedentes propios __ Hijo adulto discapacitado __ Viuda/viudo __ Otros: __ Desconocido Monto por desempleo: Monto del beneficio para veteranos: Monto de la pensión por jubilación para trabajadores ferroviarios: Monto de pensión alimenticia en caso de parejas casadas y no casadas: Monto de la manutención de los hijos: Monto del seguro de discapacidad privado: Monto de la indemnización por accidentes de trabajo: Otros montos (especificar el tipo): Asistencia basada en las necesidades financieras (probadas con base en los medios económicos):

Monto del SSI: Monto de subsidio Pell: Monto de TANF: Monto de los vales de alimentos: Viviendas subsidiadas por el estado ___ sí ___ no monto: HUD: ___ sí ___ no monto: Otros montos (especificar el tipo): ¿Algún miembro del hogar recibe beneficios de la asistencia social? ___ sí ___ no Describa la forma y el monto:

Si la persona recibe SSDI o SSI: Nombre, apellido y domicilio de la oficina del Seguro Social que los atiende: De conocerlos, nombre, apellido, domicilio, teléfono, fax y correo electrónico del agente de recepción de peticiones que lo atiende:



Ingresos laborales / salario: ___ empleado por terceros ___ empleo por cuenta propia

Ingresos mensuales brutos: Monto semanal bruto: Monto quincenal bruto: Si el salario varía, sírvase explicar:

Otros ingresos en el hogar:

Cónyuge, describa la forma y el monto:

Hijos, describa la forma y el monto:



VI. Recursos (Relevantes para la elegibilidad para SSI, Medicaid.)

La persona Casa propia __ sí __ no

Si se trata de una copropiedad, sírvase indicar los copropietarios: Cuentas bancarias

Cuentas de ahorro, enumere los montos: Cuentas de cheques, enumere los montos:

Otras, describa y enumere los montos: Cuenta de retiro individual (IRA), renta vitalicia con diferimiento de impuestos o cuenta de retiro similar; describa y enumere los montos:

Vehículo de propiedad de la persona Modelo y año: Marque uno: ___ automóvil ___ van ___ camioneta ___ otro, describa: Valor justo de mercado actual: Si el valor de mercado es más de $4,500:

¿Está modificado para ser usado por un discapacitado? ___ sí ___ no ¿Se usa como transportación para ir a trabajar? ___ sí ___ no ¿Se usa para asistir a citas necesarias con el médico? ___ sí ___ no

Pariente responsable con quien reside la persona Marque uno: ___ cónyuge __ padre(s) __ otro, describa:

Casa propia ___ sí ___ no Cuentas bancarias

Cuentas de ahorro, enumere los montos: Cuentas de cheques, enumere los montos: Otras, describa y enumere los montos:

Cuenta de retiro individual (IRA), con diferimiento de impuestos pensión anual o cuenta de retiro similar; describa y enumere los montos:



VII. Bienes esenciales para la autosuficiencia Describa cualquier bien de propiedad de la persona (y su valor) que sea utilizado en el trabajo como empleado (e.g., herramientas de mecánico o de carpintero): Describa cualquier bien de propiedad de la persona (y su valor) que sea utilizado en el empleo por cuenta propia (como equipamiento de oficina, vehículos de la compañía, acciones, cuenta bancaria de la empresa):



VIII. Información del empleo (Si se encuentra empleado, está por empezar a trabajar o lo está considerando)

Nombre, apellido y domicilio del empleador o empleador potencial: Describa el trabajo (o trabajo potencial)

Cargo: Tareas: Horario: Sueldo/paga por hora: Beneficios

Fecha de inicio en el empleo (como empleado):

¿Cómo consiguió el trabajo? Por cuenta propia: __ sí __ no Una agencia lo ayudó a conseguirlo; describa:

Si trabaja por cuenta propia efectiva o potencialmente

Describa el negocio: Fecha de inicio:

¿Eligió el trabajo con base en los límites de discapacidad? __ sí __ no Si la respuesta es sí, sírvase explicar:

¿Recibe supervisión extra o especial en el trabajo? __ sí __ no

Si la respuesta es sí, describa ¿Es éste un puesto considerado “empleo subsidiado”? __ sí __ no

Agencia que patrocina el trabajo: ¿Hay un entrenador laboral? __ sí __ no

Nombre y apellido: Horas por mes: Servicios prestados: ¿Durante cuánto tiempo más prestará sus servicios el entrenador laboral?



¿La agencia del gobierno (es decir, distinta del empleador) paga todo el salario o parte del mismo? __ sí __ no Sírvase aclarar:

Sírvase registrar los antecedentes laborales (de los últimos 10 años) o adjunte un CV. Lugar de empleo Cargo Funciones Salario/Horas Fechas Describa brevemente cualquier intento pasado de trabajar por cuenta propia:

Tipo de negocio Lugar Fechas Ingresos Razón del cese



IX. Análisis del período de prueba laboral (TWP) Esta sección se aplica únicamente a los destinatarios del SSDI. Para completar esta sección, puede resultar necesario desarrollar un resumen completo de los antecedentes laborales, mes a mes, y el salario pertinente, desde el momento en que el consumidor empezó a cobrar beneficios del SSDI. Esto lo puede hacer en las páginas de "Notas" adjuntas o en un documento por separado. Asimismo, si la persona trabaja por cuenta propia, quizás debe aclarar con ella qué constituye un mes de prueba laboral. NOTA: El salario mínimo bruto para un mes de TWP era $200 de 1/90 a 12/00; $530 durante el año calendario 2001; $560 durante el año calendario 2002; y será $570 durante el año calendario 2003. Fecha en que se cobró por primera vez el SSDI: ¿La persona ha trabajado y ganado más que el monto de TWP en cualquier mes o meses desde que comenzó a recibir SSDI? ___ sí ___ no

Si la respuesta es no, tiene un TWP de nueve meses completos disponible. Si la respuesta es sí, continúe respondiendo las preguntas.

¿La persona usó hasta nueve meses de TWP antes del 1/1/92? Si la respuesta es sí, no tiene TWP disponible a menos que se haya terminado el SSDI y se haya

restablecido la elegibilidad después de una nueva solicitud y haya transcurrido un nuevo período de espera de 5 meses.

Si la persona no agotó el TWP antes del 1/1/92 ¿Trabajó nueve meses de TWP durante el período de 60 meses finalizado

después del 1/1/92? ___ sí ___ no Si la respuesta es sí, el TWP se agotó.

Si fueron menos de nueve meses de TWP durante el período de 60 meses, enumere cada mes de TWP en los últimos 60 meses. En cada caso, enumere el mes, el año y el salario bruto ganado. [Nota: En muchos casos, deberá obtener información de la SSA].

Mes Año Salario Bruto 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Con base en esta información, ¿cuántos meses de TWP le quedan?



X. Análisis del período de elegibilidad ampliado (EPE)

(destinatarios del SSDI únicamente) Noveno mes del TWP (mes/año):

Comienzo del EPE (mes/año): Último mes del EPE de 36 meses (mes/año):

Recuerde que durante el EPE:

La primera vez que se determina que la persona está realizando una actividad lucrativa sustancial ganando más que el monto de SGA aplicable, recibirá cheques del SSDI por ese mes y dos más (es decir, durante el "período de gracia")

Después del período de gracia:

• No se recibirán cheques del SSDI durante los meses con salario bruto computable que exceda el monto del SGA

• Se recibirán cheques del SSDI cuando el salario bruto computable no exceda el monto de SGA

Los gastos laborales relacionados con la discapacidad (IRWE) y los subsidios se deducen del

salario bruto. Meses de pago y no pago durante el EPE:

Esto se debe hacer en una hoja de ejercicio separada.



XI. RESTABLECIMIENTO INMEDIATO (EXR) A. ¿La persona ha recibido beneficios del SSDI en el pasado? ___ sí ___ no

Si la respuesta es no, deténgase y pase al punto B. Si la respuesta es sí, continúe.

¿La persona perdió el SSDI debido a que realiza un SGA? ___ sí ___ no


¿La persona ha completado su TWP y EPE? ___ sí ___ no


¿La persona ha dejado de trabajar o de realizar un SGA? ___ sí ___ no

Si la respuesta es no, deténgase y siga con el punto B Si la respuesta es sí, continúe.

El entrevistador debe hacer un control completo para verificar la posible elegibilidad para EXR en la petición del SSDI.

B. ¿La persona ha recibido beneficios del SSI en el pasado? ___ sí ___ no Si la respuesta es no, deténgase. Si la respuesta es sí, continúe.

¿La persona perdió el SSI debido a la presupuestación del salario o a una combinación de salarios y otros ingresos? ___ sí ___ no

Si la respuesta es no, deténgase. Si la respuesta es sí, continúe.

¿La persona recibe Medicaid actualmente a través del programa 1619(b)? ___ sí ___ no

Si la respuesta es sí, deténgase. Las disposiciones sobre EXR no son necesarias para restablecer los beneficios en efectivo del SSI. Si la respuesta es no, continúe.



¿La persona ha recibido beneficios en efectivo del SSI o Medicaid 1619(b) en los últimos 12 meses? ___ sí ___ no

Si la respuesta es sí, deténgase. Las disposiciones sobre EXR no son necesarias para restablecer los beneficios en efectivo. Si la respuesta es no, continúe.

¿La persona sería elegible para SSI con base en el ingreso actual porque dejó de trabajar o gana menos dinero? ___ sí ___ no

Si la respuesta es no, deténgase. Si la respuesta es sí, continúe. El entrevistador debe hacer un control completo para verificar la posible elegibilidad para EXR en la petición del SSI.



XII. Necesidades de seguro de gastos médicos Cobertura del seguro de gastos médicos; verificar todas las disponibles:

___ Medicaid

Monto del programa de ingresos sobrantes, si lo hubiere: (Nota: No todos los estados tienen un programa de ingresos sobrantes de Medicaid.)

___ Medicare ___ Parte A (hospitalización) ___ Parte B (paciente ambulatorio) ¿La persona paga la prima de la Parte B? ___ sí ___ no

Analice la disponibilidad de un pago para la prima de la Parte B de Medicaid ___ Seguro privado

Prima mensual/trimestral/anual pagada por la persona Otros; sírvase detallar:

Total de gastos del propio bolsillo para los ingresos sobrantes, primas: Mensuales: Anuales:

Categorías especiales de Medicaid

Si no es elegible para Medicaid, o recibe Medicaid con un monto de ingresos sobrantes:

¿Recibió SSI en el pasado? ___ sí ___ no Elegibilidad según la Sección 1619(b):

¿Perdió el SSI por el salario? ___ sí ___ no Si la respuesta es "sí", complete el procedimiento de elegibilidad para la sección

1619(b). Elegibilidad para Medicaid según el SSDI/DAC, SSDI para viudas/viudos, disposiciones de la Enmienda Pickle:

¿Perdió el SSI debido a que recibió alguna forma de beneficios del Seguro Social? ___ sí ___ no Si la respuesta es sí, sírvase explicar: Siga el procedimiento para las categorías especiales de elegibilidad.

Si su estado tiene Compra de Medicaid y la persona de otra forma no resultaría elegible para Medicaid, verifique la elegibilidad para el programa de compra.



Visitas al médico Costos mensuales o anuales estimados:

¿Con qué propósito? ¿Cómo están cubiertos?

Gastos totales del propio bolsillo Mensual: Anual:

Visitas al psiquiatra

Costos mensuales o anuales estimados: ¿Con qué propósito? ¿Cómo están cubiertos? Gastos totales del propio bolsillo

Mensuales: Anuales: Asesoramiento sobre salud mental

Costos mensuales o anuales estimados: ¿Con qué propósito? ¿Cómo están cubiertos?

Gastos totales del propio bolsillo Mensuales: Anuales:

Otras terapias (ocupacional, física, del lenguaje, etc.) Sírvase aclarar

Costos mensuales o anuales estimados: ¿Con qué propósito?

¿Cómo están cubiertos? Gastos totales del propio bolsillo

Mensuales: Anuales: Atención de la salud en el hogar

Costos mensuales o anuales estimados: ¿Con qué propósito? ¿Cómo están cubiertos? Gastos totales del propio bolsillo

Mensuales: Anuales:



Medicación Costos mensuales o anuales estimados: Describa cada medicación y su propósito ¿Cómo están cubiertos? Gastos totales del propio bolsillo

Mensuales: Anuales:

Otros costos relacionados con la salud Para cada uno, enumere el(los) elemento(s), los costos mensuales o anuales, el propósito y cómo los cubre:

Elemento Costo mensual/anual Propósito Cómo está cubierto



XIII. Análisis de los Gastos Laborales Relacionados con la Discapacidad Recuerde los tres criterios para los IRWE: la persona debe pagar el gasto en cuestión; el elemento o gasto debe estar relacionado con la discapacidad; y la persona no podría trabajar si no recibiese ese elemento o servicio. IRWE para transportación Naturaleza del elemento o servicio:

Grado de relación con la discapacidad y el trabajo: Costo mensual:

IRWE para medicamentos Naturaleza del elemento o servicio:

Grado de relación con la discapacidad y el trabajo: Costo mensual:

IRWE para seguro de gastos médicos (primas, copagos, deducibles)

(Nota: el SSA no tiene una póliza escrita sobre la deducibilidad de las primas del seguro de gastos médicos. Han sido aprobadas como IRWE en casos individuales.) Naturaleza del elemento/servicio: Grado de relación con la discapacidad y el trabajo: Costo mensual:

Otros IRWE (marque cada uno que corresponda, y explique abajo):

cuidados concomitantes en el hogar cuidados concomitantes en el empleo dispositivos médicos equipo relacionado con el trabajo dispositivos de prótesis modificaciones a la vivienda para trabajar fuera del hogar modificaciones a la vivienda para trabajar en el hogar

Otro # 1

Naturaleza del elemento o servicio: Grado de relación con la discapacidad y el trabajo: Costo mensual:

Otro # 2

Naturaleza del elemento o servicio: Grado de relación con la discapacidad y el trabajo: Costo mensual:



XIV. Gastos por trabajo de no videntes (BWE) La persona ¿es legalmente no vidente? ___ sí ___ no Si la persona ha sido declarada legalmente no vidente y está trabajando:

¿La persona es destinataria de SSI? ___ sí ___ no Si la respuesta es sí, siga el procedimiento para BWE.

Si la persona no es un destinatario de SSI, realice el procedimiento para elegibilidad potencial

para SSI usando los BWE.

Si es legalmente no vidente y no está trabajando, explique el potencial para los BWE.



XV.Análisis de los subsidios Recuerde por qué analizamos los subsidios: para asegurarnos de que al hacer la determinación de una SGA sólo se tomen en consideración los ingresos que representen el verdadero valor del trabajo que la persona está realizando. Lista de verificación de subsidios

¿Parte del salario lo paga una agencia gubernamental? ___ sí ___ no ¿La persona recibe asistencia especial en el trabajo? ___ sí ___ no ¿La persona desempeña menos funciones que otras? ___ sí ___ no ¿El empleador le acepta menor productividad en comparación con los demás? ___ sí ___ no ¿La persona recibe períodos de descanso/pausas adicionales? ___ sí ___ no ¿La persona se ausenta frecuentemente o trabaja horarios irregulares debido a la discapacidad? ___ sí ___ no ¿La persona recibe la asistencia de un entrenador laboral? ___ sí ___ no

Si contestó sí a alguna de las preguntas anteriores, describa las circunstancias especiales:

Calcule el valor del subsidio mensual, indicando el salario computable después del subsidio:



XVI. Plan del SSI para el Logro de la Autosuficiencia (PASS) ¿La persona tiene un PASS aprobado? ___ sí ___ no

Si la respuesta es "sí", descríbalo brevemente y obtenga una copia del expediente. Si la respuesta en "no", explique el PASS y luego complete el resto de las preguntas.

¿La persona tiene ingresos adicionales al SSI? ___ sí ___ no

Si la respuesta es "sí", sírvase aclarar (ver sección V precedente): ¿La persona tiene recursos en forma de cuentas bancarias o bienes rápidamente liquidables?

Si la respuesta es "sí", sírvase aclarar (ver sección VI precedente): ¿Hay bienes o servicios que ayudarían a una persona a alcanzar una meta vocacional, que compraría si tuviera disponible dinero adicional? ___ sí ___ no Si la respuesta es "sí", enumere los elementos, su propósito previsto y su costo aproximado, si lo conoce: Elemento Propósito previsto Costo aproximado



XVII. Acceso laboral ¿El SSA ha comenzado a implementar el programa de acceso laboral en su estado? ___ sí ___ no

Si la respuesta es no, deténgase. Si la respuesta es sí, continúe.

¿La persona recibe servicios en virtud del Programa de acceso? ___ sí ___ no Si la respuesta es no, deténgase. Si la respuesta es sí, continúe.

Nombre de la Red de Empleo (EN):___________________________________________ Contacto en la EN: ________________________________________________________ Describa los servicios recibidos de la EN: ______________________________________ ________________________________________________________________________

NOTA: Si la persona recibe servicios de la agencia estatal de rehabilitación vocacional, puede estar recibiendo dichos servicios a través de un Programa de acceso.

Explique que la persona no estará sujeta a una revisión continua de discapacidades mientras utilice su

Programa de Acceso Laboral y realice progresos oportunos.



NOTAS


Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios

Nombre del entrevistador: Constanza Miguel Fecha de la o las entrevistas: 9/24/05 ¿Fue entrevistado el Cliente/consumidor? X sí __ no Otra(s) persona(s) entrevistada(s): Marcos Sánchez, asesor en rehabilitación, ABC Rehab, Inc. Preguntas iniciales presentadas: Ha estado trabajando durante casi 2 años ¿Aún tiene derecho al SSDI? ¿Tenía derecho a los cheques que recibió durante los últimos 2 años?

Entrevista completada en el

futuro

PERFIL DE SELECCIÓN DE BENEFICIOS EJEMPLO DE CUESTIONARIO LLENO

I. Información demográfica personal

Nombre: Ana Perreault No. del Seguro Social . 000-00-0000 Dirección: Cualquiera Condado de residencia: Local Estado de residencia: EE.UU. Fecha de nacimiento: 7/2/65 Tipo de residencia, marcar uno: X Vivienda, apartamento __ Vivienda grupal __ Vivienda de cuidados intermedios (ICF) __ Hospital __ Otros; sírvase detallar: Teléfono particular: 888-8888 Teléfono del trabajo: 999-9999 (llamadas de emergencia únicamente) Fax: N/A Correo electrónico: N/A Financiamiento de su lugar de residencia (especifique) Casado / soltero / divorciado Nombre del cónyuge: N/A Nombres y edades de los hijos: Julia Perreault, 20 años (también vive en Buffalo) Condiciones de vivienda ¿Vive solo/a? X sí __ no ¿Vive con su cónyuge? __ sí __ no ¿Vive con sus hijos? __ sí __ no ¿Vive con un compañero de cuarto?__ sí __ no

¿Comparte los gastos? __ sí __ no



II. Metas personales y perspectivas futuras Motivo de la derivación:

Desea saber si aún es elegible para el SSDI a pesar de que ha estado trabajando durante casi 2 años.

Expectativas respecto de los servicios que se están solicitando: Desea saber si tenía derecho a los cheques del SSDI recibidos hasta la fecha.¿Tiene derecho a recibir cheques del SSDI en el futuro?

Lugar preferido para recibir los servicios: Sueños y aspiraciones de la persona a largo plazo: Empleo:

Mantener su empleo actual. En el futuro, trabajar como supervisora o tener su propio negocio haciendo este trabajo.

Educación post secundaria o continua: Ninguna en este momento.

Vida en la comunidad Continuar en su propio apartamento.

Aquello que las personas consideran que necesitan para lograr los resultados esperados

Información oportuna sobre beneficios – es decir, asesoramiento sobre beneficios. Apoyo de asesoramiento para la rehabilitación.

Conexiones familiares y sociales actuales de la persona:

Madre de 66 años, Magdalena Perrault; Hija de 20 años Julia Perrault; una amiga íntima,

María Jamison, que también está bajo tratamiento por enfermedad mental. Madre: hace

actividades sociales con Ana. Van a la iglesia, a cenar y al cine juntas. Se brindan apoyo

mutuamente. Hija: La llama por teléfono; la visita los fines de semana. Tiene automóvil y a

menudo lleva a Ana de compras. Amiga, María: Es una persona con problemas similares. Es la

única persona, aparte del terapeuta de Ana en quien Ana realmente puede confiar en lo que

respecta a su discapacidad. Ana habla con ella por teléfono 3 a 4 veces por semana.



III. Descripción de la discapacidad Diagnóstico primario: Depresión crónica Diagnóstico secundario: Desorden de ansiedad Diagnóstico terciario: Ninguno Edad en el momento de declararse la discapacidad: 28

Fecha específica, si se la sabe: verano de 1993 ¿En la actualidad, es atendido por un doctor o terapeuta? X sí __ no

Nombre(s), dirección(es) del(de los) doctor(es) o terapeuta(s): Dra. Renée Paul, Psiquiatra Juan Fernández, MSW, Asesor Southside Counseling Center Misma dirección 22 Elm Street Buffalo, N.Y. 14203

Medicación, sírvase enumerarla:

Prozac, xx mg., xx veces por día Efectos secundarios: ___ sí X no

Describa los efectos secundarios: Ninguno en este momento ¿Cómo limita las actividades la discapacidad?

“En un mal día tengo muy pocas energías. En general, no deseo interactuar con muchas personas diferentes. En un mal día prefiero estar sola”.

¿Cómo limita la discapacidad la habilidad para trabajar?

Es difícil trabajar a tiempo completo; y es difícil interactuar constantemente con otras personas en el trabajo. Necesita un empleo del cual pueda retirarse si está teniendo un mal día. Resulta clave contar con un empleador comprensivo y tolerante.



IV. Participación de otras agencias / sistemas de apoyo ¿La persona sigue inscrita en una escuela secundaria? ___sí X no Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la escuela: Nombre, apellido y número telefónico del maestro: Describa el programa educativo: ¿La persona está inscrita en un programa de educación continua o en una institución de educación post secundaria? ___sí X no Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la escuela: Nombre, apellido y número telefónico del asesor: Describa el programa educativo: ¿La persona está involucrada con la agencia estatal de VR? X sí __ no Si la respuesta es "sí", consigne el nombre de la agencia:

NYS Office of Vocational and Educational Services to Individuals with Disabilities (VESID)

Nombre, apellido y número telefónico del asesor de VR: Eduardo Tomás, 847-0000 Describa el programa y los servicios que esté recibiendo de la agencia:

Pagó el apoyo para entrenamiento laboral en el pasado. Aún paga por un servicio limitado de apoyos para manejo del caso de ABC Rehab.

¿La persona está involucrada con una agencia privada de VR? X sí ___no Si la respuesta es "sí" consigne el nombre de la agencia: ABC Rehab Nombre, apellido y número telefónico del asesor de VR: Diana Romero,

Administradora del caso Describa el programa y los servicios que esté recibiendo de la agencia:

Se reúne con Ana 2 a 4 veces por mes para analizar problemas sobre el trabajo y desarrollar estrategias para resolverlos.

¿La persona está involucrada con el sistema estatal de MR/DD? __ sí X no ¿La persona está involucrada con el sistema estatal de MH? ___ sí X no ¿La persona está involucrada con otras agencias? ___ sí X no Describa brevemente las personas que brindan apoyo informal no remunerado en la vida de la persona (familiares, amigos, etc.):



V. Ingresos mensuales Ingresos no laborales Monto de SSDI: $486 Tipo de beneficio (marcar el beneficio que corresponda): X En razón de los antecedentes propios __ Hijo adulto discapacitado __ Viuda/viudo __ Otros: __ Desconocido Monto por desempleo: Sin otro ingreso no laboral Monto del beneficio para veteranos: Monto de la pensión por jubilación para trabajadores ferroviarios: Monto de pensión alimenticia en caso de parejas casadas y no casadas: Monto de la manutención de los hijos: Monto del seguro de discapacidad privado: Monto de la indemnización por accidentes de trabajo: Otros montos (especificar el tipo): Asistencia basada en las necesidades financieras (probadas con base en los medios económicos):

Monto del SSI: Ninguno actualmente, recibido en el pasado Monto de subsidio Pell: Ninguno Monto de TANF: Ninguno Monto de los vales de alimentos: Ninguno Viviendas subsidiadas por el estado ___ sí X no monto: HUD: ___ sí X no monto: Otros montos (especificar el tipo): Ninguno ¿Algún miembro del hogar recibe beneficios de la asistencia social? ___ sí X no

Describa la forma y el monto:

Si la persona recibe SSDI o SSI: Nombre, apellido y domicilio de la oficina del Seguro Social que los atiende:

Buffalo District Office, 111 West Huron Street, Buffalo, N.Y. 14202 De conocerlos, nombre, apellido, domicilio, teléfono, fax y correo electrónico del agente de recepción de peticiones que los atiende:

Gerardo Janes, misma dirección, 845-1234, 845-1238 (fax), [email protected]



Ingresos laborales / salario: X empleado por otros __ empleado por cuenta propia

Ingresos mensuales brutos: $850, se espera que aumente temporalmente a $1,400 Monto semanal bruto: Monto quincenal bruto: Si el salario varía, sírvase explicar:

Octubre, noviembre y diciembre de 2004 serán meses de mucho trabajo. Otros ingresos en el hogar. N/A

Cónyuge, describa la forma y el monto: Hijos, describa la forma y el monto:



VI. Recursos (Relevantes para la elegibilidad para SSI y Medicaid.)

La persona Casa propia __ sí X no

Si se trata de una copropiedad, sírvase indicar los copropietarios: Cuentas bancarias

Cuentas de ahorro, enumere los montos: $350 Cuentas de cheques, enumere los montos: $229

Otras, describa y enumere los montos: Ninguno Cuenta de retiro individual (IRA), renta vitalicia con diferimiento de impuestos o cuenta de retiro similar - describa y enumere los montos: N/A

Vehículo de propiedad de la persona Modelo y año: N/A

Pariente responsable con quien reside la persona Marque uno: ___ cónyuge __ padre(s) __ otro, describa: N/A



VII. Bienes esenciales para la autosuficiencia Describa cualquier bien de propiedad de la persona (y su valor) que sea utilizado en el trabajo como empleado (e.g., herramientas de mecánico o de carpintero):

N/A Describa cualquier bien de propiedad de la persona (y su valor) que sea utilizado en el empleo por cuenta propia (como p.ej., equipamiento de oficina, vehículos de la compañía, acciones, cuenta bancaria de la empresa):

N/A



VIII. Información sobre el empleo Nombre, apellido y domicilio del empleador o potencial empleador:

Quality Mailers, Inc., 239 Swan Street, Buffalo, Nueva York 14203

Describa el trabajo (trabajo potencial) Cargo: Especialista en correo masivo Tareas: Asegurarse de que la correspondencia sea correctamente clasificada,

codificada y embolsada para su entrega a la Oficina de Correos. Horario: Lunes, martes, jueves, viernes – 9:30 a 3:30 Sueldo/paga por hora: $8.50/hora Beneficios Solo los beneficios requeridos por la ley más una semana de vacaciones. Sin seguro de gastos médicos, ni licencia por enfermedad.

Fecha de inicio en el empleo (como empleado): Enero de 2005

¿Cómo consiguió el trabajo? Colocado por ABC Rehab Por cuenta propia: ___sí X no Una agencia lo ayudó a conseguirlo, describa:

Colocación luego de su desempeño exitoso en un cargo similar dentro de ABC Rehab.

Si trabaja por cuenta propia (o es potencialmente trabajador por cuenta propia) Describa el negocio: N/A Fecha de inicio:

¿Eligió el trabajo con base en los límites de discapacidad? X sí __ no Si la respuesta es sí, sírvase explicar:

El empleador ha contratado otras personas con discapacidad y se suponía que tendría en cuenta la discapacidad de Ana.

¿Recibe supervisión extra o especial en el trabajo? ___ sí X no Si la respuesta es sí, describa

¿Es este un puesto considerado “empleo subsidiado”? X sí __ no

Agencia que patrocina el trabajo: ¿Hay un entrenador laboral? X sí __ no



Nombre: Jacobo Grondona Horas por mes: 13 horas por mes, Enero – marzo de 2005 Servicios prestados:

Aclimatación al trabajo; desarrollo de estrategias para superar las limitaciones asociadas con la discapacidad.

¿Durante cuánto tiempo más prestará sus servicios el entrenador laboral? Se interrumpirá a los 3 meses.

¿La agencia del gobierno (es decir, distinta del empleador) paga todo el salario o parte del mismo? ___ sí X no

Sírvase aclarar: Lugar de empleo Cargo Funciones Salario/Horas Fechas Quality Mailers, Inc. Especialista en Asegurarse que $8.50/hora 1/05-9/05 [empleo actual] Correo masivo la correspondencia 100 horas esté correctamente por mes

clasificada, codificada y embolsada para su entrega al correo ABC Rehab, Inc. Especialista en Casi idéntico $6.60/hora 1/04-12/04 Bulk Mail Service correo masivo al anterior, 100 horas en un ambiente por mes con más apoyo. J.C. Penny Vendedora Atender clientes $5/hora Otoño de 1996 Cheektowaga, N.Y. manejar la caja registradora Kelly Services Tareas temporales Tareas generales de $5 a$7/hr. Esporádico Buffalo, N.Y. tareas de secretaríaoficina 1994-96 General Accounting, Inc.Secretaria Dactilografía, archivo, $14,000/año. 1989-93 teléfono, concertar citas Describa brevemente cualquier intento pasado de trabajar por cuenta propia: N/A

Tipo de negocio Lugar Fechas Ingresos Razón para el cese



IX. Análisis del período de prueba laboral (TWP)

¿Fecha en que se cobró por primera vez el SSDI? Enero de 1997 ¿La persona ha trabajado y ganado más de $200 en cualquier mes o mese(s) desde que comenzó a recibir SSDI? X sí ___ no

Si la respuesta es no, tiene un TWP de nueve meses completos disponible. Si la respuesta es sí, continúe respondiendo las preguntas.

¿La persona usó hasta nueve meses de TWP antes del 1/1/92? No

Si la respuesta es sí, no tiene TWP disponible a menos que se haya terminado el SSDI y se haya restablecido la elegibilidad después de una nueva solicitud y haya transcurrido un nuevo período de espera de cinco meses.

Si la persona no agotó el TWP antes del 1/1/92 ¿Trabajó nueve meses de TWP durante el período de 60 meses finalizado

después del 1/1/92? X sí ___ no Si la respuesta es sí, el TWP se agotó.

Si fueron menos de nueve meses de TWP durante el período de 60 meses, enumere cada mes de TWP en los últimos 60 meses. En cada caso, enumere el mes, el año y el salario bruto ganado. [Nota: En muchos casos, deberá obtener información de la SSA].

Mes Año Salario Bruto 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Con base en esta información, ¿cuántos meses de TWP le quedan?



X. Período de elegibilidad ampliado (EPE) Analysis (destinatarios de SSDI únicamente)

Noveno mes del TWP (mes/año): Septiembre de 2004 Comienzo del EPE (mes/año): Octubre de 2004 Último mes del EPE de 36 meses (mes/año): Septiembre de 2007

Recuerde que durante el EPE:

La primera vez que se determina que la persona está realizando una actividad lucrativa sustancial ganando más que el monto aplicable del SGA, recibirá cheques del SSDI por ese mes y dos más (es decir, durante el “período de gracia”)

Después del período de gracia:

• No se recibirán cheques del SSDI durante los meses con salario bruto computable que exceda el monto del SGA

• Se recibirán cheques del SSDI cuando el salario bruto computable no exceda el monto de SGA

Los gastos laborales relacionados con la discapacidad (IRWE) y los subsidios se deducen del

salario bruto.

Meses de pago y no pago durante el EPE: Esto se debe hacer en una hoja de ejercicio separada. Ver la sección de “Notas” para el análisis de los pagos del SSDI debidos y no debidos durante el EPE.



XI. Restablecimiento Inmediato (EXR) A. ¿La persona ha recibido beneficios de SSDI en el pasado? X sí ___ no


¿La persona perdió el SSDI debido que realiza un SGA? X sí ___ no


¿La persona ha completado su TWP y EPE? ___ sí X no


¿La persona ha dejado de trabajar o de realizar un SGA?

Si la respuesta es "no", deténgase y siga con el punto B ___ sí ___ no Si la respuesta es sí, continúe.

El entrevistador debe hacer un control completo para verificar la posible elegibilidad para EXR en la petición del SSDI.

B. ¿La persona ha recibido beneficios de SSDI en el pasado? X sí ___ no Si la respuesta es "no", deténgase. Si la respuesta es sí, continúe.

¿La persona perdió el SSI debido a la presupuestación del salario o a una combinación de salarios y otros ingresos? X sí ___ no

Si la respuesta es "no", deténgase. Si la respuesta es sí, continúe.

¿La persona recibe Medicaid actualmente a través del programa 1619(b)? X sí ___ no Si la respuesta es sí, deténgase. Las disposiciones sobre EXR no son necesarias para restablecer los beneficios en efectivo del SSI. Si la respuesta es no, continúe.

¿La persona ha recibido beneficios en efectivo del SSI o Medicaid 1619(b) en los últimos 12 meses? ___ sí ___ no



Si la respuesta es sí, deténgase. Las disposiciones sobre EXR no son necesarias para restablecer los beneficios en efectivo. Si la respuesta es no, continúe.

¿La persona sería elegible para SSI con base en el ingreso actual porque dejó de trabajar o gana menos dinero? ___ sí ___ no


El entrevistador debe hacer un control completo para verificar la posible elegibilidad para EXR en la petición del SSI.



XII. Necesidades del seguro de gastos médicos Cobertura del seguro de gastos médicos; marcar todas las disponibles:

X Medicaid

Monto del programa de ingresos sobrantes, si lo hubiere: ninguno (aparentemente es destinataria bajo la sección 1619(b))

X Medicare X Parte A (hospitalización) X Parte B (paciente ambulatorio) ¿La persona paga la prima de la Parte B? X sí ___ no

Analice la disponibilidad de un pago para la prima de la Parte B de Medicaid ___ Seguro privado

Prima mensual/trimestral/anual pagada por la persona:

___ Otros; sírvase detallar: Total de gastos del propio bolsillo para los ingresos sobrantes, primas: Mensuales: Anuales:

Categorías especiales de Medicaid

Si no es elegible para Medicaid, o recibe Medicaid con un monto de ingresos sobrantes:

¿Recibió SSI en el pasado? X sí ___ no Elegibilidad según la Sección 1619(b):

¿Perdió el SSI por el salario? X sí ___no Si la respuesta es sí, complete el procedimiento de elegibilidad para la sección 1619(b).

(Nota del entrevistador: Aparentemente está recibiendo Medicaid a través de la sección 1619(b))

Elegibilidad para Medicaid según el SSDI/DAC, SSDI para viudas/viudos, disposiciones de la Enmienda Picle:

¿Perdió el SSI debido a que recibió alguna forma de beneficios del Seguro Social? ___ sí X no Si la respuesta es sí, sírvase explicar:

Siga el procedimiento para las categorías especiales de elegibilidad.



Si su estado tiene Compra de Medicaid y la persona de otra forma no resultaría elegible para Medicaid, verifique la elegibilidad para el programa de compra.

Visitas al médico

Costos mensuales o anuales estimados: $200/año ¿Con qué propósito?

Controles periódicos, según necesidad por enfermedad ¿Cómo están cubiertos?

Medicaid y Medicare Gastos totales del propio bolsillo

Mensuales: $0 Anuales: $0

Visitas al psiquiatra Costos mensuales o anuales estimados: $600 ¿Con qué propósito?

Monitorear el avance del asesoramiento y la medicación ¿Cómo están cubiertos?

Medicaid y Medicare Gastos totales del propio bolsillo

Mensuales: $0 Anuales: $0 Asesoramiento sobre salud mental

Costos mensuales o anuales estimados: $1,200/año ¿Con qué propósito? Tratamiento permanente ¿Cómo están cubiertos? Medicaid

Gastos totales del propio bolsillo Mensuales: $0 Anuales: $0

Otras terapias (ocupacional, física, del lenguaje, etc.): N/A Atención de la salud en el hogar N/A

Medicación Costos mensuales o anuales estimados: $120 mes/$1,440 año Describa cada medicación y su propósito

Prozac, para tratar la depresión ¿Cómo están cubiertos? Medicaid



Gastos totales del propio bolsillo Mensuales: $0 Anuales: $0

Otros costos relacionados con la salud Para cada uno, enumere el(los) elemento(s), los costos mensuales o anuales, el propósito y cómo los cubre:

Elemento Costo mensual/anual Propósito Cómo está cubierto Boleto de autobús: $7.50/mes, $90/año Psiquiatra, del propio bolsillo Transportación visitas al asesor A las consultas de salud mental

Medicamentos $5/mes, $60/año Según necesidad del propio bolsillo de venta libre



XIII. Análisis de los gastos laborales relacionados con la discapacidad IRWE para transportación Naturaleza del elemento/servicio:

Boleto de autobús para ir al psiquiatra, asesor de salud mental Grado de relación con la discapacidad y el trabajo:

No puede trabajar sin el tratamiento permanente Costo mensual: $7.50

IRWE para medicamentos Naturaleza del elemento/servicio: Ninguno IRWE para seguro de gastos médicos (primas, copagos, deducibles)

Naturaleza del elemento/servicio: Prima de la Parte B de Medicare

Grado de relación con la discapacidad y el trabajo: Medicare paga el 80% del costo del psiquiatra

Costo mensual $58.70

[Nota del entrevistador: es posible que Medicaid pague la prima en virtud de los programas QMB o SLMB.] Otros IRWE (marque cada uno que corresponda, y explique abajo): N/A



XIV. Gastos por trabajo de no videntes (BWE)

La persona ¿es legalmente no vidente? ___ sí X no



XV. Análisis de los subsidios Lista de verificación de subsidios

¿Parte del salario lo paga una agencia gubernamental? ___sí X no ¿La persona recibe asistencia especial en el trabajo? ___sí X no

sí, en el pasado ¿La persona desempeña menos funciones que otras? ___sí X no ¿El empleador le acepta menor productividad en comparación con los demás? ___sí X no ¿La persona recibe períodos de descanso/pausas adicionales? ___sí X no ¿La persona se ausenta frecuentemente o trabaja horarios irregulares debido a la discapacidad? X sí ___ no ¿La persona recibe la asistencia de un entrenador laboral? ___sí X no

sí, en el pasado Si contestó sí a alguna de las preguntas anteriores, describa las circunstancias especiales:

Actualmente recibe apoyo fuera del lugar de trabajo por parte del administrador del caso de ABC Rehab durante aproximadamente 3 horas por mes. El empleador ha establecido un horario de trabajo con base en las limitaciones relacionadas con la discapacidad. El empleador tolera ausencias relacionadas con la discapacidad de uno o dos días por mes. Entre enero y marzo de 2005, ABC también brindó el apoyo de un entrenador laboral durante 3 horas por semana.

Calcule el valor del subsidio mensual, indicando el salario computable después del subsidio:

Valor del subsidio de entrenamiento laboral, enero – marzo 2005, usando el método aprobado por el SSA: - 13 horas de entrenamiento laboral x $8.50 por hora (salario por hora de Ana) = $110.50 por mes



XVI. Plan del SSI para el Logro de la Autosuficiencia (PASS) ¿La persona tiene un PASS aprobado? ___sí X no

Si la respuesta es "sí", descríbalo brevemente y obtenga una copia del expediente. Si la respuesta en "no", explique el PASS y luego complete el resto de las preguntas.

¿La persona tiene ingresos adicionales al SSI? X sí ___ no

Si la respuesta es sí, sírvase explicar Ver la sección V, más arriba

¿La persona tiene recursos en forma de cuentas bancarias o bienes rápidamente liquidables?

Si la respuesta es sí, sírvase explicar: Ver la sección VI, más arriba. Sólo una pequeña reserva, $350, en una cuenta de ahorro

¿Hay bienes o servicios que ayudarían a una persona a alcanzar una meta vocacional que compraría si tuviera disponible dinero adicional? X sí ___ no Si la respuesta es "sí", enumere los elementos, su propósito previsto y su costo aproximado, si lo conoce: Elemento Propósito previsto Costo aproximado Automóvil Permitirle viajar a $8,000 para un buen lugares de empleo en los auto usado suburbios o darle el vehículo que necesita para establecer su

Propio negocio de correo



XVII. Acceso laboral ¿El SSA ha comenzado a implementar el Programa de Acceso Laboral en su estado? X sí ___ no


¿La persona recibe servicios en virtud del Programa de acceso laboral? X sí ___ no Si la respuesta es "no", deténgase. Si la respuesta es sí, continúe.

Nombre de la Red de Empleo (EN): VESID (es decir, la agencia de VR de Nueva York) Contacto en la EN: Eduardo Tomás Describa los servicios recibidos de la EN: Para entrenamiento laboral en parte . Asesoramiento proporcionado según necesidad.

NOTA: Si la persona recibe servicios de la agencia estatal de rehabilitación vocacional, puede estar recibiendo dichos servicios a través de un programa de acceso laboral.

Explique que la persona no estará sujeta a una revisión continua de discapacidades mientras utilice su Programa de Acceso Laboral y realice progresos oportunos.



NOTAS

Meses de pago y no pago de SSDI durante el EPE: 10/04-12/04: Meses de no SGA, ingresos laborales mensuales por sólo $660 … cheques del SSDI corresponden 1 /05-3/05: Meses de no SGA, ingresos computables por menos que $800 … cheques del SSDI

corresponden [Después de las deducciones del subsidio para asistencia de entrenamiento laboral (ver la sección XIV.), el subsidio para entrenamiento laboral es de por lo menos $110.50 por mes para enero, febrero y marzo de 2005, lo cual reduce el salario por debajo del nivel de $800 del SGA].

4/05: Mes de cese de los beneficios (es decir, primer mes de SGA dentro del EPE) 4/05-6/05: Período de gracia (mes del cese y los dos meses siguientes) … cheques del SSDI

corresponden 7/05: meses de SGA … cheques del SSDI no corresponden

[Salario bruto de $850 sin subsidios, lo que significa que los ingresos computables son $850 (es decir, más que el monto de SGA de $800).]

8/05, 9/05: Mismo análisis que en julio 10/05, 11/05, meses de SGA … cheques de SSDI no corresponden 12/05: [Con salario de $1,400 por mes, no hay suficientes IRWE y subsidios

proyectados, no importa como se calculen, para reducir el salario por debajo de $800.]


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