perfil de lípidos: mitos y actualidadesတတတတတတတတ

Síndrome Metabólico

Dr. Miguel Ángel Torres Rodríguez Colegio de Profesionistas del Laboratorio Clínico del Estado de México, A.C. “III Congreso Estatal de Profesionistas del Laboratorio Clínico” 22 al 25 de noviembre de 2016 Radisson del Rey Inn (Hotel del Rey) Toluca, estado de México

Dr. Miguel Ángel Torres Rodríguez Cardiólogo Clínico e Intervencionista

• Profesor por Asignatura de la Facultad de Medicina de la

UAEM • Presidente de la Academia de Cardiología de la Facultad de

Medicina de la UAEM • Presidente del Colegio Cardiovascular Mexiquense, A.C. • Presidente de la Asociación Médica de Centro Médico de

Toluca • Coordinador de la Sala de Hemodinamia de Centro Médico de

Toluca • Miembro de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México

(ANCAM) • Miembro de la Asociación Mexicana para la Prevención de la

Aterosclerosis y de sus Complicaciones (AMPAC)

Síndrome Metabólico Definición

El síndrome metabólico (SM) se presenta como un conjunto de desórdenes metabólicos y médicos, ellos son: - Obesidad - Hipertensión Arterial Sistémica - Hiperlipidemia - Hiperglucemia

El SM se reconoce en la actualidad como una entidad patológica con personalidad propia esencialmente por tres aspectos: 1. Los factores de riesgo se manifiestan de forma

simultánea 2. Contribuyen de manera individual al riesgo

cardiovascular 3. Diversos autores defienden un mecanismo subyacente

y causal común para los diferentes componentes del síndrome


Síndrome Metabólico Diagnóstico

OMS: una persona con diabetes presenta Síndrome Metabólico si cumple dos o más de los criterios siguientes: - Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) > 160/90 mmHg - Dislipemia: Triglicéridos (TG) > 150 mg/dL - Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL)

< 35 mg/dL - Obesidad: índice de masa corporal (IMC) > 30 Kg/m2

- Cociente Cintura-Cadera: > 0.9 en varones y > 0.85 en mujeres

- Microalbuminuria Estos criterios predefinen la necesidad de tener cifras de glucemia elevadas


El Adult Treatment Panel III (ATP-III) del NCEP* establece el diagnóstico de Síndrome Metabólico cuando existen de manera simultánea: 1. Resistencia a la Insulina

2. Obesidad

3. Hipertensión Arterial Sistémica y

4. Dislipidemia

*NCEP : National Cholesterol Education Program


El Adult Treatment Panel III (ATP-III) del NCEP* establece el diagnóstico de Síndrome Metabólico cuando hay tres o más de los siguientes hallazgos: 1. Obesidad abdominal: circunferencia de cintura > 102

cm en varones y > 88 cm en mujeres 2. Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL 3. c-HDL bajo: < 40 mg/dL en varones; < 50 mg/dL en

mujeres 4. HAS: > 130/85 mmHg 5. Glucemia en ayunas elevada: > 110 mg/dL



• El hecho de basarse en criterios de fácil reconocimiento, permite la detección de un mayor número de pacientes

• La prevalencia del Síndrome Metabólico es importante • Su relación con las enfermedades cardiovasculares es

alta • Es necesario tener instrumentos sencillos y eficaces

que permitan el diagnóstico precoz • Todo esto para iniciar una prevención eficaz

Síndrome Metabólico Epidemiología

• La Incidencia de Síndrome Metabólico podría superar el 30% de la población de los EEUU de norte-américa > 20 años

• Se incrementa a más del 40% en ancianos y es mayor en cierto tipo de poblaciones

• Los hispanos tienen la incidencia más alta: 31.9% global y 35% en mujeres, a pesar de lo anterior tienen menor incidencia de HAS que los afro-americanos

• No parece haber mayor riesgo de Enfermedades Cardio-Vasculares en hispanos comparados con blancos


• En México, de acuerdo a ENSANUT* 2012:

• Enfermedades Cardiovasculares 1ª causa de muerte

• Anormalidades de los Lípidos entre los FRCV más comunes, 25.1 % de la población tiene hiperlipidemia

• Manifestaciones Clínicas:

• Cardiopatía Isquémica (Coronarias)

• Enfermedad Arterial Oclusiva (Arterias Periféricas)

• Eventos Cerebro-Vasculares (Arterias Cerebrales)

• Insuficiencia Renal y Aneurisma de la Aorta

Síndrome Metabólico Epidemiología

* ENSANUT : Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

Se ha observado que todos los factores de riesgo que se asocian con el Síndrome Metabólico tienen que ver con la obesidad y los dos más importantes son:

: Que es su acumulación en las partes media y superior del cuerpo (obesidad central), también denominado cuerpo «en forma de manzana»

: Se reconoce cuando existe una concentración alta de insulina sérica en presencia de concentraciones normales o altas de glucosa circulante

Síndrome Metabólico Factores de Riesgo

Otros factores de riesgo son: - El envejecimiento - Ciertos genes que aumentan las probabilidades de sufrir

esta enfermedad - Alteraciones en las hormonas masculinas, femeninas y

las asociadas al estrés - Falta de actividad física - Consumir alimentos ricos en carbohidratos o - Ingerir más del 60% de los requerimientos diarios de

calorías a partir de carbohidratos


Síndrome Metabólico Alteraciones del Metabolismo Lipídico

La dislipemia en el Síndrome Metabólico se caracteriza por: - Elevación de los Triglicéridos - Elevación de las Lipoproteínas del colesterol de muy

baja densidad (c-VLDL) - Descenso de las Lipoproteínas del colesterol de alta

densidad (c-HDL) y de baja densidad (c-LDL) - Partículas pequeñas y densas - Todo lo anterior es lo que se ha denominado como:

Fenotipo Lipoproteínico Aterogénico

• En presencia de insulino-resistencia, el hiperflujo de acidos grasos libres (AGL) al hígado produce aumento de la síntesis de Triglicéridos y de VLDL ricas en TG y apo-B

• Sin embargo en condiciones normales, la insulina inhibe la secreción de VLDL a la circulación


• En el tejido adiposo y en el músculo se produce un descenso de la actividad de la LPL (lipoprotein lipasa), por lo que no se eliminan los Triglicéridos de las VLDL y esto favorece la acumulación de lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y de baja densidad (LDL)

• La vida media de dichas partículas se alarga,

favoreciendo su exposición a la CETP* (cholesteryl ester transfer protein)


* CETP (cholesteryl ester transfer protein) Proteína transferasa de los ésteres de colesterol

• Los TG de las VLDL se intercambian con los ésteres de colesterol de las HDL por acción de la CETP*

• La mayoría de dichos ésteres vuelve al hígado en forma de remanentes, una vez que se hidrolizan las VLDL por la lipoproteinlipasa (LPL)

• Las HDL pequeñas son eliminadas de la circulación con mayor facilidad que sus homólogas

• Lo que resulta en disminución del HDL y de la Apo-A1 (ambas

anti-aterogénicas)


* CETP (cholesteryl ester transfer protein) Proteína transferasa de los ésteres de colesterol

• Las IDL pequeñas y densas también, son más aterogénicas por:

• Ser más tóxicas

• Mayor capacidad de penetración en la íntima

• Buena adherencia a los glucosaminoglicanos

• Mayor susceptibilidad a la oxidación y

• Su unión selectiva a los receptores basureros de los

macrófagos


• El aumento de la liberación de ácidos grasos libre (AGL) y • La síntesis de Triglicéridos (TG) son los puntos clave en

las alteraciones lipídicas del Síndrome Metabólico

• Por lo que un posible aspecto terapéutico sería aumentar la sensibilidad de los adipocitos a la insulina

• Para incrementar su capacidad de almacén de Triglicéridos (TG)


• La Resistencia a la Insulina (RI) es más prevalente entre hipertensos que en la población general

• Muestra una clara asociación o relación con las cifras elevadas de la presión arterial

• La insulina tiene efectos presores a través de una estimulación del sistema nervioso simpático y

• La facilitación de la absorción renal de sodio

Síndrome Metabólico HAS y Resistencia a la Insulina

• La insulina también activa el sistema nervioso simpático por hiper-reactividad del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, con aumento del intercambio na+/H+ y un incremento de la reabsorción tubular de na+17

• En el sujeto sano, los efectos presor y vasodilatador se

compensan, por lo que la infusión crónica de insulina apenas modifica la presión arterial


• En estados fisiopatológicos como la obesidad, el equilibrio puede romperse al incrementarse la activación simpática en respuesta a la

• Hiperinsulinemia y disminuir la vasodilatación mediada

por insulina (resistencia vascular a la insulina)


Síndrome Metabólico Intolerancia a la Glucosa

• Los defectos de la acción de la insulina provocan incapacidad de ésta para suprimir la producción de glucosa por el hígado y el riñón

• Además de alteraciones en el metabolismo de la

glucosa en tejidos sensibles a la insulina

• En las células pancreáticas, la Resistencia a la Insulina es secundaria a la modificación de las señales de secreción de insulina por los ácidos grasos

Síndrome Metabólico intolerancia a la glucosa

• Aunque los Ácidos Grasos Libres pueden estimular la secreción de insulina, si su concentración es excesiva pueden provocar el efecto contrario

• Disminuir la secreción de insulina por diversos

mecanismos lipotóxicos y favorecer la diabetes

El tejido adiposo secreta multitud de hormonas relacionadas con el control de la saciedad y la Resistencia a la Insulina: • La adiponectina es inversamente proporcional al grado

de insulino-resistencia y

• La resistina, directamente proporcional

Síndrome Metabólico Estado Inflamatorio

• La adiponectina es una citocina anti-inflamatoria que se

produce de manera exclusiva en los adipocitos

• En el hígado inhibe la expresión de las enzimas

gluconeogénicas y disminuye la producción de glucosa endógena


• El resto de los mediadores producidos por los adipocitos

(TNF; IL-6; IL-1)* están en relación con la presencia de un ambiente inflamatorio crónico que contribuye a la disfunción endotelial

• Estas evidencias derivan en parte de los monocitos que

residen en el tejido adiposo


* TNF: Factor de Necrosis Tumoral; IL-6: Inter-Leucina 6; IL-1: Inter-Leucina 1

Síndrome Metabólico Aterosclerosis

• La aterosclerosis es la consecuencia patológica primaria del Síndrome Metabólico y está relacionada con diferentes aspectos

• Las lipoproteínas (LP’s) que se asocian con el incremento del riesgo de aterosclerosis son:

- Las IDL elevadas

- Las HDL bajas y - La elevación de la Lp(a) y de los Triglicéridos

Lípidos Lipoproteínas Alternativa

HDL c-HDL Apo A1

LDL c-LDL

Triglicéridos Remanentes Remanentes de Col Apo B

ó c-No HDL

Lp(a) Lp(a) masa total

Colesterol

Triglicéridos

Figura diseñada por el Prof. B.G. Nordestgaard



- La función patogénica de las IDL se ve facilitada por el hecho de que la íntima está flanqueada por dos barreras permeables: el endotelio y la túnica media

- La ausencia de vasos linfáticos aumenta la

permanencia de las LDL en dicho espacio, lo que implica su fácil degradación y oxidación

- Los macrófagos pueden sobrepasar su capacidad

de limpieza ante un flujo masivo de este tipo de LDL degradadas


Mediciones en el Perfil de las Lipo-proteínas de los niveles de colesterol en sangre

Triglicéridos

Colesterol total

• La hipertensión causa engrosamiento, tanto de la íntima como de la capa media, contribuyendo a la aterosclerosis

• El músculo liso de las arterias de los hipertensos responde de forma supra-normal a la tensión de la pared

• Causando Hipertrofia e hiperplasia o

• Aumentando la producción de colágeno y de elastina


• La evidencia de que los valores de proteína C reactiva de (PCR) son un predictor de aterosclerosis potente, también confirma esta relación (hsCRP)^

• Este marcador de la respuesta inflamatoria se relaciona con otros como: (IL-6, IL-1 y TNF-α)*

• Algunas de estas citocinas son producidas por los adipocitos y se encuentran elevadas en los individuos obesos. De ahí otra vía de influencia del SM en la aterosclerosis


* TNF: Factor de Necrosis Tumoral; IL-6: Inter-Leucina 6; IL-1: Inter-Leucina 1

^ hsCRP: Proteína C Reactiva de Alta Sensibilidad o Especificidad

Síndrome Metabólico Tratamiento

Tratamiento - Cambiar el estilo del vida del paciente - Aumentar la actividad física - Evitar consumo de alcohol - Proscripción del hábito de fumar - Reducción de peso - Dieta sana, que conducen a la reducción efectiva de

todos los factores de riesgo cardiovasculares al mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, el tratamiento farmacológico es a menudo necesario.

• Control de la glucemia: Metformina, Glitazonas o Tiazolinedionas

• Control de la Dislipidemia: Estatinas de ser necesario, combinadas con Fibratos y derivados del Ácido Nicotínico o en casos particulares los Inhibidores de la PCSK-9* (Evolucumab, Alirocumab)

• Control de la Hipertensión Arterial Sistémica: IECA, ARAII, Bloqueadores de los canales del calcio

Síndrome Metabólico Tratamiento

* PCSK9: Proteína Convertasa, Gen de Subtilisina/Kexina de tipo 9

PREVENCIÓN Educación

• Aumento de la actividad física (ejercicio aeróbico o cardiovascular): 30 a 45 minutos al día

• Dietas que incluyan la ingesta de vegetales, frutas y productos lácteos bajos en grasas

• Evitar el tabaco

• Evitar el alcohol

• Disminuir el estrés

Gracias por su atención


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