Penfigo paraneoplsico

Penfigo paraneoplsicoDra. Leandra Piana19 de febebreo de 2014

Enf. ampollar autoinmune que se produce en asociacin con ciertos tipos de canceres.

Es la forma menos comn pero ms grave de pnfigo.

En 2001 Nguyen y col. propusieron el trmino sndrome multiorgnico autoinmune paraneoplsico en lugar de PNP. Esto es debido a que los autoanticuerpos se unen a varios tejidos adems de la piel (rin, intestino delgado, colon, tiroides)Sin embargo, no ha ganado una amplia aceptacin y PNP es todava utilizado.La incidencia es desconocida, pero es mucho menos frecuente que el pnfigo vulgar o el pnfigo foliceo.

No parece haber ninguna predileccin sexo.

45 y 70 aos y en nios y adolescentes.

Tumores asociadosCasi todos los pacientes tienen una neoplasia maligna obenigna asociada.

OcultaDiagnosticarse juntosDespus del tto del TxTx no hematolgicos

-Carcinomas de origen epitelial (8,6%)-Sarcomas de origen mesenquimal (6,2%)-Melanoma (0,6 %)

Tx hematolgicos (84%)

-LNH (38,6%)-LLC (18,4%) -Enf. Castleman (18,4%) -Timoma (5,5%) -Macroglobulinemia de Waldenstrm (1,2%) -Linfoma Hodgkin (0,6 %) -Gammapata monoclonal (0,6%)En nios y adolescentes, PNP es ms comnmente asociado con EC y suele ser el signo de presentacin. Este tumor es poco frecuente en la poblacin general, pero es la tercera neoplasia ms comn asociada con PNP.Etiologa y genticaAsociado con los alelos:

HLADRB1 *3 Cw * 14 en pctes caucsicosen pctes chinosA diferencia del PV y PF: Alelos HLA-DR4 y DR14PatogeniaLos antgenos contra los cuales van dirigidos los autoanticuerpos son:

Caracterstico del PNP

PLAQUINASDESMOGLEINAS 3 y 1ANTIGENO PENFIGOIDE AMPOLLAR 1 (BPAG1) PROTEINA NO IDENTIFICADAEnvoplaquina, periplaquina, desmoplaquinas I y II, plectinaSon protenas q se encuentran en las placas intracelular es de desmosomas y hemidesmosomas y estn involucradas en la unin de los filamentos de queratina.Tambin en PV y PF

Interviene tanto la inmunidad humoral como la celular, adiferencia del PV y del PF.

Se han propuesto diferentes hiptesis:

Produccin de autoanticuerpos contra las protenas epiteliales por los tumoresReactividad cruzada de Ag tumores y Ag epidermicos (Plaquinas)Niveles elevados de IL-6

Difusin de eptopesInmunidad celularClnicaLesiones en mucosas

Semejante a eritema multiforme y Sme de Stevens-JohnsonEstomatitisSigno mas constante y precozAfecta orofaringe, lengua y labios, sobretodo borde de lengua y bermelln de los labios. Tambin afecta mucosa de nariz, faringe, laringe, esfago, conjuntivas y regin anogenital

Lesiones cutneas

Cada tipo de presentacin se produce con una incidencia similar.

Aparecen despus de las lesiones de la mucosa Afecta cualquier sitio. Predomina en la parte superior del cuerpoLesiones semejantes a pnfigo, penfigoide, eritema multiforme, enfermedad injerto contra husped o liquen plano.

La morfologa de las lesiones depende de si predomina la citotoxicidad mediada por clulas u humoral. Pueden coexistir diferentes morfologas a la vez y una morfologa puede evolucionar a otra en el tiempo.En la presentacin de ampollas flcidas, las lesiones pueden parecerse a los de PV y PF.

Estas ampollas pueden convertirse en grandes reas de denudacin con una apariencia similar a necrlisis epidrmica txica (NET).

Cuando las ampollas se producen en las regiones acrales, se diferencia del PV xq ste rara vez afecta estas zonas.

Cuando las ampollas aparecen en las extremidades distales y son tensas, pueden imitar al penfigoide bulloso La erupcin tiende a ser predominantemente liquenoide cuando la enfermedad es crnica o despus del inicio del tratamiento.

Compromiso de otros rganosA diferencia de otras formas de pnfigo que slo afectaepitelio escamoso, PNP puede afectar a otros tipos deepitelios, tales como el pulmonar, gastrointestinal yrespiratorio.

Las manifestaciones pulmonares incluyen enf.obstructiva, que puede progresar a bronquiolitisobliterante y la muerte. -Incidencia de 50% o ms.-Ms fcte en nios asociados a EC. -Disnea, radiografa trax normal.

Diagnstico HISTOLOGIA

Se correlacionan con la morfologa de las lesiones clnicas:

Acantolisis suprabasal ampollas no inflamatorias

Dermatitis de interfaz y liquenoide

lesiones maculopapulares inflamatorias

Acantolisis suprabasal con hendidurasSe observa con ms frecuencia en las lesiones orales Acantlisis suprabasal puede acompaarse de hendiduras que pueden parecerse al pnfigo vulgar

Dermatitis Interfaz Exocitosis de clulas inflamatorias en la epidermis Ocurre con o sin acantlisis Puede acompaarse de melanfagos en la dermis papilar Cuadro histolgico puede parecerse a lupus eritematoso cutneo o dermatomiositis

Disqueratosis Una caracterstica distintiva del PNP es que la disqueratosis aparece con acantlisis suprabasal El nmero de queratinocitos disqueratsicos es variable y se puede encontrar en todos los niveles de la epidermis, pero ms a menudo dentro de las zonas de acantlisis Puede parecerse a los cambios observados en el eritema multiforme o de enfermedad injerto contra husped

Cambios liquenoides Una banda liquenoide puede verse a lo largo de la unin dermo-epidrmica Puede ser mal diagnosticada como liquen planoESTUDIOS INMUNOLOGICOS

IFD (biopsia perilesional)

ayuda a diferenciar de otros tipos de pnfigo, en el que los depsitos de Ig se encuentran entre los queratinocitos pero no en membrana basal. Depsitos de autoanticuerpos IgG y C3 en los espacios intercelulares epidrmicosDepsitos lineales de IgG o C3 en la zona de la membrana basal, debido a la unin de autoanticuerpos a BPAG1DIF es negativo en la mitad de los pacientes DIF positiva no es obligatoria para el diagnstico Falsos negativos:

-en las biopsias de la mucosa x abundante tejido necrtico-en las lesiones liquenoides donde predomina la inmunidad celular

IFI (usando vejiga de rata)Detecta autoAc. circulantes contra la zona intercelular delepitelio estratificado o de transicin.

-envoplaquina -periplaquina -desmoplaquina I y II

S: 75% E: 83%Esto es porque el epitelio de transicin de la vejiga de ratacontiene desmoplaquina y no las dems.

No todos los pacientes con PNP tiene anticuerpos contra todoslos antgenos del complejo plaquina.

Ms especficasUna IFI positiva por s sola no es diagnsticaFalsos positivos:

-Ac antidesmoplaquinas: PV, eritema multiforme

-Ac antiperiplaquina: PF y TEN

-Antienvoplaquina: rara vez en PF y PV

INMUNOPRECIPITACION

Disponibilidad limitada.

Immunoblotting y ELISADetecta autoAc contra plaquinas

ESTUDIOS DE IMAGENESRealizar TAC trax, abdomen y pelvisPrueba ms sensible y especfica para la demostracin de Ac. anti-plaquinasCriterio importante para diagnstico de PNP.Buscar Neoplasia asociadaCriterios diagnsticosNo existen criterios diagnsticos globalmente aceptados para PNP.

En 1993, Camisa y Helm revisaron estos criterios

Diagnstico:

3 Mayores 02 Mayores y 1 menorDiagnstico diferenciales

D/D entre PNP de PV o PF: -Asociacin con un desorden linfoproliferativo

-IFI positiva

-Immunoblotting positivopara bandas de envoplaquinao periplaquina TratamientoAunque un mejor pronstico se puede esperar cuando lamalignidad subyacente es menos agresiva, a veces son laslesiones de piel y mucosa las que llevan a la muerte.

Tratamiento del tumor-Resecar el tumor siempre que sea posible. Esto puede llevar a la resolucin completa del PNP en los tumores benignos.-Se recomienda indicar Ig EV perioperatoria en una dosis total de 1-2 g kg para bloquear la liberacin de autoanticuerpos por el tumor durante la ciruga.

Despus de la ciruga:-Los ttulos de autoanticuerpos en suero disminuyen significativamente dentro de 6 a 8 semanas. -Las lesiones cutneas suelen mejorar o remitir dentro de6 a 11 semanas.

La recuperacin de lesiones de la mucosa tiende a ser mslento y puede tardar medio ao.

La enfermedad a menudo progresa a pesar de la escisinquirrgica y quimioterapi.aManejo de los fenmenos autoinmunes

Primera lnea: altas dosis de corticosteroides.

El uso concomitante de inmunosupresores tales comoAzatioprina, Ciclosporina y Mofetil Micofenolato reduce ladosis de esteroides. La combinacin de prednisolona a 0,5-1,0 mg/kg/da yciclosporina a 5 mg/kg/da o ciclofosfamida en 1 a 2 mg/kg/dia ha demostrado ser eficaz.Terapias menos convencionales: -Plasmafresis-Inmunoglobulina ev-Rituximab, anticuerpo monoclonal para CD20 en pctes con linfomas de celulas B. -El Alemtuzumab, anticuerpo monoclonal humanizadocontra CD52, utilizado para inducir la remisin a largoplazo en paciente con LLC de celulas B

Pueden ser considerados cuando el tratamiento inicialfalla, cuando el paciente est gravemente enfermo ocuando se requiere una intervencin rpida Manejo de las complicaciones

-Mayor susceptibilidad a infecciones de la piel por laprdida de integridad y el uso inmunosupresores.Tto ATB temprano. -Analgesia-SNG para alimentacin

PronsticoMortalidad asociada a tx maligno: 90%

Es de mejor Px. cuando est asociado con tumores benignos eincluso pueden remitir cuando tumores como timoma yEC son extirpados.

La muerte ocurre por complicaciones de la enfermedad o deltratamiento, tales como sepsis, falla multiorgnica, hemorragiagastrointestinal e insuficiencia respiratoria.

La afectacin pulmonar se produce en 30 a 92 %. Labronquiolitis constrictiva puede seguir aumentando a pesar dela mejora en las manifestaciones mucocutneas.