pensar en la enfermerÍa · 2019-01-23 · titución, en el año 2008 este grupo se plantea el...

PENSAR en la

una reflexión a partir del modelode San Juan de Dios

ENFERMERÍA

Nuestro reconocimiento a todas las enfermerasque trabajan día a día haciendo posible

y visible la profesionalidad

Edición sin ánimo de lucro para dar a conocer la actividad en materia de enfermería de los centros de la Provincia de Aragón - San Rafael de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios (OHSJD).

© Orden Hospitalaria de San Juan de Dios Provincia de Aragón - San RafaelCuria Provincial · C/ Dr. Antoni Pujadas, 40 · 08830 Sant Boi de LlobregatTel. 93 630 30 90 · Fax 93 654 36 [email protected] · www.sanjuandedios.net

Documento elaborado por las Direcciones de Enfermería de los centros de la OHSJD Provincia de Aragón - San Rafael Coordinación de los grupos del trabajo y del texto original: Ana Pérez CarmonaRevisión editorial: Silvia KometDiseño y maquetación: Sara ParejaCoordinación editorial: Lluís Guilera Roche

PortadaImagen principal © OHSJD Provincia de Aragón - San RafaelImagen ámbito asistencial © Hospital Maternoinfantil Sant Joan de Déu de Esplugues de LlobregatImagen ámbito de gestión © Hospital San Juan de Dios - ZaragozaImagen ámbito docente © Centre Docent Sant Joan de DéuImagen ámbito de investigación © Fundació Sant Joan de Déu

D.L.: B-11.771-2011

Impreso en Barcelona, marzo de 2011

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Índice

1 Presentación 7

2 Introducción 9

3 Origen y desarrollo de los cuidados enfermeros en la Orden de San Juan de Dios 13

4 Camino de la profesionalización enfermera 27 4.1. Introducción 27 4.2. Concepto de profesión 28 4.3. De la antigüedad a Florence Nightingale: la enfermería de Occidente 30 4.3.1. El cuidar como práctica 30 4.3.2. El siglo XVI: siglo de oro de la enfermería 33 4.3.3. El siglo XIX: la etapa de Florence Nightingale 35 4.4. La construcción de la profesión enfermera en el siglo XX 36 4.4.1. Un modelo de cuidados como enclave de enfermería: los años cincuenta 36 4.4.2. Hacia una misión profesional: los años sesenta 38

4.4.3. La estandarización de los procesos de trabajo: los años setenta y ochenta 41 4.4.4. La especialización e integración multidisciplinar de la enfermería:

los años noventa 43 4.5. La salud en el siglo XXI: la consolidación de la profesión enfermera 46 4.5.1. El contexto social 46 4.5.2. El contexto sanitario 48

4.5.3. El contexto educativo 50 4.5.4. El ejercicio del rol profesional 54 4.5.5. Otros factores de influencia 58

4.6. Profesionalismo y ética profesional 60 Anexo 1: Documento para la reflexión 61 Anexo 2: Algunos cambios políticos-institucionales que inciden en el rol enfermero

en España durante los siglos XX y XXI 65

5 Enfermería, profesión de valores. Aproximación a los valores. Visión institucional, filosófica y profesional 67

5.1. Aproximación a los valores 67 5.2. Visión institucional 69 5.3. Visión filosófica 71 5.4. Visión profesional 75

6 Desarrollo de las competencias. El cuidado como esencia del cuidar. Visionar el futuro 84

6.1. Competencias para la práctica 84 6.2. El cuidado como esencia del cuidar 85 6.3. Visión de futuro 88

7 Realidades y proyectos asistenciales en los centros de la Orden de San Juan de Dios 91

8 Anexos. Entrevistas 99

9 Bibliografía 128

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1 Presentación

Hermano Joaquim ErraDirector de Curia Provincial. Orden Hospitalaria de San Juan de Dios

Provincia de Aragón - San Rafael

Poner palabras nos ayuda a entender, organizarnos y tomar conciencia de dónde veni-mos y hacia dónde queremos o pretendemos ir. También en la vida de las instituciones y en el desarrollo de las profesiones, nos viene bien plantearnos cómo explicar lo que ha-cemos, cómo lo hacemos, fundamentarlo y proyectarlo en el futuro. Algo así se pretende con esta publicación.

Con los directivos de Enfermería de los Centros de San Juan de Dios, Provincia de Aragón - San Rafael, vimos la necesidad y oportunidad de plasmar unas orientaciones acerca del momento actual y una previsión de futuro de la profesión de enfermería.

Conscientes de la realidad cambiante en muchos ámbitos: contexto social, evolución de las ciencias de la salud, planes formativos, etc., nos planteamos la conveniencia de reflexionar sobre ello, compartirlo y ponerlo sobre papel. La Orden de San Juan de Dios (OHSJD) cuenta con una dilatada tradición en esta disciplina; el hecho de cuidar está es-trechamente vinculado a la razón de ser y al sentido que tiene una institución como San Juan de Dios. Por ello pensamos que era casi una exigencia decir algo, intentar aportar pautas y criterios a la realidad de la enfermería que estamos viviendo en nuestros días y en nuestros centros, tanto asistenciales como docentes.

Hacer confluir en un mismo espacio de reflexión la trayectoria histórica, los centros docentes y los asistenciales, nos permite tener una perspectiva amplia ante un entorno cambiante que, de alguna manera, nos invita a redefinirnos, identificarnos, a partir de nuestra identidad profesional y apuntar orientaciones de futuro. Por otro lado, quisimos incluir el tema de los valores institucionales. Algo que, aunque está implícito en muchas de las actuaciones cotidianas, es necesario también expresar y objetivar. En la medida que el grupo de profesionales es cada vez más numeroso, tenemos además la necesi-dad y responsabilidad de revisar cómo transmitimos un estilo asistencial basado en unos valores concretos y en una correcta fundamentación profesional.

El carácter grupal de la publicación aporta sin duda el valor del enriquecimiento que conlleva el debate y la puesta en común. Seguramente hubiera sido más correcto estilís-ticamente un relato elaborado por uno o dos autores, pero se estimó, desde el inicio, que parte de la riqueza del documento radica precisamente en la dinámica que ha generado de encuentros, compartir publicaciones, reflexionar juntos y elaborar un material con el que nos identifiquemos y podamos utilizar como algo propio. En definitiva, se trata del

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intento de buscar de manera compartida el camino a seguir que nos lleve a un correcto desarrollo profesional, basado en los valores universales que se promueven desde San Juan de Dios.

El grupo y el documento han sido coordinados por Ana Pérez Carmona, Profesora de l’Escola Universitària d’Infermeria y Directora de la Fundación de Atención a la Depen-dencia de San Juan de Dios.

Antes de finalizar la presentación, quisiera agradecer todo el esfuerzo que ello ha supuesto, la dedicación de quienes han ejercido de relatores y a las personas que han actuado como coordinadoras del grupo y también de la publicación. Agradecer el apoyo de l’Escola Universitària d’Infermeria y de cada uno de los hospitales y centros asisten-ciales que con su visión y experiencia han realizado las distintas aportaciones. Sirva como reconocimiento a todas las enfermeras y enfermeros que en su labor diaria contribuyen a buscar el bien de las personas, a favorecer su salud a través de los cuidados adecuados y, de este modo, al desarrollo del arte de cuidar, de la enfermería.

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2 Introducción

Ana Pérez CarmonaEnfermera, profesora de l’Escola Universitària d’Infermeria

y directora de la Fundación de Atención a la Dependencia de San Juan de Dios

Las personas reactivas se mueven por circunstancias, intereses, ambientes, modas, las personas proactivas se mueven por valores.

Steven Covey

Como personas y profesionales comprometidos con nuestra institución, los directores de enfermería de los Centros de la Provincia de Aragón - San Rafael presentamos esta publicación como resultado de la ilusión y el compromiso con nuestra profesión y nuestra organización, la Orden Hospitalaria San Juan de Dios. Nuestra provincia es la de Aragón - San Rafael y tiene centros en Cataluña, Valencia, Aragón, Islas Baleares, Murcia, Navarra y Madrid.

En la presentación anterior, el Hermano Joaquim Erra menciona cómo, a partir del año 2004, el grupo de responsables de enfermería de esta provincia acuerda constituirse en grupo de trabajo generando así un vínculo activo para compartir experiencias y pro-yectos. Con tal finalidad se establecen la misión, visión y objetivos del mismo, explicitan-do sus principios y compromisos con la profesión y la institución de pertenencia.

Misión

Compartir experiencias y reflexiones para avanzar juntos, sintiéndonos parte del mismo proyecto, y enriquecernos como grupo reforzando la identidad que nos brinda el hecho de estar vinculados a la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios.

Visión

Construir el estilo de enfermería de San Juan de Dios.

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ObjetiVOs

• Favorecer vías de comunicación entre los diferentes centros para potenciar el conoci-miento y evitar duplicidades de esfuerzos

• Dinamizar la utilización de la metodología de enfermería• Fomentar la estandarización de guías de actuación, protocolos y planes de cuidados

utilizando un marco conceptual común• Promover la utilización de indicadores de calidad relacionados con los cuidados de

enfermería• Promover la participación profesional, la docencia y la investigación• Canalizar documentos, proyectos, validación de cursos de formación• Reflexionar sobre líneas de futuro

PrinciPiOs y cOMPrOMisOs

LOS PRINCIPIOS LOS COMPROMISOS

Se debe considerar integralmente a la persona, es decir, en todas sus dimensiones: físicas, psíquicas, socioculturales y espirituales.

La atención integral.

La persona a atender es el centro de interés y a ella hay que adaptar la organización y dispensación de los cuidados.

La hospitalidad, la acogida y la aceptación.

En todo momento se deben respetar las convicciones ideológicas y culturales del paciente y de su familia porque todas las personas son iguales y merecen igual consideración y respeto.

La igualdad, el respeto a la diversidad en una sociedad multicultural.

El paciente y su familia deben recibir toda la información pertinente que les permita su consentimiento consciente acerca de los cuidados y se ha de garantizar la intimidad y la confidencialidad más estricta en torno a su situación de salud.

La dignidad de la persona, el respeto a su autonomía e intimidad.

Sólo desde el trabajo en equipo y la cooperación interdisciplinar puede darse respuesta a la atención integral.

La solidaridad y la autonomía responsable y comprometida.

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LOS PRINCIPIOS LOS COMPROMISOS

Los cuidados deben ser el resultado de una práctica estudiada y coherente, expresada en unas normas de actuación cuyo cumplimiento garantice la aplicación del nivel científico alcanzado, la eliminación del riesgo y la utilización adecuada de los recursos.

La metodología adecuada, los estándares de calidad y la gestión de los procesos.

La correcta asignación de los recursos es fundamental para poder ofrecer el máximo beneficio sanitario para el paciente al menor riesgo y coste posibles con los elementos disponibles.

La equidad, la eficiencia y la rentabilidad social.

El acompañamiento, el apoyo, el reconocimiento y la participación son factores determinantes para que el profesional encuentre motivos para desarrollar una óptima calidad de los cuidados.

La acogida, el acompañamiento y el reconocimiento al profesional.

La formación continuada es un elemento clave para dar una respuesta coherente con los principios éticos del quehacer profesional.

El desarrollo del conocimiento y el potencial de las personas.

Se debe seguir un proceso sistemático de evaluación de la calidad de los cuidados para la mejora continua.

Los resultados, la evaluación, la innovación y la mejora continua.

A partir de su visión de «construir un estilo» en el proceso de cuidar de nuestra ins-titución, en el año 2008 este grupo se plantea el objetivo de generar una publicación en la cual plasmar pensamientos sobre la profesión, comenzando por una perspectiva his-tórica donde aparece la figura de Juan Ciudad (posteriormente San Juan de Dios) como huella identitaria en el marco del cuidar de nuestra institución. En el presente documento hemos pretendido plasmar nuestra visión del camino recorrido hacia la profesionalización enfermera y la situación actual de la misma, los valores que nos identifican así como las realidades, proyectos y visiones de futuro de los diferentes centros que constituyen nues-tra provincia hospitalaria.

El documento se ha estructurado a partir de encuentros grupales en los que se esta-bleció una metodología de reflexión y discusión. Las/os enfermeras/os que han integrado los grupos son:

• Eva Falces Añón, Raquel Sisas Rubio y Paquita Palmero Pérez, Hospital San Juan de Dios de Zaragoza

• Mercedes Vacas Guerrero y Marta Segarra Ferrán, Hospital San Juan de Dios de Palma de Mallorca

• Jordi Quilez Jover, Sara Tor Sala e Isabel Grimal Melendo, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, St. Boi de Llobregat (Barcelona)

• Mª José Morera Pomarede y Amèlia Guilera Roche, Escola Universitària d’Infer-meria y Centre Docent Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat (Barcelona)

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• Estrella Lamberto Goñi y Jesús Yerro Rodríguez, Hospital San Juan de Dios de Pamplona

• Marta Fernández Corcuera, Magdalena Bolta Fisa y Ramón Sanfeliu Miró, Hospital Materno-Infantil Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat, (Barcelona)

• Mónica Dones Sánchez y Concepción Santos Ruiz, Fundación Instituto San José de Madrid

• Ana Isabel López y Mercè Sarroca Castañé, Fundació Serveis Socisanitaris Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat (Barcelona)

• Jordi Gracia Peiró, Centre Assistencial Sant Joan de Déu de Almacelles (Lleida)• Ana Pérez Carmona, Fundación de Atención a la Dependencia de San Juan de

Dios de Barcelona

En primer lugar esta publicación se inicia con una parte novelada que refleja datos del siglo XV. Estos datos han sido aportados por la profesora de la Escola d’Infermería (SJD), Sra. Àngels Pedrola. El documento continúa hablando del ejercicio del cuidar y el camino recorrido por la enfermería (de Occidente) en su proceso de profesionalización. A conti-nuación aparece un apartado que recoge, como parte «nuclear» de nuestra actuación, reflexiones sobre los valores humanos. Finalmente, el documento se cierra con un apar-tado que expone la visión de futuro de la profesión y con una muestra de las realidades y proyectos asistenciales actuales de los diferentes centros de la provincia.

La publicación también incluye la colaboración de Francesc Torralba en el apartado «Valores en la práctica del cuidar. Nuevas aportaciones», y un conjunto de opiniones de personas relevantes en nuestra institución, a partir de una serie de entrevistas en profun-didad que quedan recogidas como documentos anexos.

En coherencia con el objetivo de esta publicación, queremos finalizar esta introduc-ción con las características del término profesionalidad recogido en la Carta de identidad de la Orden Hospitalaria San Juan de Dios: «Desde una respuesta profesional, coherente con los principios éticos de la profesión y animada por la filosofía de la Institución, podre-mos hacer posible la identidad que aspiramos que tengan nuestras obras. La capacidad técnica y humana son las bases imprescindibles para hacer posible esta respuesta pro-fesional».

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3 Origen y desarrollo de los cuidados enfermeros en la Orden de San Juan de Dios

Ved las señales del verano y las señales del invierno, cómo la tierra entera se llena de agua y las nubes rocían la lluvia sobre ella.

Mt 16:3; LC 12:54-57

No perdáis vuestro tiempo ni en llorar el pasado, ni en llorar el porvenir. Vivid vuestras horas, vuestros minutos. Las alegrías

son como flores que la lluvia mancha y el viento deshoja.edMond GounCour

El monacato medieval influyó de forma importante en el contexto de la organización y asistencia de los cuidados. La práctica de la medicina monacal se llevó a cabo durante varios siglos. Los monasterios, habitados por los monjes, fueron grandes espacios amu-rallados, con estructuras internas que iban desde campos de cultivo y estancias para los monjes a estructuras específicas destinadas al servicio hospitalario. Fueron los frailes y las monjas quienes ofrecieron sus prácticas de cuidados hasta que en 1095, en el con-cilio de Clermont, se prohibió a los clérigos ejercer la práctica médica; no obstante, los cuidados continuaron practicándose como una necesidad insustituible de asistencia a los necesitados.

La persona de Juan Ciudad, posteriormente llamado San Juan de Dios, nació en 1495, en la villa de Montemor-o-Novo de la diócesis de Evora, en Portugal, y murió en Granada en el año 1550.

La obra carismática de nuestro fundador estuvo basada en atender a las personas con algo más que su demostrada voluntad. Su fortaleza y empeño lo llevaron a adquirir conocimientos y buscar recursos para poder atender a las personas necesitadas con la máxima dignidad y cuidado.

Esa búsqueda le llevó al Monasterio de los Jerónimos en Guadalupe, donde existía un hospital y una escuela de medicina. Allí pudo adquirir conocimientos y trasladarlos a lo que sería su obra hospitalaria.

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AñO 2010 ViAje A GuAdAluPe: en buscA de lOs OríGenes

21.30 horas

El limpiaparabrisas del coche no daba más de sí mientras la noche se iba apoderando del cielo extremeño. Desde que habían dejado atrás el antiguo pueblo de Alía, con sus viejas casas y calles con los típicos soportales de madera y los balcones floridos que evocaban tiempos de austeridad y alegría, la lluvia había ganado protagonismo entre Clara y Sofía, que permanecían en silencio intentando vislumbrar las curvas de la carretera de la falda meridional del cerro de Altamira.

—Vaya fin de semana que nos espera —exclamó Clara mientras tiraba de su cinturón de seguridad para ganar más espacio y ponerse bien el jersey de rayas azules que tanto le gustaba.

—¡Es la quinta vez que repites los mismo desde que hemos salido de Alía! —replicó Sofía, lo que hizo que Clara se volviese hacia la ventanilla haciendo ver que no se daba por aludida.

Siempre que Sofía le hablaba de esa manera se sentía dolida. Se habían conocido hacía tres años en l’Escola d’Infermería de Sant Joan de Déu y, desde el primer día, se habían hecho inseparables. La imagen de Sofía sentada en el banco de la entrada de la universidad, con sus gafas de pasta negras y la carpeta entre sus brazos, le venía siem-pre a la memoria. Nunca había llegado a descifrar el porqué de aquella amistad. Sofía era una chica prudente, seria, metódica y disciplinada, todo lo contrario a ella, que siempre había sido alocada, inconsciente e impulsiva. Esa impulsividad, entre otras cosas, era la causante del viaje que acababan de emprender.

La mirada de Clara se perdió en la oscura noche mientras recordaba la clase en la que la profesora de l’Escola d’Infermería Sant Joan de Déu, Àngels Pedrosa, explicaba la historia del Monasterio de Guadalupe y su relación con los orígenes de la enfermería. Àngels narraba con todo lujo de detalles su estancia en el monasterio y cómo fue descu-briendo en manuscritos de la época las actividades que se realizaban por aquel entonces a la hora de cuidar a los enfermos.

***

—... En aquella época, el monasterio de Nuestra Señora de Guadalupe, además de centro de peregrinación, era famoso por sus hospitales y también como reconocido centro de enseñanza donde se impartían diferentes disciplinas, tales como gramática, derecho, cirugía, medicina y farmacia. —Paró su discurso para avanzar la siguiente diapositiva y continuó—: Como reseña histórica del citado monasterio, cabe decir que debido a la concentración de personas enfermas que peregrinaban a Guadalupe fue necesario crear los primeros hospitales, más como asilos y hospederías que como lugares de curación.

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En ese momento Àngels abandonó su silla detrás de la mesa y se dispuso a seguir su disertación de pie, desde la tarima.

—A finales del siglo XIV e inicios del XV, Guadalupe contaba con hospitales y centros de enseñanza de gran prestigio en Europa. Fue a finales del siglo XVIII, y durante el período llamado de la desamortización de Mendizábal, cuando la comunidad de Guadalupe dejó el monasterio y se perdió no sólo la actividad religiosa sino también la de los hospitales, que-dando prácticamente en ruinas. ¿Alguna pregunta hasta ahora? —inquirió Àngels.

En el aula se imponía el silencio, todos los alumnos estaban pendientes de sus pala-bras, ya que no era muy usual que, en las clases magistrales, algún profesor aportara una vivencia como la que acababa de explicar Àngels.

—Muy bien, continúo. La práctica de la enfermería en Guadalupe ha sido poco in-vestigada, los términos enfermero, hospitalero y cuidador se entremezclan, por lo que es difícil deducir cuál era su función y la formación de cada uno de ellos. En los textos que encontré se mostraban elementos como los siguientes:

... todos los días que haya enfermos, toca el médico una campana por la mañana a hora prima y por la tarde a las dos, a cuya señal se juntan los boticarios, enfermeros, cirujanos sangradores y otros ministros que asisten al médico a las visitas y ejecutan a su hora cada cual lo que le toca...1

... Dos enfermeros de calenturas. Dos enfermeros de heridas. Dos muchachos para ayuda de estos enfermeros. Un melicinero. Para la enfermería de las bubas son menester tres enfermeros al tiempo de las unciones y el otro tiempo dos.2

—Como podéis ver, ya se vislumbraba la imagen del auxiliar de enfermería —añadió Àngels para culminar lo expuesto hasta entonces.

—¿Y no descubrió nada sobre lo que hacían los enfermeros en Guadalupe, señorita Àngels? —intervino Clara sin pedir permiso.

—¿Quién lo pregunta?—Yo, Clara García.—Pues Clara, si me dejas acabar la exposición, seguro que tu respuesta se res-

ponderá por sí sola. —Àngels dejó apoyada la mano sobre la mesa y continuó con la explicación—. En referencia a lo que ha preguntado Clara, os diré que con respecto a la figura del enfermero y hospitalero encontré citas en la biografía de Fray Juan de Triana, que murió en 1530, que decían así:

… Cuando fue enfermero en casa, todo su trabajo era consolar los enfermos y recrear a los convalecientes; lo mismo hacía en el hospital siendo hospitalero…

… y como siendo hospitalero, acabase de dar la comida para los enfermos como el médico lo mandaba, luego ordinariamente, daba su vuelta a visitar los que estaban en camas, a ver si comían o no, para proveer de manera que el enfermo fuese consolado.

—¿Qué os parece?Por un momento las miradas de los alumnos se apartaron de la profesora para buscar

la respuesta entre el alumnado.—Pues que el hospitalero se parece bastante a lo que hoy es un supervisor de enfer-

mería, ¿no? —sugirió Laura, que destacaba siempre del resto por ser la más aplicada y, por qué no, la más empollona de la clase.

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—Eso parece, ¡muy bien por la agudeza Laura! —felicitó Àngels.

***

Al finalizar la clase, Clara, nerviosa y excitada, cogió del brazo a Sofía y le dijo:—¡Ya sé donde vamos a pasar esta Semana Santa!—¡No quiero ni escucharlo! —respondió Sofía mientras recogía los apuntes y los

guardaba en la carpeta.—¿Por qué no?—Porque estás loca y además tenemos que estudiar para los exámenes finales.Dicho esto, se levantó de la silla y se dirigió al pasillo central de la universidad.

***

El frenazo borró los recuerdos de Clara. La tormenta arreciaba y Sofía ya no podía distinguir entre la carretera y el barranco.

—Creo que hasta aquí ha llegado nuestra aventura —dijo Sofía limpiando el cristal delantero con una gamuza.

—Pero...—¿No ves que es imposible llegar? ¡No se ve ni torta y el coche es de mi madre!

No quiero ni pensar en lo que me haría si se lo devolviera con un simple arañazo. —Por un momento Sofía había perdido su compostura, trago saliva y dirigió su mirada al frente.

—Tienes razón, ¿qué te parece si volvemos a Alía y pasamos la noche en el hostal? —propuso Clara.

Sofía giró suavemente la llave del contacto, pero el vehículo ni se inmutó. —¿Y ahora qué le pasa al coche? —preguntó Clara. —¡No me lo puedo creer, no arranca! —Sofía no daba crédito a lo que estaba suce-

diendo, apoyó la cabeza sobre el volante y cerró los ojos por un instante.—Sofía, ¿te encuentras bien?—Clara se liberó del cinturón de seguridad y apoyó

suavemente la mano sobre el hombro de su compañera.—Si, estoy bien, sólo que… —Esta vez Sofía sabía que si se dejaba llevar por los

nervios del momento, Clara podía molestarse mucho—. Que..., ¡que no hemos cogido paraguas!

—¡Eso creo! Por un momento Clara había pensado que Sofía le iba a tirar toda la caballería enci-

ma. Rieron las dos.Delante de ellas, a unos cuatrocientos metros, parecía verse entre la lluvia un resplan-

dor similar a unas luces. Era la entrada a la Puebla de Guadalupe. Después de discutir va-rios minutos sobre cual era el momento más adecuado para bajar del coche, decidieron salir y acercarse al pueblo en busca de refugio para pasar la noche. La lluvia no cesaba e impedía ver algunas edificaciones de los siglos XIV y XV que formaban un conjunto de confortante belleza medieval y peculiar atractivo.

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Desde muy niña Sofía había querido ser enfermera, pero no fue hasta su mayoría de edad que pudo cursar la carrera universitaria. Pero no la cursó en Zaragoza, su tierra natal, sino que escogió ir a Barcelona, lo que supuso que toda su familia se echara las manos a la cabeza y algún enfado que otro. Pero ella tenía claro que quería ver mundo, motivo por el cual había aceptado el viaje al Monasterio de Guadalupe que Clara había organizado.

Sofía recordó que la guía turística que había hojeado mientras tomaban un café en una cafetería de Alía explicaba la historia de la Puebla de Guadalupe, que desde el siglo XIV siempre había estado ligada al Santuario de Nuestra Señora de Guadalupe, fecha en la que aparecieron los primeros escritos sobre él. La imagen de la Virgen apareció a finales del siglo XIII o principios del XIV en las márgenes del río Guadalupe, en la falda sur de los montes de Altamira, donde permaneció escondida cinco siglos. En el lugar del hallazgo se construyó una pequeña ermita en la que se colocó la imagen de la Virgen que, siglos atrás, estuvo junto al cuerpo de San Lucas Evangelista, expuesta y venerada en Roma y Sevilla hasta que, en el año 714, unos clérigos que huían con la imagen de la Virgen y otras reliquias, evitando la incomprensión de los musulmanes, tuvieron que esconderla en los parajes donde apareció. Una vez guardada en dicha ermita, la imagen recibió el nombre de Guadalupe, que significa «río escondido», en referencia al lugar de su aparición. Recordó también que en la guía se explicaba la existencia de documentos que mencionaban el lugar de «Puebla del dicho lugar de Santa María de Guadalupe», y lo reconocían como de realengo. Poco después el rey concedería al Prior del Santuario el «Señorío de la Puebla», título que estuvo en vigor hasta el año 1820, cuando se cons-tituyó el primer ayuntamiento de Guadalupe. En 1368 el rey Pedro I concedió a la Puebla de Guadalupe feria franca durante veinte días, fechas éstas en torno a la festividad de la Virgen de Guadalupe.

Las chicas, utilizando sus cazadoras para protegerse de la lluvia, se adentraron en el pueblo escurriéndose entre las primeras calles. Sofía, mientras se preguntaba en qué di-rección se encontraría ahora su coche, alzó la vista con la idea de recordar alguna calle y su mirada se topó con el Arco del Tinte, un arco de medio punto en el exterior y apuntado en el interior que descansaba sobre dos contrafuertes, sujetos a su vez sobre las casas adyacentes, que anunciaba el inicio del barrio de abajo de la población y se conservaba prácticamente intacto y sin construcciones encima.

Las dos amigas continuaron calle arriba hasta el Arco de Sevilla, que formaba parte del primer cinturón defensivo del Monasterio y daba paso a la plaza de Santa María, y que, a diferencia del Arco del Tinte, era más elaborado y ornamentado y formaba un arco de medio punto hecho de ladrillo.

Al cabo de unos minutos llegaron al centro de la plaza de Santa María. La tormenta no cesaba y los relámpagos iluminaban toda la plaza convirtiéndola en un anfiteatro fan-tasmagórico. Clara y Sofía pararon a coger aliento al lado de la fuente.

—¡No podemos estar toda la noche dando vueltas por el pueblo! —jadeó Sofía, mien-tras limpiaba como podía los cristales de sus gafas.

—¡Ya lo sé, pero desde que hemos dejado el coche no he visto luz en ninguna casa!—Creo que la guía turística indicaba que la Puebla de Guadalupe tiene un parador

nacional, aunque no recuerdo dónde —señaló Sofía.

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La fuente, adornada con una pila bautismal del siglo XIV, donde se habían bautizado a los primeros indios venidos de América, estaba en el centro de la plaza, lugar donde el monasterio y el pueblo se fundían en un perfecto binomio. Sin duda alguna la plaza de Santa María era lugar de encuentro y de partida.

Tras echar una ojeada en ambas direcciones, a Clara le pareció ver unas luces a la derecha; con un ademán le indicó a Sofía que la siguiera y ésta no titubeó ni un se-gundo.

Se despojaron de las cazadoras empapadas en el zaguán de lo que parecía ser un antiguo hospital. En la losa de la entrada se podía leer: «Este edificio lo mandó construir el Prior de la Orden de los Jerónimos Yánez de Figueroa en 1402 como Hospital de San Juan Bautista. Aquí se llevaron a cabo por primera vez en los Reinos de España las di-secciones del Cuerpo Humano por especial Privilegio de Roma».

—¡Pues vaya, salimos de la escuela de enfermería y nos metemos en un hospital! —bromeó Clara.

—¡Te quieres callar!—¿Por qué?—¡Porque estoy cansada, mojada y hambrienta y sólo me faltas tú con tus comen-

tarios absurdos! Sofía siempre había sentido gran admiración por la avidez de palabra de Clara, en-

vidiaba su desparpajo natural y su don de gentes, que las habían sacado de más de un apuro, pero hoy no se sentía con ganas de reír.

Clara se decidió a llamar a la puerta. Al cabo de unos segundos ésta se abrió y una mujer de mediana edad, ataviada con un delantal blanco y una blusa carmesí, les dio las buenas noches. Sus manos eran finas pero curtidas y denotaban la labor en el campo. Llevaba el pelo recogido en un moño alto que dejaba a la vista un cuello delgado y blanco, adornado a cada lado por dos pendientes de color cobre con una piedra engarzada en el centro.

La mujer observó a las dos chicas empapadas y muertas de frió en el zaguán de la puerta y recordó sus tiempos mozos, cuando poco le importaba correr bajo la lluvia o disfrutar de las noches de verano en su pueblo natal. La nostalgia de esos recuerdos le provocó un atisbo de sonrisa. Nunca más volverían esos años en los que la comida siempre estaba en la mesa y la ropa limpia en el armario, pensó. Para desgracia de ella, sus padres habían fallecido pronto y tuvo que irse a vivir a Guadalupe con sus tíos, que regentaban una bodega en la misma plaza de Santa María, y aunque durante los primeros días no quiso comer ni salir a la calle, poco a poco el recuerdo de sus padres fue desa-pareciendo, dejando que la niña que llevaba dentro volviera a disfrutar de la juventud. Muchos chicos del pueblo la rondaban cuando era moza, pues era esbelta, de rasgos finos, ojos verdes como aceitunas y piel blanca y tersa. Ella había perdido los sentidos por un joven de pelo rubio y espaldas fuertes; no era guapo pero la hacia reír. Con el tiempo se casó con él y decidieron rehabilitar el antiguo hospital, edificio que heredó su marido al fallecer sus padres.

—¡Pues sí que hace buena noche, sí! —ironizó Clara. Las palabras de la joven devol-vieron a la mujer a la realidad.

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—No le haga caso, es que aún no ha cenado y tiene el azúcar por los suelos. —La mirada de Sofía cambió la cara de Clara en un santiamén—. Lleva una hora diciendo tonterías sin parar.

—No se preocupe mujer, ya va bien ese ánimo por estos lugares —comentó la seño-ra—, y además tiene razón, hace años que no caía un aguacero como el de esta noche.

Sofía se adelantó a Clara en el turno de palabra y preguntó si cabía la posibilidad de hospedarse esa noche en algún lugar del pueblo. La señora, que se presentó con el nombre de Irene y resultó ser la dueña del hotel en el cual se encontraban, les informó que con el paso de los años el viejo hospital había cambiado su labor asistencial por la restauración. Les comentó que en Semana Santa todos los hostales y hoteles de la zona estaban al cien por cien, ya que las procesiones eran muy famosas y la gente de las ciudades acudía en masa. Dudó durante unos segundos, pero finalmente les indicó que, en caso de urgencia, como lo era esa noche de lluvia intensa, probaran suerte en el monasterio que, aunque tenía una parte de hospedería que seguro estaba llena, quizás las pudieran ubicar en alguna celda.

Tras despedirse de Irene y con gesto decidido, Sofía y Clara se adentraron de nuevo en la tormenta.

AñO 1545 juAn ciudAd lleGA Al MOnAsteriO

… Bajaba un hombre de Jerusalén a Jericó y cayóen manos de salteadores que, después de despojarle

y golpearle, se fueron dejándole medio muerto…LC 10,30

Camino Real de Guadalupe, Valle del Ibor, 154507.30 horas

La luz del amanecer se reflejaba en las cristalinas aguas del río Ibor, mientras un grupo de peregrinos atravesaba el puente de los Álamos. Llevaban sus ropas empapadas a causa de la tormenta que el día anterior había caído sobre ellos durante toda la tarde y noche; tormenta que, según los lugareños, no se recordaba desde hacía muchos años.

El camino real era un barrizal rojizo. Juan se miró por un instante los zapatos y pen-só en cómo había decidido llegar hasta allí. Era como el buen samaritano, tenía deseos enormes de socorrer.

Juan de Ávila le había dicho: «Los amantes son amentes». Y así se veía él. Juan Ciu-dad pensaba que se podía haber ofrecido de criado a alguno de los hospitales de Gra-nada, pero también sabía que a su carácter no le iba el sometimiento, ni estilos o reglas inútiles, y en aquellos lugares no había visto reflejada la idea que él tenía de cómo tratar

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a los enfermos. Las palabras de Juan de Ávila volvieron a su mente: «Ya que tienes el propósito de ir en peregrinación a Guadalupe, ¿por qué no aprovechas la ocasión y visitas sus famosos hospitales? Cuando vuelvas tendrás más luz para encauzarte».

Y allí estaba de camino, con lo puesto y una alforjilla, impulsado por un aire nuevo. Había ido recogiendo leña para ofrecerla por algo para comer. Eran trescientos kilómetros de recorrido en los que fue administrando lo que llevaba y socorriendo a quien veía más pobre que él.

Al cabo de unas horas, el grupo de peregrinos se detuvo ante la ermita del Humilla-dero, lugar desde donde los peregrinos daban vista por primera vez al Monasterio y agra-decían a la Virgen de Guadalupe su protección en el camino, ya que por aquella época el Camino Real era uno de los más inseguros debido, entre otras cosas, al despoblamiento de los montes, la presencia de osos y lobos que habitaban las sierras y los asaltos conti-nuos de bandoleros y ladrones. Todo eso, unido al cansancio del camino y el hambre que padecían los peregrinos, hacían de este camino un territorio inhóspito.

Por suerte el grupo de peregrinos en el que se encontraba Juan no había sufrido percance alguno, de modo que al llegar al Humilladero no dudaron en echarse al suelo y ofrecerse a la Virgen en cuerpo y alma, agradeciendo su protección.

Juan observó la pequeña ermita de estilo gótico-mudéjar. Era un edificio de planta cuadrada de ladrillo aplantillado, con cuatro caras iguales y mucha decoración gótica. Por dentro, la bóveda de crucería se apoyaba en columnillas angulares. Se sentó en la cara donde daba el sol. Abrió su alforjilla, sacó de ella una hogaza de pan duro y un poco de vianda y descansó mientras observaba el monasterio desde lo alto del cerro.

«He recorrido un largo camino para llegar hasta aquí», pensó mientras mordía el pan duro.—¿Os puedo acompañar? —le preguntó Julián, sacando así a Juan de sus pensa-

mientos.—¡No faltaría más! Tomad asiento a mi costado y descansad.Cuando acabó con el frugal refrigerio, se dispuso a descender con el grupo por la

ladera del cerro de Guadalupe en dirección a la Barrera de la Carretería, la cual por aquel entonces era un cercado o recinto que envolvía completamente la población construida con las paredes traseras de casas, corrales y tapias poco consistentes. La entrada al pueblo se hacía a través de varias puertas abiertas en dicha barrera.

Se detuvieron en la puerta o Arco de la Carretería, desde donde se podía observar la calle Corredera, que atravesaba el barrio Alto de la población y acababa en el Arco de San Pedro. La Puebla, por aquel entonces, contaba con unos ochocientos vecinos y el monasterio albergaba cerca de mil personas.

Juan quedó maravillado al llegar a la plaza de Santa María, situada delante y a nivel inferior que el monasterio. Alrededor de la plaza se abrían varias tiendas, mesones, bo-degas, la botica y demás establecimientos que prestaban sus servicios a los numerosos peregrinos y forasteros que acudían al santuario. A mano izquierda se erigía el monaste-rio, majestuoso.

Al llegar a éste, fue recibido por el Prior Francisco de Santa María Benavides y en seguida se dio cuenta de que lo más valioso, más que el descanso y el refrigerio que le fuese servido, era el alto ejemplo de caridad, hospitalidad y amor de todos los hermanos.

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Bajo su hábito de donado pasó casi inadvertido. Dedicó su tiempo a ayudar en la limpieza, en las salas e incluso a servir de recadero entre la farmacia, las salas, las cocinas y la comunidad, además de asistir en las curas a enfermos de bubas.

En los días de su estancia, tentado estuvo de pedir que le admitieran de donado jeró-nimo, pero sentía en toda su piel el aire que llegaba de Granada, así que se dijo: «No estoy hecho yo para la caridad encerrada en un marco tan ilustre y de importancia. Yo siento más la caridad de calderilla, de la que tiene de brotar de un volcán de amor, del grande, del que no se aparenta, pero es el único que se puede mantener día a día, pobre a pobre...»

Marchó de Guadalupe descansado y con gozo de espíritu, con el buen gusto por el orden, la experiencia tangible del mundo de los enfermos, aún de los más pestilentes y hundidos, y el ansia llena de fantasías y propósitos.

Visita guiada, Domingo de Ramos de 201009.00 horas

Sorprendernos por algo, es el primer paso de la mente hacia el descubrimiento.LouiS PaSteur

Químico y microbiólogo francés

—¿Has podido dormir Sofía? —preguntó Clara.—Sí, he dormido y supongo que mi cuerpo no daba para más, pero he soñado con-

tinuamente con unas cosas rarísimas.—A mí me costó dormir, pero reconozco que cuando el monje que nos abrió la puerta

y nos dijo que sí, que podíamos dormir aquí, me relajé completamente.—Bien —dijo Sofía—, ¿y cuál es tu plan?—Primero hacer un buen desayuno y después nos vamos a buscar el coche. Hoy es

Domingo de Ramos y los monjes estarán ocupados, pero podemos concertar para ma-ñana una visita guiada al monasterio; hemos llegado hasta aquí y no pienso marcharme sin saber todo lo relativo a su historia.

La visita guiada dio su fruto. Había aparecido un día de sol radiante y los visitantes de Guadalupe iban y venían por las diferentes entradas del monasterio. Ellas esperaron en la puerta pactada y, a la hora en punto, apareció un hombre que se presentó como el hermano Pascual, anterior prior del monasterio, hombre culto y con la historia del mismo impregnada en la piel. Venía cabizbajo, pero, al verlas, sintió curiosidad por saber de aquella petición de visita de dos muchachas jóvenes.

—Buenos días, ¿sois las personas que estáis esperando al guía para la visita? —pre-guntó con voz profunda.

—Sí, sí, la concertamos ayer —contestó Clara rápidamente.—¿Vuestra curiosidad es simplemente turística o tenéis alguna otra razón? —se inte-

resó el hermano Pascual con tono inquisidor.—Somos alumnas de la Escuela de Enfermería de San Juan de Dios de Barcelona

—respondió Sofía—, pronto seremos enfermeras y nos atrajo mucho la historia que

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nos explicaron del monasterio y su relación con San Juan de Dios, por eso hemos venido.

—¡Ah!, ahora entiendo.El hermano Pascual, sin más preámbulos, se colocó en posición de paseo.—¿Sabéis quién era Juan de Dios? —preguntó, y, sin dejar tiempo a la respuesta,

comenzó a relatar—: Juan Ciudad, más adelante Juan de Dios, nació en Montemoro-o-Novo, Portugal, el 8 de marzo de 1495. Se sabe de él que se instaló en Oropesa, Toledo, y que comenzó siendo pastor. Después pasó un período de su vida en la guerra contra los franceses y también contra los turcos, y se instaló en Granada sobre el 1538. Dice la historia que, a ojos de los demás, se le vio como enajenado después de escuchar un sermón de Juan de Ávila; de aquí que fuera ingresado en el Hospital del Real y tratado como un loco.

»Pero centrémonos ahora, en esta parte de la visita, en los hospitales de Guadalupe, después pasaremos también a la biblioteca y conoceréis documentos muy interesan-tes —prosiguió el hermano Pascual—. El primer hospital era un lugar que daba cama, mesa, lumbre y sal al peregrino por caridad, sin discriminación de que estuviera sano o enfermo. En el siglo XV, había cuatro hospitales en el monasterio: el Hospital San Juan Bautista, también llamado Hospital General de Hombres, el Hospital Nuevo, llamado de las mugeres, la enfermería de los monjes enfermos, de carácter asistencial, y el Hospital del Obispo, que era una hospedería y acogía a peregrinos estuvieran o no enfermos. Era un sitio de paso.

»Después había otros lugares, que eran centros de acogida, como el Hospital de los Niños Expósitos, el Hospital de Pedro Diente, el Hospital de las Beatas, el Hospital de San Sebastián, el Hospital de San Bartolomé, el Hospital de Santa María de la O y el Hospital de la Pasión. Este último pasó ser de carácter asistencial, como leeréis en este escrito, debido al gran incremento del “mal de bubas” o “mal francés”:

Fue una pestilencia no vista jamás, en metro ni en prosa ni en ciencia ni estoria, muy mal y perversa y cruel sin compás, muy contagiosa y muy sucia en demás...3

Clara y Sofía se miraron recordando la cura de la herida de un enfermo que habían comentado en su periodo de prácticas.

—Con respecto a las actividades que se hacían en los hospitales, os diré que el do-cumento más antiguo que recoge el régimen interno de los oficios del real monasterio es el libro de los oficios. Como veis, en la siguiente cita se describe la ordenanza que regía en los hospitales:

Ordenación que conviene a hospital bien regido: I, buena mesa, buena cama e la limpie-za; II, buen físico que conozca los pacientes; III, buen ministro e servidores caritativos, tales que serán que del mal doliente, fagan bueno.4

—Mirad también la descripción del hospital de San Juan Bautista, que hace el Padre Talavera:

... ay un espacio claustro, acompañado de fuentes y árboles ... La enfermería está dis-puesta para curar los capellanes, colegiales, y donados de nuestra casa; otra para los heridos; la tercera para reparo de calenturas; y la última para los que padecen enferme-dades de mayor peligro.5

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—En el monasterio se atendían enfermos con todo tipo de enfermedades, excepto aquellos que eran incurables. Acudían todo tipo de personas, hombres, mujeres y niños, monjes, capellanes, peregrinos, nobles, incluso reyes, aunque estos tenían alojamientos aparte. También se prestaba atención a domicilio a los habitantes de la Puebla que, por estar encamados, no podían salir de sus casas. Las personas que ofrecían cuidados eran las cofradías, que tenían a su cargo las hospederías y, aunque no hay constancia escrita, parece que atendían a los pacientes moribundos, ya que en los hospitales no se les ofrecía atención; las beatas, que se hacían cargo de las enfermas del hospital de las mugeres y, cabe suponer, realizaban las funciones de enfermería; y el enfermero y el hospitalero que, por lo que se deduce de los documentos, tenían funciones comunes en el cuidar, aunque a este último parece que se le añadían las funciones de supervisión de los cuidados y administración del hospital.

»También encontramos descripciones y recomendaciones sobre los cuidados que os parecerán actuales. De las “actitudes” que se adoptaban en el cuidar: diligencia, cari-dad, amor y hospitalidad; de los “objetivos de los cuidados”: recrear, consolar, regalar y remediar las necesidades de los enfermos; sobre la “atención a las necesidades”: poner apetito con amor, vigilar que coman, buena mesa, buena cama y cuidar mucho la limpieza del enfermo. En cuanto a cómo llevaban a cabo la atención de estas necesidades, en los documentos que tenemos se lee:

Establecen diferentes salas para verano e invierno, abundancia de ropa blanca, en los hospitales había fuentes, jardines y estanques para el regalo de los enfermos.

A los enfermos que se les daba el alta, se les suministraba todo lo necesario para el ca-mino (zapatos, comida, dinero). Había un ministro de justicia (alguacil de los pobres) que ponía paz y sosiego entre los enfermos y peregrinos, era reclamado por el hospitalero o enfermero cuando había disputas. También había cementerios para las personas que morían en los hospitales.

Cada hospital disponía de un capellán que administraba los sacramentos, los que morían en los hospitales tenían indulgencia plenaria del Papa.

Sofía y Clara no podían articular palabra, parecía como si estuvieran repasando los apuntes actuales de la diplomatura: cuidados de confort, atención psicosocial y espiri-tual…

—También detallan como se organizaban —señaló el hermano Pascual. Administrar la pauta médica (medicinas, unturas para el mal de bubas, etc. Clasificación de los enfermos según las enfermedades. Pase de visita dos veces al día. Los enferme-ros también trabajaban en la botica donde había abundancia de medicación.

Sofía y Clara se miraron y en su mente aparecieron las palabras de Nuria Roca cuan-do les hablaba del rol de colaboración.

Dirigían, administraban y supervisaban tanto los hospitales como la enfermería de los monjes. Los recursos para el mantenimiento de los hospitales provenían de donaciones y los frailes cuidaban gratuitamente.

Acudían a las lecciones de los médicos y enseñaban el oficio a sus ayudantes.

Y, cómo no, aparecían también las funciones de administración, formación y do-cencia.

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—Volviendo a la figura de San Juan de Dios —añadió el hermano Pascual—, los biógrafos más recientes coinciden en afirmar que vino a Guadalupe a aprender a cuidar a los enfermos. La influencia del aprendizaje queda patente en las primeras reglas y cons-tituciones que regían los hospitales de la Orden y están basadas en la misma filosofía del cuidado. Los cuidados que se daban en el monasterio eran de gran calidad técnica, pero no olvidaban en ningún momento el lado humano del cuidar. La persona era atendida desde una dimensión holística que conjugaba ciencia y caridad.

»Bien —concluyó el monje—, hasta aquí la visita a la biblioteca del monasterio. Es-pero que os haya gustado. A la salida encontrareis un pasillo que acaba en la tienda de recuerdos. Si queréis algún libro específico de la historia de San Juan de Dios, allá lo encontrareis.

***

—Clara —dijo Sofía—, ¿te parece que vayamos a mirar qué venden?—Oye, ¡no me digas que hemos venido hasta aquí para comprar libros!—Mira, Clara, he pensado que todo lo que estamos viendo nos puede servir para

presentar un trabajo y subir nota, ¿no?—Bueno, vamos a mirar, siempre me acabas convenciendo.

Viaje de vuelta a Barcelona

En realidad, todas las cosas, todos los acontecimientos, para quien sabeleerlos con profundidad, encierran un mensaje que, en definitiva, remite a Dios.

Juan PabLo ii (1920-2005)Papa de la Iglesia Católica

—¿Cuantos kilómetros faltan? —preguntó Clara.—Llevamos hechos unos doscientos cincuenta; ya hemos dejado atrás el enlace

hacia Toledo. ¿De verdad que no te importa que vayamos por Zaragoza?—No, qué va —dijo Clara—, me apetece conocer a tu familia. Además, nos irá bien

no hacerlo todo de un tirón.—Bien, pues ahora hazme un favor —dijo Sofía—. Estoy cansada y no dejarte llevar

el coche me está saliendo caro. ¿Podrías leer algo en voz alta? Así al menos nos distrae-remos.

Clara sin pensárselo, cogió el libro de San Juan de Dios que habían comprado en el monasterio y comenzó a leer:

¡Hablad menos de mí, haced más conmigo!

Una vez fuera del Hospital Real, donde estuvo ingresado, Juan de Dios se pone bajo la guía y dirección de Juan de Ávila. Retoma su proceso de discernimiento, ahora perfecta-mente acompañado. Medita, ora. La pobreza y el sufrimiento de las sencillas gentes del pueblo son un reclamo constante. ¿Qué hacer ante ello?, se pregunta en su interior. Pero su reflexión no queda aislada del compromiso. Se dedica a recoger leña en el campo

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para venderla en la ciudad. Con el dinero obtenido alimenta a quienes descubre que más lo necesitan...

—Después de salir del Hospital Real fue cuando marchó a Guadalupe, ¿no?—pre-guntó Sofía.

—Sí, supongo que sí, parece que era una persona muy sensible; puedes imaginarte lo que debió de vivir estando ingresado. Supongo que en Guadalupe vio cómo había que organizar un hospital para ofrecer cuidados dignos, y fue a su vuelta a Granada donde intentó ponerlo en marcha. Debió de ser lo que ahora llaman un líder carismático contestó Clara y continuó con la lectura:

Al fin consigue alquilar un local en la granadina calle de Lucena donde ubica su primer hospital. Más tarde, buscando un lugar que reuniese mejores condiciones para los enfer-mos, lo traslada a la Cuesta de los Gomeles. Todos los recursos con los que cuenta para su obra no son sino su propia persona. Él hace de enfermero, él limpia, él administra, él atiende las necesidades espirituales de sus asistidos.

Sale cada tarde a las calles de Granada a convocar la solidaridad de las buenas gentes al grito de su lema: «Hermanos, haceos bien a vosotros mismos». Después, y viendo la bondad de su obra, comenzarán a colaborar con él diversas personas. Ha nacido la familia hospitalaria de Juan de Dios.

El 8 de marzo de 1550, a los 55 años, moría Juan de Dios en Granada, víctima de una pulmonía a consecuencia de haberse tirado al Genil para salvar a un joven que, aprove-chando la crecida del río, había ido para hacer leña, pero cayó en medio de la corriente y estaba en trance de ahogarse. Lógico final para una vida totalmente entregada a los demás.

Fue declarado Beato en 1630 por Urbano VII y fue canonizado —proclamado santo— en 1690 por Alejandro VIII. San Juan de Dios es Patrón de los enfermos, enfermeros, hospi-tales y bomberos, así como Copatrón de la ciudad de Granada.

De la acción social de Juan de Dios podemos resaltar los siguientes puntos:• Desde una especial sensibilidad humano-cristiana y social, va en busca de las perso-

nas necesitadas. • No pone condición alguna para la asistencia, actuando con absoluta universalidad.

Todo necesitado tiene derecho a ser cuidado. • Desarrolla una asistencia cualificada en la medida de sus posibilidades (promueve el

aseo personal, aplica tratamientos, separa a los enfermos en función de su patolo-gía...). Todo ello le ha valido el ser considerado por los historiadores de la enfermería, como un auténtico creador de escuela.

• Solicita recursos a toda la sociedad, sin distinción de clase ni posición (pueblo llano, duquesas, el propio Rey al que visitará en Valladolid...). La llamada a la solidaridad me-diante la limosna no tiene fronteras.

• Convoca a personas que quieran colaborar en su obra y las integra plenamente, lle-gando a delegar en ellas el propio hospital cuando debía ausentarse a la búsqueda de recursos.

• En todo ello hay un hilo conductor claro: la atención integral al hombre necesitado, al enfermo, respetando su dignidad, defendiendo sus derechos.

Antón Martín, fiel colaborador y compañero, continuó con la obra iniciada generándose lo que llamamos la familia hospitalaria. En 1572, el Papa San Pío V dio su aprobación a la

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Congregación de los Hermanos de San Juan de Dios, y, en 1586, el Papa Sixto V nombró la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios.

Clara y Sofía dieron por acabado su viaje a Guadalupe. Su curiosidad las había lle-vado a conocer, de primera mano, los orígenes y desarrollo de los cuidados en el marco de la institución, en la que estaba incluida la Escuela Universitaria de Enfermería, donde cursaban sus estudios.

***

Hoy en día la labor de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, como veremos en los diferentes capítulos, continua centrando su actuación en la atención y el cuidado de los enfermos acogidos en los diferentes centros y hospitales, con una marcada orienta-ción a la asistencia de enfermos mentales y personas discapacitadas, especial sensibili-dad hacia los niños que padecen enfermedades crónicas, a la atención de aquellos gru-pos humanos que se encuentran en mayor situación de vulnerabilidad, o ven amenazada su dignidad, a causa de su enfermedad o como consecuencia de ésta.

La Orden promueve la asistencia universal, con predilección por los grupos en si-tuación de riesgo, manteniendo un diálogo con la técnica, acorde con las necesidades y culturas de cada lugar donde está presente.

Los hermanos, colaboradores, bienhechores, voluntarios, etc. desarrollan una pre-ocupación conjunta por llevar a cabo un proyecto asistencial en todos sus centros, inte-grados, a su vez, en el conjunto de las redes sanitarias del país.

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4 Camino de la profesionalización enfermera

Dicen que Prometeo hizo con barro una figura humana y pidió al rey Zeus que le concediera un alma. Una vez creado,

Zeus y la Tierra se lo disputaron. Fue a través de un juicio que presidió Saturno en el que se decidió, que la Tierra

que había facilitado el barro para crearlo, le daría el nombre de “humus” y, al morir, Zeus, recuperaría el alma;

mientras tanto Prometeo lo cuidaría y disfrutaría de él.6

4.1. intrOducción

La historia revela cuán connatural es el cuidado a la condición humana. Los investiga-dores que trabajaban en 2001 en el yacimiento de la Sima de los Huesos (una pequeña cavidad enclavada en uno de los vericuetos de la Cueva Mayor de la Sierra de Atapuerca) fueron testigos de esta singularidad cuando descubrieron fragmentos de una calavera que llamaron «Cráneo 14». Se trataba del cráneo de un niño del período del Pleistoceno medio (hacia unos 530.000 años de antigüedad). La revista norteamericana Proceedings of the Nacional Academy of Sciences publicó que, por lo que reflejaba esta caja ósea, la persona había padecido una alternación congénita llamada craneosinostosi, cosa que le debió causar graves deformidades y daño cerebral desde la propia gestación. Según resultados de la investigación, el niño debía tener entre 5 y 12 años cuando murió, lo que entraña, entre otros aspectos, una serie de atenciones y cuidados específicos que le ayudaron, sin duda, a llegar a esta edad.7

Queremos pensar en la historia de nuestra profesión a partir de un sentido de respon-sabilidad en la prestación de los cuidados y que se ofrece con una atención competente y digna a las personas enfermas. En los principios de la humanidad, según F. Torralba, el cuidar está ausente como valor, no tiene una línea establecida. Se habla de amabilidad, de benevolencia, pero no de cuidar. Así vemos que el acto de cuidar se inició como una práctica que ha estado presente desde las primeras civilizaciones y culturas humanas, siendo largo y duro el camino recorrido para llegar a desarrollarlo de una forma profesional.

Este capítulo pretende recoger, desde las aportaciones de diferentes profesionales y disciplinas, cómo se ha ido construyendo el proceso de profesionalización enfermera. Comienza con una aproximación al concepto de profesión para pasar a examinar la his-

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toria a través del contexto social de la profesión, especialmente en las diferentes etapas. La importancia de esta mirada queda reflejada en las palabras del hermano Pascual Piles, Superior Provincial de la OHSJD en la Provincia de Aragón - San Rafael:

... Hemos de seguir cuidando pero lo hemos de hacer profesionalmente; la Orden Hos-pitalaria de San Juan de Dios ha apostado firmemente por ello. Dicen que la historia es maestra de la vida, sí, es cierto, pero siempre que nos abra al futuro. A veces en la historia nos hemos quedado anclados y eso no ha generado avance. Hemos de valorar la historia para construir y consolidar un proyecto de futuro...

4.2. cOncePtO de PrOfesión

La actuación práctica de prestación de cuidados no alcanza la profesionalización hasta fi-nales del siglo XIX. El concepto de profesión en la historia es poco claro, por lo que resulta difícil establecer la diferencia entre profesión y oficio. Diferentes opiniones parecen estar de acuerdo en que la propia sociedad es la que determina qué debe ser un profesional y, no tanto, lo que el profesional quiere ser. Las opiniones actuales coinciden en que lo que se espera de las profesiones, además de la competencia técnica y científica, son conductas éticas orientadas al ciudadano. Si esto no sucede, la profesión puede quedar marginada y perder los privilegios que la sociedad le otorga. A continuación presentamos las opiniones de varios autores sobre el concepto de profesión:

Cuadro 1. Diferentes opiniones sobre el concepto «profesión»

Abraham Flexner (1915)8 identificó las profesiones en base a seis premisas: intelectual, práctica, con carácter único, organizada, altruista y responsable.

Frederick Winslow Taylor (1958)9 apoyó las profesiones en dos pilares: código ético y cuerpo de conocimientos propio.

Everett Cherrington Hughes (1958)10 sugiere mirar el concepto profesión como una etiqueta simbólica de un estatus deseado.

P. Elliot (1975)11 opina que un grupo no tiene asegurado el carácter profesionalizador si no integra dos factores: primero la presencia de intelectualidad y ausencia de manualidad y segundo estar conectado a otras profesiones ya reconocidas, donde la relación que se establece entre ambas ha de ser de colaboración y no de subordinación.

H.E. Tenorth (1988)12 conceptualiza la definición de profesión desde una perspectiva diacrónica y dice que es el conjunto de procesos históricamente analizables, mediante los cuales un grupo de profesionales consigue demostrar su competencia en una actividad de relevancia social, es capaz de transmitir a los demás tal competencia y de imponer su modelo frente al de otros profesionales.

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Diego Gracia (1992)13 expone que la profesión es una creación humana, frente a los hechos naturales en sí mismos... Un profesional ha de ser una persona que tenga conciencia de su rol, un rol histórico-social, creado por los hombres, por las sociedades. El mismo autor en 199614 añade: «Los manuales clásicos de la historia de la medicina sufren de ceguera cuando historian avances diagnósticos y terapéuticos y son insensibles a las dimensiones del cuidado en la actividad sanitaria. Dime cómo cuidas y te diré el grado de humanidad al que has llegado».

Rosa María Alberdi (1992),15 en su artículo «La identidad profesional de la enfermera», opina que una profesión obtiene y mantiene su posición gracias a la protección y al patrocinio de la sociedad, que ha llegado al convencimiento de que su trabajo ofrece algún interés especial.

Francesc Torralba (2001),16 en su libro La ética del cuidar, expone: «En la praxis de los cuidados, el profesional en tanto que profesional, goza de una libertad en el ejercicio de su profesión, pero ello no le capacita para hacer y deshacer sin considerar las consecuencias de su acción. El ejercicio de la libertad profesional debe desarrollarse en el marco de una responsabilidad global para con el “otro” … En el ejercicio del cuidar, es fundamental no perder de vista la conciencia de la profesionalidad, y esto supone, mantener siempre la tensión, estar atento sin olvidar que el otro vulnerable que está bajo mis cuidados, es un ser humano con una dignidad intrínseca».Y se refiere a Stocke cuando dice: «la enfermería como profesión no es culturalmente libre, sino que está determinada culturalmente. Es distinto cuidar en el Sur que cuidar en el Norte, cuidar aquí o cuidar allí, cuidar en el pasado que cuidar en la actualidad, no sólo porque los contextos varían y también las condiciones sociales y económicas, sino porque los modos de comprender la articulación práctica del cuidar son distintos».

Mariano Sánchez y Juan Sáez (2009),17 en su artículo «El estudio de las profesiones: la potencialidad del concepto de profesionalización», sitúan este concepto como:

• Un proceso• De carácter discontinuo, no lineal ni rígido• De avances y retrocesos, de contradicciones y riesgos• Constituido por eventos y acontecimientos de diversa naturaleza• Sujeto a variables de índole política, cultural, social, académica y económica no

estrictamente relacionadas con los grupos profesionales• Asociado a términos (autonomía, reconocimiento, visualización, monopolización del

campo de acción, dominio de una jurisdicción laboral, etc.) con los que, en los estudios, es identificada la profesionalización

• Relacionado con sucesos internos a las profesiones (jornadas, cursos de formación, publicaciones, órganos de expresión del grupo, etc.) y con sucesos externos (reconocimiento legal, apoyo político, ayudas económicas, etc.) que las legitiman, las promueven o las limitan (profesionalizándolas o desprofesionalizándolas)

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4.3. de lA AntiGüedAd A flOrence niGhtinGAle: lA enferMeríA de Occidente

Cada población y cultura, a lo largo de la historia, ha definido su propia manera de com-prender, adecuar y clasificar su forma de vida de acuerdo con su ideología. Sus compor-tamientos y creencias vienen marcados por sus modos de actuación a nivel político, reli-gioso, filosófico, etc. Todos esos apartados determinan las propias concepciones sobre salud, enfermedad, dolor y muerte y, con ellas, sus propias formas de actuar en la pre-vención o curación de la enfermedad, la actuación frente al dolor y en el acompañamiento de la persona en su vivencia de la fase final de la vida.

4.3.1. El cuidar como práctica

En la época prehistórica los humanos vivían muy influenciados por los cambios climá-ticos, manteniendo una lucha continua por la supervivencia. Comprender los roles del hombre y la mujer primitivos es importante por cuanto en este momento emerge una perspectiva de género en relación a la provisión de cuidados. La abundante información de que se dispone en la actualidad presenta a la mujer de antaño como cuidadora de niños y ancianos, es decir de los grupos más vulnerables. La mujer prehistórica incidía en el conjunto de actividades relacionadas con el cuidado del grupo en general: cooperaba por y para la salud del mismo.

Si en la época anterior prevalecía lo climático como condición sobre la salud de las personas, la Edad Antigua, período que comienza en el 3500 a.C., se caracterizó por ser una sociedad con grandes diferencias sociales; las personas pasaron de vivir en tribus a integrarse en grandes ciudades que concentraban todos los servicios. La enfermedad se entendió como castigo divino, o como algo producido por espíritus malignos, y estaba asociada al pecado. Ello explica que las personas que se dedicaban a curar fueran los líderes religiosos o quienes estaban muy ligados a la religión. Junto a la figura médica (cirujanos, traumatólogos) no aparecen figuras cuidadoras, sino sacerdotes y personas videntes o exorcistas. Una figura que aparece en esta época y que seguirá hasta nuestros días es la comadrona o persona que ayudaba en el momento del parto.

En el Antiguo Egipto la enfermedad continuaba entendiéndose como un castigo di-vino, pero cabe destacar de esta época el amplio legado informativo sobre «recetas» y fórmulas mágicas. La cultura egipcia se distinguió por dar mucha importancia a la higie-ne; muestra de ello es el control escrupuloso del aspecto sanitario a través de normas e inspecciones. La mujer era respetada, tenía buena posición y continuaba siendo la figura encargada de procurar los cuidados a los enfermos de su familia.

Es en la antigua Grecia donde se consideró que la enfermedad, además de castigo divino, podría tener causas ambientales o traumáticas. No obstante, la sociedad griega

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seguía dirigiendo sus súplicas a los dioses para pedir que les protegieran de la enferme-dad. Cuando ésta aparecía, las personas iban a los templos y se instalaban en zonas de reposo llamadas incubatorios, hasta que su problema de salud les permitiera continuar con su vida normal. Existían también tratamientos de tipo quirúrgico, farmacológico y dietético, sin dejar de lado la importancia de la comunicación, la escucha y la distracción como sistemas de tratamiento para la persona enferma. La tradición árabe atribuye a Hipócrates la frase: «El mejor tratamiento posible para un enfermo consiste en cuidarlo amorosamente, en participar de manera desinteresada en sus problemas, en conocer su constitución física y reconocer atentamente su situación en cada momento». Los princi-pios de sus tratamientos fijaron los ejes principales en la ética de actuación de los profe-sionales de la salud:

• Favorecer, no perjudicar• Abstenerse de imposibles• Atacar las causas del daño

La mujer griega estaba excluida de la vida pública, su mundo social quedaba reducido al ámbito doméstico. No era considerada ciudadana, sino hija o esposa de ciudadano. Existía un alto índice de analfabetismo, su aprendizaje era por traspaso directo de sus madres, hermanas o esclavas. Hernández Conesa (1995)18 argumenta, en relación a la enfermería, que tal vez ésta no se iniciara como profesión en la cultura griega por el hecho de ser una sociedad que valoraba sobre todo la actividad intelec-tual —restringida a los hombres—, en tanto que el cuidar se asociaba a actividades domésticas.

En la cultura romana, el cristianismo representa un cambio, marca un antes y un después en el concepto del cuidado de los enfermos, al dotar de sentido y dignidad a los pobres y a los más vulnerables. La figura del enfermo recupera dignidad como con-cepto esencial y, en los lenguajes religiosos, se introduce el sufrimiento como una vía de crecimiento espiritual. Paralelamente, las personas que se dedicaban a cuidar eran en su mayoría mujeres y el cuidado representaba un acto de caridad, siendo la Parábola de Buen Samaritano el ejemplo más representativo. Era la práctica de la misericordia, el «no pasar de largo», atender al sujeto que sufre como práctica de salvación, pero con una visión del enfermo como ser pasivo.

En esta época sobresalieron las obstetrix como profesionales que ofrecían cuidados durante el embarazo y el parto. Quintiliano, abogado romano, habló de la importancia de su papel y la repercusión educadora que tenían las amas de cría en el cuidado de los niños. La cultura romana aportó muchas obras que mejoraron la salud pública: baños, cloacas, sepulturas, controles de alimentos, etc.

En la Edad Media se distinguen dos etapas: la Alta Edad Media, que transcurre desde los siglos VI al XI, y la Baja Edad Media que va de los siglos XI al XVI. En la pri-mera etapa los cuidados se institucionalizan. Hasta ese momento éstos habían sido en general una práctica de mujeres; recetas, hierbas, curas y toda clase de remedios conocidos son transmitidos por tradición. En la Alta Edad Media este ejercicio quedó

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prohibido y las personas que lo practicaban podían ser acusadas de brujería. Los cui-dados estaban dirigidos a conseguir la supervivencia, por lo que se podría hablar de una enfermería intuitiva.

La prestación de los cuidados, restringida hasta entonces al ámbito familiar, su-frió cambios relacionados con la aparición de los monasterios y conventos que se convirtieron en centros caritativos y de refugio que ofrecían toda clase de servicios asistenciales a los pobres, enfermos, desvalidos, ancianos, mujeres encintas, etc. Eran grandes estructuras habitadas por monjes que integraban, entre otras, zonas de estudio, de cultivo y de atención a enfermos. Nos sorprenden las llamadas infir-marium, celdas donde se atendían y practicaban sangrías, baños o enemas a los monjes enfermos; existían otro tipo de celdas para los enfermos seglares. En el capí-tulo anterior mencionamos el Monasterio de Guadalupe (Extremadura), adonde Juan Ciudad (posteriormente San Juan de Dios) fue en peregrinación desde Granada. El Monasterio de Guadalupe contaba con hospitales y centros de enseñanza de gran prestigio en Europa, y diferentes escritos hablan de la dispensación de cuidados en aquella época.

La Edad Media también fue testigo del nacimiento de los hospitales para pobres y las casas de huéspedes, lugares construidos al lado de los monasterios y hospitales no monásticos llamados hotel de Dieu (casa de Dios). Ejemplo de ellos es el Hotel de Dieu de Lyon, fundado en el año 542 d. C., que servía como casa de caridad, no dependía de ninguna orden religiosa y estaba regentado por grupos laicos. En él se realizaban trabajos caritativos, aparte de los propios de la enfermería, y estaba diseñado para acoger a niños huérfanos, pobres y enfermos. Sus primeras enfermeras fueron viudas y «pecadoras» que ofrecían su ayuda como penitencia. Hacia el siglo XIII aparecen con fuerza algunas órdenes religiosas, siendo la más antigua (1200) la de los Cavallers de Sant Llàtzer. También destacan figuras religiosas como San Francisco de Asís y otros grupos seglares como las beguinas, cristianas que dedicaron su vida a desamparados, enfermos y mujeres.

En el contexto hospitalario se desarrollan cambios importantes a partir de los siglos XII y XIII. Cabe mencionar los siguientes:

• Las infirmarium o enfermerías monásticas se trasladan a los hospitales.• Las grandes migraciones hacen proliferar peregrinos y hospitales para atender a los

grupos humanos en tránsito.• Se generan hospitales laicos con fines lucrativos.• Proliferan órdenes hospitalarias dedicadas al cuidado.

En el siglo XV encontramos datos hospitalarios importantes en nuestro entorno más inmediato. En Barcelona, se funda en 1401 el Hospital de la Santa Creu, producto de la fusión de seis hospitales existentes en la ciudad. Conviene destacar la preocupación del momento por las competencias profesionales (materia de plena actualidad), lo que queda plasmado en el libro de Las Ordenaciones (1417), reglamento que recoge las diferen-tes funciones de los dieciocho oficios que se concentraban en el edifico de este nuevo

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hospital en construcción, entre ellos el del enfermero. Varias de sus actividades fueron consideradas los primeros intentos de organizar los cuidados:

• Los enfermeros vivían en el hospital y eran responsables de la acogida del enfermo.• Llevaban a cabo actividades de cuidados básicas con respecto a la higiene, el

confort y la dietética. • Custodiaban los objetos de valor de las personas a las que atendían. • Registraban anotaciones sobre el estado de los enfermos.• Disponían de ayudantes y sirvientes.

4.3.2. El siglo XVI: siglo de oro de la enfermería

En la Edad Moderna (1453-1789), en los países católicos y tras el Concilio de Trento (1545-1563), el hecho de cuidar a los enfermos goza de gran relevancia. Como grupos desta-cados encontramos a los Hermanos de San Juan de Dios y los Camilos. Cabe nombrar también la figura de San Vicente de Paul (1576-1660) como precursor de la enfermería mo-derna que, instalado en una parroquia cercana al Hospital de la Charité (OHSJD) en París, aprendió a cuidar enfermos y organizó junto con la enfermera Luisa de Marillac la Cofradía de la Caridad, que se dedicaba a visitar y cuidar enfermos a domicilio. Ella agrupó a jóvenes campesinas, las formó y creó las Damas de la Caridad, grupo que se extendió poco a poco por toda Francia. A esta enfermera (posteriormente Santa Luisa de Marillac, fundadora de las Hijas de la Caridad de París, en 1633) se le reconoce la labor de promover valores como el amor, el respeto y la justicia en el trato y la atención a las personas enfermas.

Esta etapa recibe el nombre de siglo de oro de la enfermería al tomar como referencia el 1550, año de la muerte de San Juan de Dios. Muchos historiadores19 opinan que con él se cierra y abre un período con respecto a lo que significa cuidar con dignidad a las personas enfermas. En este sentido, cabe mencionar tres hechos relevantes:

• Expansión de órdenes y congregaciones, destacando la importancia de la Orden de San Juan de Dios por su carácter universal.

• Redacción de manuales y escritos como el Directorio de Enfermeros de Simón López (inédito).

• Apertura de un marco de actuación en otros ámbitos de cuidados: administración, docencia e investigación.

Los datos de los hospitales del siglo XVII hablan de condiciones deplorables: espa-cios sin luz, sin ventilación y promiscuos. Pocas personas se dedicaban a la enfermería, si podían dedicarse a otros quehaceres. Era, pues, una actividad poco organizada y des-provista de un enfoque sistemático o autónomo en su práctica. Los hospitales municipa-les eran sitios con poca higiene y las enfermeras eran reclutadas entre antiguas pacientes o presas; todas ellas trabajaban en condiciones más que cuestionables. También es dig-na de mención la situación de las instituciones, centros y hospitales que se dedicaban a atender a personas con problemas de salud mental. Juan Ciudad sufrió en carne propia

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una atención denigrante estando ingresado en el hospital para «locos» de Granada. Sólo a mediados del siglo XIX crece la conciencia social sobre el maltrato existente en este tipo de centros, cuando a finales del mismo siglo el hermano Benito Menni (también hermano de SJD) comienza a impulsar una enfermería especializada inaugurando nuevos centros de atención para este tipo de pacientes, como el de Ciempozuelos (1880), el sanatorio de Zaragoza (1888), el instituto psiquiátrico de Sant Boi (1895) y el instituto de Santa Águeda en Mondragón (1898). Cabe aludir a una última institución, las llamadas inclusas, centros para los niños pobres que desempeñaban la tarea de cuidar en una época en que la mortalidad infantil (considerada hasta los 5 años) superaba el 50%.

En el camino de la profesionalización, algunos historiadores opinan que la enfermería perdió oportunidades por el hecho de no poderse constituir como gremio. Esta situación se relacionó con varios factores:

• Ocupación muy vinculada al ámbito religioso.• Baja relevancia en el contexto social y económico.• Asociada a un colectivo femenino.• Bajo reconocimiento social en contraste con el colectivo médico, en posesión de

todo el prestigio en el campo de la salud.• Incapacidad de la propia enfermería para dar valor a su actividad.

Asombran los cambios que aparecen en los siglos XVIII y XIX en el ámbito del diag-nóstico: los aparatos de rayos X, el oftalmoscopio, el fonendoscopio y otros recursos como el éter o el cloroformo. Es el preludio de lo que el sociólogo Max Weber20 desig-na con la conocida expresión «desencantamiento del mundo», a saber, el proceso de racionalización de las sociedades occidentales en el que la ciencia positiva sustituye a la magia u otras formas de conocimiento. La enfermedad ya no se concibe como una gracia divina sino como un problema, como un trastorno de la vida orgánica que resolver. Este concepto hace posicionar a los profesionales ante el cuerpo de los enfermos, que lo consideran un instrumento mecánico, una suma de partes que puede verse alterada por situaciones externas y necesita actuaciones dirigidas al restablecimiento funcional. Esta visión generó un gran desarrollo en el ámbito de la traumatología y la ortopedia. Se incrementaron las intervenciones quirúrgicas pero, a pesar de los avances en el campo de la anestesia, hubo un aumento importante de la mortalidad asociada a la infección de la herida quirúrgica.

La visión humanista de la salud fue relegada en favor de un concepto más científico y reduccionista. La salud era entendida como una ausencia de signos y de lesiones. En esta situación, convivían un abanico de profesionales de clases sociales y catego-rías diferentes, rivales entre sí: los cirujanos querían ascender a una clase superior y ser considerados equivalentes a los médicos. El enfermo era atendido por médicos con títulos universitarios (bachilleres, licenciados o doctores), por cirujanos (universitarios) o cirujanos-barberos (no universitarios) y por curanderos empíricos. Las enfermeras eran mujeres que asumían la función de auxiliar del médico y continuaban actuando, no desde el conocimiento, sino desde la vocación de servir. El cambio de orientación del rol en la

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prestación del cuidado es significativo, ya que comienza a perder el vínculo con lo reli-gioso, para entrar en un ámbito de poder hombre-médico. Esta nueva orientación influirá desfavorablemente en el avance de la profesionalización de la enfermera, afectando su iniciativa y su crecimiento profesional.

4.3.3. El siglo XIX: la etapa de Florence Nightingale

Una enfermera londinense produjo un cambio, sin vuelta atrás, en dirección a la pro-fesionalización de la enfermería a mitad del siglo XIX. Florence Nightingale inició sus estudios de enfermería en el Instituto Kaiserswerth en 1851 y, en 1854, fue nombrada directora residente del hospital para mujeres inválidas de Harley Street. Promovió la creación de una escuela de enfermería ubicada en el Hospital Santo Tomás, diseñando el primer programa organizado para la formación de cuidadoras profesionales. Este hecho generó la primera apuesta encaminada a orientar los conocimientos propios de la enfermería y a formar a las personas que se dedicaban a cuidar; formación que por otra parte siempre había estado vinculada al saber médico. Wilensky21 sostiene que sólo logran la profesionalización aquellos trabajadores que llegan a obtener el control de su propia formación.

Florence Nightingale formó a enfermeras hospitalarias, de distrito y formadoras de enfermeras. Su libro “Notes of nursing”22 (Notas sobre enfermería) de 1859 fue utilizado como libro de texto en las escuelas de la época, sirviendo como orientación para la com-prensión clara del significado de la enfermería. Sus aportaciones fueron revolucionarias, tanto en materia de enfermería como de salud pública. Entre ellas destacan:

• La búsqueda de un cuerpo de conocimientos propio de la enfermería.• Organización de las enseñanzas y la educación de la profesión.• Iniciación del campo de la investigación en enfermería, por medio de la estadística,

la epidemiología y los conceptos de higiene y saneamiento.

Su aportación fundamental fue haber comprendido la importancia de la formación sistemática. La vertebración del puente entre teoría y práctica le sirvió para ser conside-rada la fundadora de la enfermería profesional. Con ella también nace el primer modelo conceptual de enfermería (1873), ya que establece en su programa lo que debe ser la base de la filosofía enfermera, la razón de ser y la utilidad de los servicios que ofrece. Por todo ello, y por los cambios que traerá el siglo XX, Florence Nightingale representa el fin de una etapa empírica-vocacional.23

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4.4. lA cOnstrucción de lA PrOfesión enferMerA en el siGlO xx

El cuidado, ejercido desde la profesionalidad enfermera, no es un acto simple y cotidia-no, sino que está organizado como una disciplina humanista y se nutre de conocimien-tos propios y de otras ciencias: físicas, biológicas, sociológicas, etc. Sobre la base de estos conocimientos, la enfermera lleva a cabo su praxis a través de sus habilidades, actitudes y un análisis global de las necesidades de la persona a cuidar. El siglo XX refle-ja este camino a partir de diferentes etapas. En ellas hacemos referencia a la evolución de la enfermería a nivel internacional, teniendo como punto de partida de este siglo la Primera Guerra Mundial y su impacto e incidencia en los diferentes roles sociales. La gran cantidad de hombres movilizados para este conflicto, las pérdidas humanas y el regreso de numerosos heridos de guerra e inválidos obligan a incorporar a la mujer en el mercado laboral para que se haga cargo de trabajos a los que no habían podido optar anteriormente.

4.4.1. Un modelo de cuidados como enclave de la enfermería: los años cincuenta

Fue en la segunda mitad del siglo cuando surge en Estados Unidos un número consi-derable de enfermeras preocupadas por trabajar los fundamentos de la profesión y por definir mejor su identidad profesional. Ello, según M. F. Colliere (1981),24 tiene su origen en algunos interrogantes en torno a la práctica de la enfermería, lo que da origen a una corriente de revalorización y desarrollo de métodos útiles de planificación y organización de los cuidados. Estas profesionales creyeron que, para el avance de la profesión, se necesitaba establecer un marco teórico o conceptual, lo que ofrece una forma de ver los cuidados de enfermería toda vez que fija y delimita una determinada forma de actuación profesional —una guía— en todas sus funciones: asistencial, docente, gestora e investi-gadora. Sobre este marco se irán asentando valores, ideales y conceptos de la disciplina enfermera asociados a otras ciencias o disciplinas. Los elementos clave de este primer marco conceptual son plenamente contemporáneos: el concepto de ser humano, salud, entorno y del propio rol profesional.

A partir de Florence Nightingale, cuyo modelo estaba basado en poner a la persona enferma en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza pudiera restablecer su salud, fueron muchas las profesionales que intervinieron para desarrollar las bases teóricas del modelo de enfermería que genéricamente utilizamos hoy. Entre los primeros «modelos conceptuales de enfermería» encontramos el teorizado en 1952 por la enfer-mera estadounidense Hildegard Peplau.25 Su modelo estaba centrado en las relaciones interpersonales. El siguiente cuadro muestra algunos de los diferentes modelos de cuida-dos y destaca sus elementos clave.

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Cuadro 2. Algunos modelos de cuidados26

ESCUELA PROFESIONAL ENFERMERA

ELEMENTOS CLAVE

Necesidades V. Henderson Asistencia a la persona en aquellas actividades que no pueda realizar por sí misma debido a la falta de conocimientos, voluntad o fuerza. La finalidad es conservar o restablecer su independencia.

Dorothea E. Orem Servicio humano que tiende a cubrir las limitaciones de la persona en el ejercicio del autocuidado.

Interacción Hidelgard Peplau Relación recíproca, interpersonal y terapéutica orientada a un objetivo que favorezca el desarrollo de la personalidad del individuo según un proceso de cuatro fases: orientación, identificación, profundización y resolución. El cuidado de enfermería es concebido como un proceso dinámico que cambia y transforma a la vez, tanto a la enfermera como al paciente. Es una oportunidad de relación que contribuye a la madurez, aprendizaje y crecimiento mutuo.

Efectos deseables

Sor Callista Roy Promoción de la adaptación de la persona y su entorno, interviniendo para modificar factores que contribuyan a mejorar el estado de salud de la persona enferma, su calidad de vida o el morir con dignidad.

Diversidad y universalidad

Madeleine Leininger Promoción del concepto de enfermería transcultural. Centra su análisis en el conocimiento de las diferentes culturas y subculturas del mundo con respecto a los valores sobre los cuidados, la expresión y las creencias en torno a la salud y enfermedad, así como el modelo de conductas, con el propósito de concebir un saber científico y humanístico en la práctica de los cuidados enfermeros específicos.

Ser humano unitario

Martha E. Rogers Promoción de la salud favorecida por la interacción armoniosa entre el hombre y el entorno como campos de energía esenciales para el proceso vital. Estudio de la experiencia sensitiva e intuitiva de las enfermeras durante el proceso mutuo entre ellas y las personas que atienden.

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ESCUELA PROFESIONAL ENFERMERA

ELEMENTOS CLAVE

Caring Jean Watson Arte y ciencia humana del caring. Ideal moral y procesos transpersonales dirigidos a la promoción de la armonía: cuerpo-alma-espíritu, utilizando diez factores de cuidados:

• Formación de un sistema humanístico-altruista de valores

• Inculcación de la fe-esperanza• Cultivación de la sensibilidad para uno mismo y

para los demás• Desarrollo de una relación de ayuda-confianza• Promoción y aceptación de la expresión de los

sentimientos• Uso sistemático del método científico de solución

de problemas • Promoción de la enseñanza-aprendizaje

interpersonal• Provisión del entorno de apoyo• Asistencia en la gratificación de las necesidades

humanas• Permisión de fuerzas existenciales-fenomenológicas

El cambio profesional de la enfermería iniciado por las enfermeras estadounidenses tiene una gran expansión a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. El contexto de cuidar se desarrolla junto con otros grandes cambios en el mundo de la salud, esencial-mente el establecimiento formal de políticas de salud pública como otro servicio de salud, el desarrollo del Estado del bienestar en una Europa destruida tras la Segunda Guerra Mundial, y la diferenciación entre salud y enfermedad establecida por el médico francés Henry Sigerist,27 que situó cuatro grandes áreas donde la medicina habría de desarrollar su campo de actuación: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamien-to del enfermo y rehabilitación. Dos años después, en 1947, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara que «la salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad». El cometido de abordar el binomio salud/enfermedad tiene en estos hitos su base conceptual e institucional de referencia.

4.4.2. Hacia una misión profesional: los años sesenta

Continuando con la situación de la enfermería internacional, a partir de los años sesenta se inicia una gran transformación genérica que tiene como piedra angular la prevención de la enfermedad desde un plano individual. Aparece con fuerza el concepto de autocui-

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dado; a saber, el individuo vela por su salud y lo hace modificando conductas y evitando factores de riesgo. Es este contexto particular, de redescubrimiento del paciente en el marco de su enfermedad, el que influirá en la concepción de objetivos profesionales es-pecíficos por parte de la enfermería.

En 1961 el Consejo Internacional de Enfermería adopta como definición de la función enfermera la elaborada por Virginia Henderson,28 enfermera estadounidense especializa-da en el ámbito docente: «La función propia de la enfermera consiste en atender al indivi-duo, enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a evitarle padecimientos en la hora de la muerte), actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esta misión en forma que ayude al en-fermo a independizarse lo más rápidamente posible». El modelo de Virginia Henderson armonizaba con el enfoque humanista de promoción de la salud, donde la persona tiene capacidad de elección sobre su forma de vivir. Este es un enfoque muy conocido e inte-grado actualmente en la práctica enfermera. Los elementos más importantes de su teoría son:

• La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad o alcanzar la muerte en paz.

• Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia y autonomía del paciente en la valoración de la salud.

• Identifica 14 necesidades humanas básicas que permiten valorar, diagnosticar y planificar los cuidados enfermeros.

Mencionar las necesidades humanas nos lleva a hablar de Abraham H. Maslow (psi-cólogo estadounidense y fundador de la psicología humanista), cuando en 1943, en su obra Una teoría sobre la motivación humana, describe la que será conocida como la Pirá-mide de Maslow. Esta teoría establece una jerarquía de necesidades humanas y sostiene que conforme se satisfacen las más básicas, como la alimentación, la hidratación o la res-piración —la parte inferior de la pirámide—, los seres humanos desarrollan necesidades y deseos más elevados: la autoestima, el reconocimiento del estatus y la autorrealización) —la parte superior de la pirámide—.

A partir de1967 se inicia (a escala internacional) un gran despliegue teórico en materia de enfermería. La consolidación del papel de las enfermeras en la proyección de cuida-dos estaba ya fuera de duda y éstas buscaban la forma de establecer un sistema a partir del cual todas las actuaciones profesionales tuvieran un hilo conductor basado en el ob-jetivo central de la praxis: el cuidar como un proceso. Así, a partir del establecimiento de teorías y modelos, se configura una metodología enfermera llamada Proceso de Atención de Enfermería (en adelante PAE). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Lydia Hall29 fue de las primeras enfermeras en hablar de un proceso de atención en tres etapas. Yura y Walsh30 (1967) añadieron una; y Bloch31 (1974), Roy32 (1975), Aspinall33 (1976) y otros autores, al incorporar la «etapa diagnóstica», cerraron la síntesis con las cinco actuales: valoración, diagnóstico, planifi-cación, ejecución y evaluación. Linda Carpenito34 hace hincapié en el PAE y señala que la

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maestría y eficiencia de la actuación de la enfermería dependen de la utilización exacta del mismo, ya que una enfermera experta en esta técnica de solución de problemas puede actuar con habilidad y éxito con sus usuarios en cualquier escenario donde se desarrolle su práctica. Rosalinda Alfaro35 define el PAE como «el conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que una persona o grupo de personas necesitadas de cuidados de salud reciban el mejor cuidado posible de los profesionales de enfermería».

El PAE se establece, como decíamos anteriormente, como un sistema de valoración y una herramienta indispensable en la ejecución de los cuidados. Es una sucesión de actividades reflexivas, metodológicas y relacionadas entre sí que lleva a cabo la enferme-ra a partir del conocimiento de las necesidades alteradas (según el modelo de Virginia Henderson) de la persona a la que ha de prestar sus cuidados. Está compuesto por las siguientes fases:

• Valoración: Es el primer paso del proceso de enfermería y se describe como el pro-ceso organizado y sistemático de recogida y organización de datos procedentes de diversas fuentes. Es una fase clave para continuar con los pasos restantes del proce-so. Marjory Gordon desarrolló un marco de referencia para organizar la valoración de enfermería basándose en funciones («patrones funcionales de Gordon»), con el fin de organizar las categorías diagnósticas y estandarizar la recolección de datos.

• Diagnósticos de enfermería: Es el juicio clínico que se produce como resultado de la valoración de la persona por parte de la enfermera. Carpenito (1989) dice que los diagnósticos son «una explicación que describe un estado de salud o una alteración real o potencial en los procesos vitales de una persona (fisiológico, psico-lógico, sociológico, de desarrollo y espiritual), a partir de los cuales las enfermeras identifican y disponen actividades que prevengan, reduzcan o eliminen, a través de un dominio legal y educativo, las alteraciones de salud de la persona». Para Alfaro (1992) los diagnósticos son: «un problema de salud real o potencial (complicación), que se centran en una respuesta fisiopatológica del cuerpo a un traumatismo, en-fermedad, estudios diagnósticos o modalidades terapéuticas».

• Planificación: Una vez registrados y jerarquizados los diagnósticos enfermeros, las enfermeras pasan a planificar estrategias para prevenir, minimizar o corregir los pro-blemas de salud de la persona. Algunos autores sitúan cuatro fases en esta misma etapa del proceso: establecimiento de prioridades, identificación de los resultados esperados, determinación de las acciones para lograrlos y registro del plan de ac-tuación.

• Ejecución: Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados, etapa en la que el profesional de enfermería valora y evalúa el estado del paciente y pasa a actuar según el plan previsto. Aunque es la enfermera la responsable de la planificación, la ejecución de las actividades puede estar a cargo de la propia enfer-mera, del propio usuario y/o la familia o de otros miembros del equipo que actúan por delegación de la enfermera. Las acciones realizadas por la enfermera pueden ser:

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– Funciones independientes: Actividades realizadas desde su rol autónomo.

A las actividades enfermeras planificadas desde el rol autónomo se sumarian otras funciones para el proceso del cuidado:– Funciones interdependientes: Actividades relativas a la ejecución de indicaciones médicas como administración

de fármacos y tratamientos.– Funciones de colaboración: Actividades realizadas con otros miembros del equipo de atención multidisciplina-

ria, encaminadas a lograr un objetivo específico.

Según Iyer y Taptich,36 la ejecución del plan debe integrar tres contextos:1. Preparación para revisar las acciones, analizar los conocimientos y habilidades

que se requieren a fin de cumplir con seguridad el plan, identificar las compli-caciones potenciales que conllevan dichas actuaciones y preparar los recursos necesarios, prever un ambiente idóneo, e identificar y considerar los aspectos legales y éticos de las intervenciones de enfermería.

2. Intervención para asegurar que las actuaciones se correlacionan con el plan de cuidados, se basan en principios científicos, son acciones individualizadas para la persona y se utilizan los recursos apropiados.

3. Registro oral y/o escrito que responda a los aspectos de comunicación, legali-dad, investigación, estadística, formación, y evidencia científica.

• Evaluación: Es la fase final donde las enfermeras valoran el grado de consecución de los resultados esperados. Hoy en día hablaríamos de valorar la cobertura de las expec-tativas de la persona en la resolución de su problema de salud. Algunos autores como Griffith y Christense señalan que la evaluación ideal es una parte integral de cada uno de los componentes del proceso y no solamente una de las etapas del mismo.

4.4.3. La estandarización de los procesos de trabajo: los años setenta y ochenta

Del conjunto de fases que componen el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), la fase de diagnóstico es la más controvertida. Sus inicios se deben a Yura y Walsh (enfermeras de Sant Louis) que en 1967 organizaron la primera conferencia sobre diagnósticos. El objetivo era identificar sistemas de interpretación de los datos obtenidos en la valoración de la persona, identificando en ella un total de ochenta datos. Desde entonces la lista ha aumentado regularmente hasta llegar a una nueva edición (2009-2011), que cuenta con 206 etiquetas diagnósticas. Asociaciones como NANDA (North American Nursing Diag-nosis Association) y en España AENTDE37 (Asociación Española de Nomenclatura, Taxo-nomía y Diagnóstico de Enfermería) persiguen la idea de agrupar a todos los enfermeros interesados en estudiar y trabajar por un lenguaje común. AENTDE es una asociación científica de carácter profesional que agrupa a más de 400 enfermeras en nuestro país. Se constituye con el propósito de organizar y fomentar el conocimiento y la utilización de

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las taxonomías o nomenclaturas enfermeras, como contribución específica al desarrollo del rol propio y de la ciencia enfermera. Las ventajas de su utilización son:

• Pueden usarse para predecir el cuidado que los pacientes necesitan.• Pueden vincularse con los resultados e intervenciones con el fin de evaluar el cui-

dado del paciente.• Favorecen la inclusión en los sistemas de información.• Permiten avanzar en el conocimiento de la disciplina enfermera.

En el esfuerzo por avanzar en la construcción de un lenguaje común enfermero, cabe destacar dos investigaciones importantes. En la primera se creó un equipo dirigido por Joanne Mccloskey y Gloria Bulechek en la Universidad de Iowa. En 1987, éste comenzó un estudio de investigación con el objetivo de desarrollar una clasificación de intervencio-nes enfermeras llamada NIC y publicadas por primera vez en 1992. En 1991 se creó otro equipo de investigación formado por Marion Jonson y Meridean Maas (profesoras de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Iowa) que desarrollaron una clasificación de los resultados esperados correlacionados con los diagnósticos enfermeros. Se trataba de una clasificación global y estandarizada llamada comúnmente NOC. Fue publicada por primera vez en 1997.

Un plan de cuidado no es fruto del azar ni de la intuición; para hacerlo se requiere capacidad para valorar y diagnosticar. En nuestro país, a partir de los años ochenta, las enfermeras se adentraron en el estudio y elaboración de documentos útiles para registrar sus propias actividades. De hecho, casi podríamos hablar de la «fiebre del registro», con el lema imperante de que «aquello que no está escrito, no está hecho». Las enfermeras eran conscientes del valor de dejar constancia de todos los acontecimientos relevantes en los procesos de los enfermos y perseguían mejorar los registros, cualitativamente hablando. En este sentido, en las revisiones de las historias clínicas se podían apreciar dos maneras bien diferenciadas de registrar. Por un lado, las enfermeras seguían tra-bajando básicamente por delegación y anotaban, casi exclusivamente, las cuestiones técnicas relacionadas con las pruebas y tratamientos realizados; por el otro, estaban las que empezaban a desarrollar un rol autónomo y generaban registros a partir de una visión holística de la persona. La falta de tiempo, el convencimiento de anotar aquello que tenía valor añadido y la llegada de la informática contribuyeron a normalizar la situación de los registros de los cursos de enfermería en las historias clínicas.

En la historia constatamos que, si bien la enfermería durante una época mantuvo una mirada «endogámica» y reflexiva sobre teorías y modelos que constituirían la base para su identidad profesional y la estandarización de sus propios procedimientos de trabajo, en los años ochenta se produce una apertura hacia el exterior, generando una mirada dirigida al contexto de las organizaciones donde prestaban sus servicios. En 1982, la Asociación Americana de Enfermeras (ANA) explora las razones que motivan a las enfer-meras a preferir trabajar en unos centros llamados «hospitales magnéticos»,38 organiza-ciones orientadas a promover la calidad en un entorno que apoya la práctica profesional, identifica la excelencia en los cuidados a los pacientes y proporciona mecanismos para la divulgación de la mejor práctica del cuidado. Se mencionan por su capacidad de dar

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valor añadido a la actividad enfermera. A continuación, en el Cuadro 3, pueden observar-se las características que definen los servicios de enfermería en el modelo de «hospital magnético», distribuidas en los ámbitos organizativos y de enfermería, y conocidas como «fuerzas del magnetismo».

Cuadro 3. Características del «hospital magnético»

CARACTERÍSTICAS ORGANIZATIVAS CARACTERÍSTICAS DE ENFERMERÍA

Organización plana, no piramidal, descentralizada, dinámica y sensible.

Los modelos tienen en cuenta las necesidades únicas de los pacientes y proporcionan enfermeras expertas y recursos adecuados para lograr los resultados deseados.

Lideres que establecen feedback, mandos visibles y accesibles.

Las enfermeras que ocupan puestos de liderazgo crean entornos positivos para los resultados de los cuidados.

Salarios competitivos con turnos rotatorios mínimos. Incentivación de una práctica profesional que proporciona cuidados de calidad.

El cuidado autónomo es la capacidad de una enfermera de evaluar y llevar a cabo acciones basadas en su competencia, maestría profesional y conocimiento.

Estructuras y procesos que miden la calidad de los servicios de toda la organización.

Las enfermeras participan en las actividades formativas. Los estudiantes son bienvenidos y apoyados por la organización.

La organización proporciona recursos adecuados, apoyo y oportunidades para la participación de expertos, especialmente de enfermeras de práctica avanzada.

Los servicios proporcionados por las enfermeras son considerados esenciales por otros miembros del equipo.

Relaciones interdisciplinares muy valoradas. Potenciación del trabajo en equipo.

La organización valora el crecimiento y el desarrollo personal y profesional. Existen incentivos profesionales, promoción a puestos de trabajo de mayor responsabilidad, flexibilidad del horario laboral, participación en comités de toma de decisiones y posibilidad de crear nuevos modelos de cuidados.

4.4.4. La especialización e integración multidisciplinar de la enfermería: los años noventa

La creciente complejidad clínica que presenta la atención del incremento de pacientes con problemas agudos y la necesidad de lograr la continuidad asistencial que éstos, u

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otros con problemas de tipo crónico, requieren, emerge como eje principal de los sis-temas sanitarios en los años noventa. Los profesionales sanitarios afrontan el reto de mejorar la coordinación profesional en el marco de la gestión por procesos. Se trata de un momento de expansión de los principios del denominado managed care, originado en Estados Unidos cuando, a los ininterrumpidos avances científico-técnicos en el tra-tamiento del cáncer, se suma un cambio substancial en la orientación de los sistemas de atención. El managed care pretende responder de forma sistemática y controlada a la demanda de recursos frente a las enfermedades muy prevalentes (con el desarrollo de protocolos y guías) y los pacientes que presentan necesidades asistenciales complejas (con instrumentos como la gestión de casos).

En este contexto, el papel de la enfermera avanza de forma tal que enfoca su acti-vidad hacia grupos de edad o personas con problemas de salud específicos, indepen-dientemente de donde estén dichas personas, lo que potencia de forma especial el rol autónomo y la toma de decisiones en las diferentes fases del Proceso de Atención. Como sucede sobre todo ante determinadas patologías y problemas de salud, se trata de una atención integrada a la persona a partir de una participación efectiva y coordinada de todos los miembros del equipo asistencial. Las estructuras asistenciales que limitan las posibilidades de coordinación y comunicación en ámbitos como la atención, la investiga-ción o la docencia empiezan a ser cuestionadas.

En 1987 comienza a hablarse de especialidades de enfermería. R. Lletget Aguilar (2006)39 sostiene que, desde el punto de vista histórico, la especialización en el ámbito de la enfermería no es un fenómeno nuevo. En la Época Moderna ya se entendía que las personas enfermas tenían diferentes necesidades y que para atenderlas se necesitaba conocer en profundidad la forma de actuar ante ellas. Este grado de conocimiento sobre los problemas de salud genera y acentúa la confianza de las personas atendidas, a la vez que garantiza resultados de calidad y seguridad de los procesos. A pesar de ver las especialidades como una necesidad reconocida, éstas habrán de esperar su regulación hasta bien entrado el nuevo siglo.

En esta década, diferentes autoras constataron que la dificultad para avanzar en el desarrollo del conocimiento del cuidar guardaba relación con la exclusión del paciente en el mencionado acto. El rol pasivo del paciente y su familia comienza a cuestionarse, instaurándose la práctica, a nivel general, del consentimiento informado, entendido como el acto de conformidad libre, voluntario y consciente de un paciente, manifestado en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Los resultados de una investigación realiza-da en Canadá (2006) cuestionan si la mayoría de los pacientes lo firman como un acto protocolario formal, más que como un documento de implicación. La enfermería, como colectivo que interacciona continuamente con las personas enfermas, comienza a valorar como imprescindible el hecho de integrar a las mismas, desde las fases de valoración y planificación hasta la fase final de evaluación de los resultados, y, en todas ellas, teniendo en cuenta no sólo a los pacientes, sino incluyendo en todo momento a las familias. Éstas últimas fueron las grandes olvidadas en otras épocas. A tal efecto, la Escola d’Infermeria

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de Santa Madrona40 (Barcelona), en relación con los cuidados enfermeros, situaba el servicio de enfermería en un contexto social, un servicio ofrecido al individuo, a su gru-po de pertinencia y a la sociedad. Esta escuela hacía hincapié en que el ejercicio de la enfermería debe tener en cuenta la evolución de la vida de la persona en el espacio y el tiempo, desde el momento de la concepción a la muerte, y reconoce asimismo como esencial integrar la manera de ser de la persona, sus proyectos, valores y el sentido que le da a su propia vida.

A finales de la última década del siglo XX, en 1997, se celebra un acontecimiento digno de mención: la Conferencia de Yakarta, donde se discute la promoción de la sa-lud como «una manera de proporcionar a los pueblos los medios necesarios para que puedan mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma», entendiendo pues el concepto de promoción de la salud como un proceso político-social. Ese mismo año, se crea en Cataluña el Consejo Asesor de Enfermería, un órgano consultivo del Servicio Catalán de la Salud, que identifica el desarrollo de la profesión a partir de una serie de líneas estratégicas:

• Adoptar un modelo conceptual en materia de cuidados de enfermería y asumir competencias profesionales tales como: potenciar el autocuidado y la correspon-sabilidad de la persona y la comunidad; adaptar los cuidados a sus necesidades y expectativas; incluir a la familia o personas significativas en la planificación, ejecu-ción y evaluación de los cuidados; desarrollar el rol autónomo de la enfermera y po-tenciar la toma de decisiones; y utilizar el proceso de atención como metodología de trabajo.

• Incorporar las evidencias científicas a la práctica de la enfermería, mediante la de-finición de protocolos basados en la evidencia científica, la promoción de la inves-tigación, la mejora de la práctica a través de la incorporación de los resultados de la investigación y el desarrollo de indicadores para demostrar y medir la calidad de los cuidados.

• Asumir la excelencia en los diferentes niveles de formación, velando por la calidad de la de pregrado, impulsar el desarrollo del segundo y tercer ciclos de Enfermería y potenciar la formación continuada, de posgrado y especializada.

• Adecuar los actuales sistemas organizativos a las necesidades asistenciales, ejer-ciendo el liderazgo en las diferentes áreas de competencia profesional. Adecuar los métodos de trabajo de enfermería a los valores y características de las diferentes culturas. Establecer instrumentos para garantizar la continuidad asistencial intra-institucional y entre los diferentes niveles sanitarios y sociosanitarios, y adoptar sistemas de trabajo que permitan acercar los cuidados de enfermería al entorno habitual de la persona, la familia y la comunidad.

El siglo XX, a nivel sanitario, finaliza con la expresión: «No existen enfermedades sino enfermos» y se introduce el concepto de transversalidad que adquirirá una gran relevan-cia a principios del siglo XXI.

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ENFERMERÍA

4.5. lA sAlud en el siGlO xxi: lA cOnsOlidAción de lA PrOfesión enferMerA

Cuidar de una persona es acompañarla a vivir su proceso derestructuración, de restablecimiento. En este proceso de

acompañamiento, el centro es la persona enferma, no la enfermedad.FranCeSC torraLba, 1998

4.5.1. El contexto social

Las tendencias demográficas siempre han constituido uno de los factores esenciales de preocupación ciudadana y política, sobre todo por las consecuencias sociales que pueden tener a largo plazo en la organización familiar, la enseñanza, la sanidad, el mercado laboral, la política de inmigración o el sistema de pensiones (Carabaña Morales 2003).41 En este sentido, la Orden de San Juan de Dios ha orientado su mi-sión a ofrecer a la sociedad sus servicios, desde la creación o adquisición de nuevos centros, la redefinición de la misión y visión de sus servicios asistenciales, a la oferta de programas de formación específicos orientados a satisfacer las nuevas necesida-des sociales.

Casi todas las sociedades tienden a mantener el equilibrio, el orden social. Para ello despliegan sistemas de desarrollo de relaciones mediante las cuales, distintos grupos e individuos colaboran para mantener la cohesión, satisfacer las necesidades y solu-cionar los conflictos sociales de acuerdo con determinados cauces y normas sociales. El cambio social, además de necesario, es inevitable. Esta transformación puede tener diferentes ritmos y en ella influyen factores de orden demográfico, cultural, tecnológico e ideológico.42

Vivimos, hoy más que nunca, en un mundo globalizado que no deja de cambiar y nos obliga a enfrentarnos a nuevos retos. Según Castells (1997),43 los cambios socioeconó-micos están siendo capitaneados por diferentes situaciones:

• Desigualdades sociales cada vez más marcadas en el desarrollo de los países (los pobres cada vez son más pobres y los ricos cada vez más ricos).

• Globalización económica y movilidad tanto del capital como de las personas. • Cambios en las actividades económicas. • Uso de nuevas tecnologías, con aumento de aquellas actividades que se pueden

hacer a distancia. • Cambios en el mundo laboral. Aumento del paro y de los fenómenos de exclusión. • Incremento de la emigración desde los países más pobres a los más ricos.• Consolidación del Estado del bienestar. • Toma de conciencia de los problemas medioambientales.

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Por otro lado, el aumento de las personas mayores comporta un incremento de los gastos de sanidad y servicios sociales y plantea problemas de reorganización en ambos. La sanidad pública, que al fin y al cabo forma parte de la Seguridad Social, se enfrenta a terapias cada vez más largas, caras y exigentes, lo que se traduce en un au-mento ininterrumpido del gasto (Carabaña Morales, 2003). Es evidente que, a pesar del cambio de sentido de nuestros saldos migratorios, la población española ha sufrido un notable envejecimiento; hoy en día hablamos ya del envejecimiento del envejecimiento, lo que tiene serias repercusiones sobre todo en el mercado laboral, en la relación entre pensionistas y cotizantes a la Seguridad Social, en el ámbito de la sanidad y en el de la asistencia social.

Estos problemas, que deben ser afrontados con decisión, se ven agravados por los cambios importantes que se han producido en la composición de las familias es-pañolas, que tradicionalmente eran el principal soporte en situaciones de atención a los ancianos, cuidado de los niños y, en general, de cualquier situación de necesidad que se producía en el seno de familias extensas, hoy día muy infrecuentes. En la an-terior convivencia de varias generaciones, el papel que tenía la mujer está en vías de total transformación: sin abandonar su rol de cuidadora, la mujer se aferra con fuerza a un rol profesional. «Las profesionales de enfermería, como las demás mujeres, están obligadas a combinar y a realizar las responsabilidades de los dos géneros: la carga familiar y el trabajo, desarrollando lo que la socióloga A. Durán llama el “tiempo circu-lar”, en el que se mezclan continuamente ambos roles, en contraposición al “tiempo lineal” de los hombres. De esta necesidad de desarrollar las funciones de ambos géneros deriva la exclusión de determinados ámbitos de poder, y de las prerrogativas que comportan, porque esto se produce a destiempo para las mujeres.» (Carmen Bertran, 2005).44

Otra cuestión complicada es probablemente la de los servicios de protección social, pues involucra no sólo todos los fenómenos demográficos, sino que plantea delicadas cuestiones políticas y morales sobre el papel de los diversos agentes (sector público, mercado, familias) y su coordinación (García Roca, 1992).45

La cambiante sociedad actual, a la que se llama sociedad de la información, mo-delada por el avance científico-tecnológico, ha marcado un hito tal que se considerara que se ha producido la cuarta revolución, caracterizada por los continuos avances científicos (bioingeniería, nuevos materiales, microelectrónica) y por la tendencia a la globalización económica y cultural (gran mercado mundial, pensamiento único neolibe-ral, apogeo tecnológico, convergencia digital de toda la información, etc.). La sociedad de la información también suele denominarse sociedad del conocimiento (enfatizando así la importancia de la elaboración de conocimiento funcional a partir de la informa-ción disponible), sociedad del aprendizaje (aludiendo a la necesidad de una formación continua para poder afrontar los constantes cambios sociales), sociedad de la inteli-gencia (potenciada a través de las redes - inteligencia distribuida) (Alarcón, 1999). Sin embargo, existe una enorme brecha entre el sobredesarrollo científico tecnológico y el subdesarrollo social (Castells, 1997).

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Cuadro 4. Diferencias entre la era industrial y la era de la información

Fuente principal: REIGELUTH, C. (1999). Instructional-Design Theories and Models: A New Paradigm of Instruc-tional Theory. Lawrence Erlbaum Assoc. USA

ERA INDUSTRIAL ERA DE LA INFORMACIÓN

Estandarización Personalización

Organización burocrática Organización basada en equipos

Control centralizado Autonomía con responsabilidad

Relaciones competitivas Relaciones cooperativas

Toma de decisiones autocrática Toma de decisiones compartida

Acatamiento, conformidad Iniciativa, diversidad

Comunicación unidireccional Trabajo en red

Compartimentación, orientado a las partes Globalidad, orientado al proceso

Plan de obsolescencia Calidad total

El director como «rey» El cliente como «rey»

Conocimiento centralizado, no siempre de fácil acceso

Conocimiento distribuido a través de múltiples medios, de fácil acceso

4.5.2. El contexto sanitario

Los sistemas sanitarios en los inicios del siglo XXI están sujetos a un proceso de cambio sin precedentes en la historia de la humanidad. La rapidez del cambio supera la capaci-dad de los agentes sociales para poder asumirlo y realizar las acciones necesarias para gestionarlo en tiempo real. Este proceso de cambio social y sanitario viene determinado por las transiciones sanitarias, que definen los fenómenos sociales que lo promueven.

Los valores asociados en la actualidad a las decisiones políticas plantean una refor-ma del Estado del bienestar que promueva una mayor equidad en la distribución de los recursos públicos, una mejora de la eficiencia en su gestión y, sobre todo, un incremento de la participación de la ciudadanía en los procesos de toma de decisiones, relativos a la distribución y gestión de los mismos (Jovell, 2005).46

Las nuevas tecnologías están cambiando la sociedad de nuestros días y, de la misma manera, los sistemas sanitarios no pueden permanecer ajenos a estas transformaciones. Al igual que el resto del sistema de salud, el profesional sanitario se verá influido por los cambios que la evolución tecnológica sin duda causará en su situación laboral, en el terreno clínico y en la atención al paciente. Al mirar diez años atrás, nos damos cuenta de que se ha producido un cambio nada desdeñable en muchos aspectos clave que

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gobiernan nuestro sector. Crecimiento de demanda no planificada, incremento y renova-ción acelerada de la oferta hospitalaria, déficit de profesionales, enfoque y potenciación en la investigación traslacional y otros. Y todo dentro de un marco de desarrollo de las transferencias sanitarias a diferentes velocidades y no siempre alineadas (Martos, 2004).47

Las nuevas tendencias de gestión sanitaria, donde la eficiencia en la utilización de las camas de enfermos agudos viene asociada a la consolidación de las modalidades alternativas a la hospitalización convencional, hacen que los procesos de hospitalización sean más cortos y que en las unidades de pacientes agudos queden concentradas las personas con patologías más complejas y más necesidad de cuidados (Ferrús et al., 2006).48 Asimismo, y en los otros niveles de atención, ha aumentado la complejidad y la duración de la convalecencia de los procesos de salud-enfermedad, hecho que requiere una actualización constante en la aplicación de los recursos necesarios.

Si el siglo XX acababa con un enfoque de revisión de una práctica basada en la rein-geniería de los procesos, en este siglo XXI parece que la palabra clave es la innovación. A nivel genérico, la salud-enfermedad se entiende como:

• La manifestación de unos determinantes que influyen en la persona, a lo largo de toda su vida.

• Un proceso continuo de actualización de las necesidades y posibilidades de desa-rrollo de las personas en un contexto específico.

• La salud-enfermedad, al estar relacionada con las condiciones de vida de las per-sonas, tiene lugar en sitios y tiempos específicos, acorde con los valores del con-junto social, es decir, tiene un carácter histórico.

Ahondando en el tema de la pirámide poblacional, según fuentes del INE (2005), si en España en 2001 constaban algo más de un millón y medio de personas de más de 80 años, en el 2020 habrá más de 3 millones, por lo que se prevé que el colectivo de mayores de 65 años represente el 26,4% en 2025 y el 41,2% en 2050.

Existe pues una creciente demanda sanitaria de una población envejecida. Estas cifras confirman el fenómeno de ultralongevidad, sobreenvejecimiento o envejecimiento del envejecimiento. El aumento de la esperanza de vida, los fenómenos migratorios y la atención a personas con enfermedades crónicas serán situaciones donde las enfer-meras tendrán un papel vital. Una vez hecho el diagnóstico de la persona y situada la cronicidad, limitación o dependencia, tendremos que hacer un ejercicio interdisciplinar para establecer una hoja de ruta con el fin de velar por el comportamiento y las respues-tas de las personas a estos problemas de salud, donde el cuidado como alternativa a la calidad de vida quedará en un primer plano y pasarán a un segundo término los aspectos tecnológicos. La preocupación por el bienestar físico y emocional configurará un área importante.

Como dice Rafael Bengoa49 en su libro Curar y cuidar: «... en un contexto en el que el 17% de la población española tiene más de 65 años, en el que el 80% de los usuarios de los servicios públicos presentan alguna enfermedad crónica y en el que el

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75% del gasto sanitario se deriva de las condiciones crónicas, es evidente que el reto y el desafío del sistema es la atención a las enfermedades crónico-degenerativas. El modelo actual —diseñado para atender las enfermedades agudas— no responde a las necesidades de los pacientes crónicos, y la contribución al bienestar social por parte del sistema sanitario requiere transitar un camino en el que cuidar es tan necesario como curar...».

4.5.3. El contexto educativo

En estos últimos años, desde la integración de los estudios de Enfermería en la universidad, la profesión enfermera ha experimentado profundos cambios en el desarrollo de sus dife-rentes ámbitos de actuación, siendo el cambio académico quizás el más relevante. Lo que se conoce como el «proceso de Bolonia» da forma a un espacio educativo configurado bajo el concepto de las tres «L», Long Life Learning, es decir, aprendizaje a lo largo de la vida.

Bolonia reestructura y reforma todo el sistema educativo, desde la formación profe-sional a los másteres oficiales, pasando por una propuesta de formación continua oferta-da por las universidades; el primer paso de esta reforma es la equiparación de todos los estudios universitarios que pasan a denominarse de grado y a tener, con dos excepcio-nes (Medicina y Arquitectura), una duración de cuatro años.

Así, en el caso de Enfermería, el proceso de Bolonia nos coloca por fin al mismo nivel que el resto de estudios universitarios, aspiración del colectivo profesional desde la entrada de la carrera en la universidad como diplomatura, a finales de los años setenta.

Bolonia dota a los estudios de un año más, modificando, como es evidente, el cu-rrículum formativo. Hasta el año 2009, el plan de estudios desarrollado en nuestro país era de 1999, al que se iban añadiendo algunas mejoras, estatales y europeas, como la Directiva de la Comunidad Económica Europea, COM (2002) 119 final, 2002/0061 (COD), relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales, que señala: «Los Estados miembros asegurarán que el conjunto del programa de enseñanza se encuentra bajo la responsabilidad y dirección del personal de enfermería de las escuelas o de la institución de enseñanza reconocida por la autoridad competente y según la legislación vigente», estableciendo un currículum para las enfermeras responsables de cuidados generales de una duración de 3 años o 4.600 horas, repartidas entre enseñanzas teóricas y clínicas, definiendo cada una de ellas, de acuerdo con lo siguiente:

• La enseñanza teórica es el aspecto de la formación en cuidados enfermeros me-diante el cual los estudiantes adquieren los conocimientos, la comprensión, las aptitudes y las actitudes profesionales necesarias para planificar, prestar y evaluar los cuidados globales de salud.

• La enseñanza clínica es el aspecto de la formación de los cuidados enfermeros mediante el cual el estudiante de enfermería aprende dentro de un equipo y en contacto directo con un individuo sano o enfermo y/o colectividad.

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Pero aunque estas modificaciones ayudaran en la organización del currículum, éste seguía articulado según un modelo tradicional caracterizado por la presencia de compar-timientos, «asignaturas», que el alumno tenía que superar. Cada uno de estos comparti-mientos encerraba un área de conocimiento considerada única, al igual que el profesor, y albergaba una cantidad de información teórica que difícilmente el estudiante podía digerir.

Mientras, en el ámbito laboral se formaban nuevos conocimientos a partir de la prác-tica profesional, aparecían nuevas ideas, y durante el tiempo que se tardaba en organizar y enseñar estos conocimientos a los estudiantes, algunos ya se veían superados por nuevos conceptos.

La universidad y concretamente las escuelas universitarias de Enfermería ya eran conscientes, mientras maduraba el Plan Bolonia, de que el conocimiento enfermero debe concentrarse en «capacidades» para desarrollar actuaciones sobre otras personas, ac-tuaciones que conjugan conocimiento teórico, disposición actitudinal y destrezas técni-cas; además, el equilibrio de estos tres aspectos debe mantenerse a lo largo de toda la vida profesional, lo que exige un «aprendizaje a lo largo de la vida». Filosofía y concepto que queda muy bien enmarcado en el «proceso de Bolonia».

El contexto actual de la formación universitaria se empieza a gestar en La Sorbona en 1998, aunque se hace efectivo en Bolonia en Junio de 1999, donde 31 ministros de países europeos firman lo que hoy se conoce como el EEES (Espacio Europeo de Edu-cación Superior), con el objetivo de la generalización del Sistema de Créditos Europeos, la adopción del Suplemento al Diploma y de una estructura basada en dos ciclos: grado y formación continuada.

El objetivo de la Unión Europea en el ámbito de la educación es: «Reformar la estruc-tura y organización de las enseñanzas universitarias para favorecer la construcción del EEES». «Recomendaciones: educación y bienestar social; establecimiento de sistemas educativos de máxima calidad.»

El EEES introduce una nueva orientación en la docencia, con el desarrollo de una innovación pedagógica basada en el aprendizaje del alumno, y apuesta por la calidad y renovación metodológica. Se pasa del método de enseñanza tradicional, asentado en la transmisión de conocimientos del docente al alumno, a otro en el que el estudiante y su aprendizaje constituyen el centro del sistema.

Desaparece el concepto de «hora docente», entendido como una hora de dedicación del profesor en el aula, y da paso al concepto de «crédito ECTS», en el que se contempla la dedicación del alumno para adquirir el conocimiento. En este tipo de crédito se conta-biliza el tiempo del profesor en interacción con el alumno (presencialidad), el tiempo de tu-tela del trabajo del alumno (tutoría) y el tiempo del trabajo autónomo del alumno (estudio).

El título universitario de grado queda fijado en 240 créditos ECTS y se establecen cinco grandes áreas de conocimiento:

1. Artes y Humanidades2. Ciencias

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ENFERMERÍA

3. Ciencias de la Salud4. Ciencias Sociales y Jurídicas5. Ingeniería y Arquitectura

Es evidente que cada una de estas áreas es muy amplia y puede dar cabida a mu-chas titulaciones diferentes, entre las cuales el propio espíritu de Bolonia favorece la mo-vilidad al establecer 60 créditos comunes en cada una de las áreas. Estos créditos deben impartirse en los dos primeros años y, si se superan, permiten a través de un sistema de equiparación que el estudiante pueda moverse de una titulación a otra dentro de su área de conocimientos.

Otro de los cambios significativos que llega asociado al grado es la sustitución del concepto «conocimiento», que responde a «el alumno debe saber», por el concepto de «competencia», como respuesta a «el alumno debe ser capaz de». Como es obvio, el término «competencias» es mucho más ambicioso que «conocimientos», porque supo-ne la adquisición de habilidades que permitan su aplicación a situaciones nuevas y de actitudes que permitan su mantenimiento e incremento; de nuevo nos hallamos ante el «aprendizaje a lo largo de la vida» que ya hemos comentado en este capítulo. Un pro-grama educativo centrado en las competencias supone que tanto los métodos como las modalidades de estudio y los sistemas de evaluación deben estar enfocados en la adquisición de dichas competencias.

El currículum de la titulación en Enfermería contempla los siguientes grupos:

• Competencias asociadas con los valores profesionales y las funciones de la enfer-mería.

• Competencias asociadas con la práctica enfermera y la toma de decisiones clíni-cas.

• Competencias asociadas con la capacidad de utilizar adecuadamente un abanico de habilidades, intervenciones y actividades para proporcionar cuidados óptimos.

• Competencias cognitivas (de los conocimientos).• Competencias interpersonales y de comunicación, incluidas las nuevas tecnolo-

gías.• Competencias relacionadas con el liderazgo, la gestión y el trabajo en equipo.

Trabajar de acuerdo con el concepto de competencia, procurando que el alumno al finalizar su aprendizaje «sea capaz de…», obliga a poner patas arriba toda la prácti-ca docente. El profesor no puede limitarse a entrar en el aula, recitar su lección, «tras-pasar» el conocimiento del contenido de su asignatura al alumno y, al final del curso o del semestre, plantearle un examen de evaluación de conocimientos y finalmente darle una calificación. Si el estudiante debe ser «capaz de», se supone que existe una armonización entre conocimiento teórico, teórico-práctico, práctico y actitudi-nal, como ya hemos mencionado, pero además y como aspecto relevante, adquiere peso el concepto de «acompañamiento», de tutela, de orientación, de seguimiento, de tutoría. El alumno debe tener un refuerzo, un tutor, con el que poder contrastar sus avances en el aprendizaje, sus dudas y preocupaciones, así como sus descubri-

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mientos personales a través de la reflexión. Y ya que avanzamos a ritmo del alumno y le acompañamos mientras administramos dosis razonables de conocimiento teórico que se puedan digerir con normalidad, la evaluación debe ser continua, pequeña, fraccionada, orientada a consolidar ese conocimiento desde la reflexión, buscando que se asiente y eliminando la necesidad de memorizar grandes cantidades de infor-mación al final de una asignatura.

La relación que se establece entre profesor y alumno debe ser creativa, flexible, enri-quecedora para ambas partes, huyendo de un modelo curricular cerrado, rígido, encor-setado, y debe permitir el desarrollo de una didáctica innovadora.

Todo lo explicado anteriormente dibuja un nuevo modelo de estructura universitaria del que podríamos destacar los siguientes puntos:

• Cambio y adaptación de las aulas, necesidad de aulas más pequeñas para el de-sarrollo de metodologías docentes con grupos reducidos.

• Aplicación de nuevas metodologías docentes, especialmente las relacionadas con el aprendizaje electrónico (e-learnig).

• Potenciación de las tutorías personalizadas a los estudiantes.• Aplicación de nuevos modelos de evaluación, basados en la evaluación continua. • Orientación clara hacia la calidad, con una evaluación efectiva (interna y externa) de

los procesos.• Acreditación externa de centro, profesores y titulaciones. • Establecimiento de convenios o alianzas que permitan la mejora y desarrollo del

centro, los profesores o el título.• Seguimiento de la inserción laboral de los egresados.• Potenciación de programas de movilidad nacional y europea, tanto para alumnos

como para profesorado y PAS. • Facilitación de la mejora de las competencias lingüísticas de los alumnos, los pro-

fesores y el PAS.

Las repercusiones del proceso de incorporación al Espacio Europeo de Educación Superior van más allá de la reestructuración de las enseñanzas universitarias, afectan también a la formación profesional y, lógicamente, al acceso de este nivel educativo a las universidades, de modo que los ciclos formativos aumentan en horas y contenidos, especialmente en aquellas familias como la nuestra, la familia sanitaria en que el acceso se realizaba a una diplomatura ahora convertida en grado.

Con independencia de lo que esto pueda significar a nivel curricular y de otras instituciones, la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios realiza una apuesta clara por la potenciación del equipo de enfermería, impartiendo el ciclo formativo de Técnico Auxiliar en Cuidados de Enfermería, así como el grado superior de Documentación Sanitaria, lo que permite cerrar el ciclo de la formación en la disciplina de los cuida-dos, facilitando a los alumnos de formación profesional el acceso a las enseñanzas de grado, dentro de una filosofía propia de los cuidados y marcados por el valor de la hospitalidad.

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4.5.4. El ejercicio del rol profesional

Los roles y responsabilidades de los profesionales sanitarios se ven influenciados, en esta primera década de siglo, por los cambios producidos en los entornos y los esce-narios de los sistemas sanitarios. Estos nuevos entornos vienen determinados por el cambio social promovido por las denominadas transiciones sanitarias, que suponen tener que afrontar nuevos retos y realidades profesionales. Tal y como resume Jovell (1997):

Estamos viviendo un cambio social en la sanidad sin precedentes en la historia de la humanidad. La sociología moderna intenta explicar este cambio mediante los con-ceptos de modernización reflexiva, vida o sociedad líquida o fin de la historia. Este cambio social se traduce en un nuevo modelo de pacientes más informado y con unas mayores expectativas con respecto a la sanidad y a la salud. Mayor información no supone mejor conocimiento y más responsabilidad sobre la salud. Para ello se requiere aumentar la consciencia social e individual de las personas como agentes de salud y como usuarios responsables. La Universidad de los pacientes aparece como proyecto orientado a aumentar el conocimiento sanitario y cívico de la población y cómo necesidad de adaptar los sistemas a las necesidades generadas por un nuevo modelo de usuario.

La OMS (Organización Mundial de la Salud), en este principio de siglo, considera que los profesionales sanitarios tendrán que asumir los siguientes retos:

• el respeto por los valores individuales y colectivos;• la equidad en los sistemas de salud;• el favorecimiento de la mujer y el niño;• el apoyo a los derechos humanos;• el respeto a la dignidad y la creación de oportunidades para la participación de los

individuos en la toma de decisiones.

Todo empuja a un replanteamiento de los roles profesionales. Xavier Pomés, como Consejero de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña, habla del tema en el Libro blanco de las profesiones sanitarias50 (LBPS 2003) y expone una serie de pro-puestas relacionadas con la prestación de servicio: «…los profesionales deben atender a las personas y sus problemas de salud con una estrategia de análisis que se fundamente en dos elementos primordiales: flexibilidad y perspectiva intersectorial tanto desde un aspecto técnico, como organizativo».

N. Cuxart, Directora de Programes del Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona, en su exposición en la conferencia inaugural del 7º Congreso de Enfermería Catalana (2005), decía que la figura enfermera del siglo XXI protagonizará la consolidación y la construcción permanente de la disciplina de enfermería, pero, sobre todo, en la conver-sión de esta disciplina en práctica profesional.

Entendemos que la enfermera de este siglo es una figura que ya tiene construida su identidad y ahora consolida su aportación esencial, el cuidar, en todas sus dimensiones: asistencial, gestora, docente e investigadora. La enfermera del siglo XXI no sólo ofrece

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cuidados profesionales de calidad, sino que su praxis repercute positivamente tanto en el proceso de atención a las personas sanas o enfermas, como en los equipos y organi-zaciones donde los presta.

El avance en la profesionalización muestra un papel de la enfermera hospitalaria que comienza a alejarse de una asistencia basada en tareas sucesivas sin visión de proceso; pasa de unos cuidados estándares a cuidados individualizados; de una visión exclusiva del paciente a una compartida del proceso del mismo; de un sistema de promoción «mili-tarista» donde los años de antigüedad cuentan más que el conocimiento y la experiencia, a un sistema basado en competencias y especialización; de unos objetivos con escasa evaluación de resultados a fijar otros con resultados medibles que dejan constancia de su práctica. Como colectivo, tenemos una historia y somos conscientes de que nos falta avanzar en una visión progresista y compartida de la propia profesión.

Las enfermeras de esta época tienen clara la necesidad de una formación continuada que asegure una práctica de excelencia; reconocen que necesitan ser más permeables al intercambio con otros profesionales y disciplinas; ven la necesidad imperiosa de con-sensuar las acciones necesarias para que la persona enferma pueda solucionar o paliar su problema de salud. El trabajo en equipo deja de ser una moda para ser un imperativo necesario que, junto con un trabajo en red, asegure el continuo asistencial.

En referencia al continuo asistencial, podemos decir que las enfermeras han roto muros; en este sentido la transversalidad ha constituido un eje de transformación del trabajo enfermero. Las enfermeras gestoras de casos, enfermeras referentes del pa-ciente y expertas en la atención de sus problemas de salud, que actúan de forma trans-versal en los diferentes niveles sanitarios, son ejemplos de ello. Otro tipo de enfermeras que inciden en el continuo asistencial son las de enlace, que sirven de nexo entre el hospital y la atención primaria, a la vez que aseguran un traspaso eficaz de la informa-ción sobre los problemas de pacientes en el momento del alta hospitalaria, información que evita duplicidades en la actuación, derroche de recursos o falta de concreción en el seguimiento a abordar.

Si la enfermera hospitalaria avanza en la consolidación cualitativa de la atención que dispensa, las de atención primaria están dando pasos de gigante en todo lo concerniente al desarrollo del rol autónomo; lejos queda el rol de las enfermeras sentadas al lado del médico con una postura reactiva frente al paciente. Las enfermeras del ámbito comuni-tario tienen un papel proactivo extraordinario en el terreno de la educación para la salud, tanto de personas sanas como de aquellas con problemas crónicos. Actualmente son líderes en infinidad de programas: atención al niño sano, vacunación escolar, maltrato infantil, violencia de género, tabaquismo, enfermedades como la diabetes, hipertensión arterial, problemas de piel, educación en hábitos saludables, en alimentación, etc. Son enfermeras que comienzan a tener prestigio y un alto reconocimiento social. En este gru-po no podemos dejar de mencionar el gran avance conseguido por profesionales como las comadronas, que han logrado una recuperación importante de competencias en el marco actual de abandono de la medicalización del proceso de parto.

PENSAR en la

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ENFERMERÍA

La aportación enfermera, como dice M. Teixidor (2002),51 se extiende a todas las áreas de la salud. En otros niveles de atención cabe destacar la función que ejercen des-de hace años las enfermeras integradas en los equipos de cuidados paliativos. Acompa-ñar individualmente a personas y familias en situación de fase final de la vida, integrar en todo momento la dimensión espiritual de la persona, controlar el dolor, generar medidas de confort y ayudarles a gestionar el duelo de la despedida son acciones donde el cui-dar adquiere un valor incalculable. En este tipo de atención también cabe destacar a las enfermeras integradas en los equipos PADES, equipos domiciliarios que aseguran una muerte digna a las personas en su propio domicilio.

Otras actuaciones no menos importantes son las que llevan a cabo las enfermeras en los programas de atención en centros penitenciarios; las que trabajan en programas de cooperación internacional; las que desarrollan su labor en escuelas de educación especial y velan por la atención en materia de salud a niños con pluridiscapacidad; las enfermeras domiciliarias desde la vertiente de hospitalización a domicilio, de seguimien-to domiciliario con atención a pacientes crónicos o en situación de limitación o discapa-cidad; y las que trabajan fueran de los centros, haciendo un seguimiento de proximidad a personas con problemas de salud mental y discapacidad intelectual.

Como sector emergente mencionaremos el ámbito sociosanitario. Si bien hace unos años se hablaba peyorativamente de trabajar en estos centros, las diferentes informaciones que poseemos en la actualidad indican el alto grado de satisfacción de las enfermeras que trabajan en ellos. La explicación, quizás, la podemos encontrar en que los cuidados son el eje vertebral en la atención a las personas usuarias de los mismos y ésta conlleva un ejercicio con un alto grado de potenciación del rol autónomo profesional.

Pasando del terreno asistencial al ejercicio del liderazgo, el ámbito gestor en en-fermería ha evolucionado en paralelo al propio concepto. En este sentido, extraemos del artículo «¿Gestión o liderazgo?», escrito por Angel Castiñeira y Josep M. Lozano,52 lo siguiente: «… El liderazgo comienza con un qué inspirador y ha de tener cuatro ca-racterísticas: es situacional, es relacional, implica autenticidad y es transformacional. Incluye un trabajo profundo del yo, de sus valores y sus actitudes, de sus emociones, de sus porqués; al liderar no sólo transformamos la realidad, sino que también nos transformamos nosotros».

M. Teixidor,53 en cuanto al liderazgo en enfermería, dice: «… El líder ha de entender la grandeza de la misión, la función directiva no puede radicar únicamente en el desarrollo de un puesto con prestigio social o ejercerlo sólo desde la perspectiva de lo cotidiano. El rigor y la coherencia han de estar al servicio de un proyecto cualitativo de progreso y de servicio que permita humanizar la gestión y los cuidados, así como restaurar espacios donde se genere, convicción, compromiso, visiones compartidas, corresponsabilidad y esperanza».

Liderar en enfermería, hasta hace pocos años, se entendía sólo como algo ejercido por la dirección o como actuación de un mando intermedio (supervisora). Por otro lado,

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lo que se dice gestionar —palabra a nuestra forma de ver malinterpretada—, gestiona-mos todas las enfermeras, ya que en el ejercicio de nuestro rol gestionamos emociones, conductas, tiempos, recursos, etc. Es cierto que el desarrollo profesional ha estado es-tancado durante años, y si una enfermera quería progresar profesionalmente, sólo podía hacerlo como mando intermedio. Hoy en día existen un abanico de roles enfermeros desde los cuales liderar. Existen líderes de programas, gestores de camas en hospitaliza-ción, gestores de recursos materiales, responsables de programas de calidad, de áreas de formación continuada, de epidemiología y control de infecciones, programas de segu-ridad del paciente, referentes en problemas de cronicidad, expertos en ética asistencial, referentes en programas de atención domiciliaria, referentes en procesos oncológicos, expertas en la atención a personas con problemas cognitivos. El aumento de respon-sabilidades y actuaciones enfermeras en todas estas áreas es un verdadero reflejo del proceso de consolidación profesional.

Ejercer este rol en las últimas décadas no ha estado exento de dificultades. Las di-rectoras de enfermería a menudo han tenido que apostar fuerte y argumentar de forma exhaustiva en qué consiste un proyecto asistencial enfermero dentro de una organiza-ción sanitaria. En este sentido, remitimos al lector al Anexo 1 de este capítulo, donde queda recogido un documento elaborado en el año 2003 por Mª José Planas, entonces directora de enfermería del Hospital General de Manresa, titulado «Documento para la reflexión».

Como última faceta en el ejercicio de la función profesional nos encontramos con el rol investigador. Investigar, hasta hace pocos años, era un concepto que las enfermeras creían muy alejado de su práctica diaria y de sus posibilidades de alcance. La falta de formación y verlo investido casi de un áurea de exclusividad que poco tenía que ver con el día a día, lo convertían casi en utopía. El cambio se introduce poco a poco y va apareciendo el concepto «evidencia en enfermería». Éste se define como la búsqueda sistemática de una respuesta basada en la investigación útil y pertinente para la práctica de las enfermeras, pero que considera un enfoque reflexivo e interpretativo, que permite hacer uso de los hallazgos y resultados de la propia investigación.

Caminar hacia esta utopía es ya una realidad en nuestra profesión. Investigar ha dejado de verse como una práctica exclusivamente intelectual, para concebirse como una necesidad de garantía en la aplicación de unos cuidados basados en la eviden-cia. Paralelamente, parece que las organizaciones sanitarias están incorporando y promocionando la actividad investigadora de las enfermeras y la transferencia y difu-sión de los resultados de la investigación en cuidados. En este sentido, el Ministerio de Sanidad y Consumo creó en el seno del Instituto de Salud Carlos III la Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería (Investen)54 con la misión de: «desarrollar una estrategia a nivel nacional para fomentar y coordinar la investiga-ción traslacional y multidisciplinar en cuidados». Esa estrategia pretende impulsar el crecimiento del capital humano altamente cualificado y fortalecer la base científica de la enfermería favoreciendo, para todo ello, el vínculo entre los sectores universitario, clínico y empresarial.

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ENFERMERÍA

4.5.5. Otros factores de influencia

Desde la situación actual, vislumbramos que algunos de los factores que incidirán en el desarrollo de la profesión en los años venideros son:

Factores de proyección profesional

• Incremento de la consideración social de la enfermera a partir de nuevas necesidades y nuevas competencias.

• Rediseño de lugares de trabajo. Proliferación de «unidades clínicas de cuidados» y nuevas formas de llevar a cabo la práctica desde las especialidades enfermeras.

• Nuevos marcos de actuación: la prescripción enfermera.• Interrogantes sobre conciliación laboral y personal. El discurso sobre cómo se actuará

en el terreno de la conciliación está servido, no sólo como problema, sino como una oportunidad de mejorar el modelo social.

• Consolidación del diálogo interdisciplinar. Es necesario realizar de forma efectiva la transición del modelo asistencial monodisciplinar al modelo asistencial interdisciplinar y multidisciplinar.

Factores económicos

Algunos autores, en relación a la atención sanitaria en el mundo desarrollado, sostienen que existe un convencimiento cada vez mayor de que la salud es un determinante funda-mental del progreso económico. En consecuencia, los programas de salud deberían ser considerados parte integral de la estrategia socioeconómica dirigida a mejorar la salud y el bienestar de la población.

La frase la salud no tiene precio, pero la sanidad tiene un coste habla por sí sola del cambio de mentalidad. Hasta hace algunos años, los profesionales no fueron conscientes de los costes de la asistencia. Algunos de ellos se cerraron por completo a hablar de costes si ello significaba un recorte a sus posibilidades de actuación en beneficio de los pacientes. Aparece un conflicto entre calidad y cantidad, como en otros ámbitos en nuestra época. Hoy en día ya casi nadie discute el concepto y se entiende que frente a la limitación de re-cursos existen problemas de equidad, eficiencia, seguridad, y aparece el concepto de cos-te–oportunidad, donde la preocupación no se centra sólo en lo económico, sino también en los costes intangibles que implicará dejar de atender determinadas demandas.

Hablar de factores económicos nos lleva a hablar de la actual crisis económica que, según los expertos, durará alrededor de una década. Si en el 1990 el gasto en sanidad representaba un 6,5% del PIB, en el 2004 un 8,1%, hoy las previsiones apuntan al 13% en 2020. En relación con la mencionada crisis, los profesionales sanitarios ya han tenido en el año 2010 repercusiones directas de la misma, como una reducción de ingresos en nómina del 5%, con afectación paralela en otros recursos destinados a formación, cober-turas de vacaciones, bajas, etc.

Por otro lado, muchos expertos, al referirse a la crisis, hablan también de una opor-tunidad para repensar y replantear, en este caso, nuevos modelos de actuación en el

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sistema sanitario; un sistema donde la actuación está marcada por la superespecializa-ción y donde se necesitará la intervención de muchas disciplinas. En ese nuevo enfoque, cada profesional debería actuar en función de aquello que aporta valor para asegurar los resultados previstos, dentro de un marco de sostenibilidad económica.

Factores culturales

Hablar de factores culturales nos lleva a hablar del reto de los cuidados multiculturales. En el momento actual las enfermeras necesitan integrar, respetar y valorar el conoci-miento de diferentes culturas para ejercer su praxis. La inmigración internacional es un fenómeno que se extiende al conjunto del Estado español desde la mitad de la década de los noventa. Este hecho parece estar relacionado con la globalización de la economía, el aumento de la pobreza y las situaciones de crisis en los países en vías de desarrollo. Los estudios de los flujos migratorios sitúan el perfil social de las personas inmigrantes en adultos y familias jóvenes con un predominio creciente de población inmigrante femeni-na. Con fecha 31 de diciembre de 2006, España registraba algo más de tres millones de personas extranjeras con permiso de residencia en vigor.

Cuando hablamos de multiculturalidad55 hacemos referencia a una sociedad en la que grupos diferentes conviven en un mismo espacio geográfico. El concepto de inter-culturalidad, en cambio, es más amplio, ya que no se trata sólo de convivencia, sino de interacción de culturas que se influencian mutuamente. La interculturalidad se refiere a un proceso de acción y comunicación entre culturas basado en el intercambio, la reciproci-dad y la solidaridad para el desarrollo de una sociedad igualitaria, tolerante y solidaria.56 En este sentido, en una sociedad multicultural los cuidados implican la necesidad de establecer una relación empática, entender las pérdidas del «otro», ayudarle a establecer nuevos vínculos sociales, pero sin dejar de avanzar y evolucionar hacia un enfoque de interculturalidad donde cada persona pueda ser cuidada desde su tradición.

Creemos que para proyectar el futuro con cierta solidez es imprescindible, por un lado, tener en cuenta los contextos sobre los que queremos construir; y, por el otro, los aspectos más esenciales de la profesión. No podemos definir detalladamente cómo será el futuro, ni siquiera el más inmediato, pero podemos intentar sentar las bases y los cri-terios que proyecten y estimulen un desarrollo profesional firme. Este reto nos pide tener una mirada amplia y abierta para seguir apostando por la creatividad junto con la capaci-dad de aunar inquietudes, conocimientos y experiencias.

En el avance hacia la profesionalización, y a pesar del camino recorrido como se pue-de apreciar en el Anexo 2 de este capítulo, persiste la idea de un gran trabajo pendiente para generar la plena visibilidad de la enfermera. El trabajo realizado, no sin esfuerzo por múltiples profesionales, no será en vano. Creemos que el nuestro es un camino donde las coordenadas están trazadas, pero lejos de dejarnos arrastrar por la corriente y el impulso, debemos aprovechar la oportunidad de enraizar en profundidad el acto de cuidar profe-sionalmente, algo que sólo podremos conseguir garantizando calidad y competencia en cada acto enfermero.

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Son muchas las personas y los profesionales que insisten en que las enfermeras es-tán capacitadas para asumir un mayor nivel de responsabilidad y de competencias, pero debemos tener en cuenta que los deseos se han de llevar al plano operativo, y es en este campo donde la administración, los gestores y, sobre todo, las propias enfermeras deben asumir su nivel de responsabilidad. J. Prades (2011)57 dice: «El enemigo de la atención multidisciplinar es el protagonismo». En el terreno de la atención sanitaria, todos los pro-fesionales parecemos estar de acuerdo en la necesidad de elaborar un traje a medida (individualización), con una confección basada en la especialización (excelencia), pero al mismo tiempo pensamos que en esta elaboración no podemos obviar la importancia de la fase de unión de todas las piezas excelentemente confeccionadas. Hoy en día es imprescindible asegurar los nexos, hacer unas costuras de calidad que garanticen la comodidad, la seguridad y la utilidad que espera la persona receptora. Las enfermeras, como profesionales que atendemos de forma continua a las personas, podemos ejercer y contribuir significativamente en esa función de nexo. Somos y nos hemos de creer im-prescindibles, socialmente hablando; tenemos una visión holística de las personas que prevalece y da sentido en un sistema sanitario cada vez más especializado y técnico.

4.6. PrOfesiOnAlisMO y éticA PrOfesiOnAl

Si comenzábamos este capítulo hablando del concepto de profesión, lo cerraremos ha-blando de dos aspectos importantes que tienen que ver con la extensión del mismo: la cultura del profesionalismo y la ética profesional.

Con respecto a la cultura del profesionalismo, G. González (2006)58 cuestiona si se puede hablar de una ética profesional sanitaria: «El profesionalismo está de moda y bascula en dos extremos de opinión. Para algunos, el mundo de las profesiones es un mundo en el que se ventilan una serie de cuestiones que tienen que ver con la realización personal, con el ejercicio de la responsabilidad, con el sentido de asumir una obligación, claves todos ellos para hablar de referentes morales, personales o institucionales. En otro extremo no faltan críticos radicales que ven las profesiones como un ejemplo palpable de solidaridad interesada, que raya con el más puro y duro corporativismo».

Compartimos con el autor la idea de que las profesiones se mueven como consecuen-cia del cambio de valores que se está produciendo; unos valores que ya no amparan ni legitiman modalidades y maneras de llevar a cabo una determinada actuación profesional. Sofía Revuelta, enfermera con 34 años de experiencia profesional, en su comunicación en el Congreso de Historia de la Profesión Enfermera, celebrado en noviembre de 2010 en Barcelona, se preguntaba si el conocido síndrome del burnout (síndrome de desgaste profesional) puede generarse por una crisis o un choque de valores. Ella entiende que esta crisis se plantea a tres bandas: lo que quieren hacer las enfermeras, lo que piden los gesto-res de las organizaciones sanitarias y lo que esperan recibir las personas enfermas.

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Respecto al concepto de la ética profesional, Adela Cortina (1998)59 dice: «En la re-vitalización de una ética de las profesiones, existe un empeño en nuestros días en la tarea de hacer excelente la vida cotidiana. Y justamente buscar la excelencia en la vida corriente es lo que pretende la ética de las profesiones, como vacuna que las inmunice frente a esos males casi endémicos, que matan la vida frente a la burocratización de la vida profesional, frente al corporativismo y la endogamia».

Por otro lado, Begoña Román60 añade al respecto: «El peso de la ética no recae en la felicidad del proyecto de vida personal, sino en la calidad de servicio que se ofrece. La ética profesional ha de comportar tanto la satisfacción del usuario, como de la valoración de los profesionales sobre los servicios que ofrecen, ampliando la visión a una ética organizativa».

Hablando de ética profesional, enlazamos con el próximo capítulo de esta publicación. En él reflexionamos sobre el ámbito de los valores desde una visión institucional, filosófica y de la profesión enfermera. Este ámbito constituye, a través del valor central de la hospi-talidad, un signo de identidad carismática de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios.

AnexO 1: dOcuMentO PArA lA reflexión MAnresA, 2003

María José PlanasDirectora de Enfermería del Hospital General de Manresa en 2003

y actualmente Directora de Planificación del Hospital Maternoinfantil Sant Joan de Déu de Esplugues de Llogregat

Introducción

Aunque la situación de la enfermería en estos inicios de siglo, como hemos visto en el desarrollo del capítulo anterior, cuenta con un contexto propicio al desarrollo profesional, queremos reconocer los esfuerzos realizados por parte de líderes y responsables del co-lectivo enfermero a la hora de argumentar y convencer sobre los factores imprescindibles que debe integrar un proyecto asistencial y su incidencia en la forma de llevar a cabo el rol enfermero. A modo de ejemplo presentamos este documento inédito, titulado «Do-cumento para la reflexión», elaborado en el año 2003 por María José Planas, entonces directora de Enfermería del Hospital General de Manresa.

Reflexión

Partimos de entender que el modelo de atención de enfermería se entiende como com-promiso con la profesión, con la institución y con la población.

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A nivel operativo, la prestación de los servicios enfermeros implica una atención de 365 días del año, durante las 24 horas del día. Así, hablar de un modelo de enfermería es hablar de cómo se organizan las enfermeras a la hora de prestar su servicios. Basándo-nos en una concepción previa del cómo se ejerce la profesión; ésta sin duda tiene que ver con los fundamentos del conocimiento por un lado, y, por otro, con las bases filosóficas, es decir, con la manera de ver al ser humano enfermo o potencialmente enfermo, al que orienta su prestación.

El gran cambio conceptual que ha afectado, positivamente, a la profesión en las últimas décadas, ha sido el paso de una prestación técnica, segmentada y orientada exclusivamente a tareas delegadas por los médicos en función de la patología, a una prestación integral que se orienta sobre dos objetivos:

• Enfocar los cuidados en la consecución de la máxima autonomía de la persona atendida, contemplando todas las necesidades que ésta pueda tener alteradas, y desde un punto de vista de conducción de un proceso asistencial encaminado al resultado final.

• Evitar que en nuestra actuación surjan perjuicios que no están directamente ligados a la enfermedad y que afectarían, por un lado, al usuario en forma de complica-ciones evitables, y, por otro, a la eficiencia del proceso desde un punto de vista de consumo innecesario de recursos.

En etapas anteriores, en materia de delegación de tareas técnicas, se esperaba que la enfermera fuera experta técnica, que tuviera excelencia en el ámbito de la habilidad. En la época en que la eficiencia clínica, desde una perspectiva de gasto sanitario, la eficacia y la eficiencia no eran una prioridad gestora, cuando las cosas se complicaban (una in-fección, un accidente, una úlcera, etc.) se buscaban soluciones conforme los problemas aparecían. No eran tiempos en los cuales se controlaran los resultados clínicos de forma detallada y sistemática. Esta situación comportaba una mínima necesidad de protocoli-zar acciones, unificar criterios, crear sistemáticas de mejora continua; cada uno hacía su trabajo como mejor sabía, por lo que la falta de resultados objetivables evitaba también que aflorara la necesidad de cambios en la manera de hacer.

En este sentido las enfermeras se organizaban de manera que pudieran terminar su trabajo lo mejor y más rápidamente posible y, por tanto, se tendía a establecer un reparto de tareas: una enfermera daba la medicación, otra se encargaba de constantes, otra pasaba visita, mientras las auxiliares se ocupaban de los temas de confort (higiene, die-ta, etc.); el concepto de trabajo en equipo era relativo. Todas las acciones estaban más orientadas a la producción, que a la conducción ordenada de un proceso de una persona enferma, donde se debe conseguir, con una visión integral, el mejor resultado posible.

Ventajas del sistema anterior:

• Todo se acelera para poder acabar el trabajo; equipos, pues, más reducidos.• Es más fácil traspasar enfermeras de un lugar a otro: éstas sólo necesitan saber las

técnicas a realizar, y no se necesita conocer a los enfermos ni las alarmas a tener en cuenta en el ámbito de la seguridad; la enfermera actuaría en función de los síntomas.

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• Es un sistema de trabajo más fácil para la organización: las enfermeras son enfer-meras en todas partes, es por tanto más fácil movilizarlas para cubrir vacaciones, incidencias, etc.

• La responsabilidad de la producción recae en la supervisora por la vía jerárquica. No podemos olvidar que la vía de la autoridad es más efectiva a corto plazo que el ejercicio de un liderazgo basado en la búsqueda del compromiso de los profesio-nales.

Cambio de perspectiva:

La clave de la transformación se situó en los cambios de titulación y estudios; entramos en la universidad y se pasó de una orientación basada en patologías a estudios basados en la atención a las personas enfermas. Adaptar esta concepción de enfermería a la organiza-ción tradicional tuvo sus problemas. Si la enfermera se ocupaba de la persona desde una dimensión integral, era obvio que se hacía cargo del conjunto de actuaciones que necesita-ba la persona y dejaba, por lo tanto, de fragmentar las actuaciones necesarias. El enfermo era un todo y cada enfermera era responsable del resultado de su trabajo en conjunto. La repercusión de este cambio con respecto a otros profesionales —los médicos— tuvo sus roces, pero desembocó poco a poco en una dinámica multidisciplinar. Con respecto a las auxiliares, se pasó de la sectorización del trabajo a un trabajo en equipo.

Paralelamente, en la gestión sanitaria aparecen cambios en los sistemas de finan-ciación, en el control del gasto (estancias, reingresos, etc.) y en el control de resultados clínicos. Todos estos cambios repercuten en la forma de llevar a cabo, por parte de la profesión de enfermería, los cuidados a las personas enfermas:

• La higiene asistida deja de ser una tarea únicamente asignada a las auxiliares. En este cuidado se pasan a valorar signos de alerta en piel y mucosas, valoración de edemas, valoración del dolor, estado de conciencia, orientación, etc.

• El pase de visita clásico, donde el médico pedía las diferentes pruebas, hacía cam-bio de medicación, etc. se convierte en un encuentro a pie de cama donde se comparte el estado y visión del enfermo de las últimas 24 horas, con una toma de decisiones compartidas. Esto explica la necesidad de «gobierno y control» del proceso; si la enfermera se cambiaba a otra unidad, esta situación dejaba de tener un valor añadido.

• Se pasa de unos registros de parámetros biológicos (gráficas de constantes vita-les, pruebas complementarias, etc.) a otros que necesitan abarcar la valoración y planificación de otras actividades, como el control de ingesta, el balance hídrico, el control de eliminación, etc.

• Comienza a integrarse el concepto de prevención, a avanzarse en los problemas para evitar complicaciones que alarguen la estancia y hagan consumir recursos evitables.

• Se reconoce en el trabajo enfermero los múltiples intangibles (ladrones del tiempo) que no podemos medir: tranquilizar a un enfermo, aclarar las dudas, consolar a una familia, gestionar un conflicto, etc.

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• También existe un cambio en el ámbito del liderazgo; de las supervisoras que se encontraban mitad en la gestión, mitad en la asistencia, pasa a generarse un líder orientado a ser facilitador de los profesionales asistenciales.

Impacto del cambio:

• Necesidad de establecer equipos estables y compactos.• Asignación de enfermeras relacionada con el número de pacientes, pero también

con la complejidad de sus problemas de salud.• Necesidad de enfermeras expertas.• Líderes carismáticos, más que líderes jerárquicos.• Cada profesional debe ser un potencial de conocimiento y, por tanto, responsable

de su trabajo, sin necesidad del control jerárquico.• Descentralizar la toma de decisiones.• Sistematización de un plan de calidad.• Necesidad de potenciar sistemas de consenso y de trabajo transdisciplinar.• Necesidad de establecer indicadores que midan los resultados esperados.• Adecuar cambios en la organización: el centro es la persona enferma que debemos

atender y los diferentes servicios se vinculan para cubrir las necesidades de las unidades operativas donde la persona está ingresada.

• Integración del concepto de cliente interno.• Automatización de los procesos de soporte: medicación, limpieza, almacén, etc.• Identificación clara y diferenciación del trabajo administrativo y del trabajo asisten-

cial. Incorporación de administrativas a las unidades.• Centralización de la gestión de personal.

Un equipo de trabajo no es sólo un conjunto de personas. Para realizar un cometido asistencial es importante velar por el equilibrio interno. No hay personas promedio. La gestión de las personas es importante, por tanto será importante que el líder identifique potencialidades, conocimientos, habilidades, etc., huyendo de generar equipos de per-sonas similares. En este punto, además de hablar de aspectos cuantitativos, habrá que hablar de las personas en sí y de sus propias cualidades.

Los expertos en teorías de las organizaciones dicen que una estructura matricial es efectiva allá donde existe una cultura interna madura. Los profesionales deben acostum-brarse a convivir entre dos líneas de autoridad, si no aparece una necesidad clara de saber «quién manda». El futuro es cambio y el cambio es incertidumbre.

Está claro que el líder, en esta nueva perspectiva, tiene que ejercer más una función de búsqueda de creatividad, de detección de oportunidad que de experto en gobernar la crisis y los conflictos que se presenten.

En esta nueva visión se necesita que los profesionales se identifiquen con el proyecto em-presa, a través del proyecto de su propio ámbito. Las enfermeras deben conocer e identificar la coherencia global del proyecto, teniendo muy presente la valoración y el reconocimiento de los mismos. Para incrementar su participación en la toma de decisiones y reafirmar su

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compromiso con la institución, las enfermeras no pueden verse como operarias, sino como profesionales. A través del aumento de sus competencias, desarrollan un compromiso real con la sociedad y se responsabilizan de una actuación que abandona la idea cómoda de «todo va mal» para situarse en «¿qué puedo hacer yo para mejorarlo?».

El cambio ha supuesto la aparición de nuevos roles, por lo que podemos hablar de las gestoras de casos, enfermeras que gestionan grupos de pacientes a partir de un cono-cimiento exhaustivo de sus respuestas a problemas de salud; y se vislumbran otros roles:

• Gestora de procesos: enfermera con la capacidad de hacer frente a los problemas inmediatos que puedan aparecer en los procesos asistenciales.

• Experta clínica: jefa de unidad que tiene como objetivo la mejora de la calidad, la contención de los costes y que orienta sus actividades hacia los resultados. No es una figura en rotación, sino un miembro del equipo de la unidad que vela para que se cumplan los objetivos previstos en la planificación pactada (trayectorias clínicas, etc.) y que dirige la aplicación sistemática del plan de calidad y el cumplimiento de la misma. La experta clínica lleva a cabo un proceso sistemático de evaluación para detectar áreas de mejora, necesidades de formación continuada, etc.

• Gestora de resultados: serán enfermeras que coordinen, negocien y gestionen los recursos humanos y materiales garantizando que la organización no se paralice. Será una enfermera transversal en la organización y con funciones estructuradas por grupos de actividades o pacientes: ámbitos quirúrgicos, maternales, etc.

Entendemos que la enfermería, como colectivo y en relación con los cambios que han ido sucediéndose en el sistema sanitario y en las organizaciones, debe continuar con su objetivo central: cubrir las necesidades de las personas enfermas en el contexto del proyecto asistencial establecido para ello y en el marco de la institución donde lleven a cabo el ejercicio de su rol.

AnexO 2: AlGunOs cAMbiOs POlíticO-instituciOnAles que inciden en el rOl enferMerO en esPAñA durAnte lOs siGlOs xx y xxi

AÑO CAMBIOS EN LA PROFESIÓN ENFERMERA (1915-2007)

1915 Real Decreto que regula el título de Enfermera aglutinando a practicantes, matronas y enfermeras.

1917 Se crea en Barcelona la Escuela de Santa Madrona por iniciativa del Monte de Piedad. Nace con la finalidad de «mejorar la formación de cuidadoras de enfermos y ensanchar el campo profesional de la mujer».

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AÑO CAMBIOS EN LA PROFESIÓN ENFERMERA (1915-2007)

1923 Creación de la Escuela Nacional de Puericultura de Madrid. Interés por el aprendizaje.

1924 Creación de la Escuela Nacional de Sanidad.

1928 Creación de las Escuelas de Matronas.

1932 Orden Ministerial que regula el título de Practicante Psiquiátrico, Enfermero Psiquiátrico y Enfermera Visitadora de Higiene Mental.

1935 Creación del Cuerpo de Practicantes de Asistencia Pública Domiciliaria y de Matronas Titulares Municipales para cubrir una necesidad social.

1944 Ley de Bases de Sanidad: las enfermeras pueden constituirse en colegios profesionales respondiendo a una necesidad de organización corporativa.

1952 Decreto que unifica las carreras de practicante, matrona y enfermera bajo la titulación de Asistente Técnico Sanitario (ATS) con tres secciones: ATS masculinos y practicantes, ATS femeninos y enfermeras, y las Matronas. Cambios en la enseñanza y conflictividad respecto al nivel de competencias.

1957 Aparición del Seguro Obligatorio de Enfermedad iniciándose la reorganización en las instituciones hospitalarias. Se tecnifica la práctica.

1973 Se considera la enfermería como una profesión.

1977 Real Decreto (2128/1977) que regula una nueva titulación: Diplomada Universitaria en Enfermería (DUE).

1984 Aprobación del acceso de Profesores Titulares de Escuelas Universitarias en el área de Enfermería. Disposición de plazas de Profesores Titulares de las Escuelas Universitarias.

1986 Ley General de Sanidad que promulga el establecimiento de equipos multidisciplinares que garanticen el bienestar del individuo y la comunidad en aspectos de promoción, prevención, curación, rehabilitación y reinserción social, abogando porque el ciudadano participe y colabore activamente en su propia salud.

1987 Real Decreto (992/1987) que regula la obtención del título de Especialista en Enfermería: Enfermería Obstétrico-ginecológica, pediátrica, de salud mental, de salud comunitaria, de cuidados especiales, geriátrica y gerencia-administración.

2005 Real Decreto (450/2005) que regula las especialidades de Enfermería: Enfermería de familia y comunitaria, de cuidados médico-quirúrgicos, del trabajo, de salud mental, geriátrica, obstétrico-ginecológica y pediátrica.

2007 Real Decreto 1393/2007 de Enseñanzas Universitarias Oficiales por el que se establece la ordenación de las nuevas titulaciones en tres ciclos: grado, master y doctorado.

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5 Enfermería, profesión de valores. Aproximación a los valores. Visión institucional, filosófica y profesional

5.1. APrOxiMAción A lOs VAlOres

Definir la categoría «valor» es complejo, dadas las múltiples acepciones de la palabra desde el punto de vista semántico.

Según Pay (1997),61 la primera persona en ocuparse de los valores fue el alemán Herman Lotze (1817-1881), quien partía de la filosofía kantiana y los consideró carentes de realidad, estableciendo la diferencia entre el ser y el hacer con su famosa definición: «los valores no son, sino que valen».

Más adelante la definición de valor, recibe otras consideraciones. Maslow (1954)62 destaca que «los valores son manifestaciones de la tendencia del ser humano a expre-sarse y desarrollar sus potencialidades»; también afirma que «el concepto de valor tiene su fundamento y significación en el marco de la naturaleza intrínseca del ser humano», por lo tanto establece que «los valores sólo se pueden comprender dentro del marco de la experiencia de los individuos y de su interacción con el entorno».

González Lucini (1993)63 hace la siguiente aportación: «los valores son proyectos ideales de cómo comportarse y de existir que el ser humano aprecia, desea y busca». Son opciones personales que se adquieren desde las posibilidades activas de la volun-tad; son creencias que se integran en la estructura del conocimiento; son características de la acción humana que mueven la conducta, orientan la vida y marcan la personalidad.

Es importante la aportación de Camps, V. (1996),64 que los define así: «Los valores son virtudes, adquiridos hasta el punto de convertirse en hábito, algo querido por la vo-luntad y que acaba siendo, asimismo, objeto de deseo».

Todas estas definiciones vinculan los valores al individuo y los considera ideales, creencias, virtudes, metas que marcan los comportamientos de las personas, pero sin abandonar esta idea, existen otras aportaciones de filósofos que articulan el concepto de los valores alrededor de una perspectiva más social.

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Cortina (2005)65 dice que «los valores son necesarios para hacer habitable el mundo, para ponerlo en condiciones». En esa medida, se consideran imprescindibles para una sociedad plural y democrática.

Fabelo (1996)66 sostiene que «el valor es una forma de significación social, aquella que desempeña un papel positivo en el desarrollo de la sociedad y por tanto está relacio-nado con el progreso social».

Los valores pertenecen al universo de los símbolos. Se identifican a través de las actitudes y comportamientos selectivos de las personas. Tienen elementos direcciona-les, cognitivos y afectivos en cuanto a la adhesión y el seguimiento. Los valores son la base fundamental de toda sociedad y lo que da sentido e identidad a las organizacio-nes.

En este sentido y en las últimas décadas, la preocupación de algunas organizacio-nes se ha centrado en hacer visibles los valores que le son propios, junto con su misión y visión. Dar realce a aquello que da sentido a su actividad las hace diferentes a otras organizaciones, se imbrica en su cultura y conforma una identidad propia.

Minsal y Pérez (2007)67 dicen que «los valores son las convicciones de la organiza-ción, se sustentan en una base moral, constituyen los pilares de la cultura corporativa, son los supuestos que están tras el conjunto de normas y reglas de conducta de la em-presa. Las creencias constituyen un elemento ideológico que no puede contrastarse con la realidad y carece de una base empírica, aunque tiene valor de realidad para el cliente; por ejemplo, planteamientos básicos e indiscutibles que comparte una gran mayoría de sus miembros».

Montserrat Teixidor68 subraya en el marco de los valores el concepto de humani-zación. El humanismo, desde el Renacimiento, es una aproximación a las cuestiones humanas a partir de, y para, el ser humano y compromete los valores, no sólo de quien realiza la acción, sino también de quien la recibe, y añade: «el individuo nunca vive solo su patología, sus crisis; los otros le ayudan a vivirla o malvivirla y predisponen a la autosuperación o a la desesperanza. Esto obliga a actuar con un compromiso con la calidad».

Según F. Torralba,69 en la etapa contemporánea «el valor clave y central es la vida humana, produciéndose por el sentimiento de vulnerabilidad que incluye a la persona, a las organizaciones y sistemas y al mundo. Así aparece la fragilidad del individuo y la constatación de que todos somos vulnerables, todos en mayor o menor sentido somos dependientes. Con este auge del sentimiento de vulnerabilidad, se ensalza el cuidar».

Anna Ramió (2010)70 decía al respecto que «los valores sociales son las columnas que sustentan las conductas y las actitudes de las personas en los diferentes contextos. Toda concepción de cuidados se fundamenta en valores y los valores profesionales son los que configuran la identidad del colectivo. Las prácticas enfermeras desde las consi-deradas más técnicas, se implementan a través de actitudes, intervenciones o acciones

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verbales y no verbales que se adhieren a unos determinados valores y por lo tanto a actitudes y comportamientos».

A menudo, sectores profesionales preocupados por la técnica entienden que hablar de humanización en la práctica asistencial es hablar de algo etéreo, de algo que comple-menta y que siempre queda bien. Nosotros hablamos de la humanización en la prestación de los cuidados como sinónimo de calidad desde la perspectiva ética y moral, entendida ésta como el grado de satisfacción percibida, el cumplimiento de expectativas, el grado de información, equidad, accesibilidad y seguridad. Vivir en una sociedad competitiva que sólo parece perseguir el beneficio nos puede hacer ver al «otro» como un recurso. Aunque la mayoría de las enfermeras se dejan la piel en su trabajo, en la búsqueda de una excelencia profesional, también sabemos que no todos los profesionales procuran expresar al máximo su autonomía profesional ya que ésta, en algún momento, puede ser hasta incómoda y pudiendo generar actitudes de defensa, miedo o falta de confianza.

Algunas de las competencias que giran alrededor del humanismo enfermero pro-puestas por Riopelle y Teixidor son:

• Establecer una comunicación de ayuda en la relación enfermera-persona cuidada, que se manifiesta por la activación de actitudes humanistas.

• Estar en relación de ayuda con las personas de referencia y la familia de la persona cuidada.

• Ser receptiva y escuchar activamente.• Ser consciente de uno mismo, de los propios valores, límites y sentimientos.• Comprometerse con la defensa de los derechos del ser humano, especialmente

con los de los grupos más vulnerables.

5.2. Visión instituciOnAl

La Orden Hospitalaria de San Juan de Dios es una de las mayores organizaciones internacionales de cooperación sin ánimo de lucro del mundo. Su razón de ser es la persona asistida, así como aquellas personas que se encuentran en situación de vulne-rabilidad o de exclusión social.

Su misión, definida en la Carta de identidad,71 pretende: Evangelizar el mundo del dolor y del sufrimiento a través de la promoción de obras y de organizaciones sani-tarias y/o sociales, que presten una asistencia integral a la persona humana.

Este quehacer social está guiado por los Estatutos Generales de la Orden, que confi-guran su identidad y carisma. La identidad de una organización, con clara disposición de servicio social como es la Orden Hospitalaria, está fundamentalmente determinada por sus valores. Éstos se vehiculizan a través de las actitudes y conductas de los diferentes profesionales en su práctica y atención diaria.

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«Hace falta proyectar el futuro desde el presente, teniendo en cuenta lo positivo del pasado; proyectando el futuro desde la reflexión, desde la

actualización de principios y valores. Habremos de actualizarnos en cuanto el lenguaje y adaptarlos a los diferentes lugares, para que puedan ser conocidos

y aceptados por las personas que entren en contacto con nuestras obras.» Hno. PaSCuaL PiLeS

Superior Provincial OHSJD, Provincia de Aragón - San Rafael

El Consejo General de los Hermanos de San Juan de Dios, celebrado en Paris en enero del 2010, aprobó desde el valor central de la HOSPITALIDAD los siguientes valores de la Orden Hospitalaria para todos sus centros: CALIDAD, RESPETO, RESPONSABILIDAD y ESPIRITUALIDAD. El hermano Joaquim Erra (2010)72 en su artículo «Valores» dice: «a través de estos valores, los que formamos la familia hospitalaria, queremos contribuir al desarrollo del bienestar de nuestra sociedad».

La hospitalidad se considera un valioso instrumento para la evangelización, tanto desde la perspectiva de testimonio, como de la palabra y de las estructuras (Carta de identidad, p. 41), adquiriendo, según el hermano Jesús Etayo, la dimensión de carisma como expresión fundamental de la filosofía, estilo y patrimonio. El concepto de hospitali-dad ha sido definido y conceptualizado desde la visión de hermanos, filósofos y colabora-dores, de modo tal que encontramos, como opinión de los hermanos, que la hospitalidad es el valor nuclear, el valor central desde donde hacer la lectura del resto de los valores, la hospitalidad es integradora y universal, debe ser espontánea, incondicional, de acep-tación y reconocimiento de la persona atendida.

F. Torralba (2003),73 en su libro Sobre la hospitalidad, dice que ésta se relaciona di-rectamente con la voluntad de compartir y es la condición para que exista. Sólo la inten-cionalidad que busca el bien del otro, su promoción, su bienestar y su salud, puede cali-ficarse, estrictamente, como intención hospitalaria. Asimismo, F. Torralba en otra de sus obras propone pasar del concepto de hospitalidad a vivirla: SER HOSPITALARIOS, de la acogida a ACOGER, del respeto a expresar la FORMA DE RESPETARNOS, del concepto de profesionalidad a SER PROFESIONALES, de la solidaridad a SER SOLIDARIOS. Sobre cómo vivir la hospitalidad, dice: «hemos de estar preparados para acoger a aquella persona que no es de nuestro entorno, de nuestro universo cultural y que por diferentes razones está en nuestro entorno más próximo. Ser hospitalario con los míos no es exactamente hospitalidad, ellos no son diferentes a mí. Ser hospitalario es estar preparado a recibir y querer que se sienta como en casa, creándole las condiciones».

La hospitalidad exige el deseo de equidad para superar la situación de disimetría que hace que la persona acogida no se sienta como en casa, que se sienta extraña y vulnera-ble. La acogida aporta, es fecunda para ambas partes en conocimientos y experiencias. El extranjero tendrá que adaptarse a la casa para no violentar la intimidad de ésta.

La hospitalidad, en su expresión de carisma, sostiene firmemente una filosofía asis-tencial:

71

• El enfermo es el centro de la actuación.• El modelo asistencial ha de compaginar armónicamente la ciencia, los avances de

la técnica y la humanización, con absoluto respecto a la dignidad de la persona.• Enfoca su preocupación en la competencia profesional, la justicia social y la solida-

ridad sin exclusión. • El marco de actuación está constituido por el cuidado integral y holístico de la per-

sona enferma.

Anna Ramió, en un proyecto actual sobre investigación en valores identitarios de la OHSJD, expone que la descripción de los valores institucionales es la puerta de entrada hacia un proceso de rearticulación en la dinámica organizativa de estos valores compar-tidos, con el objetivo de que no sólo estén escritos en la misión de los centros o en los registros de comunicación, sino que formen parte del quehacer diario de todos los profe-sionales y colaboradores y, consecuentemente, de su identidad social.

5.3. Visión filOsóficA

Valores en la práctica del cuidar. Nuevas aportacionesEscrito para esta publicación por el Dr. Francesc Torralba Roselló

En el marco teórico, hay diferentes propuestas que, lejos de contraponerse, se comple-mentan e ilustran dimensiones nuevas de la cuestión que nos atañe. Si contemplamos la panorámica bibliográfica, queda claro que cuidar exige unas cualidades del carácter y que, cuando éstas se dan, el destinatario se siente bien cuidado, tratado como persona, reconocido como ciudadano y bien atendido.

En el estudio pionero de Milton Mayerhoff (1971),74 On Caring, se distinguen una serie de virtudes fundamentales en la práctica del cuidar.

Entre estas cualidades, destacan como fundamentales:

a) La dedicaciónb) La confianzac) La pacienciad) La humildade) La honestidadf) El conocimiento del otrog) El respeto al proceso del otroh) La esperanzai) La valentía

Tal y como lo describe, el conocimiento implica la capacidad de sentir lo que expe-rimenta el otro, mientras que la dedicación da fortaleza y carácter particular al hecho de

PENSAR en la

72


ENFERMERÍA

cuidar. El citado Mayerhoff subraya que cuidar exige confianza en el crecimiento del otro, en las posibilidades de cambio, de mejora, aunque sea en un pequeño aspecto. Esto va contra toda forma de paternalismo. La práctica de cuidar exige reconocer al paciente como un ser autónomo y respetar su modo de pensar y de actuar, aunque no concuerde con la forma de ver del cuidador.

Otra propuesta teórica es la de Gregory (2000) en la que destaca seis virtudes funda-mentales en el arte de cuidar:

a) La relación social de proximidad (acquaintance)b) La solidaridad (solidarity)c) La imaginación moral (moral imagining)d) La tolerancia (tolerance)e) El autocuidado (selfcare)

Veámoslas brevemente descritas por él mismo:

a) Relación social de proximidad: Cuidar significa, sobre todo, ser consciente de la red de relaciones en las cuales está inmersa la persona cuidada, rechazando así una ética atomista e individualista.

Esto implica desarrollar un conjunto de conductas que tengan en cuenta a las personas que existen en su entorno, así como ser consciente de las posibles con-secuencias que las acciones pueden tener en las personas, que envuelven al des-tinatario. Es un modelo sistémico que entiende a la persona mayor y dependiente como parte integrante de un todo e inseparable de él. De aquí se deduce que la intervención no puede ser aislada o separada de los intereses comunes.

b) La consideración: Supone tener en cuenta cómo nuestra conducta afecta a los de-más. Esta virtud se sitúa en una escala que iría desde la consideración más genérica por los demás, hasta la atención más específica que prestamos a los que conocemos bien y con los que interactuamos habitualmente. La consideración general supone contemplar a los demás en su universalidad como seres humanos, mientras que la consideración cercana supone atender a los demás en su particularidad. En ambos casos, se trata de comprender y de tener en cuenta las necesidades y los intereses de los demás, para actuar sintiendo como sienten los demás. La consideración es una forma de empatía radical basada en la sensibilidad por los detalles particulares.

c) La solidaridad: Significa ayudar a los demás a conseguir sus objetivos, sean ne-cesidades vitales o sueños difíciles de asumir. Este compromiso por actuar en nombre de los demás, es una de las características más visibles de la ética del cuidar, ya que supone un proceso que incluye ser consciente de las necesidades del otro y sentirlas como propias.

d) La tolerancia: Consiste en aceptar que existen otras formas de entender la reali-dad. Desde la ética del cuidar se entiende casi como una virtud negativa. Resulta imprescindible, pero no es ideal. Consiste en reprimir acciones represoras en re-lación a las personas con las que podemos mantener discrepancias profundas,

73

una especie de autolimitación en el hablar y actuar, pero con las que convivimos pacíficamente. Se trataría, pues, de una predisposición a conceder a todas las personas un espacio de interacción no discriminatorio.

e) El autocuidado: El cuidado, bien entendido, comienza por uno mismo. Esto su-pone que cuidar a los demás no puede generar un excesivo coste personal, ni ir en contra de los propios intereses. Desde la ética del cuidar se reconoce que los intereses y las necesidades de las personas se encuentran en una red de interac-ciones sociales que necesitan resolverse de una forma creativa, compaginando los conflictos y las tensiones que se producen entre las aspiraciones de compasión y autonomía, de la virtud y del poder. La importancia de articular nuestras propias necesidades, intereses y deseos, y aprender a negociarlos con los demás, puede ayudarnos a evitar caer en espirales inversas del cuidar, en las cuales la persona que ha de cuidar sienta que es ella la que ha de ser cuidada.

Según una personalidad como Kristen Swanson,75 la práctica del cuidar requiere es-pecíficamente las siguientes habilidades de excelencia:

a) Conocimiento o comprensión de un hecho con el significado tal y como es vivido en la vida del otro

b) Estar con el otro, es decir, estar emocionalmente presente con el otroc) Hacer lo que el otro no puede hacer por sí mismod) Ayudar o facilitar al otro las transiciones de la vida, el paso por situaciones desconocidase) Mantener la fe, es decir, sostener la fe en la capacidad del otro para tirar adelante

y afrontar las adversidades

Thierry Collaud,76 en cambio, subraya las siguientes virtudes:

a) La justiciab) El corajec) La compasiónd) La misericordiae) La humildadf) El humorg) La amistad

La justicia es, según él, la virtud de la comunidad y consiste en tratar a los destina-tarios sin discriminación de ningún tipo, sin favoritismos, siendo lo más equitativo posible.

El coraje es la capacidad de resistir a la despersonalización o de preservarse en el propio ser.

La compasión la define como la capacidad de vibrar o sentir lo que el otro siente, sea sufrimiento, dolor o alegría.

La misericordia, en cambio, la define como la capacidad de perdonar.

La humildad es, según él, del todo necesaria para proteger el cuidar de la tentación recurrente de creerse omnipotente.

PENSAR en la

74


ENFERMERÍA

De entre el catálogo de virtudes que desarrolla, subraya de manera especial el hu-mor y la amistad. Siguiendo las ideas de L. J. Kruger, Thierry Collaud, explica que hay dos factores que reducen el riesgo del burnout del cuidador y que pueden favorecer la tranquilidad personal entre los profesionales de ayuda, la amistad entre ellos y el hecho de que se diviertan juntos.

El médico norteamericano James F. Drane,77 uno de los máximos referentes de la bioética en Estados Unidos, incluye entre los hábitos y las virtudes del buen cuidador las siguientes cualidades:

a) La benevolenciab) La veracidadc) El respetod) La amistade) La justiciaf) La religiosidad

Verena Tschuldin,78 entrando en el campo específico de la ancianidad, señala algunas de las virtudes principales en relación con una persona mayor y dependiente. Entre estos ideales éticos identifica los siguientes:

a) Saber hacer (tener conocimiento y competencia)b) Saber dar confianza (ser honesto y veraz con la persona dependiente) c) Tener compasión y coraje (estar cerca de la persona dependiente pero con fortale-

za y valentía) d) Tener esperanza (saber descubrir las posibilidades de la persona cuidada y ayu-

darle a dotar de un sentido positivo su propia vida)e) Tener humildad y paciencia (humildad porque toda persona es única e irrepetible y

puede enseñarnos algo importante en la vida, y paciencia como actitud de cons-tante ayuda a la persona dependiente)

Cabe destacar, finalmente, un último cuadro de virtudes del cuidar. Es el que desarro-llan O. R. Guerra y C. Bracho (2008).79 Según estos dos investigadores, aprender a servir a los demás, y de manera especial, a la persona dependiente, requiere unas cualidades humanas que se relacionan muy estrechamente con diversas virtudes. Señalan, entre estas, dos: la generosidad y el sacrificio.

Los dos entienden que la generosidad se basa en actuar a favor de las demás per-sonas desinteresadamente y con alegría. Consiste en pensar y en actuar por los demás, hacia a fuera y no hacia dentro, en dar a los demás el propio tiempo. La generosidad merece ser aprendida, valorada y exaltada como una virtud social que puede generar grandes beneficios en el campo de la salud. Esta es la virtud que impulsa los movimientos de voluntariado, que ejerce su actividad en el mundo entero de las instituciones sanitarias.

También subrayan, en segundo lugar, el valor del sacrificio, pero no entendido en forma piadosa. El sacrificio es definido por estos autores como aquel esfuerzo extraor-dinario que hace falta para conseguir un beneficio en el futuro, venciendo la comodidad, el gusto personal y el bienestar actual. En el arte de cuidar, el sacrificio por el bien del

75

otro es un gesto cotidiano. También se podría traducir con los términos de esfuerzo o de abnegación.

Como se puede ver a través de esta panorámica sintética, pero representativa, de las diversas aportaciones de la ética del cuidado, hay una serie de virtudes que, con nombres diferentes, se reiteran en uno y otro estudio. Esto indica que las virtudes del cuidar no son patrimonio de una escuela, movimiento o confesión, sino que tienen un valor transversal.

Como dice el profesor Millán Puelles, los cuidadores no pueden pasar por alto la decisiva importancia de las virtudes, ya que éstas hacen que su conducta tenga una dimensión más humana. La virtud es fruto de un aprendizaje de socialización.

La educación en las virtudes es uno de los pilares básicos para cuidar de forma ex-celente. En este proceso, todo cuidador ha de velar por fortalecerlas e irradiarlas a través de su práctica. Ha de cultivar, pues, estas virtudes en la medida de lo posible, sobre todo si tenemos en cuenta que una persona enriquecida por las virtudes tendrá mejores cua-lidades para ejercer la práctica de cuidar una persona mayor y dependiente. Las virtudes influyen en su competencia personal y profesional. De aquí que se les haya que prestar el mismo interés que a las técnicas y habilidades asistenciales.

5.4. Visión PrOfesiOnAl

Hoy en día somos muchas las personas que compartimos la idea de que, lejos de gran-des discursos para argumentar y convencer, las ideas consiguen ser elevadas y cons-tituirse en valor a través de la coherencia. Sólo con ella podemos conseguir mostrar la verdadera identidad.

M. Conangla (2009)80 define el comportamiento como: «la expresión externa de la actitud, ya que al escoger colocamos los cimientos y nos construimos, y el fruto de esta elección es lo que se refleja hacia el exterior». La actitud es una pequeña cosa que marca una gran diferencia.

La responsabilidad asumida es el resultado de la identidad profesional bien desarro-llada. La identidad profesional se adquiere cuando una persona se integra en un colectivo profesional y adopta no solamente los conocimientos y habilidades de la profesión en cuestión, sino, además, los valores y actitudes que la caracterizan. El proceso de sociali-zación profesional es un proceso de adquisición de identidad, de desarrollo de sentimien-tos de pertenencia, esencial para desarrollar una identidad profesional consolidada. Es en el proceso de socialización donde se integran los conocimientos, normas, valores, y cultura de la profesión; especialmente los atributos del cuidar, atributos que son adopta-dos por las enfermeras y enfermeros profesionales. (A. Ramió, 2005)

Begona Román dice que una moral profesional es el conjunto de criterios, juicios y códigos deontológicos a través de los cuales las personas que ejercen una profesión orientan su actuación.

PENSAR en la

76


ENFERMERÍA

La American Association of Colleges of Nursing (1998), en Puntos fundamentales de la educación universitaria para la enfermería profesional (1998, Washington, D.C.: AACN) define:

Los valores son creencias o ideales con los que un individuo está comprometido y que se reflejan en patrones de conducta. Los valores profesionales son la base para el ejer-cicio profesional; orientan las interacciones con pacientes, colegas, otros profesionales y la sociedad. Los valores brindan un marco para el compromiso del bienestar del pa-ciente. [...] Los profesionales guiados por los valores manifiestan conductas éticas en la provisión de una asistencia médica segura y humanística. Los ejemplos de conductas no se excluyen entre sí y pueden resultar de más de un valor. [...] Los profesionales han de clarificar sus valores personales y profesionales y conocer su impacto en la toma de decisiones y en su conducta profesional.

Los valores en nuestro contexto hospitalario deben basarse en una relación humana y por tanto siempre hospitalaria para acoger a personas enfermas, familias, referentes, hermanos, profesionales, colaboradores, alumnos, voluntarios y todas aquellas personas con las que entramos en contacto en el ejercicio de cuidar.

Los valores, en cualquier organización o colectivo, son la hoja de ruta, pero cuando queremos medir y evaluar cómo son nuestras acciones, entramos en el campo de la ac-titud y para valorarlas debemos examinar los comportamientos. Es en una actuación co-herente y constante en el tiempo donde podemos medir el reflejo o la ausencia del valor.

La vida organizativa sanitaria puede ser compleja, pero la mayoría de las situaciones sigue basándose en el acto de la relación humana. Para valorar la actuación en todas sus fases, no hemos querido restringir esta relación al ámbito asistencial porque las interrela-ciones son mucho más amplias.

Los responsables de Enfermería de la OHSJD, comprometidos con los valores de nuestra institución en el desarrollo de la práctica enfermera, queremos resaltar la impor-tancia de orientar nuestros proyectos, clarificando y conceptualizando la misión de los mismos, para generar una mayor adaptación a la etapa sociocultural que nos toca vivir.

A partir de la reflexión, consideramos imprescindible hacer el esfuerzo de identificar los valores que sirven de eje en nuestro modelo de atención, fortalecer la toma de con-ciencia y proyectarlos hacia un futuro de excelencia profesional.

No hablamos en ningún momento de una moral teórica, sino de actitudes y comporta-mientos que deben estar presentes de forma imprescindible en nuestra práctica profesional. Para ello hemos construido una guía que, a modo de hoja de ruta, desglosa actuaciones en las fases de atención de la persona asistida, entendiendo que en esta interacción siempre encontraremos cuatro fases clave: encuentro, relación, vínculo y despedida.

La siguiente guía de actuación recoge actitudes y comportamientos relacionados con la atención sanitaria, aunque entendemos que todos ellos son realidades que pueden estar presentes en cualquier proceso de intercambio humano.

ENCUENTRO — RELACIÓN — VÍNCULO — DESPEDIDA

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A) Encuentro

Entendemos por encuentro la fase de inicio de una relación humana y, por tanto, sujeta a una necesidad de delicadeza y de extremo cuidado. El encuentro es el momento en el que la persona acogida debe sentir que pasa a ser el centro de nuestro interés. Las posibilidades de crear un verdadero vínculo depen-derán, en gran parte, de cómo se establezca y se dé esta primera relación.

En la fase del encuentro entendemos que el valor central será la ACOGIDA, entendida como: «Recibir al que llega con un espíritu de afecto y esperanza, que le permita confiar en la persona y en la institución que se va a hacer cargo de ella». Carta de identidad

El valor de la acogida se hará explicito en la relación si la persona constata las si-guientes actitudes y comportamientos:

ACTITUDES COMPORTAMIENTOS

Actitud de PREPARACIÓNMostrar

Tranquilidad

Trabajo en equipo

Gestión del tiempo

Atención

Creación de entorno y espacio

Preparar con cuidado y antelación el momento y lugar idóneos de acogida.Controlar posibles llamadas, interrupciones que puedan alterar o romper el proceso de encuentro.

Garantizar una buena acogida, haciendo que todo el equipo se presente en el momento adecuado.

Preparar la entrevista o intercambio, sin estar pendiente del reloj.

Asegurar una postura de incondicionalidad y de privacidad.

Actitud de RECEPCIÓNMostrar

Intimidad

Individualidad

Cercanía

Respeto

Clima de confianza

Llamar a la puerta antes de entrar, o hacer entrar a la persona, al lugar del encuentro.

Conocer su nombre. Presentarnos.

Acercarnos, mirar a la persona a la cara, saludar, sonreír, modular el tono de voz. Establecer comunicación verbal y/o no verbal.

Demostrar a la persona que es el centro de nuestro interés.

PENSAR en la

78


ENFERMERÍA


Actitud de ATENCIÓNMostrar

Confidencialidad

Observación

Concentración

Escucha activa

Reflexión

Interacción

Empatía

Ética

Feedback - Diálogo

Explicar que el contenido de la información resultante de la entrevista será tratado como información confidencial.

Escuchar a la persona sin prisas, invitando al diálogo.

Demostrar interés por lo que el interlocutor expone.

Evitar insistir en temas que el interlocutor no quiera tratar o ante los que demuestre incomodidad.

Evitar anteponer nuestro punto de vista. Evitar juicios de valor.Adecuar el lenguaje a la situación de la persona/familia para asegurar el diálogo.Favorecer que la persona comparta con sus propios recursos personales, sus conocimientos, inquietudes, miedos.

Escuchar y responder de manera clara, concisa y responsable, ofreciendo un balance de las situaciones o cuestiones aportadas por ambas partes.Mantener comunicaciones claras sobre las expectativas mutuas.

Trasmitirle a la persona que no está sola, que nos interesa lo que le pasa y que estamos allí para ayudar.

Establecer cercanía desde el paralelismo moral.

B) Relación

A través del encuentro y asegurando las condiciones antes descritas, podremos co-menzar una verdadera relación con la persona. En la relación y el intercambio, las personas se muestran, se comunican y com-parten.

En la fase del inicio de relación, entendemos que el valor central será la PROFESIO-NALIDAD, entendida como: «Una virtud pública en la medida en que sirve a los intereses comunes de la sociedad, y una virtud privada en la medida en que ayude al individuo a serlo realmente, a ser autónomo y no esclavo de sus actividades». (V. Camps)81

El valor de la profesionalidad estará explícito en la relación si la persona constata las siguientes actitudes y comportamientos:

79


Actitud de INTERCAMBIOMostrar

Autorresponsabilidad

Franqueza

Seguridad

Autonomía

Honradez

Todos y cada uno de nuestros actos tienen un impacto en la relación y somos responsables de ello. Nada de lo que decimos o hacemos es neutro.

Hablar con sinceridad, honradez.Tener coherencia verbal y no verbal.

Demostrar a la persona que está delante de un profesional y puede sentirse segura.

Verbalizar confianza en nuestros argumentos.

Actitud de RESPONSABILIDAD

Mostrar

Competencia

Implicación

Compromiso

Competencia

Manifestar un alto nivel de competencia profesional: conocimientos, habilidades y actitudes.

Implicarnos activamente en el proceso. No ignorar, no trasladar el problema.

Las personas no son la excusa, son el centro.

Actitud de REFERENCIAMostrar

Eficacia

Porosidad

Corresponsabilidad

Formación

Autocrítica

Apertura

Apertura

Ser capaz de liderar (ser referente) o ceder el liderazgo a otro profesional en función de la necesidad del proceso.

Compartir visiones. Trabajar en red.

Mantener una actitud activa y curiosa, con inquietud para la búsqueda de evidencia ante las necesidades propias y de las personas.

Adquirir los conocimientos y habilidades necesarios para el ejercicio del rol.

Ser crítico con uno mismo en cuanto a las acciones, conductas y comportamientos.

Ser proactivo. Hacer propuestas. Dar respuestas de calidad a las expectativas y necesidades de las personas. Tener predisposición y una actitud positiva ante los cambios.

PENSAR en la

80


ENFERMERÍA


Actitud de CONFIANZAMostrar

Humor

Comunicación

Facilitación

Credibilidad

Aportar humor y alegría. Favorecer la creación de canales de comunicación efectivos.

Cuestionar y rechazar posturas contaminantes, rumores, etc. que puedan enturbiar la cohesión del equipo. Generar relaciones no contaminantes.

Demostrar actitud abierta hacia propuestas o críticas constructivas tanto del equipo como de otros interlocutores. Facilitar que la persona pueda salir de los «muros» de su realidad. Ampliar espacios.

Actitud de SOLIDARIDADMostrar

Apertura

Sinceridad

No enjuiciar

Generosidad

Compartir la información que poseamos del proceso.

Escuchar y ayudar a la persona desde su realidad. No emitir juicios de valor.Dar ocasión y tiempo a la persona para que comunique sus sentimientos.

Eludir posturas endogámicas y fomentar la amplitud de miras. Evitar colocar etiquetas generalistas, que impidan ver a la persona que está delante.

Actitud de HUMILDADMostrar

Sencillez

Autoconfianza

Ser persona

Huir de la culpa. En la interrelación, comenzar por la autorresponsabilidad, la seguridad y la prudencia.

Reconocer el trabajo de otras personas.Saber felicitar a las personas y darles el reconocimiento por su aportación.

C) Vínculo

Una relación clara y honesta, mantenida y demostrada a lo largo del tiempo, crea entre las personas vínculos con fortaleza.De una buena acogida, pasaremos a establecer una relación y si ésta se da en las condiciones antes mencionadas, podremos crear un vínculo.

En esta fase comprendemos que el valor central será el COMPROMISO, entendido éste como: «Lo que transforma una promesa en realidad. Es la palabra que habla con

81

valentía de nuestras intenciones. Es la acción que habla más alto que las palabras. Es el triunfo diario de la integridad sobre el escepticismo». (Shearson Lehman)82

El valor del compromiso estará explícito en la relación si la persona constata las si-guientes actitudes y comportamientos:


Actitud de CONSTANCIAMostrar

Coherencia

Firmeza

Tolerancia

Autenticidad

Ética

Concordancia

Nuestras acciones han de estar en concordancia con nuestros valores, palabras, intenciones, acuerdos, etc.

Pedirle al otro sólo aquello que nosotros también haríamos.

Ser tolerantes ante la diferencia. Transmitir aceptación. Utilizar un modelo de discusión basado en: argumentar, proponer, consensuar.

Mostrar los propios valores y creencias sin imposición.

Practicar la ética en los actos cotidianos, sin que resulten acciones extraordinarias o puntuales.

Actitud de HONRADEZMostrar

Reflexividad

Interdisciplinariedad

Simetría

Sinceridad

Los actos de convivencia deben partir de la reflexión y buscar el equilibrio.

Establecer relaciones interpersonales que impliquen un equilibrio entre fortaleza y templanza.Sin abandonar el yo, debemos saber dar cabida al otro.

Evitar utilizar el estatus, la jerarquía o el uniforme para inducir o imponer al otro.Emplear como elemento clave la deliberación.

Actitud de SENSIBILIDADMostrar

Alegría

Empatía

Aceptación

Emoción

Ser delicado y afectuoso en el trato. Poner humor.

Mostrar calidez con los demás.Transmitir sentimientos en las acciones.

Recoger y valorar la historia de vida y creencias de las personas.Favorecer la esperanza.

PENSAR en la

82


ENFERMERÍA


Actitud de JUSTICIAMostrar

Responsabilidad

Respeto

Eficiencia

Equilibrio

Ser justo y responsable en la utilización adecuada de los recursos existentes.

Recoger y evidenciar la voluntad y las creencias de las personas.Reflexionar sobre sus necesidades.

Utilizar y adecuar los recursos necesarios para cada acción y/o actividad.

D) Despedida

La despedida debe estar enmarcada en el respeto. En esta fase de la relación, podemos evitar frustración si somos capaces de hacer la evaluación de la misma y poner de manifiesto tanto las carencias como los logros, conseguidos en la relación. Cerrar una relación no debería significar romper el vínculo.

En esta fase entendemos que el valor central será el RESPETO, entendido como: «El valor que permite que el hombre pueda conocer, aceptar, apreciar y valorar las cualidades del otro y sus derechos». (F. Torralba, 2003)

El valor del respeto estará implícito en el final de la relación si la persona constata las siguientes actitudes y comportamientos:


Actitud de VALORACIÓNMostrar

Verdad

Objetividad

Serenidad

Seguridad

Objetividad

Afrontar el momento de la despedida sin eludirlo.

Estar abiertos a recoger pros y contras del proceso en una valoración compartida.

Favorecer la comunicación para que no queden temas ocultos.

Animar a la persona a explicar las vivencias.Eludir hacer interpretaciones sobre las aportaciones recibidas.

83


Actitud de EVALUACIÓNMostrar

Interés

Esfuerzo

Constancia

Disponibilidad

Ser capaz y entender la necesidad de desaprender.

Entender el cambio como algo inherente al ser humano.

Entender que reconstruir nos puede dar la posibilidad de rectificar y reiniciar. Ser creativos.Practicar la resiliencia.

Actitud de ACEPTACIÓNMostrar

Honestidad

Dignidad

Valentía

Reconocimiento

Saber encajar las críticas.Reforzar los logros conseguidos. Dar y recibir las gracias.

Emitir las opiniones de forma respetuosa.

Entender, aceptar y acoger el final.

Los valores son inherentes al núcleo de nuestra profesión. En este sentido, en el gru-po de trabajo que creamos aparecieron interrogantes respecto a:

• ¿Están cambiando los valores? • ¿Se evidencian diferencias entre generaciones profesionales?• ¿Cómo se explicitarán?• ¿Cuáles serán las barreras legales, colegiales y/o institucionales?

El mismo grupo consensuó lo que llamamos IDEAS CENTRALES:

• Los valores son el eje de nuestra identidad. Son proyectados por las personas, des-plegados en actitudes coherentes y plasmados con comportamientos evaluables.

• Nos guía la hospitalidad como valor central, como encuentro, como algo bidirec-cional, una hospitalidad eupnéica (entendida como un intercambio sin esfuerzo, equilibrado, natural).

• Queremos atender a las personas basándonos en la autonomía, vehiculizada por la corresponsabilidad, no exclusivamente por los derechos, y dejando de lado plan-teamientos más paternalistas.

• Prestaremos atención a los nuevos roles de participación de los usuarios, como el del paciente experto.

• Integraremos la realidad social como una sociedad cambiante, donde comienza a ser cuestionado el factor de la multiculturalidad.

PENSAR en la

84


ENFERMERÍA

6 Desarrollo de las competencias. El cuidado como esencia del cuidar. Visión de futuro

6.1. cOMPetenciAs PArA lA PrácticA

El escenario actual, como hemos visto en los capítulos anteriores, hace que las organi-zaciones educativas y sanitarias se estén replanteando las competencias de los profesio-nales de la salud, con una apuesta firme por perfiles profesionales alternativos, acordes con las nuevas necesidades. En este sentido, resulta fundamental conocer cuáles son las claves de estos perfiles que, basados en el desarrollo de las competencias, enfoquen la práctica de los profesionales de enfermería que trabajan en los Centros de la Orden hacia la satisfacción de las necesidades de nuestros pacientes y de la sociedad, en el marco de los principios y valores institucionales.

Entorno social: cambios en la pirámide de población, más personas mayores, enfermedades crónicas, problemas de salud mental…

Entorno organizativo: estructuras más complejas, con necesidad de modelos asistenciales orientados a las personas, flexible, ágil…

Perfil profesional: basado en el desarrollo de las competencias para satisfacer las necesidades de los pacientes y de la sociedad.

Práctica asistencial: concepción clara de la propia disciplina, abierta a los cambios, necesaria interdisciplinariedad…

Desarrollo de competencias: conocimientos, destrezas, valores, actitudes y comportamientos.

Formación: con objetivos de ir más allá de la mera adquisición de conocimientos para desarrollar un pensamiento reflexivo, crítico y creativo.

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6.2. el cuidAdO cOMO esenciA del cuidAr

Bajo esta visión, es importante subrayar que la base y el sentido sobre los que se susten-tan el desarrollo de la profesión de enfermería es el cuidado. Aunque otros profesionales de la salud, desde su propio ámbito, también tienen la responsabilidad de cuidar, lo esen-cial, específico y distintivo de la profesión de enfermería, es decir, el bien interno de ésta, lo que le da legitimidad social, es el cuidado.

Cuando el cuidar adquiere esta perspectiva, las enfermeras nos encontramos ante un compromiso moral con la sociedad en el que están en juego la legitimidad, el reco-nocimiento y el prestigio de la institución y de la profesión. Y, es en el esfuerzo constante en cuidar lo mejor posible, el modo en que este compromiso profesional se manifiesta. De esta manera, en la constante mejora de los cuidados, la enfermería como profesión hace suya la responsabilidad social en cuanto, por un lado, sitúa las necesidades del paciente en el centro de la atención y, por el otro, fomenta y proyecta una buena imagen de la profesión.

Consideramos que el cuidado tiene expresiones concretas e ineludibles:

a) El cuidado como expresión de responsabilidad y compromiso social

La Carta de identidad83 de la OHSJD señala que todos los que trabajamos en la sani-dad tenemos el deber ético de velar por los mejores intereses de los pacientes en todo momento e integrar dicha responsabilidad en una preocupación mayor, y el compromiso de promover y asegurar la salud de la población. El sociólogo estadounidense Talcott Parsons,84 aludiendo a la profesión médica —que puede extrapolarse a la profesión de enfermería—, sostiene que ésta debe ser como «una ideología de servicio» y no un puro negocio, dado que responde a un problema social que es el problema de la salud.

Si todas las profesiones adoptan y comparten unos valores en el ejercicio de su prác-tica, en la profesión de enfermería, si queremos hablar de excelencia profesional, el valor de servicio a los demás o la dimensión cuidadora en la sociedad debe estar presente. La filósofa Victoria Camps85 indica que la ideología de servicio debe mantenerse si queremos hablar de una práctica profesional con una clara dimensión moral. Es decir, estar adherida a valores, principios y normas, ya que sin esta dimensión moral, según añade Camps, se echarían de menos el bien de los pacientes y la colaboración al construir una buena imagen de la propia profesión.

Podemos encontrar muchos autores que han escrito sobre la ética de las profesio-nes. Entre ellos cabe destacar a la Catedrática de Ética y Filosofía Adela Cortina86 que, dando la razón a algunos filósofos de inspiración aristotélica, afirma que cada actividad profesional justifica su existencia por perseguir unos bienes internos a ella, bienes que ninguna otra puede proporcionar. O como ella misma se preguntaba, ¿qué sentido tie-

PENSAR en la

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ENFERMERÍA

ne, a fin de cuentas, una profesión si no proporciona los bienes sociales que de ella se esperan?

b) El cuidado como centro de la práctica

De este modo, el cuidado debe comportar una práctica que incorpore la actitud del cuidado excelente basada en unos valores de proximidad, respeto, prudencia, preocu-pación por la persona, sensibilidad hacia su vulnerabilidad y comprensión del sufrimiento. En definitiva, hay que preguntarse: ¿beneficia al paciente lo que hacemos?.

Cómo expresa Muir Gray,87 no es suficiente «hacer correctamente las cosas», sino que además se han de adquirir habilidades y conocimientos para «hacer las cosas co-rrectas, correctamente». «Hacer el bien, bien hecho y con humildad», como diría nuestro fundador, Juan de Dios.

Como vemos, aspirar a la excelencia profesional puede demostrarse día a día en la práctica, en las actitudes que van adquiriéndose a través de hábitos que llegan a formar parte, a integrarse en la forma de ser de la persona. No obstante, la práctica es mucho más que la acumulación de tareas. Exige escoger la opción más adecuada para prestar a nuestros pacientes unos cuidados basados en una metodología científica de trabajo pro-pio de la enfermería, es decir, establecer ante cada persona unos cuidados fruto de una reflexión profesional y no de la intuición, de la subjetividad de la persona que atiende al paciente o únicamente los derivados de la prescripción de otros profesionales de la salud. Por lo tanto, ha de ser una práctica pensada y reflexionada que analice críticamente los hechos y emita juicios clínicos. También debe incorporar la utilización de las habilidades técnicas necesarias y, todo ello, integrando los principios y valores arraigados en la insti-tución y en la propia disciplina.

Si observamos lo que está ocurriendo a nuestro alrededor a favor de este enfoque de la profesión vemos que, por un lado, la enfermería vive en pleno proceso de profesio-nalización desde hace unos años y, por otro, estamos en un momento de importantes cambios en la docencia de grado, lo que supone una gran oportunidad. En este proceso de cambio se plantea el desarrollo de una nueva metodología docente centrada en las competencias y en la interiorización de valores profesionales, pretendiendo así, ir más allá del tradicional aprendizaje de conocimientos y destrezas, que pronto quedan desfasados.

En cuanto a las instituciones donde desarrollamos nuestro trabajo, vemos que, cada vez más, se requiere de las enfermeras altas competencias técnicas y clínicas, capacidad de análisis, habilidades relacionales y trabajo interdisciplinario. Sin embargo, la presión asistencial, el aumento de las necesidades de cuidados y la fragmentación, favorecen el desarrollo de tareas rutinarias que pueden empobrecer las relaciones del cuidador con la persona cuidada.

Para afrontar esta situación es preciso dar un nuevo enfoque al ejercicio profesional, que responda al compromiso adquirido frente a la salud de las personas y de la institu-

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ción, y que sea capaz de crear entornos que apoyen la dignidad y el respeto. Anticiparse para adaptarse a una realidad cambiante dependerá de lo que deseemos como profesio-nales y de cómo actuemos para conseguirlo.

c) El cuidado como integración de los conocimientos, habilidades, valores y actitudes

La orientación de los estudios hacia las necesidades sociales conlleva el desarrollo de nuevas competencias para asegurar una prestación de cuidados adecuada a la demanda social. Aunque el término competencia, según los expertos, incorpora los conocimientos, habilidades, valores y actitudes, estos atributos no constituyen por sí solos las competen-cias. Según Andrew Gonczi,88 para que dichos atributos las establezcan han de ir unidos a la actuación.

En la atención de enfermería a las personas es clave el desarrollo de las siguientes competencias:

• Capacidad para valorar, recoger datos, formular problemas, intervenir y evaluar.• Capacidad de comunicación.• Capacidad para utilizar el pensamiento crítico.• Capacidad para prestar cuidado humanitario y mantener buenas relaciones.

La habilidad para valorar e intervenir en un nivel inicial de competencia (enfermera generalista) debe asegurar que la enfermera utiliza en su práctica los instrumentos váli-dos y fiables para hacer una valoración del estado físico, cognitivo, psicológico, social y espiritual, del espacio de convivencia, los recursos disponibles y los conocimientos de la familia y su habilidad para cuidar.

La capacidad de comunicación incluye la habilidad de expresarse oralmente con los pacientes y las familias, dirigir entrevistas, discusión de grupos, interacciones, etc., utili-zando un lenguaje adecuado y habilidades para expresarse por escrito, a través de infor-mes, planes de cuidado, anotaciones, incluyendo artículos y procedimientos. Asimismo, comprende también habilidades específicas para el manejo de los sistemas informáticos y procesos de información.

La capacidad para utilizar el pensamiento crítico incluye competencias para la eva-luación que integra los datos pertinentes de múltiples fuentes, la solución de problemas desde un raciocinio diagnóstico de situación, la definición de alternativas de resolución, la formulación de cuestiones e indagaciones que permitan el avance del conocimiento a través de la investigación. El desarrollo de estas habilidades de pensamiento crítico de-pende esencialmente de la incorporación de nuevos modelos de enseñanza/aprendizaje.

La habilidad para prestar cuidado humanitario y mantener buenas relaciones co-rresponde a las competencias para alcanzar las capacidades funcional, física, cognitiva, psicológica y social de las personas.

PENSAR en la

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ENFERMERÍA

6.3. Visión de futurO

Visionar es hacer el ejercicio de colocarnos en espacio de futuro. Para introducirnos en él, a continuación figuran doce argumentos o principios sobre los cuales establecer, fun-damentar y proyectar nuestro modelo de atención:

1. Establecer el valor de la hospitalidad como un pilar que da fundamento y acoge los valores de nuestra institución y profesión, valores que configuran nuestra hoja de ruta y dan un valor añadido de coherencia a nuestra misión en los centros y organizaciones.

2. Identificar nuestro modelo en el marco de los modelos humanistas, desplazando un modelo «medicalizado», centrado en los recursos, por un modelo basado en los cuidados donde el centro de nuestra mirada sea la persona.

3. Articular un modelo abierto que permita la fluidez, que se adapte a los nuevos modelos de sociedad y de usuarios, sin que ello signifique crear uno de diseño o de moda. Tenemos que consolidar el abandono del paternalismo para afianzar la autonomía y el empoderamiento de la persona, utilizando para ello la responsabili-dad, no únicamente el modelo de los derechos. Entendemos que la supervivencia no es sólo el éxito de la tecnología y la técnica aplicada a la salud, sino el resultado de un deseo de preservar la vida y tratar de conseguir que ésta se exprese con el máximo de autonomía y dignidad posibles.

4. Potenciar un modelo de integración y servicio que enlace las necesidades de las personas con la voluntad de servicio y la profesionalidad de quienes lo prestan, en un ámbito bidireccional, teniendo en cuenta la transformación de una sociedad multicultural y con mayor interdependencia.

5. Generar un modelo con visión de recursos finitos, donde los profesionales de-ben ser conscientes y responsables del manejo de estos recursos, garantizando la calidad de la respuesta sin comprometer la viabilidad, calidad que, por un lado, aporta confianza y seguridad a la persona enferma y, por el otro, orgullo y satisfac-ción al profesional en la búsqueda de la excelencia.

6. Un modelo a desarrollar en una sociedad que debe evolucionar hacia un mundo más equitativo, plural y solidario, en una situación de Estado del bienestar que ne-cesitará más atención sanitaria en materia de prevención y en todos los espacios sociosanitarios.

7. Un modelo para responder a niveles de eficiencia demostrables, para lo que necesitaremos desarrollar sistemas de información y comunicación que respondan a esas expectativas. En los cuales:

a) disminuya la variabilidad terapéutica y la tolerancia actual a ella;b) apliquemos nuevos sistemas de gestión de procesos para que el trabajo en-

fermero confirme su validez, evite duplicidad, olvido y fragmentación y se sume al resto de aportaciones profesionales;

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c) hagamos de los resultados esperados del proceso de atención un objetivo co-mún con el resto de profesionales vinculados;

d) se defina claramente la propuesta, una información clara del camino a reco-rrer, donde la persona/familia no sean un instrumento para nuestra acción;

e) se establezcan las bases para trabajar desde la ética, desde el paralelismo moral, imprescindibles para iniciar una nueva forma de relación con las personas a quienes vayamos a atender.

8. Un modelo donde se definan las áreas de ejercicio profesional, estructurando las funciones que se deleguen, sin perder la responsabilidad de las mismas y explo-rando espacios para adquirir nuevas competencias que desarrollar.

9. Actuar fomentando la incorporación del rol autónomo y potenciando la toma de decisiones desde un juicio clínico basado en la evidencia.

10. Ocupar una posición clara en el espacio interdisciplinar, con competencias y responsabilidades definidas en el equipo asistencial, mediante la construcción de un espacio de relaciones profesionales que permitan establecer procedimientos participativos y deliberativos de forma horizontal.

11. Promover la investigación para ofrecer la mejor forma de atención y prestación en los cuidados a la persona, así como constatar y trasmitir el conocimiento en-fermero.

12. Concebir la docencia y la formación continuada como partes integrantes e integradoras de unas competencias asumidas, inherentes a nuestra profesión y vinculadas a espacios de corresponsabilidad.

Son muchas las razones que justifican trabajar en esta línea. Entre ellas se pueden destacar las siguientes:

En primer lugar, y como hemos visto por los fundamentos éticos, la utilización de los servicios sanitarios es un valor social, por tanto la mejora de la calidad de los cuidados se convierte en una exigencia ética.

La segunda razón es la seguridad. Es indudable que la prestación de servicios sani-tarios comporta un riesgo especial en relación con el resultado y, a veces, efectos adver-sos. Muchas de las decisiones que continuamente toman los profesionales de la salud tienen una respuesta directa e inmediata sobre la situación frágil, inestable y vulnerable por la que atraviesan las personas cuando demandan servicios sanitarios. Este hecho justifica la necesidad de mantener en permanente alerta al profesional de la salud mien-tras toma decisiones. Valorar y controlar los signos y síntomas de esos posibles efectos secundarios y poner en práctica los mejores cuidados para detectarlos y, si es posible, evitarlos, requiere la evaluación sistemática de los resultados de los cuidados de enfer-mería y la revisión constante de la práctica asistencial.

En tercer lugar, razones económicas. De todos es conocido que los recursos desti-nados a los servicios sanitarios son limitados; en realidad siempre lo serán porque el con-

PENSAR en la

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ENFERMERÍA

sumo de servicios es ilimitado. Este motivo es suficiente para argumentar la importancia de un uso más consciente de los bienes sociales. Los servicios que se dispensen no sólo deben ser adecuados a las demandas sociales y coherentes con el nivel de desarrollo del conocimiento alcanzado, sino también razonables desde el punto de vista de sus costes. Así lo recomienda el Consejo Internacional de Enfermería89 cuando declara que las pre-siones económicas actuales sobre los sistemas de atención sanitaria en el mundo entero obligan a tomar en consideración los costes de esta atención.

La cuarta razón es el reconocimiento social. Hemos visto que el reconocimiento de una profesión por parte de los ciudadanos se fundamenta en la calidad de los servicios que esa profesión presta. La identidad, es decir, la imagen por la que sea conocida la profesión de enfermería dependerá de la capacidad y el interés que tengamos las enfer-meras en desarrollar los conocimientos de nuestra disciplina y en mejorar continuamente la calidad de los servicios que prestamos.

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7 Realidades y proyectos asistenciales en los centros de la Orden de San Juan de Dios

Las enfermeras —como profesión— tenemos una historia de corto recorrido pero, sin duda, de una intensidad de acción importante.

Si nuestra formación nos sitúa en los tres ejes, saber, saber estar y saber ser, nues-tro trabajo ha estado más centrado en un continuo “hacer”. En este sentido creemos importante destacar el sobrado esfuerzo de este colectivo para dar cobertura a las necesidades de las personas enfermas, sus familias, la comunidad y la sociedad en general; pero también somos conscientes de la necesidad y el reto de trasladar todas estas experiencias a un cuerpo de conocimientos que genere más innovación e inves-tigación sobre la práctica.

Los profesionales de enfermería de los Centros de la OHSJD Provincia de Aragón - San Rafael tienen realidades heterogéneas, tanto asistenciales como docentes, sani-tarias, sociales y laborales, pero están unidos por compromisos y directrices claras de búsqueda de excelencia en la atención asistencial y docente.

A continuación mencionamos algunos de los proyectos y actuaciones que dan cuen-ta de este enfoque a modo de «foto» de la realidad actual que, por otro lado, está en continuo y permanente cambio.

en relAciOn cOn lA cAlidAd y lA seGuridAd

Hoy en día sabemos que uno de los pilares fundamentales de la calidad asistencial es la seguridad clínica, tanto la real como la percibida. La actividad sanitaria es compleja. No dañar al paciente es un imperativo latente en las actuaciones profesionales, no sólo indi-viduales, sino también en las acciones de conjunto. En este contexto cobra importancia la premisa: el paciente es un agente implicado en la calidad.

PENSAR en la

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ENFERMERÍA

Otro aspecto importante de la calidad en la atención es la seguridad de los profe-sionales, la vigilancia e integración de acciones preventivas en el conjunto de las activi-dades y decisiones relacionadas con los procesos en los que puedan intervenir, así como los planes de evaluación de riesgos y formación de los mismos.

En este sentido, y desde las diferentes direcciones asistenciales de los centros, existe un grupo de trabajo específico dedicado a la seguridad, cuyos objetivos generales son:

• Identificar, diagnosticar problemas relacionados con la seguridad en la práctica sa-nitaria y aplicar acciones de mejora en la reducción de los efectos adversos sobre los pacientes.

• Promover y desarrollar una cultura de seguridad, tanto para el paciente como para los profesionales, por medio de:

– la identificación de elementos de mejora de seguridad en la práctica asistencial;– la creación de sinergias y el intercambio de estrategias para el desarrollo de

proyectos sobre el tema;– el desarrollo de indicadores y mapas de riesgo.

Los objetivos de los centros se concretan en tres áreas de actuación:

1. Aspectos legales: protección de datos, agresiones laborales, uso de nuevas tec-nologías, etc.

2. Aspectos de práctica asistencial: lavado de manos, detección de errores, efec-tos adversos, prevención de caídas, prevención de infección nosocomial, pre-vención de UPP, sondaje vesical, dolor, comprobación y/o verificación quirúrgica (checklist), transfusiones, flebitis, etc.

3. Aspectos de seguridad en la organización: identificación del paciente, fragmen-tación de la información, confidencialidad, establecimiento de referentes durante el proceso de atención, aislamientos, traslados internos y externos, continuo asis-tencial, etc., además de fomento de políticas de formación para la prevención y cumplimiento de normativas vigentes en materia de prevención de accidentes de los profesionales. En este aspecto destacamos los programas sobre biosegu-ridad, en los cuales se trabaja en la aplicación de conocimientos, técnicas y equi-pamientos para prevenir a las personas de la exposición a agentes potencialmente infecciosos o considerados de riesgo biológico en laboratorios, áreas hospitalarias y medio ambiente.

En todos los aspectos de la seguridad, existe una apuesta clara por desplegar políticas de calidad, seguridad, investigación y fomento de la participación de las personas atendidas, por medio de una metodología sistemática de recogida de da-tos, análisis y evaluación de indicadores asistenciales, con el fin de generar un círculo de mejora continua de la calidad de atención de las personas que pasan a diario por nuestros centros.

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sObre lA AdecuAción de lOs MOdelOs de Atención

Existe especial preocupación por el desarrollo y adecuación de modelos de atención acordes con las realidades sanitarias y sociales emergentes. En este aspecto damos como ejemplo algunos de los programas que se están llevando a cabo:

• Programas de hospitalización a domicilio (Hospital Materno-Infantil, Esplugues de Llobregat). Atención y seguimiento de pacientes crónicos, programas de edu-cación sanitaria al alta hospitalaria de personas con estancias prolongadas y pro-cesos complejos de salud, tales como:

– Programa de atención domiciliaria a pacientes con ventilación mecánica.– Programa de atención domiciliaria a pacientes con nutrición enteral y/o parenteral. – Programa de atención domiciliaria a niños intervenidos de hipospadias peneano.

• Programa de atención de enfermería en escuelas de educación especial (Hos-pital Materno-Infantil, Esplugues de Llobregat). Programa de Atención de Enfer-mería especializada en pluridiscapacidad infantil llevado a cabo por las enfermeras incluidas en los equipos de las Escuelas de Educación Especial.

• Programa de actividad asistida con animales en Itaka (Salut Mental Infanto-juvenil - Hospital Materno-Infantil, Esplugues de Llobregat). El objetivo general de la aplicación de la terapia y las actividades asistidas con animales en Itaka es comple-mentar, enriquecer y, por tanto, mejorar las actividades terapéuticas que se brindan a los niños y niñas ingresados en la unidad de hospitalización total o parcial, ofre-ciéndoles una modalidad terapéutica adicional y coordinada con su plan terapéuti-co individual.

La introducción de perros en la terapia ayuda a mejorar el nivel de actividad general durante la hospitalización, las habilidades comunicativas del niño o niña (verbales y no verbales); a incrementar la motivación para que formen parte de las actividades de grupo e interacciones sociales, lúdicas o terapéuticas; a reducir los sentimien-tos de soledad, a favorecer el abordaje de las alteraciones de conducta; a facilitar el diagnóstico de los problemas que presentan los niños y niñas; y a mejorar las habilidades cognitivas.

• Programas de atención domiciliaria (SAD-Sant Joan de Déu, Barcelona) en ám-bitos de atención a la discapacidad y/o dependencia. Despliegue de un Servicio de Atención Domiciliaria en Barcelona y Baix Llobregat, a partir de un sistema de gestión de casos y con el objetivo de atender a personas dependientes y/o disca-pacitadas en los ámbitos de la infancia, a personas con problemas de salud mental y discapacidad intelectual, con enfermedades crónicas y/o de edad avanzada.

• Programas de soporte comunitario (Parc Sanitari San Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat), con atención a enfermos con trastorno mental severo, que tiene como objetivos romper la dependencia hospitalaria, trabajar con el paciente en su entor-

PENSAR en la

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ENFERMERÍA

no habitual (comunidad) y disminuir así el estigma de estos pacientes, fomentando las relaciones interpersonales y manteniendo la adherencia y vinculación a los re-cursos comunitarios.

• Programas de fomento de autonomía en rehabilitación (Programa P.A.R., Fun-dación Instituto San José, Madrid). Este programa ha sido llevado a cabo en las unidades de Rehabilitación Neurológica y Traumatológica y tiene como objetivos mejorar la autonomía de los pacientes, acortar estancias medias y aumentar la ca-lidad en la atención. Se pretende, a través de un programa de trayectorias clínicas, que los pacientes no se vuelvan pasivos y rutinarios por el hecho de que tanto los profesionales como los familiares tengan tendencia a suplir sus habilidades.

• Programas de rehabilitación del paciente psiquiátrico (Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat) en unidades de agudos. Despliegue de un conjunto de actividades grupales que tienen como objetivo evitar el grado de inactividad de las personas ingresadas, disminuir el nivel de ansiedad y demandas inespecíficas, y mejorar el confort de las mismas.

La experiencia de atención a los enfermos afectos de trastornos psiquiátricos indi-ca como diagnósticos de enfermería (NANDA) más prevalentes: afrontamiento indi-vidual ineficaz, ansiedad, déficit de actividades recreativas, deterioro de la interac-ción social y aislamiento social. Las intervenciones de enfermería NIC destinadas a resolverlos son: terapia de grupo, terapia artística y participación en juegos.

Desde una orientación dinámica, el grupo es donde se ejemplifican los aspectos biopsicosociales del individuo y se postula un espacio potencial que posibilita el juego y da pie a la posibilidad de diferenciar e identificar, de la cual surgen la inte-gración, el reaprendizaje y la maduración. Según I. Yalom existen factores terapéu-ticos inherentes a la actividad grupal que funcionan independientemente del grupo. Por otro lado, el grupo ofrece la posibilidad de observar las maneras de interactuar de los integrantes, creándose un espacio en el que se fomenta el respeto y se re-fuerzan unas relaciones normogénicas y saludables.

• Programa de Planificación Centrada en la Persona (Centre Assistencial Sant Joan de Déu, Almacelles - Lleida). El objetivo del programa es generar una partici-pación activa en la atención a las personas con discapacidad, implicándolas en la toma de decisiones de temas que les pueden afectar como pueden ser los temas sanitarios, sociales, etc.

• Programa de mejora de la comunicación en la interacción profesional (Centre Assistencial Sant Joan de Déu, Almacelles - Lleida). Implantación en una unidad de geriatría, de un sistema de comunicación de tareas mediante iconos. Los objetivos son obtener una comunicación clara, visible y actualizada de las diferentes tareas a realizar, garantizando a la vez la intimidad y confidencialidad a las personas atendi-das.

• Programa de incorporación de pacientes con cuidados continuados no onco-lógicos en los equipos de atención domiciliaria (Hospital San Juan de Dios, Za-

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ragoza). El objetivo es vincular la atención domiciliaria a pacientes no oncológicos en el programa de atención domiciliaria a pacientes oncológicos ya existente en todo el territorio. Los pacientes no oncológicos suelen precisar cuidados y técni-cas más complejas. Se trata de atender pacientes con enfermedades invalidantes (ELA), curas de úlceras por presión (UPP), cambios de PEG, etc., hasta que se estabilicen y puedan hacer el seguimiento en atención primaria, darles de alta en el programa domiciliario y permitir optimizar los equipos de SAD, mejorar la imagen de los mismos y dejar de relacionarlos únicamente con los cuidados paliativos y la muerte.

• Implantación de una unidad extrahospitalaria de cuidados paliativos (Hospital San Juan de Dios, Pamplona). Creación de una Unidad Asistencial en Tudela (zona de la Ribera de Navarra), para atender pacientes con necesidades de cuidados paliativos. El objetivo de la misma es evitar desplazamientos y crear un sistema de proximidad de los cuidados al entorno de los pacientes y sus familias.

• Programa de terapia acuática. Servicio de Rehabilitación (Hospital San Juan de Dios, Palma de Mallorca). La finalidad del servicio es ofrecer calidad en cuanto a aspectos instrumentales o técnicos y calidez en los aspectos afectivos o humanis-tas.

El programa se lleva a cabo en una piscina con suelo de altura regulable, en la que se despliega una rehabilitación funcional precoz postraumática o postquirúrgica, que promueve el ajuste emocional y de adaptación del paciente y familia.

áMbitO de dOcenciA

• Programa de l’Escola Universitària d’Infermeria y Centre Docent Sant Joan de Déu. Los nuevos métodos docentes puestos en marcha en los últimos cursos académi-cos son:

– El Caso integrado donde un grupo de estudiantes elabora un caso con conte-nidos de diferentes asignaturas. El objetivo es que los estudiantes, a través del trabajo en equipo, aprendan a aplicar los contenidos trabajados en el aula a un caso práctico, a buscar información, sintetizarla y exponerla utilizando el método científico.

– El Diario reflexivo de prácticas tiene por finalidad que el estudiante aprenda a reflexionar sobre su quehacer en el aprendizaje clínico para potenciar el análisis crítico, la comprensión, las habilidades de pensamiento y escritura, y la interpreta-ción holística del cuidar. Los estudiantes realizan el «Diario de prácticas» en todas las asignaturas Practicums que cursan a lo largo de la formación académica.

– El Portafolio de prácticas, donde el estudiante recopila de forma organizada documentación e información significativa y representativa de su proceso de

PENSAR en la

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ENFERMERÍA

aprendizaje clínico. El Portafolio es un instrumento de formación que contribuye a potenciar la autonomía del estudiante, impulsar la construcción del conocimiento y enfatizar su responsabilidad en el proceso de enseñanza-aprendizaje.

– El Plan de Acción Tutorial es un programa de tutorización continuada del estu-diante durante los cuatro cursos de Grado. Cada estudiante tiene un tutor o tu-tora asignado con quien realizará tutorías individuales y de grupo para reflexionar sobre su aprendizaje. El PAT incluye la realización de la Carpeta de aprendizaje, que substituye el Portafolio de prácticas, donde el estudiante incorpora docu-mentación de todas las asignaturas, tanto teóricas como prácticas. Al finalizar cada semestre, el estudiante elabora una memoria donde examina su avance en los estudios.

– Los cursos de formación para tutores o tutoras de prácticas son impartidos por el profesorado titular de las asignaturas Practicums. Permiten transmitir co-nocimientos y disponer de un espacio de reflexión conjunta donde todos los do-centes que intervienen en el aprendizaje clínico comparten dudas, inquietudes y experiencias, a la vez que se comprometen con la mejora de su práctica. Un aspecto muy importante es que se facilita la relación entre profesores o profe-soras más experimentados y principiantes, lo que produce un rico intercambio de opiniones y exposición de experiencias que permiten a los docentes recién incorporados conocer mejor cuál es el marco en el que desarrollarán su actividad formativa.

– La evaluación continuada permite asegurar que el estudiante vaya adquirien-do, de manera progresiva y sumativa, los conocimientos, habilidades y actitudes fundamentales para desarrollar las competencias y resultados de aprendizaje pro-puestos. Entre otras metodologías, se evalúa el progreso del estudiante a través de casos teórico-prácticos, exámenes, lecturas-síntesis de artículos científicos y libros en cada una de las asignaturas.

La sociedad actual necesita un sistema de salud de calidad, eficiente y resolutivo que dé respuestas a los nuevos retos. Esta condición pasa por tener, entre otros elementos, profesionales preparados con competencias bien definidas y con una formación universitaria renovada que contribuya al desarrollo humano. La formación de las profesiones sanitarias en general, y en Enfermería en particular, deben acer-carse y resituarse en la práctica asistencial, pero es necesario repensar la naturaleza de esta práctica y entenderla más como una praxis humana que como una simple técnica. Las enfermeras docentes tienen el compromiso de formar a los estudiantes de l’Escola Universitària d’Infermeria de Sant Joan de Déu en esta línea, promoviendo que sean elementos activos en el motor del cambio social y profesional.

• Programa de apoyo al cuidador principal (Fundación Instituto San José, Madrid). Unidad de cuidados paliativos: Escuela de cuidadores con objetivos de:

– Acoger y formar al cuidador principal para desarrollar y potenciar actitudes y ha-bilidades que le ayuden a afrontar mejor el acompañamiento del paciente al final de la vida.

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– Reducir la percepción de sobrecarga del cuidador principal.– Incrementar las habilidades del cuidador principal para mejorar la atención del

paciente en el domicilio.– Impartir formación específica a los profesionales de enfermería y al resto de pro-

fesionales implicados para mejorar sus habilidades a la hora de ofrecer cuidado integral, al paciente y familia.

• Programa de formación (Fundació Serveis Sociosanitaris Sant Joan de Déu, Esplu-gues de Llobregat) en el ámbito sociosanitario: Soporte a familias y/o cuidadores de personas con demencia, con objetivos de:

– Formar al cuidador en la atención integral al enfermo con demencia o trastorno cognitivo inicial.

– Informar con respecto al proceso y etapas de la enfermedad.– Ofrecer educación sanitaria como herramienta para el manejo y cuidado. – Asesorar sobre la red de recursos sociales y actuaciones legales.– Reducir el impacto de la enfermedad a nivel familiar.

• Proyecto de transmisión e incorporación de valores de la institución en los pro-fesionales de nueva incorporación, con el objetivo de:

– Conseguir una atención de enfermería basada en valores.

• Programas de promoción de la salud (Centre Assistencial Sant Joan de Déu, Al-macelles - Lleida). Realización de talleres psicoeducativos audiovisuales para personas con discapacidad intelectual, enfermedad mental y drogodependencia, con objetivos de:

– Hacer promoción de la salud con adecuación al tipo de pacientes.– Trabajar la prevención de enfermedades de transmisión sexual.– Generar adherencia terapéutica.– Ampliar el conocimiento sobre efectos adversos de la medicación.

áMbitO de inVestiGAción

• Investigación activa sobre la práctica clínica: Poyecto Bacefis - Banco Audiovi-sual de Crisis Epilépticas (Fundación Instituto Sant José, Madrid). Se basa en el estudio de la variabilidad de las crisis epilépticas a través de imágenes de las crisis grabadas en vídeo, con el objetivo de:

– Incrementar la calidad de vida y mejorar la situación clínica de cada paciente mediante la optimización de la recopilación de los datos referentes a las crisis epilépticas.

– Mejorar la recogida de los datos clínicos de forma que sea lo más objetiva posible y permita una mejor descripción, clasificación y categorización de las crisis.

PENSAR en la

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ENFERMERÍA

– Crear un banco de imágenes de crisis cuyo empleo facilite actividades formativas internas y externas.

• Proyecto de investigación de l’Escola Universitària d’Infermeria y Serveis Socials Sant Joan de Déu de Barcelona en el ámbito sociosanitario: Mapa de interre-laciones entre los ámbitos de intervención social y sanitaria en Cataluña y propuestas de actuación para una mejor coordinación en los ámbitos y co-lectivos prioritarios.

• Proyecto de investigación (Escola Universitària d’Infermeria Sant Joan de Déu) so-bre «Valores, actitudes y comportamientos» en la Orden Hospitalaria San Juan de Dios - Provincia de Aragón.

• Colaboración con la Mesa del Tercer Sector Social en Cataluña (Fundación de Atención a la Dependencia) en el debate sobre el despliegue de la Ley de Auto-nomía Personal.

• Creación del grupo de investigación de enfermería (Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat) en el ámbito de la atención a personas con problemas de salud mental con las siguientes actividades:

– Conceptualización, teorías y modelos de enfermería con el objetivo de desarrollar evidencia científica en materia de construcciones teóricas de enfermería y uso y validación de taxonomía y nomenclatura enfermera en el ámbito de atención a la persona con problemas de salud mental.

– Estudios de validación del cuestionario de valoración de OREM en el ámbito co-munitario de salud mental (colaboración) y validación del cuestionario de OREM en el ámbito hospitalario (en fase de planificación), con una propuesta de estudio: Estigma.

– Línea de planificación, ejecución y evaluación de cuidados de enfermería con el objetivo de consensuar el uso y viabilidad de herramientas para el ejercicio de la enfermería en el ámbito de la salud mental, mediante estudios de inves-tigación en:- Validación de la hoja de valoración de enfermería (salud mental).- Validación de la escala predictiva de violencia.- Validación de registros: síndrome metabólico, graving de tóxicos, registro de

contención, informe de continuidad de cuidados, etc.

• Creación del boletín de investigación en enfermería (Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat) para mejorar y aumentar la difusión y el conocimiento de la investigación en enfermería en el ámbito de salud mental.

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8 Anexos

entreVistAs

Entrevista al hermano José Luis Fonseca Gerente de la Fundación Instituto San José, Madrid

Febrero de 2009

Entrevistamos al hermano José Luis Fonseca con el propósito de conocer, desde su puesto de gerente de un centro sanitario y como hermano de la Orden de San Juan de Dios, su opinión sobre diferentes aspectos relacionados con la evolución de la profesión enfermera.

Evolución de la enfermería en el marco de los Centros sanitarios de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios Provincia de Aragón - San Rafael

Los hermanos de la OHSJD, desde la historia de su fundador Juan de Dios, siempre han tenido muy claro el tema del cuidado y atención de las personas con problemas de salud y con sufrimiento derivado de esa situación.

En la actualidad, las personas tienen una serie de derechos reconocidos que las protegen, pero al igual que en siglos anteriores, en las sociedades pobres actuales esos derechos no existen y la enfermedad o limitación conlleva muchos problemas sociales para la subsistencia.

Los hermanos han basado su razón de ser en atender esas necesidades con inquie-tudes de tono trascendente espiritual. Mantener la esperanza en situaciones de desam-paro, marginación y vulnerabilidad no es nada fácil.

La enfermería ha evolucionado en profesionalización, pero en su historia sigue siendo el profesional sanitario que se ajusta mejor a la cobertura continua de cualquiera de las necesidades que pueda presentar la persona enferma. La polivalencia de los hermanos y su vocación encajaban mejor en este perfil que en el del médico, farmacéutico y otros profesionales existentes. Parecía el más completo para encarnar la identidad carismática de la hospitalidad al estilo de San Juan de Dios: «Estar siempre en actitud y disposi-ción junto al enfermo y el que sufre».

La identidad de los hermanos, para hermanar, también juega un papel importan-te en la atención y cuidado de las personas, con la equidad que corresponde por

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ENFERMERÍA

justicia. Han existido a lo largo de la historia, dentro de los centros, categorías admi-nistrativas que conllevaban privilegios hoteleros pero no de cuidados. Los cuidados se ajustaban a las necesidades de la persona. Desde el inicio de la vida religiosa, los hermanos han tenido muy introyectada, por la fe y por el proceso formativo, la con-signa de que en las personas que atendían estaba Cristo y, por tanto, no se podía hacer distinción entre personas con posibilidades y los muy pobres que además eran la mayoría.

También la Orden ha tenido una rica tradición en la creación y promoción de las Es-cuelas de Enfermería que se iniciaron para la formación interna de los propios hermanos, y eso es una clara indicación de la importancia que se concedía desde las autoridades y decisiones consensuadas en los capítulos a este perfil de profesional.

La figura del enfermero mayor era toda una autoridad, no canónica pero sí carismáti-ca, funcional de cara a asumir las responsabilidades de la buena atención a los enfermos y personas acogidas en nuestros centros. Tenía la autoridad sobre todos los profesiona-les que debían interactuar para el bien del enfermo, tratando de que éste fuera el centro, el protagonista principal de las acciones y recursos existentes.

El documento «Arte de enfermería», que data de 1833, para la asistencia teórico-práctica de los pobres enfermos que se acogen en los Hospitales de San Juan de Dios, ya es una instrucción para los novicios, representa un paso previo a emitir los votos y ser un hermano de San Juan de Dios consagrado en hospitalidad. El hecho de denominarlo arte es una clara referencia a su singularidad, en situación similar a cuando hablamos del arte de la medicina, en referencia a que en su contenido tiene algo más que ciencia objetiva, y requiere de inspiración, creatividad, adaptabilidad a la persona y, por tanto, cada acción con el enfermo debe ser todo un saber hacer y ser para que se convierta en algo recreado y arte de hacer las cosas bien. Es lo que ahora conocemos por calidad y calidez; es decir conocimiento e implicación personal. Es que lo que la hospitalidad nos sugiere, hacer de las acciones encuentros personales, va más allá de la aplicación de técnicas de solución de procesos físicos de salud.

Por todo ello, la Orden, a lo largo de su recorrido hospitalario asistencial, da tanta importancia al enfermo y a la necesidad de cubrir sus necesidades, a la sensibilidad para percibir con Espíritu carismático hospitalario el dolor y sufrimiento de la persona, y, por ello, a no poner barreras psicológicas, ni de ningún tipo, para crear el ambiente de con-fianza y de encuentro que facilita el poder atender la salud y sanación de las personas en todas sus dimensiones.

Perspectivas de futuro en la participación de los profesionales enfermeros en las instituciones

Aunque el entorno de posibilidades económicas, en ocasiones, no nos deje ver el bosque de necesidades existentes, los hermanos seguimos creyendo que, hoy como ayer, exis-

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ten muchas personas que sufren por diferentes y múltiples causas y ahí es donde debe llegar nuestra hospitalidad.

Como he comentado anteriormente, esa sensibilidad y empatía para percibir el su-frimiento es el enfoque de la acción de los hermanos y, aunque en la actualidad no la podemos ejercer tan directa y constantemente a pie de cama, sí que podemos de forma activa sensibilizar y garantizar para que se haga en todos los lugares y niveles de la vida posibles, incrementando la responsabilidad más directa en nuestros propios centros.

Es ahí donde vemos una enfermería profesionalizada, bien preparada, con gran capa-cidad de acompañar adecuadamente procesos personales y dando continuidad a la fuer-za del carisma y de la hospitalidad. En este momento, es responsabilidad nuestra hacer una fresca y lúcida transmisión. La tarea no es fácil pero hemos de empeñar las energías más centrales e importantes de nuestra organización, dado que seguimos manteniendo el mismo criterio de siempre: «el enfermo ha de tener garantías de ser atendido como persona singular en todas sus necesidades».

La planificación estratégica del futuro de la Orden en los países desarrollados va prin-cipalmente orientada, al menos en este momento como parecen indicar los datos de la apertura de nuevos programas, hacia la creación de centros complementarios de la red pública de salud, con protagonismo fundamental de los cuidados y atenciones sociales, y a centros que traten de integrar a personas en la sociedad, desde su marginalidad, por las causas que sean.

Si eso es así, el peso de la planificación y obtención de resultados en los procesos y procedimientos de cuidado de las personas será un tema central. Posiblemente las personas lleguen a nuestros centros ya diagnosticadas y suficientemente exploradas, para que las acompañemos en sus recorridos de obtener calidad de vida, autonomía y aprendizaje de hábitos saludables y preventivos.

Con la obtención del grado, la carrera de Enfermería puede entrar en un nuevo es-tatus. Posiblemente también con una categorización diversa y complementaria. No obs-tante, pienso que no va a dejar de asumir la responsabilidad del acompañamiento per-manente de los procesos de las personas y por tanto con nuevos conocimientos, nuevas técnicas y nuevas formas de organizarse. Ha de seguir siendo la garantía y seguridad para que las personas puedan adquirir un mejor nivel de salud, con una planificación ob-jetiva y científica y asegurando la obtención de unos resultados esperados e integrando en el desarrollo de su actuación la calidez humana y sentido espiritual y trascendente, así como el apoyo de las personas especializadas que sean precisas en cada momento del proceso.

Como bien se puede deducir de todo lo anterior, el funcionamiento del equipo multidisciplinar ha de ser imprescindible para evitar la descoordinación o la existencia de ausencias en momentos cruciales del proceso de la persona. Todos unidos en función de la cobertura de las necesidades reales que el enfermo manifiesta, y todas aquellas que intuimos tras sus expresiones y que quizás no manifiesta o lo hace de una forma distor-

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sionada por los miedos o la desconfianza. Este también es el gran planteamiento de la Orden, aunque cueste mucho construirlo, pero en esta institución son tan importantes los resultados como la forma en que se obtienen. La corresponsabilidad no puede estar sólo para arroparnos en los momentos y situaciones negativas, sino también para mejorar el bienestar del enfermo y la calidad de los servicios que le ofrecemos de forma conjunta.

La enfermería, en el aspecto más visible, al cubrir las 24 horas del día y los 365 días del año, es la protagonista principal de la asistencia al enfermo. Tiene una responsabilidad de área propia en el proceso de sanación, pero también, en buena medida, la responsa-bilidad de que el proceso no se prologue y, por tanto, de prever las situaciones de riesgo, negativas, invalidantes y entorpecedoras de la calidad del proceso. Tiene el «poder» y por consiguiente de gestión de la información del propio enfermo y de sus familiares, de los servicios complementarios y de todo lo que rodea al paciente y a la organización del hospital.

La enfermería, mejor que nadie, puede decir y aportar soluciones al día a día, en bien del paciente.

Integración de un desarrollo profesional de excelencia en el marco de la hospitalidad

La hospitalidad, que es una forma de ser, conlleva en sí misma una excelencia en la per-sona humana; de lo contrario, con frecuencia podría resentirse o quedarse en apariencia. Eso ocurre cuando cumplo lo exigido, pero mi persona y mis sentimientos están muy lejos de la persona a la que atiendo.

La complejidad y el requisito de ejercer la hospitalidad al estilo de San Juan de Dios con todas sus exigencias requieren personas de gran equilibrio, entereza, actualización de conocimientos a muchos niveles —no sólo en aspectos técnicos, sino como facilitador del encuentro—, y sensibilidad educada en estar por el otro y entender que, mientras ejerzo la hospitalidad, el otro es el importante aunque ello conlleve renuncia y sacrificio.

En nuestra cultura, donde existen tantos medios, podemos acabar refugiándonos tras ellos a la hora de realizar un servicio de forma técnica y objetivamente excelente se-gún protocolo. Pero al ejercer la hospitalidad dentro de la Orden, se pide que la excelen-cia no se base en la técnica, sino en la persona que la aplica. Cuidarse y cultivarse como persona es esencial, por tanto el proceso de formación profesional en cuidados debe de ser sustancial. En esta formación, la calificación no sólo debería tener en cuenta los resul-tados intelectuales, sino con preferencia los actitudinales, la capacidad de interrelación, la empatía, la coherencia y el trabajo en equipo, el compromiso e implicación per-sonal, más allá de lo profesional, la vocación para el servicio a los otros.

Dentro del proceso de enfermar, además de los aspectos de la enfermedad en sí, hay muchas otras consecuencias colaterales que también hay que saber tener en cuenta, es-cuchar, acompañar y apoyar a la persona si no puede resolverlas por sí misma. La enfer-

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mera del futuro debe tener conocimientos de todas estas facetas de la personalidad, más allá de los aspectos biológicos. Debe detectar el sufrimiento y las clases de sufrimiento para ofrecer la solución más adecuada con el profesional especializado idóneo.

Posiblemente la excelencia no se base tanto en un EFQM o similares como en un baremo de valoración de niveles carismático-hospitalarios, puestos en la dinámica del día a día y mesurables en términos de salud global de la persona, incluidos los momentos de éxito o de fracaso del proceso físico-biológico y de resultado de gran dependencia. Nuestra preocupación se centra en la persona que ha quedado frustrada en sus expec-tativas de mejora y autonomía.

Cuando hablamos de la enfermería desde nuestra perspectiva, quizás nos estamos olvidando de tantos lugares de presencia de la Orden en países en vías de desarrollo y muy empobrecidos en este momento. Ahí también deberá existir el estilo de San Juan de Dios en los cuidados, pero sin medios, siendo importante dilucidar cuál es el aspecto más eficiente y éticamente correcto desde el principio de justicia: si la creación de estructuras hospitalarias o la atención preventiva por medio de la formación y educación de la pobla-ción y la atención primaria. En cualquiera de las circunstancias, lo que debería garantizar la Orden como tal, es la transmisión de un estilo de hacer y una cultura de valores que conlleva el modelo juandediano.

No podemos olvidar que más allá de lo que aparece, está la motivación honda, la razón profunda de la Institución, basada en hombres comprometidos desde la fe en Jesús de Nazaret, que es Quien (conversión de San Juan de Dios) da las motivaciones últimas profundas existenciales a las personas para actuar de una determinada forma, la misma razón que ha creado a lo largo de los siglos, la forma y modo enriquecidos con la creatividad personal e iluminada por el Espíritu de tantos hermanos y colaboradores a lo largo de la historia.

Por lo tanto y para el futuro, es esencial la estrategia que desarrollemos para analizar y consensuar el modelo de transmisión de esa identidad creada para que siga haciendo ese bien a la humanidad que sufre y a la humanidad en general. No desde una continui-dad mimética, sino con una fidelidad recreada en razón del entorno, pero sin perder la fuerza, el sentido ni la motivación de su existir.

Hasta no hace mucho tiempo, las relaciones humanas en gran parte del hospital y de la enfermería eran llevadas a cabo por los hermanos, y se basaban en unas relaciones de comunidad fraterna, de obediencia religiosa, de espíritu y sacrificio, de generosidad, sencillez y desprendimiento. Esto no existirá en el futuro, pero es indudable que tanto en los modelos de relaciones interpersonales como en el ejercicio de la autoridad que pon-gamos en marcha se juegan la fidelidad y coherencia con el modelo y/o la sustitución del modelo por otro.

Puede que en estos intangibles, esté oculto el verdadero sentido de lo que procla-mamos como estilo de «familia hospitalaria» a favor de los enfermos, que queremos construir entre todos.

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Las dinámicas de elecciones provinciales, de capítulos, de participación de los her-manos de las comunidades en las grandes decisiones, propician una sabiduría de saber estar en la disposición de cumplir una tarea de servicio y en la disponibilidad de ejercer y dejar una determinada responsabilidad, que conlleva autoridad y poder.

Me pregunto cómo seremos capaces de transmitir todo lo que este bagaje de tantos años de experiencia aporta, sin repetir el modelo, ya que no habrá hermanos en el día a día del funcionamiento de nuestros centros, pero sí estarán, o deberán estar, en el im-pulso de una HOSPITALIDAD QUE NO PIERDE LA FRESCURA DEL EVANGELIO DE LA MISERI-CORDIA (El Buen Samaritano) NI LA ESPERANZA INQUEBRANTABLE DEL AMOR DEL PADRE DIOS PARA TODOS (Hijo Pródigo).

Entrevista al Sr. Antonio Ramos SánchezEnfermero. Responsable de enfermería en la Fundación Instituto

San José de Madrid. Responsable del Proyecto de implantación de Trayectorias Clínicas y del Proyecto para la mejora de Calidad de

enfermería sobre Cuidados en Úlceras por presión. Profesor de la Escuela Universitaria de Enfermería SJD de Madrid

Febrero de 2009

La entrevista al Sr. Antonio Ramos, enfermero, tiene como objetivo conocer su opinión sobre la situación actual en el ejercicio del cuidar y su visión respecto a la oportunidad de cambio en el futuro: las barreras y oportunidades.

Cuidar hoy

Los cuidados han dejado de ser acciones arbitrarias. Actualmente en enfermería partimos de una evolución importante en la ejecución de los mismos: hemos pasado de cuidar más o menos intuitivamente a observar, diagnosticar, evidenciar y planificar una serie de actividades que aseguran una respuesta de calidad, una cobertura de necesidades de la persona enferma.

El concepto integral de atención a la persona enferma ha permitido la evolución de los cuidados tal y como se venían haciendo desde siempre. La voluntariedad y el buen hacer han dado paso, poco a poco, a la profesionalización con una formación universitaria cada vez más adecuada, que integra los conocimientos, las habilidades y los aspectos legales del paciente.

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En los últimos años ha aparecido el fenómeno de la superespecialización de la profe-sión, hecho que irá acrecentándose con el tiempo, debido a la existencia de las especia-lidades. Dominaremos y conoceremos en profundidad áreas concretas exclusivamente.

Hemos de contemplar esta situación en positivo, avanzamos en conocimientos, ex-periencia y evidencia y seguimos procurando no ver al paciente como un órgano enfer-mo; nuestra profesión no puede perder su esencia de ver a la persona enferma como un todo. Nuestro enfoque debe basarse en la observación de necesidades en todas sus dimensiones, sin olvidar a la familia que, en muchas ocasiones, es un paciente más.

Mi experiencia en las unidades de paliativos me dice que cuando ingresa un paciente, lo hace él y su familia. Esta última necesita mucha atención, y nosotros debemos detectar las necesidades de ambos, prestando especial atención no sólo a los síntomas que mani-fiesta el paciente, sino también a aquellos que de forma indirecta nos expresa su familia: «cuando una persona está enferma, su familia está enferma».

Hablando de la situación actual, me gustaría subrayar especialmente el concepto de tiempo; no podemos olvidar que el cuidar necesita TIEMPO.

El hecho de cuidar supone tener conocimientos y habilidades, pero también un es-pacio y un tiempo donde poder hacerlo. Cuidar de forma integral es un proceso que re-quiere tiempo, atención, y en las unidades hospitalarias actuales hay muchas limitaciones de tiempo. El paciente que ingresa en un centro hospitalario interrumpe su proyecto de vida y en ocasiones percibe el medio en que se encuentra como algo hostil. Los cuidados que va a recibir afectan directamente a su persona, por lo tanto es muy importante que encuentre personas con actitud facilitadora para que se produzca una predisposición positiva.

Un valor fundamental en este encuentro es el de la acogida; cuando un paciente ingresa y se le da una buena acogida estamos favoreciendo toda su posterior estancia. Esta es una de las connotaciones que tiene el concepto de hospitalidad que, por otra parte, define y marca la manera que tenemos nosotros de trabajar. Procuramos que el paciente y su familia se sientan cómodos, atendidos; podríamos decir que tratamos de hacerles sentir como en su casa aun con todas las limitaciones derivadas de estar ingre-sado en un hospital; es así como iniciamos la relación de confianza.

Tenemos la suerte de pertenecer a una Institución donde esto tiene un valor esencial. La mayoría de los centros de la Orden tienen un enfoque de cuidados.

Visión de cambio

La visión de cambio consistirá en afianzarnos en el campo de la profesionalidad, avan-zando hacia la integración de la evidencia y la investigación, pero con un método ana-lítico y objetivo de autocrítica en varios aspectos que veremos desarrollados a conti-nuación: el cambio en el desarrollo del rol profesional, la intervención ante los nuevos

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perfiles de personas enfermas y los cambios que habrán de tener las organizaciones sanitarias.

Cambio en el desarrollo del rol profesional

Los equipos sanitarios se están haciendo cada vez más numerosos; en este contexto, la enfermería se pregunta hacia dónde se encaminará el desarrollo de sus responsabi-lidades, tanto por la nueva titulación como por agotamiento del modelo anterior: ¿qué dejaremos de hacer y qué tendremos que delegar en otros profesionales? Probablemente hacemos cosas que aunque sean necesarias no están estrechamente ligadas con el cui-dar y, por lo tanto, pasarán a formar parte de las funciones de otros profesionales.

En cuanto al desarrollo de su rol, la enfermería avanzará aún más en la configuración de nuevos instrumentos para su acción, protocolización de cuidados, planes de curas, trayectorias clínicas, etc.

El registro en toda la dimensión informática será muy importante; sabemos que no sólo debemos registrar todo lo relacionado con la medicación, la realización de pruebas, etc., sino que será importante registrar también todo aquello que nos sirva para constatar la evidencia de los cuidados. El trabajo realizado en los últimos años nos ha posicionado en el futuro, tanto en el campo de estandarización de cuidados como de la evaluación objetiva de los mismos, permitiéndonos constatar resultados, compararnos e identificar áreas de mejora.

La enfermería debería ser la coordinadora de cuidados. No es un problema de pro-tagonismo; la coordinación debe estar fijada según el peso de las opiniones del miembro del equipo que pasa más horas con el paciente. La enfermería puede situarse en el cen-tro, saber qué hacer y como repartir el «juego». Recibimos todas las señales del paciente. Estas señales nos llevan a enmarcar las necesidades de suplencia de la persona. Con ellas, la enfermería decide qué hacer y qué pedir o traspasar a otros profesionales: auxi-liares, psicólogo, trabajadora social, agente pastoral, etc.

Un coordinador de cuidados podría ser la persona que en el conjunto del equipo actuara como dinamizador de la «hoja de ruta» del turno, del proceso —como un di-rector de orquesta que entra en el círculo de ejecución— y aplicara la observación para establecer dinamismo y reflexividad. El ejercicio de cuidar a las personas no puede ser un acto rígido, exento de mirada.

Haciendo una crítica interna, pensamos que hemos pasado años constreñidos a la hora de operativizar el conjunto de actuaciones profesionales. Es cierto que nuestro gran valor es estar siempre junto al paciente, y por ello hemos de recordar este punto de centralidad.

Tendremos que desdibujar las líneas divisorias de turnos y disciplinas que nos han hecho a menudo desenfocar el verdadero objetivo de nuestros actos.

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Si bien es cierto que los equipos de enfermería han de llevar a cabo su hoja de ruta en función de factores del sistema —ratios, refuerzos, situación de conjunto, etc.—, a esta actuación muchas veces le ha faltado lo más importante, es decir, integrar a la persona receptora de toda esa planificación: constantes cuando tocan según el kárdex, medica-ción a la hora pautada, etc., aunque las situaciones de trabajo no favorezcan la indivi-dualización y consigan que acabemos desplazando el centro de atención, no debemos olvidar que el paciente es un todo integrado y, como tal, se le debe atender.

Nuestros cuidados han de hacerse para y con el paciente. En un control de enfer-mería de un hospital, se leía lo siguiente escrito en la pizarra: «... a todos los pacientes de cardiología se les tomará la TA a las 5 de la mañana». Al preguntar por qué, la con-testación fue que, desde que el cardiólogo había pedido tener las constantes cuando pasaba visita a primera hora, era costumbre de la unidad. Claro ejemplo de rigidez y falta de flexibilidad.

Las unidades no pueden funcionar en base a necesidades de la organización. No po-demos preparar a los enfermos para ir a rehabilitación cuando nos vaya bien, sin pensar en la necesidad individual.

Enfermería ha actuado así por diferentes factores; es posible que en algunas ocasio-nes por falta de decisión propia y, en otras, por la creencia de que así se evitaban conflic-tos. Nuestra profesión avanza y no podemos seguir siendo ejecutoras de pautas sin pen-sar en la propia capacidad analítica y de decisión. Por todo ello avalamos el cambio como oportunidad, porque la nuestra ha de ser reconocida como una profesión independiente en el marco de un equipo, cada vez más extenso, de otras disciplinas. La enfermería va teniendo cada vez más relevancia.

Existen claros ejemplos de avance; por ejemplo en Madrid, la responsable de deriva-ciones es una enfermera. Ella ejerce la función de buscar los centros más idóneos para los pacientes, partiendo de sus necesidades. Poco a poco van cambiando los roles; en algunos centros estas funciones las hacen ya las enfermeras y en otros las continúan haciendo los médicos.

Otro ejemplo son las figuras de enfermeras gestoras de casos que han tenido un gran reconocimiento profesional. Su rol ha sido de grandes expertas y basado en un alto grado de excelencia para saber responder y gestionar los problemas de salud de un grupo de pacientes con itinerarios parecidos. Al mismo tiempo han sabido dejar claro al paciente que tenía en ellas un referente del sistema, de modo que el enfermo no se perdía e identificaba muy bien quién le podía dar respuesta. La gestora asume la función de detección de las variaciones en el estado de salud de la persona enferma y busca, dentro del equipo, al profesional adecuado para dar respuesta al problema que se pueda presentar en cada momento.

Los resultados han sido evidentes: pacientes con garantías de respuestas, profesio-nales que aportaban conocimientos de forma eficaz, utilización de recursos adecuada a las necesidades y organizaciones que pueden valorar los resultados en conjunto.

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La pregunta es ¿cómo podemos trasladar y extrapolar este éxito a otros grupos en enfermería?

Es difícil tener la solución ya que es un problema de práctica y no lo hemos hecho nunca. Existen barreras, pero las más importantes son las que ponemos nosotros mis-mos. Tenemos que darnos cuenta de lo que somos capaces de hacer. Poco a poco hemos ido evolucionando, como con la prescripción en enfermería. La legalidad debe respaldarnos para que no necesitemos que nos firmen una pomada o el material para una cura; el médico muchas veces pone una firma como trámite, sólo porque lo necesitamos debido al marco legal.

De cara al futuro, quizá nos encontremos con una enfermería que coordine los cui-dados de una unidad, sea la responsable del conjunto de cuidados que necesitan los pacientes y tenga el control, garantizando los resultados que se esperan desde un punto de vista de conjunto.

El salto está dado, ya sabemos hacer la cura de una úlcera; lo hacemos solos, hemos elaborado los protocolos de actuación al respecto y estamos creando nuestra propia evidencia.

Hoy en día sabemos mirar una herida, describirla, conocer en qué estadio está, me-dirla, discriminar la fase, escoger el material y predecir en cuánto tiempo se cerrará, siempre que estemos al tanto de los factores de riesgo: nivel de proteínas, necesidad de deambulación, de movilización, etc., y, lo más importante, estamos desplegando todas las actuaciones posibles en el campo de la seguridad, porque lo más importante ya no es tan sólo curarla, sino, si es posible, evitarla.

El paso al futuro consiste en tener adecuadamente descrito el conjunto de situaciones que se deben contemplar en un paciente durante su proceso de enfermedad, saber los factores que potenciarán su bienestar y llevarlo a cabo en el día a día mas allá del hacer.

Muchos profesionales que han trabajado duro a veces no obtienen reconocimiento, ni de los compañeros ni de las propias organizaciones.

Hemos de concretar en qué caminamos juntos. Sabemos que las taxonomías, por ejemplo, es un tema poco aceptado por el conjunto y visto como una barrera; sin embar-go, la idea sería verlo como una oportunidad. La taxonomía da la posibilidad de utilizar un lenguaje común, de poder llamar a un problema de la misma forma y poner en marcha una serie de intervenciones que sean conocidas por todos. Hoy en día está integrada en los planes de estudios de todas las escuelas. Los profesionales nos hemos de posicionar para reconocer su importancia.

No podemos informatizar ni investigar si no tenemos consensuados unos códigos, unos estándares, y será imposible hacerlo si cada uno llama a las cosas de una manera distinta. Hemos de tomar decisiones al respecto.

El rechazo proviene de la falta de esfuerzo común, así como de un problema de lenguaje poco claro. Para describir los diagnósticos enfermeros se han utilizado traduc-

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ciones del inglés, con nombres rebuscados que no han favorecido la apreciación. En las trayectorias clínicas desarrolladas en la Fundación Instituto San José de Madrid se han ido transformando a un lenguaje propio que ha facilitado su comprensión y su interioriza-ción en la práctica de la enfermería. El profesional ha de sentirlo suyo.

Cambio respecto a los nuevos perfiles de personas enfermas

A propósito del diseño de instrumentos, diremos que en este itinerario en que hemos estado trabajando nos queda una asignatura pendiente: integrar participativamente al paciente, desde el inicio.

Ya no se trata sólo de diseñar un itinerario oferta, sino contar con aquello que espera la persona enferma, en cada una de las fases. La patria potestad de los cuidados tendrá que ser compartida.

En el momento del ingreso de una persona deberemos plantear qué sabemos con respecto a los problemas que presenta y si realmente trabajamos en modelos de atención basados en la autonomía. La persona enferma y su familia han de participar en la cons-trucción del plan de actuación.

Poniendo como ejemplo de nuevo las situaciones que se dan en las unidades de paliativos, a la persona enferma siempre se le platean opciones para que pueda pensar y decidir.

Debemos tener en cuenta el equilibrio en la participación. No se trata ahora de delegar toda la responsabilidad en el enfermo, sino que el equipo debe entablar un diálo-go sobre todas las alternativas posibles e inspirar confianza para la toma de decisiones, teniendo en cuenta que éstas no son absolutas; los cambios en el estado de salud nos harán entrar en continuas fases de comunicación y decisión.

La persona enferma del futuro será cada vez más exigente, con más conocimientos de lo que tiene derecho y puede exigir. Eso no es malo, no podemos pensar que es mejor la ignorancia. En estos momentos, dependiendo del área de Madrid donde ingre-se una persona y su nivel cultural, nos encontraremos con distintos posicionamientos, desde la afirmación «lo que ustedes quieran...» a frases como «démelo por escrito» o «enséñeme mi historia clínica porque tengo derecho…». Este último se parece más al del futuro y nos va a llevar a otro tipo de supuesto y preparación a la hora de enfren-tarnos al paciente. El tipo de relación que haya que establecer deberá contemplar un pacto de expectativas.

No será fácil a partir de ahora, ya que cuidaremos personas con valores integrados de inmortalidad —todos querremos vivir muchos años y pelearemos por ello—, nos en-contraremos con otras que, a través de un estudio genético, sabrán que tienen factores para desarrollar una enfermedad, aunque no sepan cuándo, y tendrán un papel de enfer-mo distinto al de ahora.

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Entraremos en los hospitales esperando estructuras similares a grandes hoteles más que a centros sanitarios. Hoy en día, algunos pacientes hacen valoraciones peyo-rativas de ciertos centros por el hecho de pertenecer a una orden religiosa y entienden el concepto de atención como algo relacionado con la caridad y exento de profesiona-lidad.

Estamos en una sociedad donde las palabras pueden llevarnos al camino de la con-fusión. Muchas veces se ha hablado de la caridad como concepto antagónico de la excelencia, a pesar de que muchos profesionales sabemos que, justamente, una cosa excelente sin caridad puede dejar de serlo.

Los profesionales que han trabajado en centros sociosanitarios o de salud mental han estado infravalorados. Poco a poco se ha ido cambiando el enfoque gracias a la inter-vención que la enfermería de nuestros centros ha tenido en foros de debate, a través de presentaciones y de su participación en comités científicos, con calidad, una autoestima propia y una identidad clara.

Haciendo publicidad de nuestro modelo de atención, las palabras que le diría a un paciente que tuviera que escoger un centro donde ser atendido, serían: «imagínese como quiere que le cuiden; y esto será lo que reciba de nosotros. Cuidamos a cada uno como él espera».

Sabemos que existen unos estándares y reglas, pero en nuestros centros también sabemos amoldar los cuidados a las personas, y éstas no serán un órgano, un registro, un número, porque tienen unas necesidades y nos marcan cómo tenemos que cubrir-las.

Todo esto está en sintonía con lo que las personas esperan hoy en día de la sociedad: todo el mundo quiere ser alguien, todo el mundo quiere tener luz propia, es decir, su propia identidad. «Yo quiero elegir aquello que quiero, así que no me dé usted lo mismo que a otro. No me haga sentir que soy algo sin nombre.»

A pesar del cambio, a pesar de estar en el siglo XXI, pensamos que las personas buscarán siempre este mismo nivel de trato.

El usuario tiene un sentimiento mucho más profundo a la hora de hacer una valora-ción de su paso por el hospital —evidentemente en un Estado del bienestar—, se fijará en la habitación, en tener cama de acompañante, en cómo ha estado la calefacción, pero su valoración global, su grado de satisfacción global se centrará en los cuidados que ha recibido.

El ser humano seguirá siendo vulnerable frente a un problema de enfermedad. Pode-mos ponernos una coraza importante pero, al final, somos lo que somos y eso perdurará en el tiempo.

Todos necesitamos ver que hay gente dispuesta a preocuparse por nosotros, y, por mucho tiempo que pase, eso no va a cambiar; el yo seguirá sintiéndose frágil y valorará la disponibilidad y generosidad de las personas.

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Cambios en las organizaciones sanitarias

Se dice que en los hospitales del futuro habrá que mejorar la relación profesionales – organización. Los profesionales deben cambiar el valor del sentido de pertenencia, han de sentirse parte y procurar que «su negocio funcione». Tienen que dejar de sentirse parte de un todo anónimo. En la actualidad se habla de dificultades de identificación, motivación y de valoración del propio trabajo.

Es complicado imaginarse el futuro de los hospitales. Como profesional, creo que en la institución donde trabajo hay un hecho diferencial: estamos en un centro donde sí exis-te una clara identificación de los valores y eso comporta una fidelización de muchos profesionales al proyecto.

Los cambios operativos en los centros del futuro podrían pasar por organizarse, no por patologías, sino por necesidades de cuidados, lo que sería un giro de 180º; no todas las patologías de estómago juntas, por ejemplo, sino por las diferentes necesidades de las personas a atender.

Plantear esto en según qué foros es complicado, ya que no todos los equipos tienen integrado el trabajo interdisciplinar. La situación actual, sobre todo en los hospitales de agudos, parte de una estructura muy jerarquizada, aunque haya ido evolucionado. Hasta hace poco, en determinados servicios casi se divinizaba al médico y el papel de la enfermera era de mera ejecutora de sus pautas.

El proceso evolutivo no se ha producido de manera homogénea en toda la estructura hospitalaria; depende en muchos casos de organizaciones intra-servicios. Por ejemplo, en las unidades de cirugía, los cirujanos pasan visita y marchan al quirófano, las enfer-meras de estas unidades han desarrollado muchas habilidades en cuanto a saber detec-tar, recoger y emitir señales de alarma, plantear muchas veces una idea de conjunto al cirujano, al que se le pedía que emitiera un juicio diagnóstico a través del teléfono. Esta situación, propia de un profesional ha sido considerada una actuación de rutina de la enfermera, sin darle el merecido valor.

Con respecto a cómo trabajar en equipo, pienso que los equipos de paliativos han conseguido establecer los mejores equilibrios, una distribución de reglas de juego y roles que podrían ser efecto de cambio y espejos para otros equipos sanitarios. La clave está en la comunicación. Una reunión diaria de 10, 15 minutos entre diferentes profesionales resulta no sólo necesaria sino imprescindible, en ella se ha de partir del análisis de la reali-dad, marcar objetivos asumibles y repartir las actividades, que se asignarán con el criterio de que cada persona haga aquello que mejor sabe hacer.

Para cuidar lo primero es QUERER CUIDAR, sin eso no conseguiríamos tener un proyecto profesional.

La enfermería del futuro debe mantenerlo; el valor clave será el equilibrio entre el deseo de ayudar a los demás y el de saber cuidarse, no podemos ofrecer lo que no tenemos.

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Entrevista al Dr. Manuel del Castillo Médico y Gerente del Hospital Infantil Sant Joan de Déu - Esplugues

Marzo de 2009

Nuestra entrevista con el Dr. Manuel del Castillo viene determinada tanto por su rol en el marco de nuestra Institución - OHSJD, como por sus conocimientos sobre aspectos de política sanitaria, de organización y gestión, como gerente de un hospital de tercer nivel.

En el marco de las profesiones sanitarias, ¿cómo sitúa Vd. a la enfermera? ¿Cuál es su visión de la evolución de esta profesión desde los años ochenta?

La enfermería está encontrando su sitio, hubo un golpe de péndulo, pasó de una situa-ción muy de ayudante, a una situación de desplegar una serie de actividades más autó-nomas. Pienso también que en este bandazo que se produjo de un lado a otro, se generó cierto ensimismamiento.

Esta situación de la enfermería me recuerda, en algunas cosas, lo que pasó con los médicos de familia. Yo soy médico de familia, aunque ejercí muy poco tiempo. Cuando apareció este grupo profesional también se dio, en su inicio, algo parecido. Se pasó de un médico de cupo a un médico con especialidad, con más formación, pero los médicos de familia trabajaron desde una perspectiva de tener que demostrar todo lo que se hacía. Para poner un ejemplo, hablaré de la pasión que sentíamos por los registros, se escribía todo porque parecía que lo que no se registraba, no existía.

Hubo discusiones lógicas entre médicos de cabecera y médicos de familia, los prime-ros preguntaban por qué, para una situación de catarro, había que escribir media página, y los segundos defendían el registro al detalle: objetivos, actividades, impresiones, sub-jetividades; después de años de escribir, quizás ahora muchos de ellos se preguntarán qué fue de todo ello, lo que generó valor añadido. En la situación actual hemos pasado a poner metodología allá donde haya que ponerla, pero buscando puntos intermedios.

Yo creo que algo parecido ha pasado con la enfermería. Ésta ha hecho una progre-sión hacia la profesionalización en algunos casos, y en ciertas áreas ha habido algunos «tics» excesivos, pero creo que se está autorregulando, se está acercando a otras pro-fesiones, no reivindicando tanto un lugar, sino que se está posicionando en un punto de madurez. Se está avanzando.

En positivo, veo roles que se están desplegando como son las gestoras de casos. Creo que, a medio plazo, el médico se va a centrar mucho en el conocimiento y la en-fermera en la gestión de todo lo relativo al paciente. El médico aportará el diagnóstico en situaciones cada vez más complejas y sofisticadas, pero el cómo se gestionará todo lo necesario, cómo se aplicará, será la enfermera quien lo lleve a cabo. Esto liga con el paradigma que representa la gestión de casos, cosa que a la vez romperá con algún tabú, como preguntarse si la cuestión de papeles le toca o no a la enfermera para pasar

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a gestionar el caso, es decir todo lo relativo al paciente, sean papeles, diagnóstico, tra-tamientos, etc.

Creo que este sentido iremos avanzando en la medida que haya enfermeras forma-das y preparadas para asumir gestión de grupos de pacientes, con mucha más auto-nomía, pero no una autonomía entendida como competencia con el médico, sino en el sentido de gestionar los problemas reales de los pacientes, por ejemplo en la gestión de un paciente mayor que, una vez está diagnosticado, enfermería se podrá hacer cargo, podrá conducir la situación de la persona, le evitará riesgos, evitará que ingrese, hará mu-cha educación sanitaria. El conocimiento que adquirirá enfermería con la nueva titulación, creo que se debería orientar hacia aquí.

¿Habla Vd. de ver a la enfermera como coordinadora de una unidad, donde el médico actuaría como consultor?

No hablo tanto de ver a la enfermera como coordinadora buscando al médico como consultor, porque ese sería un modelo, que espero no ocurra, donde el médico se con-vertiría sólo en un técnico superior. Si el médico es un profesional, ha de tener una visión completa y una responsabilidad integral del enfermo.

Todo esto vuelve a situarme en los médicos de familia. En esa época se creía que para que creciera una profesión había que partir de la base de que las otras no hacían lo que les tocaba. Se decía que este tipo de médicos tenían que tener una visión holística del paciente, mientras que los otros, los especialistas, tendrían una visión por aparatos y sistemas. Eso es un apriorismo que no tiene una base rigurosa. Un buen cardiólogo no ve sólo un corazón, un cirujano no ve un apéndice, ve un paciente. Un buen médico, como una buena enfermera, ha de tener esta visión completa de la persona enferma.

En referencia al trabajo en equipo, veo a las dos figuras mejorando en el entendimien-to, de hecho ya han mejorado mucho.

Creo que la enfermería, en el futuro, abordará terrenos como la atención telefónica, donde la enfermera experta puede hacer un buen papel; de hecho las enfermeras de atención primaria ya lo están haciendo, como la atención de puerta; los pacientes van a la enfermera no al médico y es ella quien dirige al paciente; esto funciona y se incrementará. Éste será un sistema que no creo que entre en colisión.

¿Cómo ve el cambio en cuanto al funcionamiento y organización del hospital del futuro? ¿Coincide con F. Moreu en su visión?

En el documento donde F. Moreu habla del hospital del futuro, creo que da una visión radical, dice que el médico pasará a ver un paciente, pondrá su conocimiento y marchará. Yo no lo veo igual y no me gustaría que se llegara a eso.

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En lo que sí estoy de acuerdo es cuando habla de separar negocio y estructura, desplegar unidades de gestión más pequeñas, como las áreas de gestión que se han desplegado en nuestro hospital.

En los hospitales, la estructura de servicio irá perdiendo sentido, habrá una com-binación de áreas de gestión más grandes que un servicio y unidades clínicas con una dimensión más pequeña. El servicio hasta ahora ha sido la célula básica del hospital. La agrupación por sistemas y aparatos (nefrología, urología, cardiología, etc.) era la unidad de conocimiento y de gestión a la vez. En este momento, el servicio agrupa tanto cono-cimiento que necesita subdividirse en unidades más pequeñas que serán las auténticas agrupaciones del conocimiento. El servicio de neurología agrupa diferentes unidades clí-nicas: epilepsia, neurometabólicas, neuromusculares, etc.

El diagnóstico del expresidente, Sr. Maragall, no lo hizo el servicio de neurología del Hospital de Sant Pau, fue la unidad de Alzheimer del Hospital de Sant Pau, las personas ya empiezan a buscar la superespecialización.

Las áreas de gestión no tienen por qué quedar limitadas a un servicio, pueden ser más grandes y estar fraccionadas dentro en unidades más pequeñas donde habrá mu-cha interdisciplinariedad y no sólo entre médicos y enfermeras, entre otros especialistas, aparecerán otros técnicos, de hecho en los hospitales ya existen otros profesionales al margen de los médicos y las enfermeras, como son los informáticos, ingenieros, físicos, etc., y poco a poco irán aumentando. Habrá nuevas profesiones y se aglutinarán alre-dedor de unidades de conocimiento asumibles, con un buen grado de autonomía y de organización propia.

¿Que le falta a la enfermera para llegar a esa zona descrita? ¿El impulso de avance le ha de venir de fuera o de dentro? ¿Piensa que es la organización la que debe añadir valor a la experiencia adquirida por la enfermera o es la enfermera la que ha de ganar ese territorio?

Pienso que las dos cosas pueden darse. En este sentido hay una cosa que me preocupa mucho, tanto en enfermería como en medicina: la proletarización. Cuando nos reunimos con los profesionales, la mayoría de los temas que surgen son los laborales, condiciones de trabajo, etc., que son legítimos, no digo que no, pero pobres.

Me preocupa cómo se están proletarizando estas profesiones. Vendrá pues de den-tro o de fuera este cambio, pero es complicado. Hay resistencias. Por parte de los mé-dicos quedan todavía resistencias a que enfermería abarque temas de gestión, que creo que puede asumir y hacerlo bien y, por otro lado, también veo a la enfermería con falta de impulso.

Creo que hemos pasado de la enfermera reivindicativa que todo el día estaba compi-tiendo, a enfermeras preocupadas por lo laboral, su horario, sus fiestas... Yo me pregun-to: ¿en el medio no hay nada más? De la guerra de competencias, de quién manda, a la

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situación actual, hemos centrado el objetivo en la libranza y no se muestra tanto interés por otras cuestiones.

¿Y no piensa que entre la organización y el profesional hace falta crear un nexo? ¿No cree que falta pedagogía y comunicación para avanzar hacia el compromiso?

Las organizaciones tienen que dar, es cierto. Hemos cometido errores, hemos estado todos estos años centrados en un modelo mecanicista, en una medicina industrializada: consultas con programas de un paciente cada 10 minutos, cada dos horas una interven-ción; hemos considerado a los médicos y a las enfermeras asalariados de una organi-zación. Es cierto, como gerente me preocupa cómo estimular el profesionalismo en las organizaciones.

No se ha dado importancia al profesionalismo y es de vital relevancia recuperarlo. Es el impulso, la energía que se establece en la relación y el compromiso con el paciente. Eso se pierde cuando la relación con el paciente no existe. Ha de existir vinculación. En el cambio que es necesario implementar, sería bueno que el profesional supiera que no le compramos horas de trabajo, le compramos conocimientos, le compramos implicación.

Dice Mintzberg: «Los profesionales no trabajan para el hospital, trabajan en el hos-pital, para sus pacientes. El hospital ha de generar el espacio y los medios para que ese trabajo se haga adecuadamente».

Hemos de entender y consensuar que el compromiso con el paciente no sólo lo tiene la empresa, sino también el profesional. Si perdemos eso, estamos muertos, seremos técnicos. Perderíamos lo que los pacientes esperan: ellos no esperan solamente que les demos la medicación, que les coloquemos una sonda, esperan algo más, esperan la im-plicación personal. Creo que en nuestro hospital eso no se ha perdido; los profesionales aquí mantienen ese vínculo.

En la actualidad, desde las Direcciones estamos trabajando para ir ganando terreno a las tendencias corporativistas. Creo que existen dificultades en enfermería para ganar espa-cios. La clave está en el profesionalismo. Las organizaciones deben dar soporte, autonomía, generar condiciones de trabajo. Han de poder hablar de algo más con los profesionales.

Un problema que creo existe en enfermería en nuestro país es que no hay estratos, y con la titulación superior se notará aun más.

No creo que la titulación superior quiera decir que todos los profesionales que se in-corporen al mercado de trabajo tengan que tener el titulo de grado. El mercado necesita una estratificación, puede que un profesional como la auxiliar de enfermería, pase a con-vertirse probablemente en un técnico, ejerciendo funciones como las que ejercían ante-riormente las ATS. Lo que está claro es que no se necesitará que todos sean licenciados. Por otra parte, el sistema no podrá asumir el coste de 200 mil licenciados. Se habrán de generar más estratos.

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Por otra parte, la forma de incorporar enfermeras a las organizaciones actualmente es muy poco adecuada. El elemento principal es la antigüedad. Es cierto que todo es muy igualitario, muy equitativo, pero tratar por igual a quienes son diferentes no es justo. Cuando se ficha a alguien por conocimientos, es un conflicto. Se vive como una falta de respeto a la antigüedad. De todas formas, pienso que todos los cambios que se podrían hacer de reconfiguración de competencias estarán mediatizados por el discurso sindical.

¿Qué piensa de las nuevas tendencias de cambio hacia la creación de direcciones asistenciales, eliminando la dirección de enfermería?

El tema de las tendencias de las direcciones asistenciales depende de las personas. Yo creo en la dirección asistencial bicéfala; mal haríamos en poner una dirección de enferme-ría que lo llevara todo o, al revés, que lo hiciera una dirección médica. Se han de respetar los dos colectivos; hay aspectos muy específicos de cada uno, sensibilidades, intereses, etc. Es difícil encontrar una figura que aglutine, pero, si se diera, tampoco me parecería mal.

¿Cuál es su visión de futuro en general?

En cuanto a las perspectivas de futuro de enfermería en general, soy pesimista respecto al cambio. Creo que con el grado se va a perder una ocasión, pero no por los profesiona-les, sino por la burocracia, la funcionarización del sistema, etc. Creo que se darán unos pulsos entre el poder político y el poder sindical, etc., y al final se pactaran porcentajes por cuotas, etc., y será una oportunidad perdida.

Soy también pesimista en relación con la situación de riesgo del Estado de bienestar. Va a ser difícil mantenerlo. El Estado del bienestar tiene dos riesgos: un primer riesgo será de sostenibilidad; el 50% de PIB ya se destina al gasto público. El segundo riesgo está en la huida de las clases medias, que son las que pagan.

El crecimiento del gasto sanitario ya está por encima de lo que crece la riqueza na-cional. Estamos en un 8% del PIB pero, según dicen los expertos, llegaremos al 16%. Conforme suba la factura del gasto público, en sanidad, pensiones, etc., el usuario dirá: si cada vez voy a pagar más, quiero servicios de calidad adecuada. No estoy dispuesto a pagar colateralmente un seguro privado, que es lo que está pasando ahora y no por deficiencias técnicas, sino por la falta de una atención individualizada. La calidad técnica ya la tienen en la atención pública, pero buscan otro tipo de calidad.

El Estado ha de dar servicios personalizados para que las clases medias no se vayan. Para darlos, necesitamos unos sistemas de gestión que no tenemos desarrollados en el sistema público.

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Tenemos sistemas pensados para dar seguridad jurídica, para que no haya arbitra-riedades. Pero ¿para qué necesitamos seguridad jurídica? La utilizamos en situaciones como las pensiones, que han de estar perfectamente regladas; ahora, para dar un ser-vicio como la salud o la educación, no necesitamos la seguridad jurídica, necesitamos poner en valor principios de eficacia y eficiencia, dar las cosas donde se tienen que dar. Pero el sistema no está preparado, no está pensado para ser ágil, pero como en este país no hay valor para hacer la gran reforma pendiente, que es la reforma de lo público, el sistema seguirá perdiendo adeptos.

¿Adónde llegaremos? Seguramente se acabará creando un Estado de beneficencia con un sistema de cobertura pública, sin llegar al sistema estadounidense, pero sí a un sistema en que el que pueda se lo pagará por su cuenta.

Yo insisto en que se necesita una reforma radical de la gestión de lo público. Habría que llegar a un modelo de gestión como el que existe en centros como el nuestro, que tienen una gestión publica (de responsabilidad pública) pero los proveedores del servicio no son funcionarios, sino una empresa que trabaja para lo público. La reforma de la ges-tión de lo público tiene que ir por esa vía.

Creo que no se consigue establecer el cambio necesario porque es el poder central el que debe efectuarlo, pero quien gestiona los servicios son los poderes autonómicos, de esta forma el poder central no tiene incentivos para hacerlo.

Un ejemplo claro del cambio necesario lo encontraríamos en lo que hicieron los suecos en los años noventa. Habían llegado a la situación en que el 70% de la riqueza nacional era gasto público, de modo que en un momento dado tuvieron que hacer una reforma integral y llegar a un pacto de Estado. Después de hacerlo, concluyeron que una cosa era la responsabilidad pública de los servicios y otra distinta era quién debía prestarlos.

Aquí, en cuanto a los servicios, debería proveerlos quien mejor pueda hacerlo, con un sistema de tarifas, de compra de servicios por resultados, de tutela, etc., como el sistema que tenemos nosotros, que somos privados. Tenemos un convenio con la sanidad públi-ca, tenemos más agilidad para hacer las cosas, no estamos sujetos a todas las normas de un sistema público y, además, tenemos profesionales que se sienten parte de una organización que tiene alma, que no es un magma despersonalizado.

Por todo ello soy pesimista, porque para avanzar como decíamos hacia una evolu-ción de las organizaciones, se ha de hacer desde la proximidad; en la gestión de recursos humanos, se necesita mirar a las personas a la cara, si no, se gestionan plantillas. Pero para todo esto debe hacerse una reforma en profundidad.

La crisis podría ser una oportunidad, pero se necesitan líderes que tengan la valentía suficiente.

Josu Jon Imaz decía hace poco en una conferencia: «Los lideres no se pueden guiar por las encuestas, hay momentos en los que el líder ha de poner la proa hacia una direc-

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ción y liderar, pero si su cuaderno de bitácoras no tiene un rumbo claro y está demasiado pendiente de las opiniones, hará una política fraccionada».

Churchill decía: «Los líderes piensan en la próxima generación, los políticos piensan en las próximas elecciones».

No existen líderes visionarios. Los partidos políticos no potencian a los mejores, son aparatos de poder que se autoalimentan y son poco valientes. Los líderes tendrían que moderar los aparatos del partido, porque si sólo hacen lo que espera su grupo, dejarán de oír lo que le pide la sociedad.

De todas formas en relación a nuestros centros, a la institución en la que estamos, sí que podríamos hacer cambios; en una institución como la nuestra podríamos imitar situaciones exitosas de otros países, enfermeras líderes en cuidados, etc. Necesitamos tener valentía porque disponemos de ciertos márgenes para hacer cambios.

Entrevista a la Sra. Anna Iglesias SallésEnfermera de Oncología, Master en Bioética

Manresa, Mayo de 2010

La entrevista a Anna Iglesias se enmarca en el interés por conocer la perspectiva de una enfermera con más de treinta años de profesión. Si bien es cierto que los años por sí solos no avalan la competencia de las personas, en este caso podemos asegu-rar que estamos ante una mujer que ha puesto en su profesión todo su corazón y su coraje, convirtiendo la labor de cuidar no sólo en una profesión sino en una filosofía de vida.

¿Qué aspectos destacarías del recorrido de la enfermería hacia la profesionalización?

Creo que ha sido un conjunto de cosas las que han ayudado en este recorrido. Hablaría sobre todo de los últimos 25, 30 años: momento especial, recuperación en nuestro país de una democracia, cambios sociales, políticos, estructurales, avances tecnológicos, etc. que han llevado a la necesidad de adaptar nuestra profesión.

Esta adaptación nos ha llevado a potenciar y adquirir más habilidades, a saber ser y saber estar en cada momento, así como a la necesidad de adquirir nuevos conocimien-tos.

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Destacaría también la importancia del momento en que los estudios de enfermería pasaron a ser universitarios.

En el desarrollo de esta profesionalización han sido y son fundamentares tres elemen-tos ocasionadores de la misma:

• Los CUIDADOS de enfermería, como aspecto orientador, donde se dan los cono-cimientos profundos de la propia persona enferma y de todas sus dimensiones, acompañándola, apoyándola y orientándola en su proceso vital. No podemos ol-vidar que la enfermera, junto con otros profesionales, es uno de los principales recursos terapéuticos en todo este proceso.

Otro elemento importante es:

• El acto de CUIDAR, como define Florence Nightingale, un cuidado globalizador.

Y como tercer elemento importante, yo diría importantísimo:

• El mundo de los VALORES desde donde se desarrollan nuestras actitudes, condi-cionando el desarrollo de nuestras aptitudes y habilidades dentro del marco ético de la actuación.

Creo que son éstos los tres pilares que han ayudado a hacer camino en el ser enfermera y los que más han contribuido a reforzar que, en su momento, pudiéramos hablar ya de competencias de enfermería, marcando, obviamente, un antes y un después.

¿Cuál es tu opinión sobre los puntos débiles y puntos fuertes de la enfermería actual?

Las nuevas necesidades de la población, que de alguna forma hacen crecer la demanda de cuidados, están creando cierta tensión en las instituciones sanitarias. Es obvio que la falta de profesionales, puede poner al sistema sanitario en peligro. Los ratios continúan siendo muy bajos. Falta una buena planificación y mucha evaluación, esto comporta, a menudo, que baje la calidad asistencial. Éstos serían para mí los tres puntos débiles más importantes.

También podríamos considerar como puntos débiles el hecho de no creer dema-siado en nosotras mismas, no creernos una parte muy importante del sistema sanitario y que estamos preparadas para asumir responsabilidades dentro de este sistema de salud.

Como punto fuerte podría citar la oportunidad. Estamos viviendo en una época y un tiempo de oportunidades profesionales que nos están planteando retos importantes. El hecho de que esto exista es fantástico, quiere decir que de alguna manera la profesión está viva, se mueve, se cuestiona y, aunque en algún momento nos pueda parecer utó-pico, pues bien, incluso esta utopía podría considerarla punto fuerte, ya que sin ella no hay motores.

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¿Podrías explicarnos tu vivencia en los últimos años de ejercicio de la profesión, desde la perspectiva de una enfermera con serios problemas de salud?

Cuando a una enfermera se le presenta un problema de salud importante y le toca vivir momentos difíciles, pasar por incertidumbres sobre diagnósticos, pruebas y más prue-bas y te encuentras ingresada en el hospital, surge una especie de equilibrio, entre ser enfermera y pasar a ser un «individuo enfermo». Por un lado tomas una actitud superpru-dente (a veces en exceso), no quieres pasarte en nada, no quieres que el hecho de ser profesional de la salud interfiera en tu propio rol de persona enferma, intentas observar continuamente y pretendes que todo continúe dentro de lo normal.

Cuando estás dentro de esta red, es cuando más integras la consciencia de dos cosas: la primera, constatas tu vulnerabilidad como persona humana; la segunda, constatas las carencias de nuestro sistema de salud y de los propios profesionales, como también valoras muchísimo los aspectos positivos que, por suerte, también encuentras.

Me gustaría destacar la problemática que he encontrado de falta de profesionales en cuanto a calidad y cantidad. He tenido realmente la sensación de que el enfermo es de todo el mundo, lo que equivale a decir que no es de nadie. No creo en el sistema organizativo de equipos médicos. Puede que sean válidos para su propia organización, pero no lo es de cara a los pacientes. Creo que éste es uno de los grandes problemas que a menudo tenemos, es decir: organizamos, estructuramos no tanto en función de las necesidades de los pacientes, sino de las necesidades de los profesionales o de la propia organización.

Como profesional, de alguna manera ya constataba la insostenibilidad que la presión asistencial da, y obviamente también se me hizo presente como usuario. La falta de per-sonal se hace palpable, suplencias improvisadas, rotación de personal, hoy aquí, mañana allá, todo son barreras que dificultan la continuidad, el seguimiento correcto de cara a la persona enferma.

Es aquí donde se plantea lo siguiente: si uno de los principios básicos de la enferme-ría es «cuidar», ¿quién valora el factor tiempo y el factor continuidad? ¿Qué relación de ayuda, de confianza se puede establecer con un enfermo, para poder saber qué necesi-dades se habrán de tener en cuenta, si cada día tienes una enfermera diferente?

Como profesional, sé que una de las herramientas imprescindibles para poder aten-der a las personas con problemas de salud, de forma éticamente correcta y responsable, es el factor CONTINUIDAD y TIEMPO. Y creo que hace tiempo que no hay tiempo.

He podido observar muchas actitudes de profesionales y por suerte he podido im-pregnarme de muchas de ellas, pero también he pensado que hay muchos profesionales que tienen muy poco incorporado en su vida personal todo el mundo de los valores y de las actitudes, y esto es algo que se palpa a nivel profesional. Este tema me preocupa mucho.

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¿Cuál es tu opinión sobre el futuro de la enfermería?

Siempre he pensado que el futuro de la enfermería será aquel que nosotros queramos que sea. El futuro dependerá mucho del compromiso y de la implicación de los propios profesionales, de nuestros conocimientos. Los nuevos escenarios profesionales, socia-les, políticos y demográficos, nos están planteando retos importantes. Debemos tener la autoestima al nivel que procede, nos hemos de creer que somos importantes y necesa-rios, si no nos lo creemos, poco futuro tendremos.

Tendremos futuro si conseguimos también más profesionales. Somos pocos para el trabajo que hay por hacer. El papel de la enfermera, creo que aún está poco aprove-chado, habrá de tener más implicación a todos los niveles, no sólo en el asistencial, que puede ser el que todo el mundo tenga más asumido, sino que se ha de ampliar en todas las perspectivas de desarrollo profesional: en la docencia, y aquí haría un inciso, hablando de la importancia que tendrá, según mi propia visión, la enfermería dentro de las escuelas para impartir como asignatura obligatoria «educación por la salud», y la responsabilidad individual de cada uno. Otro terreno que hay que desarrollar es el ámbito de la gestión enfermera.

Creo que el sistema sanitario, en general, está tocando techo. Hacen falta cambios de concepto y de organización. ¿Cómo? No lo sé demasiado, pero en estos momentos me da la impresión de que el enfermo no es de nadie. ¿Harían falta enfermeras puramen-te técnicas? ¿Más gestoras de casos que llevaran toda la trayectoria individualizada de cada paciente? No lo sé. ¿Qué piensa la gente? Habría que contestar a estas preguntas. Puede ser que el cambio al grado y los nuevos estudios profesionales den posibilidades para estructurar, ¿o no?

Quiero confiar en este futuro, pero me inspira mucho respeto pensar si seremos ca-paces de equilibrar la coexistencia entre los avances de nuevos conocimientos, de nue-vas tecnologías, con la atención personalizada, sin carencias que originen deshumaniza-ción. Tengo miedo de que, cómo en muchas otras ocasiones, nos falle el sentido común.

Entrevista a los padres de una niña con pluridiscapacidad 20 de Enero de 2010

Tanto la administración y las organizaciones como los profesionales, a la hora de eva-luar, conocer y explorar las necesidades de las personas, tienden a buscar evidencia en colectivos mayoritarios. La presente entrevista elude esa situación y centra su interés en personas enfermas y sus familias, integrantes de grupos minoritarios.

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Hablamos con los padres de una niña que murió con dos años de edad y fue aten-dida en el Hospital Infantil Sant Joan de Déu de Esplugues. Les hemos pedido que nos hablen de su experiencia de vida, de las necesidades que aparecen en el seno de una familia que tiene una hija con pluridiscapacidad. Hemos respetado el anonimato por ex-preso deseo de los entrevistados.

La puridiscapacidad se define como la discapacidad grave de expresión múltiple que asocia una deficiencia motriz y una deficiencia mental severa o profunda y que provocan una restricción extrema de las posibilidades de percepción, expresión y relación. (Pluri-discapacitat F. Nexe)

Nuestro objetivo es conocer, a partir de la opinión de las familias, el proceso de atención a niños pluridiscapacitados, las vivencias, los problemas no resueltos, las ne-cesidades de coordinación, etc. no sólo desde el ámbito hospitalario, sino también en el propio domicilio.

Montserrat Roca, enfermera, dice en su tesis doctoral: «... las familias siempre están preparadas para llegar a casa y disfrutar de un hijo, pero nunca lo están para llegar a casa y sufrir por un hijo».

Reflexiones y comentarios de los padres:

La situación vivida con nuestra hija, nos ha hecho preocuparnos tanto por la atención sanitaria, como por el modelo de atención sociosanitaria; sin duda, de los dos depende mejorar y normalizar la vida de las familias que tienen una vivencia como la nuestra.

A nivel hospitalario estuvimos vinculados al Hospital Infantil Sant Joan de Déu durante el tiempo que ella vivió. Creemos que las instituciones como la vuestra son las que pue-den liderar también los servicios de coordinación, los servicios sociosanitarios que nos ayuden a conseguir nuestro objetivo de normalización.

Nuestra hija nació en una clínica privada y fue trasladada al hospital infantil de tercer nivel. El conocimiento que teníamos sobre los posibles problemas de salud en el momen-to del nacimiento de la niña era que podía nacer con pies equinovaros.

Madre: Cuando nació, ya vimos que no era sólo un problema centrado en los pies. Siempre nos dijeron que iría mejorando, nos dieron esperanzas, nos hablaron de operar el paladar y que podría comer y que quizás el problema residual que podría tener era que quedara coja y nos agarramos a esa esperanza.

Padre: Si no has tenido relación o contacto anterior con la pluridiscapacidad, siem-pre prevalece la esperanza. Yo trabajo en el ámbito de la educación especial y cuando le colocaron a la niña el botón gástrico, entendí que había un cambio significativo.

Madre: ... Cuando comienzas la vivencia, durante algún tiempo vives con la incer-tidumbre, ves que los propios médicos no saben qué decirte, esperas. Yo lo comparo

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a cuando haces un examen, hasta que no te dan la nota, tienes la esperanza de haber aprobado.

Padre: ... Nunca le pudieron poner nombre y apellidos a su problema. En principio nos dijeron que era una artrogriposis. Tres meses después de nacer, nos dieron el alta del hospital, nos fuimos a casa.

Ambos: ... La valoración de la atención recibida en el hospital fue muy buena, pero al marchar a casa nos encontramos con múltiples visitas a especialistas: traumatólogos, dietistas, rehabilitadotes, neurólogos, cirujanos del paladar.... Era muy difícil tener control. Nos hacia falta un nexo, un referente.

Madre: ... La niña estuvo ingresada casi todo el tiempo en la UCI de neonatos. Nos sentimos bien en esta unidad; como cosas que mejorar mencionaría el ruido, el tono de los profesionales, el ruido de las puertas, de los espacios para la información, de la canti-dad de gente que entra y sale del mismo espacio. Pero por otro lado los profesionales son muy buenos, te dan confianza, conocen muy bien las situaciones de los niños.

¿Cómo consideráis que tendría que ser ese nexo, el referente del que habláis?

Padre: Se necesita un profesional de proximidad. Un profesional que tenga experien-cia, que conozca bien el proceso y que sirva de enlace en la actuación de los diferentes especialistas. Las múltiples situaciones, los cambios que se van dando generan mucha ansiedad, sobre todo en el domicilio.

En casa, cuando dudabas qué hacer, aplicabas el sentido común y esperabas al día siguiente para ir a buscar a las enfermeras o médicos que conocías, con los que tenías confianza, y le hacías la pregunta. El hospital no deja de ser como un pueblo donde aca-bas conociendo a todo el mundo.

Con ella en casa

Madre: Si al llegar a casa hubiéramos tenido una persona que nos ayudara, me ha-bría podido permitir salir a ratos y olvidarme del tema. Necesitabas salir y dejar de pensar si respiraba o no respiraba... Nuestra vida en casa exigió una organización especial para dormir, para comer, para todo.

Ambos: Nos organizamos de manera que uno de los dos dormía con ella de lunes a jueves y el otro los fines de semana, pero aunque durmieras, siempre estabas pendiente.

La alteración que presentaba mayoritariamente era en el respirar, se le acumulaba mucha mucosidad. También presentaba riesgo de hipoglucemia y eso hacia que la tuvié-ramos de pinchar seis o siete veces al día. Le curábamos el botón gástrico y vigilábamos la alimentación cada cuatro horas. Cuando la operaron del paladar hizo una curva de

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mejora, parecía que podía comer, de hecho comió tres cucharadas de yogur que para nosotros fue una fiesta y además no teníamos que aspirarla continuamente, pero no duró.Llevaba pañales y no creció demasiado ya que a los 22 meses pesaba unos 8,5kg. Se comunicaba a su manera, conocía las voces y llegó a reírse, cosa de la que disfrutába-mos a lo grande. No tenía movilidad, ni de brazos ni de piernas.

Adaptación

Madre: A tu hija la acabas viendo normal. Recuerdo que a veces venia gente a casa, estabas conversando y de golpe veías que la niña se ahogaba y te levantabas, la aspira-bas y veías las caras de angustia. Para nosotros era una situación normal.

Padre: Intentábamos hacer una vida normal. Nuestra idea continua era normalizar. Un soporte importante fue contar con ayuda desde mi ámbito laboral. La posibilidad de normalizar la vida de una familia, creo que depende en gran medida de ciertas respues-tas, de ciertos recursos. Yo pude tener los meses de permiso de paternidad y después encontré una gran comprensión en las personas de mi trabajo. Habitualmente lo que puede pasar en una situación así es que uno de los dos tenga que dejar de trabajar y por lo general es la madre quien lo hace.

¿Cómo reaccionó el resto de la familia?

Contábamos con alguna ayuda familiar. De todas formas resultaba muy complicado en-señarles cómo funcionaba la máquina de la alimentación y otras cosas. Por voluntad y ganas que tengan de ayudar, dada la complejidad de la atención, ésta se acaba centrali-zando en los padres, por ser las personas que están siempre presentes.

La salida más lejos que hicimos fue a 50 km a la redonda. Fuimos sólo a dos cenas con amigos, aunque seguíamos queriendo normalizar la situación.

Cuando hablamos de soporte a domicilio, hablamos de poder tener un canguro sa-nitario, un profesional formado que conozca el tema, que sepa qué hacer, una persona entrenada. Creemos que se han de crear servicios de atención que den confianza. Sa-bemos que muchas familias que tienen hijos con problemas de conducta o problemas graves de salud están esperando estos servicios a domicilio. Hacen falta profesionales preparados. Creemos que no es tan difícil; al fin y al cabo los padres hemos aprendido sin ninguna base sanitaria, es un tema de actitud, implicación y conocimientos.

¿En qué creéis que deben avanzar los sistemas de atención?

El modelo sería desplegar una estructura de profesionales con conocimientos sanitarios e integrarlos en las escuelas de educación especial, que hicieran prácticas, que estuvieran

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con las enfermeras de las escuelas (no todas las escuelas de educación especial cuentan con ellas), que conocieran los problemas de respiración, de alimentación, los hábitos, los controles a realizar... Creemos que todos los padres que hemos pasado por la escuela de la Fundación Nexe, confiamos con los ojos cerrados en Mar, la enfermera.

Las enfermeras de las escuelas de educación especial pueden ser excelentes refe-rentes para entrenar a los profesionales de atención domiciliaria.

La situación habitual puede ser que la madre o el padre deje de trabajar y, automáti-camente, la familia además de tener un hijo discapacitado, tiene problemas económicos. Los recursos que ofrecen con la Ley de la dependencia no cubren el sueldo de una per-sona.

En nuestra opinión, en las guarderías habría que crear unidades para atender a niños con discapacidad, quizás no en todas, una por comarca, pero tienen que estar integradas y hay que asignarles un maestro de educación especial, un fisioterapeuta, una enfermera. Además los niños podrían estar hasta los 5 años y pasar después a las otras escuelas. Creemos que se están malbaratando recursos; son muchos los euros que cuestan las ambulancias para trasladar a niños, desde diferentes comarcas, a la Escuela Nexe de Barcelona (escuela que ofrece una atención global a niños con pluridiscapacidad, con edades comprendidas entre 4 meses y 3 años), dado que no existen otras escuelas con estas características en el territorio.

No podemos ser pesimistas y aunque planteamos mejoras, no podemos olvidar los antecedentes, sabemos que hace treinta o cuarenta años estas personas estaban ence-rradas en sus casas, sin hacer nada. Han aumentado los programas de respiro, colonias, estancias, etc., pero creemos que existen todavía muchas situaciones de desigualdad. Estos niños y sus familias han de poder tener las mismas alternativas que tienen los de-más.

Cuando murió…

Madre: La gente te decía: «... para estar cómo estaba, es mejor así». Como padre o madre no quieres sentirte culpable por el hecho de querer que tus hijos vivan. Todo esto lo hablábamos con una doctora que también estaba en una situación parecida, ella nos entendía y nos decía: «El tiempo lo pondrá ella; va a vivir hasta que diga basta», y así fue.

Cuando apareció la situación final, una doctora nos dio toda la información y nos sen-timos acompañados a la hora de tomar la decisión. Las enfermeras de la UCI fueron ex-celentes en el momento de la muerte. Nos trataron de forma magnifica. Fue un lunes por la mañana, nos acompañaron muchos profesionales que la habían atendido y tratado.

Molesta mucho la lástima, que se compadezcan de ti. Siempre piensas que no hace falta tener una hija discapacitada para sentirse desgraciada en la vida. Estoy contenta de haberla tenido.

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Con respecto a los recursos…

Padre: … Lo ideal sería que al salir del hospital, la trabajadora social del mismo pu-diera asignar un servicio de atención domiciliaria a las familias, un enlace.

No pedimos un servicio gratuito, sabemos que los recursos son finitos y aceptamos el copago, pero con unos precios asequibles. También hay que tener muy en cuenta que los cuidadores que prestan servicios en los domicilios sean personas formadas y además, en nuestros casos, con una formación específica para poder atender a la persona concreta.

Yo sintetizaría diciendo que la necesidad se centra en:

• Disponer de un profesional referente durante el proceso, una persona de proximidad.• Trabajadoras sociales del hospital que conozcan las necesidades al alta y puedan

asignar, desde allá, atención domiciliaria concertada con un sistema de copago.• Recibir la ayuda de atención domiciliaria con canguros sanitarios especializados.• Crear en las guarderías unidades especiales para niños pluridiscapacitados.• Solucionar la diferencia territorial.

La opinión del resto de familias, ¿coincide con la vuestra?

Madre: Ahora estamos en un grupo de duelo y vemos que las respuestas de las familias son diferentes. Depende mucho de las personas, de los roles que se asumen en la vivencia de la atención. Son situaciones extremas, lo has de dar todo en condiciones donde no puedes ni dormir, vives agotado.

Ahora, cuando miramos las fotos, pensamos que nuestra hija estaba muy mal, pero es un tema de supervivencia. Si años atrás me hubieran dicho que yo pasaría por eso, no lo habría creído.

Es importante recalcar que nosotros no hemos tenido sentimientos de grandes re-nuncias porque han sido dos años, no han sido ni diez ni quince, y hemos podido tener aspectos de trabajo solucionados y eso es vital. No podemos comparar esta situación con la de otras familias que tienen o han tenido una vivencia compleja y prolongada en el tiempo. Además, en nuestro caso no teníamos otros hijos, la dedicación podía ser com-pleta para ella. Creemos que en otros casos debe de ser muy duro.

La situación de cada familia, es diferente pero todos coincidimos en la opinión de que es una prueba de fuego.

Vivencia de pareja…

Madre: Diálogo, amor, humor, condiciones y actitudes propias han sido la clave en la vivencia. Nosotros somos positivos, le hemos puesto mucho humor. La filosofía de mi

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marido ha sido clave; decía «si la situación ya es como es, lo menos que podemos hacer por ella, es darle alegría». Eso ha sido muy importante.

Padre: … Yo insisto en que las condiciones laborales han ayudado mucho, aunque también es cierto que existen personas que tienen las condiciones y no saben crear el ánimo. También insisto en que no hemos vivido esta situación diez ni quince años.

Ahora estamos en proceso de adopción. Nos ilusiona mucho y también nos da mie-do, pero son proyectos de futuro. Lo vivimos como una segunda oportunidad.

Madre: … Yo no pensaba que moriría tan rápido. Claro que piensas, piensas cuando estás a la espera de información en la UCI, en las esperas de quirófano, en la llamada a la habitación, a ver las caras del cirujano… Íbamos y veníamos al parque Cervantes. A nivel personal, yo pienso mucho en lo que pudo sufrir, aunque le dimos todo lo que estaba a nuestro alcance.

En el estudio de idoneidad para la adopción nos preguntaron: ¿Qué es lo mejor y lo peor que os ha pasado en vuestra vida? Y los dos contestamos a la vez diciendo el nombre de nuestra hija.

¿Qué esperáis que cambie?

Que la sociedad ayude a normalizar la situación. Por ejemplo, cuando nació la niña, todo el mundo buscaba culpables, buscaban las herencias genéticas. La sociedad te tiene que ayudar a salir adelante, no a excluirte. Todo lo diferente da miedo, todo lo diferente espanta.

La sociedad está cambiando, pero queda camino por recorrer. Vemos cómo la tasa de paro en mujeres discapacitadas asciende al 60%. No pueden existir esas diferencias. La sociedad ES UNA.

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9 Bibliografía

1 ESTEBAN ROJAS, T. Hospitales y Escuelas de Medicina en Guadalupe. Madrid: Logrosán, 1993.

2 Archivo Médico de Guadalupe. Leg. 53. P. 14 3 LOPEZ DE BILLALOBOS, F. El sumario de la medicina

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Entendemos que la enfermera de este siglo es una figura que ya tiene construida su identidad y ahora consolida su aportación esencial, el cuidar, en todas sus dimensiones: asistencial, gestora, docente e investigadora. La enfermera del siglo XXI ofrece cuidados profesionales de calidad y su praxis repercute positivamente tanto en el proceso de atención a las personas sanas o enfermas, como en los equipos y organizaciones donde presta estos cuidados.

pensar en la enfermerÍa · 2019-01-23 · titución, en el año 2008 este grupo se plantea el...

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