perfil clÍnico y modos de estimulaciÓn en pacientes …
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
PERFIL CLIacuteNICO Y MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DE ESSALUD
2011-2014
PRESENTADA POR
EDGAR RUIZ ARQUINIGO
TESIS PARA OPTAR EL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN
CARDIOLOGIacuteA
LIMA ndash PERUacute
2015
Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
CC BY-NC-SA
El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y
cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos
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FACULTAD DE MEDICINA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
PERFIL CLIacuteNICO Y MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES
CON IMPLANTE DE MARCAPASO
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DE ESSALUD
2011-2014
TESIS
PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN
CARDIOLOGIacuteA
PRESENTADA POR
EDGAR RUIZ ARQUINIGO
LIMA-PERUacute
2015
ASESOR
Boris G Orihuela Pastor Medico Cardioacutelogo Jefe de la Unidad de Cliacutenica de
Marcapaso del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
JURADO
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Pedro Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
A mis padres
Agradecimientos a
Leonardo Villa Medina medico cardioacutelogo por su apoyo en estadiacutestica y obtencioacuten
de la base de datos
Cesar leoacuten silva Lizaacuterraga meacutedico cardioacutelogo y Jefe del Servicio de Cardiologiacutea
por su apoyo al autorizarme el uso y facilitarme la base de datos en Access y el
registro de las historias cliacutenicas
Luciacute Gutieacuterrez Valladares licenciada en enfermeriacutea por brindarme la informacioacuten
del registro de sala de operaciones del implante de marcapaso
IacuteNDICE
Resumen 1
Abstract 2
Introduccioacuten 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 5
11 Antecedentes de la investigacioacuten 5
12 Bases teoacutericas 15
13 Definiciones conceptuales 37
14 Hipoacutetesis 405252
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 41
21 Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten 41
22 poblacioacuten y Muestra 41
23 Meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumentos 42
24 Procesamiento de datos 42
25 Aspectos eacuteticos 43
CAPITULO III RESULTADOS 44
CAPITULO IV DISCUSIOacuteN 59
CONCLUSIONES 64
RECOMENDACIONES 66
FUENTE DE INFORMACIOacuteN 67
ANEXOS 72
IacuteNDICE DE TABLAS
-Tabla Ndeg1- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca con marcapaso
definitivo en enfermedad del nodo sinusal (ENS) 19
- Tabla Ndeg2- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca en bloqueo auriculo
ventricular (BAV) 23
- tabla Ndeg3- Recomendaciones para la estimulacion
cardiaca en bloqueo bifascicular o trifascular cronico 24
- Tabla Ndeg 4 Sitios de acceso para colocar el cateacuteter- electrodo 33
- Tabla Ndeg5Codigo o nomenclatura de identificacioacuten de los marcapasos
34
- Tabla Ndeg6 Modos de estimulacioacuten del marcapaso cardiaco 34
- Tabla Ndeg7 Sexo por grupo etario en pacientes con implante
De marcapaso definitivo 44
- Tabla Ndeg 8- Antecedentes personales por antildeo de estudio en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 46
- Tabla Ndeg9- Alteracioacuten electrocardiografiacutea en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 47
- Tabla Ndeg10- Tipos de enfermedad del nodo sinusal en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 49
- Tabla Ndeg11- Tipos de modos de estimulacioacuten en pacientes con implante de
marcapaso definitivo 50
-Tabla Ndeg12 Tipos modo de estimulacioacuten por grupo etario con
corte a los 80 antildeos en pacientes con implante de marcapaso definitivo
52
- Tabla Ndeg13 Tipos modo de estimulacioacuten por antildeo de estudio
y por grupo etario con corte a los 80 antildeos en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 53
- Tabla Ndeg14 Tipos modo de estimulacioacuten por bloqueo auriculo ventricular y por
antildeo de evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo
54
- Tabla Ndeg15 Tipos modo de estimulacioacuten en bloqueo auriculo ventricular por
antildeo de evolucioacuten y por grupo etario en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 55
- Tabla Ndeg16 Tipos modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo
sinusal en pacientes con implante de marcapaso definitivo por antildeo
de evolucioacuten 56
- Tabla Ndeg17 Tipos de modo de estimulacioacuten en enfermedad
del nodo sinusal por grupo etario y por antildeo de evolucioacuten
en pacientes con implante de marcapaso definitivo 58
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
- Graacutefico Ndeg1 Siacutentomas cliacutenicos por antildeo de estudio en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 45
- Grafico Ndeg2 Alteracioacuten electrocardiografiacuteca por antildeo de
evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo 48
- Grafico Ndeg3 Tipos de enfermedad del nodo sinusal por antildeo de evolucioacuten en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 49
- Grafico Ndeg4) Tipos modo de estimulacioacuten en pacientes
con implante de marcapaso 50
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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2 - Muhamad A Management and Outcome of Permanent Pacemaker and
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
CC BY-NC-SA
El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y
cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos
httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40
FACULTAD DE MEDICINA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
PERFIL CLIacuteNICO Y MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES
CON IMPLANTE DE MARCAPASO
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DE ESSALUD
2011-2014
TESIS
PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN
CARDIOLOGIacuteA
PRESENTADA POR
EDGAR RUIZ ARQUINIGO
LIMA-PERUacute
2015
ASESOR
Boris G Orihuela Pastor Medico Cardioacutelogo Jefe de la Unidad de Cliacutenica de
Marcapaso del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
JURADO
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Pedro Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
A mis padres
Agradecimientos a
Leonardo Villa Medina medico cardioacutelogo por su apoyo en estadiacutestica y obtencioacuten
de la base de datos
Cesar leoacuten silva Lizaacuterraga meacutedico cardioacutelogo y Jefe del Servicio de Cardiologiacutea
por su apoyo al autorizarme el uso y facilitarme la base de datos en Access y el
registro de las historias cliacutenicas
Luciacute Gutieacuterrez Valladares licenciada en enfermeriacutea por brindarme la informacioacuten
del registro de sala de operaciones del implante de marcapaso
IacuteNDICE
Resumen 1
Abstract 2
Introduccioacuten 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 5
11 Antecedentes de la investigacioacuten 5
12 Bases teoacutericas 15
13 Definiciones conceptuales 37
14 Hipoacutetesis 405252
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 41
21 Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten 41
22 poblacioacuten y Muestra 41
23 Meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumentos 42
24 Procesamiento de datos 42
25 Aspectos eacuteticos 43
CAPITULO III RESULTADOS 44
CAPITULO IV DISCUSIOacuteN 59
CONCLUSIONES 64
RECOMENDACIONES 66
FUENTE DE INFORMACIOacuteN 67
ANEXOS 72
IacuteNDICE DE TABLAS
-Tabla Ndeg1- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca con marcapaso
definitivo en enfermedad del nodo sinusal (ENS) 19
- Tabla Ndeg2- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca en bloqueo auriculo
ventricular (BAV) 23
- tabla Ndeg3- Recomendaciones para la estimulacion
cardiaca en bloqueo bifascicular o trifascular cronico 24
- Tabla Ndeg 4 Sitios de acceso para colocar el cateacuteter- electrodo 33
- Tabla Ndeg5Codigo o nomenclatura de identificacioacuten de los marcapasos
34
- Tabla Ndeg6 Modos de estimulacioacuten del marcapaso cardiaco 34
- Tabla Ndeg7 Sexo por grupo etario en pacientes con implante
De marcapaso definitivo 44
- Tabla Ndeg 8- Antecedentes personales por antildeo de estudio en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 46
- Tabla Ndeg9- Alteracioacuten electrocardiografiacutea en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 47
- Tabla Ndeg10- Tipos de enfermedad del nodo sinusal en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 49
- Tabla Ndeg11- Tipos de modos de estimulacioacuten en pacientes con implante de
marcapaso definitivo 50
-Tabla Ndeg12 Tipos modo de estimulacioacuten por grupo etario con
corte a los 80 antildeos en pacientes con implante de marcapaso definitivo
52
- Tabla Ndeg13 Tipos modo de estimulacioacuten por antildeo de estudio
y por grupo etario con corte a los 80 antildeos en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 53
- Tabla Ndeg14 Tipos modo de estimulacioacuten por bloqueo auriculo ventricular y por
antildeo de evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo
54
- Tabla Ndeg15 Tipos modo de estimulacioacuten en bloqueo auriculo ventricular por
antildeo de evolucioacuten y por grupo etario en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 55
- Tabla Ndeg16 Tipos modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo
sinusal en pacientes con implante de marcapaso definitivo por antildeo
de evolucioacuten 56
- Tabla Ndeg17 Tipos de modo de estimulacioacuten en enfermedad
del nodo sinusal por grupo etario y por antildeo de evolucioacuten
en pacientes con implante de marcapaso definitivo 58
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
- Graacutefico Ndeg1 Siacutentomas cliacutenicos por antildeo de estudio en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 45
- Grafico Ndeg2 Alteracioacuten electrocardiografiacuteca por antildeo de
evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo 48
- Grafico Ndeg3 Tipos de enfermedad del nodo sinusal por antildeo de evolucioacuten en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 49
- Grafico Ndeg4) Tipos modo de estimulacioacuten en pacientes
con implante de marcapaso 50
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
FACULTAD DE MEDICINA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
PERFIL CLIacuteNICO Y MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES
CON IMPLANTE DE MARCAPASO
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DE ESSALUD
2011-2014
TESIS
PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN
CARDIOLOGIacuteA
PRESENTADA POR
EDGAR RUIZ ARQUINIGO
LIMA-PERUacute
2015
ASESOR
Boris G Orihuela Pastor Medico Cardioacutelogo Jefe de la Unidad de Cliacutenica de
Marcapaso del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
JURADO
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Pedro Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
A mis padres
Agradecimientos a
Leonardo Villa Medina medico cardioacutelogo por su apoyo en estadiacutestica y obtencioacuten
de la base de datos
Cesar leoacuten silva Lizaacuterraga meacutedico cardioacutelogo y Jefe del Servicio de Cardiologiacutea
por su apoyo al autorizarme el uso y facilitarme la base de datos en Access y el
registro de las historias cliacutenicas
Luciacute Gutieacuterrez Valladares licenciada en enfermeriacutea por brindarme la informacioacuten
del registro de sala de operaciones del implante de marcapaso
IacuteNDICE
Resumen 1
Abstract 2
Introduccioacuten 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 5
11 Antecedentes de la investigacioacuten 5
12 Bases teoacutericas 15
13 Definiciones conceptuales 37
14 Hipoacutetesis 405252
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 41
21 Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten 41
22 poblacioacuten y Muestra 41
23 Meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumentos 42
24 Procesamiento de datos 42
25 Aspectos eacuteticos 43
CAPITULO III RESULTADOS 44
CAPITULO IV DISCUSIOacuteN 59
CONCLUSIONES 64
RECOMENDACIONES 66
FUENTE DE INFORMACIOacuteN 67
ANEXOS 72
IacuteNDICE DE TABLAS
-Tabla Ndeg1- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca con marcapaso
definitivo en enfermedad del nodo sinusal (ENS) 19
- Tabla Ndeg2- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca en bloqueo auriculo
ventricular (BAV) 23
- tabla Ndeg3- Recomendaciones para la estimulacion
cardiaca en bloqueo bifascicular o trifascular cronico 24
- Tabla Ndeg 4 Sitios de acceso para colocar el cateacuteter- electrodo 33
- Tabla Ndeg5Codigo o nomenclatura de identificacioacuten de los marcapasos
34
- Tabla Ndeg6 Modos de estimulacioacuten del marcapaso cardiaco 34
- Tabla Ndeg7 Sexo por grupo etario en pacientes con implante
De marcapaso definitivo 44
- Tabla Ndeg 8- Antecedentes personales por antildeo de estudio en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 46
- Tabla Ndeg9- Alteracioacuten electrocardiografiacutea en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 47
- Tabla Ndeg10- Tipos de enfermedad del nodo sinusal en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 49
- Tabla Ndeg11- Tipos de modos de estimulacioacuten en pacientes con implante de
marcapaso definitivo 50
-Tabla Ndeg12 Tipos modo de estimulacioacuten por grupo etario con
corte a los 80 antildeos en pacientes con implante de marcapaso definitivo
52
- Tabla Ndeg13 Tipos modo de estimulacioacuten por antildeo de estudio
y por grupo etario con corte a los 80 antildeos en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 53
- Tabla Ndeg14 Tipos modo de estimulacioacuten por bloqueo auriculo ventricular y por
antildeo de evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo
54
- Tabla Ndeg15 Tipos modo de estimulacioacuten en bloqueo auriculo ventricular por
antildeo de evolucioacuten y por grupo etario en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 55
- Tabla Ndeg16 Tipos modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo
sinusal en pacientes con implante de marcapaso definitivo por antildeo
de evolucioacuten 56
- Tabla Ndeg17 Tipos de modo de estimulacioacuten en enfermedad
del nodo sinusal por grupo etario y por antildeo de evolucioacuten
en pacientes con implante de marcapaso definitivo 58
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
- Graacutefico Ndeg1 Siacutentomas cliacutenicos por antildeo de estudio en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 45
- Grafico Ndeg2 Alteracioacuten electrocardiografiacuteca por antildeo de
evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo 48
- Grafico Ndeg3 Tipos de enfermedad del nodo sinusal por antildeo de evolucioacuten en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 49
- Grafico Ndeg4) Tipos modo de estimulacioacuten en pacientes
con implante de marcapaso 50
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ASESOR
Boris G Orihuela Pastor Medico Cardioacutelogo Jefe de la Unidad de Cliacutenica de
Marcapaso del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
JURADO
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Pedro Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Zoel Aniacutebal Huatuco Collantes Doctor en Medicina docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
A mis padres
Agradecimientos a
Leonardo Villa Medina medico cardioacutelogo por su apoyo en estadiacutestica y obtencioacuten
de la base de datos
Cesar leoacuten silva Lizaacuterraga meacutedico cardioacutelogo y Jefe del Servicio de Cardiologiacutea
por su apoyo al autorizarme el uso y facilitarme la base de datos en Access y el
registro de las historias cliacutenicas
Luciacute Gutieacuterrez Valladares licenciada en enfermeriacutea por brindarme la informacioacuten
del registro de sala de operaciones del implante de marcapaso
IacuteNDICE
Resumen 1
Abstract 2
Introduccioacuten 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 5
11 Antecedentes de la investigacioacuten 5
12 Bases teoacutericas 15
13 Definiciones conceptuales 37
14 Hipoacutetesis 405252
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 41
21 Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten 41
22 poblacioacuten y Muestra 41
23 Meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumentos 42
24 Procesamiento de datos 42
25 Aspectos eacuteticos 43
CAPITULO III RESULTADOS 44
CAPITULO IV DISCUSIOacuteN 59
CONCLUSIONES 64
RECOMENDACIONES 66
FUENTE DE INFORMACIOacuteN 67
ANEXOS 72
IacuteNDICE DE TABLAS
-Tabla Ndeg1- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca con marcapaso
definitivo en enfermedad del nodo sinusal (ENS) 19
- Tabla Ndeg2- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca en bloqueo auriculo
ventricular (BAV) 23
- tabla Ndeg3- Recomendaciones para la estimulacion
cardiaca en bloqueo bifascicular o trifascular cronico 24
- Tabla Ndeg 4 Sitios de acceso para colocar el cateacuteter- electrodo 33
- Tabla Ndeg5Codigo o nomenclatura de identificacioacuten de los marcapasos
34
- Tabla Ndeg6 Modos de estimulacioacuten del marcapaso cardiaco 34
- Tabla Ndeg7 Sexo por grupo etario en pacientes con implante
De marcapaso definitivo 44
- Tabla Ndeg 8- Antecedentes personales por antildeo de estudio en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 46
- Tabla Ndeg9- Alteracioacuten electrocardiografiacutea en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 47
- Tabla Ndeg10- Tipos de enfermedad del nodo sinusal en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 49
- Tabla Ndeg11- Tipos de modos de estimulacioacuten en pacientes con implante de
marcapaso definitivo 50
-Tabla Ndeg12 Tipos modo de estimulacioacuten por grupo etario con
corte a los 80 antildeos en pacientes con implante de marcapaso definitivo
52
- Tabla Ndeg13 Tipos modo de estimulacioacuten por antildeo de estudio
y por grupo etario con corte a los 80 antildeos en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 53
- Tabla Ndeg14 Tipos modo de estimulacioacuten por bloqueo auriculo ventricular y por
antildeo de evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo
54
- Tabla Ndeg15 Tipos modo de estimulacioacuten en bloqueo auriculo ventricular por
antildeo de evolucioacuten y por grupo etario en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 55
- Tabla Ndeg16 Tipos modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo
sinusal en pacientes con implante de marcapaso definitivo por antildeo
de evolucioacuten 56
- Tabla Ndeg17 Tipos de modo de estimulacioacuten en enfermedad
del nodo sinusal por grupo etario y por antildeo de evolucioacuten
en pacientes con implante de marcapaso definitivo 58
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
- Graacutefico Ndeg1 Siacutentomas cliacutenicos por antildeo de estudio en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 45
- Grafico Ndeg2 Alteracioacuten electrocardiografiacuteca por antildeo de
evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo 48
- Grafico Ndeg3 Tipos de enfermedad del nodo sinusal por antildeo de evolucioacuten en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 49
- Grafico Ndeg4) Tipos modo de estimulacioacuten en pacientes
con implante de marcapaso 50
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
A mis padres
Agradecimientos a
Leonardo Villa Medina medico cardioacutelogo por su apoyo en estadiacutestica y obtencioacuten
de la base de datos
Cesar leoacuten silva Lizaacuterraga meacutedico cardioacutelogo y Jefe del Servicio de Cardiologiacutea
por su apoyo al autorizarme el uso y facilitarme la base de datos en Access y el
registro de las historias cliacutenicas
Luciacute Gutieacuterrez Valladares licenciada en enfermeriacutea por brindarme la informacioacuten
del registro de sala de operaciones del implante de marcapaso
IacuteNDICE
Resumen 1
Abstract 2
Introduccioacuten 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 5
11 Antecedentes de la investigacioacuten 5
12 Bases teoacutericas 15
13 Definiciones conceptuales 37
14 Hipoacutetesis 405252
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 41
21 Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten 41
22 poblacioacuten y Muestra 41
23 Meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumentos 42
24 Procesamiento de datos 42
25 Aspectos eacuteticos 43
CAPITULO III RESULTADOS 44
CAPITULO IV DISCUSIOacuteN 59
CONCLUSIONES 64
RECOMENDACIONES 66
FUENTE DE INFORMACIOacuteN 67
ANEXOS 72
IacuteNDICE DE TABLAS
-Tabla Ndeg1- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca con marcapaso
definitivo en enfermedad del nodo sinusal (ENS) 19
- Tabla Ndeg2- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca en bloqueo auriculo
ventricular (BAV) 23
- tabla Ndeg3- Recomendaciones para la estimulacion
cardiaca en bloqueo bifascicular o trifascular cronico 24
- Tabla Ndeg 4 Sitios de acceso para colocar el cateacuteter- electrodo 33
- Tabla Ndeg5Codigo o nomenclatura de identificacioacuten de los marcapasos
34
- Tabla Ndeg6 Modos de estimulacioacuten del marcapaso cardiaco 34
- Tabla Ndeg7 Sexo por grupo etario en pacientes con implante
De marcapaso definitivo 44
- Tabla Ndeg 8- Antecedentes personales por antildeo de estudio en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 46
- Tabla Ndeg9- Alteracioacuten electrocardiografiacutea en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 47
- Tabla Ndeg10- Tipos de enfermedad del nodo sinusal en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 49
- Tabla Ndeg11- Tipos de modos de estimulacioacuten en pacientes con implante de
marcapaso definitivo 50
-Tabla Ndeg12 Tipos modo de estimulacioacuten por grupo etario con
corte a los 80 antildeos en pacientes con implante de marcapaso definitivo
52
- Tabla Ndeg13 Tipos modo de estimulacioacuten por antildeo de estudio
y por grupo etario con corte a los 80 antildeos en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 53
- Tabla Ndeg14 Tipos modo de estimulacioacuten por bloqueo auriculo ventricular y por
antildeo de evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo
54
- Tabla Ndeg15 Tipos modo de estimulacioacuten en bloqueo auriculo ventricular por
antildeo de evolucioacuten y por grupo etario en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 55
- Tabla Ndeg16 Tipos modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo
sinusal en pacientes con implante de marcapaso definitivo por antildeo
de evolucioacuten 56
- Tabla Ndeg17 Tipos de modo de estimulacioacuten en enfermedad
del nodo sinusal por grupo etario y por antildeo de evolucioacuten
en pacientes con implante de marcapaso definitivo 58
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
- Graacutefico Ndeg1 Siacutentomas cliacutenicos por antildeo de estudio en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 45
- Grafico Ndeg2 Alteracioacuten electrocardiografiacuteca por antildeo de
evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo 48
- Grafico Ndeg3 Tipos de enfermedad del nodo sinusal por antildeo de evolucioacuten en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 49
- Grafico Ndeg4) Tipos modo de estimulacioacuten en pacientes
con implante de marcapaso 50
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Agradecimientos a
Leonardo Villa Medina medico cardioacutelogo por su apoyo en estadiacutestica y obtencioacuten
de la base de datos
Cesar leoacuten silva Lizaacuterraga meacutedico cardioacutelogo y Jefe del Servicio de Cardiologiacutea
por su apoyo al autorizarme el uso y facilitarme la base de datos en Access y el
registro de las historias cliacutenicas
Luciacute Gutieacuterrez Valladares licenciada en enfermeriacutea por brindarme la informacioacuten
del registro de sala de operaciones del implante de marcapaso
IacuteNDICE
Resumen 1
Abstract 2
Introduccioacuten 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 5
11 Antecedentes de la investigacioacuten 5
12 Bases teoacutericas 15
13 Definiciones conceptuales 37
14 Hipoacutetesis 405252
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 41
21 Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten 41
22 poblacioacuten y Muestra 41
23 Meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumentos 42
24 Procesamiento de datos 42
25 Aspectos eacuteticos 43
CAPITULO III RESULTADOS 44
CAPITULO IV DISCUSIOacuteN 59
CONCLUSIONES 64
RECOMENDACIONES 66
FUENTE DE INFORMACIOacuteN 67
ANEXOS 72
IacuteNDICE DE TABLAS
-Tabla Ndeg1- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca con marcapaso
definitivo en enfermedad del nodo sinusal (ENS) 19
- Tabla Ndeg2- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca en bloqueo auriculo
ventricular (BAV) 23
- tabla Ndeg3- Recomendaciones para la estimulacion
cardiaca en bloqueo bifascicular o trifascular cronico 24
- Tabla Ndeg 4 Sitios de acceso para colocar el cateacuteter- electrodo 33
- Tabla Ndeg5Codigo o nomenclatura de identificacioacuten de los marcapasos
34
- Tabla Ndeg6 Modos de estimulacioacuten del marcapaso cardiaco 34
- Tabla Ndeg7 Sexo por grupo etario en pacientes con implante
De marcapaso definitivo 44
- Tabla Ndeg 8- Antecedentes personales por antildeo de estudio en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 46
- Tabla Ndeg9- Alteracioacuten electrocardiografiacutea en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 47
- Tabla Ndeg10- Tipos de enfermedad del nodo sinusal en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 49
- Tabla Ndeg11- Tipos de modos de estimulacioacuten en pacientes con implante de
marcapaso definitivo 50
-Tabla Ndeg12 Tipos modo de estimulacioacuten por grupo etario con
corte a los 80 antildeos en pacientes con implante de marcapaso definitivo
52
- Tabla Ndeg13 Tipos modo de estimulacioacuten por antildeo de estudio
y por grupo etario con corte a los 80 antildeos en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 53
- Tabla Ndeg14 Tipos modo de estimulacioacuten por bloqueo auriculo ventricular y por
antildeo de evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo
54
- Tabla Ndeg15 Tipos modo de estimulacioacuten en bloqueo auriculo ventricular por
antildeo de evolucioacuten y por grupo etario en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 55
- Tabla Ndeg16 Tipos modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo
sinusal en pacientes con implante de marcapaso definitivo por antildeo
de evolucioacuten 56
- Tabla Ndeg17 Tipos de modo de estimulacioacuten en enfermedad
del nodo sinusal por grupo etario y por antildeo de evolucioacuten
en pacientes con implante de marcapaso definitivo 58
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
- Graacutefico Ndeg1 Siacutentomas cliacutenicos por antildeo de estudio en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 45
- Grafico Ndeg2 Alteracioacuten electrocardiografiacuteca por antildeo de
evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo 48
- Grafico Ndeg3 Tipos de enfermedad del nodo sinusal por antildeo de evolucioacuten en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 49
- Grafico Ndeg4) Tipos modo de estimulacioacuten en pacientes
con implante de marcapaso 50
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
IacuteNDICE
Resumen 1
Abstract 2
Introduccioacuten 3
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO 5
11 Antecedentes de la investigacioacuten 5
12 Bases teoacutericas 15
13 Definiciones conceptuales 37
14 Hipoacutetesis 405252
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA 41
21 Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten 41
22 poblacioacuten y Muestra 41
23 Meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumentos 42
24 Procesamiento de datos 42
25 Aspectos eacuteticos 43
CAPITULO III RESULTADOS 44
CAPITULO IV DISCUSIOacuteN 59
CONCLUSIONES 64
RECOMENDACIONES 66
FUENTE DE INFORMACIOacuteN 67
ANEXOS 72
IacuteNDICE DE TABLAS
-Tabla Ndeg1- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca con marcapaso
definitivo en enfermedad del nodo sinusal (ENS) 19
- Tabla Ndeg2- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca en bloqueo auriculo
ventricular (BAV) 23
- tabla Ndeg3- Recomendaciones para la estimulacion
cardiaca en bloqueo bifascicular o trifascular cronico 24
- Tabla Ndeg 4 Sitios de acceso para colocar el cateacuteter- electrodo 33
- Tabla Ndeg5Codigo o nomenclatura de identificacioacuten de los marcapasos
34
- Tabla Ndeg6 Modos de estimulacioacuten del marcapaso cardiaco 34
- Tabla Ndeg7 Sexo por grupo etario en pacientes con implante
De marcapaso definitivo 44
- Tabla Ndeg 8- Antecedentes personales por antildeo de estudio en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 46
- Tabla Ndeg9- Alteracioacuten electrocardiografiacutea en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 47
- Tabla Ndeg10- Tipos de enfermedad del nodo sinusal en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 49
- Tabla Ndeg11- Tipos de modos de estimulacioacuten en pacientes con implante de
marcapaso definitivo 50
-Tabla Ndeg12 Tipos modo de estimulacioacuten por grupo etario con
corte a los 80 antildeos en pacientes con implante de marcapaso definitivo
52
- Tabla Ndeg13 Tipos modo de estimulacioacuten por antildeo de estudio
y por grupo etario con corte a los 80 antildeos en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 53
- Tabla Ndeg14 Tipos modo de estimulacioacuten por bloqueo auriculo ventricular y por
antildeo de evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo
54
- Tabla Ndeg15 Tipos modo de estimulacioacuten en bloqueo auriculo ventricular por
antildeo de evolucioacuten y por grupo etario en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 55
- Tabla Ndeg16 Tipos modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo
sinusal en pacientes con implante de marcapaso definitivo por antildeo
de evolucioacuten 56
- Tabla Ndeg17 Tipos de modo de estimulacioacuten en enfermedad
del nodo sinusal por grupo etario y por antildeo de evolucioacuten
en pacientes con implante de marcapaso definitivo 58
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
- Graacutefico Ndeg1 Siacutentomas cliacutenicos por antildeo de estudio en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 45
- Grafico Ndeg2 Alteracioacuten electrocardiografiacuteca por antildeo de
evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo 48
- Grafico Ndeg3 Tipos de enfermedad del nodo sinusal por antildeo de evolucioacuten en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 49
- Grafico Ndeg4) Tipos modo de estimulacioacuten en pacientes
con implante de marcapaso 50
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
IacuteNDICE DE TABLAS
-Tabla Ndeg1- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca con marcapaso
definitivo en enfermedad del nodo sinusal (ENS) 19
- Tabla Ndeg2- Recomendaciones para la estimulacioacuten cardiaca en bloqueo auriculo
ventricular (BAV) 23
- tabla Ndeg3- Recomendaciones para la estimulacion
cardiaca en bloqueo bifascicular o trifascular cronico 24
- Tabla Ndeg 4 Sitios de acceso para colocar el cateacuteter- electrodo 33
- Tabla Ndeg5Codigo o nomenclatura de identificacioacuten de los marcapasos
34
- Tabla Ndeg6 Modos de estimulacioacuten del marcapaso cardiaco 34
- Tabla Ndeg7 Sexo por grupo etario en pacientes con implante
De marcapaso definitivo 44
- Tabla Ndeg 8- Antecedentes personales por antildeo de estudio en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 46
- Tabla Ndeg9- Alteracioacuten electrocardiografiacutea en pacientes con
implante de marcapaso definitivo 47
- Tabla Ndeg10- Tipos de enfermedad del nodo sinusal en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 49
- Tabla Ndeg11- Tipos de modos de estimulacioacuten en pacientes con implante de
marcapaso definitivo 50
-Tabla Ndeg12 Tipos modo de estimulacioacuten por grupo etario con
corte a los 80 antildeos en pacientes con implante de marcapaso definitivo
52
- Tabla Ndeg13 Tipos modo de estimulacioacuten por antildeo de estudio
y por grupo etario con corte a los 80 antildeos en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 53
- Tabla Ndeg14 Tipos modo de estimulacioacuten por bloqueo auriculo ventricular y por
antildeo de evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo
54
- Tabla Ndeg15 Tipos modo de estimulacioacuten en bloqueo auriculo ventricular por
antildeo de evolucioacuten y por grupo etario en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 55
- Tabla Ndeg16 Tipos modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo
sinusal en pacientes con implante de marcapaso definitivo por antildeo
de evolucioacuten 56
- Tabla Ndeg17 Tipos de modo de estimulacioacuten en enfermedad
del nodo sinusal por grupo etario y por antildeo de evolucioacuten
en pacientes con implante de marcapaso definitivo 58
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
- Graacutefico Ndeg1 Siacutentomas cliacutenicos por antildeo de estudio en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 45
- Grafico Ndeg2 Alteracioacuten electrocardiografiacuteca por antildeo de
evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo 48
- Grafico Ndeg3 Tipos de enfermedad del nodo sinusal por antildeo de evolucioacuten en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 49
- Grafico Ndeg4) Tipos modo de estimulacioacuten en pacientes
con implante de marcapaso 50
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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the thrombolytic era J Am Coll Cardiol 2009 341721-8
28 - Meine TJ Incidence predictors and outcomes of high-degree atrioventricular
block complication acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy
Am Heart J 2005 149670-4
29 - Newby KH Incidence and clinical relevance of the occurrence of bundle-
branch block in patients treated with thrombolytic therapy Circulation 2006
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30- Oliveira D Efficacy of antibiotic prophylaxis before the implantation of
pacemakers and cardioverterdefibrillators results of a large prospective
randomized doubleblinded placebocontrolled trial Circ Arrhythm Electrophysiol
2009 229 ndash34
31 - Pavia A The management of surgical complications of pacemaker and
implantable cardioverter-defibrillators Curr Opin Cardiol 2010 1666ndash71
32- Azara D Trombosis venosa pos implante de marcapasos cardiacuteacos
definitivos Electrofisiologiacutea y arritmias vol 2 ndeg 4 octubre - diciembre 2009
33- Labadet D Consenso de marcapasos y resincronizadores Revista argentina
de cardiologiacutea vol 77 nordm 4 julio-agosto 2009
34- Moya A Rivas N Sarrias A Peacuterez J Roca I Sincope Rev Esp Cardiol
2012 65(8)755ndash765
72
35- Chiale P Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores
Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed
Buenos Aires 2008 Pag 101- 150
73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
corte a los 80 antildeos en pacientes con implante de marcapaso definitivo
52
- Tabla Ndeg13 Tipos modo de estimulacioacuten por antildeo de estudio
y por grupo etario con corte a los 80 antildeos en pacientes
con implante de marcapaso definitivo 53
- Tabla Ndeg14 Tipos modo de estimulacioacuten por bloqueo auriculo ventricular y por
antildeo de evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo
54
- Tabla Ndeg15 Tipos modo de estimulacioacuten en bloqueo auriculo ventricular por
antildeo de evolucioacuten y por grupo etario en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 55
- Tabla Ndeg16 Tipos modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo
sinusal en pacientes con implante de marcapaso definitivo por antildeo
de evolucioacuten 56
- Tabla Ndeg17 Tipos de modo de estimulacioacuten en enfermedad
del nodo sinusal por grupo etario y por antildeo de evolucioacuten
en pacientes con implante de marcapaso definitivo 58
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
- Graacutefico Ndeg1 Siacutentomas cliacutenicos por antildeo de estudio en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 45
- Grafico Ndeg2 Alteracioacuten electrocardiografiacuteca por antildeo de
evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo 48
- Grafico Ndeg3 Tipos de enfermedad del nodo sinusal por antildeo de evolucioacuten en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 49
- Grafico Ndeg4) Tipos modo de estimulacioacuten en pacientes
con implante de marcapaso 50
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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2 - Muhamad A Management and Outcome of Permanent Pacemaker and
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6 - Griffin JJ Complications of dual chamber pacemaker implantation in the -
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
- Graacutefico Ndeg1 Siacutentomas cliacutenicos por antildeo de estudio en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 45
- Grafico Ndeg2 Alteracioacuten electrocardiografiacuteca por antildeo de
evolucioacuten en pacientes con implante de marcapaso definitivo 48
- Grafico Ndeg3 Tipos de enfermedad del nodo sinusal por antildeo de evolucioacuten en
pacientes con implante de marcapaso definitivo 49
- Grafico Ndeg4) Tipos modo de estimulacioacuten en pacientes
con implante de marcapaso 50
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
1
RESUMEN
Objetivo Determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten en pacientes con
implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011 a
diciembre del 2014
Metodologiacutea El tipo de investigacioacuten fue descriptivo retrospectivo y el disentildeo
metodoloacutegico fue descriptivo transversal
Resultados Los siacutentomas encontrados fueron mareos 554 sincope 299
palpitaciones 246 pre sincope197 entre otros La hipertensioacuten arterial
728 y la diabetes mellitus 163 fueron los antecedentes personales maacutes
frecuentes El sexo predominante fue el masculino con 641 El bloqueo
auriculo ventricular fue la alteracioacuten eleacutectrica maacutes frecuente 539 siendo el
bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente con 431 seguido de
enfermedad del nodo sinusal con 278 El modo de estimulacioacuten VVIR
represento 529 y el DDDR 467 del total de los 471 pacientes En el grupo
menor de 80 antildeos el modo DDDR represento el 556 y en el grupo mayor de
80 antildeos el modo VVIR represento el 668
Conclusiones La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten tipo de modo de
estimulacioacuten Se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten ha variado
notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con disminucioacuten notable en el
2014 en el 2014 predomina el DDDR que es maacutes fisioloacutegica
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
2
Palabras claves Bloqueo auriculo ventricular enfermedad del nodo sinusal
estimulacioacuten unicameral ventricular VVIR estimulacioacuten secuencial con dos cables
DDDR
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
3
ABSTRACT
Objectives Determine the clinical characteristics and modes of pacing in patients
with permanent pacemaker implantation in the service of Cardiology National
Hospital Alberto Sabogal Sologuren in the period from 2011 to December 2014
Methods The research was descriptive and retrospective study design was
descriptive cross
Results Dizziness symptoms found were 554 299 syncope palpitations
246 pre sincope197 among others Hypertension 728 and 163
diabetes mellitus were the most frequent personal history The majority of patients
were male with 641 The atrioventricular block was the most common electrical
disturbance 539 the atrioventricular block of 3rd degree the most frequent with
431 followed by sinus node disease with 278 VVIR pacing mode
represented 529 and 467 DDDR the total 471 patients In the age group
under 80 years DDDR mode represent 556 and in the larger group of 80 on
VVIR mode represent 668
Conclusions Age was a factor in the type of pacing mode choice It was evident
that the choice of pacing mode has varied considerably being higher the VVIR in
2011 with significant decrease in 2014 in 2014 the DDDR predominates is more
physiological
Keywords Atrioventricular blockade sick sinus syndrome ventricular stimulation
unicameral VVIR sequential stimulation with two cables DDDR
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
4
INTRODUCCIOacuteN
Los marcapasos artificiales son usados desde hace maacutes de 30 antildeos desde
entonces maacutes de un milloacuten de marcapasos han sido implantados en todo el
mundo para prolongar la vida de los pacientes con patologiacuteas cardiovasculares
que ameriten el implante1
El marcapaso es un dispositivo eleacutectrico miniaturizado en el cual una bateriacutea
provee electricidad que viaja a traveacutes de un dispositivo estimulando los latidos del
corazoacuten y volviendo a la bateriacutea para luego completar el circuito2
Desde su origen esta corriente producida bioloacutegicamente circula desde las
auriacuteculas hasta las ceacutelulas musculares de los ventriacuteculos del corazoacuten produciendo
una contraccioacuten y el correspondiente latido cardiacuteaco3
El marcapaso cardiaco estaacute indicado en un grupo de arritmias ( bloqueo auriculo
ventricular de segundo bloqueo auriculo ventricular de tercer grado enfermedad
del nodo sinusal y otros arritmias) Estos trastornos eleacutectricos son causados por
procesos degenerativos o ateroescleroacuteticos que dantildean el marcapaso fisioloacutegico y
las ceacutelulas de conduccioacuten asiacute como el tejido circundante4
No se dispone de cifras exactas de incidencia de la enfermedad del nodo
sinusal se cree que es 150 a 200 pacientes por milloacuten de habitantes y la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten auriculo ventricular aumenta a
mayor edad se cree que es hasta un 30 en grupos seleccionados 5
La presentacioacuten cliacutenica de los pacientes es variable va desde hallazgo casual en
pacientes asintomaacuteticos con alteracioacuten electrocardiograacutefica (p ej en un examen
meacutedico ordinario) y pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiaca siacutentomas
del sistema nervioso central por hipoperfusioacuten cerebral y otros como presincope
sincope fatiga y mareos5
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
5
La estimulacioacuten cardiaca por marcapaso definitivo es el tratamiento de dichas
alteraciones electrocardiografiacutecas y por lo tanto de dichos siacutentomas Por lo que
es importante conocer el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten de los pacientes a
los que se implanto marcapaso definitivo ya que no disponemos de literatura o
estudios de investigacioacuten sobre el tema en nuestro centro asistencial siendo una
patologiacutea frecuente
El objetivo del estudio fue determinar el perfil cliacutenico y modos de estimulacioacuten del
paciente con implante de marcapaso definitivo en el servicio de Cardiologiacutea del
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren en el periodo comprendido del 2011
a diciembre del 2014
Es importante que los meacutedicos generales y cardioacutelogos cliacutenicos desarrollen
conocimientos sobre la estimulacioacuten cardiaca por marcapaso ya que muchas
veces se encuentran con pacientes que llevan un marcapaso o bien que son
candidatos a su implante 67 Despueacutes de 1960 hubo muchos avances en la
tecnologiacutea de los marcapasos y en la comprensioacuten de las arritmias cardiacas
Los actuales marcapasos modernos son maacutes pequentildeos tecnoloacutegicamente maacutes
avanzados y maacutes livianos a diferencia de las primeras fuentes de energiacutea8 9
Los escasos estudios en relacioacuten al tema publicados en nuestro medio razoacuten por
la cual justificamos su realizacioacuten
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
6
CAPIacuteTULO I
MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacuten
En 2013 Coma et al realizo un registro y analizo los implantes y recambios de
marcapasos enviados el 2012 al Registro Espantildeol de Marcapasos con intereacutes en
la eleccioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten edad y alteracioacuten
electrocardiografica El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como
muestra los datos de obtenidos de 115 centros hospitalarios La investigacioacuten
estimo un consumo 7458 marcapasos cardiacos por milloacuten de habitantes
Tambieacuten la alteracioacuten electrocardiografica mas predominante es el bloqueo
auriculoventricular (56) y el modo estimulacioacuten en VVIR fue usada en 28 de
pacientes con enfermedad del nodo sinusal y la edad influye en eleccioacuten del
modo de estimulacioacuten La promedio de edad de los pacientes a los que se colocoacute
un marcapaso definitivo nuevo (primer implante) o recambio de generador fue
773 antildeos la correspondiente al primer implante fue 77 antildeos y a los recambios de
generador fue 779 antildeos La edad de mayor frecuencia del primer implante
(405) fue al grupo de 80-89 antildeos seguido en forma descendente por el grupo
de 70-79 antildeos (356) y la de 60-69 antildeo (127) Los recambios de generador
de marcapaso definitivo son similares en orden de frecuencia a los grupos del
primer implante en los intervalos de edad mencionada con el 425 a los 80 -89
antildeos el 282 a los 70-79 antildeos y el 109 a los 60-69 antildeos Los siacutentomas
cliacutenicos que motivaron el implante por frecuencia fue sincope (412) mareos
(266) disnea (153) bradicardia (108) asintomaacuteticos profilacticos (24)
7
taquicardia (11) dolor toraacutecico (12) disfuncioacuten cerebral (08) Las
alteraciones electrocardiograficas que motivaron los implantes fueron por orden
de frecuencia el bloqueo auriculoventricular de tercer grado (BAV de III grado)
(358) el boqueo auriculo ventricular de segundo grado fue 202 la
enfermedad del nodo sinusal (ENS) en sus diversos tipos excluida la fibrilacion o
el aleteo auricular (FAFt) con bradicardia represento el 199 Respecto al sexo
persiste la mayor incidencia de BAV y trastorno de la conduccioacuten intraventricular
(TCIV) en varones sin embargo la enfermedad del nodo sinusal es algo
superior en las mujeres La etiologiacutea que se asocia como causas maacutes frecuentes
para implantar el sistema de estimulacioacuten cardiaca fue la laquofibrosis del sistema de
conduccioacutenraquo (433) y la desconocida (413) ambas deben englobarse en el
mismo grupo con el 846 pues la primera es una causa de exclusioacuten y la
isqueacutemica fue (54) la valvular (28) y la iatrogeacutenica ndash terapeacuteutica (27) La
ablacioacuten del nodo auriculoventricular implica al 1 La frecuencia de los modos de
estimulacioacuten fueron en orden de frecuencia DDDR 44 VVIR 40 VDDR
155 Y AAIR con 07 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular (BAV) fueron por orden de frecuencia DDD 511
VVIR 248 VDDR 241 Los modos de estimulacioacuten en los pacientes con
bloqueo auriculo ventricular por grupo etario con corte a los 80 antildeos fue que en
los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia de los modos de estimulacioacuten
fue DDDR 648 VDDR 227 VVIR 125 y en el grupo mayor de 80 antildeos la
frecuencia de modos de estimulacioacuten fue de VVIR 389 DDDR 322 y VDDR
289En los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin incluir fibrilacioacuten
auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con bloqueo
auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten frecuencia fue
8
DDDR 669 VVIR 283 VDDDR 08 AAIR 4 y en los pacientes con
fibrilacioacuten auricular o fluter auricular permanente con frecuencia lenta o con
bloqueo auriculo ventricular la frecuencia de modos de estimulacioacuten seguacuten
frecuencia fue VVIR 945 DDDR 45 VDDR1 Los modos de estimulacioacuten
en enfermedad del nodo sinusal por grupo etario con corte a los 80 antildeos fueron
que en los grupos de menores de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 791 VVIR
161 AAIR 41 y en el grupo mayor de 80 antildeos la frecuencia fue DDDR 511
VVIR 438 AAIR 41A pesar que no es lo indicado persiste un alto
porcentaje de estimulacioacuten VVIR (248) en los pacientes con bloqueo auriculo
ventricular (BAV) que estaacuten en ritmo sinusal se elige maacutes este modo para los
pacientes antildeosos10
En 2014 Coma et al realizo un anaacutelisis de un registro de los implantes de
marcapaso definitivo y recambios de marcapasos definitivo colocados el 2013 los
que fueron informados en el registro espantildeol de marcapasos definitivo se analizoacute
teniendo como principal punto de evaluacioacuten los modos de estimulacioacuten de
acuerdo a edad y tipo de alteracioacuten electrocardiograacutefica El estudio fue
observacional descriptivo Se tomaron como muestra los datos de obtenidos de
118 centros hospitalarios La investigacioacuten estimo que se usaron 755
generadores de marcapaso definitivo por milloacuten de habitantes El 595 de los
implantes fue en varones y el 566 de los recambios fueron en varones La
media de edad de quienes recibieron un implante de marcapaso definitivo fue
774 antildeos La mayor frecuencia de implantes y recambios de marcapaso definitivo
se realizoacute en el grupo de 80 antildeos Se estimuloacute en modo VVIR a 24 de
pacientes que tuvieron enfermedad del nodo sinusal pese a tener ritmo sinusal y
9
se estimuloacute en modo VVIR al 25 de pacientes con bloqueo auriculoventricular a
pesar que se debioacute de mantener la sincroniacutea auriculo ventricular Las
manifestaciones cliacutenicas maacutes frecuentes que motivaron el Implante fueron el
sincope (416) mareos (255) disnea o insuficiencia cardiaca (164)
bradicardia (102) taquicardia (1) dolor toraacutecico (09) y muerte suacutebita
recuperada que fue causada por bradiarritmia (03) El 32 de los implantes
fueron a pacientes asintomaacuteticos Las causas maacutes frecuentes para indicar el
implante de un sistema de estimulacioacuten cardiaca fueron la fibrosis del sistema de
conduccioacuten (443) y la desconocida (41) aunque ambas deberiacutean colocarse
en el mismo grupo ya que la fibrosis del sistema de conduccioacuten es una causa
por exclusioacuten las siguen en frecuencia la isqueacutemica (el 55 pos infarto el
025) la valvular (27) las iatrogeacutenicas ndash terapeacuteuticas (el 25 el 07 de
ellas tras ablacioacuten del nodo auriculoventricular intencionada o no) el grupo de
miocardiopatiacuteas constituye el 24 y corresponde a la hipertrofia el 05 El
grupo de las neuromediadas no alcanza el 1 Las alteraciones
electrocardiograficas maacutes frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la
conduccioacuten auriculoventricular (BAV) (548) la enfermedad del nodo sinusal
(ENS) en sus diversos tipos (19) exceptuando la fibrilacioacuten o aleteo auricular
con bradicardia Respecto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de
bloqueo auriculo ventricular BAV como trastornos de conduccioacuten intraventricular
y una frecuencia de enfermedad del nodo sinusal (ENS) similar en ambos sexos
11
En 2013 Anchante-Hernaacutendez comparo las caracteriacutesticas del implante del
electrodo a nivel del aacutepex del ventriacuteculo derecho con los implantes del electrodo
en tracto de salida de ventriacuteculo derecho El estudio fue descriptivo retrospectivo
10
y comparativo de serie de casos Se tomaron como muestra los datos de
obtenidos 54 pacientes La investigacioacuten estimo que el promedio de edad fue
737 antildeos La viacutea de acceso maacutes frecuente para implantar el electrodo en el
ventriacuteculo derecho fue diseccioacuten de vena cefaacutelica izquierda (767) la causa del
implante maacutes frecuente fue bloqueo auriculoventricular BAV (556) La
complicacioacuten maacutes predominante fue hematoma de bolsillo (74) En 667 se
logroacute estimulacioacuten de aacutepex del ventriacuteculo derecho (AVD) y en 333 estimulacioacuten
en tracto de salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) No hubo diferencias en
umbrales y paraacutemetros de estimulacioacuten en ambos grupos al momento del
implante12
En 2012 Castellanos et al realizo la investigacioacuten ldquoPresencia de complicaciones
seacutepticas en marcapasos endocaacuterdicos definitivos el objetivo describir el
comportamiento de las complicaciones seacutepticas de los marcapasos endocaacuterdicos
definitivos en pacientes del Centro de Atencioacuten Cardiovascular de Camaguumley
entre el antildeo 2001 y el 2009 El estudio fue descriptivo transversal Se tomaron
como muestra los datos de obtenidos 49 pacientes con complicaciones seacutepticas
La investigacioacuten estimo predominaron las complicaciones seacutepticas en el grupo de
60 antildeos y maacutes La sepsis de la herida quiruacutergica y la del bolsillo fueron las maacutes
frecuentes el germen predominante fue Estafilococo aacuteureos y la mayoriacutea de los
geacutermenes desarrollaron resistencia Prevalecieron los marcapasos complicados
bicamerales y los implantados por puncioacuten venosa13
En 2013 castillo et al evaluoacute las caracteriacutesticas cliacutenicas tratamiento y pronoacutestico
en una amplia serie de un solo centro comparo estos resultados con los otros
casos de endocarditis no relacionados con dispositivos y comparar el pronoacutestico
de los pacientes tratados quiruacutergicamente con aquellos manejados meacutedicamente
11
El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se tomaron como muestra
392 casos de endocarditis infecciosa los que fueron diagnosticados y tratados
La investigacioacuten reporto de ellos 25 casos (64) eran pacientes con
endocarditis infecciosa portador de marcapaso Los pacientes con endocarditis
infecciosa portador de marcapaso eran mayores (63 plusmn 15 vs 52 plusmn 19 antildeos p =
0005) y el germen responsable maacutes frecuente staphylococci (21 casos 84 12
por S aureus y 9 por S epidermidis) Los pacientes con endocarditis infecciosa
portador de marcapaso teniacutean vegetaciones mayores (18 plusmn 10 vs 12 plusmn 4 mm p =
0001) y mayor grado de sepsis persistente (67 vs 22 p = 0001) pero menos
proporcioacuten de complicaciones cardiacas (20 vs 49 p = 0006) y neuroloacutegicas
(0 vs 18 p = 002) En conclusioacuten la endocarditis infecciosa en portador de
marcapaso estaacute generalmente causada por staphylococci y tienen un mayor
grado de sepsis persistente y necesidad de cirugiacutea14
En 2014 Duran et al describioacute la evolucioacuten en los primeros 30 diacuteas posterior al
implante de marcapaso definitivo y sus determinantes pronoacutesticos estudio fue
descriptivo observacional y prospectivo La muestra fue de 429 pacientes La
investigacioacuten reporto que la edad promedio fue de 83 plusmn 3 los varones fueron
55 la clase funcional seguacuten NYHA gt 1 fue 50 Los modos de estimulacioacuten de
los pacientes a los que se implanto un Marcapaso definitivo fue (AAIR 65
DDDR 10 VDD 31 VVIR 525) Un total de 37 (86) pacientes
presentaron complicaciones mayores (muerte dislocacioacuten de electrodo ictus
hematoma neumotoacuterax taponamiento infeccioacuten que prolonga la hospitalizacioacuten
o siacutendrome coronario agudo) fallecieron del total 8 pacientes (19) la
mortalidad se aumentoacute paralelamente con la edad 11 (grupo 1 de 75 a 80
antildeos ) vs 15 (grupo 2 de 81 a 85 antildeos) vs 34 (grupo 3 de maacutes de 85 antildeos)
12
p = 03 La incidencia de complicaciones mayores fue mayor en los grupos de
maacutes edad 62 (grupo 1 de 75 antildeos a 80) vs 84 (grupo 2de 80 a 85antildeos) vs
126 (grupo 3 mayor de 85 antildeos) p = 01 15
En 2004 Villalba et al realizo el estudio retrospectivo de pacientes sometidos a
implante de marcapasos en cirugiacutea mayor ambulatoria y de corta estancia con
seguimiento a largo plazo y anaacutelisis de costes El objetivo de este estudio fue
analizar los datos de morbilidad mortalidad complicaciones nuacutemero de
reingresos y coste por paciente la colocacioacuten de marcapaso definitivo El estudio
fue observacional descriptivo retrospectivo La muestra fue de 2108 pacientes
La investigacioacuten reporto un total de 1076 varones (51) y 1032 mujeres (49)
con una edad media de 737 plusmn Los diagnoacutesticos cliacutenicos basales fueron
cardiopatiacutea isqueacutemica en el 30 miocardiopatiacuteas en el 13 y valvulopatiacuteas en el
7 por lo que la mitad de la muestra presentaba trastornos eleacutectricos sin
cardiopatiacutea subyacente Se encontroacute enfermedades asociada en el 53 de los
pacientes el 12 hipertensos el 7 diabeacuteticos y el 3 con ambas afecciones
enfermedades neuroloacutegicas en el 8 y procesos patoloacutegicos asociados en el
aparato digestivo pulmonar o uroloacutegico en el 23 Se realizoacute un 81 de
primoimplantes un 12 de recambios y un 7 de procedimientos de cambio de
modo En casi el 85 de los casos la viacutea utilizada fue la vena cefaacutelica derecha
yo izquierda de forma electiva En el resto (15) se utilizoacute la vena subclavia
derecha yo izquierda para la aproximacioacuten del electrodo al endocardio Los
modos de estimulacioacuten fueron ventricular (VVIR) en el 33 con censado de la
auriacutecula y estimulacioacuten del ventriacuteculo (VDDR) en un 20 con estimulacioacuten
bicameral (DDDR) en el 46 y auricular (AAIR) en el 116
13
En 2012 Roncal et al determino factores asociados a complicaciones del
implante de marcapaso en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten El estudio
fue analiacutetico observacional retrospectivo tipo caso-control Se tomaron como
muestra 153 pacientes La investigacioacuten reporto que el 712 por ciento fueron
mayores de 65 antildeos la edad promedio fue 6983plusmn16 antildeos 542 por ciento
mujeres 863 por ciento hipertensos el diagnoacutestico de falla cardiaca estuvo
presente en el 307 por ciento cardiopatiacutea isqueacutemica 327 por ciento las
indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(BAV III grado y enfermedad de nodo sinusal en 536 y 29 respectivamente El
686 por ciento recibioacute estimulacioacuten unicameral fijacioacuten activa 948 por ciento El
total de complicaciones fue del 124 por ciento la maacutes frecuente desplazamiento
de electrodo Se presentaron complicaciones mayores un paciente presentoacute
asistolia que respondioacute a resucitacioacuten cardiopulmonar otro paciente presentoacute
neumotoacuterax con indicacioacuten de drenaje pleural 17
En 2012 Arce et al evaluo los resultados del implante de marcapasos definitivos
en forma raacutepida (ldquofast-trackrdquo) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de
causa no reversible El estudio fue observacional descriptivo retrospectivo Se
tomaron como muestra 801 la cual se dividioacute en Grupo 1 (N=568) de implante
sin demora o ldquofast-trackrdquo y Grupo 2 (N=233) de implante ldquodiferidordquo convencional o
estaacutendar La investigacioacuten reporto que la edad fue 7291 plusmn 1365 antildeos 60
de sexo masculino El motivo del implante fue bloqueo AV completo en (356)
bradicardia extrema en (263) bloqueo AV de 2ordm tipo II en (196) fibrilacioacuten
auricular de baja respuesta ventricular en (18) y post-operatorio de reemplazo
valvular aoacutertico en (05)Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 diacuteas y la
utilizacioacuten de marcapasos transitorio transvenoso se asocioacute con mayor nuacutemero de
14
complicaciones (p = 00001) mientras que el implante ldquofast-trackrdquo presentoacute un
riesgo significativamente menor de complicaciones (OR 054 IC 023-088 p =
0001) El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (734) y
bicameral en 213 pacientes (266) Los siacutentomas cliacutenicos presentes previo al
implante de marcapaso son por frecuencia Sincopepre sincope 581 mareos
194 disnea 159 edema agudo de pulmoacuten 55 dolor precordial 11 Los
factores de riesgo en orden de frecuencia fueron hipertensioacuten arterial 724
diabetes 197 tabaquismo 315 fibrilacioacuten auricular 225las
miocardiopatiacuteas asociadas maacutes frecuentes encontradas fueron isqueacutemica 187
chagassica 18 hipertensiva 81 valvular 51 congeacutenita 099 y en un
44 no hubo ninguna miocardiopatiacutea asociada fue desconocida Las
complicaciones reportadas en orden de frecuencia fueron hematomas de bolsillo
3 taponamiento cardiaco 2 dislocacioacuten de electrodo 2 pericarditis 2
neumotoacuterax 09 infeccioacuten del sitio de puncioacuten 04918
En 2006 Orjuela et al realizo la investigacioacuten experiencia en implante de
dispositivos de estimulacioacuten cardiaca el objetivo fue obtener paraacutemetros propios
en cuanto a diagnoacutestico electrocardiograacuteficos maacutes frecuente tipo de estimulacioacuten
y teacutecnicas de implante El estudio fue observacional descriptivo Se tomaron
como muestra 1004 pacientes durante un promedio de 41 meses la
investigacioacuten estimo que las alteraciones electrocardiograacuteficas maacutes frecuentes
fueron enfermedad del nodo sinusal 427 bloqueo auriculo ventricular 407
fibrilacioacuten auricular con bradicardia 44 hipersensibilidad carotidea 109
Disfuncioacuten de marcapaso 42 siacutencope cardioinhibitorio 02 taquicardia
ventricular 33 muerte suacutebita 07 falla cardiaca 16 Los modos de
estimulacioacuten usados fueron que el 60 de los pacientes recibioacute estimulacioacuten
15
bicameral DDDR incluso pacientes con enfermedad del nodo sinusal por su
probabilidad de progresioacuten a bloqueo auriculoventricular completo el 33 de los
pacientes recibioacute dispositivo de estimulacioacuten monocameral el 16 recibioacute
estimulacioacuten tricameral El total de complicaciones fue de 38 y las
complicaciones fueron por frecuencia desalojo del electrodo ventricular (14)
micro desplazamiento del electrodo ventricular (091) perforacioacuten ventricular
tardiacutea (08) fractura del electrodo (08) hematoma (059) neumotoacuterax
(02) Extrusioacuten 2(011) desconexioacuten del electrodo atrial al generador 1
(011) Endocarditis 1 (011)19
En 2003 Jaacuteuregui et al realizo el anaacutelisis de la estimulacioacuten cardiaca definitiva
experiencia Julio 1996 - junio 2003rdquo El objetivo fue analizar las indicaciones las
caracteriacutesticas teacutecnicas baacutesicas de los principales tipos de marcapasos El
estudio fue observacional descriptivo Se tomaron como muestra La
investigacioacuten estimo Las indicaciones maacutes frecuentes para implante de
marcapasos en la serie estudiada fueron la cardioesclerosis (61) y la cardiopatiacutea
chagaacutesica (33 ) La alteracioacuten electrocardiograacutefica principal pre-implante fue el
bloqueo auriculoventriclar completo 57 La teacutecnica habitual consistioacute en la
diseccioacuten venosa La gran mayoriacutea de los marcapasos implantados fueron del tipo
VVI 86
En 2009 Francisco et al realizo la investigacioacuten complicaciones del implante de
marcapaso definitivo iquestUn evento operador dependiente Anaacutelisis de 743
pacientes Consecutivosrdquo el objetivo fue evaluar las distintas complicaciones
relacionadas con el implante de marcapasos y determinar cuaacuteles son los factores
de riesgo independientes que las predisponen el estudio descriptivo tipo casos-
16
controles retrospectivo y prospectivo la investigacioacuten reporto que la incidencia de
complicaciones se correlacionoacute con 1) operador con poca experiencia y 2) la
presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante Las patologiacuteas con maacutes
prevalencia que motivaron el implante de MP fueron la enfermedad del nodo
sinusal y los trastornos de conduccioacuten auriacuteculoventriculares Del total de
marcapasos implantados 84 fueron unicamerales
12- Bases teoacutericas
En Ameacuterica la poblacioacuten de edad avanzada se proyecta un aumento del 126
para el antildeo 2050 y los mayores de 65 antildeos tienen un raacutepido crecimiento en la
poblacioacuten Los marcapasos y los desfibriladores son frecuentemente terapias
importantes y las personas de edad son las que constituyen la mayoriacutea de los
beneficiarios de estos dispositivos21 22
Anatomiacutea y Fisiologiacutea de la Actividad Eleacutectrica del Corazoacuten
El mecanismo de funcionamiento del corazoacuten depende de dos propiedades
esenciales de sus ceacutelulas excitables el automatismo y la conduccioacuten El estiacutemulo
para la despolarizacioacuten que inicia el latido cardiacuteaco normal se origina en el noacutedulo
sinoauricular o nodo sinusal (SA) una agrupacioacuten de ceacutelulas marcapasos
La primera fase de la activacioacuten eleacutectrica del corazoacuten consiste en la expansioacuten de
la onda de despolarizacioacuten a traveacutes de las auriacuteculas y continuacutea con la contraccioacuten
auricular A continuacioacuten el impulso estimula los marcapasos y los tejidos de
conduccioacuten especializados en el noacutedulo auriculoventricular (AV) y en el haz de
His El haz de His transmite raacutepidamente la onda de despolarizacioacuten hacia el
miocardio del ventriacuteculo derecho e izquierdo a traveacutes de las fibras de Purkinje lo
que desencadena la contraccioacuten ventricular 23
17
Excitabilidad cardiacuteaca El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es
electronegativo y el exterior positivo de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos -90 mV (-80 a -100 mV) Este potencial de
membrana se mantiene gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente Para que
el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares reciban un
estiacutemulo eleacutectrico Este se produce en unas ceacutelulas especializadas (ceacutelulas
marcapaso) que forman el impulso eleacutectrico por sufrir despolarizaciones
espontaacuteneas Cuando el potencial de membrana asciende hasta un ldquopotencial
umbralrdquo (de unos ndash 60 a - 70 mV) se abren unos canales raacutepidos de sodio
(difusioacuten facilitada) que permiten la entrada raacutepida de grandes cantidades de
Na+ y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo esta
es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten Durante las fases 1
y 2 o meseta tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de
calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente
positivo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute producida por la salida de K+ se
caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo de unos
-90 mV En la fase 4 la ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la
membrana gracias a la bomba Na+K+ ATP-dependiente 24
Las ceacutelulas marcapaso poseen unos mecanismos ioacutenicos algo diferentes En
estado de reposo el potencial de estas ceacutelulas es algo menos negativo (alrededor
de - 70mV) por lo que los canales raacutepidos de sodio se encuentran inactivados
Por este motivo el potencial de accioacuten soacutelo puede producirse por los canales de
calcio y por canales lentos de sodio y debido a ello tanto la fase de
despolarizacioacuten como la de repolarizacioacuten es maacutes lenta En estas ceacutelulas
ademaacutes durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una
18
positivizacioacuten progresiva del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacioacuten
lenta) que justifica el automatismo de las ceacutelulas marcapaso cuando alcanzan su
potencial umbral (alrededor de -40mV) Esta fase 4 estaacute muy influenciada por el
sistema nervioso autoacutenomo24
La delicada estructura del sistema de conduccioacuten y sus caracteriacutesticas fisioloacutegicas
hacen que sea particularmente sensible a las influencias del sistema nervioso
autoacutenomo variaciones de la temperatura accioacuten de drogas etc y muy vulnerable
a diversas agresiones patoloacutegicas Las alteraciones anaacutetomo funcionales del
sistema especializado y las del miocardio comuacuten constituyen el sustrato de los
distintos trastornos del ritmo cardiacuteaco25
Principales trastornos con indicacioacuten de colocacioacuten de marcapaso
definitivo
a) Enfermedad del nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal (ENS) o disfuncioacuten del nodo sinusal (DNS)
tambieacuten denominada siacutendrome del seno enfermo en los pacientes sintomaacuteticos
incluye diversos trastornos eleacutectricos que afectan a la generacioacuten del impulso del
nodulo sinusal y su transmisioacuten en el interior de las auriacuteculas Puede causar tanto
bradiarritmias como taquicardias Viene a ser un espectro de trastornos 265 Las
posibles manifestaciones electrocardiograficas son
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas o paradas sinusales
- Bloqueo de salida senoauricular
- Incompetencia cronotroacutepica
- Taquicardia auricular (incluidos la fibrilacioacuten auricular y el flutter auricular)
19
- Siacutendrome de bradicardia-taquicardia
Actualmente la enfermedad del nodo sinusal es una de las principales causas de
implantacioacuten de marcapasos aparte del bloqueo auriculo ventricular En 2009 y
2010 supuso aproximadamente un 50 de las implantaciones de marcapasos en
Estados Unidos un 30-50 en Europa y aproximadamente un 40 en Espantildea
En general la enfermedad del nodo sinusal es un trastorno croacutenico y progresivo
se produce principalmente en ancianos con una incidencia que aumenta al doble
entre la quinta y la sexta deacutecada de la vida y alcanza un maacuteximo en la seacuteptima y
la octava deacutecada 265 El siacutentoma maacutes dramaacutetico de la enfermedad son el siacutencope
o el pre siacutencope producido por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular que
puede ser de naturaleza refleja26
FIGURA Ndeg1SINDROME TAQUICARDIA BRADICARDIA TIacutePICO FIBRILACIOacuteN AURICULAR QUE TERMINA EN PAUSA SINUSAL POR 3 SEGUNDOS5
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
TABLA Ndeg1- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA CON
MARCAPASO DEFINITIVO EN ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL ( ENS)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- La ENS se manifestoacute por una bradicardia sintomaacutetica consin taquicardia
dependiente de la bradicardia
- Debe establecerse la correlacioacuten de los siacutentomas con el ritmo aparicioacuten
espontanea inducida por medicacioacuten cuando no se dispone de un
tratamiento farmacoloacutegico alternativo
I
- Sincope con ENS bien de aparicioacuten espontanea bien en un estudio I
20
electrofisiologico
- La ENS se manifestoacute por una incompetencia crono troacutepica sintomaacutetica I
- ENS sintomaacutetica ya sea espontanea o inducida por un faacutermaco para el
que no existe alternativa pero no se ha documentado correlacioacuten entre
siacutentomas y ritmo La frecuencia cardiaca en reposo debe ser lt 40 lpm
IIa
- Sincope para el que no haya otra explicacioacuten pero los resultados
electrofisiologicos son anormales (TRNS gt 800 ms)
IIa
- Pacientes miacutenimamente sintomaacuteticos con enfermedad del nodo sinusal
frecuencia cardiaca en reposo lt 40 lpm estando despiertos y ausencia de
evidencia de incompetencia cronotropica
IIb
Fuente GUIacuteA DE 2007 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA26
Si no hay ninguacuten trastorno reversible que cause enfermedad del nodo sinusal
debe utilizarse un marcapasos cardiaco para aliviar los siacutentomas Seguacuten indican
estos estudios los Modos de marcapasos que preservan la sincroniacutea auriculo
ventricular (AAIR o DDDR) parecen ser mejores que el marcapasos ventricular
solo y son los recomendados en la guiacutea actual de la Sociedad Europea de
Cardiologiacutea (ESC) 26
b) Alteraciones de la conduccioacuten auriculoventricular e intraventricular 26
El bloqueo de la conduccioacuten AV es un trastorno en el que los impulsos auriculares
son conducidos con retraso o no son conducidos en absoluto a los ventriacuteculos en
un momento en que la viacutea de conduccioacuten auriculo ventricular no estaacute en un
periodo refractario fisioloacutegico Histoacutericamente esta fue la primera indicacioacuten para
el uso de marcapasos cardiacos y sigue siendo la principal razoacuten
(aproximadamente un 50) para la implantacioacuten n de marcapasos26 5
Tradicionalmente y con base en criterios electrocardiograacuteficos el bloqueo AV se
clasifica como bloqueo de primero segundo o tercer grado y dependiendo del
punto anatoacutemico en el que se produce el trastorno de la activacioacuten del estiacutemulo
eleacutectrico26 5
21
En el bloqueo AV de primer grado cada estiacutemulo auricular es conducido a los
ventriacuteculos pero el intervalo PR se prolonga a gt 200 milisegundos El retraso en
la conduccioacuten puede ocurrir en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje
FIGURA Ndeg2 BLOQUEO AURIacuteCULO VENTRICULAR DE PRIMER GRADO (BAV I GRADO)
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque uno o maacutes estiacutemulos
auriculares no son conducidos a los ventriacuteculos Son de dos tipos
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (tambieacuten llamado de Wenckebach o
Mobitz I) el electrocardiograma (ECG) muestra el intervalo PR en progresivo
aumento hasta que un estiacutemulo auricular no es conducido hasta los ventriacuteculos El
retraso ocurre normalmente en el nodo AV y no es frecuente la evolucioacuten a un
mayor grado de bloqueo AV Sin embargo en los casos en los que el complejo
QRS es ancho se requiere la realizacioacuten de un estudio electrofisioloacutegico para
determinar el nivel de bloqueo26 5
En el bloqueo AV de segundo grado tipo II (o Mobitz II) cuando el ritmo es
sinusal el intervalo PR es constante antes y despueacutes del bloqueo de la onda P
En este caso el bloqueo de la conduccioacuten ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje especialmente en caso de QRS ancho26 5
22
FIGURA Ndeg3 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ I
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg4 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO (BAV II GRADO) TIPO MOBITZ 2
Fuente Rev Esp Cardiol 2012 65(7)656ndash667
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer grado) ninguacuten impulso auricular
llega a los ventriacuteculos en los que la despolarizacioacuten se produce por un ritmo de
escape Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la
aparicioacuten de los siacutentomas la zona de origen de dicho escape es la que tiene maacutes
relevancia para la seguridad del paciente (es decir si ocurre en el nodo AV o en
las zonas intrahisiana o infrahisiana)26 5
23
FIGURA Ndeg5 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
FIGURA Ndeg6 BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR DE TERCER GRADO
(BAV II GRADO) O COMPLETO
Fuente Rev Esp Cardiol 201265(7)656ndash667
TABLA Ndeg2- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
AURICULO VENTRICULAR ( BAV)
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado sintomaacutetico croacutenico
I
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns-Sayre etc) con un bloqueo
auriculoventricular de segundo o tercer grado
I
24
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado
I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz I o II) o de
tercer grado asintomaacutetico
IIa
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado sintomaacutetico
prolongado
IIa
- Enfermedades neuromusculares (pejdistrofia muscular miotonica
siacutendrome Kearns-Sayre etc con bloqueo auriculoventricular de
primer grado
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la sociedad europea de cardiologia26
c) Marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular croacutenico
El teacutermino laquobloqueo bifascicularraquo se refiere al patroacuten electrocardiografico de
bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o
posterior o al bloqueo completo aislado de rama izquierda El teacutermino laquobloqueo
trifascicularraquo indica el trastorno de la conduccioacuten en las tres ramas ya sea de
forma simultaacutenea o en momentos diferentes aunque tambieacuten se ha utilizado para
describir el bloqueo bifascicular acompantildeado de bloqueo AV de primer grado 4
El siacutencope aparece por lo general en pacientes con retraso de la conduccioacuten en
las ramas izquierda y derecha aunque el riesgo de progresioacuten a bloqueo AV de
alto grado variacutea La incidencia anual de progresioacuten es de un 5-11 en pacientes
con siacutencope y soacutelo de un 06-08 en pacientes sin siacutencope 8
En pacientes asintomaacuteticos con bloqueo bifascicular o trifascicular la implantacioacuten
de marcapasos permanente soacutelo se considera adecuada en los que presentan
bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado o signos de trastorno severo
de la conduccioacuten por debajo del nivel del nodo AV (HV gt 100 milisegundos o
bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante estimulacioacuten auricular raacutepida) durante
25
un estudio electrofisioloacutegico realizado por otras razones 26
TABLA Ndeg3- RECOMENDACIONES PARA LA ESTIMULACION CARDIACA EN BLOQUEO
BIFASCICULAR O TRIFASCULAR CRONICO
INDICACIOacuteN CLIacuteNICA clase
- Bloqueo auriculoventricular de tercer grado intermitente I
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II I
- Bloqueo de rama alternado I
- Resultados del estudio electofisiologico indicativos de un intervalo
HV marcadamente prolongado (100 m)s o bloqueo infrahisiano
inducido por el marcapasos e pacientes con siacutentomas
- Sincope que no se ha demostrado que se deba a un bloqueo
auriculoventricular cuando se han descartado otras causas
probables y especialmente la taquicardia ventricular
IIa
- Enfermedades neuromusculares (p ej distrofia muscular
miotonica siacutendrome de Kearns - Sayre etc) con cualquier grado
de bloqueo fascicular
IIb
Fuente Guiacutea de 2007 de la Sociedad Europea de Cardiologia26
d) Marcapasos en los trastornos de la conduccioacuten relacionados con el
infarto agudo de miocardio
Entre los trastornos de la conduccioacuten asociados al infarto agudo de miocardio se
incluye el bloqueo AV y los trastornos de la conduccioacuten intraventriculares Son el
resultado del desequilibrio autoacutenomo y de isquemia o necrosis de la estructura de
conduccioacuten27
A pesar del desarrollo de nuevos meacutetodos para el manejo del infarto agudo de
miocardio (incluida la tromboacutelisis y las intervenciones coronarias percutaacuteneas) la
incidencia de los trastornos de la conduccioacuten intraventricular no ha cambiado
26
significativamente mientras que la incidencia del bloqueo AV ha disminuido
aunque sigue siendo alta 27 2829 Los datos de 75993 pacientes incluidos en
cuatro grandes ensayos cliacutenicos aleatorizados (GUSTO-I GUSTO-IIb GUSTO-III
y ASSENT-II) indican que el bloqueo AV ocurre en alrededor del 7 de los casos
de infarto agudo de miocardio24 Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen
una mayor mortalidad intrahospitalaria y tardiacutea que los pacientes que conservan
la conduccioacuten AV28
El enorme problema que plantean las recomendaciones para el uso de
marcapasos cardiacos en el infarto agudo de miocardio es la definicioacuten de
laquopersistenteraquo Seguacuten la guiacutea de la sociedad espantildeola las alteraciones de la
conduccioacuten son persistentes si no se resuelven tras maacutes de 14 diacuteas Sin
embargo esto ha sido y sigue siendo objeto de discusioacuten 26
Complicaciones fallos de funcionamiento y efectos secundarios del
tratamiento con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo la implantacioacuten de marcapasos entrantildea
un riesgo de complicaciones y fallos no soacutelo en el periacuteodo perioperatorio sino
tambieacuten a largo plazo Debido a la complejidad del tratamiento en la que
intervienen factores mecaacutenicos y eleacutectricos que actuacutean sobre una fisiologiacutea
cardiaca debilitada26
Por su incidencia e importancia las complicaciones maacutes frecuentes son el
neumotoacuterax intraoperatorio el hematoma trombosis venosa profunda infeccioacuten
del bolsillo de marcapaso endocarditis infecciosa y problemas funcionales como
disfuncioacuten de electrodo el desplazamiento del electrodo fractura de cable de
marcapaso el siacutendrome del marcapasos la taquicardia mediada por el
27
marcapasos y los fenoacutemenos de interferencia (crosstalk phenomena) 26
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
Neumotoacuterax y Hemotoacuterax intraoperatorio
Complicaciones relativamente frecuentes y serias se deben fundamentalmente a
la praacutectica comuacuten aunque desaprobada de introducir los electrodos del
marcapasos mediante puncioacuten de la vena subclavia Esta complicacioacuten requiere
un pronto diagnoacutestico para adoptar las medidas terapeacuteuticas adecuadas 26
Embolia gaseosa
La inspiracioacuten profunda en el momento de acceso venoso central puede hacer
que ingrese una cantidad significativa de aire en el sistema venoso debido a la
presioacuten negativa desarrollada Se puede prevenir mediante la atencioacuten del
operador y el uso de introductores con vaacutelvulas hemostaacuteticas El diagnoacutestico es
obvio porque estaacute precedido por un sonido de silbido cuando el aire es aspirado y
con la siguiente confirmacioacuten fluoroscoacutepica Los pacientes sorprendentemente
son tolerantes a este suceso Sin embargo la dificultad respiratoria hipotensioacuten
arterial y desaturacioacuten de oxiacutegeno puede producirse en funcioacuten del tamantildeo del
embolo se debe administrar oxiacutegeno al 100 junto con el soporte inotroacutepico en
algunos casos 30
Complicaciones relacionadas con el electrodo
Perforacioacuten
El electrodo puede perforar cualquiera de las grandes venas por las que pasa en
su trayecto la auriacutecula derecha o el ventriacuteculo derecho Esta complicacioacuten ocurre
casi siempre dentro de las caacutemaras cardiacuteacas durante la manipulacioacuten o fijacioacuten
del electrodo en busca de buenos paraacutemetros de captura y sensado
28
(especialmente cierto con el uso de electrodos de fijacioacuten activa tipo coil
atornillado) La perforacioacuten ocurre generalmente sin secuelas serias sin embargo
su complicacioacuten maacutes temida es el taponamiento cardiacuteaco el cual debe ser
raacutepidamente diagnosticado y tratado mediante vaciamiento por pericardiocentesis
como uacutenica maniobra seguida de exploracioacuten cardiaca quiruacutergica si el sangrado
persiste31
Mal posicioacuten de electrodo
La mal posicioacuten o posicionamiento inadecuado de un electrodo se manifiesta por
sensado o marcapaso inadecuado yo umbrales de desfibrilacioacuten inadecuados
Esto debe ser corregido al momento del implante mediante la reubicacioacuten de los
electrodos En algunos casos seleccionados como en pacientes post operados
cardiacuteacos o con dantildeo estructural severo la ubicacioacuten del cable auricular puede
ser extremadamente dificultosa y puede requerir de un mapeo electrocardiograacutefico
endocaacuterdico extenso para la determinacioacuten del mejor sitio de contacto del
electrodo En otros casos la mal posicioacuten no es inmediatamente obvia31
Desplazamiento
Maacutes frecuente en el electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de fijacioacuten
activa (screw-in) representa una de las complicaciones maacutes comunes de este
tratamiento La evaluacioacuten electrocardiograacutefica del marcapasos tras el
procedimiento ademaacutes de una radiografiacutea posteroanterior y lateral como praacutectica
sistemaacutetica son suficientes para confirmar esta eventualidad Naturalmente
tambieacuten son esenciales las pruebas de estabilidad durante la implantacioacuten del
electrodo para asegurar la fiabilidad del sensado y de la estimulacioacuten ademaacutes de
la estabilidad del resultado26 Ocurre en aproximadamente un 25 de los
implantes Es habitualmente precoz post implante dentro de las primeras 24 a 48
29
horas pero hay registros de desplazamiento despueacutes de tres meses del
implante31
Fractura del Conductor (electrodo)
Esta complicacioacuten se refiere a una discontinuidad del hilo componente del
electrodo Los umbrales de estimulacioacuten y de deteccioacuten no estaacuten particularmente
afectados en esta situacioacuten particular debido a que utilizan corriente muy pequentildea
en comparacioacuten con desfibrilacioacuten aunque la impedancia de estimulacioacuten
tiacutepicamente aumenta La fractura del conductor del electrodo estaacute asociada con la
produccioacuten de ruido significativo con resultantes de choques inapropiados31
Trombosis Venosa y siacutendrome de vena cava superior (SVCS
La implantacioacuten de dispositivos antiarriacutetmicos conlleva el riesgo de padecer de
trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores secundaria a la
insercioacuten de los cateacuteteres-electrodo Ese riesgo se incrementa con el nuacutemero de
cateacuteteres que deben utilizarse la duracioacuten de procedimiento y la presencia de
factores trombogeacutenicos tales como el empleo de anticonceptivos u hormonas de
reemplazo y los antecedentes de trombosis venosa32
Complicaciones derivadas de la construccioacuten del bolsillo
El hematoma en la regioacuten del bolsillo del generador
Ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con medicacioacuten antiplaquetaria o
anticoagulante En estos casos se recomienda la interrupcioacuten del tratamiento y
sustitucioacuten por heparina 3-8 diacuteas antes del procedimiento Si esto no fuera posible
y fuera necesaria la implantacioacuten aunque el paciente reciba tratamiento
anticoagulante el procedimiento debe ser realizado por un meacutedico experto que
preste especial atencioacuten a la hemostasia en la zona del bolsillo del generador31
30
Erosioacuten de la Piel y dehiscencia de la herida
Si la construccioacuten del bolsillo subcutaacuteneo al momento del implante es muy
ajustada o pequentildea para la recepcioacuten del generador el cierre con tensioacuten puede
producir erosioacuten del tejido graso subcutaacuteneo y de la piel inmediatamente
suprayacente al generador Es importante que la diseccioacuten se lleve a cabo
inmediatamente sobre el plano muscular Eacutesto cobra especial importancia en
aquellos pacientes maacutes delgados puesto que ello podriacutea evitar una dehiscencia
precoz o una migracioacuten y exteriorizacioacuten futura31
Infeccioacuten y extraccioacuten de dispositivo y electrodos
Si bien es poco frecuente es un hecho cliacutenicamente muy significativo puesto que
la no remocioacuten de electrodos infectados se relaciona con una mortalidad tan alta
como de un 66 La prevencioacuten de la infeccioacuten precoz del bolsillo se logra
primariamente con tres medidas teacutecnica quiruacutergica prolija con aislamiento
completo de la piel (eacutesta nunca deberiacutea entrar en contacto con el generador ni los
electrodos) profilaxis antibioacutetica (endovenosa y mantenida 24 hrs post implante)
y finalmente con un cierre cuidadoso sin tensioacuten y sellado hermeacutetico de la piel
que no permita solucioacuten de continuidad entre el bolsillo y el medio externo por al
menos 7 diacuteas
Las infecciones precoces se consideran hasta 60 diacuteas post implante y en general
se asocian a la aparicioacuten maacutes florida de siacutentomas en comparacioacuten con la infeccioacuten
tardiacutea en que la aparicioacuten de siacutentomas puede ser muy indolente Un siacutentoma que
debe ser considerado como importante es el dolor local mantenido en el sitio del
generador 31
31
Procedimiento de implante de marcapaso
Los implantes se realizan por dos teacutecnicas Diseccioacuten de vena cefaacutelica o puncioacuten
de vena subclavia se usan sistemas de introduccioacuten independiente para cada uno
de los electrodos Una vez canulada la vena subclavia se posiciona la(s) guiacutea(s)
en la vena cava inferior y se procede al disentildeo del bolsillo prepectoral en primer
lugar incidiendo la piel con bisturiacute y posteriormente con divulsioacuten digital hasta la
fascia pre pectoral siempre conservando una rigurosa hemostasia Con un
adecuado disentildeo del bolsillo en cuanto a aacuterea hemostasia y longitud de la
incisioacuten se procede al paso del introductor peell-away por donde pasa el
electrodo ventricular cuyo sitio de posicionamiento es aacutepex de ventriacuteculo derecho
tracto de salida del ventriacuteculo septo interventricular basal septun interventricular
medio y apical Dejando el electrodo en el lugar donde obtenemos los mejores
paraacutemetros de estimulacioacuten Se fijan entonces las partes distales del electrodo
sobre el tambor de fijacioacuten y a la fascia mediante dos puntos de doble lazada
para evitar necrosis tisular Se usa una teacutecnica similar con el electrodo atrial
cambiando la guiacutea recta despueacutes de llevar el extremo distal hasta la vena cava
inferior por un estilete curvo preformado El posicionamiento de los electrodos se
confirma en las proyecciones radioloacutegicas anteroposterior (AP) y lateral izquierda
(LI)8
Sincope
Se define como una perdida transitoria de conciencia que cursa con recuperacioacuten
espontaacutenea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusioacuten cerebral general y
transitoria es un cuadro cliacutenico muy prevalente Esta definicioacuten permite
diferenciar el sincope de otras entidades que cursan con peacuterdida de conciencia
transitoria real o aparente en las que el mecanismo no es una hipoperfusioacuten
32
cerebral como la epilepsia las caiacutedas accidentales o el seudo sincope
psiquiaacutetrico 34
Marcapaso definitivo
El marcapaso definitivo tiene dos funciones principales el cual es estimular el
corazoacuten a una frecuencia fisioloacutegica y detectar la actividad cardiaca espontanea
Para lograr este propoacutesito los sistemas de estimulacioacuten cardiaca se compone de
generador de impulsos eleacutectricos y uno o dos cateacuteteres - electrodos con
superficies metaacutelicas expuestas El generador de impulsos es una unidad sellada
hermeacuteticamente que contiene en su interior una fuente de energiacutea o bateriacutea
circuitos eleacutectricos y la base de conexioacuten de los cateacuteteres - electrodos Y los
cateacuteteres electrodos que conducen la corriente eleacutectrica desde el generador
hasta el corazoacuten El cateacuteter electrodo se compone de uno o cables conductores
un medio de aislacioacuten y dos sistemas de conexioacuten Uno proximal que permite su
fijacioacuten al generador y uno distal que es el electrodo una superficie expuesta
que se pone en contacto directo con el miocardio 35
Los cateacuteter ndash electrodo se coloca con maacutes frecuencia intracavitario poro tambieacuten
se puede colocar en el pericardio y las viacuteas de acceso empleados para la
colocacioacuten de los marcapasos definitivos 35 (Tabla Ndeg4)
33
TABLA Ndeg 4 SITIOS DE ACCESO PARA COLOCAR EL CATEacuteTER- ELECTRODO
Puncioacuten
- Vena subclavia en el nivel de la fosa mohrenheim
- Vena yugular interna
- Vena axilar
Diseccioacuten - Vena cefaacutelica - Vena yugular externa - Vena yugular interna y subclavia
Combinada - Combinaciones de las mencionadas en puncioacuten y diseccioacuten
Toracotomiacutea miacutenima - En el cuarto espacio intercostal derecho liacutenea antero lateral ( para la colocacioacuten
del cateacuteter electrodo auricular)
Subxifoidea -para la colocacioacuten del cateacuteter ndash electrodo ventricular
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 15035
Nomenclatura de los marcapasos modos de estimulacioacuten y tipos de
marcapaso 35
El primer coacutedigo para identificar a los marcapasos de acuerdo a sus funciones y
con independencia de sus nombres o modelos se publicoacute en 1974 por el
(committe of the intersociety for heart disease resources) y hasta 1981 el coacutedigo
teniacutea solo tres siglas o posiciones luego debido a la complejidad creciente de los
marcapasos por la incorporacioacuten creciente de nuevas funciones se lo amplio a
cinco siglas Las tres primeras posiciones son baacutesicas para identificar la
modalidad de operacioacuten del marcapaso35 En la tabla Ndeg5 se resume el coacutedigo
de identificacioacuten de los marcapasos
34
TABLA Ndeg5CODIGO O NOMENCLATURA DE IDENTIFICACIOacuteN DE LOS MARCAPASOS35
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
Tabla Ndeg6MODOS DE ESTIMULACIOacuteN DEL MARCAPASO CARDIACO 35
MODALIDAD DE
ESTIMUALCION
INDICACION VENTAJAS DEVENTAJAS
VOO -DOO Programacioacuten temporaria Efecto proarritmico
VVI -VVIR Taquiarritmias permanentes BAV completo o de alto grado
Faacutecil acceso y menor incidencia de fallas posoperatorias
Deterioro de la funcioacuten ventricular de acuerdo con el de estimulacioacuten ventricular
AAI-AAIR ENS sin trastorno de la conduccioacuten auriculo ventricular ni intraventricular
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular y la secuencia de activacioacuten ventricular normal
Carece de estimulacioacuten de respaldo ante la Aparicion de bloqueo auriculo ventricular
VDD Bloqueo auriculo venricular con funcioacuten sinusal normal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular con un solo electrodo
Funciona como VVI cuando disminuye la fecuencia sinusal por debajo de un nivel critico
DDD - DDDR
Bloqueoauriculo ventricular completo y disfuncioacuten del nodo sinusal
Mantiene la sincroniacutea auriculo ventricular
Deteriro hemodinamico de acuerdo con el de estimulacioacuten del ventriacuteculo derecho
DDI - DVI Arritmias auriculares paroxisticas
Regularizacioacuten de la frecuencia cardiaca por desincronizacioacuten auriculo ventricular
Aumenta la incidencia de complicaciones clinicas
Fuente Chiale Et al en el libro Marcapasos Resincronizadores y Cardiodesfibriladores Implantables Fundamentos Teacutecnicos Indicaciones y Manejo Cliacutenico 1ordf ed Buenos Aires 2008 Pagina 101- 150
De una manera elemental los tipos de marcapaso se clasifican en unicamerales
(solo para estimular y detectar las sentildeales en una caacutemara cardiaca sea auriacutecula
I II III IV V
Caacutemara
estimulada
Caacutemara
detectada
Modalidad de
respuesta a la
sentildeal detectada
Programacioacuten y
modificacioacuten de la
frecuencia de la
estimulacioacuten
Funciones
antitaquicardicas
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna A auricula V ventriacuteculo D Dual ( V+A)
O ninguna I inhividT Gatillada D Dual (T+I)
O ninguna P programable Mmultiprogramable C telemetriacutea R sensor de actividad
O ninguna P estimulacioacuten S choque (cardioversioacuten) D Dual(P+S)
35
o ventriacuteculo) y bicamerales ( estimulan y o detectan las sentildeales en ambas
caacutemaras cardiacas) ademaacutes cuando el marcapaso unicameral o bicameral
incorpora un biosensor posee la funcioacuten de respuesta modulada de la frecuencia
de estimulacioacuten 35
La programacioacuten de los marcapasos ofrece la alternativa de que un marcapaso
bicameral pueda funcionar como unicameral Asiacute en los pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada un marcapaso bicameral DDD
funcionara como unicameral AAI si el intervalo auriculo ventricular se programa
con una duracioacuten suficiente para permitir la activacioacuten ventricular siguiendo su
secuencia fisioloacutegica Otro ejemplo es el marcapaso bicameral DDD indicado por
un bloqueo auriculo ventricular completo y que se programa como unicameral
VVI cuando el paciente desarrolla una fibrilacioacuten auricular permanente26 35
Los paraacutemetros normales para la implantacioacuten de los marcapasos definitivos
dependen de la caacutemara cardiaca estimulada en la auricula el umbral de
estimulacioacuten tiene que ser menor a 15 voltios la amplitud de onda P mayor a 2
milivoltios la impedancia aproximada de 200 a 1000 Ohms y en el ventriacuteculo el
umbral de estimulacioacuten tiene que ser menor de 1 voltio la onda R tiene que ser
mayor de 5 la impedancia aproximada 200 a 1000 Ohms35
Sitios de estimulacioacuten por marcapaso definitivo
Desde la primera publicacioacuten del abordaje transvenoso para la implantacioacuten de
marcapasos en 1959 el aacutepex del ventriacuteculo derecho ha sido el sitio tradicional de
estimulacioacuten por ser de faacutecil acceso y proporcionar estabilidad a largo plazo y
umbrales croacutenicos de estimulacioacuten oacuteptimos La estimulacioacuten en orejuela derecha y
aacutepex de ventriacuteculo derecho ha permitido establecer una frecuencia cardiaca
36
estable y lograr la sincroniacutea auriculoventricular dos de los objetivos principales de
la estimulacioacuten eleacutectrica extriacutenseca sin embargo con ello no se ha conseguido
lograr un patroacuten de activacioacuten y sincroniacutea fisioloacutegicos por lo que actualmente se
emplea la estimulacioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo derecho El tracto de
salida del ventriacuteculo derecho (TSVD) inicialmente fue considerado una alternativa
a la estimulacioacuten en el AVD en el caso de mal umbral de sensado o estimulacioacuten
en el momento del implante o por la aparicioacuten de complicaciones durante la
implantacioacuten (estimulacioacuten diafragmaacutetica o perforacioacuten ventricular) Actualmente y
teniendo en cuenta las consecuencias hemodinaacutemicas de la estimulacioacuten del aacutepex
de ventriacuteculo derecho (AVD) analizadas anteriormente y basaacutendose en los
estudios de Wigger (cuanto maacutes lejos del sistema especiacutefico de conduccioacuten sea
el origen de la contraccioacuten ventricular menos efectiva seraacute La estimulacioacuten en el
TSVD por su proximidad al sistema de conduccioacuten puede crear un patroacuten de
despolarizacioacuten ventricular maacutes fisioloacutegica y por tanto se considera al TSVD un
sitio laquoelectivoraquo para implantar el electrodo ventricular Tambieacuten se puede
considerar como sitios de estimulacioacuten el septum interventricular y el HAS de
HISS 35
13- Definiciones conceptuales
Edad Antildeos cumplidos al momento del implante Menor de 80 antildeos o mayor de 80
antildeos
Sexo Definido seguacuten sexo bioloacutegico de pertenencia como Femenino o
Masculino
37
Siacutentomas cliacutenicos siacutentomas como sincope disnea mareos palpitaciones pre
sincope dolor toraacutecico disfuncioacuten cerebral etc Dicotomizado presente o
ausente
Insuficiencia renal Presencia de dantildeo renal funcional o anatoacutemico mantenidas
por maacutes de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular Depuracioacuten lt 89
mlmin173 m2 Dicotomizado Presente o Ausente
Antecedentes personales Antecedente de presentar historia de Hipertensioacuten
arterial Diabetes Mellitus Tabaquismo Dislipidemia cardiopatiacutea isqueacutemica
hipotiroidismo cardiomiopatiacutea hipertroacutefica valvulopatias etc Dicotomizado
presente o ausente
Indicacioacuten de marcapaso definitivo Cualquier Condicioacuten diagnosticada que
amerite la colocacioacuten de marcapaso definitivo
1 Bloqueo A-V 3deggrado
2 Bradicardia sinusal
3 Bloqueo bi oacute trifascicular con intervalo H-V prolongado
4 Bloqueo A-V 2deg grado (Mobitz II)
5 Fibrilacioacuten auricularfluter con bradicardia
6 Enfermedad de Nodo Sinusal etc
Tipo de marcapaso Seguacuten el nuacutemero de cavidades cardiacas estimuladas
Unicameral (AAIR ndashVVIR) o Bicameral (DDDR)
Viacutea de abordaje Viacutea a traveacutes de la cual se ingresa el electrodo de marcapaso
Subclavio o Cefaacutelico
Perfil cliacutenico son las caracteriacutesticas cliacutenicas encontradas en los pacientes como
los siacutentomas y los antecedentes personales que motivaron el implante de
marcapaso los factores de riesgo asociados (diabetes hipertensioacuten arterial
38
tabaquismo dislipidemias) y las enfermedades asociadas como cardiopatiacutea
isquemia miocaacuterdica cardiopatiacutea hipertensiva enfermedades congeacutenitas
enfermedades valvulares enfermedades renales Los siacutentomas son los
siguientes
- Disnea
- Sincope
- Palpitaciones
- Presincope
- Mareos
- Disfuncioacuten cerebral
- Muerte suacutebita resucitada
- Factores de riesgo
Es dicotomizado Presente y ausente
Alteraciones electrocardiograacuteficas son los hallazgos electrocardiograacuteficos que
motivaron el implante de marcapaso definitivo seguacuten la guiacuteas de estimulacioacuten
cardiaca de la sociedad europea de cardiologiacutea El concepto de ellas ya fue
descrito en marco teoacuterico
- Bloqueo auriculoventricular de III grado
- Bloqueo auriculoventricular de II grado
- Enfermedad del nodo sinusal
- Fibrilacioacuten auricular o fluter con respuesta ventricular lenta
- fibrilacioacuten auricular o fluter con bloqueo auriculo ventricular de III grado
Modo de estimulacioacuten son algoritmos programables del sistema de marcapaso
cardiaco que puede ser modificado seguacuten la necesidad del paciente ( alteracioacuten
electrocardiograacutefica de base y paraacutemetros de estimulacioacuten) y se detalla seguacuten la
39
nomenclatura o coacutedigo del marcapaso de acuerdo a la estimulacioacuten o deteccioacuten (
sensado) de los latidos cardiacos que se producen en auricula yo ventriacuteculo o
en ambas
- DDDR (bicameral) primera D indica que el marcapaso puede estimular tanto
auricula y ventriacuteculo ( dual) la segunda D indica que el marcapaso puede detectar
( sensar) los latidos propios del paciente tanto en auricula como en ventriacuteculo (
dual) la tercera D indica que el marcapaso tiene la modalidad de respuesta a la
sentildeal detectada y que la respuesta puede ser tanto a auricula o ventriacuteculo ( dual)
la R indica que el marcapaso tiene activada la programacioacuten de sensor de
actividad
- VVIR(monocameral) la primera V indica que el marcapaso puede estimular
solo el ventriacuteculo la segunda V indica que el marcapaso puede detectar ( sensar)
los latidos propios del paciente solo en ventriacuteculo la I significa que la respuesta
a la sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay
latidos propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute
activa la programacioacuten de sensor de actividad
- AAIR (monocameral)la primera A significa que la caacutemara estimulada es la
auricula la segunda A significa que el marcapaso puede detectar ( sensar) los
latidos propios del paciente solo en auricula la I significa que la respuesta a la
sentildeal detectada ( latidos del paciente) es de inhibirse ( por lo que si hay latidos
propios del paciente el marcapaso se inhibe y la R significa que estaacute activa la
programacioacuten de sensor de actividad
- Tipos de marcapaso DDDR ndash VVIR ndash AAIR - son los usados en nuestro
hospital de estudio
40
- Viacuteas de acceso Los empleados son diseccioacuten de vena cefaacutelica ndash puncioacuten de
vena subclavia vena axilar y yugular externa
- Sitio de implante del electrodo en ventriacuteculo es el lugar donde se coloca el
cateacuteter- electrodo en el miocardio cardiaco que puede ser aacutepex de ventriacuteculo
derecho ( AVD) tracto de salida del ventriacuteculo derecho ( TSVD) septum
interventricular que puede ser en la porcioacuten basal porcioacuten septo medio o septo
apical
14- Hipoacutetesis
Por ser un tipo de investigacioacuten descriptiva retrospectiva y el disentildeo
metodoloacutegico descriptico transversal la hipoacutetesis no es aplicable para este
estudio
41
CAPITULO II
METODOLOGIacuteA
21- Disentildeo metodoloacutegico y tipo de investigacioacuten
El disentildeo es descriptivo ndash transversal y el tipo de investigacioacuten descriptivo -
retrospectivo
22- Poblacioacuten y Muestrea
El universo estaacute constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital
Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante el periodo 2011-2014
La poblacioacuten estaacute constituida por todos los pacientes mayores de 18 antildeos a
quienes se le realizoacute implante de marcapaso definitivo como primer implante en
el Servicio cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Durante
el periodo 2011-2014
La unidad de anaacutelisis estaraacute constituida por cada uno de los pacientes a quienes
se les realizoacute el primer implante de marcapaso definitivo en el servicio de
cardiologiacutea del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Criterios de inclusioacuten
Se registroacute a los pacientes que se colocaron el primer implante de marcapaso
definitivo en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren durante los antildeos 2011 al 2014
que contaron con datos cliacutenicos completos en las historias cliacutenicas
Criterios de exclusioacuten
Pacientes con implante de marcapaso definitivo que no contaron con datos en la
historia cliacutenica Tambieacuten se excluyeron los pacientes que acudan para cambio de
generador de marcapaso por agotamiento o por desplazamiento de electrodo
23- meacutetodos de recoleccioacuten de los datos Instrumento
Para la realizacioacuten del presente trabajo de investigacioacuten se procederaacute de la
siguiente manera
42
Se confecciono una ficha de recoleccioacuten de datos ad hoc en la cual estuvo
consignada cada una de las variables en estudio (Ver anexos) Se tomoacute los datos
del archivo Access de las historias cliacutenicas tambieacuten se tomoacute datos de cuaderno
de registro de marcapasos del servicio de cardiologiacutea del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren Asimismo se solicitoacute las Historias Cliacutenicas del Archivo
del Hospital para el llenado respectivo de la ficha de recoleccioacuten Todos los
pacientes que reunieron los criterios de inclusioacuten fueron incluidos en el estudio y
se procedioacute al llenado de la ficha de recoleccioacuten de datos La informacioacuten fue
recolectada en funcioacuten de las variables del estudio en fichas estructuradas
precodificadas destinadas a la obtencioacuten de datos de acuerdo a los objetivos del
estudio El llenado de fichas se realizoacute por el mismo investigador
24- procesamiento de los datos
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten por medio de la ficha de recoleccioacuten
de datos se ordenaron y procesaron en una computadora personal valieacutendonos
de los programa SPSS 210 Se estudiaron las variables obtenidas en la
consolidacioacuten y se procesaron estadiacutesticamente se observaron y analizaron los
resultados Para la elaboracioacuten de los graacuteficos de frecuencias se utilizoacute el
programa de Excel 2013
25- Aspectos eacuteticos
El equipo de investigacioacuten dio prioridad al mantenimiento de la privacidad
confidencialidad y anonimato de las historias de los pacientes en estudio todo ello
basado en la declaracioacuten de Helsinki que se basa en lo siguiente El meacutedico tiene
como misioacuten natural la proteccioacuten de la salud del hombre La finalidad de la
investigacioacuten biomeacutedica con sujetos humanos debe ser el perfeccionamiento de
43
los meacutetodos diagnoacutesticos terapeacuteuticos y profilaacutecticos y el conocimiento de la
etiologiacutea y la patogenia de la enfermedad
44
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
Se implantoacute 492 marcapasos definitivos desde el antildeo 2011 al 2014 de los
cuales 471 fueron incluidos dentro del estudio ya que reunieron los criterios de
inclusioacuten Los implante que se consideraron fueron los de primer implante no se
consideraron los recambios de generador o las reposiciones por desplazamiento
de electrodo
La mayor frecuencia de implante de marcapaso definitivo se dio en el sexo
masculino con 641 de los casos y tambieacuten el grupo menor de 80 antildeos fue el
que requirioacute marcapaso definitivo con maacutes frecuencias con 603 de los casos
(Tabla Ndeg7)
TABLA Ndeg7 SEXO POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE
MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRUPO ETARIO TOTAL Menor de 80 80 a maacutes
Sexo Masculino Recuento 174a 128a 302 dentro de Grupo Etario
613 684 641
Femenino Recuento 110a 59a 169 dentro de Grupo Etario
387 316 359
Total Recuento 284 187 471 dentro de Grupo Etario
1000 1000 1000
45
Los siacutentomas cliacutenicos maacutes frecuentes que motivaron el implante de los 471
marcapasos definitivos fueron en orden de frecuencia mareos (554) sincope
299 palpitaciones 246 presincope 197 dolor precordial 17 Hubo 5
de pacientes asintomaacuteticos a los que se les coloco marcapaso por hallazgos
electrocardiograacuteficos (Grafico Ndeg1)
La frecuencia del mareo seguacuten el antildeo de implante fue 2011 (62 2) 2012
(541) 2013 (528) y el 2014 (538) La frecuencia del sincope seguacuten el antildeo
del implante fue 2011 (351) 2012 (311) 2013 (286) y el 2014 (179) El
antildeo 2014 La frecuencia de palpitaciones 489 y pre sincope 462 fue mayor
que los otros siacutentomas (Grafico Ndeg1)
GRAacuteFICO Ndeg1 SIacuteNTOMAS CLIacuteNICOS POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Los antecedentes personales maacutes frecuente asociados al implante de marcapaso
definitivo fueron hipertensioacuten 343 pacientes (728) diabetes mellitus 81
46
pacientes (172) dislipidemias 77 pacientes (163) y cardiopatiacutea isqueacutemica
146 La presencia de cardiomiopatiacutea hipertroacutefica fue el antecedente menos
frecuente 7 pacientes (15) (Tabla Ndeg8)
TABLA Ndeg 8- ANTECEDENTES PERSONALES POR ANtildeO DE ESTUDIO EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Antildeo Total p
2011 2012 2013 2014
HTA Recuento 88 95 136 24 343 038
dentro de Antildeo 793 779 683 615 728
Diabetes Recuento 17 17 45 2 81 026
dentro de Antildeo 153 139 226 51 172
Dislipidemia Recuento 16 23 34 4 77 572
dentro de Antildeo 144 189 171 103 163
Cardiopatiacutea
Isqueacutemica
Recuento 19 10 32 8 69
112
dentro de Antildeo 171 82 161 205 146
Tabaquismo
Recuento
dentro de antildeo 11
99
15
123
29
146
8
205
63
134 357
Sedentarismo
Recuento
dentro de antildeo
17
153
11
9
14
7
4
103
46
98 130
Valvulopatiacuteas Recuento 9 8 18 1 36 569
dentro de Antildeo 81 66 90 26 76
Enfermedad
renal croacutenica
Recuento
dentro de antildeo
7
63
7
57
14
7
6
154
34
72 219
Hipotiroidismo Recuento 2 6 10 2 20 544
dentro de Antildeo 18 49 50 51 42
CMP
Hipertroacutefica
Recuento
1 5 1 0 7 049
dentro de Antildeo 9 41 5 00 15
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
La alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente que se presento fue bloqueo
auriculo ventricular (BAV de 3deg grado + BAV de 2deg grado) con 539 de los
cuales el BAV de 3deg grado represento el 431 del total de marcapaso
implantados durante los 4 antildeos de estudio La enfermedad del nodo sinusal
47
exceptuando la fibrilacioacuten auricular fluter fue el segundo en frecuencia con 278
(Tabla Ndeg 9)
La alteracioacuten electrocardiograacutefica menos frecuente fue la fibrilacioacuten auricular fluter
atrial con bloqueo AV completo que correspondioacute el 17 del total de implante
Se observoacute que durante los 4 antildeos de evolucioacuten fue el menos frecuente (Tabla
Ndeg 9)
TABLA Ndeg9- ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Alteracioacuten electrocardiograacutefica Total
Bloqueo auriculo ventricular de 3deg grado 203 431
Bloqueo auriculo ventricular de 2deg grado 51 108
Enfermedad del nodo sinusal 131 278
Fibrilacioacuten auricularfluter atrial con respuesta
ventricular baja
78 166
Fibrilacioacuten auricular fluter atrial con BAV
completo
8 17
Total general 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al evaluar la alteracioacuten electrocardiograacutefica seguacuten la evolucioacuten en los 4 antildeos de
estudio se observoacute que la alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente
observada fue el BAV de 3deg grado seguida de la enfermedad del nodo sinusal
48
GRAacuteFICO Ndeg2 ALTERACIOacuteN ELECTROCARDIOGRAFIacuteA POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
De los tipos de alteracioacuten electrocardiograacutefica correspondiente a enfermedad del
nodo sinusal el maacutes frecuente fue el siacutendrome taquicardia bradicardia con 649
del total de enfermedad del nodo sinusal y represento el 18 del total de los 471
marcapasos implantados (Tabla Ndeg10) Al evaluar la evolucioacuten de las
alteraciones electrocardiograacuteficas por tipo de enfermedad del nodo sinusal
durante los 4 antildeos se observoacute que el predominante fue el siacutendrome taquicardia
bradicardia El segundo en frecuencia fue la bradicardia sinusal permanente tanto
en el total del nuacutemero de casos (62) como en la evolucioacuten durante los 4 antildeos
a excepcioacuten del 2011 y 2014 donde se observa que el segundo maacutes frecuente
fue la pausa sinusal (Grafico Ndeg3)
49
TABLA Ndeg10- TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL EN
PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL
ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipos de enfermedad del nodo sinusal Total de enfermedad
del nodo sinusal
del total de
casos de 471
pacientes
Siacutendrome taquicardia- bradicardia 85 649 18
Bradicardia sinusal persistente 29 221 62
Pausa sinusal 16 122 34
Bloqueo de salida sinoatrial 1 08 02
Total general 131 100 278
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
GRAacuteFICO Ndeg3 TIPOS DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL POR ANtildeO DE
EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO
- HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modos de estimulacioacuten maacutes frecuente empleado del total de casos (471
pacientes) fue el marcapaso unicameral ventricular VVIR con 529 y el
50
segundo fue la estimulacioacuten bicameral DDDR con 467 del total de casos
(TablaNdeg11)
TABLA Ndeg11- TIPOS DE MODOS DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
MODOS DE
ESTIMULACIOacuteN
Total
VVIR 249 529
DDDR 220 467
AAIR 2 04
Total 471 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos de
estudio se observa que durante el 2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten VVIR
fue el maacutes frecuente con 793 y 50 respectivamente disminuyendo la
frecuencia a 41 durante el 2014 Se observa distribucioacuten inversa en la
frecuencia de los modos de estimulacioacuten bicameral DDDR donde se observa que
en el 2011 y 2012 la frecuencia fue de 198 y 492 respectivamente
aumentado la frecuencia del empleo del modo DDDR durante los antildeos 2013 y
2014 con 578 y 59 respectivamente (Grafico Ndeg4)
51
GRAacuteFICO Ndeg4 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN PACIENTES CON
IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO POR ANtildeO DE ESTUDIOS -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para evaluar el empleo de los modos de estimulacioacuten recomendados e
indicados por las guiacuteas de estimulacioacuten cardiaca se va a limitar el anaacutelisis de los
pacientes seguacuten bloqueo auriculo ventricular BAV y enfermedad del nodo
sinusal donde el ritmo predominante sea el ritmo sinusal Tambieacuten se analizara
posible factores que influyan en la seleccioacuten de los modos de estimulacioacuten como
la edad en pacientes con BAV Recordando que los modos de estimulacioacuten
correctos y adecuados en bloqueo auriculo ventricular son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los AAIR y los DDDR10 26
Los pacientes con fibrilacioacuten auricular fluter atrial con respuesta ventricular baja y
con bloqueo auriculo ventricular completo no se incluyen dentro de los anaacutelisis
ya que no tiene ritmo sinusal por lo que el modo de estimulacioacuten recomendada en
52
este grupo de pacientes es el VVIR y fue la que se empleoacute en el 100 de estos
pacientes 10 26
Al analizar los modos de estimulacioacuten del total de los 471 pacientes por grupo
etario con corte a los 80 antildeos se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR 556 frente al 437 que
represento al VVIR Con lo que se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular en la mayoriacutea de casos Relacioacuten inversa se evidencio en los
pacientes mayores de 80 antildeos donde se evidencio que el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 668 (Tabla Ndeg12)
TABLA Ndeg12 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR GRUPO ETARIO CON
CORTE A LOS 80 ANtildeOS EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
Grupo Etario Total
Menor de
80
80 a
maacutes
Tipos de
Estimulacioacuten
AAIR Recuento 2a 0a 2
dentro de Grupo
Etario
7 00 4
VVIR Recuento 124a 125b 249
dentro de Grupo
Etario
437 668 529
DDDR Recuento 158a 62b 220
dentro de Grupo
Etario
556 332 467
Total Recuento 284 187 471
dentro de Grupo
Etario
1000 1000 1000
p = 0000004
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Al analizar la evolucioacuten durante los 4 antildeos de los modos de estimulacioacuten del total
de los 471 pacientes seguacuten grupo etario se observoacute en el grupo menor de 80
53
antildeos que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente fue el DDDR evidenciaacutendose
que la frecuencia de uso por este modo fue ascendiendo progresivamente de
25 en el 2011 hasta 783 en el 2014 En cambio el uso del VVIR en menores
de 80 antildeos en el 2011 represento el maacutes frecuente con 736 pero el uso del
VVIR fue descendiendo progresivamente hasta ser del 217 el 2014 (Tabla
Ndeg13)
TABLA Ndeg13 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR ANtildeO DE ESTUDIO Y
POR GRUPO ETARIO EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 18 35 5 62 103 367 422 313 332
VVIR 35 31 48 11 125 897 633 578 687 668
Total 39 49 83 16 187 100 100 100 100 100
Menor de 80
AAIR 1 1 2 14 14 07
DDDR 18 42 80 18 158 25 575 69 783 556
VVIR 53 30 36 5 124 736 411 31 217 437
Total 72 73 116 23 284 100 100 100 100 100
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
El modo de estimulacioacuten DDDR fue el que maacutes se usoacute en los pacientes con
Bloqueo auriculo ventricular representado el 626 de los casos de BAV
Al analizar el modo de estimulacioacuten en los bloqueo auriculo ventriculares (BAV de
3deg grado + BAV de 2deg grado) seguacuten la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa
que el modo de estimulacioacuten VVIR fue el maacutes frecuente durante el 2011 (689)
distribucioacuten que cambia draacutesticamente durante los siguientes antildeos donde se
evidencia que la frecuencia de estimulacioacuten bicameral DDDR fue maacutes frecuente
54
fue ascendiendo hasta el 81 durante el 2014 En cambio la frecuencia del modo
de estimulacioacuten VVIR fue descendiendo paulatinamente del 2011 (689) hasta
19 del antildeo 2014 (Tabla Ndeg14)
TABLA Ndeg14 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN POR BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN EN PACIENTES CON IMPLANTE
DE MARCAPASO DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de Estimulacioacuten Antildeo Total
2011 2012 2013 2014
DDDR Recuento 19 46 77 17 159
dentro de Antildeo 311 708 720 810 626
VVIR Recuento 42 19 30 4 95
dentro de Antildeo 689 292 280 190 374
Total Recuento 61 65 107 21 254
dentro de Antildeo 1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
En el anaacutelisis de los modos de estimulacioacuten basado en mantener la sincroniacutea
auriculo ventricular seguacuten edad en BAV distribuido por 2 franjas de edad con
corte a los 80 antildeos Se evidencio que en el grupo menor de 80 antildeos (150
pacientes) el tipo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 747 frente
al VVIR que represento el 253 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten seguacuten los 4 antildeos se observoacute que la frecuencia de estimulacioacuten en
DDDR fue ascendiendo paulatinamente desde el 2011 donde presento 417
llegando hasta el 929 en el antildeo 2014 En comparacioacuten del modo VVIR cuya
frecuencia de uso fue descendiendo progresivamente en el 2011 presento
583 el cual ha disminuido hasta el 71 en el antildeo 2014 (Tabla Ndeg15)
55
En los pacientes mayores de 80 antildeos (104 pacientes) con bloqueo auriculo
ventricular BAV se observoacute que el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR
con 548 de los casos En la evolucioacuten durante los 4 antildeos se observa que el
modo DDDR es el maacutes frecuente a partir del 2012 con 583 hasta el 2014 con
571 de los casos a excepcioacuten del 2011 donde el VVIR fue el maacutes usado con
84 (Tabla Ndeg15)
TABLA Ndeg15 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN Y POR GRUPO ETARIO -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
Para la correcta valoracioacuten de los modos de estimulacioacuten en la enfermedad del
nodo sinusal y evaluar la correcta adecuacioacuten a los modos de estimulacioacuten maacutes
recomendados en las actuales guiacuteas se ha analizado la enfermedad del nodo
sinusal en 2 grupos separados como en el BAV separando al paciente en
enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal frente a los que estaacuten en fibrilacioacuten
Modo de estimulacioacuten 2011 2012 2013 2014 Total general
Menor de 80 antildeos
DDDR
15 32 52 13 112 417 78 88 929 747
VVIR
21 9 7 1 38 583 22 12 71 253
Total
36 41 59 14 150
100 100 100 100 100
80 antildeos a mas
DDDR
4 14 25 4 47 16 583 52 571 452
VVIR
21 10 23 3 57 84 417 48 429 548
Total 25 24 48 7 104 100 100 100 100 100 Total general 61 65 107 21 254
56
auricular o fluter auricular Se analizoacute tambieacuten por grupo etario con corte a los 80
antildeos de edad
La finalidad primordial de la estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal en
ritmo sinusal es mantener la sincroniacutea auriculo ventricular por lo que se
recomienda la estimulacioacuten bicameral DDDR y la AAIR en pacientes con
conduccioacuten auriculo ventricular preservada 2610
Se observa que la estimulacioacuten VVIR en la enfermedad del nodo sinusal es el
modo de estimulacioacuten maacutes frecuente con 519 El modo de estimulacioacuten AAIR
fue el menos empleado 15 Al evaluar la evolucioacuten de los modos de
estimulacioacuten durante los 4 antildeos se observa que el modo VVIR fue el modo de
estimulacioacuten predominante durante el 2011 con 857 frecuencia que ha
disminuido paulatinamente hasta el 2014 con una frecuencia de 455 Relacioacuten
inversa se observoacute con el uso del modo DDDR ya que el 2011 solo tuvo una
frecuencia de uso de 107 frecuencia que ha aumentado progresivamente
hasta el 2014 con 545 (Tabla Ndeg16)
TABLA Ndeg16 TIPOS MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL EN PACIENTES CON IMPLANTE DE MARCAPASO
DEFINITIVO - HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN - 2011-2014
Tipo de
estimulacioacuten
2011 2012 2013 2014 Total
AAIR 1 1 0 0 2
36 26 0 0 15
DDDR 3 14 38 6 61
107 368 704 545 466
VVIR 24 23 16 5 68
857 605 296 455 519
Total 28 38 54 11 131
100 100 100 100 100 Fuente Historias cliacutenicas del Hospital Alberto Sabogal Sologuren
57
En cuanto al tipo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal por grupo
etario se observoacute que en pacientes mayores de 80 antildeos el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 667 del total de pacientes con enfermedad del
nodo sinusal En menores de 80 antildeos el modo de estimulacioacuten predominante fue
el DDDR con 535 con lo cual se buscoacute mantener la sincroniacutea auriculo
ventricular (Tabla Ndeg17)
Al evaluar la evolucioacuten del modo de estimulacioacuten en enfermedad del nodo sinusal
por grupo etario con corte a los 80 antildeos durante los 4 antildeos se observa que
durante el 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante fue VVIR tanto en mayores
de 80 antildeos y menores de 80 antildeos
En menores de 80 antildeos se observa una evolucioacuten ascendente del modo DDDR
en enfermedad del nodo sinusal durante los 4 antildeos con frecuencias que han
ascendido paulatinamente
En el 2011 el modo de estimulacioacuten DDDR fue 142 el cual se ha elevado a
833 durante el 2014 relacioacuten inversa tuvo el modo de estimulacioacuten VVIR el
cual ha descendido progresivamente del 2011 con 81 a 167 durante el
2014 en menores de 80 antildeos (Tabla Ndeg17)
58
TABLA Ndeg17 TIPOS DE MODO DE ESTIMULACIOacuteN EN ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL POR GRUPO ETARIO Y POR ANtildeO DE EVOLUCIOacuteN -
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN- 2011-2014
2011 2012 2013 2014 Total general
80 antildeos a maacutes
DDDR 4 10 1 15
00 235 625 25 333
VVIR 7 13 6 4 30
100 765 375 75 667
Total 7 17 16 5 45
100 100 100 100 100
Menor de 80 antildeos
AAIR 1 1 2
48 48 00 00 23
DDDR 3 10 28 5 46
142 476 737 833 535
VVIR 17 10 10 1 38
81 476 263 167 442
Total 21 21 38 6 86
1000 1000 1000 1000 1000
Fuente Historias cliacutenicas del hospital Alberto sabogal sologuren
59
CAPIacuteTULO IV
DISCUSIOacuteN
El sexo varoacuten fue el sexo predominante a los que se implanto marcapaso
definitivo con 64 de los casos (tabla Ndeg7) similar frecuencia se observoacute en
otros estudios internacionales como los de Espantildea (Coma 2014) con 595
(Duran 2014) con 55 y en argentina con el estudio de (Arce 2012) con 60 y el
estudio en el Peruacute realizado en Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (Cabellos
2012) con 542
Los siacutentomas cliacutenicos son importante para decidir la indicacioacuten del implante de
marcapaso por lo que es importante conocer la distribucioacuten en nuestro medio el
mareo constituye el siacutentoma cliacutenico maacutes frecuentemente encontrado en 554
de los pacientes seguido del sincope con 299( Grafico Ndeg1) Cifra superior y
diferentes al observado en estudios espantildeoles (Coma 2014) y (coma 2013)
donde se observa que el siacutentoma maacutes frecuente es sincope con 416 y 416
respectivamente y el mareo constituye el segundo en frecuencia en dichos
estudios con 266 y 255 Es importante recordar que en dichos estudios se
analizaron el sincope y presincope juntos y en el nuestro fueron analizados
separado
Tambieacuten hubo pacientes asintomaacuteticos con 5 de frecuencia a los que se colocoacute
marcapaso por hallazgo electrocardiograacutefico el cual dio la indicacioacuten del
implante de marcapaso (Grafico Ndeg1) Cifra superior a lo observado en el estudio
(coma 2014) donde se observoacute 32 Con lo que demuestra que en ciertas
circunstancias se puede colocar marcapaso definitivo sin tener siacutentomas pero
se tiene que tener evidencia electrocardiograacutefica de bradiarritmia para ello
60
La actividad preventiva promocional es importante por lo que es necesario
conocer los antecedentes personales que pueden estar asociados o ser factores
de riesgo para desarrollar bradiarritmias en nuestro estudio la hipertensioacuten
arterial constituyo el maacutes frecuente con 728 (P0038) seguido de diabetes
mellitus con 172 (P 0026) (Tabla Ndeg 8) Cifra similar al estudio de (arce
2012) donde se observoacute que la hipertensioacuten arterial fue 724 Aunque la
diabetes fue 397 superior a la obtenida por nosotros
Las alteracioacuten electrocardiograacutefica maacutes frecuente como causa de implante de
marcapaso definitivos fue el bloqueo auriculo ventricular 539 (Tabla Ndeg9)
distribucioacuten similar en la mayoriacutea de los estudios (Coma 2013) con 56
(Anchante-Hernaacutendez 2013) con 556 y (Coma 2014) con 548 De los
cuales el tipo BAV de 3deg grado o BAV completo fue el maacutes predominante con
431 (cuadro) similar a los encontrados en estudios (coma 2013) con 358 y
(arce 2012) con 356
La enfermedad del nodo sinusal exceptuando la fibrilacioacuten auricular fue el
segundo en frecuencia 278 (Tabla Ndeg9) distribucioacuten muy similar en estudios
nacionales e internacionales como (cabellos 2012) con 29 (Arce 2012) con
263 y (coma 2013 con 199)
Recordando que los modos de estimulacioacuten correctos y adecuados en bloqueo
auriculo ventricular y enfermedad de nodo sinusal son los que preservan la
sincroniacutea auriculo ventricular (DDDR) y en enfermedad del nodo sinusal con ritmo
sinusal los maacutes apropiados son los DDDR y AAIR26 Por ello se evaluoacute el modo
de estimulacioacuten usado encontraacutendose que el modo de estimulacioacuten usado con
maacutes frecuencia en los 4 antildeos de estudio fue el VVIR con 52 seguido del DDDR
61
467 (Tabla Ndeg11) Cifras muy diferentes a lo observado en otros estudios
donde se evidencia que el modo de estimulacioacuten maacutes frecuente es el DDDR con
44 seguido del VVIR con 40 (Coma 2013) estudio espantildeol Pero muy similar
a lo observado en un estudio argentino (Arce 2012) donde se evidencio que el
modo VVIR represento el 734 de los casos Talvez por que las realidades de
infraestructura y socioeconoacutemicas son maacutes parecidas al peruano
Al analizar nuestro resultado por antildeo de implante se evidencia que los antildeos
2011 y 2012 el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 793 y
50 respectivamente por lo que resultado global sale que el tipo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR Sin embargo los antildeos 2013 y 2014 el tipo
de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 578 y 59 evidenciaacutendose un
ascenso paulatino del uso de modo DDDR con lo que se trata de implantar los
marcapasos siguiendo las guiacuteas cliacutenicas con el fin de mantener el ritmo sinusal
en el paciente y evitar la disincronia auriculo ventricular ( Tabla Ndeg 11 ) Si se
compara la tendencia a usar maacutes el modo DDDR y disminuir el uso del modo
VVIR con otros estudios se evidencia los mismos hallazgos en otros estudios
(Coma 2013) donde se evidencio que el antildeo 2000 el modo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 446 vs el DDDR con 292 a comparacioacuten del
antildeo 2013 donde encontroacute que el modo DDDR 45 y el VVIR 407 (Coma
2013)
En el bloqueo auriculo ventricular (BAV de 3deg grado y BAV de 2deg grado) se
evidencio que el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 622 de
los casos en general (Tabla Ndeg14) y en pacientes con BAV menores de 80 antildeos el
modo de estimulacioacuten fue DDDR en 747 con lo que se evidencio que lo
prioritario fue mantener el ritmo sinusal y evitar la disincronia auriculo ventricular
62
(Tabla Ndeg15) cifra similar a lo observado en estudio espantildeol (Coma 2013)
donde se evidencio mayor frecuencia de uso del DDDR en BAV con 511 y en
menores de 80 antildeos presento 649 de uso del DDDR
Se observoacute en nuestro estudio que en mayores de 80 antildeos el modo de
estimulacioacuten predominante fue el VVIR con 544 con lo que se evidencia que no
se tratoacute de mantener el ritmo sinusal y no se siguioacute las guiacuteas adecuadamente
(Tabla Ndeg 15) Pero al comparar con otros estudios se evidencia cifra similar a lo
observado (Coma 2014) donde el modo maacutes frecuente de estimulacioacuten fue el
VVIR con 389
En enfermedad del nodo sinusal el tipo de estimulacioacuten fisioloacutegica donde se
respeta el ritmo sinusal y se evita la disincronia auriculo ventricular es el DDDR y
AAIR recomendada en las guiacuteas 2610 En nuestro estudio el tipo de estimulacioacuten
predominante fue el VVIR con 519 de los casos en general Cifra alta e
inadecuada si se compara con otros estudios y realidades (coma 2013)
evidencio que el DDDR es el maacutes frecuente con 669 vs VVIR con 283 por
lo que se debe corregir dicha indicacioacuten Al analizar el porqueacute de este hallazgo se
encontroacute que en el antildeo 2011 el tipo de estimulacioacuten predominante en nuestro
estudio fue el VVIR con 857 cifra que ha disminuido paulatinamente hasta ser
de 455 en el 2014 en comparacioacuten con el DDDR que en el 2011 represento el
107 el cual ha ascendido a 54 el 2014 (Tabla Ndeg 16) pero sin embargo la
frecuencia de uso del VVIR son altas a comparacioacuten de otros estudios (Coma
2013) y no se sigue las guiacuteas recomendadas para escoger el tipo de estimulacioacuten
en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal
63
En el grupo menor de 80 antildeos con enfermedad del nodo sinusal el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR con 533 de los casos y en mayores de
80 antildeos el VVIR represento el 667 (Tabla Ndeg17) demostrando que la edad fue
un factor importante para elegir el modo de estimulacioacuten en nuestro estudio
Cifras diferentes lo observado (Coma 2013) donde se evidencio que el modo de
estimulacion DDDR fue predominante en ambos grupos etarios con 791 en
menores de 80 antildeos y 511 en mayores de 80 antildeos
Al analizar la evolucioacuten de los modos de estimulacion en enfermedad del nodo
sinusal por grupo etario se encontroacute que en menores de 80 antildeos en el 2011 el
modo predominante fue el VVIR con 81 y en el antildeo 2014 representa solo el
167 con lo que se evidencia que para este grupo etario se sigue lo
recomendado por las guiacuteas en la actualidad 2610 Pero en el grupo mayor de 80
antildeos el modo VVIR el 2011 represento 100 de los casos y en el antildeo 2014 el
modo VVIR fue 75 en este grupo etario (Tabla Ndeg17) Con lo que se evidencia
que la edad es un factor importante en nuestro estudio para elegir el tipo de modo
de estimulacioacuten
Otro dato importante es que la poblacioacuten que se eligioacute para analizar la evolucioacuten
por antildeo no fue uniforme en cantidad se encontroacute que el antildeo 2011 (111
pacientes) 2012 (122 pacientes) el 2013 (199 pacientes) y el 2014 (39
pacientes) cabe indicar que el 2014 hubo problemas con la infraestructura
(fluoroscopio malogrado) y hubo la huelga del gremio meacutedico por lo que la
cantidad de pacientes colocados fue menor
64
CONCLUSIONES
Se identificoacute los siacutentomas cliacutenicos que presentaron los pacientes antes del
implante del marcapaso definitivo siendo el mareo el maacutes frecuente
seguido del sincope palpitaciones pre sincope dolor precordial disfuncioacuten
cerebral tambieacuten hubo un porcentaje miacutenimo de pacientes asintomaacuteticos a
los que se colocoacute marcapaso definitivo
Se identificoacute los antecedentes personales y factores de riesgo que se
asociaron a los pacientes antes del implante de marcapaso definitivo
siendo la hipertensioacuten arterial el maacutes significativo seguido de la diabetes
mellitus dislipidemias cardiopatiacutea isqueacutemica tabaquismo cardiomiopatiacutea
valvulares enfermedad renal croacutenica e hipotiroidismo y otros
Se identificaron las principales alteraciones electrocardiograacuteficas que
fueron indicacioacuten de marcapaso definitivo siendo el bloqueo auriculo
ventricular de 3deg grado el maacutes frecuente y la enfermedad del nodo sinusal
el segundo De los tipos de enfermedad del nodo sinusal el maacutes
prevalente fue el siacutendrome taquicardia- bradicardia
Se identificoacute el modo VVIR como el modo de estimulacioacuten maacutes
frecuentemente usado pero el modo de estimulacioacuten vario de acuerdo a
alteracioacuten electrocardiograacutefica grupo etario y de acuerdo al antildeo de
colocado el marcapaso definitivo
La edad fue un factor determinante en la eleccioacuten del modo de
estimulacioacuten evidenciaacutendose que en mayores de 80 antildeos el modo VVIR
fue el que se empleoacute con maacutes frecuencia tanto en bloqueo auriculo
venticular como en enfermedad del nodo sinusal y en menores de 80 antildeos
el modo de estimulacioacuten predominante fue el DDDR
65
Al evaluar la evolucioacuten de los implantes por antildeo de colocacioacuten desde el
2011 hasta el 2014 se evidencio que la eleccioacuten del modo de estimulacioacuten
ha variado notablemente siendo mayor el VVIR en el 2011 con
disminucioacuten notable en el 2014 donde predomina la estimulacioacuten por
DDDR que es maacutes fisioloacutegica
Se identificoacute que en el bloqueo auriculo ventricular el modo de
estimulacioacuten predominante fue el DDDR y en la enfermedad del nodo
sinusal el modo de estimulacioacuten predominante fue el VVIR
66
RECOMENDACIONES
o Se recomienda que para la eleccioacuten y dar la indicacioacuten de los modos
de estimulacioacuten seguir las guiacuteas cliacutenicas planteadas y los protocolos
establecidos Por lo que se debe dar la indicacioacuten de acuerdo a la
alteracioacuten electrocardiograacutefica encontrada y no guiadas por la edad
del paciente u otros factores
o Se debe seguir con el registro de los pacientes a los que se coloque
marcapaso definitivo en Hospital Nacional Alberto Sabogal con la
finalidad de seguir estudiaacutendolos y desarrollar estudios descriptivos
o analiacuteticos en el futuro ya que este estudio solo analizan pacientes
hasta el 2014
o Se debe realizar estudios a nivel nacional respecto a este tema
por ser de importancia para la subespecialidad de electrofisiologiacutea y
la cardiologiacutea cliacutenica ya que no hay ninguacuten estudio o registro
interhospitalario como si lo hay en otros paiacuteses Como en Espantildea
donde realizan el registro anual de estimulacioacuten cardiaca
(coma2013)
o Se deberiacutea realizar estudios analiacuteticos prospectivos y
experimentales donde se puede comparar entre los modos de
estimulacioacuten VVIR vs DDDR evaluando morbimortalidad en un plazo
de 2 antildeos para ver cuales desarrollan complicaciones por el modo
de estimulacioacuten o por el sitio de estimulacioacuten
o Se debe desarrollar actividad preventiva promocional respecto a los
factores de riesgo como la hipertensioacuten arterial y la diabetes
mellitus no solo por encontrarse asociado en los pacientes con
67
necesidad de marcapaso si no por las muacuteltiples enfermedades que
pueden causar
68
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73
ANEXOS
Ficha Recoleccioacuten de Datos
Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso _________ Ficha
_____
Historia cliacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Datos Generales
Nombre
Edadantildeos Sexo Masculino ( ) femenino ( )
Procedencia
DireccioacutenTeleacutefono
Antecedentes personales
Tabaquismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipertensioacuten arterial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Cardiopatiacutea isqueacutemica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Diabetes mellitus helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dislipidemias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Insuficiencia renal croacutenica helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Hipotiroidismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sedentarismo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Antropometriacutea
Peso(Kg)
Talla(m)
IMC(Kg∕ m2)
74
Siacutentomas antes del implante
Mareos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Palpitaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disnea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Pre sincope helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dolor precordial helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Disfuncioacuten cerebral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Asintomaacutetico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Alteraciones electrocardiograacuteficas encontradas
Bloqueo AV de 3deg grado helliphelliphelliphelliphellip
Siacutendrome taquicardia - bradicardia helliphelliphelliphellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con respuesta ventricular baja hellip
Fibrilacioacuten auricular fluter con bloqueo AV de 3deg grado helliphellip
Pausas sinusal helliphelliphelliphellip
Bloqueo de salida sinoatrial helliphelliphelliphelliphellip
Bradicardia sinusal persistente helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo bi o trifascicular helliphelliphelliphelliphellip
Bloqueo AV de segundo grado (mobitz II) helliphelliphelliphelliphellip
Hipersensibilidad del seno carotideo con pausas
sinusales helliphelliphelliphelliphellip
75
Otros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Tipo de marcapaso
Unicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Bicameral helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Modo de activacioacuten
VVIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
AAIR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
DDDR helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
