Un abordaje educativo-terapéutico

para la atención a jóvenes en

situaciones de involuntariedad:

PENSANDO JUNTOS PARA

QUÉ COLABORAR

Ángel Estalayo Hernández aestaher@irse-ebi.org

aeobilbao@hotmail.com

El bebé mira el rostro de su madre y se encuentra a sí mismo.

(D. Winnicott)

Ella piensa que yo pienso, luego existo.

(P. Fonagy)

PARA QUÉ ESTA PRESENTACIÓN FORMAS DE TRABAJO CONTEXTOS DE AYUDA

“DIFÍCIL”

PROFESIONALES Y EQUIPOS

FAMILIAS Y JÓVENES “AL LÍMITE DEL SISTEMA”

http://dx.doi.org/10.4995/reinad.2014.3333 © Reinad, UPV, 2014

REFLEXIONES EN TORNO A LOS INTERNAMIENTOS TERAPÉUTICOS Y SU ESPECIFICIDAD

(Reflections about therapeutic internments and his specificity)

Ángel Estalayo Hernández

Psicoterapeuta-Director Centro Educativo Txema Fínez (IRSE-EBI)

Olga Rodríguez Ochoa Psicóloga-Coordinadora

Centro Educativo Txema Fínez (IRSE-EBI)

Jon García Ormaza

Médico Psiquiatra

Centro Educativo Txema Fínez (IRSE-EBI)

Resumen

Existen casos atendidos en los Centros de Internamiento que presentan algunas especificidades respecto a otros abordables desde estrategias educativas de componente social. Con ello nos referimos a la necesidad de atender situaciones en las que el mismo síntoma de trasgresión que deriva en un delito que conlleva una medida judicial, tiene otras bases que lo generan y/o mantienen, o una etiología que marca su expresión y por lo tanto su atención. El abordaje de intervenciones con menores y jóvenes seriamente disruptivos supone un contenido sometido a numerosos debates, reflexiones y discrepancias. En este sentido, los internamientos terapéuticos se destinarían a aquellos casos en los que la intervención sobre el síntoma necesita una perspectiva específica y especializada. Más allá de abordajes clínicos, los internamientos terapéuticos deberían partir de la intervención sobre los problemas de autorregulación (emocional, conductual y cognitiva), como manifestación comportamental clave y como elemento definitorio. A esto sumamos que durante los últimos años venimos observando en nuestra práctica profesional un incremento de las problemáticas relacionadas con el ámbito de la salud mental y/o el consumo de tóxicos en los menores y jóvenes que llegan al contexto judicial. Este hecho requiere implementar una especialización y abordaje terapéutico en los centros de internamiento de justicia juvenil. Resulta especialmente importante en estos casos realizar desde el inicio del internamiento un diagnóstico clínico y social para poder orientar y diseñar la intervención educativa y terapéutica específica que requiera cada caso particular, con el interés de optimizar la intervención y conseguir mayores niveles de eficacia . Palabras clave: menores disruptivos, internamiento terapeutico, abordaje clínico, autoregulación, contexto judicial.

Revista sobre la infancia y la adolescencia, 7, 11-24 - Octubre 2014 ISSN 2174- 7210

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Valoración del Abordaje Terapéutico ofrecido en un Centro de Justicia Juvenil

Olga Rodríguez Ochoa. Psicóloga General Sanitaria y Psicoterapeuta FEAP. Directora del Centro de Día para jóvenes Beinke y del Recurso residencial Beinketxe del área de Inclusión Social de la DFB y gestionado por el IRSE-EBI. olga.rodriguez@irse-ebi.org

Ioseba Iraurgi Castillo. Facultad de Psicología y Educación de la Universidad de Deusto. Ioseba.iraurgi@deusto.es

Ángel Estalayo Hernández. Director técnico del IRSE-EBI. aestaher@irse-ebi.org

Resumen

Las tasas elevadas de sintomatología psicopatológica y comorbilidad detectadas en los menores infractores pone de relieve la complejidad de los problemas de salud mental en esta población. El objeto del estudio es evaluar la intervención en un Centro de Justicia Juvenil mediante el contraste del estado clínico en 18 episodios de ingreso realizados por 16 adolescentes.La intervención desarrollada en el Centro se basa en la Psicoterapia de Vinculación Emocional Validante. Es un enfoque integrador de tiempo limitado centrado en generar conciencia de problema, adherencia al tratamiento, remisión de la sintomatología aguda y experiencias emocionales correctoras con el objetivo, en última instancia, de poder beneficiarse de un tratamiento en la comunidad. Para ello, se utilizó el Inventario clínico para Adolescentes de Millon (MACI; Millon, 1993) al inicio y a la finalización del ingreso en el Centro. Se realizó un contraste de medias entre los resultados pre-test del grupo de estudio respecto a los datos normativos recogidos del manual. Por otra parte, se utilizó la prueba t de Student para muestras relacionadas y se calculó el tamaño del efecto de las diferencias de cambio observadas para valorar la intervención realizada durante la estancia en el Centro. Los resultados muestran un perfil diferencial del grupo de menores infractores. Asimismo se constata un cambio estadísticamente significativo en este grupo tras la intervención desarrollada en el Centro. Finalmente, se discuten aspectos relevantes de la evaluación y medidas terapéuticas a aplicar en esta población.

Palabras clave: Justicia Juvenil, Salud Mental, ICAM, Evaluación, Adherencia al Tratamiento.

Revista de Psicopatología y Salud Mental del niño y del adolescente. Abril 2018. Nº 31: 53-66

Todo ello se concreta en cómo atender-entender formas de:

1. involuntariedad, y 1. alianza.

PENSANDO LAS INVOLUNTARIEDADES

No necesito nada, estoy bien así (el problema es vivido como problema por otros y no por él/ella).

¿De qué sirve que cambie yo si no cambian los demás? (no tiene confianza ni esperanza en los demás o su entorno).

No se puede hacer nada (no ve solución y a veces ni problema).

No confío en que quieran o sepan ayudarme, no lo entiendes (malas experiencias y/o desconfianza hacia el mundo adulto).

No veo qué tiene que ver lo que hago con los motivos que dicen que lo causan (no entiende o acepta la interpretación o formulación del otro).

No quiero pensar, no quiero sufrir, no me rayes (inhibición de la función reflexiva y emergen síntomas con funcionalidad concreta).

No puedes comprenderme (vive su dolor incomprensible, también vergüenza….).

¿a ti qué te importa? ¿por qué te importa? (desconfía de las intenciones del profesional).

Sí, pero no (presenta diferentes momentos y en cuanto mejora un poco, abandona, o es muy selectivo con quién sí y con quién no.

ORGANIZANDO LAS INVOLUNTARIEDADES: Nuestro primer acercamiento

NO COMO RESISTENCIA O COMO CARACTERÍSTICAS DIFÍCILES DEL OTRO, SINO DE NOSOTROS, DEL ESPACIO DE INTERVENCIÓN.

1. ¿Dónde reside la no colaboración? ¿Por qué y para qué?

2. ¿Qué nos comunica?

3. ¿Quién tiene que ajustarse? ¿en qué, cómo…?

4. ¿Se hace lo mismo con todos los casos?

5. ¿Puede considerarse un componente de la intervención?

6. ¿Queremos trabajar con ello? Y según respondamos…¿Cómo llamaríamos a eso?

Escoger la involuntariedad como primer

foco de la intervención (Abeijón, 2012) y frente a:

lo implícito, buscar la claridad;

lo incongruente, mostrar lo indefinido;

lo incomprensible, detenerse en lo que falta;

la obligación, buscar el protagonismo del paciente;

la contaminación, separar en secuencias;

el desafío, desafiar ganando;

el desplazamiento, abrir el foco;

lo dramático, tiempo;

IDEA DE “BUSCAR O RECUPERAR” EL

EQUILIBRIO

ABORDANDO ESE PRIMER FOCO: INVOLUNTARIEDADES

Ir donde ellos están. Conversar desde/sobre lo que hacen bien, les gusta… Conectar desde lo concreto y somatomorfo. Partir de las dinámicas, del proceso y no del contenido. Adecuar el tratamiento al sistema y sus miembros…..a la dinámica

relacional. Acercarse a la expectativas de la conducta…. ¿para qué? ¿qué

esperabas que pasase? Incorporar la perspectiva de futuro.

¿QUE NOS HEMOS ENCONTRADO?

FALTA DE CONFIANZA (a ti qué te importa, no lo entiendes, no se puede hacer nada, de qué sirve…)

DIFICULTAD DE AJUSTE (de qué sirve, sí pero no, no veo

qué tiene que ver….) EXPRESIÓN INTERNA DE SUFRIMIENTO (no se puede

hacer nada, no me rayes, no quiero pensar, no puedes comprenderme)

APRENDIZAJE (no necesito nada, estoy bien, es lo que

hay….)

Falta de confianza El truco, como siempre, la clave del éxito humano….es el ser

selectivo

en nuestra misericordia (IAN MCEWAN)

Desconfianza petrificada.

Confianza epistémica: necesaria para tolerar no saber

mientras se genera un nuevo aprendizaje, sin certezas.

Disminuir la hipervigilancia.

Señales de ostensión: HUMOR, METÁFORAS, CLARIDAD…

En nuestro mensaje, no en el suyo.

Mostrar curiosidad por la desconfianza, no tratar de desmontarla. Entender PARA QUÉ la mantienen y VALIDAR SU EXISTENCIA.

DESPLAZAR: buscar formas indirectas de comunicación, mostrar interés por sus pasiones, temas generales, mantener el contacto.

Explicitar nuestras intenciones.

Autorevelación de proceso, no de contenido.

No interpretar, explicitar.

Reconocer no-saber y poner la dificultad sobre nosotros.

Dificultad de ajuste El cerebro está preprogramado por la evolución a tener codificado que la

supervivencia depende de la reciprocidad. La ausencia de respuesta (negligencia) = amenaza a la supervivencia

Desequilibrio, inadaptación. Entender que el foco se pone en buscar mantener el equilibrio y no dar la respuesta que el otro espera-busca.

Adecuar nuestra respuesta a sus expresiones. Balancear y no interpretar. Contrary moves. Dar respuesta sin reproducir patrones relacionales que causan sufrimiento o desajuste: ¿No reciprocar?.

Uso de los estilos de apego adulto. Sorprender (uso de la propia incompetencia de forma estratégica…).

Expresión interna de sufrimiento

Monk et al NeuroImage 20: 420-428, 2003 Deborah Yurgelon-Todd, 2000

Desregulación, impulsividad… Las personas adultas y los adolescentes han demostrado procesar las emociones de manera diferente, usan distintas partes del cerebro para reconocer las emociones.

Limitar la conducta: ENCUADRE que también sirve para hacer surgir emociones.

Bajar la intensidad emocional: AROUSAL, CONTENER. Ayudar a identificar cómo o qué siente y DARLE PERMISO:

VALIDAR. Foco en lo positivo (intenciones…). CONTENCIÓN VALIDANTE.

AFECTIVIDAD MENTALIZADA. ¿Cuáles son las preguntas que no te he hecho todavía y

debería haber hecho?....secretos….. Recuperar las situaciones en momentos posteriores de

tranquilidad: LOOP.

Aprendizaje

Desarrollo de identidad alrededor de la respuesta al entorno. Instrumentalización del comportamiento. No reciprocar y sorprender-confrontar. Minimizar riesgos: ENCUADRE que sirve para explicitar nuestra mirada. Explicitar las expectativas de sus conductas: sus objetivos. Evaluar presencia o no de rasgos de insensibilidad. Abordar las dinámicas de desinhibición.

PENSEMOS LA ALIANZA

PUERTA DE ENTRADA: ALIANZA PARA QUÉ de no colaborar, de la conducta….recoger la primera demanda y

aceptarla.

Establecer la alianza en base elemento de buen pronóstico y los factores comúnes:

-La relación. -La formulación compartida de objetivos -La formulación compartida de medios.

Atender las rupturas de la alianza durante el proceso

GENERAR UNA RELACIÓN DE CONFIANZA EN BASE A UN PROPÓSITO COMPARTIDO DE EVOLUCIÓN PARA EL SISTEMA QUE TRASCURRE POR INTENTOS CONSENSUADOS.

La relación: el vínculo

Regulación emocional y conductual.

Ser claro y explícito.

Sintonía emocional.

Se corresponde con la idea de validación y confianza.

Importancia central de la persona del profesional.

Formulación de objetivos

Se corresponde con el análisis y construcción de la demanda.

Comprender la motivación del síntoma o conducta: qué esperaba que pasase, para qué lo hace y hacer la primera demanda.

Formular el origen y motivo de problema vs el objetivo propio de cambio: DIÁLOGOS ANTICIPATORIOS.

Acuerdo comprensible, concreto, revisable y compartido.

Planificación activa.

Individuo, familia-entorno, institución.

Formulación de medios

Ser psico-EDUCATIVOS: anticipar la explicación.

Se corresponde con la idea de elección-construcción del abordaje o tratamiento.

Incorporar una forma de explicitar qué se pretende hacer, cómo, en cuánto tiempo, qué pasaría si sí o si no se consigue, para qué se hace, en base a qué se propone, quién va a hacer qué……

Carta de reformulación.

Contratos focales y cambios de persona de referencia.

Planes de emergencia.

Experiencias de competencia-éxito.

¿CÓMO ESPECIALIZAR LA PUERTA DE ENTRADA

A CADA FORMA CONCRETA DE

INVOLUNTARIEDAD?

Dificultad de ajuste

Falta de confianza Sufrimiento personal o familiar

Identidad y aprendizaje

Sintonía emocional

Formulación de problema

Acuerdo sobre los métodos

Algo del pasado que tampoco estaba mal….

SESIÓN 2

SITUACIÓN 1 CORTE 1

SITUACIÓN 1 CORTE 2

SITUACIÓN 1 CORTE 3

CASO 1

Dificultad de ajuste

Falta de confianza Sufrimiento personal o familiar

(Primera vez)

Identidad y aprendizaje

Sintonía emocional Contrary moves Marcado contingente DISTRACCIÓN PARAR

Intensidad emocional Afectividad mentalizada. “ESPECIE DE RELACIÓN”

Formulación de problema

Diálogos anticipatorios Loop (pto de vista más lejano) “DESDE SU PUNTO DE VISTA”

Acuerdo sobre los métodos

Evaluar cada encuentro

Planes emergencia

SITUACIÓN 2 CORTE 4

CASO 2 Dificultad de ajuste

Falta de confianza Sufrimiento personal o familiar

Identidad y aprendizaje

Sintonía emocional Señales de ostensión Ser explícito (autorevelación de proceso)

Formulación de problema

PARA QUÉ del síntoma, de venir…suyo y del entorno Primera demanda….

Foco en proceso, no en producto “QUITAR COSAS DE DENTRO”

Acuerdo sobre los métodos

Contratos focales

Dificultad de ajuste

Falta de confianza

Sufrimiento personal o familiar

Identidad y aprendizaje

Sintonía emocional

- Contrary moves - No reciprocar - Apego - Marcado

contingente

- Señales de ostensión

- Curiosidad por la desconfianza

- Ser explícito (autorrevelación proceso)

- Marcado contingente

- Contención validante

- Intensidad emocional

- Afectividad mentalizada.

- Sorprender - No reciprocar con

foco en el rol - Egodistonía - Challenge

Formulación de problema

- Diálogos anticipatorios

- Planificación activa

- Loop - Aceptar primera

demanda

- PARA QUÉ del síntoma, de venir…suyo y del entorno

- Planificación activa

- Aceptar primera demanda

- Planificación activa

- Foco en proceso, no en producto

- Aceptar primera demanda

- Loop - Preguntas no

hechas

- Motivación real explicitada

- Contacto y definición desde sus intereses

Acuerdo sobre los métodos

- Tabla de desintegración

- Evaluar cada encuentro

- Tabla de desintegración

- Contratos focales - Evaluar cada

encuentro

- Experiencias de competencia

- Planes emergencia

- Evaluar cada encuentro

- Cartas de reformulación

- Según tipo

¿ Y CON LAS FAMILIAS?

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1. CRITERIOS: capacidad de contención del entorno (sistema familiar, fundamentalmente parental) y la vulnerabilidad del niñ@.

2. DINÁMICA (REGRESIVA O PROGRESIVA), TIEMPO QUE LLEVA PASANDO, GRAVEDAD DEL SUSTRATO DEL SÍNTOMA.

entorno Sujeto Tipo de intervención

Continente Regulado Transito ciclo vital, evolutivo

Incontinente regulado Conyugalidad-parentalidad

Continente Desregulado Insensibilidad emocional y social…

Incontinente Desregulado Separación, mentalización

1. Puntuar emociones y estados mentales y no hechos.

2. Interrumpir expresiones del conflicto.

3. Ir hacia el desconectado: incorporarle activamente.

4. Aclarar malentendidos en los encuentros. Prever las rupturas de la alianza.

5. Buscar excepciones al funcionamiento descrito y destacar cómo pasa.

6. Explicitar los “para qué”.

7. Describir narrativas circulares desde preguntar y verificar, buscando el consenso y redefiniéndolo como foco.

8. Redefinir demanda: tablas de desintegración y perspectiva de futuro

SITUACIÓN 3

1. Puntuar emociones y estados mentales y no hechos (intento de resaltar y recoger la necesidad de centrarse en lo afectivo en su hijo y en ella polos de la mentalización : uno mismo-los demás y dentro-fuera; y validar su estado “tarea titánica”).

2. Interrumpir expresiones del conflicto (hacer comprensible la interrupción de la comunicación y los bloqueos del hijo: “no puedes hacer nada, no puedes entrar otra vez”).

3. Ir hacia el desconectado: incorporarle activamente (atender la entrada del chaval y su llegada tarde, preguntar por cómo está: no lo he hecho).

4. Aclarar malentendidos en los encuentros. Prever las rupturas de la alianza ( conversación inicial con la madre, recepción de la pregunta del chaval: “¿voy a seguir aquí?” y conexión entre ambas).

CONCLUSIONES

ESKERRIK ASKO/MUCHAS GRACIAS/MOLTES GRÀCIES

PENSANDO JUNTOS