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Peelings químicos

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EL MÉDICO ESTÉTICO DEBE:• Comprender la fisiopatología del daño de la piel.• Seleccionar adecuadamente al paciente.• Conocer las indicaciones de uso de agentes químicos y la correcta selección del agente adecuado para

cada paciente.• Conocer el mecanismo de acción de cada agente químico y la evolución de las lesiones originadas du-

rante el procedimiento estético.• Conocer otros procedimientos complementarios.

OBJETIVOS

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la piel fotoenvejecida o da-ñada por procesos inflamatorios requiere un pro-tocolo integral que incluye la terapia médica pre-via al procedimiento y la terapia posterior quepermitirá mantener los resultados y prevenir eldaño futuro. El médico estético debe compren-der la fisiopatología del daño de la piel inducidopor la exposición solar, agentes externos o proce-sos inflamatorios, las técnicas de protección ade-cuadas, los agentes activos útiles en el tra-tamiento de cada enfermedad y el procedimientoindicado para una mejor restauración de la piel.

El peeling químico consiste en la aplicación deun exfoliante químico que tiene por finalidadprovocar una lesión controlada de la epidermis yla dermis, retirando las capas superficiales y me-jorando la apariencia de la piel. Dependiendo dela profundidad de lesión que se quiere alcanzar,existen diversos tipos de formulaciones ácidas yalcalinas. La estimulación del crecimiento epidér-mico mediante la remoción del estrato córneo,sin o con necrosis de la epidermis, es el objetivo delpeeling superficial. La destrucción de la epider-mis e inducción de inflamación a nivel de la dermispapilar caracteriza al peeling intermedio. La afec-

ción inflamatoria de la dermis reticular caracte-riza al peeling profundo.

El médico debe ser capaz de reconocer las di-ferentes lesiones cutáneas e indicaciones de tra-tamiento y conocer los mecanismos de acción delos diversos agentes químicos empleados en lospeelings y la evolución de las lesiones que se ori-ginan.

Clasificación

La clasificación de los diferentes tipos de pee-ling se basa en la profundidad que se alcanza trassu aplicación a nivel cutáneo, la cual a su vez secorrelaciona con las lesiones que se quiere elimi-nar y tratar. En líneas generales, se clasifican en:

• Muy superficiales (abarcan solo el estrato cór-neo).

• Superficiales (hasta la capa basal).• Intermedios (dermis papilar).• Profundos (dermis reticular).

Muy superficiales (estrato córneo)

• Ácido salicílico 30%: una o más capas.• Ácido glicólico 40 a 50%: 1 a 2 capas.

C. Vidurrizaga de Amézaga y M. V. Velásquez González

02 Sección 1.qxp:Maquetación 1 19/05/11 11:10 Página 77

Medicina Estética ©2011. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4403/Medicina-Estetica.html

• Solución de Jessner: 1 a 2 capas.• Resorcina 20 a 30%: 5 a 10 minutos.• Ácido tricloroacético (TCA) 10 a 25%: una

capa.• Tretinoína.• Ácido retinoico 6%: 1 a 6 horas.

Superficiales (epidérmicos)

• Ácido glicólico 40 a 70%: 2 a 20 minutos.• Ácido tioglicólico 10 a 20%: 10 a 30 minutos.• Ácido mandélico 30 a 50%: 2 a 30 minutos.• Solución de Jessner: 4 a 10 minutos.• Resorcina 40 a 50%: 30 a 60 minutos.• Ácido tricloroacético (TCA): 10 a 30%.

Intermedios (dermis papilar)

• Ácido tricloroacético (TCA): 35 a 50%.• Ácido glicólico 50%: 3 a 30 minutos.• Ácido mandélico 50%: 5 a 30 minutos.• Solución de Jessner + TCA 35%.• Ácido glicólico + TCA 35%.• Ácido pirúvico.• Solución de Jessner + ácido glicólico 40 a 70%.

Profundos (dermis reticular)

• Ácido tricloroacético (TCA) mayor al 50%.• Fenol 88% con oclusión.• Fórmula de Baker y Gordon (fenol modifi-

cado a 45-50%).

En este capítulo nos referiremos a los peelingsintermedios y profundos, que deben ser realiza-dos por profesionales debidamente entrenados enestos procedimientos, en el contexto de un tra-tamiento médico integral.

INDICACIONES Y SELECCIÓN DE PACIENTES

■ En la valoración del paciente que será some-tido a un peeling químico debe considerarse elcolor y tipo de piel, así como la extensión deldaño cutáneo ■

El riesgo de pigmentación no suele ser impor-tante en peelings superficiales, pero puede ser una

complicación seria en peelings intermedios y pro-fundos. También puede ser un riesgo importanteen ciertas áreas como los labios y los párpados. Elmédico debe informar al paciente de estas y otrascomplicaciones, especialmente a aquellos sujetoscon fototipos mayores al fototipo III en la escalade Fitzpatrick (Tabla 8-1).

Cuando se trata el fotoenvejecimiento, se debetener en cuenta la clasificación del sistema deGlogau (Tabla 8-2), que permite establecer elgrado de daño epidérmico y dérmico. Este sis-tema ayuda en la valoración del tipo de interven-ción terapéutica que se requiere. En este sentido,la categoría I puede tratarse con peeling superfi-cial, las categorías II y III con peeling intermedioy la categoría IV requerirá de peeling profundo oun rejuvenecimiento facial con intervención qui-rúrgica para solucionar los cambios cutáneos gra-vitacionales.

El agente empleado dañará la piel de maneracontrolada. Es importante que el médico conozcalas características de la piel del paciente y sea ca-paz de predecir la respuesta al estímulo del agentequímico empleado y la capacidad de recupera-ción cutánea.

Es necesario analizar la historia previa de ex-posición solar, teniendo en cuenta que durantelos 15 días previos a la realización del peeling sedebe evitar la exposición a radiación ultravioletanatural o artificial (cámaras de bronceado).

Los antecedentes de tabaquismo, ingesta o usode fármacos fotosensibilizantes, como la isotreti-noína, tetraciclinas, fluoquinolonas, sulfas, inhi-bidores de la enzima convertidora de angioten-

Parte II. PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA ESTÉTICA78

Tabla 8-1. Clasificación de Fitzpatrick

Tipo I Piel blanca que se quema con facilidady no se broncea.

Tipo II Piel blanca que se quema con facilidady se broncea mínimamente.

Tipo III Piel ligeramente morena que se quemamoderadamente y se broncea gradual-mente.

Tipo IV Piel morena que se quema mínimamentey se broncea bien.

Tipo V Piel muy morena que difícilmente sequema y se broncea intensamente.

Tipo VI Piel negra que no se quema y de pro-funda pigmentación.



Capítulo 8. Peelings químicos 79

sina, amiodarona y antidepresivos tricíclicos, opotenciales generadores de pigmentación, episo-dios herpéticos anteriores o recientes, son de vitalimportancia para prevenir una inadecuada cica-trización, pigmentaciones y erupciones viralesextensas respectivamente.

El análisis de cicatrices anteriores en busca dequeloides o cicatrices hipertróficas, la negatividadde la prueba de embarazo y la ausencia de altera-ciones psicológicas y/o expectativas pronósticasno reales son indispensables para una evoluciónfavorable y evitan posteriores complicaciones.

En el periodo posterior al procedimiento, elherpes simple provoca una morbilidad significa-tiva. Los pacientes susceptibles deben recibirprofilaxis con agentes antivirales como el aciclo-vir para prevenir la activación herpética. Todoslos agentes antiherpéticos actúan inhibiendo lareplicación viral en la célula epidérmica intacta.La importancia de esto radica en que la piel debeestar totalmente reepitelizada antes de que elagente alcance un efecto terapéutico completo.Por esta razón, el agente antiviral debe mante-nerse de forma continua, dependiendo de la pro-fundidad del peeling, hasta un plazo de dos sema-nas (en el caso del peeling profundo).

ETAPAS DEL TRATAMIENTO CON PEELING QUÍMICO

Preparación

Esta etapa comprende la preparación previa dela piel desde cuatro semanas antes con el uso desustancias de uso tópico que disminuyan el gro-sor del estrato córneo, el uso de protectores sola-res y agentes despigmentantes, disminuyendo asíel riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria.Se deben tomar fotografías del paciente antes deiniciar la preparación de la piel, debido a que du-rante este tiempo puede aparecer un leve eritema.

Se utilizarán preparaciones comerciales de tre-tinoína al 0,05% más hidroquinona al 5%, con elsiguiente protocolo: primera semana, noche depor medio; segunda, tercera y cuarta semanas du-rante todas las noches.

■ Es conveniente evitar el uso de corticoides, yaque interfieren en el proceso inflamatorio, me-canismo importante durante la reepitelización;también se debe evitar el uso de estrógenos yanticonceptivos orales debido a que aumentanel riesgo de pigmentación postinflamatoria ■

Tabla 8-2. Clasificación de Glogau

Tipo I No arrugas • Fotoenvejecimiento temprano– Cambios pigmentarios pequeños– No queratosis– Pequeñas arrugas finas

• Edad del paciente: 20 a 30 años

Tipo II Arrugas en formación • Fotoenvejecimiento temprano a moderado– Léntigos seniles tempranos visibles– Queratosis palpable, pero no visible– Líneas de sonrisas paralelas empiezan a aparecer

• Edad del paciente: 30 a 40 años• Comienza a utilizar base o maquillaje corrector

Tipo III Arrugas en reposo • Fotoenvejecimiento avanzado– Discromía evidente y telangiectasias– Queratosis visibles– Arrugas en reposo siempre visibles– Siempre usa un grueso maquillaje corrector

• Edad del paciente: 50 a 60 años

Tipo IV Solo arrugas • Fotoenvejecimiento severo– Piel amarillo-grisácea– Piel arrugada, no hay piel normal

• Edad del paciente: 60 años o más• No usa maquillaje corrector porque ya se agrieta



Peeling

Se deben obtener fotografías de control (frentey dos laterales). Se ha de realizar un “inventario”de las etapas importantes que deben ser cumpli-das durante la realización del peeling. Es impor-tante que el paciente firme el consentimiento in-formado y que entienda perfectamente lasinstrucciones, entregadas por escrito, que debeseguir durante el periodo de recuperación.

Recuperación

Existen diferentes esquemas para el tra-tamiento de la piel lesionada después del pee-ling. Algunos especialistas sugieren mantenerla piel seca durante la fase de cicatrización,mientras que otros defienden la necesidad deaumentar la concentración de agua en la basede la herida como factor importante en la deter-minación de la velocidad de migración de las cé-lulas epiteliales. Otros médicos son muy explí-citos en la necesidad de la aplicación abundantede pomadas o emolientes para mantener el te-jido cicatricial húmedo. Lo más importante esque, sea cual sea el producto utilizado, este creeun ambiente propicio para la cicatrización y seevite la formación de fisuras recurrentes durantela descamación, con irritación, prurito y/o in-fecciones asociadas.

Se debe evitar la exposición solar durante lascuatro a seis semanas posteriores, y se reco-mienda el uso constante de fotoprotectores.

El intervalo ideal entre los peelings en unmismo paciente varía según la profundidad alcan-zada. En el caso de realizar un nuevo peeling sinque la piel esté totalmente reepitelizada, el riesgode complicaciones será mayor.

La exfoliación prematura de la piel puede serun problema en los peelings de cualquier natu-raleza. La capa de piel necrótica creada por lasolución exfoliante funciona como un vendajeprotector, permitiendo que el tejido subyacentecicatrice adecuadamente. La remoción prema-tura deja una solución de continuidad que ex-pone una capa de tejido inmaduro y frágil,aumentando la susceptibilidad a infecciones, eri-tema persistente, hiperpigmentación postinfla-matoria y fibrosis.

La hiperpigmentación postinflamatoria esuna patología en la que una respuesta inflamato-

ria de la piel conduce al desarrollo de hiperpig-mentación, que generalmente se asocia a pacien-tes de piel oscura y a exposición al sol despuésdel procedimiento, aunque puede ocurrir en pa-cientes de piel clara y que no se hayan expuestoal sol. El tratamiento de esta afección debe serexpectante, ya que tiende a desaparecer gradual-mente con el tiempo y se puede instaurar terapiacon agentes aclaradores y fotoprotectores. Lapigmentación puede surgir en el post-peeling in-mediato o tardíamente a los dos meses del pro-cedimiento.

La presencia de eritema es común en todopeeling. Si el eritema persiste hasta tres semanas, esuna señal de una cicatrización inadecuada. El tra-tamiento con corticosteroides tópicos de alta po-tencia, cintas adhesivas impregnadas de esteroi-des y vendajes de silicona debe ser considerado,pues puede desarrollarse una cicatrización hiper-trófica con fibrosis.

CONTRAINDICACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES

Contraindicaciones relativas

Las contraindicaciones están relacionadas conel tipo de piel del paciente y el defecto que quierecorregirse. Para optimizar el procedimiento esútil emplear sistemas de clasificación como la es-cala de Fitzpatrick (véase Tabla 8-1) y el sistemade Glogau (véase Tabla 8-2).

Como regla general, los pacientes de fototipoV y VI en la escala de Fitzpatrick no son buenoscandidatos para peeling medio o profundo. Losmejores candidatos son los pacientes con pielclara, fototipos I, II y III, que presentan menorriesgo de complicaciones como discromías y ci-catrización inadecuada.

En relación con la clasificación de Glogau, lospacientes con un fotoenvejecimiento de tipo I noson buenos candidatos para peeling profundo,debido a que el procedimiento puede causar másdaño que beneficio. Por otro lado, los pacientescon fotoenvejecimiento tipo IV se beneficiaránmás de un peeling profundo. Los pacientes contipos de fotoenvejecimiento II y III pueden sercandidatos para peeling superficial o intermedio,dependiendo de las características propias decada paciente.





Grado de daño cutáneo

Los pacientes con una piel muy dañada no sonbuenos candidatos para someterse a un peelingquímico. Para eliminar el fotoenvejecimiento serequerirá un peeling profundo, y los peelings su-perficiales, incluso en forma rutinaria, no ofrecenun beneficio significativo en la piel fotoenvejecida.

Tabaquismo

Los pacientes deben comprender la necesidadde dejar de fumar. El acto de fumar empeora lasrítides peribucales y los agentes químicos presen-tes en el humo originan reacciones enzimáticasque debilitan la piel y causan arrugas peribucalesy periorbitarias.

Cirugía estética previa

Se recomienda un periodo de recuperación devarios meses antes de plantear tratamientos conagentes químicos. Se debe asegurar, por parte delpaciente, el adecuado seguimiento de los trata-mientos previos y posteriores a la aplicación delpeeling.

Salud general

En el caso de considerarse la aplicación de pee-ling de fenol, el paciente debe tener buen estado desalud general, dada la capacidad de los fenoles deocasionar arritmias cardiacas. El fenol es tóxicopara el miocardio y se ha comunicado la presenciade arritmias hasta en un 23% de los pacientes quefueron tratados mediante peeling facial en periodosinferiores a 30 minutos. Las arritmias incluyen ta-quicardia, extrasístoles ventriculares, bigeminismo,taquicardia auricular y taquicardia ventricular. Unadecuado manejo del paciente puede reducir a me-nos del 7% la tasa de incidencia de arritmias.

Es necesaria una adecuada función hepática yrenal para la excreción y detoxificación de losagentes empleados. No se ha comunicado toxici-dad hepatorrenal o neurológica relacionada conla adecuada aplicación de un peeling químico.

Salud mental

Los pacientes mentalmente inestables puedenno estar preparados para el aspecto facial que ten-

drán en los momentos inmediatamente posterio-res al procedimiento estético.

Medicación

El uso de estrógenos exógenos, anticoncepti-vos orales y otros medicamentos puede condicio-nar fotosensibilización y predisponer al pacientea las complicaciones pigmentarias tras la aplica-ción del peeling y empeorar la discromía que elagente químico busca eliminar. Los pacientes entratamiento con anticoagulantes deben evitar lospeelings químicos por la posibilidad de sangradoen las zonas que van a tratarse.

Herpes

Cualquier lesión existente debe estar comple-tamente curada antes de someterse a un peelingquímico. En pacientes con historia de herpessimple debe recomendarse encarecidamente eluso rutinario de profilaxis antiherpética.

Historia de cicatrización

Los pacientes con historia de cicatrices hiper-tróficas tienen mayor tendencia a desarrollarqueloides. Los peelings intermedios y profundospenetran en la dermis superficial y profunda, loque puede estimular el desarrollo de queloides.Como regla general, los pacientes con historia decicatrización inadecuada no deben ser considera-dos para procedimientos mayores de rejuveneci-miento facial, como el uso de láseres ablativosy/o peeling intermedio y profundo.

Expectativas del paciente

Es necesaria una adecuada comunicación entreel médico y el paciente en la que se muestren re-sultados reales de antes y después del tratamientoy se expliquen de forma detallada las posiblescomplicaciones a las que están expuestos los pa-cientes que se someten a este tratamiento.

Densidad folicular

Los pacientes que han recibido tratamientoprevio con radiación ionizante deben someterse auna biopsia cutánea para asegurar la existencia de



folículos pilosos, que se relacionan con el pro-ceso de reepitelización.

Contraindicaciones absolutas

• Infección bacteriana, viral, micótica o herpé-tica activa.

• Heridas abiertas.• Historia de uso de fármacos fotosensibilizantes.• Preexistencia de dermatosis inflamatoria (como

psoriasis o dermatitis atópica).• Tras el peeling no se puede exponer la zona a

la luz solar, con lo cual no se recomienda prac-ticar un peeling en personas que por su profe-sión o circunstancias han de estar en exposi-ción prolongada al sol.

• Paciente no colaborador.• Expectativas no realistas del tratamiento.• Historia de cicatrización anormal, queloides,

atrofia cutánea o uso de isotretinoína en losseis meses previos.

• Embarazo y lactancia.

PEELING INTERMEDIO

El peeling intermedio se define como el dañocontrolado ocasionado por un agente químico ala epidermis y la dermis papilar, que producecambios regenerativos y que puede llevarse acabo en un procedimiento único. Los agentes ha-bitualmente empleados son la solución de Jess-ner, al ácido glicólico al 70% y el ácido tricloroa-cético al 35%.

■ Este tipo de peeling permite mejorar lasarrugas finas, los cambios actínicos y las lesio-nes premalignas; sin embargo, deben valorarsesus potenciales complicaciones, como la presen-cia de cicatrices e hiperpigmentación postinfla-matoria ■

Se ha desarrollado una técnica consistente en laaplicación de dióxido de carbono sólido y acetonaa la piel, como una técnica congelante que rompela barrera epidérmica, previamente a la aplicaciónde TCA al 35%, obteniéndose mejores resultadosque con el TCA como agente químico único. Eneste sentido, también se han desarrollado técnicasen las que se aplica solución de Jessner o ácido gli-cólico al 70% previamente a la aplicación del

TCA, con la misma finalidad y resultados compa-rables. Además, permiten una menor incidenciade discromías y procesos cicatriciales.

Estas técnicas pueden emplearse para reparar eldaño cutáneo leve a moderado, incluyendo cam-bios pigmentarios, léntigos, crecimientos epidér-micos, discromías y rítides. Tienen la ventaja depoder realizarse en un único procedimiento, conun tiempo de recuperación inferior a diez días.También se ha empleado como una alternativa al5-fluorouracilo en la queratosis actínica difusa.

Preparación inmediata

El procedimiento se realiza usualmente bajosedación superficial y preparando al pacientepreviamente con la administración de antiinfla-matorios no esteroideos. Se informa al pacienteque el agente químico causará cierta sensación do-lorosa y se le medica con antiinflamatorios desdeantes y hasta un día después del procedimiento.El uso de antiinflamatorios es especialmente útilen la reducción del edema y el alivio del dolor.

Se debe realizar una limpieza exhaustiva de lazona que se va a tratar para obtener una mejorpenetración de la solución química. La limpiezase realiza con gasas estériles y una solución anti-séptica, procediendo luego a aclarar con soluciónestéril y secar con gasas estériles. Es recomenda-ble aplicar entonces una solución de acetona o al-cohol para retirar aceites y detritos residuales.

Aplicación

Después de la limpieza exhaustiva, la soluciónde Jessner se aplica con aplicadores de algodón ouna gasa estéril. Es suficiente aplicar una o doscapas para obtener un frosting ligero. El frostingproducido con la solución de Jessner es muchomenor que el del TCA y el paciente habitual-mente solo siente calor y objetiva la presencia deun eritema leve que cubre la zona tratada.

El TCA se aplica con aplicadores de algodóny en forma diferenciada, dependiendo de quéprofundidad se quiera alcanzar en cada área tra-tada. El frosting del TCA aparece en toda el áreatratada antes de los dos minutos de iniciada suaplicación. La correcta preparación y aplicaciónpuede disminuir la necesidad de volver a aplicarel agente químico, en la misma área, durante elprocedimiento. El médico estético debe esperar





de tres a cuatro minutos tras el inicio de la apli-cación para asegurar que se ha alcanzado el efectofrosting, las áreas de frosting inadecuado debenvolver a ser tratadas con una capa más leve deTCA. Se debe buscar obtener un frosting de nivelII o III. El frosting de nivel II se define como unvelo blanquecino que permite evidenciar eritemapor debajo, mientras que el frosting de nivel III seasocia a una profundidad a nivel de la dermis pa-pilar y es blanco, sin evidenciarse eritema. Esteúltimo nivel debe restringirse a áreas con un dañoactínico severo y a piel gruesa.

Aquellas áreas con tendencia a la formación decicatrices, como el arco cigomático, las promi-nencias óseas del maxilar y el mentón deben soloser tratadas hasta obtener un frosting de nivel II.Si el aplicador se pasa varias veces sobre el mismopunto se incrementa la penetración del agentequímico, de manera que el ácido puede llegar aalcanzar la dermis, obteniéndose, en forma inde-seada, un peeling profundo. Se debe tener espe-cial cuidado en volver a tratar áreas, y restringirloa zonas de piel gruesa o donde es muy evidenteque la aplicación inicial ha sido insuficiente.

El frosting blanco indica la queratocoagula-ción o desnaturalización de la queratina y, lle-gado ese indicador, la reacción es completa. Sedebe realizar una cuidadosa aplicación de la solu-

ción a nivel de la línea del cabello, a nivel maxilary en las cejas, para evitar una mala demarcaciónentre las zonas tratadas y las no tratadas. Los pár-pados deben tratarse con especial cuidado, y lasolución debe mantenerse a una distancia máximade 2 mm del borde del párpado (Fig. 8-1). El pa-ciente debe posicionarse con la cabeza a 30º y lospárpados cerrados. Nunca debe dejarse un excesode solución en estas zonas, pues el agente quí-mico puede desplazarse al interior de los ojos. Sedeben secar las lágrimas en forma constante, puesestas pueden condicionar la penetración de la so-lución en el ojo por capilaridad.

Recuperación

Después del procedimiento se presentaedema, eritema y descamación. Cuando el peelingse realiza a nivel de los párpados, el edema puedecondicionar la imposibilidad de cerrar los ojos.Se recomienda aplicar un emoliente blando en lasáreas descamadas. A las 24 horas el pacientepuede realizar la higiene de la zona aplicando unlimpiador no detergente. El eritema se intensificaconforme va completándose la descamación antesde los cinco días. La cura es completa hacia el dé-cimo día tras el procedimiento (Fig. 8-2). A partirde este momento pueden utilizarse productoscosméticos que ayuden a cubrir los cambios decoloración de la piel.

PEELING PROFUNDO

Las lesiones dérmicas incluidas en los nive-les III y IV de la clasificación de Glogau (véaseTabla 8-2) y las cicatrices de acné deben ser tra-tadas con peeling profundo, que incluye el usode TCA a concentraciones mayores al 50% o elpeeling de fenol. El rejuvenecimiento con lásertambién puede emplearse para conseguir elmismo beneficio terapéutico.

Figura 8-1. Aplicación del exfoliante químico en la zonade los párpados.

Figura 8-2. Frosting por ácido tricloroacético (TCA): evolución del tratamiento.



Dado que el TCA a concentraciones elevadasestá asociado a una alta incidencia de lesiones ci-catriciales y complicaciones postratamiento, seprefiere el uso del peeling de fenol para estegrupo de pacientes.

Preparación inmediata

El paciente requiere sedación previa al proce-dimiento y hay que asegurar una vía intravenosacon hidratación previa. Habitualmente se admi-nistrará un litro de fluidos intravenosos antes delprocedimiento y un litro durante la realizacióndel mismo. Esto es de gran utilidad, pues permi-tirá disminuir la concentración sérica del fenol.El médico debe estar muy al tanto de la posibili-dad de absorción cutánea del fenol, y para limi-tarla es conveniente lo siguiente:

• Hidratación intravenosa previa y durante elprocedimiento.

• Prolongar hasta una hora y media el tiempo deaplicación de un peeling facial. La solución defenol debe aplicarse por unidad cosmética facial,con intervalos entre las unidades de 15 minutos.

• Todos los pacientes deben ser monitorizados,y si se evidencia una anormalidad electrocar-diográfica (PVC o PAC), se debe detener elprocedimiento y valorar si existen otros sig-nos de toxicidad.

• La aplicación de oxígeno por cánula binasalpuede ser útil en la prevención de arritmias.

• Los pacientes con historia de arritmia car-diaca, compromiso renal o hepático o que re-ciben medicación arritmogénica no deben sersometidos a un peeling de fenol.

Aplicación

Existen dos métodos de peeling químico pro-fundo: con oclusión y sin oclusión. La oclusiónse consigue mediante la aplicación de un vendajede óxido de cinc resistente al agua. Este vendaje secoloca inmediatamente después de la aplicacióndel fenol en cada unidad cosmética. La oclu-sión incrementa la penetración del agente quí-mico y causa daño a nivel de la zona intermediade la dermis reticular; este procedimiento solodeben realizarlo médicos experimentados. Latécnica sin oclusión consiste en el aclarado y apli-cación de mayor cantidad de solución, y no per-

mite alcanzar una profundidad como el peelingcon oclusión.

La fórmula de Baker-Gordon fue descrita en1961 y tiene una mejor penetración en la piel queel fenol no diluido, debido a que el fenol causauna coagulación inmediata de la queratina epidér-mica que puede bloquear su propia penetración.La dilución al 50-55% en la fórmula de Baker-Gordon causa queratolisis y queratocoagulación,que favorecen una mayor penetración.

Recuperación

Después de la realización de un peeling pro-fundo, se evidencian cuatro etapas de recupera-ción de la piel:

1. Inflamación. 2. Coagulación.3. Reepitelización. 4. Fibroplasia.

Concluido el peeling químico se inicia la faseinflamatoria, caracterizada por un eritema oscuroque progresa en las primeras 12 horas. Se observaun aumento de la coloración de las lesiones pig-mentadas de la piel y se inicia la fase de coagu-lación, en la que se separa la epidermis, produ-ciéndose exudado y costras. Durante esta fase sepueden usar agentes desbridantes, compresas yvendajes oclusivos, que ayudarán a eliminar laepidermis necrótica y prevendrán la aparición decostras. Una buena alternativa es emplear una so-lución de ácido acético, que tiene propiedadesdesbridantes y antibacterianas. El uso de emo-lientes blandos como la vaselina ayudará a elimi-nar el tejido necrótico.

La fase de reepitelización se inicia hacia el ter-cer día y puede durar hasta dos semanas. Losvendajes oclusivos pueden favorecer esta fase alevitar la formación de costras. Finalmente, la fi-broplasia continuará después de la recuperaciónde la piel, con la formación de nuevos vasos san-guíneos y colágenos hasta tres o cuatro mesesdespués del procedimiento. La formación del co-lágeno en esta etapa más tardía favorece el desa-rrollo de una mejor textura de la piel.

COMPLICACIONES

Muchas de las complicaciones de los peelingspueden reconocerse en forma temprana durante





las etapas de recuperación. La presencia de tejidode granulación durante más de diez días indicaretraso en la curación de la herida, y puede serconsecuencia de infecciones virales, bacterianaso fúngicas, dermatitis de contacto u otros facto-res sistémicos. El médico debe instaurar el tra-tamiento oportuno para evitar el daño irrepara-ble que ocasione cicatrices. Las complicacionespueden surgir durante o después del procedi-miento. Los dos errores más frecuentes que oca-sionan complicaciones durante el procedimientoson la inadecuada farmacología del agente quí-mico y la aplicación accidental. Es responsabili-dad del médico asegurarse de que la solución y laconcentración son correctas. Las concentracio-nes de TCA deben medirse en peso por volu-men. El ácido glicólico, el ácido láctico y la solu-ción de Jessner deben valorarse por la fecha decaducidad, dado que su potencia se reduce con eltiempo. La solución debe aplicarse con algodóny es conveniente que se aplique desde un conte-nedor secundario y no directamente desde el en-vase original. La presencia de cristales intactosen el interior del envase puede causar una mayorconcentración del agente químico. Se deben ma-nipular en forma adecuada los aplicadores paraevitar que alguna gota caiga de manera inadver-tida en áreas sensibles como los ojos. Es necesa-rio disponer de suero salino y bicarbonato paradiluir o neutralizar el ácido que haya sido apli-cado en una zona equivocada. De la misma ma-nera, en el caso de un peeling de fenol, se debetener aceite mineral.

Las complicaciones postprocedimiento sonconsecuencia de infección local o dermatitis decontacto. En el caso de infección se debe realizaruna limpieza continua, retirando las costras ydesbridando el material necrótico. Las infeccio-nes por Staphyloccocus sp., Escherichia coli oPseudomona sp. pueden ser el resultado de un in-adecuado seguimiento durante la curación y de-ben tratarse en forma precoz con una coberturaantibiótica apropiada.

Se requieren consultas frecuentes para recono-cer en forma temprana el inicio de una infecciónbacteriana, que se puede manifestar como retrasoen la curación, úlceras, material necrótico, costraspersistentes, drenaje purulento y olor desagrada-ble. El reconocimiento precoz permitirá evitar ladiseminación de la infección, curar la piel y pre-venir la aparición de cicatrices.

La infección por herpes simple es el resultadode la reactivación del virus del herpes simple(HSV) a nivel facial y se presenta, generalmente,en el área perioral. En caso de historia de infec-ción por HSV se debe iniciar profilaxis antiviralcon aciclovir (400 mg tres veces al día) desde eldía del peeling, y manteniéndolo por un lapso dehasta dos semanas, dependiendo de la profundi-dad del peeling alcanzada durante el procedi-miento. Las infecciones activas por herpes pue-den tratarse fácilmente con agentes antivirales ynormalmente no dejan cicatrices.

El retraso en la curación de la herida y el eri-tema persistente son signos de una inadecuadaevolución posterior del procedimiento. El mé-dico debe conocer los lapsos normales detiempo de las fases de curación, de manera quepueda reconocer si la evolución no es adecuada.El retraso en la curación puede responder a ladesbridación de tejidos, si existe una infecciónpresente. Si se debe a un alergia de contacto o adermatitis irritativa, puede tratarse con corticos-teroides o protegiendo la zona con una mem-brana biosintética. Cuando se realiza el diagnós-tico el paciente debe ser valorado diariamentepara monitorizar estrechamente la evolución dela lesión.

El eritema persistente es un síndrome en elque la piel permanece eritematosa más allá deltiempo habitual para un determinado peeling.Por regla general, un peeling superficial pierde eleritema a los 3 o 5 días, uno intermedio a los 15 o30 días, y un peeling profundo a los 60 o 90 días.La presencia de eritema y/o prurito que supereestos periodos debe considerarse anormal. Estehecho puede deberse a dermatitis de contacto,sensibilización, recurrencia de una enfermedadcutánea previa o a una susceptibilidad genética aleritema. Hay que tener en cuenta que es una se-ñal de alarma ante la posibilidad de una secuelacicatricial. El eritema es el resultado de factoresangiogénicos que estimulan la vasodilatación y lafibroplasia durante un periodo de tiempo prolon-gado. Por esta razón puede acompañarse de en-grosamiento cutáneo y cicatrices. Debe ser tra-tado de forma rápida con esteroides tópicos,sistémicos o intralesionales y protección cutáneapara eliminar los agentes externos que puedan es-tar desencadenándolo o exacerbándolo. Si se evi-dencia engrosamiento cutáneo o hay signos tem-pranos de aparición de cicatrices, es útil el



empleo de vendajes de silicona y luz pulsada paratratar los factores vasculares.

Durante el proceso de recuperación puedenaparecer pequeños quistes de inclusión o milias,que se suelen presentar de dos a tres semanas des-pués de la reepitelización y pueden agravarse porla aplicación de ungüentos que condicionan laoclusión de las glándulas sebáceas.

CONCLUSIONES

Los peelings son una buena alternativa de tra-tamiento en pacientes con acné debido a la mejo-ría que producen en la apariencia y textura de lapiel. El efecto inicialmente se observa en los co-medones y en una reducción de las lesiones infla-matorias. También permiten una mejor penetra-ción de los preparados tópicos para el acné, y suuso es adecuado en el tratamiento de la hiperpig-mentación postinflamatoria.

En el caso de pacientes con cicatrices de acnése recomienda utilizar preparaciones de ácido sa-licílico, glicólico y TCA. También combinacio-nes de solución de Jessner con TCA. Los peelingsprofundos de fenol pueden ser muy beneficiosos,pero no son recomendables en pacientes con fo-totipos IV a V y requieren de un procedimientoriguroso para disminuir los riesgos de complica-ciones asociadas al procedimiento.

Los cambios producidos por el fotoenvejeci-miento son engrosamiento de la dermis y dañode las fibras elásticas y adelgazamiento de la epi-dermis, con la presencia de células atípicas.

Existe una amplia variedad de peelings paratratar el fotoenvejecimiento. Su selección se basaen la gravedad y fototipo del paciente. Entre ellosse pueden citar el ácido glicólico, el ácido salicí-lico, el TCA, la solución de Jessner y el fenol.

Para las queratosis actínicas y léntigos solaresexisten estudios sobre el empleo de TCA al 40%asociado a un retinoide tópico, que ofrece escasarespuesta en arrugas y líneas de expresión.

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